Professional Documents
Culture Documents
Оновлені протоколи ЕМД - 2019 рік-6919072394934738180896350692 - 1643785217
Оновлені протоколи ЕМД - 2019 рік-6919072394934738180896350692 - 1643785217
2019
2
ЗМІСТ
СПИСОК СКОРОЧЕНЬ 5
ВСТУП 8
І. УНІВЕРСАЛЬНА ДОПОМОГА 13
2.3. БРАДИКАРДІЯ 33
2.5. ТАХІКАРДІЯ 40
3.8. ГІПЕРГЛІКЕМІЯ 75
3.9. ГІПОГЛІКЕМІЯ 78
3.10. НУДОТА/БЛЮВАННЯ 82
3.12. СУДОМИ 93
3
3.13. ШОК 97
ДОДАТКИ 289
5
СПИСОК СКОРОЧЕНЬ
в/в внутрішньовенний
в/к внутрішньокістковий
в/м внутрішньом’язовий
ААС Американська асоціація серця
АЗД автоматичний зовнішній дефібрилятор
АТ артеріальний тиск
БЕА безпульсова електрична активність
БПНП блокада правої ніжки пучка
ГФ гідрофторидна кислота
ГКС гострий коронарний синдром
ДБН доказова база настанови
ДКА діабетичний кетоацидоз
ДППТД двухфазний постійний позитивний тиск в дихальних шляхах
ЕКГ електрокардіограма
ЕМД екстрена медична допомога
ЕСЛР екстракорпоральна серцево-легенева реанімація
ЗПЗ засоби персонального захисту
ЗСН застійна серцева недостатність
ІМ інфаркт міокарда
ІМПST інфаркт міокарда з підйомом сегмента ST
ІПТ інтермітуючий позитивний тиск
ІЯ індикатори якості
КБПС короткочасне безпричинне погіршення стану
МК медицина катастроф
МРПРЗ медичне розпорядження про підтримання реанімаційних заходів
НКВП назальна канюля високого потоку
НCПЗ нестероїдні протизапальні засоби
НС нестабільна стенокардія
ППТД постійний позитивний тиск в дихальних шляхах
ПШ правий шлуночок
СВТ суправентрикулярна тахікардія
СЛР серцево-легенева реанімація
ТІА транзиторна ішемічна атака
РЛПРЗ розпорядження лікаря про реанімаційні заходи
ХОЗЛ хронічне обструктивне захворювання легень
6
ЧД частота дихання
ЧКВ черезшкірне коронарне втручання
ЧМТ черепно-мозкова травма
ЧСС частота серцевих скорочень
ЦНС центральна нервова система
ШВЛ штучна вентиляція легень
ШКГ шкала ком Глазго
ABCDE схема первинного огляду пацієнта:
A - Airways = дихальні шляхи,
B - Breathing = дихання,
C - Cerculation = циркуляція,
D - Disability = порушення дієздатності,
E - Exposure = вплив середовища.
AVPU шкала оцінки неврологічного статусу:
A - Alert = притомний,
V - Voice = голос,
P - Pain = біль,
U - Unresponsive = непритомний.
CHEOPS шкала оцінки болю дитячої лікарні Східного Онтаріо
ETCO2 концентрація вуглекислого газу в кінці спокійного видиху
FLACC шкала оцінки болю:
F - Face = обличчя,
L - Legs = ноги,
A - Activity = рухова активність,
C- Cry = плач,
C - Consolability = піддатливість заспокоєнню.
FPS шкала оцінки болю за виразом обличчя
FPS-R шкала оцінки болю за виразом обличчя переглянута
NRS цифрова рейтингова шкала
OPQRST схема збору анамнезу «OPQRST»:
O - Onset = початок події,
P - Provocation/palliation = провокація або пом’якшення,
Q - Quality = якість болю,
R - Region/Radiation = регіон і радіація,
S - Severity = серйозність,
T - Time = час.
SAMPLE схема збору анамнезу «SAMPLE»:
S - Signs/symptoms = симптоми, описані пацієнтом або помічені
порушення, про які можна запитати,
A - Allergies = алергія (на ліки, інші хімічні речовини, отрути
комах),
M - Medication = лікарські засоби, що приймає пацієнт,
7
P - Past and present illnesses of significance = перенесені та наявні
хвороби,
L - Last food and drink = останній прийом їжі та напоїв,
E - Events leading up to the patient’s presentation = події, що
призвели до випадку.
8
ВСТУП
Перше видання Національної модельної клінічної настанови з екстреної
медичної допомоги було випущене у вересні 2014 року Національною
асоціацією державних службовців EMД (NASEMSO) і тепло сприйнято
практиками EMД, агентствами, директорами медичних закладів та
організаціями охорони здоров'я в нашій країні та за кордоном. Створення цього
документу стало кульмінаційною подією в професії та медичній практиці EMД,
оскільки він відповідав рекомендації настанови «Майбутнє служби екстреної
допомоги: служба екстреної медичної допомоги на перехресті», опублікованої
Інститутом медицини (нині Національна академія наук) в 2007 році. Зокрема, у
цьому звіті йдеться про те, що NHTSA у партнерстві з професійними
організаціями повинна скликати групу осіб з мультидисциплінарним досвідом
для розробки заснованих на доказах моделей протоколів долікарняної допомоги
з лікування, черговості і транспортування пацієнтів. Національне управління
безпеки дорожнього руху на автострадах EMД (NHTSA OEMS) прийняло цю
рекомендацію з розробкою проекту настанови на основі доказів та
продовжувало постійно підтримувати клінічну настанову NASEMSO
Національна модель EMД.
Національна асоціація державних службовців EMД визнає потребу у
національних клінічних настановах EMД, щоб допомогти державним системам
EMД забезпечити більш стандартизований підхід до поточної практики
допомоги пацієнтам і, як свідчить досвід, сприйняття майбутньої практики.
Модель клінічної настанови EMД сприяє рівномірності долікарняної допомоги,
яка, у свою чергу, сприяє більш послідовній практиці, оскільки постачальники
EMД проходять через системи охорони здоров’я. Вони також забезпечують
стандарти для директорів медичних закладів EMД, на яких ґрунтується
практика. Підтримувана початковим та наступним грантовим фінансуванням від
NHTSA OEMS та адміністрації з питань охорони здоров'я та ресурсів охорони
здоров’я (HRSA), програмами з охорони здоров'я матері та дитини, EMД для
дітей, NASEMSO уповноважила свою Раду директорів медичних закладів
співпрацювати з національними організаціями зацікавлених сторін, які мають
досвід у безпосередній медичній допомозі EMД та експертами з тематичних
питань, щоб створити уніфікований набір настанов з допомоги пацієнтам. З
аспектів клінічної допомоги, де не було заснованих на доказах рекомендацій,
відповідно до національної моделі процесу, були розроблені клінічні настанови
на основі консенсусу з використанням наявних на той час досліджень.
Клінічні настанови NASEMSO Національної моделі клінічних настанов
EMД не є обов'язковими і не призначені для того, щоб бути всеохоплюючими
або визначати місцеву практику. Ці рекомендації зосереджені лише на
пацієнтах. Вони призначені для надання ресурсу для клінічної практики і для
максимальної допомоги пацієнтам, безпеки та результатів, незалежно від
існуючих ресурсів і можливостей в системі EMД. Вони представляють собою
набір клінічних настанов, які можуть бути використані як такі, або адаптовані
для використання на державному, регіональному або місцевому рівнях для
підвищення рівня допомоги пацієнтам та орієнтовної ефективності практики
9
EMД. Постійна підтримка цього проекту NASEMSO підкреслює критичну
еволюцію практики EMД, оскільки в майбутньому з'являться нові дослідження
EMД та засновані на доказах заходи з допомоги пацієнтам. Ми вдячні, що
зможемо продовжувати роботу над цією ініціативою, враховуючи групу
талановитих, відданих особистостей, яких ми назвали нашими партнерами у цій
справі.
Carol Cunningham, M.D. Richard Kamin, M.D.
Co-Principal Investigator Co-Principal Investigator
Мета та примітки
Ця настанова призначена для того, щоб допомогти державним системам
EMД забезпечити більш стандартизований підхід до практики допомоги
пацієнтам та охопити засновані на доказах настанови з їх розробкою.
Довгострокова мета полягає в розробці повного спектру заснованих на
доказах клінічних настанов з долікарняної допомоги. Проте, поки не буде
достатньо доказів для повної підтримки цієї мети, існує потреба в цьому
тимчасовому експертному консенсусному етапі.
Національна модельна клінічна настанова з EMД може заповнити значну
прогалину в уніфікованих клінічних настановах з допомоги пацієнтам EMД,
одночасно забезпечуючи внесок у процес розробки доказової бази настанови
(ДБН).
Ці настанови будуть підтримуватися Радою медичних директорів
Національної асоціації державних службовців EMД (NASEMSO) і будуть
періодично переглядатися та оновлюватися. З розробкою доказового матеріалу
він замінить положення, засновані на консенсусі, які зараз складають більшість
змісту цього документа. Тим часом, додаткові настанови, засновані на
консенсусі, також будуть додані, коли буде визначена потреба. Стосовно
настанов, які розглядаються для включення, вони повинні бути представлені у
форматі, якому слідують усі настанови в документі.
Настанови при загальних медичних патологіях та універсальній допомозі
при отруєннях/передозуваннях включені, щоб зменшити потребу в широкому
повторенні базової оцінки та інших міркувань у кожній настанові.
Додатки містять такі матеріали, як оцінка неврологічного стану та
інструменти оцінки опіків, на які посилаються багато настанов, щоб збільшити
узгодженість внутрішньої стандартизації та зменшити дублювання.
Хоча деякі певні рекомендації були включені для педіатричних пацієнтів,
міркування про вік і наявність ожиріння у пацієнта (педіатричний, геріатричний
і баріатричний) були вплетені в рекомендації по всьому документу.
Там, де вказується внутрішньовенний (в/в) доступ і шлях введення
лікарських засобів, він повинен включати внутрішньокістковий (в/к) доступ і
шлях введення лікарських засобів, коли в/в доступ і визначені шляхи введення
неможливі.
Назви генеричних лікарських засобів використовуються по всій настанові.
Їх повний список разом з відповідними торговими марками можна знайти в
Додатку IV – Лікарські засоби.
10
Набір точних і якісних даних має вирішальне значення для просування
EMД та критичного елемента досліджень EMД. Національна інформаційна
система EMД (NEMSIS) має унікальну здатність уніфікувати дані EMД у
національному масштабі, щоб відповідати цій потребі. Тому кожна настанова
також перераховується за допомогою найближчого ярлика NEMSIS версії 3 і
відповідного йому коду, зазначеного у дужках нижче назви настанови.
Забезпечення якості (QA) та/або продовження програм підвищення
ефективності є незамінними елементами безпосередньої медичної допомоги,
оскільки вони полегшують виявлення прогалин та потенційних шляхів їх
вирішення в системі EMД. З момента виходу першого документа проект EMS
Compass®, очолюваний NASEMSO, мав завдання поліпшення систем допомоги
через значущі показники. Цей випуск Національної моделі клінічних настанов
NASEMSO EMS включає існуючі показники якості EMД Compass® до
ключових показників ефективності, пов’язаних з кожною клінічною
настановою.
Цільова аудиторія
Незважаючи на те, що цей матеріал має бути інтегрований у оперативні
методичні матеріали системи EMД директором медичного закладу та іншими
керівниками, він написаний з наміром, що ним будуть користуватися практики
EMД.
Наскільки це можливо, він був зібраний у форматі, що є корисним для
керівництва та швидкого посилання, щоб керівники могли прийняти його
повністю або частково, збираючи та інтегруючи, як вони вважають за доцільне,
до формату своїх рекомендацій, протоколів або процедурних матеріалів.
Нове у виданні 2017 року
Усі настанови 2014 року були переглянуті та оновлені, а до цього видання
додані настанови та нові рекомендації, засновані на доказах. Незважаючи на те,
що деякі з нових матеріалів були додані в якості рекомендацій у відповідній
главі, інші теми були включені до раніше існуючих рекомендацій. Новий зміст
додано до видання 2017 року з таких клінічних станів або сценаріїв (як окремі
рекомендації або текст у відповідних настановах):
Біль у животі
Випадки активної стрілянини
Дихальні шляхи/дихальні подразники
Ампутація
Біль у спині
Серцеві пристрої
Синдром тиснення
Паліативна допомога в кінці життя
Торгівля людьми
Гіпертензія
Об'єкти, що занурюються
Засоби для боротьби з заворушеннями
Біль при серповидно-клітинній кризі
Припинення реанімаційних заходів
11
Трахеостомія/ларингектомія
Подяка
Авторами цього документа є члени Ради медичних директорів NASEMSO,
які співпрацюють з представниками семи медичних організацій EMД.
Зацікавленими сторонами є організації - Американська академія невідкладної
медицини (ААЕМ), Американська академія педіатрії (AAP), Американський
коледж лікарів надзвичайних ситуацій (ACEP), Американський коледж лікарів-
остеопатів (ACOEP), Американський коледж хірургів-травматологів (ACS-
COT), Асоціація медичних лікарів (AMPA) і Національна асоціація лікарів EMД
(NAEMSP).
На знак поваги та вдячності також включені автори Національної
модельної клінічної настанов NASEMSO EMД. Їх неоціненний внесок і досвід
для створення фундаменту цього еволюційного документа завжди будуть
глибоко поважати і цінувати.
Настанови на основі доказів: Методологія GRADE
Огляд методології GRADE
Хоча залучення до якісних досліджень EMД суттєво зросло, попит на
засновані на доказах дослідження долікарняної допомоги продовжує
перевищувати їх наявність. Необхідність заснованих на доказах протоколів
долікарняної допомоги засадах була чітко визнана Інститутом медицини
(Національною академією) і чітко викладена у випуску 2007 року «Майбутнє
екстреної допомоги: екстрена медична служба на перехресті».
Методологія класифікації рекомендацій, оцінювання та оцінки (GRADE) -
це прозорий процес, де наявні дослідження переглядаються та оцінюються
групою експертів з питань. Після такого ретельного перегляду наявні
дослідження переглядаються та оцінюються робочою групою щодо їх
відповідності та на підставі результатів робочої групи розробляється ДБН.
Федеральний міжвідомчий комітет з екстреної медичної служби
(FICEMS) та Національна консультативна рада EMД (NEMSAC) схвалили
Національну модель процесу на основі доказової бази даних для розробки,
впровадження та оцінки заснованих на доказах настанов. Ця модель процесу
рекомендує використовувати методологію GRADE як інструмент розробки
настанов. Шість етапів процесу розробки інструменту GRADE ДБН такі:
● Зібрати експертну групу та забезпечити навчання з методології GRADE
● Визначити область змісту ДБН та встановити конкретні клінічні
питання, які необхідно вирішити у форматі «пацієнт, втручання, порівняння та
результат» (PICO)
● Визначити пріоритети результатів для полегшення систематичних
пошуків літератури
● Створити таблиці GRADE (або профілів доказів) з кожного питання
PICO
● Підтвердити та затвердити таблиці та проекти рекомендацій GRADE
● Синтезувати рекомендації в протокол EMД і наочний алгоритм
Поточні настанови, наведені в цьому документі, були створені для
NHTSA; проте, методологія GRADE не є власністю NHTSA або будь-якої іншої
12
організації. Місцеві, регіональні та державні агенції EMД та системи EMД
заохочуються підтримувати постійну потребу у якісній догоспітальній
допомозі, поліпшенні результатів лікування пацієнтів та зростаючому попиті на
ДБН для EMД.
Джерело:
Brown KM. The development of evidence-based prehospital guidelines using a
GRADE-based methodology, Prehospital Emergency Care, 2014, Suppl 1:3-14, 2014
13
І. УНІВЕРСАЛЬНА ДОПОМОГА
1.1. ЗАГАЛЬНІ ПРАВИЛА НАДАННЯ ДОПОМОГИ
Пов’язані терміни
Оцінка стану пацієнта, анамнез пацієнта, первинний огляд, вторинний
огляд
Мета надання допомоги
Сприяти відповідному початковому оцінюванню та веденню будь-якого
пацієнта, який потребує ЕМД, і посилатися на відповідні рекомендації,
продиктовані висновками, які містяться в настанові «Загальні правила надання
допомоги».
Опис пацієнта
Критерії включення
Усі пацієнти, які потребують ЕМД
Критерії виключення
Відсутні
Ведення пацієнта
Оцінка стану
1. Безпека місця події:
a) оцініть наявність загроз для фахівців ЕМД, пацієнта, перехожих;
б) визначте кількість пацієнтів;
в) визначте механізм травм;
г) за необхідності, вимагайте додаткових ресурсів і зважте переваги
очікування додаткових ресурсів проти швидкого транспортування для
отримання допомоги;
ґ) розгляньте оголошення про масові нещасні випадки, у разі
необхідності.
2. Застосуйте відповідні засоби індивідуального захисту.
3. Одягніть високоякісний, світловідбиваючий одяг, якщо вважатимете за
потрібне (наприклад, діяльність вночі або в темряві, на/або поблизу
автошляхів).
4. Пам’ятайте про фіксацію шийного відділу хребта та/або надання
допомоги при травмах спини.
5. Первинний огляд: ABC (Дихальні шляхи, Дихання, Циркуляція вказані
нижче; хоча також існують випадки, де стан циркуляції, дихальних шляхів,
дихання може свідчити про зупинку серця або масивну артеріальну кровотечу).
5.1. Дихальні шляхи (оцініть прохідність/відновіть прохідність дихальних
шляхів):
а) пацієнт не може самостійно підтримувати прохідність дихальних
шляхів - відновіть прохідність дихальних шляхів за допомогою:
- закидання голови та підняття підборіддя
- висування щелепи
- застосування відсмоктувача
- розгляньте застосування відповідних допоміжних засобів та пристроїв
для ведення дихальних шляхів: ротових дихальних шляхів, носових дихальних
14
шляхів, інтубацію всліпу або надглоточний пристрій дихальних шляхів,
ларингеальний масочний повітровід, ендотрахеальну трубку
- у пацієнтів з ларингектомією або трахеостомією видаліть всі предмети
або одяг, які можуть перешкоджати відкриттю цих пристроїв, підтримуйте
подачу призначеного кисню і розмістіть відповідно голову та/або шию;
б) за наявності обструкції дихальних шляхів, ларингектомії, трахеостомії-
див. настанову «Контроль дихальних шляхів».
5.2. Дихання:
а) оцініть частоту, звуки дихання, участь в диханні додаткових дихальних
м’язів, ретракцію грудної клітки, положення пацієнта;
б) дайте кисень належним чином з метою досягнення 94-98% насичення у
пацієнтів в найбільш гострому стані;
в) за наявності апное (відсутність дихання) - див. настанову «Контроль
дихальних шляхів».
5.3. Циркуляція:
а) контролюйте будь-які великі зовнішні кровотечі - див. настанову
«Травма кінцівок/Контроль зовнішніх кровотеч»;
б) оцініть пульс:
- якщо немає, зверніться до настанови «Зупинка серця»
- у разі наявності - оцініть частоту та якість пульсу на сонній артерії та на
периферії;
в) оцініть перфузію - колір, температуру шкіри, час капілярного
наповнення.
5.4. Стан неврологічної функції:
а) оцініть неврологічний статус - застосуйте шкалу AVPU;
б) оцініть загальну моторну та сенсорну функцію на кожній кінцівці;
в) виміряйте рівень глюкози в крові у пацієнтів з порушенням свідомості;
г) у випадку підозри на інсульт – див. настанову «Підозра на
інсульт/Транзиторна ішемічна атака».
5.5. Розкрийте пацієнта відповідно до скарги
а) пам’ятайте про повагу до пацієнта щодо його сором’язливості;
б) тримайте пацієнта в теплі.
6. Вторинний огляд.
Проведення вторинного огляду не повинно затримувати транспортування
пацієнтів у критичному стані. Вторинний огляд має наступну послідовність:
а) голова
- зіниці
- насо-ротоглотка
- череп і шкіра голови;
б) шия
- роздування яремної вени
- положення трахеї
- біль у спині;
в) грудна клітка
- ретракції
15
- звуки дихання
- деформація стінок грудної клітки;
г) живіт/спина
- біль у животі/боку або синці
- здуття живота;
ґ) кінцівки
- набряк
- пульс
- деформація;
д) неврологія
- стан свідомості
- моторна/сенсорна функція.
7. Збір інформації про життєві показники (пульс, артеріальний тиск,
частота дихання, оцінка неврологічного статусу)
7.1. Оцінка неврологічного статусу (див. Додаток 3) передбачає
встановлення вихідного стану, а потім тенденцію до будь-якої зміни
неврологічного стану пацієнта.
Шкала ком Глазго (ШКГ, Додаток 3) є одним з популярних методів оцінки
стану свідомості, проте часто виникають помилки під час оцінки і підрахунку
балів. Враховуючи складнощі підрахунку та оцінки, та за відсутності досвіду її
використання рекомендовано використовувати більш простий метод оцінки, а
саме шкалу AVPU або оцінювати лише моторну функцію за шкалою ШКГ.
7.2. Пацієнти з проблемами дихальної та серцево-судиної системи:
а) пульсоксиметрія;
б) ЕКГ в 12 відведеннях;
в) постійний моніторинг результатів ЕКГ (за можливості);
г) капнографія (обов’язковий метод дослідження при роботі з пацієнтами,
які потребують інвазивних маніпуляцій з метою контролю втручань на
дихальних шляхах) або цифрової каптометрії.
7.3. Пацієнти з порушенням свідомості
а) перевірте рівень глюкози;
б) розгляньте капнографію (важливо у пацієнтів, які потребують
інвазивного лікування дихальних шляхів) або цифрову капнометрію.
7.4. Для пацієнтів у стабільному стані необхідно провести визначення
життєвих показників двічі. В ідеалі, одне визначення життєвих ознак повинно
відбутися саме перед прибуттям до лікувального закладу, друге визначення
життєвих показників необхідно проводити безпосередньо перед госпіталізацією
у лікарню.
7.5. Для пацієнтів у критичному стані потрібен постійний моніторинг
життєвих показників.
8. Зберіть анамнез з використанням схеми «OPQRST».
8.1. Початок появи симптомів.
8.2. Будь-які фактори, що полегшують або погіршують стан пацієнта.
8.3. Якість болю.
8.4. Локалізація зон, в яких присутні больові відчуття.
16
8.5. Тяжкість симптомів - за шкалою болю.
8.6. Час з початку прояву симптомів та причин їх виникнення.
9. Анамнез з використанням схеми «SAMPLE».
9.1. Симптоми.
9.2. Лікарські засоби, що приймає пацієнт за призначенням,
безрецептурні; принести контейнери до ЕМД, якщо можливо.
9.3. Попередня історія хвороб (захворювання в анамнезі)
а) опитайте або огляньте пацієнта на наявність медичних
попереджувальних браслетів, медичних документів або інших знахідок, що
можуть нести інформацію про хвороби;
б) опитайте або огляньте пацієнта на наявність медичних
пристроїв/імплантів (найбільш розповсюдженими є діалізні шунти, інсулінові
ручки, електрокардіостимулятори, центральні венозні катетери, трахеальні
трубки, гастральні зонди, сечові катетери).
9.4. Останній прийом їжі та рідин.
9.5. Події, що передували виклику ЕМД.
У випадку втрати свідомості, зупинки серця, погіршення стану свідомості
або гострого інсульту розглянути питання запрошення свідків до лікарні або
отримання їх номерів телефонів для команди ЕМД.
Лікування та втручання
1. Забезпечте оксигенотерапію і підтримуйте показник оксигенації на
рівні 94-98%.
2. Застосуйте підходящі засоби моніторингу життєвих показників
відповідно до ситуації:
а) постійна пульсоксиметрія;
б) моніторинг серцевого ритму;
в) капнографія або цифрова капнометрія;
г) оцінка монооксиду вуглецю.
3. Забезпечте венозний доступ, якщо є показання або у пацієнтів з
ризиком погіршення стану.
Якщо у пацієнтів при свідомості повинен використовуватись в/к доступ,
розгляньте застосування 0,5 мг/кг лідокаїну 0,1 мг/мл повільно вводячи через
в/к голку максимум до 40 мг, щоб полегшити біль від в/к введення ліків.
4. Слідкуйте за проявом больових відчуттів.
5. Проведіть повторну оцінку стану пацієнта.
Безпека пацієнта
1. Використання спеціальних сигналів (фари та сигнальне світло) не
гарантує повну безпеку пацієнта під час транспортування.
2. Навіть у випадку використання спецсигналів дотримуйтесь допустимої
швидкості пересування для забезпечення безпеки транспортування пацієнта і
також зважайте на стан дороги.
3. Пам’ятайте про повагу до пацієнта та його права, оскільки це може
вплинути на хід надання допомоги (наприклад, пацієнти з особливими
потребами або діти з особливими медичними потребами).
17
4. Пам’ятайте про можливу необхідність підлаштування алгоритму
надання допомоги зважаючи на вік пацієнта та захворювання, а також
дозування препаратів.
5. Максимальна доза в розрахунку на масу тіла препаратів, які
призначаються дітям, не має перевищувати максимальну дозу для дорослих
пацієнтів, крім випадків, коли цього вимагає інструкція з надання допомоги.
6. Зв’язок з медичним керівництвом повинен встановлюватись чітко за
регламентом або за наявної необхідності.
7. Пам’ятайте про використання повітряного транспорту, за наявності
такого, для транспортування пацієнтів у критичному стані, якщо час
транспортування наземним транспортом є більшим за 45 хв.
Корисна інформація для навчання
Ключові пункти
1. Пацієнти дитячого віку: застосовуйте засоби для оцінки пацієнта, які
базуються на вазі та зрості (стрічка з показниками зросту або інші системи) для
виміру ваги та зросту пацієнта.
Дітьми загальноприйнято вважати пацієнтів вага яких складає до 40 кг
або вік до 14 років.
Пам’ятайте про використання педіатричного трикутника оцінки стану
(зовнішній вигляд, дихання, циркуляція) під час першого контакту з дитиною.
2. Геріатрія: хоча визначення осіб похилого віку відрізняється залежно від
штату, загальноприйнятим визначенням осіб похилого віку, як правило,
визначається за віком 65 років або більше.
Для даної категорії пацієнтів, так само як і для всіх дорослих пацієнтів,
може виникнути необхідність у використанні менших доз препаратів у разі
проблем з нирками (у випадку діалізу або гострої ниркової недостатності) або
захворювань печінки (цироз або рак печінки в термінальній стадії).
3. Коморбідні стани: може виникнути необхідність у використанні
менших доз препаратів у разі проблем з нирками (у випадку діалізу або гострої
ниркової недостатності) або печінкою (цироз або рак печінки в термінальній
стадії).
4. Життєві показники:
а) кисень
- надайте кисень пацієнту і підтримуйте показник оксигенації на рівні 94-
98%
- пацієнтам з насиченням киснем нижче цього рівня необхідне введення
додаткового кисню і титрування на основі клінічного стану, клінічної відповіді,
географічного розташування та висоти;
б) нормальні життєві показники (наведено нижче в Таблиці 1)
- гіпотензією вважається систолічний артеріальний тиск нижчий
зазначених табличних показників
- тахікардією вважається пульс вищий табличних показників
- брадікардією вважається пульс нижчий табличних показників
- тахіпное вважається частота дихання вище табличних показників
- брадіпное вважається частота дихання нижче табличних показників;
18
в) гіпертензія аномальна може бути очікуваною у багатьох пацієнтів
- якщо втручання спеціально не показано на основі скарг або проявів у
пацієнта, гіпертензія повинна бути задокументована, але в іншому випадку
втручання не показано
- прояв симптомів (біль у грудях, задишка, погіршення зору, біль у голові,
локальна слабкість або зміна чутливості, змінений стан свідомості) у пацієнтів з
гіпертензією повинен викликати занепокоєння і належна допомога повинна
надаватися відповідно до скарг пацієнта або його стану.
5. Вторинний огляд: може не проводитися у разі наявності критичних
проблем на етапі первинного огляду.
6. Пацієнти у критичному стані: постійний контроль пацієнта має
відбуватися паралельно з оцінкою стану
6.1. В ідеалі один спеціаліст повинен бути призначений виключно для
моніторингу та сприяння допомозі пацієнту.
6.2. Лікування та втручання слід почати якнайшвидше, але не повинні
перешкоджати евакуації або затримці транспортування для надання допомоги.
7. Повітряний медичний транспорт: повітряні перевезення пацієнтів з
травмою повинні бути зарезервовані для пацієнтів в гострих станах через
травми, коли є значне скорочення часу порівняно з наземним транспортом, коли
відповідне місце призначення не доступне наземним шляхом через системні або
логістичні проблеми, а також для пацієнтів, які відповідають критеріям
анатомічних, фізіологічних та ситуаційних центрів контролю та профілактики
захворювань.
Відповідні результати оцінювання
Ця настанова надто велика, щоб описувати всі можливі дані
Ключові елементи документації
1. Мінімум 2 записи життєвих показників необхідно задокументувати для
кожного пацієнта.
2. Усі проведені втручання повинні бути задокументованими.
Критерії ефективності надання допомоги
1. Патологічні життєві показники потребують лікування та подальшої
повторної оцінки.
2. Відповідь на проведену терапію повинна бути задокументованою,
включаючи повторну оцінку больових відчуттів (за необхідності).
3. Обмежити час перебування пацієнтів у критичному стані на місці події,
якщо клінічно не показано.
4. Правильне використання ресурсу повітряного медичного транспорту.
5. Зняття показників рівня глюкози за показаннями.
19
Таблиця 1
Нормальні життєві показники
Наприклад:
Бажана доза Тип рідини Мл рідини
81
Параметри 0 1 2
Вербальна
оцінка
0 1 2
Кожна з п’яти категорій: (F) Обличчя, (L) Ноги, (A) Рухова активність, (C) Плач,
(C) Піддатливість заспокоєнню, отримує бал від 0 до 2, сумарна оцінка сягає від 0
до 10.
Безпека пацієнта
1. Перед введенням знеболювальних препаратів усім пацієнтам потрібно
визначити наявність алергії на препарати.
2. Будьте особливо уважні під час введення опіоїдних знеболювальних
препаратів пацієнтам за ШКГ нижче 15 балів, з наявною гіпотензією, наявними
медичними алергіями, гіпоксією (сатурація киснем нижче 90%) після
оксигенотерапії або з ознаками гіповентиляції.
3. Застосування опіоїдних знеболювальних препаратів заборонено у разі
прийняття пацієнтом інгібіторів моноаміноксидази протягом останніх 14 днів.
4. Уникайте застосування нестероїдних протизапальних препаратів, як
наприклад, кеторолаку у пацієнтів з алергією на НСПЗ (нестероїдні
протизапальні препарати), з підвищеною чутливістю до ацетилсаліцилової
кислоти, з астмою, нирковою недостатністю, вагітним, пацієнтам з виразкою
шлунку.
5. Кеторолак не можна застосовувати, якщо наявна ниркова недостатність
(внаслідок ниркової токсичності).
6. Використання різних методик іммобілізації та використання пакетів з
льодом покликані знизити застосування знеболювальних препаратів з метою
забезпечення комфорту пацієнта.
Корисна інформація для навчання
Ключові пункти
1. Больові відчуття (від 0 до 10) потрібно заміряти до та після введення
знеболювальних препаратів, а також після прибуття до приймального
відділення.
2. Пацієнти з гострим болем у животі мають отримувати знеболювальні
препарати - використання анальгетиків не маскує клінічні причини болю та не
спотворює діагноз.
3. Опіоїдні препарати можуть спричинити підвищення
внутрішньочерепного тиску.
Відповідні результати оцінювання
1. Стан свідомості (ШКГ та больові відчуття).
2. Дихальна система (дихальний об’єм, ригідність стінок грудної клітки).
3. Шлунково-кишкова система (оцініть чутливість, повернення до норми
після натискання, захисну реакцію, наявність нудоти).
92
Ключові елементи документації
1. Життєві показники та показники пульсоксиметрії.
2. Виявлення наявності алергій перед введенням препаратів.
3. Первинна оцінка больових відчуттів.
4. Введені препарати та правильні дози.
5. Результати повторної оцінки стану (життєві показники та больові
відчуття).
Критерії ефективності надання допомоги
Клінічна ефективність застосування знеболення в контексті адекватності
застосовуваних доз.
93
3.12. СУДОМИ
(Інформація є адаптованою версією оригінального тексту, взятого з
настанови, в основі якої лежать принципи доказової медицини)
Пов’язані назви
Епілептичний статус, приступ гарячки, конвульсії, еклампсія
Мета надання допомоги
1. Швидка зупинка судом на догоспітальному етапі.
2. Мінімізація вірогідності настання несприятливих подій під час
лікування судом на догоспітальому етапі.
3. Мінімізація вірогідності настання повторних судом під час
транспортування.
Опис пацієнта
Допомога при судомах внаслідок травми, вагітності, гіпертермії або
отруєння токсинами має надаватися згідно з наведеними настановами, які є
специфічними для кожного стану
Критерії включення
Активність судом після прибуття медперсоналу або настання
нових/повторних судом складає більше 5 хвилин
Критерії виключення
Відсутні
Надання допомоги пацієнту
Оцінка стану
1. Анамнез:
а) тривалість судом;
б) попередня історія судом, діабету чи гіпоглікемії;
в) характеристика судом;
г) початкова частота та тривалість судом;
ґ) фокальність під час настання судом, напрямок очної девіації;
д) одночасна наявність таких симптомів як задишка, ціаноз, блювання,
нетримання сечопустку чи дефекації, гарячка;
е) чи надає хтось зі сторонніх медичні препарати для зупинення судом;
є) які препарати на даний момент вживає пацієнт, включно з
антиконвульсантами;
ж) нещодавні зміни в дозуванні чи недотримання графіку вживання
антиконвульсантів;
з) історія травми, вагітності, впливу тепла або токсинів.
2. Огляд:
а) прохідність дихальних шляхів;
б) звуки дихання, частота дихання та ефективність вентиляції;
в) ознаки перфузії (пульс, капілярне наповнення, колір шкіри);
г) неврологічний статус (ШКГ, ністагм, розмір зіниць, фокальний
неврологічний дефіцит чи ознаки інсульту).
Лікування та втручання
94
1. За наявності ознак непрохідності дихальних шляхів і закидання голови,
висування щелепи, зміна положення тіла та/або використання відсмоктувача не
допомагає - застосуйте орофарингеальний повітровід (за відсутності
блювотного рефлексу) або назофарингеальний повітровід.
2. Застосуйте пульсоксиметр та/або капнограф для моніторингу
показників оксигенації/вентиляції.
3. Надайте кисень за необхідності, метою оксигенотерапії є досягнення
показників сатурації на рівні 94-98%. У разі порушення вентиляції/оксигенації
застосуйте мішок АМБУ, який під’єднаний до маски для введення кисню.
4. Оцініть перфузію.
5. Оцініть неврологічний статус.
6. Шляхи введення медичних препаратів:
а) внутрішньоназальний/ в/м спосіб є більш оптимальним варіантом, ніж
ректальний, в/в чи в/к лише за наявності відповідних навичок в надавача
допомоги; якщо жоден з даних шляхів введення ліків (назальний, в/м, в/в, в/к)
не доступний для надавача допомоги внаслідок відсутності відповідних знань
та навичок, ректальне застосування діазепаму в дозі 0,2 мг/кг (максимальна
доза - 10 мг) є прийнятним;
б) отримання в/в доступу не є необхідним під час лікування нападів, лише
за необхідності.
7. Лікування за допомогою антиконвульсантів:
а) за відсутності в/в доступу: мідазолам 0,2 мг/кг (максимальна доза –
10 мг), бажано в/м, або назально;
б) якщо є доступ до судинної системи (в/в або в/к):
- діазепам 0,1мг/кг в/в або в/к, максимум 4 мг
- лоразепам 0,1мг/кг в/в або в/к, максимум 4 мг
- мідазолам 0,1мг/кг, в/в або в/к, максимум 4 мг;
8. Глюкометрія:
а) за наявності активних судом - перевірте рівень глюкози в крові;
б) якщо показник нижче 3,3 ммоль/л (60 мг/дл), надавайте допомогу
згідно настанови «Гіпоглікемія».
9. Пам’ятайте про можливість застосування магнію сульфату за наявності
судом під час третього триместру вагітності або після пологів (див. настанову
«Еклампсія/Прееклампсія»).
10. При фебрильних судомах, після того як ви зупинили судоми, проведіть
наступні маніпуляції, оскільки вони полегшують симптоматику, проте не
зупиняють судоми:
а) введіть парацетамол 15 мг/кг, максимальна доза - 650 мг, шляхи
введення - ректальний/ в/в /в/к (якщо пацієнт не може ковтати) або
пероральний (якщо пацієнт може ковтати)
ТА/АБО
б) кеторолак 1 мг/кг, максимальна доза - 15 мг в/в (якщо пацієнт не може
ковтати) АБО ібупрофен 10 мг/кг, максимальна доза - 600 мг перорально (якщо
пацієнт може ковтати).
ТА/АБО
95
в) зняти надлишковий шар одягу
ТА/АБО
г) прикласти холодний компрес до тіла.
11. Розгляньте можливість отримання ЕКГ в 12-відведеннях після
припинення судом у пацієнтів без судом в анамнезі для визначення можливої
серцевої причини.
Безпека пацієнта
1. Навчений персонал фахівців системи ЕМД повинен бути у змозі
призначати медичні препарати без прямого контакту з медичним керівництвом,
проте, потрібно пам’ятати, що більше ніж 2 дози бензодіазепінів підвищують
ризик порушення роботи дихальних шляхів.
Будьте обачними, зважуйте ризики/користь відкладення лікування до
прибуття в госпіталь та/або проконсультуйтесь з медичним керівництвом, якщо
пацієнт отримав дві дози бензодіазепінів від сторонніх осіб та/або працівників
долікарняної допомоги.
2. Пацієнти з гіпоглікемією, які отримують допомогу при судомах в
«польових» умовах, повинні бути доставленими до лікарні, незалежно від того,
чи відновився їх стан свідомості після лікування.
Корисна інформація для навчання
Ключові пункти
1. Багато проблем з диханням/дихальними шляхами під час судом можна
вирішити без інтубації чи постановки повітроводів. Використовуйте дані
маніпуляції для тих пацієнтів, яким менш інвазивні маніпуляції не
допомагають.
2. Дітям з епілептичним статусом, які потребують введення медичних
препаратів на догоспітальному етапі, навчені працівники ЕМД повинні мати
змогу вводити медичні препарати без наявності чіткого контролю зі сторони
медичного керівництва.
3. Під час нового прояву судом або судом, які не реагують на лікування,
розгляньте такі можливі причини появи судом – травма, інсульт, порушення
електролітного балансу, вплив токсинів, еклампсія під час вагітності,
гіпертермія.
4. Варіації безпечних та ефективних доз бензодіазепінів можна знайти у
відповідній літературі:
а) дози антиконвульсантів, які зазначено вище, є типовими для вказаних у
даній настанові препаратів та шляхів введення;
б) запропонування однієї дози замість широкого спектру пояснюється
необхідністю стандартизації типової дози на випадок, якщо ЕМД може
потребувати перехід на інший препарат внаслідок обмеженості ресурсів.
5. Останні дані підтверджують безпечність використання мідазоламу (в/м)
і ця процедура є такою ж безпечною, як і введення лоразепаму (в/в) для
зупинення судом в догоспітальних умовах.
Відповідні результати оцінювання
96
Наявність гарячки з судомами в дітей молодше 6 місяців і старше 6 років,
не пов’язана з простими фебрильними судомами, тому необхідно провести
огляд на можливу наявність менінгіту, енцефаліту або інші причини.
Ключові елементи документації
1. Активність судом під час транспортування та час початку/припинення
судом.
2. Фокальність судом, напрям девіації очей.
3. Одночасна наявність таких симптомів як задишка, ціаноз, блювання,
нетримання сечі/калу, гарячка.
4. Кількість введених препаратів та шляхи введення – як сторонніми
особами, так і медичним персоналом.
5. Неврологічний статус (ШКГ, ністагм, розмір зіниць, фокальний
неврологічний дефіцит чи ознаки інсульту).
6. Рівень глюкози.
Критерії ефективності надання допомоги
1. Частота проведення глюкометрії.
2. Час для призначення антиконвульсантів.
3. Частота недостатності дихання.
4. Частота повторюваності судом.
97
3.13. ШОК
(Інформація є адаптованою версією оригінального тексту, взятого з
настанови, в основі якої лежать принципи доказової медицини)
Пов’язані назви
Відсутні
Мета надання екстреної медичної допомоги
1. Вчасно розпочати введення інфузійних розчинів (інфузійна
ресусцитація) та вазопресорних препаратів з метою підтримки/відновлення
адекватної перфузії основних органів.
2. Визначити основні причини виникнення шоку з метою корекції та
застосування додаткової терапії за необхідності.
Опис пацієнта
Критерії включення
1. Ознаками недостатньої перфузії є:
а) порушення стану свідомості;
б) затримане/швидке капілярне наповнення;
в) гіпоксія (показник сатурації крові менше 94%);
г) зниження сечовиділення;
ґ) частота дихання більше 20/хв у дорослих або вище у дітей (див.
Таблицю 1 Нормальні життєві показники);
д) гіпотензія залежно від віку (найнижчий прийнятний показник
систолічного артеріального тиску):
- молодше одного року 60 мм.рт.ст.
- від 1 до 10 років (2) + 70мм.рт.ст.
- старше 10 років 90 мм.рт.ст.;
е) тахікардія (залежно від віку), незалежно від температури (див.
Додаток 4 - Патологічні життєві показники);
є) бради- або тахікардія;
ж) холодна/мармурова або гіперемована шкіра.
2. Можливі етіологічні причини шоку:
а) гіповолемія (недостатнє вживання рідин, надмірна втрата рідин
(наприклад, кровотеча, синдром неадекватного виділення антидіуретичних
гормонів, надмірне сечовиділення внаслідок гіперглікемії, блювання, діарея);
б) сепсис
порушення терморегуляції:
- нижче 36°C
- вище 38,5°C
- тахікардія, тепла шкіра, задишка;
в) анафілаксія (кропивниця, нудота/блювання, набряк м’яких тканин та
слизових, свистячі звуки під час дихання);
г) ознаки серцевої недостатності (гепатомегалія, патологічні дихальні
шуми - хрипіння, набряк кінцівок, розширення яремних вен).
Критерії виключення
Шок внаслідок потенційної травми (див. настанови розділу «Травма»)
Надання екстреної медичної допомоги:
98
Оцінка стану
1. Анамнез захворювання:
а) в анамнезі кровотечі з шлунково-кишкового тракту;
б) хвороби серця;
в) інсульт;
г) гарячка;
ґ) нудота/блювота, діарея;
д) частий або відсутній діурез;
е) епізоди втрати свідомості;
є) алергічні реакції;
ж) порушення імунної системи (злоякісні новоутворення, трансплантати,
аспленія);
з) ендокринні порушення;
и) наявність катетеру в центральній вені;
і) інші ризики інфекційних захворювань (розщеплення хребта або інша
анатомічна аномалія сечостатевої системи).
2. Огляд:
а) дихальні шляхи/дихання (набряк дихальних шляхів, хрипи, свист,
пульсоксиметрія, частота дихання);
б) кровообіг (ЧСС, АТ, капілярне наповнення);
в) живіт (гепатомегалія);
г) гідратація слизових оболонок;
ґ) шкіра (тургор, висип);
д) неврологія (ШКГ, сенсомоторний дефіцит).
3. Визначення типу шоку:
а) кардіогенний;
б) дистрибутивний (нейрогенний, септичний, анафілактичний);
в) гіповолемічний;
г) обструктивний (наприклад, легенева емболія, тампонада серця,
напружений пневмоторакс).
Лікування та втручання
1. Перевірте життєві показники.
2. Оксигенотерапія – метою є досягнення рівня сатурації крові 94-98%.
3. Кардіомоніторинг.
4. Пульсоксиметрія та капнометрія (показник менше 25 мм.рт.ст. може
бути ознакою поганої перфузії).
5. Глюкометрія, за необхідності, відповідне лікування (у разі якщо
показник нижче 3,3 ммоль/л (60 мг/дл).
6. ЕКГ.
7. Визначити рівень лактату за можливості (показник вище 2 ммоль/л є
патологією).
8. Забезпечте в/в доступ - у разі невдачі після двох спроб або протягом
90 сек., необхідно забезпечити в/к доступ.
9. В/в рідини (30 мл/кг ізотонічної рідини; максимум 1 літр) протягом
менш ніж 15 хвилин, використовуючи метод забору рідини в шприц і введення
99
його через в/в катетер (переважно у дітей). Можна повторити тричі, в
залежності від загального стану пацієнта.
10. Якщо в анамнезі надниркова недостатність або довготривала
стероїдна залежность, забезпечте:
а) гідрокортизону сукцинат, 2 мг/кг (максимальна доза - 100 мг) в/в в/м
(пріоритетний метод)
АБО
б) метилпреднізолон, 2 мг/кг в/в (максимальна доза - 125 мг).
11. Вазопресори (у разі відсутності реакції на інфузійну терапію):
а) кардіогенний, гіповолемічний, обструктивний шок:
- норепінефрин - наразі наявні свіжі докази щодо ефективності
застосування норепінефрину в якості основного засобу. Попри те, що допамін
зазвичай рекомендують для лікування симптоматичної брадикардії, останні
дослідження вказують на те, що за наявності у пацієнта кардіогенного або
септичного шоку застосування норепінефрину призводить до меншої кількості
летальних випадків порівняно з допаміном (початкова доза норепінефрину -
0,05-0,5 мкг/кг/хв, титрувати до досягнення ефекту)
- застосуйте епінефрин 0,05-0,3 мкг/кг/хв
- застосуйте допамін 2-20 мкг/кг/хв
б) дистрибутивний шок (за виключенням анафілактичного шоку):
- застосуйте норепінефрин, 0,05 мкг/кг/хв.
12. Норепінефрин є препаратом вибору першої лінії при лікуванні
нейрогенного шоку.
13. При анафілактичному шоці - див. настанову «Анафілаксія та алергічна
реакція».
14. Надішліть інформацію про стан пацієнта у відділення екстреної
медичної допомоги.
15. Розгляньте емпіричні антибіотики при підозрі на септичний шок у
разі, якщо час транспортування до відділення екстреної медичної допомоги
більше 1 години, якщо можна завчасно отримати культуру крові, взяти
бактеріологічний аналіз крові та/або якщо ЕМД координує з прийомним
відділенням лікарні щодо вибору антибіотикотерапії.
16. При гарячці застосуйте антипіретичні препарати:
а) парацетамол (15 мг/кг, максимальна доза - 1000 мг);
б) ібупрофен (10 мг/кг, максимальна доза - 800 мг).
Безпека пацієнта
Розпізнавання кардіогенного шоку - якщо стан пацієнта погіршується
після інфузійної терапії, з’являються хрипи або розвивається гепатомегалія, слід
підозрювати наявність кардіогенного шоку і зупинити інфузійну терапію.
Корисна інформація для навчання
Ключові пункти
1. Рання агресивна інфузія рідин є основою в лікуванні підозрюваного
шоку.
2. Пацієнти зі схильністю до шоку:
100
а) з порушенням імунітету (пацієнти, які проходять хіміотерапію або з
вродженим/набутим порушенням імунітету);
б) з наднирковою недостатністю (хвороба Аддісона, вроджена надниркова
гіперплазія, хронічне або недавнє застосування стероїдів);
в) з трансплантацією солідного органу або кісткового мозку в анамнезі;
г) немовлята;
ґ) особи похилого віку.
3. У більшості дорослих тахікардія є першою ознакою компенсаторного
шоку і може продовжуватись годинами. Тахікардія може бути пізньою ознакою
шоку у дітей, в такому стані діти близькі до серцево-судинного колапсу.
4. Гіпотензія вказує на некомпенсаторний шок, який може розвинутися до
серцево-легеневого колапсу протягом кількох хвилин.
5. Гідрокортизону сукцинат (за наявності) є кращим препаратом за
метилпреднізолон та дексаметазон у пацієнта з наднирковою недостатністю,
оскільки він має подвійний глюкокортикоїдний та мінералокортикоїдний ефект:
а) пацієнти, у яких немає в анамнезі дисфункції наднирникових залоз,
можуть мати пригнічення наднирникових залоз внаслідок тяжкої хвороби, тому
гідрокортизон потрібно використовувати у ситуації наявності стійкого до
лікування шоку;
б) пацієнти з наднирковою недостатністю можуть мати при собі екстрену
дозу гідрокортизону, яку можна ввести в/в або в/м.
Відповідні результати оцінювання
Знижена перфузія, яка проявляється зміненим психічним станом або
порушенням капілярного наповнення чи пульсу, зниженням діурезу (менше
1 мл/кг/год) вказує на:
а) кардіогенний, гіповолемічний, обструктивний шок: капілярне
наповнення довше 2 секунд, слабкий периферійний пульс, прохолодні кінцівки;
б) дистрибутивний шок: різке капілярне наповнення, обмежуючий
периферичний пульс.
Ключові елементи документації
1. Введені препарати.
2. Усі життєві показники з повторною оцінкою кожні 15 хвилин або за
потребою.
3. Рівень лактату (за можливості).
4. Оцінка неврологічного стану (див. Додаток 3).
5. Об’єм введених рідин.
Критерії ефективності надання допомоги
1. Відсоток пацієнтів, у яких було виміряно усі життєві показники (АТ,
ЧСС, ЧД, температура, О2).
2. Наявність допоміжного інструменту для прийняття рішень (ламінована
карта-інструкція, протокол, електронне сповіщення), який допомагає виявити
наявність шоку у пацієнта.
3. Відсоток пацієнтів у стані шоку, про чий стан та тип шоку було
попереджено приймальне відділення.
4. Середній час від визначення аномалій життєвих показників до інфузії
101
рідинного болюсу.
5. Відсоток пацієнтів, яким було введено вазопресори при гіпотензії, що
продовжується після введення 30 мг/кг ізотонічної рідини в умовах шоку.
102
3.14. БІЛЬ ПРИ СЕРПОВИДНО-КЛІТИННІЙ КРИЗІ
Пов’язані назви
Відсутні
Мета надання допомоги
1. Визначити наявність критичних для життя ускладнень, пов’язаних з
серповидно-клітинною кризою.
2. Покращити загальний комфорт пацієнта.
Опис пацієнта
Критерії включення
Пацієнти з наявною серповидно-клітинною кризою у стані больового
кризу
Критерії виключення
1. Біль внаслідок тяжкої травми (див. настанови розділу «Травма»).
2. Біль у животі пов’язаний з вагітністю (див. настанови розділу
«Акушерство/Гінекологія»).
3. Пацієнти з ознаками серповидноклітинної анемії.
Надання допомоги пацієнту
Оцінка стану
1. Проведіть огляд дихальних шляхів згідно настанови «Контроль
дихальних шляхів».
2. Зберіть дані про життєві показники - пульс, частота дихання,
пульсоксиметрія, артеріальний тиск.
3. Проведіть оцінку та контроль зміненого стану свідомості згідно
настанови «Порушення психічного стану».
4. Проведіть оцінку болю і надайте допомогу згідно настанови «Контроль
болю».
5. Забезпечте в/в доступ (за необхідності) для введення анальгетиків
та/або проведення інфузійної реанімації.
6. Оцініть наявність загрозливих для життя ускладнень окрім больового
кризу, серед яких:
а) синдром гострого болю у грудях:
- гіпоксія
- біль у грудях
- гарячка;
б) інсульт (див. настанову «Підозра на інсульт/Транзиторна ішемічна
атака»):
- фокальний неврологічний дефіцит;
в) менінгит:
- головний біль
- змінений стан свідомості
- гарячка;
г) септичний артрит:
- гострий біль в одному суглобі
- гарячка;
ґ) криза секвестрації селезінки (зазвичай у молодших дітей):
103
- біль у животі (верхній лівий квадрант)
- збільшення селезінки (потребує обережного огляду)
- гіпотензія, тахікардія.
7. Оцініть наявність ознак шоку - за наявності дійте згідно
настанови «Шок».
Лікування та втручання
1. Введення ліків:
а) проведіть знеболення згідно настанов «Контроль болю»;
б) розпочніть оксигенотерапію з допомогою назальної канюлі;
в) забезпечте в/в доступ, розпочніть інфузію розчином натрію хлориду
0,9% в дозі 10 мг/кг болюсно (до 1 літру);
г) доставте до приймального відділення;
ґ) повторно оцініть життєві показники та відповідь на терапію в ході
транспортування.
2. Забезпечення комфорту пацієнта:
а) зберігайте пацієнта у сухості та теплі;
б) транспортуйте у положенні комфорту поки клінічна картина це
дозволяє.
Безпека пацієнта
Рекомендації відсутні
Корисна інформація для навчання
Ключові пункти
1. Оцініть наявність критичних для життя ускладнень, пов’язаних з
серповидноклітинною анемією - дані пацієнти мають високий ризик наявності
різних ускладнень.
2. Надайте правильну допомогу при болю, дихальному дистресі або шоку.
3. Дані пацієнти мають високу толерантність до наркотичних
знеболювальних препаратів, якщо вони їх вживають на щоденній основі.
4. Дані пацієнти слабко переносять масивну крововтрату через початкову
анемію.
5. Пацієнти з даною хворобою можуть мати больовий криз в
екстремальних умовах (зневоднення, перегрів), у зв’язку з цим пов’язана
смертність серед юних атлетів у вищих навчальних закладах.
Відповідні результати оцінювання
1. Огляд легенів і оцінка дихального дистресу.
2. Порушення свідомості.
3. Фокальні неврологічні дефіцити.
4. Неможливість поворухнути суглоб.
Ключові елементи документації
1. Нормальний дихальний та неврологічний стан.
2. Дані про те, як даний больовий криз порівнюється за відчуттями з
іншими кризами в контексті місця, тяжкості і збудників.
3. Препарати, які приймає пацієнт вдома.
Критерії ефективності надання допомоги
1. Оцінка наявності критичних для життя причин.
104
2. Зниження больових відчуттів згідно настанови «Контроль болю».
105
ІV. РЕАНІМАЦІЯ
4.1. ЗУПИНКА СЕРЦЯ (ФІБРИЛЯЦІЯ ШЛУНОЧКІВ/
ШЛУНОЧКОВА ТАХІКАРДІЯ/ АСИСТОЛІЯ/ БЕЗПУЛЬСОВА
ЕЛЕКТРИЧНА АКТИВНІСТЬ)
Пов’язані назви
Серцевий напад, зупинка, повна зупинка серця
Мета надання допомоги
1. Відновлення спонтанного кровообігу.
2. Збереження неврологічних функцій.
3. Якісні компресії грудної клітки/СЛР з мінімальним перериванням
натискання на грудну клітку.
Критерії включення
Пацієнти з зупинкою серця
Критерії виключення
1. Пацієнти з зупинкою серця внаслідок тяжкої гіпотермії (див. настанову
«Гіпотермія/Вплив холодного середовища»).
2. Пацієнти з наявним наказом «НЕ РЕАНІМУВАТИ» (або еквівалентом,
наприклад, РЛПРЗ) (див. настанову «Статус «НЕ РЕАНІМУВАТИ»/ Попереднє
розпорядження /Статус особи, уповноваженої приймати рішення щодо надання
медичної допомоги»).
3. Пацієнти з зупинкою серця внаслідок травми (див. настанову «Загальна
травма»).
Ведення пацієнта
Оцінка стану
1. Пацієнт з зупинкою серця потребує правильного балансу між
лікуванням та оцінкою.
2. У випадку зупинки серця оцінювання пацієнта має бути сфокусованим і
обмеженим лише збором достатньої інформації, щоб виявити відсутність
пульсу.
3. Як тільки виявлено відсутність пульсу, потрібно негайно розпочати
реанімаційні заходи, та під час них збирати будь-які подальші деталі анамнезу
серед перехожих на місці події.
Лікування та втручання
Найбільш важливою терапією при зупинці серця є вчасна дефібриляція з
мінімальними перериваннями між компресіями грудної клітки.
1. Розпочніть компресію грудної клітки у випадку, якщо ніхто з перехожих
не розпочав процедуру або замініть перехожу особу, яка вже розпочала
компресію грудної клітки, у цей час другий рятувальник приносить, налаштовує
зовнішній автоматичний дефібрилятор або ручний дефібрилятор:
а) у випадку правильного виконання СЛР сторонньою особою або якщо
зупинка серця відбулась на очах працівників ЕМД, негайно розпочніть аналіз
серцевих ритмів і проведіть дефібриляцію (за необхідності);
б) виправдано модифікувати надання допомоги залежно від найбільш
вірогідної причини зупинки серця;
106
в) немає достатньо доказів за чи проти затримки дефібриляції для
проведення короткочасної СЛР при фібриляції шлуночків/шлуночковій
тахікардії без пульсу на догоспітальному етапі;
г) у дорослих і дітей з зупинкою серця і відсутністю моніторингу або у
яких автоматичний зовнішній дефібрилятор не доступний негайно, доцільно
розпочати СЛР під час підготовки до застосування дефібрилятора, якщо
показано.
2. Максимальне значення на дефібриляторі слід використовувати для
початкових і наступних спроб дефібриляції. Дозування дефібриляції має
відповідати рекомендаціям виробника у випадку двофазних дефібриляторів.
Якщо рекомендація виробника невідома, скористайтеся максимально можливим
налаштуванням. У випадку монофазних пристроїв установка повинна
становити 360 Дж (або 4 Дж/кг для дітей).
3. Компресія грудної клітки повинна продовжуватись одразу після
проведення дефібриляції без зупинок на перевірку пульсу протягом наступних
2 хвилин, незалежно від показань на кардіомоніторі.
4. Необхідно вживати всіх заходів для уникнення переривань у компресіях
грудної клітки, таких як попередня зарядка дефібрилятора та тиск на грудну
клітку, і не відходити під час дефібриляції.
5. Якщо це можливо, необхідно отримати в/в або в/к доступ. Ввести
епінефрин під час першого або другого циклу компресій.
6. Продовжуйте цикл компресій грудної клітки протягом 2 хвилин, потім
аналіз ритму і дефібриляцію нестійкого серцевого ритму; протягом цього
періоду часу належна стратегія управління дихальними шляхами не визначена
та існує багато варіантів контролю дихальних шляхів. Незалежно від стратегії
контролю та вентиляції дихальних шляхів, врахуйте наступні принципи:
6.1. Стратегія контролю прохідності дихальних шляхів не повинна
переривати компресії грудної клітки.
6.2. Успішна реанімація у разі зупинки серця переважно залежить від
ефективних безперервних натискань на грудну клітку та правильної
дефібриляції; контроль прохідності дихальних шляхів є вторинним на даному
етапі і не повинен перешкоджати проведенню компресій та дефібриляції.
Варіанти контролю прохідності дихальних шляхів:
а) пасивна вентиляція:
- оксигенотерапія з використанням нереверсивної маски та встановленим
орофарингеальним повітроводом
- певна кількість кисню буде входити з кожним натисканням на грудну
клітку
- дана процедура може продовжуватись 3-4 цикли натискань на грудну
клітку (6-8 хвилин), після цього потрібно застосувати мішок АМБУ і
надгортанний повітровід (деталі нижче);
б) вентиляція мішком АМБУ з частотою 10 вдихів/хв (один вдих кожних
10 натискань) виконується під час повернення стінок грудної клітки до норми (а
не в момент натискання на грудну клітку), не перериваючи натискання;
107
в) вентиляція мішком АМБУ з частотою 30:2 (число натискань:число
вдихів) - кожні 30 натискань супроводжуються 2 вдихами мішком, після чого
одразу продовжуються натискання на грудну клітку:
- при роботі з дітьми: при одночасній роботі кількох працівників системи
ЕМД рекомендованим співвідношенням натискань до вдихів є 15:2 (якщо один
рятувальник - 30:2)
- при роботі з дітьми: для новонароджених є рекомендованим
співвідношення 3:1;
г) встановлення інтубаційних трубок:
- встановлення надгортанного повітроводу або ендотрахеальної трубки не
повинно перешкоджати проведенню компресій
- вентиляція відбувається з частотою 10 вдихів/хв (для дорослих)
- для дітей рекомендована частота - 1 вдих кожні 3-5 секунд (12-
20 вдихів/хвилину).
6.3. При роботі з дітьми: вентиляційний об’єм повинен сприяти підйому
стінок грудної клітки.
7. Застосуйте один з антиаритмічних препаратів при стійкій фібриляції
шлуночків/шлуночковій тахікардії без пульсу:
а) основною метою використання антиаритмічних препаратів при
фібриляції шлуночків та шлуночковій тахікардії без пульсу, є відновлення та
підтримка спонтанного перфузійного ритму, узгодженого з ударним
припиненням фібриляції шлуночків/шлуночкової тахікардії, деякі
антиаритмічні препарати пов’язані з високим показником відновлення
спонтанної циркуляції та госпіталізації, проте жоден з них не забезпечив
довготривалого виживання або виживання без подальших неврологічних
проблем:
- аміодарон (5 мг/кг в/в, макс. доза - 300 мг) може застосовуватись при
фібриляції шлуночків та шлуночковій тахікардії без пульсу, яка не реагує на
СЛР, дефібриляцію та адреналін
- лідокаїн (1 мг/кг в/в) може застосовуватись як альтернатива аміодарону
при фібриляції шлуночків та шлуночковій тахікардії без пульсу, яка не реагує на
СЛР, дефібриляцію та вазопресорну терапію
- рутинне використання магнію сульфату при фібриляції шлуночків та
шлуночковій тахікардії без пульсу у дорослих не рекомендується;
б) існує недостатньо доказів на підтримку рутинного застосування
фахівцями ЕМД лідокаїну та бета-блокаторів після зупинки серця. Існує
недостатньо доказів, які б рекомендували за або проти рутинного початку або
продовження інших антиаритмічних препаратів після відновлення спонтанного
кровообігу від зупинки серця;
в) при піруетній тахікардії введіть магнію сульфат 2 г в/в (або 25-50 мг/кг
для дітей). Існує недостатньо доказів, які б рекомендували за або проти
рутинного застосування під час зупинки серця.
8. Пам’ятайте про зворотні причини зупинки кровобігу, серед яких:
а) гіпотермія - додатково до лікування проводиться активне зігрівання
(див. настанову «Гіпотермія/Вплив холодного середовища»);
108
б) пацієнти на діалізі або мають в анамнезі гіперкаліємію - повинні
отримувати додатково до лікування:
- кальцію глюконат 10% 1 г в/в (дітям - 100 мг/кг)
АБО
- кальцію хлорид 10% 10 мл в/в (дітям - 20 мг/кг тобто 0,2 мл/кг)
- натрію бікарбонат 50 ммоль швидко в/в;
в) передозування трициклічними антидепресантами - додатково до
лікування додається натрію бікарбонат 1 мЕкв/кг (50 ммоль) в/в;
г) гіповолемія - додатково до лікування додається 2 л фізіологічного
розчину в/в (або 20 мл/кг, з можливістю повторення до 3 разів у дітей);
ґ) якщо пацієнта з зупинкою серця заінтубовано, перевірте наявність
напруженого пневмотораксу та правильність розташування ендотрахеальної
трубки;
д) при підозрі на напружений пневмоторакс проведіть голкову
декомпресію. Оцініть розташування ендотрахеальної трубки, у разі
неправильного положення замініть трубку.
9. Якщо під час реанімації відновлюється спонтанний кровообіг, дійте
згідно настанови «Допомога дорослим пацієнтам після відновлення
спонтанного кровообігу».
10. Якщо реанімація є неефективною ви можете її припинити (див.
настанову «Припинення реанімаційних заходів»).
Безпека пацієнта
1. Виконання ручних компресій грудної клітки під час транспортування
ставить під загрозу безпеку працівника ЕМД.
2. Крім того, виконання компресій під час транспортування є менш
ефективним в контексті часу виконання, глибини, частоти та розправлення
грудної клітки між компресіями.
3. Ідеальним є випадок проведення реанімаційних заходів якомога ближче
до місця події.
4. Потрібно зважити всі ризики та користь від транспортування пацієнта з
зупинкою серця.
Корисна інформація для навчання
Ключові пункти
1. Ефективні натискання та дефібриляція є найголовнішими
компонентами реанімації під час зупинки серця. Ознакою ефективного
натискання є:
а) частота натискань не менше 100 та не більше 120/хв.;
б) глибина натискань на грудну клітку не менше 5 см і не більше 6 см у
дорослих і дітей або 4 см у малюків; глибина натискань у підлітків
пубертатного віку така сама, як і у дорослих;
в) дозвольте грудній клітці повністю повернутись у вихідне положення
після кожного натискання на грудну клітку - розправлення грудної клітки (не
слід спиратись на грудну клітку);
г) мінімізуйте перериви між натисканнями;
109
ґ) уникайте втоми працівників ЕМД шляхом зміни кожні 2 хвилини. Деякі
екіпажі ЕМД застосовують тактику розташування по одному рятувальнику з
кожної сторони грудної клітки, змінюючи один одного кожну хвилину або кожні
100 натискань.
2. Уникайте надмірної вентиляції та пам’ятайте про можливість
відстрочення контролю дихальних шляхів. Якщо немає потреби в застосуванні
спеціальних повітроводів, розгляньте наступне:
а) пасивна вентиляція з використанням нереверсивної маски протягом 3-
4 циклів натискань на грудну клітку (при підозрі на певну етіологію зупинки
серця). Застосуйте вентиляційний мішок АМБУ або надгортанний повітровід
після 3-4 циклів;
б) вентилюйте мішком АМБУ кожні 10-15 безперервних натискань на
грудну клітку. Вентиляція відбувається під час підйому стінок грудної клітки.
Для дорослих співвідношення компресій до вдихів становить 30:2, для дітей
15:2 за наявності двох працівників ЕМД;
в) після встановлення інтубаційної трубки частота вентиляції не має
перевищувати 10 вдихів/хвилину (1 вдих кожні 6 секунд або 1 вдих кожні
10 натискань) у дорослих. У дітей у разі встановлення інтубаційної трубки
рекомендована частота вентиляції 1 вдих кожні 3-5 секунд (12-
20 вдихів/хвилину).
3. Капрограф необхідно використовувати для моніторингу ефективності
компресій:
а) якщо СО2 видиху менше 10 мм.рт.ст під час первинної фази реанімації,
спробуйте покращити якість натискань;
б) пам’ятайте про можливість застосування моніторів з біометричними
даними, оскільки вони можуть допомогти у чіткому дотриманні усіх положень
настанов розділу «Реанімація».
4. Компресії грудної клітки є найпершою терапією, яка застосовується
при зупинці серця і має розпочинатися як тільки виявлено відсутність дихання
та пульсу. Якщо до пацієнта під’єднані електроди і видно серцеві ритми на
моніторі на момент зупинки серця, тоді дефібриляція має найвищий пріоритет
серед усіх методів терапії. Попри це, якщо є момент відстрочення дефібриляції
(наприклад - встановлення електродів на тілі пацієнта), тоді необхідно
проводити натискання на грудну клітку, поки встановлюються електроди. Немає
чіткої інструкції щодо тривалості первинних натискань; проте, цілком
правильним буде їх виконувати протягом 30 секунд - 2 хвилин у разі, якщо
перехожі на місці події не виконували компресії грудної клітки, або провести
дефібриляцію при першій ліпшій нагоді після проведення натискань на грудну
клітку після виявлення зупинки серця.
5. Існує недостатньо доказів, щоб рекомендувати рутинне використання
екстракорпоральної СЛР (ЕСЛР) у пацієнтів з зупинкою серця. В умовах, коли її
можна швидко реалізувати, ЕСЛР можна розглядати у деяких пацієнтів з
зупинкою серця, у яких підозрювана етіологія зупинки серця є потеційно
оборотноюі протягом обмеженого періоду механічної кардіореспіраторної
підтримки.
110
6. Компресії грудної клітки слід повторно розпочати відразу після
дефібриляції з появою пульсу, оскільки пульс, якщо є, часто важко виявити, а
перевірка ритму і пульсу перериває компресії.
7. Продовжуйте компресії грудної клітини між завершенням аналізу АЗД і
зарядкою АЗД.
8. Ефективність натискань зменшується за наявності будь-яких сторонніх
рухів:
а) реанімаційні заходи мають відбуватись якомога ближче до місця події,
лише у випадку можливих загроз або відсутності простору для виконання
реанімаційних заходів потрібно переміщати пацієнта;
б) натискання на грудну клітку також є менш ефективними під час
транспортування;
в) також проведення компресій грудної клітки в рухомому автомобілі є
небезпечним для фахівців системи ЕМД, пацієнта, перехожих та інших
учасників руху;
г) з цих міркувань, а також тому, що зазвичай допомога, надана
працівниками ЕМД, є еквівалентною тій, що надається у відділенні
невідкладних станів, реанімаційні заходи мають проводитися на місці події.
9. Максимальне значення на дефібриляторі слід використовувати для
початкових і наступних спроб дефібриляції. Дозування дефібриляції має
відповідати рекомендаціям виробника у випадку двофазних дефібриляторів.
Якщо рекомендація виробника невідома, скористайтеся максимально можливим
значенням. У випадку монофазних пристроїв значення повинно становити
360 Дж (або 4 Дж/кг для дітей).
10. Встановлення в/в або в/к доступу не повинно перешкоджати
компресіям грудної клітки.
11. Введіть епінефрин (0,1 мг/кг, доза для дорослих 1 мг) протягом
першого або другого циклу (30:2) натискань на грудну клітку.
12. Наразі немає єдиного максимально ефективного механізму контролю
прохідності дихальних шляхів, оскільки одні системи використовують
агресивний підхід, а інші обмежуються базовими маніпуляціями, проте кожна з
систем отримує бездоганні результати. Незалежно від тактики підтримки
прохідності дихальних шляхів, ви маєте дотримуватись таких принципів:
a) контроль дихальних шляхів не має перешкоджати компресії грудної
клітки;
б) уважно слідкуйте за частотою вентиляції, щоб уникнути
гіпервентиляцію;
в) підтримуйте обмежений рівень дихального об’єму;
г) існують певні розбіжності стосовно точних цілей оксигенотерапії під
час реанімації:
- поточні рекомендації говорять про використання максимальних потоків
через нереверсивні маски та мішка АМБУ
- проте, після завершення реанімаційних процедур головною задачею
виступає досягнення показника оксигенації на рівні 94-98%;
111
ґ) застереження при роботі з дітьми: особливу увагу приділяють
підтримці прохідності дихальних шляхів/дихання у дітей. Оскільки часто
причиною зупинки серця виступає дихання, піклуватися про прохідність
дихальних шляхів та вентиляцію потрібно вже на ранніх етапах надання
допомоги.
Проте, такий порядок: циркуляція - дихальні шляхи - дихання досі
рекомендується Американською асоціацією серця для реанімації дітей з метою
забезпечення своєчасного початку компресій грудей для підтримки перфузії
незалежно від основної причини зупинки.
Крім того, звичайна СЛР є кращою у дітей, оскільки вона пов'язана з
кращими результатами в порівнянні з СЛР лише компресією.
13. Особливі обставини під час зупинки серця:
13.1. Травма, надавайте допомогу згідно настанови «Загальна травма».
13.2. Вагітність:
а) запорукою виживання плоду є виживання матері;
б) розташуйте пацієнта у лежачому положенні, тим часом другий
рятувальник вручну зміщує матку вліво для уникнення тиску на артерії та
покращення відтоку крові нижнью порожнистою веною;
в) якщо не вдалося вручну змістити матку, пацієнтку потрібно
розташувати в лежачому положенні з нахилом в 30 градусів вліво. Дане
положення є менш прийнятним порівняно з ручним зміщенням матки в силу
складності виконання натискань на грудну клітку;
г) натискання на грудну клітку слід виконувати трохи вище на грудині,
ніж у невагітних пацієнток, беручи до уваги підвищене положення діафрагми та
органів живота у вагітних;
ґ) дефібриляція проводиться за тими ж правилами, як і у невагітних
пацієнток;
13.3. Зупинка кровообігу внаслідок респіраторної етіології (утоплення
тощо). На додачу до вищесказаного, забезпечте ранній контроль прохідності
дихальних шляхів. Пасивна вентиляція через нереверсивну маску не показана у
даних пацієнтів.
14. Застосування «командної» взаємодії при проведенні реанімації.
14.1. В ідеалі, надавачі послуг ЕМД повинні використовувати підхід
протоколу командної взаємодії, щоб забезпечити максимальну ефективність
надання допомоги при зупинці серця. Навчання мають включати симуляцію
командної роботи рятувальників усіх рівнів (перший на місці події, базова
підтримка життя, розширена підтримка життя), які зазвичай працюють разом.
Фахівці ЕМД повинні відточувати навички використання командної моделі із
заздалегідь визначеними ролями та схемою розподілення ролей рятувального
екіпажу. Нижче наведено приклад «командної» взаємодії ЕМД:
а) рятувальник 1 та 2 розташовуються по обидва боки грудної клітки
пацієнта, проводять натискання на грудну клітку, змінюючи один одного кожні
100 натискань, щоб уникнути втоми;
112
б) рятувальники застосовують метроном або спеціальний пристрій для
СЛР, який забезпечує інформацію про кількість натискань на грудну клітку
(частота 100-120 натискань/хвилину);
в) натискання на грудну клітку перериваються лише на момент аналізу
серцевих ритмів дефібрилятором та проведення дефібриляції - натискання
продовжуються під час заряджання дефібрилятора;
г) інший член команди забезпечує в/в або в/к доступ та вводить
Епінефрин. Для забезпечення в/к доступу:
- верхня частина плечової кістки є найбільш доречним місцем для
дорослих
- велика гомілкова кістка є найбільш доречним місцем для дітей та
немовлят;
ґ) під час перших 4 циклів натискань уникайте постановки надгортанного
повітроводу;
д) один з членів команди займає позицію лідера і керує усім процесом
реанімації;
е) застосовуйте перевірочний лист (чек-лист) СЛР для впевненості у
виконанні усіх необхідних маніпуляцій.
14.2. Для максимізації ефективності командного підходу медичне
керівництво ЕМД повинно встановити чіткий перелік опцій, якими можуть
користуватися рятувальники в системи. Дані опції включають:
а) схеми контролю прохідності дихальних шляхів/вентиляції, якщо взагалі
такі є, які можна буде застосувати;
б) первинний метод отримання судинного доступу.
15. Служба ЕМД повинна виконати огляд індикаторів якості надання
допомоги та результатів під наглядом медичного директора стосовно кожного
пацієнта, який отримує СЛР.
15.1. Індикатори якості (ІЯ) повинні бути узгоджені з приймальними
відділеннями місцевих лікарень, включаючи госпіталізацію, виписування та
інформацію про стан пацієнта. Ці індикатори якості EMД можуть бути
обчислені шляхом участі в реєстрі зупинок серця.
15.2. ІЯ повинні бути узгоджені з місцевими центрами єдиної чергово-
диспетчерської служби/диспетчерських центрів для забезпечення оптимального
розпізнання можливих випадків зупинки серця та проведення СЛР за
допомогою диспетчеризації (включаючи СЛР вручну, коли це необхідно).
Ключові елементи документації
Має бути прив’язка до локальних реєстрів, проте, має містити певний
мінімум, який складається з таких елементів:
1. Спроба реанімації та усіх виконаних маніпуляцій.
2. Виявлення зупинки серця.
3. Місце інциденту.
4. Первинні показники серцевого ритму.
5. Виконання СЛР перед прибуттям працівників ЕМД.
6. Результат.
7. Будь-який прояв появи спонтанного кровобігу.
113
8. Можлива етіологія:
а) пов’язана із захворюванням серця;
б) травма;
в) утоплення;
г) удушення;
ґ) інші причини, не пов’язані із захворюванням серця;
д) невідомі.
Критерії ефективності надання допомоги
1. Час, за який екіпаж прибув на місце події.
2. Час першого контакту з пацієнтом.
3. Час початку СЛР.
4. Час проведення першої дефібриляції.
5. Час появи ознак спонтанного кровообігу.
6. Огляд якості проведення СЛР:
а) тривалість компресій;
б) середній та найдовший час зупинок у натисканні після проведення
дефібриляції;
в) частота та глибина компресій.
114
4.2. ДОПОМОГА ДОРОСЛИМ ПАЦІЄНТАМ ПІСЛЯ
ВІДНОВЛЕННЯ СПОНТАННОГО КРОВООБІГУ
Пов’язані назви:
Відсутні
Мета надання допомоги
Зупинка серця в неклінічних умовах в Штатах має показник смертности
більше 90% і спричиняє близько 300 000 смертей щорічно. Багато з тих, хто
виживає, страждають від серйозних неврологічних ускладнень. Поточні
дослідження показали, що допомога пацієнтам в спеціалізованому госпіталі, у
яких повернувся спонтанний кровообіг, призводить до зниження смертності та
поліпшення неврологічних ускладнень.
Відповідно, мета полягає в стабілізації неврологічних та інших функцій
після повернення спонтанного кровообігу після проведення СЛР внаслідок
зупинки серця.
Опис пацієнта
Критерії включення
Пацієнт, у якого відновився спонтанний кровообіг після проведення
реанімації внаслідок зупинки серця.
Критерії виключення
Рекомендації відсутні
Ведення пацієнта
Оцінка стану, лікування, втручання
1. Надайте загальну допомогу пацієнту.
2. Ліквідуйте загрозливі для життя стани, пов’язані з дихальними
шляхами, диханням та циркуляцією. Уважно слідкуйте за пацієнтом через
ймовірність повторної зупинки кровообігу.
3. Проведіть оксигенотерапію з цільовим досягнення сатурації на рівні 94-
98%. Не доводьте до стану гіпероксигенації.
4. Не допускайте гіпервентиляцію. Підтримуйте частоту дихання на рівні
6-8 за хвилину та показник викиду СО2 30-40 мм.рт.ст.
5. При гіпотензії (систолічний артеріальний тиск нижче 90 або середній
артеріальний тиск нижче 65) див. настанову «Шок».
6. Запишіть ЕКГ в 12-відведеннях.
7. Перевірте рівень глюкози:
а) при гіпоглікемії надавайте допомогу згідно з настановою
«Гіпоглікемія»;
б) при гіперглікемії повідомте про це приймальне відділення лікарні по
прибутті.
8. За наявності судом надавайте допомогу згідно з настановою «Судоми».
9. Пацієнти з зупинкою кровобігу та ознаками інфаркту міокарду з
підвищенням ST (гострий інфаркт міокарда) повинні бути доставлені в будь-яку
лікарню, де є можливість виконання черезшкірних коронарних втручань у
відділенні коронарної катетеризації.
10. Доправте пацієнта до відділення, яке надає спеціалізовану допомогу
пацієнтам, що пережили зупинку кровообігу.
115
11. Запобігайте настанню гіпертермії.
Безпека пацієнта
1. Уникайте гіпертермії.
2. Не рекомендується рутинне проведення терапевтичної гіпотермії в
догоспітальних умовах.
Корисна інформація для навчання
Ключові пункти
1. Гіпервентиляція є серйозною причиною гіпотензії та повторної зупинки
кровообігу після фази реанімації, відтак її потрібно уникати.
2. Більшість пацієнтів після проведення реанімації потребують
підтримуючої вентиляції.
3. Стан пацієнтів після подолання зупинки кровообігу змінюється швидко
та постійно, тому вони потребують активного спостереження. У більшості
пацієнтів після повернення спонтанного кровообігу стається повторна зупинка.
4. Помірне число пацієнтів після повернення спонтанного кровообігу
можуть мати доказ ІМ з підвищенням ST на ЕКГ.
5. Типовою причиною постреанімаційної гіпотензії є гіпервентиляція,
гіповолемія та пневмоторакс.
Відповідні результати оцінювання
Оцінка серцевого ритму після повернення спонтанного кровообігу,
дихальні шуми, ознаки гіпоперфузії.
Ключові елементи документації
1. Серцевий ритм одразу після зупинки кровообігу, життєві показники,
сатурація кисню, оцінка неврологічного стану.
2. Показання ЕКГ в 12-відведеннях після відновлення спонтанного
кровообігу.
Критерії ефективності надання допомоги
Відсоток пацієнтів з відновленням спонтанного кровообігу, яких було
доправлено до відповідного приймального відділення, яке заздалегідь
визначено ЕМД для даних пацієнтів.
116
4.3. ВИЗНАЧЕННЯ СМЕРТІ/ПРИПИНЕННЯ РЕАНІМАЦІЙНИХ
ЗАХОДІВ
Пов’язані назви
Відсутні
Мета надання допомоги
Усім пацієнтам, у яких визначено ознаки клінічної смерті, необхідно
проведення повного обсягу реанімаційних заходів, в тому числі серцево-
легеневої реанімації (СЛР), за виключенням ситуацій, які наведено нижче
Опис пацієнтів
Ознаки клінічної смерті слід розглядати у будь-якого непритомного
пацієнта з відсутніми диханням та пульсом на сонній артерії
Критерії включення/виключення
Реанімація має розпочинатися у всіх пацієнтів з відсутнім диханням та
пульсом, крім наступних випадків (не стосується пацієнтів внаслідок удару
блискавкою, утоплення, гіпотермії):
1. Хвороби або травми або стани, які чітко вказують на біологічну смерть
(безповоротна смерть мозку):
а) декапітація - повне відділення голови від тулуба;
б) ознаки розкладання або гниття - шкіра роздута або розірвана, з
наявним або відсутнім розривом м’яких тканин. Наявність однієї з ознак, що
вказує на настання смерті мінімум протягом останніх 24 годин;
в) транссекція тулубу - тіло повністю розрізано нижче рівня плечей та
вище стегон вздовж усіх важливих органів та судин, при цьому хребет може
бути або не бути розчленованим;
г) опіки - 90% поверхні тіла з глибокими опіками, повною відсутністю
волосся та обвугленою шкірою;
ґ) несумісні з життям травми (масивна тупа травма, повне знекровлення
тіла, пошкодження речовини головного мозку);
д) марні та неетичні спроби, за визначенням агенства поліції/протоколом,
пов’язані з «переконливими причинами» для відмови від реанімації;
е) якщо при тупій або проникаючій травмі пацієнт не дихає, пульс
відсутній, а також відсутні інші ознаки життя (спонтанні рухи), (відсутня ЕКГ-
активність або реакція зіниць та інші) на момент прибуття бригади ЕМД;
є) нетравматична зупинка серця з очевидними ознаками смерті, включно з
характерним кольором шкіри або трупним закляканням.
АБО
1. Дійсне розпорядження про відмову від реанімації «НЕ
РЕАНІМУВАТИ» (форма, картка, браслет) або інше медичне розпорядження
(наприклад, розпорядження лікаря про реанімаційні заходи/ медичне
розпорядження про реанімаційні заходи), якщо воно:
а) відповідає державним вимогам щодо кольору і дизайну;
б) непошкоджене: не було вирізане, не зламане або не має ознак
відновлення;
в) відображається ім'я пацієнта та ім’я лікаря.
Надання допомоги пацієнту
117
Оцінка стану
Слід провести первинний огляд на предмет ознак клінічної смерті
Лікування та втручання
1. Якщо усі вищенаведені ознаки наявні, потреби в СЛР немає.
2. Якщо після початку СЛР було виявлено наявність усіх ознак смерті, ви
можете зупинити реанімацію та зв’язатись з медичним керівництвом.
3. Якщо наявні ознаки відрізняються від тих, що наведено вище - клінічна
смерть незаперечена, тому ви маєте одразу розпочати реанімацію або її
продовжити. У разі підтвердження смерті в ході проведення реанімації вступає
в силу настанова «Припинення реанімаційних заходів».
4. Не виконуйте вимоги (НЕ РЕАНІМУВАТИ/МРПРЗ/РЛПРЗ) при ознаках
життя:
а) якщо є браслет або форма перенесення «НЕ РЕАНІМУВАТИ» і є
ознаки життя (пульс і дихання), забезпечте стандартне відповідне лікування за
існуючими протоколами, що відповідають стану пацієнта;
б) запит на дозвіл припинення лікування в цих умовах з будь-якої
причини отримує безпосередній медичний нагляд;
в) якщо є документація про «НЕ ІНТУБУВАТИ» (НЕ РЕАНІМУВАТИ/
МРПРЗ/РЛПРЗ), пацієнт повинен отримувати повне лікування за протоколами,
за винятком будь-якого втручання, забороненого в попередньому направленні
пацієнта;
г) якщо з будь-яких причин розглядається втручання, яке заборонено в
попередньому направленні, слід отримати безпосередній медичний нагляд.
Безпека пацієнта
У випадках, коли стан пацієнта незрозумілий і доречність припинення
реанімаційних заходів ставиться під сумнів, персонал EMД повинен негайно
почати СЛР, а потім звернутися щодо безпосереднього медичного нагляду.
Корисна інформація для навчання
Ключові пункти
1. Для забезпечення безпеки на місці події та/або за бажанням родичів,
медики можуть розпочати процедуру реанімації навіть за умов наявності усіх
ознак смерті.
2. При роботі на потенційному місці скоєння злочину намагайтесь
якомога менше рухати можливі слідчі докази.
Відповідні результати оцінювання
Жодних рекомендацій
Ключові елементи документації
1. Клінічні/ситуаційні деталі, які можна дізнатись від родичів/випадкових
свідків.
2. Опис причин констатації смерті:
а) час зв’язку з медичним керівництвом;
б) час констатації смерті.
3. Імена/контактні дані сторонніх осіб, чия присутність на місці події є
важливою.
Критерії ефективності надання допомоги
118
Рекомендації відсутні
119
4.4. СТАТУС «НЕ РЕАНІМУВАТИ»/ ПОПЕРЕДНЄ
РОЗПОРЯДЖЕННЯ / СТАТУС ОСОБИ, УПОВНОВАЖЕНОЇ ПРИЙМАТИ
РІШЕННЯ В СИСТЕМІ ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я
Пов’язані назви
Не реанімувати, заспокійлива допомога
Мета надання допомоги
Визнати та підтримувати різноманітні способи, якими пацієнти можуть
висловити свої побажання щодо серцево-легеневої реанімації або прийняття
рішень про закінчення життя
Опис пацієнта
Критерії включення/виключення
1. Пацієнт має мати при собі один з наведених документів або валідний
альтернативний (наприклад, ідентифікаційний браслет, на якому вказано
бажання пацієнта). Зауважимо, що деякі особливості можуть відрізнятися в
різних штатах:
а) наказ лікаря про проведення підтримки життя або Медичний наказ про
проведення підтримки життя - прямо містять перелік дозволених процедур у
формі наказу, дійсність документа визначається наявним підписом лікаря або
іншої уповноваженої медичної особи;
б) наказ «Не Реанімувати» визначає заборону на проведення СЛР та
інтубації в ситуації зупинки серця або її настання у пацієнта. Список
дозволених процедур та деталей їх виконання варіюється від документа до
документа;
в) попередні розпорядження - документ, що описує дозволені для
проведення процедури при зазначених медичних станах, включно усіх або лише
частково з наведених: що робити при зупинці серця, чи дозволене штучне
живлення, бажання бути донором або ні, діаліз, а також інші параметри. Дане
попереднє розпорядження часто може бути не застосованим до невідкладних
або транзиторних медичних станів;
г) в залежності від законодавчих основ, у ситуації відсутності
формального письмового наказу (Лікарський або Медичний на підтримку
життя, Не Реанімувати, Попередні розпорядження) та за наявності особи,
уповноваженої приймати рішення, дана особа може визначати межі надання
допомоги.
2. Кожен з наведених вище документів є дійсним за умов виконання усіх
критеріїв:
а) має відповідний до закону колір та структуру;
б) є неушкодженим: відсутні порізи, надриви або сліди відновлення;
в) вказано ім’я пацієнта та лікаря.
3. За наявності сумнівів валідності документа/інструменту, найкращим
буде проведення реанімаційних процедур допоки не буде отримано інформацію,
яка визначатиме подальший хід надання допомоги.
4. Якщо у пацієнта є дійсний один з наведених документів - це буде
вважатись критерієм виключення в даній інструкції надання допомоги пацієнту.
Ведення пацієнта
120
Оцінка стану
1. За наявності дійсного документу про заборону розпочинати реанімацію
або контроль дихальних шляхів, він не виключає надання заспокійливої
допомоги, включно введення знеболювальних препаратів.
2. У разі, якщо було розпочато СЛР і лише згодом виявлено дійсний
документ про заборону виконання, припиніть процедуру і зв’яжіться з
медичним керівництвом.
Лікування та втручання
1. За наявності дійсного документу щодо заборони реанімації і ознак
життя (пульс та дихання), рятувальники мають надати стандартну допомогу
згідно з дійсними протоколами відповідно стану пацієнта:
а) якщо у пацієнта наявний лікарський або медичний наказ про підтримку
життя, то в ньому може бути зазначено правила надання допомоги у даній
ситуації;
б) директиви потрібно виконувати якомога точніше та за потреби ви
можете зв’язатися з медичним керівництвом.
2. Пацієнт має отримати допомогу в повному обсязі за виключенням
процедур, вказаних у документах про заборону проведення певних втручань,
визначених як заборонених.
3. У разі необхідності проведення втручання, забороненого наявним у
пацієнта документом, зв’яжіться з медичним керівництвом.
Безпека пацієнта
У випадку, коли чіткий стан пацієнта невідомий і є сумніви в проведенні
процедури реанімації, працівники ЕМД мають одразу розпочати СЛР і лише
потім зв’язатися з медичним керівництвом.
Корисна інформація для навчання
Ключові пункти
1. Якщо на місці присутній особистий лікар пацієнта, він може приймати
рішення про проведення реанімаційних заходів.
2. Якщо на місці присутня медсестра, яка працює в клініці або хосписі,
що доглядає за пацієнтом і виконує накази персонального лікаря, вона може (за
наявності повноважень) приймати рішення про проведення реанімаційних
заходів.
3. Якщо лікар або медсестра дали дозвіл на проведення реанімаційних
заходів, слідуйте усім стандартним процедурам.
4. Особливі застереження: для забезпечення безпеки на місці події та/або
виконання бажання родичів, рятувальник може розпочати процедуру реанімації
навіть за умов наявності усіх ознак смерті.
Відповідні результати оцінювання
Рекомендації відсутні
Ключові моменти в документації
1. Детальний опис дійсних документів про заборону реанімації, якими
керувались при наданні допомоги (включно з копією документу).
2. Імена/контактні дані сторонніх осіб, чия присутність на місці події є
важливою.
121
Критерії ефективності надання допомоги
Рекомендації відсутні
122
4.5. ПРИПИНЕННЯ РЕАНІМАЦІЙНИХ ЗАХОДІВ
Пов’язані назви
Код виклику
Мета надання допомоги
1. У разі відсутності ефекту на реанімаційні дії при зупинці серця на
догоспітальному етапі цілком прийнятним є припинення реанімаційних заходів.
2. При раптовій зупинці серця з метою реанімації на догоспітальному
етапі є відновлення діяльності серця, поки не відбулися незворотні неврологічні
ураження. У більшості випадків, за умови проходження відповідної підготовки,
медики здатні проводити реанімаційні дії, що не відрізняються від таких на
ранньому госпітальному етапі і, як правило, в більшості випадків не існує
додаткових переваг реанімації у відділеннях екстреної допомоги.
3. Ефективність СЛР під час підготовки до транспортування та
безпосередньо під час транспортування значно менша, ніж СЛР на місці події.
Також, фахівці ЕМД ризикують отримати травми у випадку проведення СЛР в
автомобілі, що рухається. Крім того, продовження реанімації в безплідних
випадках ставить інших автолюбителів і пішоходів під загрозу, збільшує час,
коли екіпажі ЕМД не доступні для іншого виклику, перешкоджає допомозі
відділенням невідкладної допомоги іншим пацієнтам і несе зайві лікарняні
витрати. Нарешті, повернення спонтанного кровообігу залежить від
цілеспрямованої, своєчасної реанімації. Пацієнта, який перебуває у стані
зупинки серця, слід лікувати якомога швидше, включаючи якісну, безперервну
СЛР та своєчасну дефібриляцію, як зазначено.
4. У ситуації, коли реанімаційні дії вже не ефективні, головною метою
фахівців ЕМД є опіка членів сім’ї. Сім’ї повинні бути поінформовані про те, що
робиться, і транспортування всіх пацієнтів з зупинкою серця до лікарні не
підтримується доказами та незручностями для сім’ї, вимагаючи поїздки до
лікарні, де вони повинні починати переживати горе в незнайомому оточенні.
Опис пацієнта
Пацієнт з зупинкою серця
Критерії включення
1. Будь-який пацієнт із зупинкою серця, який отримав реанімацію на
місці, але не відповів на лікування.
2. Коли розпочалася реанімація, і було встановлено, що у пацієнта є заява
«НЕ РЕАНІМУВАТИ» або інший медичний наказ (наприклад, форма
РЛПРЗ/МРПРЗ).
Критерії виключення
Розглянути можливість продовження реанімації пацієнтів з зупинкою
серця, пов'язану з медичними станами, які можуть мати кращий результат,
незважаючи на тривалу реанімацію, включаючи гіпотермію (хоча за певних
обставин прямий медичний керівник може видати наказ про припинення
реанімації при таких станах).
Надання допомоги пацієнтам
Реанімаційні заходи можуть бути припинені у разі таких умов:
1. Нетравматична зупинка серця.
123
1.1. Пацієнту не менше 18 років.
1.2. Зупинка серця на момент прибуття бригади ЕМД:
а) немає пульсу;
б) немає дихання;
в) відсутність ознак серцевої діяльності (наприклад - асистолія або
безпульсова електрична активність (БЕА) з ритмом нижче 60 ударів/хв,
відсутність серцевих тонів).
1.3. Реанімаційні дії виконуються в залежності від наявного ритму:
а) реанімацію можна зупинити у разі асистолії або повільного широкого
комплексу електричної активності без пульсу, якщо не відновлено спонтанного
кровообігу після 20 хвилин (за умов відсутності гіпотермії і показник викиду
СО2 нижче 20 мм.рт.ст.);
б) вузький комплекс БЕА з ритмом вище 40 ударів/хв або резистентною та
рецидивною фібриляцією шлуночків/шлуночковою тахікардією:
- розгляньте проведення реанімації впродовж до 60 хвилин (час
починається з моменту виїзду бригади ЕМД)
- завершення реанімаційних дій може бути припинено протягом 60 хв
через такі фактори (список не обмежено лише наведеними далі) - вміст СО2
нижче 20 мм.рт.ст., вік, наявність супутніх захворювань, відстань до
найближчого відділення ЕМД, наявність ресурсів у найближчій лікарні.
Припинення реанімації раніше терміну повинно виконуватись після
консультації з медичним керівником.
1.4. Відсутність ознак відновлення спонтанного кровообігу та
неврологічної функції (відсутність реакції зіниць та реакції на біль, відсутність
спонтанних рухів).
1.5. Відсутність ознак або підозри на гіпотермію.
1.6. Усі члени бригади ЕМД згодні з тим, що переривання реанімації є
правильним рішенням.
1.7. Зв’яжіться з медичним керівником перед припиненням реанімаційних
дій.
2. Травматична зупинка серця.
2.1. Пацієнту мінімум 18 років.
2.2. Зупинка реанімаційних зусиль можлива за умови будь-якої тупої
травми пацієнта, внаслідок якої (після детального огляду) виявлено зупинку
дихання, відсутність пульсу, а також асистолію на ЕКГ або моніторингу серця
до прибуття бригади на місце події.
2.3. У ситуації проникаючої травми та відсутності пульсу та дихання,
працівники ЕМД мають швидко провести огляд для виявлення інших ознак
життя, наприклад реакції зіниць, спонтанних рухів, реакції на біль, електричної
активності на ЕКГ:
а) реанімацію можна перервати з дозволу медичного керівництва у разі
відсутності вищенаведених ознак життя;
б) якщо реанімація не припинена, показано транспортування.
2.4. Пацієнти з зупинкою серця, у яких механізм травми не корелює з їх
клінічним станом, що свідчить про нетравматичну причину зупинки серця, і
124
відтак пацієнту необхідно проводити реанімаційні заходи для стандартної
підтримки життя.
2.5. Усі члени бригади ЕМД згодні з тим, що зупинка реанімації є
правильним рішенням.
2.6. Зв’яжіться з медичним керівником перед припиненням реанімаційних
дій.
Оцінка стану
1. Пульс.
2. Дихання.
3. Неврологічний стан (див. Додаток 3; цілеспрямовані рухи, реакція
зіниць).
4. Серцева активність (включаючи ЕКГ, аускультацію серця та/або УЗД).
5. Кількісна капнографія.
Лікування та втручання
1. Сфокусуйтесь на проведенні довготривалої та якісної СЛР.
2. Сфокусуйтесь на членах родини та/або перехожих. Поясніть причини
переривання реанімаційних дій.
3. Подбайте про підтримку членів родини, друзів, духівництво, лідерів
віри або капеланів.
4. Якщо пацієнти молодше 18 років, рекомендовано провести
консультацію з медичним керівником.
Безпека пацієнта
Усім пацієнтам з фібриляцією шлуночків або шлуночковою тахікардією
необхідно проводити повну реанімацію на місці події.
Корисна інформація для навчання
Ключові міркування та відповідні результати оцінювання
1. Останні дослідження показали, що для того, щоб врятувати більше 99%
пацієнтів, яких можна врятувати при зупинці серця (особливо при фібриляції
шлуночків або шлуночковій тахікардії), реанімація має проводитися близько
40 хвилин. Проте це не означає, що кожен випадок реанімації має проводитися
впродовж такого строку (наприклад, при асистолії).
2. У віддалених місцях працівники ЕМД повинні активно комунікувати з
медичними керівниками, проте, реанімаційні дії можуть бути зупинені в таких
умовах і без попередньої консультації медичним керівництвом за таких умов:
а) відсутність пульсу, не зважаючи на проведення СЛР протягом понад
30 хвилин (це не стосується ситуації наявної гіпотермії);
б) транспортування до відділення ЕМД займає понад 30 хвилин (це не
стосується ситуації наявної гіпотермії);
в) працівники ЕМД фізично стомлені і фізично неможливо виконувати
реанімацію.
3. Слід врахувати логістичні фактори - можливі затори в публічних
місцях, побажання членів сім’ї, безпека оточуючих та бригади.
4. Виживання і неврологічна функціональність є мало ймовірною, якщо
бригада ЕМД не відновила спонтанну циркуляцію. Проведення реанімаційних
125
заходів під час руху автомобіля є небезпечним для бригади ЕМД, пішоходів та
інших учасників дорожнього руху.
5. Кількісний показник капнографії нижче 10 мм.рт.ст. або зменшення
більше, ніж на 25% попри реанімаційні заходи вказує на негативний прогноз і є
причиною для припинення реанімації.
Ключові елементи документації
1. Усі підпункти 1.1. - 2.6. пунктів 1, 2 при травматичній і нетравматичній
зупинці серця надання допомоги пацієнту повинні бути чітко задокументовані в
медичному звіті на додачу до оцінки даних, що підтверджують прийняття
рішення про переривання реанімації.
2. Якщо реанімація продовжувалась при особливих умовах або попри
невідповідність критеріям в цій настанові, потрібно внести в документацію
пояснення/причину продовження реанімації.
Критерії ефективності надання ЕМД
1. Час початку СЛР.
2. Час застосування АЗД (за наявності).
3. Оцінка якості проведення СЛР.
4. Тривалість реанімаційних процедур.
5. Оцінка біометричних показників/якості виконання СЛР.
6. Доцільність переривання реанімації.
7. Оцінка кожного епізоду транспортування пацієнта з зупинкою серця з
місця події.
126
V. НАСТАНОВИ З ПЕДІАТРІЇ
5.1. КОРОТКОЧАСНЕ БЕЗПРИЧИННЕ ПОГІРШЕННЯ СТАНУ
Пов’язані назви
Загрозливий для життя стан
Мета надання допомоги
1. Розпізнавання ознак та симптомів, пов’язаних з короткочасним
безпричинним погіршенням стану (КБПС).
2. Швидке виявлення та втручання у пацієнтів, які потребують ЕМД.
3. Вибір лікарні для госпіталізації.
Опис пацієнта
Критерії включення
Підозра на КБПС: стан дитини віком до 1 року, який описує спостерігач
як раптовий, короткотривалий (менше 1 хвилини) і зникає повністю по
прибуттю бригади ЕМД і включає в себе одну або більше ознак:
а) відсутнє, слабке або нерегулярне дихання;
б) зміна кольору шкіри (центральний ціаноз або блідість);
в) явна зміна м’язового тонусу (гіпер- або гіпотонія);
г) змінений рівень свідомості.
Критерії виключення
1. Будь-яка ознака з наведених, яка наявна по прибуттю бригади:
а) патологічні (для даного віку) життєві показники (включаючи гарячку);
б) блювання;
в) ознаки травми;
г) шумне дихання.
2. Виражені першопричини стану, серед яких:
a) гастро-езофагальний рефлюкс (зригування);
б) порушення здатності до ковтання;
в) закладеність носа;
г) переривчасте дихання у новонароджених;
ґ) затримка дихання;
д) зміна тонусу, пов’язана з задухою, затиханням, плачем, годуванням;
е) судоми (очна девіація, ністагм, тонічно-клонічна активність).
3. Наявні дані або підозра на недбале ставлення/насилля над дитиною.
4. Зміна кольору шкіри, яка включає лише почервоніння (наприклад,
обличчя) або ізольований периоральний ціаноз або ціаноз кінцівок.
Ведення пацієнта
Оцінка стану
1. Анамнез:
a) історія обставин і симптомів до, під час і після події, включаючи
тривалість, проведені втручання, колір шкіри, тонус, дихання, годування,
положення, локацію, активність, рівень свідомості;
б) інші одночасні симптоми (гарячка, кашель, ринорея, блювання, діарея,
висип, тяжкість дихання, метушливість, знижена активність, поганий сон,
порушення апетиту);
в) анамнез КБПС;
127
г) анамнез (передчасне народження, ускладнення перед та після пологів,
рефлюкс, вроджена хвороба серця, відставання у розвитку, аномалія дихальних
шляхів, проблеми з диханням, попередня госпіталізація, операції, травми);
ґ) в сімейному анамнезі є випадки раптових смертей без явних причин або
серцевих аритмій у інших дітей або молодих дорослих;
д) соціальний анамнез (хто проживає вдома, ініціатори стресів, вплив
токсинів/наркотичних препаратів, контакти з хворими);
е) підозра на можливе недбале ставлення (різниця у показаннях; названий
механізм травми не відповідає дійсності, особливо не корелює з поточним
станом розвитку).
2. Обстеження:
a) весь спектр життєвих показників (згідно з настановою «Загальні
правила надання допомоги» включає: температуру, пульс, ЧД, АТ, сатурація);
б) загальний огляд:
- ознаки дихальних розладів (хрюкання, роздування крил носа, ретракція)
- колір шкіри (блідий, синюшний, нормальний)
- стан свідомості (притомний, в’ялий, сонливий, непритомний,
дратівливий);
в) обстеження з голови до ніг, включаючи:
- фізикальне обстеження на наявність ознак травми або знущань
- реакція зіниць.
Лікування та втручання
1. Моніторинг:
a) монітор серцевих ритмів;
б) постійна пульсоксиметрія;
в) перевірка рівня глюкози;
г) періодичний огляд під час транспортування для виявлення змін у стані.
2. Дихальні шляхи:
a) проведіть оксигенотерапію при ознаках дихальних розладів або
гіпоксемії - почніть з використання назальних канюль та за необхідності
перейдіть до кисневої маски та нереверсивної маски (див. настанову «Контроль
дихальних шляхів»);
б) проведіть санацію носової та/або ротової порожнини (з використанням
аспіраційного катетеру) при наявності надмірної секреції.
3. Забезпечте в/в доступ та введення рідин:
a) не всі пацієнти при КБПС потребують в/в доступу;
б) в/в доступ потребують лише діти з клінічною підозрою на наявність
шоку або за необхідності введення в/в препаратів.
Безпека пацієнта
1. Незалежно від від зовнішнього вигляду, усі пацієнти з симптомами
КБПС в анамнезі повинні доправлятись до приймального відділення для
подальшого обстеження.
2. Вибір приймального відділення:
a) оберіть приймальне відділення, яке може надати ЕМД немовлятам у
критичному стані навіть з такими наявними критеріями високого ризику:
128
- дитина молодше 2 місяців
- дитина була передчасно народжена (до 32 тижнів вагітності або
гестаційний вік менше або рівно 45 тижнів)
- наявність більше ніж одного випадку КБПС, тепер чи в анамнезі;
б) усі пацієти повинні бути доставлені до відділень, які мають постійну
готовність до надання ЕМД дітям.
Корисна інформація для навчання
1. КБПС це група симптомів, а не захворювання.
2. Діти з КБПС у невідкладному стані можуть потребувати екстреної
допомоги чи лікарського втручання у відділенні ЕМД.
3. Усіх дітей потрібно госпіталізувати у відділення невідкладних станів.
4. Зв’яжіться з медичним керівником у разі, якщо батьки/опікун
відмовляються від надання дитині допомоги та/або транспортування її до
відділення невідкладних станів за наявних критеріїв високого ризику (див.
вище).
Ключові елементи документації
1. Ключові моменти анамнезу:
а) зміна кольору шкіри;
б) апное;
в) зміна м’язового тонусу;
г) спроби реанімації особою, яка здійснює догляд;
ґ) передчасне народження;
д) попередні випадки КБПС;
е) анамнез.
2. Ключові моменти стосовно огляду пацієнта для оцінки змін після
проведення кожної маніпуляції:
а) весь спектр життєвих показників (температура, пульс, ЧД, АТ,
сатурація);
б) дихання;
в) стан свідомості;
г) колір шкіри;
ґ) наявність ознак травми або знущань.
Критерії ефективності надання допомоги
1. Документація усіх життєвих показників.
2. Доправлення до правильного приймального відділення з огляду на
наявні ризики.
129
5.2. РЕСПІРАТОРНІ РОЗЛАДИ У ДІТЕЙ (БРОНХІОЛІТ)
(Адаптовано з настанови на основі доказової медицини, розробленої з
використанням Національної моделі процесу розробки настанов на основі
доказової медицини)
Пов’язані назви
Відсутні
Мета надання допомоги
1. Вирішити проблему респіраторних розладів.
2. Оперативно визначити респіраторний дистрес, недостатність та/або
зупинку, а також втручання щодо пацієнтів, які потребують ескалації терапії.
3. Проведення відповідної терапії завдяки діагностиці інших причин
дихальних розладів у дітей.
Опис пацієнта
Критерії включення
Діти молодше 2 років зазвичай з вираженим хрипом або
недіагностованим захворюванням, яке характеризується ринореєю, кашлем,
гарячкою, задишкою та/або респіраторним дистресом.
Критерії виключення
1. Анафілаксія.
2. Круп.
3. Епіглотит.
4. Асфіксія через наявність сторонніх тіл у дихальних шляхах.
5. Занурення/утоплення.
6. Астма.
Ведення пацієнта
Оцінка стану
1. Анамнез:
a) початок прояву симптомів;
б) одночасні симптоми (гарячка, кашель, рінорея, набряк губ/язика, висип,
ускладнення дихання, аспірація сторонніх предметів);
в) контакт з іншими хворими;
г) хрипи в анамнезі;
ґ) попереднє лікування;
д) кількість візитів до відділення невідкладних станів протягом
останнього року;
е) кількість днів стаціонарного лікування протягом останнього року;
є) кількість разів перебування у відділенні інтенсивної терапії протягом
усього життя;
ж) передчасне народження в анамнезі;
з) сімейний анамнез астми, екземи або алергії.
2. Обстеження:
a) повний спектр життєвих показників (температура, пульс, ЧД, АТ,
сатурація);
б) просвіт гортані (нормальний або звужений);
в) дихальні шуми (свист, тріскотіння, хрип, приглушені, чисті);
130
г) ознаки дихальної недостатності (крягчання, роздування крил носа,
ретракція, стридор);
ґ) слабкий плач або неможливість говорити повними реченнями (ознака
задишки);
д) колір шкіри (блідий, ціанотичний, нормальний);
е) стан свідомості (притомний, в’ялий, сонливий, непритомний,
дратівливий);
є) ознаки зневоднення (+/- запавші очі, затримка капілярного наповнення,
слизисті оболонки вологі, але липкі, тім’я плоске або впале).
Лікування та втручання
1. Пульсоксиметрія та капнографія мають завжди застосовуватись як
допоміжні засоби моніторингу дихання.
2. ЕКГ лише за відсутності покращення після лікування розладів дихання.
3. Дихальні шляхи:
a) проведіть оксигенотерапію - почніть з використання назальної канюлі
та за необхідності перейдіть до звичайної маски та нереверсивної маски для
підтримки нормального рівня оксигенації;
б) проведіть санацію носової та/або ротової порожнини (з використанням
аспіраційного катетера) при надмірній секреції.
4. Аерозольні медичні препарати - небулайзерний епінефрин (3 мг на 3 мл
фізіологічного розчину) потрібно вводити дітям при важких розладах дихання з
бронхіолітом на догоспітальному етапі, якщо інші процедури (санація,
оксигенотерапія) не дали покращень.
5. Забезпечення в/в доступу та проведення інфузійної терапії -
використання інфузійної терапії дітям при респіраторних розладах має
відбуватись лише при дегідратації або необхідності введення препаратів.
6. Стероїдні препарати зазвичай неефективні, відтак не використовуються
на догоспітальному етапі.
7. Поліпшення оксигенації та/або респіраторних розладів не інвазивними
методами:
a) при важких респіраторних розладах необхідно застосовувати постійний
позитивний тиск в дихальних шляхах (ППТД) або назальну канюлю високого
потоку (НКВП) (за наявності);
б) вентиляція через мішок АМБУ має застосовуватися лише у разі
зупинки дихання у дитини.
8. Надгортанні засоби та інтубація:
a) надгортанні пристрої та інтубація повинні застосовуватись, якщо
вентиляція з допомогою мішка АМБУ не принесла результатів;
б) контроль дихальних шляхів має забезпечуватися найменш інвазивними
методами.
Безпека пацієнта
Рутинне використання сигнальних маяків і сирен не рекомендується під
час транспортування.
Корисна інформація для навчання
131
1. Санація може бути доволі ефективною маніпуляцією для полегшення
розладів, оскільки немовлята дихають носом.
2. Киснево-гелієва суміш не повинна рутинно застосовуватись при
розладах дихання у дітей.
3. Недостатня доказова база не дозволяє рекомендувати застосування
інгаляцій теплого пару або небулайзерного фізіологічного розчину.
4. Попри попередні рекомендації щодо використання сальбутамолу, наразі
останні дослідження не вказують на користь його застосування при бронхіоліті.
5. Іпратропію бромід та інші антихолінергічні препарати не повинні
застосовуватись при бронхіоліті на догоспітальному етапі.
6. Хоча було показано, що гіпертонічний фізіологічний розчин в
аерозольній формі сприяє зменшенню перебування в стаціонарі при бронхіоліті,
він не надає миттєвого полегшення при розладах і, відтак, не має
застосовуватися на догоспітальному етапі.
Відповідні результати оцінювання
Часта переоцінка необхідна для того, щоб визначити, чи втручання
полегшують ознаки дихального дистресу, чи ні.
Ключові елементи документації
Задокументуйте головні деталі обстеження для оцінки змін після
проведених втручань:
1. ЧД.
2. Сатурація кисню.
3. Участь допоміжних м’язів в акті дихання.
4. Дихальні шуми.
5. Просвіт гортані.
6. Стан свідомості.
7. Колір шкіри.
Критерії ефективності надання допомоги
1. Застосування апарату штучної вентиляції ППТД.
2. Час до введення визначених протоколом втручань.
3. Показник введення прийнятої терапії (були чи не були введені певні
лікарські засоби/проведені втручання).
4. Зміна життєвих показників (Температура, пульс, ЧД, АТ, сатурація,
капнографія).
5. Кількість спроб інтубації.
6. Смертність.
132
5.3. РЕСПІРАТОРНИЙ ДИСТРЕС-СИНДРОМ У ДІТЕЙ (КРУП)
(Адаптовано з настанови на основі доказової медицини, розробленої з
використанням Національної моделі процесу розробки настанов на основі
доказової медицини).
Пов’язані назви
Відсутні
Мета надання допомоги
1. Полегшити респіраторний дистрес.
2. Оперативне виявлення респіраторних розладів, недостатності та/або
зупинки, а також проведення маніпуляцій у пацієнтів, які потребують
подальшої ЕМД.
3. Проведення відповідної терапії шляхом диференціації інших причин
дихальних розладів у дітей.
Опис пацієнта
Критерії включення
Підозра на круп (анамнез стридору або лаючого кашлю)
Критерії виключення
Вважається основною причиною, яка включає одне з наступного:
1. Анафілаксія.
2. Астма.
3. Бронхіоліт (свистяче дихання у дітей молодше 2 років).
4. Аспірація стороннього предмету.
5. Занурення/утоплення.
6. Епіглотіт.
Ведення пацієнта
Оцінка стану
1. Анамнез:
а) початок прояву симптомів (анамнез задишки);
б) наявність одночасних симптомів (гарячка, кашель, рінорея, набряк
губ/язика, висип, ускладнене дихання, аспірація стороннього предмету);
в) контакт з іншими хворими;
г) проведенне лікування;
ґ) чи є в анамнезі астма, круп або бронхіоліт.
2. Обстеження:
а) повний спектр життєвих показників (Температура, пульс, ЧД, АТ,
сатурація);
б) наявність стридору у стані спокою та під час збудження;
в) опис кашлю;
г) інші ознаки дихальної недостатності (кряхтіння, роздування крил носа,
ретракція);
ґ) колір шкіри (блідий, ціанотичний, нормальний);
д) стан свідомості (притомний, в’ялий, сонливий, непритомний).
Лікування та втручання
1. Моніторинг:
133
а) пульсоксиметрія та капнографія мають завжди застосовуватись як
допоміжні засоби моніторингу дихання;
б) ЕКГ тільки у випадку відсутності ознак клінчного покращення після
лікування дихального дистресу.
2. Дихальні шляхи:
а) проведіть оксигенотерапію - почніть з використання назальної канюлі
та за необхідності перейдіть до звичайної маски та нереверсивної маски для
підтримки нормального рівня оксигенації;
б) проведіть санацію носової та/або ротової порожнини (з використанням
санаційного катетеру) за наявності надмірної секреції.
3. Аерозольні медичні препарати:
а) небулайзерний епінефрин 5 мл 1 мг/мл (5 мг) у дітей при сильному
респіраторному дистресі з ознаками стридору у пацієнта в стані спокою - дана
доза препарату може повторюватися безліч разів у разі затяжного
респіраторного дистресу;
б) зволожувана киснева або аерозольна терапія не показана.
4. Препарати - дексаметазон 0,6 мг/кг перорально, в/в, в/м; макс. доза -
16 мг; слід вводити за підозри на круп.
5. Отримання в/в доступу та застосування рідин - використання в/в
доступу дітям при респіраторному дистресі має відбуватись лише за умов ознак
дегідратації або необхідності введення препаратів.
6. Поліпшення оксигенації та/або респіраторного дистресу неінвазивними
методами:
а) терапія з використанням киснево-гелієвої суміші при крупі може
застосовуватися за наявності респіраторного дистресу, який не полегшується
після введення 2 доз епінефрину;
б) при сильному респіраторному дистресі необхідно застосовувати (за
наявності) вентилятор ППТД;
в) вентиляція через мішок АМБУ має застосовуватися лише у разі
дихальної недостатності у дитини.
7. Надглоткові повітроводи та інтубація повинні застосовуватись лише,
якщо вентиляція за допомогою мішка АМБУ не принесла результатів. Контроль
дихальних шляхів має забезпечуватися найменш інвазивним способом.
Безпека пацієнта
1. Рутинне використання світлових маячків, сирени не рекомендується під
час транспортування.
2. Пацієнти, які отримують епінефрин в формі аерозолю повинні бути
доставлені до лікарні.
Корисна інформація для навчання
Ключові пункти
1. Обструкція верхніх дихальних шляхів може супроводжуватися
інспіраторним, експіраторним або двофазним стридором.
2. Сторонні тіла можуть створювати звуки, що притаманні диханню при
наявності крупу, тому важливо дізнатись, чи попередньо дитина не вдавилася
стороннім предметом.
134
3. Наростання дихальної недостатності характеризується:
а) зміною психічного статусу: втомлюваність і апатія;
б) блідістю шкіри;
в) втомленим виглядом;
г) зменшенням ретракції;
ґ) послабленням дихальних шумів та стридору.
4. За відсутності стридору або інших ознак респіраторного дистресу у
пацієнта - аерозольні препарати застосовувати не потрібно.
Відповідні результати оцінювання
1. Респіраторний дистрес (ретракції стінок грудної клітки, свист,
стридор).
2. Знижений показник сатурації.
3. Колір шкіри.
4. Оцінка неврологічного стану.
5. Зміни в диханні після лікування.
6. Покращення оксигенації внаслідок дихання.
Ключові елементи документації
Задокументуйте головні деталі огляду для перевірки наявності змін після
кожного втручання:
1. ЧД.
2. Сатурація.
3. Участь допоміжних м’язів в акті дихання.
4. Дихальні шуми.
5. Просвіт гортані.
6. Стан свідомості.
7. Колір шкіри.
Критерії ефективності надання допомоги
1. Час проведення специфічних, згідно з протоколом, втручань.
2. Частота проведення специфічних, згідно з протоколом втручань.
135
5.4. НЕОНАТАЛЬНА РЕАНІМАЦІЯ
Пов’язані назви
Відсутні
Мета надання допомоги
1. Надати рутинну допомогу новонародженій дитині.
2. Провести неонатальну оцінку.
3. Швидке виявлення потреби новонародженої дитини в реанімаційних
заходах.
4. Забезпечення відповідних втручань для мінімізації порушень у
новонародженого.
5. Виявлення необхідності в залученні додаткових ресурсів на основі
стану пацієнта та/або факторів середовища.
Опис пацієнта
Критерії включення
Новонароджені діти
Критерії виключення
Гестаційний вік менше 20 тижнів (зазвичай розраховується від дати
останньої менструації). При будь-яких сумнівах щодо точності гестаційного
віку розпочинайте реанімацію.
Ведення пацієнта
Оцінка стану
1. Анамнез:
a) дата та час народження;
б) початок прояву симптомів;
в) перебіг пренатального періоду (медична допомога, зловживання
речовинами, багатоплідна вагітність, захворювання у матері);
г) перебіг пологів (гарячка у матері, наявність меконіальних вод,
випадіння або обвиття шиї пуповиною, кровотеча у матері);
ґ) приблизний вік плоду (може базуватись на останній менструації).
2. Обстеження:
a) ЧД та характер дихання (сильне, слабке, відсутнє; регулярне або
нерегулярне);
б) ознаки дихальних розладів (кряхчання, роздування крил носа,
ретракція стінок грудної клітки, задишка, апное);
в) ЧСС (швидкі, повільні, відсутні):
- можна використовувати прекордіум, пуповину або пульс плечової артерії
- аускультація грудної клітки є більш підходящим методом, оскільки
пальпація пуповини дає менш точні результати;
г) м’язовий тонус (слабкий або сильний);
ґ) колір шкіри/зовнішний вигляд (блідість, акроціаноз, центральний
ціаноз, нормальний);
д) шкала АПГАР (зовнішній вигляд, пульс, вираз обличчя, активність,
дихання) - може розраховуватись за потреби заповнення документації, проте не
при корегуванні процедури реанімації;
136
е) приблизний вік плоду (вчасно народжений, народжений пізніше строку,
передчасно народжений);
є) застосування пульсоксиметрії, необхідне у разі тривалої процедури
реанімації або у разі проведення кисневої терапії, метою якої досягнення за
10 хвилин показника в 85-95%.
Лікування та втручання
1. Якщо є необхідність реанімації новонародженої дитини, негайно
затисніть пуповину у двох місцях та переріжте її. Якщо потреба у реанімації
відсутня, зігрійте/витріть/стимулюйте новонароджену дитину і потім
переріжте/затисніть пуповину через 60 секунд або після припинення пульсації у
пуповині.
2. Зігрівання, витирання, стимуляція:
a) загорніть новонародженого у сухе простирадло або термоковдру для
збереження тепла тіла якомога довше на час реанімації; за можливості тримайте
голову вкритою;
б) при сильному плачі, рівному диханні, нормальному м’язовому тонусі та
нормальному віку плоду покладіть новонароджену дитину на матір,
забезпечуючи контакт «шкіра до шкіри» та вкрийте дитину сухим
простирадлом.
3. Якщо дитина передчасно народжена і в неї слабкий плач, ознаки
дихальної недостатності, поганий м’язовий тонус, покладіть дитину на спину і
трохи підніміть голівку для забезпечення прохідності дихальних шляхів - у разі
наявності меконію та ознаках респіраторного дистресу проведіть санацію
ротової, а потім носової порожнини.
4. Якщо ЧСС вище 100 ударів за хвилину:
а) слідкуйте за наявністю центрального ціанозу - проведіть потокову
кисневу терапію;
б) слідкуйте за наявністю дихальної недостатності. При задишці або
вираженій дихальній недостатності:
- розпочніть вентиляцію мішком АМБУ з киснем (кімнатна температура) з
частотою 40-60 дих/хв.
- проведіть інтубацію трахеї згідно з локальними настановами.
5. Якщо ЧСС нижче 100 ударів за хвилину:
a) розпочніть вентиляцію мішком АМБУ з киснем (кімнатна температура)
з частотою 40-60 подихів/хвилину:
- основним показником ефективності вентиляції є поліпшення ЧСС
- частота та об’єм вентиляції можуть відрізнятись, застосовуйте
мінімальну частоту та об’єм, які забезпечують рух стінок грудної клітки та
збільшення ЧСС;
б) у разі відсутності покращень протягом 90 секунд збільшіть
концентрацію кисню до 30% FiO (за наявності змішувача), в іншому випадку
збільшуйте концентрацію до 100% до нормалізації ЧСС;
в) у разі неефективності вентиляції мішком АМБУ проведіть інтубацію
трахеї.
6. Якщо ЧСС нижче 60 ударів за хвилину:
137
a) забезпечте адекватну вентиляцію за допомогою кисневої терапії та
адекватним підняттям стінок грудної клітки;
б) у разі відсутності покращень протягом 30 секунд розпочніть компресію
грудної клітки, застосуйте техніку натискання двума великими пальцами;
в) скоординуйте натискання з видихами під час вентиляції (частота 3:1,
90 натискань та 30 подихів за хвилину);
г) проведіть інтубацію трахеї (згідно з локальними настановами);
ґ) введіть епінефрин (0,1 мг/мл) 0,01 мг/кг в/в або в/к (кращий шлях
введення за умов наявністю доступу) або 0,1 мг/кг через через ендотрахеальну
трубку (у разі неможливості отримання доступу).
7. Перевірте рівень глюкози під час реанімації, діабет в анамнезі у матері,
наявність супутньої патології або інших протипоказань до вигодовування.
8. Введіть 10 мг/кг звичайного фізіологічного розчину в/в або в/к при
ознаках шоку або в якості післяреанімаційної терапії.
Безпека новонародженого
1. Гіпотермія є типовою для новонароджених і може погіршувати
наслідки усіх постнатальних ускладнень:
a) забезпечте збереження тепла шляхом витирання малюка насухо, а
також вкриванням з ніг до голови у сухе простирадло;
б) у разі відсутності потреб у огляді або втручань, «метод кенгуру» (тобто
розташуйте малюка біля матері, забезпечуючи контакт зі шкірою та укриттям їх
обох ковдрою) - це найкращий спосіб зігрівання;
в) новонароджені діти схильні до гіпотермії, яка в свою чергу веде до
гіпоглікемії, гіпоксії та сонливості. Активне зігрівання має включати витирання
насухо та укриття з ніг до голови теплою ковдрою. Перевірте рівень глюкози та
дійте згідно з настановою «Гіпоглікемія».
2. Під час транспортування новонароджена дитина має бути чітко
зафіксована на кріслі або інкубаторі, матір також має бути чітко зафіксованою.
Корисна інформація для навчання
1. Приблизно 10% від усіх новонароджених потребують певних втручань
для того, щоб почати дихати.
2. Пологи, ускладнені кровотечею у матері (передлежання плаценти,
вагінальне передлежання або відшарування плаценти) ставлять малюка перед
загрозою гіповолемії внаслідок крововтрати.
3. Новонароджені з малою масою тіла мають високий ризик гіпотермії
внаслідок втрати тепла.
4. У разі застосування пульсоксиметрії у якості допоміжного моніторингу
основним місцем розташування датчика є права рука в ділянці зап’ястя або
медіальної поверхності долоні. Нормалізація рівня оксигенації (85-95%) настає
лише через 10 хвилин після народження.
5. Гіпоксія та надмірна вентиляція разом можуть призвести до шкоди
новонародженому. У разі необхідності продовження оксигенотерапії
підтримуйте рівень оксигенації на рівні 85-95%.
6. Попри невідповідність розміру, киснева маска для дорослих також може
застосовуватись для вентиляції мішком АМБУ (у разі якщо маска відповідного
138
розміру відсутня) - однак уникайте тиску на очні яблука, оскільки це може
призвести до брадикардії.
7. Збільшення ЧСС є найбільш надійним показником ефективності
реанімаційних заходів.
8. Пологи при багатоплідній вагітності можуть потребувати додаткових
ресурсів та/або фахівців системи ЕМД.
9. Докази, що підтверджують рутинне використання натрію бікарбонату
при реанімації новонароджених, відсутні.
Відповідні результати оцінювання
1. У польових умовах важко визначити гестаційний вік плоду, якщо є
якісь сумніви щодо життєздатності, слід розпочати реанімаційні заходи.
2. Акроціаноз - посиніння дистальної частини кінцівок, є типовою
ознакою у новонароджених відразу після народження - його потрібно відрізняти
від центрального ціанозу.
Ключові елементи документації
1. Дані анамнезу:
а) ускладнення в пренатальному періоді;
б) ускладнення під час пологів;
в) дата та час народження;
г) приблизний вік плоду.
2. Результати фізикального обстеження:
а) ЧСС;
б) ЧД;
в) якісна оцінка дихання;
г) зовнішній вигляд;
ґ) бали за шкалою АПГАР на першій та пятій хвилинах з моменту
народження.
Критерії ефективності надання допомоги
1. Час перебування на місці події.
2. Час виклику додаткових ресурсів.
3. Час прибуття додаткових підрозділів.
4. Час початку втручання.
5. Використання кисню під час реанімації.
6. Наявність расширеного комплексу реанімаційних заходів проти базових
заходів життєзабезпечення працівниками ЕМД.
7. Відновлення спонтанної циркуляції та/або нормалізація ЧСС.
8. Час перебування в неонатальному відділенні інтенсивної терапії.
9. Час перебування у пологовому відділенні.
10. Час перебування у лікарні.
11. Підтримка рівня знань фахівців системи ЕМД.
12. Кількість спроб інтубації.
13. Смертність.
139
VI. АКУШЕРСТВО ТА ГІНЕКОЛОГІЯ
6.1. ПОЛОГИ
Пов’язані назви
Пологи, народження дитини
Мета надання допомоги
1. Розпізнавання початку пологів.
2. Допомога при нормальних пологах.
3. Розпізнавання ускладнень при пологах.
4. Застосування належних технік за наявності ускладнень в пологах.
Опис пацієнта
Критерії включення
Початок пологів, народження голівки плоду
Критерії виключення
1. Вагінальна кровотеча на будь-якій стадії вагітності (див.
настанову «Невідкладні стани в акушерстві та гінекології»).
2. Невідкладні стани в першому або другому триместрі вагітності (див.
настанову «Невідкладні стани в акушерстві та гінекології»).
3. Судоми при еклампсії (див. настанови «Невідкладні стани в акушерстві
та гінекології» та «Еклампсія/Прееклампсія»).
Ведення пацієнта
Оцінка стану
Ознаки наближення пологів:
а) перейми;
б) поява голівки плоду;
в) потуги;
г) випорожнення кишківнику;
ґ) розрив плідної оболонки;
д) відходження слизової пробки.
Лікування та втручання
1. У разі настання перейм та відсутності потуг, транспортуйте пацієнтку
до спеціалізованого приймального відділення.
2. Необхідно контролювати пологи для забезпечення повільного та
контрольованого народження дитини - це попередить отримання ушкоджень
матері: підтримуйте (за можливості) голівку плоду.
3. Перевірте наявність обвиття шиї пуповиною:
а) за наявності - зніміть її через голівку;
б) якщо неможливо зняти, затисніть пуповину між двома затискачами та
переріжте пуповину між ними.
4. Не проводьте санацію дихальних шляхів немовляти (навіть за
допомогою шприца-груші) під час пологів.
5. Обійміть руками голівку плоду позаду вух, обережно спрямовуйте
голівку вниз для забезпечення виходу переднього плечика.
6. Обережно спрямовуйте голівку вверх для забезпечення появи заднього
плечика.
7. Повільно забезпечте появу іншої частини тіла дитини.
140
8. Через 1-3 хвилини затисніть пуповину на рівні 15 см від пупкового
кільця двома затискачами; переріжте пуповину між ними; за необхідності
проведення реанімації переріжте пуповину якомога швидше.
9. Запишіть бал за шкалою АПГАР на першій та п’ятій хвилинах.
Після народження немовляти, проведення санації (включно з
використанням шприца) повинне проводитися лише за наявності ознак
обструкції дихальних шляхів або за потреби вентиляції з постійним позитивним
тиском (Дійте відповідно настанови «Неонатальна реанімація» з надання
подальшої допомоги новонародженій дитині).
10. Витріть насухо новонароджену дитину, вкрийте ковдрою та розмістіть
разом з матір’ю у разі, якщо немає необхідності в реанімації.
11. Плацента вийде спонтанно, зазвичай протягом 5-15 хвилин після
пологів:
а) не потрібно силоміць діставати плаценту, не смикайте за пуповину;
б) зберіть увесь послід в пакет та доставте в приймальне відділення.
12. Після пологів масаж матки та початок грудного вигодовування
немовляти сприятимуть скороченню матки і допоможуть контролювати
кровотечу:
а) оцініть об’єм крововтрати матері;
б) лікуйте гіповолемію за необхідності.
13. Транспортуйте новонароджену дитину в безпечному кріслі (або в
інкубаторі) у разі відсутності потреб в реанімації.
14. Підтримуйте тепло тіла новонародженого під час транспортування.
15. Більшість пологів проходить без ускладнень. Якщо виникають
ускладнення, рекомендується:
15.1. Дистоція плечиків - у разі затримки народженння плоду після появи
голови, швидко виконайте такі дії:
а) зігніть ноги матері в колінному та тазовому суглобах та приведіть до
живота;
б) застосуйте тиск над лоном для зміщення плеча;
в) надайте допоміжний кисень матері;
г) транспортуйте до лікарні якнайшвидше;
ґ) зв’яжіться з медичним керівництвом та/або найближчим приймальним
відділенням для отримання подальших інструкцій та підготовки команди до
прийняття пацієнтки.
15.2. Випадіння пуповини:
а) введіть одягнену в рукавичку руку у вагіну і акуратно відведіть голівку/
частину тіла від пуповини:
- оцініть пульсацію в пуповині
- підтримуйте у такому положенні до приїзду у лікарню;
б) розташуйте матір в колінно-грудній позі або положенні
Тренделенбурга;
в) надайте допоміжний кисень високої концентрації матері;
г) транспортуйте до госпіталю якомога швидше;
141
ґ) зв’яжіться з медичним керівництвом та/або найближчим приймальним
відділенням для отримання подальших інструкцій та підготовки команди до
прийняття пацієнта.
15.3. Тазове передлежання:
а) розташуйте матір у лежачому положенні, дозвольте, щоб сідниці та
тулуб плоду вийши самостійно, після чого підтримуйте тіло до появи голівки;
б) якщо голівка не може вийти, просуньте одягнену у рукавичку руку у
вагіну та розташуйте пальці між обличчям дитини та стінками пологових
шляхів для забезпечення прохідності дихальних шляхів;
в) надайте допоміжний кисень високої концентрації матері;
г) транспортуйте до лікарні якомога швидше;
ґ) зв’яжіться з медичним керівництвом та/або найближчим приймальним
відділенням для отримання подальших інструкцій та підготовки команди до
прийняття пацієнта;
д) випадіння руки або ноги з вагіни є показанням для термінового
транспортування до лікарні;
е) оцініть наявність випадіння пуповини та надайте допомогу як описано
вище.
15.4. Надмірна кровотеча під час активних пологів може статися
внаслідок передлежання плаценти:
а) зберіть анамнез у пацієнтки;
б) передлежання плаценти може перешкоджати вагінальному народженню
дитини;
в) у разі потреби кесаревого розтину - негайно транспортуйте до лікарні.
15.5. Зупинка серця у матері:
а) застосуйте ручне натискання для зміщення матки зліва направо;
б) надайте допомогу згідно з настановою «Зупинка серця» (дефібриляція
та дози препаратів залишається такими же, як і у невагітних пацієнток);
в) транспортуйте до лікарні якомога швидше, якщо гестаційний вік понад
24 тижні (присмертний кесарів розтин у приймальному відділенні має
найбільші шанси на успіх у разі виконання протягом перших 5 хвилин після
зупинки серця у матері);
г) зв’яжіться з медичним керівництвом та/або найближчим приймальним
відділенням для отримання подальших інструкцій та підготовки команди до
прийняття пацієнтки.
Безпека пацієнта
1. Постуральний гіпотензивний синдром:
а) якщо у матері наявна гіпотензія перед початком пологів, розташуйте
пацієнта на лівому боці або вручну змістіть матку вліво;
б) притискання ніг до грудей може спричинити небезпеку під час
швидкісного транспортування до лікарні.
2. Не проводьте санацію дихальних шляхів немовляти (навіть за
допомогою шприцу) під час пологів.
3. Новонароджені діти дуже слизькі, не впустіть дитину.
4. Не смикайте за пуповину у момент народження плаценти.
142
Корисна інформація для навчання
Ключові пункти
1. Акушерський анамнез:
а) термін вагітності;
б) кількість вагітностей;
в) кількість народжених живими;
г) кількість мертвонароджень;
ґ) дата останнього менструального циклу;
д) гестаційний вік;
е) пренатальна допомога;
є) очікувальна кількість малюків;
ж) використання препаратів матір’ю.
2. Повідомте медичне керівництво у разі наявності:
а) передпологової кровотечі;
б) післяпологової кровотечі;
в) тазового передлежання;
г) передлежання ніг;
ґ) обвивання пуповини навколо шиї;
д) випадіння пуповини.
3. Невелика кровотеча є нормальною під час будь-яких пологів.
Великі об’єми крові або кровотечі є ненормальними.
Шкала АПГАР
Ознаки 0 1 2
Рожева, кінцівки
Колір шкіри Біла чи синюшна Рожева скрізь
синюшні
Пульс: Відсутній Повільний (< l00) більше 100
Рефлекторна Кашель або
Відсутня Гримаси
подразливість: чхання, крик
Знижений, слабкий
М’язовий Відсутній, кінцівки Високий, активні
ступінь згинання
тонус: звисають рухи
кінцівок
Поодиноке,
Дихання: Відсутнє Гучний крик
нерегулярне
Ключові елементи документації
Усі часові проміжки (пологи, частота та тривалість перейм).
Критерії ефективності надання допомоги
1. Виявлення ускладнень.
2. Документування балів за шкалою АПГАР.
3. Повторна оцінка стану матері.
143
6.2. ЕКЛАМПСІЯ/ПРЕЕКЛАМПСІЯ
Пов’язані назви
Судоми при вагітності, токсикоз вагітності
Мета надання допомоги
1. Розпізнавання серйозних станів, пов’язаних з вагітністю та
гіпертензією.
2. Попередження пов’язаних з еклампсією судом.
3. Надання адекватного лікування при пов’язаних з еклампсією судомах.
Опис пацієнта
Критерії включення
1. Жінка з терміном гестації більше 22 тижнів, з наявною гіпертензією та
ознаками порушення функцій життєво-важливих органів, включаючи ниркову
недостатність, проблеми з печінкою, неврологічні проблеми та гематологічні
проблеми.
2. Може траплятись навіть через 4 тижнів після пологів, зазвичай частіше
трапляється впродовж 48 годин після пологів.
3. Ознаками тяжкої прееклампсії є:
а) важка гіпертензія (діастолічний вище 110, систолічний вище 160);
б) головний біль;
в) сплутана свідомість;
г) погіршення зору;
ґ) біль в зоні епігастрію або правого верхнього квадранту;
д) набряк легень.
4. Еклампсія.
Симптоми прееклампсії плюс судоми.
5. Еклампсія/прееклампсія часто спричиняють відшарування плаценти та
втрату плоду.
Критерії виключення
Хронічна гіпертензія без порушень функцій життєво важливих органів
Ведення пацієнток
Оцінка стану
1. Зберіть анамнез:
а) гестаційний вік або час останніх місячних;
б) симптоми, що вказують на проблеми с життєво важливими органами,
серед яких головний біль, сплутана свідомість, проблеми з зором, біль в
епігастрії, біль у правому верхньому квадранті, нудота, блювання;
в) гіпертензія або прееклампсія в анамнезі.
2. Моніторинг.
Життєво важливі показники і регулярне вимірювання тиску кожні
10 хвилин.
3. Вторинний огляд (сфокусований на акушерських проблемах):
а) системні: життєві показники, ортостатичні життєві показники, колір
шкіри;
б) живіт: напруження, чутливість;
в) сечостатева система: видима кровотеча;
144
г) неврологія: психічний стан.
Лікування та втручання
1. Важка гіпертензія (Систолічний тиск вище 160 або діастолічний тиск
вище 110), що триває довше 15 хвилин з пов’язаними симптомами
прееклампсії.
1.1. Лабеталол 20 мг в/в протягом 2 хв:
а) можна повторювати кожні 10 хв подвоєну дозу при стійкій важкій
гіпертензії з симптомами прееклампсії;
б) ціль - спочатку знизити середній рівень АТ на 20-25%;
в) перед введенням впевніться що ЧСС вище 60 уд/хв
АБО
1.2. Гідралазин 5 мг в/в:
а) можна повторити 10 мг через 20 хв при стійкій важкій гіпертензії з
симптомами прееклампсії;
б) мета - зменшити середній рівень АТ на 20-25%
АБО
1.3. Ніфедипін 10 мг сублінгвально:
а) можна повторювати 10-20 мг сублінгвально кожні 20 хв подвоєну дозу
при стійкій важкій гіпертензії з симптомами прееклампсії;
б) мета - зменшити в середньому АТ на 20-25%.
1.4. Магнію сульфат - 4 г в/в (20% розчин) протягом 20 хв, потім 1 г/год
в/в за можливості.
1.5. Повторна оцінка життєво важливих показників кожні 10 хв під час
транспортування.
2. Судоми, пов'язані з вагітністю більше 20 тижнів вагітності.
2.1. Магнію сульфат:
а) 4 г в/в (50% розчин) протягом 10-20 хв, потім 1 г/год в/в за можливості;
б) зверніться до безпосереднього медичного нагляду щодо додаткових
замовлень при стійких судомах, незважаючи на початковий магній (можна дати
додаткові 1-2 г в/в протягом 5 хв).
2.2. Бензодіазепіни, згідно з настановою «Судоми», при активних судомах,
що не відповідають на магнія сульфат - Увага: може викликати респіраторне
пригнічення.
3. В/в рідини:
а) нормальний фізіологічний розчин або комбінований лікарський засіб зі
складом натрію хлорид + калію хлорид + натрію лактат + кальцію хлориду в
режимі підтримки відкритої вени, обмеження об’єму - до 80 мл/год
АБО
б) катетер з закритим портом.
4. Госпіталізація:
а) доправити до найближчого приймального відділення;
б) жінки на другому або третьому триместрі вагітності повинні
транспортуватися на лівому боку або зі зміщеною вліво маткою за наявної
гіпотензії.
Безпека пацієнта
145
1. Токсичність магнію сульфату (прогресування):
а) гіпотензія, за якою слідує;
б) втрата глибинних сухожильних (колінних) рефлексів, за якою слідує;
в) сонливість, погіршення мовлення, за яким слідує;
г) респіраторний параліч, за яким слідує;
ґ) зупинка серця.
2. Лікування наслідків токсичності магнію сульфату:
а) припинення крапельного введення магнію сульфату;
б) введення глюконату кальцію 1 г в/в при очікуванні зупинки дихання;
в) підтримка дихання.
Корисна інформація для навчання
Ключові пункти
1. Відділення та виділення плаценти є єдиним повноцінним лікуванням
при прееклампсії та еклампсії.
2. Раннє лікування тяжкої прееклампсії за допомогою магнію сульфату та
антигіпертензивних препаратів значно знижує ризик еклампсії - використання
магнію сульфату для подолання судом заохочується у разі ознак тяжкої
прееклампсії.
Відповідні результати оцінювання
1. Життєві показники з періодичним виміром АТ до та після лікування.
2. Оцінка стану глибоких сухожильних рефлексів після введення магнію
сульфату.
3. Оцінка стану ураження життєво-важливих органів.
4. Оцінка висоти дна матки.
Ключові елементи документації
Усі життєві показники та усі ознаки та дані фізикального обстеження.
Критерії ефективності надання допомоги
1. Жінки з ознаками гіпертензії та терміном вагітності більше 22 тижнів
або після недавніх пологів повинні оглядатися на наявність ознак прееклампсії.
2. Розпізнавання та правильне лікування еклампсії.
146
6.3. НЕВІДКЛАДНІ СТАНИ В АКУШЕРСТВІ ТА ГІНЕКОЛОГІЇ
Пов’язані назви
Відсутні
Мета надання допомоги
1. Розпізнавання серйозних станів, пов’язаних з кровотечею під час
вагітності, навіть, якщо кровотеча або вагітність не є явною (ектопічна
вагітність, передчасне відшарування плаценти, передлежання плаценти).
2. Проведення адекватних реанімаційних заходів при гіповолемії.
Опис пацієнта
Критерії включення
1. Жінка з вагінальною кровотечею в будь-якому триместрі вагітності.
2. Жінка з болями у тазі або можливою ектопічною вагітністю.
3. Вік матері може варіюватися від 12 до 60 років.
Критерії виключення
1. Активні пологи та народження дитини (див. настанову «Пологи»).
2. Післяпологова кровотеча (див. настанову «Пологи»).
Диференційний діагноз
1. Передчасне відшарування плаценти: відбувається в третьому триместрі
вагітності; плацента передчасно відділяється від матки і спричиняє
внутрішньоматкову кровотечу:
а) біль у нижній частині живота та напруження матки;
б) шок, відсутня або наявна мінімальна вагінальна кровотеча.
2. Передлежання плаценти: плацента частково або повністю перекриває
вічко шийки матки:
а) зазвичай трапляється в другому або третьому триместрі;
б) безболісна вагінальна кровотеча (лише не при активних пологах);
в) для надання допомоги при активних пологах див. настанову «Пологи»).
3. Ектопічна вагітність (порушена):
а) трапляється в першому триместрі;
б) біль у животі/тазу з наявною або відсутньою мінімальною кровотечею.
4. Спонтанне переривання (викидень):
а) зазвичай трапляється в першому-другому триместрі;
б) періодичний біль у тазі (скорочення матки) з вагінальною кровотечею.
Ведення пацієнта
Оцінка стану
1. Зберіть анамнез:
а) акушерський анамнез (див. настанову «Пологи»);
б) біль у животі - початок, тривалість, характер, іррадіація болю, фактори
полегшення або посилення болю;
в) вагінальна кровотеча - початок, тривалість, об’єм (кількість
просякнутих прокладок);
г) синкопе/запаморочення;
ґ) нудота/блювання;
д) гарячка;
2. Моніторинг:
147
а) слідкуйте за показниками ЕКГ за наявності епізодів втрати свідомості
або запаморочень;
б) слідкуйте за пульсоксиметрією за наявності ознак гіпотензії або
погіршення дихання.
3. Вторинний огляд (фокусуйтесь на акушерських проблемах):
а) загальний: життєво важливі ознаки, ортостатичні життєві ознаки, колір
шкіри;
б) живіт: розтягнення, болючість, перитонеальні ознаки;
в) сечостатева система: видима кровотеча;
г) неврологія: психічний стан.
Лікування та втручання
1. При ознаках шоку або ортостатичній гіпотензії:
а) розташуйте пацієнта в лежачу положенні та тримайте його в теплі;
б) реанімація розчинами - кристалоїд 1-2 л в/в;
в) повторна оцінка життєвих показників після реанімації.
2. Госпіталізація - транспортуйте до найближчого приймального
відділення.
Безпека пацієнта
1. Усі пацієнти в третьому триместрі вагітності повинні транспортуватися
на лівому боку або зі вручну зміщеною вліво маткою.
2. Не вводьте руки/пальці у вагіну під час кровотечі, за винятком ситуацій
випадіння пуповини або при сідничному передлежанні, що не прогресує.
Корисна інформація для навчання
Ключові пункти
Втрата свідомості може бути симптомом кровотечі внаслідок ектопічної
вагітності або вагінальної кровотечі
Відповідні результати оцінювання
1. Оцінка життєвих показників на наявність ознак шоку (наприклад
тахікардія, гіпотензія).
2. Обстеження живота (здуття, напруженість, захисна реакція).
3. При вагітності оцініть вистоту дна матки.
Ключові елементи документації
Задокументуйте всі життєво важливі показники та результати
фізикального обстеження
Критерії ефективності надання допомоги
1. Пацієнти з ознаками гіпоперфузії або шоку не повинні самостійно йти
до ношів.
2. За можливості, інфузійна терапія має розпочинатися у пацієнтів з
ознаками шоку або гіпоперфузії.
3. Розпізнавання та правильне лікування шоку.
148
VII. РЕСПІРАТОРНІ РОЗЛАДИ
7.1. КОНТРОЛЬ ДИХАЛЬНИХ ШЛЯХІВ
(Адаптовано з настанови, заснованої на доказах, з використанням
Національної модельної настанови з процесу долікарняної допомоги)
Пов’язані назви
Астма, обструкція верхніх дихальних шляхів, респіраторний дистрес,
дихальна недостатність, гіпоксемія, гіпоксія, гіповентиляція, аспірація
сторонніх тіл, круп, стридор, трахеіт, епіглотит.
Мета надання допомоги
1. Проведення ефективної вентиляції та кисневої терапії.
2. Розпізнавання та лікування дихальних розладів.
3. Швидке та безпечне проведення необхідних втручань у пацієнтів, які
потребують підтримки дихання.
4. Вчасне виявлення складних дихальних шляхів.
Опис пацієнта
Критерії включення
1. Діти та дорослі з ознаками вираженого респіраторного
дистресу/дихальної недостатності.
2. Пацієнти з ознаками гіпоксемії або гіповентиляції.
Критерії виключення
1. Пацієнти з трахеостомою.
2. Пацієнти на штучній вентиляції.
3. Новонароджені діти.
4. Пацієнти, у яких адекватна вентиляція або оксигенація забезпечується
через кисневу терапію з використанням простої назальної канюлі або дихальної
маски.
Надання допомоги пацієнтам
Оцінка стану
1. Анамнез - оцініть:
а) час появи симптомів;
б) пов’язані симптоми;
в) в анамнезі наявність астми або інших розладів дихання;
г) задихання або інші ознаки обструкції верхніх дихальних шляхів;
ґ) попередні травми.
2. Фізикальне обстеження - оцініть:
а) задишка;
б) патологічна ЧД та/або характер дихання;
в) використання додаткових м’язів в акті дихання;
г) якість газообміну, включно з глибиною та якістю дихальних шумів;
ґ) свист, сухі хрипи, хрипи або стридор;
д) кашель;
е) патологічний колір шкіри (ціаноз або блідість);
є) порушення психічного стану;
ж) ознаки гіпоксемії;
149
з) ознаки складних дихальних шляхів (коротка щелепа або обмежена тяга
щелепи, малий тиреоментарний простір, обструкція верхніх дихальних шляхів,
великий язик, надмірна вага, великі мигдалики, широка і коротка шия, черепно-
лицеві аномалії, надмірний волосяний покрив на обличчі).
Лікування та втручання
1. Неінвазивні методи вентиляції:
a) підтримка прохідності дихальних шляхів та проведення кисневої
терапії для досягнення сатурації на рівні 94-98%;
б) при вираженій дихальній недостатності або ризику зупинки дихання,
застосуйте вентиляцію з використанням постійного позитивного тиску в
дихальних шляхах (ППТД), двухфазного постійного позитивного тиску в
дихальних шляхах (ДППТД), інтермітуючого позитивного тиску (ІПТ),
назальної канюлі високого потоку (НКВП) та/або двофазної назальної канюлі з
постійний позитивним тиском;
в) при дихальній недостатності або зупинці дихання проводьте
вентиляцію мішком АМБУ. Вентиляція за участі двох фахівців системи ЕМД є
більш ефективною, ніж за участі одного фахівця і відтак має проводитися за
наявності додаткових фахівців системи ЕМД на місці події.
2. Оро- та назо- фарингеальні повітроводи - застосовуйте (одночасно або
по одному) для підвищення ефективності вентиляції мішком АМБУ, особливо
якщо у пацієнта є порушення свідомості.
3. Надгортанні дихальні пристрої або позаглоткові пристрої: Розгляньте
використання надгортанних дихальних пристроїв або позаглоткових пристроїв,
якщо мішок АМБУ неефективний у підтримці оксигенації та/або вентиляції.
4. Ендотрахеальна інтубація:
а) коли неінвазивні методи (мішок АМБУ, надгортанні дихальні пристрої
або позаглоткові пристрої) неефективні, проведіть ендотрахеальну інтубацію
для підтримки оксигенації та/або вентиляції;
б) іншими показаннями є потенційна обструкція дихальних шляхів,
сильні опіки, множинні травми, порушення свідомості або втрата нормального
захисного рефлексу дихальних шляхів;
в) слідкуйте за клінічними ознаками, пульсоксиметрією, серцевим
ритмом, АТ та капнографією після інтубації;
г) відео ларингоскопія може підвищити шанси на успішну інтубацію і має
застосовуватись за її наявності. Використовуйте буж у разі: якщо відео
ларингоскопія недоступна або, якщо немає можливості чіткої візуалізації
голосових зв’язок прямою ларингоскопією.
5. Пост-інтубаційний контроль пацієнта.
5.1. Підтвердіть правильність постановки ендотрахеальної
трубки/надгортанних пристроїв шляхом оцінки показників капнографії,
відсутності звуків у шлунку, а також наявності дихання білатерально.
5.2. Постійно слідкуйте за показниками капнографа під час лікування та
транспортування.
5.3. Контролюйте вручну фіксацію інтубаційної трубки,п оки вона не буде
зафіксована пластирем, бинтом або спеціальним фіксуючим пристроєм:
150
а) зверніть увагу на маркування на трубці, які як правило знаходяться на
лінії ясен пацієнта, завдяки ним можна виявити її рух/дислокацію;
б) іммобілізація шийного відділу та/або застосування шийного комірця
може обмежити рух шиї та знизити ризик дислокації трубки.
5.4. Роздуйте манжету ендотрахеальної трубки мінімальною кількістю
повітря для герметизації дихальних шляхів - спеціальний манометр на манжеті
ендотрахеальної трубки можна використовувати для виміру та регулювання
тиску в манжеті, рекомендований тиск - 20 см Н2О.
5.5. Вентиляція:
а) дихальний об’єм:
- вентилюйте з мінімальним об’ємом, який забезпечує підняття грудної
клітки, приблизно 7 мг/кг при ідеальній вазі тіла
- надмірна вентиляція може мати негативні наслідки;
б) частота:
- дорослі: 10-12 дих/хв
- діти: 20 дих/хв
- немовлята: 30 дих/хв;
в) постійний моніторинг СО2 на видиху для підтримки показника на рівні
35-40 мм.рт.ст. - при травмі голови з ознаками грижі (одностороння розширена
зіниця або децеребраційна поза), помірно гіпервентилюйте до ETCO2
30 мм.рт.ст.
5.6. Розгляньте седацію із застосуванням седативних або опіоїдних
препаратів, якщо вони збуджені.
6. Шлункова декомпресія може покращити вентиляція та сатурацію, тому
її необхідно проводити у разі очевидного роздуття шлунка.
7. Якщо не вдається забезпечити адекватну вентиляцію та/або
оксигенацію наведеними вище методами, рятувальник має провести
конікотомію, якщо ризик смерті внаслідок відсутності контролю дихальних
шляхів вищий, ніж ризик ускладнень процедури.
8. Доставте пацієнта до найближчого приймального відділення для
стабілізації прохідності дихальних шляхів у разі, якщо неможливо вирішити
проблему зупинки дихання на долікарняному етапі.
Безпека пацієнта
1. Уникайте надмірного тиску або об’єму під час застосування мішка
АМБУ.
2. Не виконуйте ендотрахеальну інтубацію до тих пір, поки неінвазивні
методи контролю працюють, оскільки це може бути пов’язано з ризиком
травмування гортані під час інтубацїї, додатковим травмуванням шийного
відділу хребта, неправильним розташуванням ендотрахеальної трубки (в
правому бронху або шлунку) або сторонніми ефектами від седації, особливо у
дітей.
3. У разі успішного введення надгортанних пристроїв та виконання
інтубації, обструкція або зміщення трубки може мати фатальні наслідки для
пацієнта.
151
Трубки повинні фіксуватись за допомогою комерційних спеціальних
приладів або пластиру.
4. Фахівці, які не мають достатніх навиків у проведення швидкої
послідовної індукції при інтубації, не повинні виконувати дану процедуру на
дітях оскільки втрата контролю дихальних шляхів може спричинити
ускладнення.
Швидка послідовна індукція при інтубації має виконуватись спеціально
навченими спеціалістами, які проходили поглиблене навчання та заходи
забезпечення якості.
Корисна інформація для навчання
Ключові пункти
1. У порівнянні з веденням дорослих із зупинкою серця, парамедики
рідше використають ендотрахеальну інтубацію у дітей з зупинкою кровообігу.
Окрім цього, вірогідність неуспішної інтубації дитини із зупинкою серця та
такими ускладненнями як неправильне розташування ЕТ чи аспірацією в три
рази вища, ніж у дорослих пацієнтів.
2. Використовуйте хвильову капнографію для визначення рівня СО2 на
видиху (ЕТСО2). Це важливий допоміжний засіб моніторингу при дихальних
розладах, дихальній недостатності та під час терапії з застосуванням постійного
позитивного тиску. Даний пристрій повинен застосовуватись, як стандартний
засіб перевірки правильності постановки надгортанних пристроїв, а також
ендотрахеальної трубки.
3. ППТД, ДППТД, ІПТ, НКВП.
Протипоказанням для даних неінвазивних методів вентиляції є
непереносимість пристрою, глибоке порушення свідомості, надмірна секреція,
яка запобігає щільному приляганню маски/канюлі, нещодавня операція на
шлунково-кишковому тракті та/або дихальних шляхах.
4. Мішок АМБУ:
а) правильно підібрана маска має закривати ніс та рот і забезпечувати
щільне прилягання навколо щік та підборіддя;
б) вентиляційний об’єм має бути достатнім для підняття грудної клітки;
в) частота вентиляції:
- під час СЛР частота має складати 10 дих/хв, тобто 1 дихання кожні
10 натискань (або 1 дихання кожні 6 секунд). У разі застосування надгортанних
пристроїв або інтубації, в ідеалі вентиляція відбувається між двох натискань на
грудну клітку
- у дорослих без зупинки серця вентиляція з частотою 12 дихань /хв.
- у дітей частота складає 20 дих/хв (тривалість вдоху та видоху 1 секунда з
подальшою 2-секундною паузою.
5. Оротрахеальна інтубація:
a) розміри ендотрахеальної трубки;
До 3 місяців 3,0
Безпека пацієнта
Безпека місця події є дуже важливою як для фахівця ЕМД, так і для
пацієнта
Корисна інформація для навчання
Причини смертності внаслідок відсутності лікування при краш-синдромі:
a) моментальні:
- тяжка травма голови
- травматична асфіксія
- травма тулуба з пошкодженням внутрішніх органів грудної клітки або
живота;
б) ранні:
- гіперкаліємія (калій виділяється з пошкоджених м’язових клітин)
- гіповолемія/шок;
в) пізні:
- ниркова недостатність (внаслідок вивільнення токсинів пошкодженими
м’язовими клітинами)
- коагулопатія та кровотеча
- сепсис.
Ключові пункти
1. Швидке вивільнення та госпіталізація в лікарню (бажано
травматологічний центр).
2. У пацієнтів з краш-травмою на ранніх етапах може не проявлятись
багато ознак та симптомів. Тому ви повинні мати високий рівень підозри у будь-
якого з пацієнтів з краш-синдромом.
3. Фатальним ускладненням краш-синдрому є гіперкаліємія. Підозрюйте
наявність гіперкаліємії у разі наявності пікових Т-хвиль, широких комплексів
QRS (довше 0,12 секунд), відсутності Р-хвиль, наявності тривалих
сегментів QT.
4. Уникайте використання комбінований лікарський засіб зі складом
натрію хлорид + калію хлорид + натрію лактат + кальцію хлориду, оскільки він
містить калій.
5. Продовжуйте інфузійну ресусцитацію в ході евакуації та
транспортування до лікарні.
Відповідні результати оцінювання
1. Стан свідомості/кількість балів за ШКГ.
2. Оцінка переломів та потенційний розвиток компартмент-синдрому
(нейросудинний статус пошкодженої кінцівки).
3. Огляд хребта.
176
4. Докази додаткової травми, потенційно замаскованої іншими болючими
травмами з вираженим больовим відчуттям.
Ключові елементи документації
1. Час накладання кровоспинного джгута (якщо накладали).
2. Нейросудинний статус пошкодженої кінцівки.
3. Дані ЕКГ, що вказують на гіперкаліємію.
4. Об’єм введених рідин.
Критерії ефективності надання допомоги
1. Початок рідинної ресусцитації перед початком евакуації.
2. Застосування ЕКГ/монітору серцевих ритмів для відслідковування
аритмій або змін, пов’язаних з гіперкаліємією.
3. Лікування каліємії після виявлення її на ЕКГ.
177
8.5. ТРАВМА КІНЦІВОК/КОНТРОЛЬ ЗОВНІШНІХ КРОВОТЕЧ
Пов’язані назви
Відсутні
Мета надання допомоги
1. Мінімізація крововтрати внаслідок кровотечі з кінцівки.
2. Запобігання геморагічному шоку внаслідок кровотечі з кінцівки.
3. Мінімізація болю та подальших пошкоджень внаслідок потенційних
переломів або вивихів.
Опис пацієнта
Критерії включення
1. Кровотеча з кінцівки (зовнішня кровотеча) внаслідок травми.
2. Потенційний перелом кінцівки або вивих.
Критерії виключення
Відсутні
Ведення пацієнта
Оцінка стану
1. Оцініть очевидну зовнішню деформацію, скорочення, ротацію або
нестабільність.
2. Неврологічний статус кінцівки:
a) чутливість при легкому дотику;
б) наявність дистальної рухливості кінцівки.
3. Стан судин кінцівки:
a) блідість;
б) пульс;
в) капілярне наповнення;
г) об’єм кровотечі/крововтрати з оцінкою кольору крові (венозна або
артеріальна) і наявності/відсутності пульсації.
Лікування та втручання (також зверніть увагу на малюнок внизу)
1. Контролюйте кровотечу.
1.1. Натисніть прямо на рану, після цього накладіть давлячу пов’язку.
1.2. Якщо прямий тиск/туга пов’язка не дає ефекту:
а) якщо місце кровотечі дозволяє накласти джгут, накладіть на кінцівку
джгут:
- кровоспинний джгут має розташовуватись на 4-5 сантиметрів вище від
верхнього краю рани. Не слід накладати джгут в області суглобів. Джгут слід
накладати до повної зупинки кровотечі та відсутності дистального пульсу на
кінцівці
- якщо кровотеча продовжується, застосуйте ще один джгут проксимально
до першого
- при пораненнях стегна, застосуйте два джгута один біля одного і
поступово затягніть їх до зникнення дистального пульсу;
б) якщо місце кровотечі не дозволяє накласти джгут (тобто травма
сполучення), щільно забинтуйте її гемостатичним бинтом і застосуйте прямий
тиск.
1.3. Пошкодження паху/підпахвової зони:
178
а) застосуйте прямий тиск на рану;
б) якщо кровотеча продовжується, щільно забинтуйте її гемостатичним
бинтом і застосуйте прямий тиск;
в) розгляньте можливість використання пристрою гемостатичного
з'єднання за наявності.
2. Контролюйте біль (див. настанову «Контроль болю»).
2.1. Знеболення має проводитися суворо лише за підозри на переломи.
2.2. У разі застосування джгута пацієнту у свідомості може знадобитися
введення знеболюючих препаратів, щоб контролювати біль від джгута.
3. Стабілізація підозрюваних переломів.
3.1. Проведіть знеболення перед початком руху можливого перелому.
3.2. При зникненні дистального пульсу слід обережно надати
анатомічного положення кінцівці.
3.3. Використовуйте іммобілізаційні шини для знерухомлення можливого
перелому.
3.4. За можливості підніміть зламану кінцівку вище рівня серця для
мінімізації набряку.
3.5. Застосуйте локально холод для мінімізації набряку за підозри на
перелом або пошкодженні м’яких тканин, не прикладайте лід безпосередньо до
шкіри.
3.6. Повторно оцінюйте дистальний пульс та неврологічну функцію після
кожної маніпуляції або накладання шини при переломах/вивихах.
Безпека пацієнта
1. При застосуванні кровоспинного джгута:
a) переконайтеся, що він досить щільний, щоб перекрити дистальний
пульс, щоб уникнути компартмент-синдрому;
б) впевніться в тому, що джгут добре видно та інші фахівці зможуть його
побачити або розпізнати наявність;
в) не прикривайте джгут бинтами або одягом.
2. Вкажіть час накладання на видимому місці на тілі пацієнта.
3. У разі накладання пов’язки або джгута проводьте періодичний огляд
для вчасного виявлення можливого відновлення кровотечі. Перевірте чи просяк
бинт кров’ю або чи продовжується кровотеча дистально джгута. НЕ
ЗНІМАЙТЕ джгут або пов’язку для оцінки кровотечі.
Корисна інформація для навчання
Ключові пункти
1. Джгут є первинним засобом зупинки кровотечі, згодом його можна
замінити на тугу пов’язку після проведення первинного огляду та укриття
пацієнта. Джгут не повинен зніматися якщо:
a) час транспортування короткий (менше 30 хв);
б) ампутація або стан близький до ампутації;
в) нестабільний стан пацієнта або наявна серйозна політравма;
г) нестабільна клінічна або тактична ситуація.
179
2. Якщо джгут замінено тугою пов’язкою, залиште розслабленний джгут
на місці на випадок необхідності його застосування у разі відновлення
кровотечі.
3. Виживання значно підвищується у разі застосування джгута до
розвитку шоку.
4. Комерційні/апробовані джгути є більш підходящими, ніж імпровізовані.
5. За умов відсутності гемостатичних бинтів проводьте тампонування
рани звичайним бинтом.
6. Використання точок тиску на артерії не є ефективним методом
контролю кровотеч.
7. Ампутована частина кінцівки повинна транспортуватись разом з
пацієнтом для можливої ре-імплантації:
a) вона має зберігатися у прохолоді, проте сухою;
б) покладіть ампутовану частину в пластиковий пакет;
в) покладіть пакет з ампутованою частиною в інший пакет з льодом;
г) не повинно бути прямого контакту ампутованої частини з льодом.
Ключові елементи документації
1. Життєві показники, відсутність пульсу після накладання джгута,
давлючої пов’язки або шини.
2. Документація факту відсутності дистального пульсу після накладання
кровоспинного джгута.
3. Час накладання кровоспинного джгута.
Критерії ефективності надання допомоги
1. Правильне накладання кровоспинного джгута (місце, відсутність
дистального пульсу).
2. Правильне маркування розташування та часу накладання
кровоспинного джгута, а також інформування інших фахівців системи ЕМД про
його наявність.
3. Правильне накладання іммобілізаційних шин при переломах.
180
Контроль зовнішніх кровотеч на догоспітальному етапі
Лікування та втручання
185
Увага: нижче зазначено список, який сформований за принципом
концептуального об’єднання, відтак хід виконання втручань може змінюватись.
1. Дихальні шляхи:
a) забезпечте оксигенотерапію, цільовий рівень оксигенації 94-98%;
б) якщо пацієнт не здатний самостійно підтримувати прохідність
дихальних шляхів, застосуйте ротовий повітровід (носовий повітровід не має
застосовуватись за наявності обширної травми обличчя або можливого
перелому кісток основи черепа);
в) оральна ендотрахеальна інтубація або введення надязичних пристроїв
може застосовуватись, якщо вентиляція мішком АМБУ не є ефективним
засобом підтримки оксигенації або якщо є постійні перешкоди прохідності
дихальних шляхів;
г) назальна інтубація не повинна проводитись при травмі голови.
2. Дихання:
a) якщо у пацієнта помірна або тяжка травма голови і він не може
самостійно контролювати прохідність дихальних шляхів, застосуйте
волюметричний капнограф і підтримуйте показник ЕТСО2 на рівні 35-
40 мм.рт.ст.;
б) оральна ендотрахеальна інтубація або введення надгортанного
повітроводу має застосовуватись, якщо вентиляція мішком АМБУ не є
ефективним засобом підтримки оксигенації та підтримки цільового ЕТСО 2 на
рівні 35-40 мм.рт.ст.;
в) при тяжкій травмі голови з ознаками вклинення ініціюйте проведення
гіпервентиляції з цільовим ЕТСО2 на рівні 35-40 мм.рт.ст. у якості
короткострокової опції і тільки при важкій травмі голови з ознаками вклинення.
3. Циркуляція.
3.1. Ведення ран:
а) контролюйте кровотечі за допомогою прямого тиску;
б) накладіть зволожений стерильний бинт на потенційно відкриту рану
черепа;
в) при травмі очей накладіть зволожену у фізіологічному розчині марлеву
пов’язку та захисний щиток.
3.2. Помірна/важка закрита травма голови.
АТ: уникайте гіпотензії:
а) дорослі (старше 10 років): підтримка систолічного тиску вище або на
рівні 110 мм.рт.ст.;
б) діти: підтримка систолічного тиску:
- молодше 1 місяця - вище 60 мм.рт.ст.
- 1-12 місяців - вище 70 мм.рт.ст.
- 1-10 років - вище 70 + вік помножений на 2 (в роках) мм.рт.ст.
3.3. Закрита травма голови.
Розглянемо введення 0,9% розчину натрію хлориду/комбінований
лікарський засіб зі складом натрію хлорид + калію хлорид + натрію лактат +
кальцію хлориду болюсно для підтримки АТ вищенаведених цифр та
підтримки церебральної перфузії.
186
Діти 8-14
2 мг в/м або з використанням автоінжектора
років (26-50
(наприклад, один автоінжектор 2 мг або два автоінжектора по 1 мг)
кг)
Підлітки/
2 мг в/м або з використанням автоінжектора
дорослі
Пацієнт
Доза атропіну (в/м або з використанням автоінжектора)
(Вага)
похилого
віку/ослаблені
600 мг в/м
2-4 мг в/м або з використанням
Підлітки/дорослі АБО
автоінжектора
Один автоінжектор (600 мг)
600 мг в/м
2-4 мг в/м або з використанням
Вагітні АБО
автоінжектора
Один автоінжектор (600 мг)
10 мг/кг в/м
Люди похилого 2 мг в/м або з використанням
АБО
віку/ослаблені автоінжектора
Один автоінжектор (600 мг)
25 мг/кг в/м
2-4 мг в/м або з використанням
Люди АБО
автоінжектора (наприклад, один-два
похилого віку Два-три автоінжектори
автоінжектора по 2 мг)
(1200-1800 мг)
0,2-0,5 мг/кг в/в кожні 15-30 Можна повторити дозу один раз
хв
Можна повторити за
необхідності двічі
0,2-0,5 мг/кг в/в кожні 15-30 Можна повторити дозу один раз
хв
Можна повторити дозу двічі
за потреби
Безпека пацієнта
1. Постійне проведення повторного огляду є критичним.
2. Клінічна відповідь на лікування проявляється зменшенням секреції та
полегшенням дихальних зусиль.
3. Початок та подальше лікування не повинно базуватись на ЧСС або
реакції зіниць.
4. Застереження при роботі з пралідоксимом.
Хоча набори містять атропін - головний антидот при отруєнні інгібітором
ацетилхолінестерази, включення пралідоксиму в автоінжектор може викликати
проблеми, якщо знадобляться додаткові дози атропіну з огляду на стан пацієнта,
а інші форми атропіну недоступні:
а) діти: передозування пралідоксимом спричиняє сильну нервово-м’язову
слабкість та подальше пригнічення дихання;
б) дорослі: особливо у осіб похилого віку надмірні дози пралідоксиму
можуть спричинити серйозну артеріальну гіпертензію, нервово-м’язову
слабкість, головний біль, тахікардію, порушення зору;
в) особи похилого віку: пацієнти, у яких, крім отруєння, наявне
порушення ниркових функцій або гіпертензія, повинні отримувати зменшену
рекомендовану для дорослих в/в дозу пралідоксиму.
5. Застереження при роботі з автоінжекторами:
a) у разі застосування автоінжектора попереднє визначення дози не є
необхідним;
211
б) при застосуванні атропіну повторні дози з застосуванням
автоінжектора мають вводитися до повного зникнення секреції;
в) набори не були ухвалені для застосування у дітей Управлінням з
контролю якості харчових продуктів та медикаментів, проте, вони можуть
застосовуватись для первинної терапії у дітей будь-якого віку з важкими
симптомами отруєння інгібіторами ацетилхолінестерази, особливо у випадку
відсутності атропіну у будь-яких формах;
г) педіатричні автоінжектори є комерційно доступними у дозуванні
0,25 мг (жовтий контейнер) та 0,5 мг (червоний контейнер);
ґ) автоінжектор пралідоксиму 600 мг може застосовуватися у немовлят з
вагою понад 12 кг.
Корисна інформація для навчання
Ключові пункти
1. Клінічні ефекти агентів-інгібіторів ацетилхолінестерази:
a) клінічні ефекти проявляються внаслідок приглушення ензиму
ацетилхолінестерази, тим самим забезпечується акумуляція ацетилхоліну в
нервовій системі;
б) надмірна кількість ацетилхоліну спричиняє гіперактивність м’язів,
залоз та нервів.
2. Фосфорорганічні сполуки (певні інсектициди):
a) можна легко придбати у відкритому доступі;
б) фосфорорганічні сполуки (пестициди) проникають у шкіру та
сполучаються з жировими клітинами тіла людини, що спричиняє пролонговану
інтоксикацію та захворювання навіть за умов проведення агресивної терапії.
3. Нервово-паралітичні агенти:
a) зазвичай підпадають під категорію зброї масового ураження;
б) відсутні у вільному доступі;
в) надзвичайно токсичні та моментально призводять до фатальних
наслідків, незалежно від шляху впливу;
г) табун, зарін, зоман, циклозарин, газове волокно та газ є зброєю
масового ураження;
ґ) нервово-паралітичні агенти можуть осідати в середовищі і залишатися
токсичними протягом довгого періоду часу.
Відповідні результати оцінювання
Ознаки та симптоми, що характерні для синдрому інтоксикації DUMBELS
(див. Критерії включення вище у даному розділі)
Ключові елементи документації
1. Час виявлення первинних ознак та симптомів.
2. Кількість повторюваних доз атропіну, які знадобилися для ліквідації
надмірної секреції та покращення дихання.
3. Повторна оцінка стану пацієнта.
4. Відповідь пацієнта на лікування.
5. Методи знезараження пацієнта.
6. Методи захисту навколишнього середовища від зараження.
Критерії ефективності надання допомоги
212
1. Здатність ЕМД швидко виявити наявність додаткових, адекватних
запасів антидотів.
2. Здатність ЕМД швидко розповсюдити додаткові, адекватні запаси
антидотів.
3. Показник виживання пацієнтів.
4. Показник ускладнень від токсинів.
5. Показник ускладнень від антидотів.
6. Довгострокові клінічні наслідки для пацієнтів.
213
9.3. ВПЛИВ РАДІАЦІЇ
Пов’язані назви
Відсутні
Мета надання допомоги
1. Пріоритетність у виявленні та лікуванні загрозливих життю станів та
травм над будь-якою травмою, спричиненою впливом радіації.
2. Розпізнавання та правильне лікування гострих радіаційних уражень.
3. Знизити ризик зараження персоналу ЕМД, які надають допомогу
пацієнтам, які заражені або мають підозру на зараження радіоактивними
речовинами.
Критерії включення
1. Пацієнти зі значним зараженням внаслідок дії іонізованої радіації, що
вивільнилась з місця збереження радіоактиних речовин внаслідок нещасних
випадків.
2. Пацієнти зі значним зараженням внаслідок дії іонізованої радіації, що
вивільнилась з місця збереження радіоактиних речовин внаслідок певної події.
3. Пацієнти з зараженням внаслідок контакту з матеріалами, що
випромінюють іонізуючу радіацію.
Критерії виключення
1. Пацієнти, які отримали незначну дозу іонізуючого випромінювання в
ході медичного обстеження.
2. Пацієнти, які отримали незначну дозу іонізуючого випромінювання в
ході терапевтичних процедур.
Ведення пацієнта
Оцінка стану
1. Виявлення та лікування невідкладних станів має вищий пріоритет над
знезараженням.
2. Застосуйте засоби персонального захисту, що захищають шкіру від
контакту з рідинами та твердими об’єктами (костюм та рукавиці), захищають
слизові оболонки від рідин та часток (маска для обличчя та окуляри), а також
захист дихальних шляхів від часток (маска №95 або респіратор).
3. Не вживайте рідини та їжу під час надання допомоги пацієнтам до тих
пір, поки не буде проведено аналіз наявності зараження та проведення
знезараження.
4. Будьте уважними і запобігайте розповсюдженню заражених матеріалів.
5. Надайте специфічну для стану пацієнта допомогу, за наявності будь-
яких невідкладних станів або медичних проблем.
Лікування та втручання
1. Якщо у пацієнта наявна нудота, блювання та/або діарея:
a) надайте допомогу згідно з настановою «Нудота/Блювання»;
б) задокументуйте час початку прояву шлунково-кишкових симптомів.
2. При появі судом:
a) підозрюйте наявність медичної першопричини або вплив інших
хімічних речовин у разі, якщо немає інших індикаторів зараження великою
214
дозою радіації всього організму (більше 20 Грей) таких як, наприклад,
блювання;
б) лікуйте згідно з настановою «Судоми».
Безпека пацієнта
Лікуйте невідкладні стани та травми перед проведенням оцінки та
лікування радіаційних пошкоджень або знезараження.
Корисна інформація для навчання
Ключові пункти
1. Опромінені пацієнти не несуть загрози фахівцям ЕМД.
2. Заражені пацієнти не несуть загрози працівникам ЕМД у разі
застосування правильних засобів індивідуального захисту включно з масками
або респіраторами, рукавицями, халатами та захистом обличчя та очей.
3. Джерела радіації:
a) легальні:
- промислові підприємства
- заклади охорони здоров’я, що надають послуги з радіології
- атомні електростанції
- мобільні інженерні засоби (наприклад - будівельні конструкції для
заливання цементу);
б) нелегальні:
- зброя масового ураження
- «брудні бомби», ціль яких забруднення великих територій.
4. Фізіологія радіологічного зараження:
a) зараження - отруєння внаслідок прямого контакту з джерелом радіації,
зараженими предметами, рідинами або одягом, на якому наявні активні
радіоактивні частки;
б) опромінення - отруєння внаслідок дії радіоактивних променів, що
проникають крізь тканини тіла.
5. Типи радіоактивного отруєння:
a) гамма-промені:
- найбільша частота іонізуючих променів
- проникає глибоко крізь шкіру
- спричиняє найсильнішу інтоксикацію;
б) бета-промені - проникають на глибину 1 см під шкіру;
в) альфа-промені:
- найнижча частота іонізуючих променів
- короткий діапазон абсорбції
- небезпечні лише у разі вдихання або вживання;
г) дочірні радіонукліди:
- продукти розпаду первинних радіоактивних субстанцій
- можуть продукувати гама- та бета-промені (наприклад, уран
розпадається на серію дочірних продуктів радону).
6. Загалом, травмовані пацієнти з радіоактивним зараженням або
опроміненням повинні сортуватися та отримувати допомогу базуючись на
тяжкості їх звичайних травм.
215
7. Пацієнт, заражений радіоактивними речовинами (наприклад, внаслідок
потрапляння радіоактивних часток на одяг) несе мінімальний ризик зараження
для працівників ЕМД.
8. Рятувальники можуть отримати задачу від служб охорони здоров’я з
розповсюдження йодиду калію у ситуаціях масової травми внаслідок
вивільнення радіації або опромінення.
Відповідні результати оцінювання
1. Лікування загрозливих для життя травм або невідкладних станів має
вищий пріоритет над оцінкою зараження або початком знезараження.
2. Час прояви нудоти та блювання є надійним показником отриманої дози
іонізуючого опромінення. Чим швидше настає блювання, тим більша загальна
доза опромінення.
3. Опік тканин, як правило, виявляється на пізніх етапах після
опромінення. Якщо опіки з’являються різко, вони отримані внаслідок
термального або хімічного механізму.
4. Судоми можуть вказувати на наявність гострого радіаційного синдрому,
якщо вони супроводжуються блюванням. Якщо інші клінічні індикатори не
вказують на опромінення всього організму дозою вище 20 Грей, розгляньте інші
причини судом.
5. Пізні симптоми (дні або тижні після опромінення або зараження):
a) опіки шкіри внаслідок прямого контакту з радіоактивним джерелом;
б) опіки шкіри або еритема внаслідок іонізуючого опромінення;
в) гарячка;
г) пригнічення кісткового мозку у вигляді:
- імуносупресії
- петехії;
ґ) спонтанні внутрішні та зовнішні кровотечі.
Ключові елементи документації
1. Тривалість впливу радіаційного джерела або радіаційного середовища.
2. Дистанція (якщо є можливість визначити) до джерела зараження (якщо
відоме).
3. Час появи нудоти, блювання.
Критерії ефективності надання допомоги
1. Використання відповідних засобів персонального захисту.
2. Використання дозиметрії працівниками ЕМД.
3. Заміри радіаційного фону на місці події.
216
9.4. МІСЦЕВІ ХІМІЧНІ ОПІКИ
Пов’язані назви
Хімічний опік
Мета надання допомоги
1. Швидке розпізнавання місцевого хімічного опіку.
2. Початок невідкладного та відповідного втручання, а також
транспортування пацієнта.
Опис пацієнта
Критерії включення
1. Пацієнти усіх вікових груп, які піддалися впливу хімікату, що може
спричиняти місцеві хімічні опіки, які можуть проявлятися одразу або
відстрочено.
2. Речовини, що викликають хімічні опіки, включають луги, кислоти,
гірчичний газ, люїзит.
Критерії виключення
Відсутні
Ведення пацієнта
1. Застосуйте підходящі засоби персонального захисту (ЗПЗ).
2. Зніміть, за необхідності, одяг з пацієнта.
3. Заражений одяг має бути поміщенним у подвійний пакет.
4. За необхідності і достатнього людського ресурсу, пацієнт повинен бути
доправлений до лікарні працівниками та каретою ЕМД, які не брали участі в
процесі знезараження, і в транспорті для негайного реагування, який не
піддавався дії хімікатів.
5. Інформація щодо наявних хімікатів повинна документуватись ще на
місці події, також, за наявності, повинен заповнюватись бланк з безпеки роботи
з матеріалами.
6. Передайте усю інформацію щодо хімікатів до приймального відділення.
Оцінка стану
1. Клінічні ефекти та тяжкість місцевих хімічних опіків залежать від:
a) класу речовини (луги або кислоти);
б) концентрації (чим більша, тим вищий ризик опіку);
в) рівень рН хімікату:
- луги - підвищений ризик травми, якщо рівень рН більше або
дорівнює 11
- кислоти - підвищений ризик травми, якщо рівень рН менше або
дорівнює 3;
г) прояв опіку:
- ранній
- пізній (наприклад, гідрофторидна кислота).
2. Оцініть загальну площу опіку.
3. Запобігайте подальшому зараженню.
4. Особлива увага при огляді очей та ротоглотки - оцініть порушення
прохідності дихальних шляхів внаслідок спазму або прямої травми, пов’язаної з
опіками ротоглотки.
217
5. Деякі луги та кислоти можуть проявляти системні ефекти.
Лікування та втручання
1. При дії сухих хімікатів ретельно очистіть залишки хімікатів перед
промиванням місця, оскільки хімікат може вступити в реакцію з водою.
2. При дії рідин промийте шкіру (а також очі, якщо вони пацієнта)
великою кількістю води або фізіологічного розчину.
3. Проведіть адекватне знеболення згідно настанови «Контроль болю»).
4. Розгляньте застосування місцевих знеболювальних очних крапель
(наприклад, тетракаїн) при хімічних опіках очей.
5. При пошкодженні очей забезпечте тривале промивання очей - лінзи
Моргана можуть полегшити введення.
6. Раннє втручання з приводу порушення дихальних шляхів або спазму
внаслідок опіків ротоглотки.
7. Проведіть заходи для попередження гіпотермії.
8. Розпочніть інфузійну терапію (за необхідності) для контролю
гемодинаміки.
Гідрофторидна кислота
Гідрофторидна кислота (ГФ) є висококорозійною субстанцією, яка в
основному використовується в автомобільних чистячих засобах, для
зчищування іржі, в засобах для чистки порцеляни, для нанесення малюнків на
скло, очищення цементу або цегли, або для очистки різних видів сталі від
домішок. ГФ кислота легко проникає в шкіру і може спричинити глибокі
пошкодження. Вірогідність того, що мала концентрація ГФ кислоти спричинить
миттєвий опік дуже мала, проте, може бути пізній прояв болю у місці ураження.
Високі концетрації ГФ кислоти можуть спричинити миттєві опіки, зовнішньо
вони можуть виглядати від невеликої еритеми до явного опіку. Потрапляння до
ротової порожнини або на великі ділянки шкіри може призвести до серйозної
системної гіпокальціємії з можливим подовженням інтервалу QT та серцево-
судинними розладами.
1. Усім пацієнтам з підозрою або фактичною травмою від ГФ кислоти.
1.1. Активно промивайте заражені ділянки водою або фізіологічним
розчином протягом мінімум 15 хв.
1.2. Застосуйте кардіомоніторинг у випадку опіків ротоглотки або великої
ділянки шкіри.
1.3. Застосуйте препарати кальцію:
а) кальцій попереджає пошкодження тканин внаслідок дії ГФ кислоти;
б) препарати кальцію для місцевого застосування:
- комерційні гелі з кальцієм глюконату
- якщо гель кальцію глюконату недоступний, можна зробити гель для
місцевого застосування шляхом поєднання 150 мл стерильного водорозчинного
гелю з: 35 мл 10% розчину кальцію глюконату; 10 г кальцію глюконату в
таблетках; 3,5 г кальцію глюконату в формі порошку або
- за відсутності кальцію глюконату змішайте 10 мл 10% розчину кальцію
хлориду з 150 мл стерильного водорозчинного гелю
218
- нанесіть великий об’єм гелю на уражену ділянку шкіри для
нейтралізації болю від дії ГФ кислоти та залиште на поверхні шкіри мінімум на
20 хвилин, згодом повторно огляньте місце, процедура може повторюватись за
необхідності
- попри незначну ефективність, ви можете застосувати в/в інфузію
знеболювальних препаратів одночасно з застосуванням гелю кальцію глюконату
для контролю болю
- у разі пошкодження пальців, нанесіть гель на руку, додайте додатково
гель в хірургічну рукавичку і одягніть її на уражену руку
- у пацієнтів, яким потрапила до рота ГФ кислота або отримали опіки
великої ділянки шкіри, введіть в/в кальцію глюконат, 1-2 ампули 10% розчину
кальцію глюконату, оскільки симптоматична гіпокальціємія може швидко
проявитися у вигляді м’язового спазму, судом, гіпотензії, шлуночкової аритмії
та подовження інтервалу QT.
Безпека пацієнта
1. Застосуйте засоби персонального захисту.
2. Проведіть заходи обмеження подальшого зараження шляхом процедури
знезараження.
3. Проведіть заходи забезпечення безпеки працівників ЕМД та оточуючих
від зараження.
4. Не намагайтеся нейтралізувати кислоту з допомогою лугів і навпаки
через ризик екзотермічної реакції, що може спричинити серйозні термічні
ушкодження.
5. Необхідно розглянути можливість швидкого транспортування або
передачі до опікового центру, якщо уражена значна площа тіла або опіками
уражені очі, обличчя, руки, ноги або статеві органи.
Корисна інформація для навчання
Ключові пункти
1. Інфузійна терапія повинна базуватись на віці пацієнта, відсотку
ураженої опіками площі тіла і розраховуватись за формулою Паркленда (див.
Додаток 2).
2. Оскільки тяжкість місцевих опіків залежить від типу, концентрації та
рівня рН хімічної речовини, а також площі та зони ураження, важливо отримати
якомога більше інформації під час перебування на місці події щодо хімічної
речовини, яка завдала пошкодження. Збір інформації зазвичай включає:
a) транспортування «закритого» контейнеру з хімікатом до приймального
відділення;
б) транспортування оригіналу або копії документації щодо безпечності
речовини до приймального відділення;
в) звернення до референтного агентства для визначення хімічної речовини
та надання допомоги в управлінні (наприклад, CHEMTREC®).
3. Вдихання ГФ кислоти має підозрюватись у разі пошкоджень шкіри
обличчя та шиї або якщо одяг просякнутий нею.
4. Знезараження важливе як при лугах, так і кислотах для зменшення
пошкоджень - прибрати хімікати з низьким рівнем рН (кислоти) набагато легше,
219
ніж хімікати з високим рівнем рН (луги), оскільки луги проникають всередину і
проникають більш глибоко в тканини.
5. Деякі хімікати також спричиняють прояв локальних та системних
ознак, симптомів, ушкоджень тіла.
Відповідні результати оцінювання
1. Визначення загальної площі ураження опіками.
2. Відповідь пацієнта на втручання.
3. Вдповідь на рідинну ресусцитацію.
4. Відповідь на знеболення.
Ключові елементи документації
1. Місце опіку.
2. Площа тіла з опіками.
3. Визначення хімікату.
4. Отримана або виміряна рН хімікату.
5. Отримання та передача документації щодо безпечності речовини,
хімічного контейнера або іншої інформації про речовину, що отримує об’єкт.
Критерії ефективності надання допомоги
1. Визначення місця госпіталізації пацієнтів між відповідними опіковими
центрами.
2. Раннє розпізнавання місцевого хімічного опіку та відповідне лікування.
3. Раннє розпізнавання опіку ГФ кислотою з подальшим швидким
початком лікування з застосуванням кальцію глюконату та/або кальцію хлориду
і відповідним знеболенням.
4. Заходи, вжиті для запобігання подальшого зараження.
220
9.5. ОТРУЄННЯ/ПЕРЕДОЗУВАННЯ СТИМУЛЯТОРАМИ
Пов’язані назви
Стимулятор, кокаїн, метамфетамін, амфетаміни, фенциклідин, солі для
ванн
Мета надання допомоги
1. Розпізнати токсичні речовини.
2. Захистити від ураження такі органи як серце, мозок, печінка, нирки.
3. Визначити чи є антидот.
4. Лікувати симптоми, серед яких можуть бути тахікардія та гіпертензія,
збудження, галюцинації, біль у грудях, судоми та аритмія.
Опис пацієнта
Критерії включення
1. Тахікардія/тахіаритмія.
2. Гіпертензія.
3. Пітливість.
4. Делірій/паранойя.
5. Судоми.
6. Гіпертермія.
7. Мідріаз.
8. Стимулюючі та галюциногенні препарати (зі стимулюючими
властивостями):
a) кокаїн;
б) амфетамін/метамфетамін;
в) фенциклідин (галюциноген);
г) бупропіон;
ґ) синтетичні стимулюючі препарати (деякі мають змішані ефекти);
д) екстезі;
е) метамфетамін;
є) синтетичні катінони (солі для ванн);
ж) спайс;
з) К2;
и) синтетичний тетрагідроканабінол;
і) кат.
Критерії виключення
Жодних рекомендацій
Ведення пацієнтів
Оцінка стану
1. Проведіть первинний огляд (ABCDE):
a) чи дихальні шляхи прохідні;
б) чи достатня оксигенація;
в) чи достатня перфузія;
г) стан свідомості;
ґ) лікуйте будь-які порушення даних параметрів;
д) запитайте про наявність болю у грудях або важкості дихання.
2. Життєві показники.
221
3. Застосуйте кардіомонітор та проаналізуйте чи наявні аритмії.
4. Перевірте рівень глюкози.
5. Слідкуйте за показником ЕТСО2 для виявлення респіраторної
декомпенсації.
6. Запишіть ЕКГ в 12-відведеннях (за можливості).
7. Перевірте наявність травм або завданих самому собі пошкоджень.
8. Правоохоронні органи мають перевірити наявність зброї та
наркотичних речовин, але ви можете вирішити повторити перевірку.
Лікування та втручання
1. Забезпечте в/в доступ для інфузії рідин або препаратів.
2. Введіть розчини при поганій перфузії; холодні розчини при гіпертермії
(див. настанови «Шок» та «Гіпертермія/Вплив теплого середовища»).
3. Лікуйте біль у грудях, як ГКС і дотримуйтесь протоколу ІМПST.
4. Сприймайте задишку як нетиповий прояв ГКС.
Проведіть оксигенотерапію з досягненням цільового рівня сатурації в
межах 94-98%.
5. Застосуйте м’які засоби контролювання пацієнта, особливо якщо для
його заспокоєння було залучено правоохоронні органи (див. настанову
«Збуджений або агресивний пацієнт/невідкладна допомога, пов’язана з
поведінкою»).
6. Застосуйте препарати для заспокоєння надмірного збудження та інших
серйозних симпатоміметичних ознак заради безпеки пацієнта та працівників
ЕМД. Це може покращити поведінку і прихильність до лікування (див.
настанову «Збуджений або агресивний пацієнт/невідкладна допомога, пов’язана
з поведінкою»).
При застосуванні галоперидолу або дроперидолу перевірте дані ЕКГ в 12-
відведеннях на предмет змін в інтервалу QT.
7. Застосуйте протиблювотні препарати з профілактичною метою:
a) дорослі: ондасетрон 8 мг в/в ПОВІЛЬНО протягом 2-5 хв або 4-8 мг в/м
або 8 мг перорально у формі розчинної таблетки;
б) діти: ондансетрон 0,15 мг/кг в/в ПОВІЛЬНО протягом 2-5 хв;
в) не застосовуйте прометазин, якщо ви збираєтесь вводити або вже ввели
галоперидол чи дроперидол. Всі вони викликають подовження інтервалу QT,
проте, ондансетрон несе менший ризик появи судом.
8. За підозри гіпертермії розпочніть зовнішнє охолодження.
Безпека пацієнта
1. Застосовуйте якомога менше фізичних засобів контролю пацієнта для
забезпечення безпеки собі та пацієнту (див. настанову «Збуджений або
агресивний пацієнт/невідкладна допомога, пов’язана з поведінкою»).
2. Оцінка потенційної наявності зброї або додаткових наркотичних
препаратів дуже важлива, оскільки дані предмети несуть загрозу, як для
пацієнта, так і для бригади ЕМД.
Ведення пацієнта
228
Оцінка стану
1. Проведіть повний первинний огляд (ABCDE) за наявності показань,
потім роздягніть пацієнта і згодом накрийте його для збереження тепла.
2. Оцініть життєві показники, включно з температурою тіла.
3. Застосуйте кардіомонітор, оцініть наявність аритмій, після чого
запишіть ЕКГ в 12-відведеннях.
4. Перевірте рівень глюкози.
5. Слідкуйте за показниками пульсоксиметрії та ЕТСО2 щодо
декомпенсації.
6. Розпізнайте специфічний препарат (визначте початок дії - моментальна
або пізня) - назва, час прийому, кількість.
7. Зберіть анамнез або лікарські засоби, призначені для пацієнта.
8. Вивчіть наявність захворювань, доречних до даного випадку.
9. Проведіть фізикальне обстеження.
Лікування та втручання
1. Застосуйте вугілля активоване без сорбітолу (1 г/кг) перорально.
При ризику швидкої зміни свідомості не застосовуйте таблетки без
попереднього отримання контролю над дихальними шляхами.
2. Перевіряйте рівень глюкози у всіх пацієнтів, особливо у дітей, оскільки
бета-блокатори можуть спричинити гіпоглікемію у дітей.
3. Використайте атропін при симптоматичній брадикардії:
a) дорослі: 1 мг в/в кожні 5 хвилин, максимальна доза 3 мг;
б) діти: 0,02 мг/кг (максимальна доза - 0,5 мг) з інтервалом 5 хвилин,
максимальна загальна доза - 1 мг.
4. Проведіть інфузійну терапію (20 мл/кг) при гіпотензії з пов’язаною
брадикардією.
5. При симптомах, пов’язаних з діяльністю серця (гіпотензія, брадикардія)
застосуйте:
a) дорослі: глюкагон - первинна доза 5 мг шприцом через в/в катетер -
можна повторити через 5-10 хв, загальна максимальна доза - 10 мг;
б) діти:
- глюкагон 1 мг шприцом через в/в катетер (вага 25-40 кг) - кожні
5 хвилин за необхідності
- глюкагон 0,5 мг шприцом через в/в катетер (вага менше 25 кг) - кожні
5 хвилин за необхідності.
6. Застосуйте вазопресори після адекватної рідинної терапії (1-2 л
кристалоїдів) при гіпотензії (див. настанову «Шок» щодо доз для дітей та
дорослих).
7. Застосуйте черезшкірну електрокардіостимуляцію, за відсутності
реакції на первинні фармакологічні втручання.
8. При судомах дійте згідно з настановою «Шок».
9. При широкому комплексі QRS (100 мсек або довше) застосуйте натрію
бікарбонат 1-2 мЕкв/кг в/в. Інфузія може проводитися до звуження комплексу
QRS.
Безпека пацієнта
229
1. Черезшкірна електрокардіостимуляція не завжди може вилікувати
гіпотензію.
2. Не давайте активоване вугілля пацієнту з порушенням свідомості.
Корисна інформація для навчання
Ключові пункти
1. Застереження щодо надання допомоги дітям:
a) у дітей може розвинутися гіпоглікемія від передозування бета-
блокаторами, тому важливо визначити рівень глюкози;
б) одна таблетка може вбити немовля. Дуже важливо провести ретельну
оцінку препаратів, до яких маля могло мати доступ, і привезти до приймального
відділення ті препарати, стосовно яких є підозра щодо вживання малятами.
2. Глюкагон має побічні ефекти у вигляді посилення блювання при
застосуванні у таких дозах, відтак може виникнути потреба у профілактиці
ондансетроном.
3. Атропін має мінімальні побічні ефекти (при легкому передозуванні
можуть бути навіть корисними) - гіпотензія та брадикардія можуть бути взаємо
незалежними, а артеріальний тиск може не відповідати на лікування
брадикардії.
4. Пропранолол проникає через гематоенцефалічний бар’єр і спричиняє
зміну свідомості, судоми і розширення QRS-комплексу схожу на інтоксикацію
трициклічними антидепресантами.
Відповідні результати оцінювання
1. Певні бета-блокатори, як ацебутолол та пропранолол, можуть
спричинити розширення комплексу QRS.
2. Певні бета-блокатори, як ацебутолол та піндолол, можуть спричинити
тахікардію та гіпертензію.
3. Соталол може призвести до подовження інтервалу QT та шлуночкової
аритмії.
4. Часта повторна оцінка є важливою, оскільки погіршення стану може
настати швидко і з катастрофічними наслідками.
Ключові елементи документації
1. Проведення повторної оцінки з подальшим вказанням ознак та
симптомів, оскільки стан пацієнта може швидко погіршитись.
2. Ідентифікація можливої етіології отруєння.
3. Час прояву симптомів та час початку лікування (специфічного для
отруєння).
4. Лікування та відповідь на лікування.
Критерії ефективності надання допомоги
1. Ранній контроль дихальних шляхів у разі швидкого погіршення стану
пацієнта.
2. Детальний анамнез отруєння (передозування):
а) час прийому/впливу;
б) шлях впливу речовини;
в) кількість отриманого препарату або токсину (обережно зберіть усі
залишки);
230
г) прийом алкоголю або інших інтоксикуючих речовин.
3. Вибір правильного протоколу та подальше лікування.
4. Документація деталей після кожного повторного огляду.
5. Запис ЕКГ (періодичне повторення ЕКГ при тривалому
транспортуванні; особливо у дітей).
6. Правильна оцінка ЕКГ та інтервалів сегментів.
231
9.8. УКУСИ ТА ОТРУЄННЯ
Пов’язані назви
Ужалення
Мета надання допомоги
Укуси, ужалення та отруєння можуть спричинити різні комахи, морські та
наземні тварини. Є цілий спектр токсинів та отрут, коли лікування в системі
ЕМД обмежене.
1. Забезпечення адекватної вентиляції, оксигенації та лікування
гіпоперфузії.
2. Контроль болю, який також включає обмежені, зовнішні втручання з
полегшення болю.
Опис пацієнта
Критерії включення
1. Укуси, ужалення, отруєння, які наносять різні морські та наземні
тварини, а також комахи, можуть спричиняти локальні або системні ефекти.
2. У пацієнтів можуть проявлятися ознаки, що притаманні певному виду
отрути, серед яких:
a) біль у місці ураження;
б) набряк;
в) біль у м’язах (чітка ознака укуса павука чорної вдови);
г) еритема;
ґ) зміна кольору шкіри;
д) кровотеча;
е) нудота;
є) біль у животі;
ж) гіпотензія;
з) тахікардія;
k. тахіпное;
и) порушення м’язової координації;
і) дезорієнтація;
ї) анафілактична/алергічна реакція.
3. Існує низка отрут та токсинів, проти яких працівники мають дуже
обмежений арсенал втручань на догоспітальному етапі.
Найголовнішим втручанням є швидка госпіталізація пацієнта до лікарні, в
якій є відповідна протиотрута (антидот).
Критерії виключення
Відсутні
Ведення пацієнта
Оцінка стану
1. Проведіть повний огляд (ABCDE), за необхідності роздягніть пацієнта і
згодом накрийте для збереження тепла.
2. Оцініть життєві показники, включно з температурою тіла.
3. Здійсніть кардіомоніторинг, оцініть наявність аритмій, після чого
запишіть ЕКГ в 12-відведеннях.
4. Перевірте рівень глюкози.
232
5. Слідкуйте за показниками пульсоксиметрії та ЕТСО2.
6. Зберіть анамнез захворювань, доречних до даного випадку.
7. Проведіть фізикальне обстеження, особливий фокус на зоні ураження
(особливо при укусах гадюк).
Лікування та втручання
1. Інфузійна терапія болюсно (фізіологічний розчин або комбінований
лікарський засіб зі складом натрію хлорид + калію хлорид + натрію лактат +
кальцію хлориду) 20 мг/кг до 2 л.
2. Застосуйте вазопресори після адекватної рідинної ресусцитації при
гіпотензії (дози для дітей та дорослих згідно з настановою «Шок»).
3. При судомах дійте згідно з настановою «Судоми».
4. Специфічна терапія при укусах, ужаленнях та отруєннях:
a) антидоти до розповсюджених отруйних речовин (наприклад, павуків
чорна вдова, чорних скорпіонів, гадюк, коралових гадюк) як правило
розповсюджені в лікувальних закладах; у таких випадках транспортуйте
пацієнта до лікарні, у якій наявні антидоти (за можливості);
б) медузи (Medusozoan cnidarians):
- оскільки існує велика різноманітність медуз, важливо бути обізнаним
щодо видів та відповідного поводження з місцевими водними істотами
- як правило, очищають щупальця або нематоцисти, які залишилися,
потім занурюють уражену частину тіла в гарячу воду (113°F/45°C). За винятком
деяких видів медуз (наприклад, Physalia, види, що є в австралійських водах), у
яких нематоцисти можуть активуватися оцтом (оцтова кислота), він може
використовуватися для полегшення болю внаслідок дезактивації нематоцистів,
що залишаються в шкірі. Оцет може також активувати нематоцисти морської
кропиви і не рекомендується після впливу такого виду медуз.
в) риба-крилатка, скорпіон, скат:
- занурити частину тіла в гарячу воду, щоб зменшити біль, пов’язаний з
токсином.
5. Проведіть адекватне знеболення згідно з настановою «Контроль болю».
Безпека пацієнта
1. Заборонено:
a) накладати джгути або давлячу пов’язку нижче або вище місця
ураження;
б) надрізати та/або відсмоктувати з місця ураження токсини;
в) прикладати холодні пакети з льодом або занурювати у крижану воду
уражену кінцівку (кріотерапія).
2. Працівники ЕМД не повинні намагатися спіймати тварину або комаху.
3. Попри смерть, пам’ятайте, що більшість мертвих комах та тварин так
само мають здатність введення отрути в організм шляхом ужалення або укусу,
тому вони мають бути поміщенні в закритий контейнер для подальшої
ідентифікації.
4. У тілі пацієнта все ще може знаходитися жало, зуб, нематоцисти або
голки, які можуть продовжувати вприскувати отруту. Акуратно приберіть його з
місця ураження, при цьому не здавлюючи самого переносника отрути.
233
Корисна інформація для навчання
Ключові пункти
Оцет може погіршувати біль при укусах певних медуз шляхом активації
нематоцист. Рятувальники мають бути знайомими з отруйними видами тварин і
знати як правильно протидіяти їх отруті.
Відповідні результати оцінювання
1. Оцініть ознаки та симптоми локального/систематичного впливу
потенційного токсину.
2. У тілі пацієнта все ще може знаходитися жало, зуб, нематоцисти або
голки, які можуть продовжувати вприскувати отруту.
Ключові елементи документації
1. Дуже корисним буде надати детальний опис укусу або джерела
ураження без ризику для пацієнта або команди ЕМД.
2. Транспортуйте тварину або комаху, що завдала ураження, лише у разі
наявності закритого контейнеру.
3. Проведення повторного огляду з подальшим вказанням ознак та
симптомів, оскільки клінічний стан пацієнта може швидко погіршитись.
4. Час прояву симптомів та час початку лікування (специфічного для
збудника отруєння).
5. Лікування та відповідь на лікування.
Критерії ефективності надання допомоги
1. Отруйний організм належним чином видаляється без вторинного його
впливу.
2. Забезпечення відповідного і своєчасного лікування.
3. Відповідне знеболення.
234
9.9. ОТРУЄННЯ/ ПЕРЕДОЗУВАННЯ БЛОКАТОРАМИ
КАЛЬЦІЄВИХ КАНАЛІВ
Пов’язані назви
Антигіпертензивні препарати
Мета надання допомоги
1. Послабити всмоктування пероральних препаратів в шлунково-
кишковому тракті шляхом застосування певних зв’язуючих засобів
(активованого вугілля), особливо при довготривалому отруєнні.
2. Раннє забезпечення захисту дихальних шляхів, оскільки може
відбутися швидке погіршення рівня свідомості пацієнта.
3. Забезпечення адекватної вентиляції, оксигенації та лікування
гіпоперфузії.
Опис пацієнта
Блокатори кальцієвих каналів переривають рух кальцію між клітинними
мембранами. Вони застосовуються для контролю гіпертензії, певних аритмій,
попереджають спазм церебральних судин, та стенокардії. У пацієнта можуть
бути наявні:
1. Брадикардія.
2. Гіпотензія.
3. Знижена провідність через атріовентрикулярний вузол.
4. Кардіогенний шок.
5. Гіперглікемія.
Критерії включення
Пацієнти, які застосовують/яким було введено блокатори кальцієвих
каналів.
Приклади блокаторів кальцієвих каналів:
а) амлодипін;
б) дилтіазем;
в) фелодипін
г) ісрадипін;
ґ) нікардипін;
д) ніфедипін;
е) нізолдипін;
є) верапаміл.
Критерії виключення
Жодних рекомендацій
Ведення пацієнта
Оцінка стану
1. Проведіть повний первинний огляд (ABCD), за наявності показань,
роздягніть пацієнта і згодом накрийте його для збереження тепла.
2. Оцініть життєві показники, включно температуру тіла.
3. Застосуйте кардіомоніторинг, оцініть наявність аритмій, після чого
запишіть ЕКГ в 12-відведеннях.
4. Перевірте рівень глюкози.
235
5. Слідкуйте за показниками пульсоксиметрії та ЕТСО2 щодо
респіраторної декомпенсації.
6. Визначте специфічний препарат (визначте початок дії - моментальна
або пізня) - назва, час прийому, кількість.
7. Зберіть анамнез щодо захворювань серцево-судинної системи або
призначених інших лікарських засобів з приводу інших захворювань.
8. Зберіть анамнез захворювань, доречних до даного випадку.
9. Проведіть фізикальне обстеження.
Лікування та втручання
1. Застосуйте вугілля активоване без сорбітолу (1 г/кг) перорально. Якщо
є ризик швидкої зміни свідомості, не застосовуйте пероральний препарат без
попереднього отримання контролю над дихальними шляхами пацієнта.
2. Застосуйте атропіну сульфат при симптоматичній брадикардії:
a) дорослі: 1 мг в/в кожні 5 хвилин, максимальна доза - 3 мг;
б) діти: 0,02 мг/кг (максимальна доза - 0,5 мг) з інтервалом 5 хвилин,
максимальна загальна доза - 1 мг.
3. Застосуйте кальцію глюконат або кальцію хлорид:
a) кальцію глюконат:
- дорослі: кальцію глюконат - 2-6 г повільно шприцом через в/в катетер
протягом 10 хв
- діти: 60 мг/кг повільно шприцом через в/в катетер протягом 10 хв;
б) кальцію хлорид:
- дорослі: 0,5-1 г повільно шприцом через в/в катетер (50 мг/мл)
- діти: 20 мг/кг (0,2 мл/кг) повільно шприцом через в/в або в/к катетер
(50 мг/мл).
Максимальна доза 1 г або 10 мл (кальцію глюконат є більш безпечним
варіантом, оскільки кальцію хлорид може викликати пошкодження тканин у
дітей).
4. Розгляньте в/в рідину болюсно (фізіологічний розчин або комбінований
лікарський засіб зі складом натрію хлорид + калію хлорид + натрію лактат +
кальцію хлориду) 20 мг/кг до 2 л.
5. Застосуйте вазопресори після адекватної рідинної ресусцитації при
гіпотензії (див. настанову «Шок» щодо доз у дітей та дорослих).
6. Якщо атропін, кальцій та вазопресори не полегшили симптоми
брадикардії, застосуйте:
a) дорослі: глюкагон, первинна доза 5 мг з подальшим введенням 1 мг
кожні 5 хв шприцом через в/в катетер (може знадобитися 5-15 мг для появи
ефекту);
б) діти:
- глюкагон 1 мг шприцом через в/в катетер (при масі тіла 25-40 кг) - кожні
5 хвилин, за необхідності
- глюкагон 0,5 мг шприцом через в/в катетер (маса менше 25 кг) - кожні
5 хвилин, за необхідності.
7. Застосуйте черезшкірну електрокардіостимуляцію за відсутності
реакції на первинні фармакологічні втручання.
236
8. При судомах застосуйте мідазолам (бензодіазепін за вибором):
a) дорослі: мідазолам 0,1 мг/кг в/в з подальшим збільшенням дози до 2 мг
повільно в/в ін’єкції протягом 1-2 хвилин з кожним збільшенням з
максимальною одноразовою дозою 5 мг (зменшення на 50% у пацієнтів 69 років
і старше);
б) діти: мідазолам 0,1 мг/кг в/в з подальшим збільшенням дози до 2 мг
повільно в/в протягом 1-2 хвилин з кожним збільшенням з максимальною
одноразовою дозою 5 мг або мідазолам 0,2 мг/кг (макс доза - 4 мг).
Безпека пацієнта
Черезшкірна електрокардіостимуляція не завжди дозволяє побачити та
виправити гіпотензію навіть у разі успішного відображення на моніторі.
Безпека пацієнта
1. Клінічна тривалість дії налоксону:
a) тривалість дії обмежена і може завершитись протягом години з моменту
введення, у той час як опіоїди часто діють протягом 4 і більше годин;
243
б) слідкуйте за повторною появою пригнічення дихання та змін
свідомості.
2. Припинення дії опіоїдних препаратів:
a) пацієнти зі зміненим станом свідомості внаслідок передозування
можуть стати агресивними та збудженими після введення налоксону через
припинення дії опіоїдів, тому головна задача полягає у застосовуванні
максимально низької дози для уникання реакції відміни;
б) будьте готовими до таких випадків і застосуйте відповідні міри
забезпечення безпеки на місці події заздалегідь.
3. Бригада ЕМД повинна бути готовою розпочинати контроль дихальних
шляхів до, під час та після введення налоксону для забезпечення підтримки
дихальних шляхів до відновлення адекватного дихання.
Корисна інформація для навчання
Ключові пункти
1. Основною ознакою передозування опіоїдами, яка потребує втручання зі
сторони ЕМД є пригнічення дихання або апное.
2. Деякі опіоїдні препарати мають побічні токсичні ефекти (наприклад,
метадон може спричиняти пролонгацію інтервалу QT, а трамадол викликати
судоми).
3. Надмірне використання та зловживання дозволеними та забороненими
опіоїдними препаратами призвело до зростання випадків навмисного
передозування.
4. Управління боротьби з наркотиками та опіоїди:
a) дозволені та виписані за рецептом опіоїдні препарати контролюються
Управлінням боротьби з наркотиками;
б) опіоїди мають високий потенціал зловживання, проте, дозволені у
медичному використанні і можуть виписуватись лікарями;
в) найпопулярнішими дозволеними опіоїдними препаратами є кодеїн,
фентаніл, гідрокон, морфін, гідроморфон, метадон, оксикодон, оксиморфон;
г) похідні опіатів, такі як героїн, заборонені в США.
5. Комбінації опіоїдів
a) деякі опіоїдні препарати випускають у вигляді комбінації анальгетиків з
парацетамолом, ацетилсаліцилової кислоти або інших субстанцій;
б) у випадку передозування існує вірогідність інтоксикації одразу
кількома речовинами;
в) приклади комбінації опіоїдних анальгетиків:
- комбінація парацетамолу та гідрокодону
- комбінація парацетамолу та оксикодону
- комбінація ацетилсаліцилової кислоти та оксикодону
- комбінація бупренорфіну та налоксону.
6. Сильнодіючі опіоїди:
a) фентаніл у 50-100 разів більш сильнодіючий, ніж морфін, він легально
виробляється у формі рідин, таблеток, трансдермальних пластирів. Проте,
більшість альтернативних форм комбінації фентанілу (використовуються як
замінники героїну) заборонені, наприклад ацетилфентаніл;
244
б) карфентаніл у 10 000 раз більш сильніший, ніж морфін:
- він легально виробляється у вигляді рідини, проте, найчастіше даний
продукт нелегально збувається у формі таблеток або порошку
- у концентрації, в якій він легально виготовляється (3 мг/мл), в/м доза
2 мл карфентанілу може приспати слона;
в) синтетичні опіоїди (наприклад, W-18, в 10 000 разів сильніші за
морфін) - багато синтетичних опіоїдів неможливо виявити за допомогою
рутинних токсикологічних скринінгових тестів.
7. Назальний шлях введення має перевагу завдяки відсутності ризику
пошкодження голкою самим рятувальником.
8. Передозування фентанілом або його аналогами може швидко
спричинити ригідність стінок грудної клітки та потребувати вентиляції з
позитивним видихальним тиском на додачу до мульти- та/або великих доз
налоксону для забезпечення адекватної вентиляції.
9. Захисне спорядження для захисту шкіри, органів дихання та зору може
знадобитися у місцях з високою кількістю випадків передозування
сильнодіючими опіоїдними препаратами.
Відповідні результати оцінювання
1. Головним клінічним показанням для застосування опіоїдних препаратів
є анальгезія.
2. У випадку передозування опіоїдами ознаки та симптоми включають:
a) міоз (звужені зіниці);
б) пригнічення дихання;
в) пригнічення свідомості.
3. Додаткові запобіжні заходи при оцінюванні:
a) ризик зупинки дихання з подальшою зупинкою серця внаслідок
передозування опіоїдними препаратами, а також гіпоксії (пульсоксиметрія
нижче 94%), гіперкарбії та аспірації зростає у разі додаткового застосування
інших субстанцій, таких як алкоголь, бензодіазепіни або інші медичні
препарати, які приймає пацієнт;
б) застереження при роботі з дітьми: ознаки та симптоми передозування
можуть проявлятися у новонароджених, чиї матері нещодавно вживали або
хронічно вживають опіоїдні препарати. У разі, якщо немовляті було введено
налоксон при пригніченому диханні внаслідок потенційного отруєння
опіоїдами під час перебування в утробі матері, необхідно уважно слідкувати за
можливою появою судом через можливу наркотичну залежність.
Ключові елементи документації
1. Швидке та якісне розпізнавання ознак та симптомів отруєння
опіоїдами.
2. Показники пульсоксиметрії та, за можливості, капнометрії або
капнографії.
3. Рівень глюкози.
4. Доза та шлях введення налоксону.
5. Клінічна відповідь на введений препарат.
6. Кількість доз налоксону для досягнення клінічної відповіді.
245
Критерії ефективності надання допомоги
1. Клінічне покращення після введення налоксону на догоспітальному
етапі.
2. Частота випадків появи зворотних ефектів та ускладнень (повторне
погіршення дихання або погіршення стану свідомості, аспіраційна пневмонія
або набряк легень).
3. Кількість пацієнтів, які відмовились від транспортування після
введення налоксону.
246
9.12. ПОДРАЗНИКИ ДИХАЛЬНИХ ШЛЯХІВ
Пов’язані назви
Подразник дихальних шляхів, ураження дихальних шляхів, ураження
дихання, респіраторне ураження, хімічне респіраторне пошкодження, вдихання
токсинів
Мета надання допомоги
Швидке розпізнавання ознак та симптомів наявних або потенційних
інгаляційних подразників дихальних шляхів
Опис пацієнта
Критерії включення
1. Вдихання різних газів, пару, аерозолів або пилу може призвести до
подразнення або пошкодження дихальних шляхів, глотки, легень, асфіксії або
інших системних порушень.
2. Інгаляційні/респіраторні подразники можуть взаємодіяти зі слизовою
оболонкою верхніх та нижніх дихальних шляхів в залежності від розчинності,
концентрації, розміру часток та тривалості ураження.
3. Чим менш розчинні та менші за розміром частинки, тим глибше вони
будуть проникати до дихальних шляхів та дихальної системи. Відтак початок
прояву симптомів відкладається до тих пір, поки не збереться критична маса
часток, яка буде здатна взаємодіяти зі сполучною тканиною всередині дихальної
системи.
Ознаки та симптоми
1. Оскільки тип, тяжкість та швидкість початку прояву ознак та симптомів
залежить від речовини, розчинності у воді, концентрації, розміру часток,
тривалості ураження, наведені нижче симптоми та ознаки часто дублюються і їх
тяжкість посилюється.
2. Більшість подразників дихальної системи мають «попереджувальні
властивості» у вигляді характерного або неприємного запаху чи подразнення
очей або дихальних шляхів.
3. Деякі речовини не мають чітких попереджувальних властивостей і тому
характеризуються пізнішим початком прояву ознак та симптомів:
a) незвичний аромат/запах;
б) сльози або свербіж очей;
в) відчуття опіку або опіки носа, глотки та респіраторного тракту;
г) чхання;
ґ) загальне збудження;
д) кашель;
е) дискомфорт у грудях;
є) нудота;
ж) задишка;
з) хрип;
и) стридор;
і) диспное при вдиху;
ї) запаморочення;
й) зміна голосу;
247
к) обструкція дихальних шляхів, включно з ларингоспазмом та набряком;
л) набряк легень (некардіогенний);
м) судоми;
н) кардіопульмональний шок.
4. Висока розчинність у воді/сильна подразливість (вражають ротову та
носову порожнину і глотку, розмір часток більше 10 мікрометрів):
a) акролеїн;
б) амоній;
в) хлорамін;
г) етилен оксид;
ґ) формальдегід;
д) гідроген хлорид;
е) метил бромід;
є) натрію азид;
ж) сульфур діоксид.
5. Середня розчинність у воді (вражає бронхи та бронхіоли, розмір часток
- 5-10 мікрометрів):
- хлорин.
6. Слабка розчинність у воді/менш подразливі (вражає альвеоли, розмір
часток менше 5 мікрометрів):
a) пари кадмію;
б) флуорін;
в) гідроген сульфід (запах тухлих яєць, ослаблення нюху);
г) пари ртуті;
ґ) гірчичний газ (також характеризується пізньою появою пухирів на
шкірі);
д) нікель карбоніл;
е) озон;
є) фосген.
7. Речовини, що викликають асфіксію (два типи):
a) речовини, що спричиняють кисневу депривацію шляхом зниження
фракцію кисню в повітрі нижче 19,5% («прості асфіксуючі агенти»).
Будь який газ, що зменшує фракцію кисню або витісняє кисень з повітря,
що вдихається:
- аргон
- карбон діоксид
- етан
- гелій
- метан
- природний газ (напр. гептан, пропан)
- нітроген
- нітроген діоксид (пізній початок прояву симптомів);
б) хімічні перешкоди при використанні кисню («хімічні асфіксуючі
речовини»):
- карбон монооксид (див. настанову «Отруєння димом/чадним газом»)
248
- ціанід (див. настанову «Отруєння ціанідом»)
- гідроген сульфід.
8. Інгаляційні речовини, якими часто зловживають:
a) ці речовини або субстанції представляють собою кілька класів
субстанцій, серед яких летючі розчинники, аерозолі, гази;
б) ці хімікати навмисно вдихають для отримання стану, схожого на
алкогольну інтоксикацію з первинним збудженням, запамороченням,
сонливістю;
в) людей, які зловживають такими речовинами називають сніферами,
нюхачами.
Дані особи часто після вдихання аерозолю або газу втрачають свідомість,
з наявними залишками аерозольного балону або залишками фарби біля або в
роті, носі та ротоглотці;
г) типові домашні продукти, якими зловживають.
Летючі розчинники:
- розчинники фарби
- розчинники іржі
- рідкі миючі засоби на безводній основі
- бензин
- рідина для запальничок
- коректори
- фломастери
- клей.
Косметика/фарби в спреях:
- дезодоранти в спреях
- овочева олія в спреях
- захисні спреї для тканин
- фарба в спреях.
Матеріали для розпилення/асфіксанти/оксид азоту:
- пропан
- балони (з гелієм)
- засоби очистки клавіатури
- етер
- галотан
- хлороформ
- бутан
- пропан
- диспенсер для збитих вершків.
9. Засоби контролю заворушень (див. настанову «Засоби контролю
заворушень»).
10. Тип речовини розпізнається через аналіз уражених ділянок
респіраторного тракту при слабкому та середньому отруєнні, оскільки ураження
високою концентрацією більшості з цих речовин дуже схожі за симптомами та
ознаками, чим глибше симптоми проявляються в респіраторному тракті і чим
249
повільніше проявляються симптоми, тим менш розчинним у воді є даний
подразник:
a) подразнення назальної та орофарингеальної порожнини -
високорозчинні у воді сполуки (аміак);
б) подразнення бронхів (хлорин);
в) гострий набряк легень/пошкодження альвеол - погана розчинність у
воді (фосген);
г) прямий нейротоксин (гідроген сульфід);
ґ) асфіксуючі речовини з додатковими симптомами (нітроген діоксид -
хвороба «силосних ям» – вдихання парів силосних ям);
д) речовини, якими зловживають (летючі речовини, косметика/фарби,
аерозолі/асфіксуючі речовини/оксиди азоту);
е) засоби контролю заворушень (див. настанову «Засоби контролю
заворушень»);
є) інгібітори ацетилхолінестерази (див. настанову «Вплив інгібіторів
ацетилхолінестерази»).
11. Аміак:
a) негайне розпізнавання через гострий запах;
б) запалення/подразнення назофарингеальної області;
в) подразнення очей та сльозоточивість;
г) чхання;
ґ) порушення свідомості - від сонливості до збудження;
д) кашель;
е) задишка;
є) дискомфорт у грудях;
ж) бронхоспазматичний хрип;
з) зміна голосу;
и) обструкція верхніх дихальних шляхів включає ларингоспазм та
ларингеальный набряк;
і) опіки або виразка рогівки;
ї) опіки шкіри;
й) опіки глотки, трахеї, бронхів;
к) диспное/тахіпноє;
л) висока концентрація або тривале ураження може призвести до
некардіогенного набряку легень;
м) езофагальні опіки.
12. Хлор:
a) усі наведені вище (аміак);
б) підвищена вірогідність наступного:
- опіку бронхіол
- бронхоспазму та хрипів
- розвитку некардіогенного набряку легень протягом 6-24 годин при
сильному отруєнні.
13. Фосген.
250
Зазвичай не проявляються вищезазначені симптоми протягом перших
30 хвилин або декількох годин, зазвичай більш легкі допоки не починають
розвиватися симптоми ушкодження нижнього респіраторного тракту:
а) характерний запах, що нагадує «свіжоскошене сіно»;
б) легке подразнення або сухість дихальних шляхів;
в) легке подразнення очей;
г) стомлення;
ґ) дискомфорт у грудях;
д) диспное/тахіпное;
е) серйозна затримка (аж до 24 годин):
- задишка при фізичному навантаженні
- хрип через бронхоспазм
- гіпоксія
- важкий некардіогенний набряк легень
- кардіопульмональний шок.
14. Гідроген сульфід - прямий нейротоксин, швидко всмоктується
легенями і викликає системні порушення:
a) виражений запах тухлих яєць призводить до швидкого звикання до
запаху та втрати здатності розрізнення запахів;
б) кашель;
в) задишка;
г) швидка зміна сприйняття або свідомості;
ґ) кровотеча бронхіол та легень/кровохаркання;
д) некардіогенний набряк легень;
е) гідроген сульфід відомий як газ, що «звалює» через швидку втрату
свідомості при великих концентраціях;
є) асфіксія;
ж) смерть.
15. Нітроген діоксид (також відомий як хвороба працівника «силосних
ям»):
a) важчий за повітря, відтак витісняє його у закритих приміщеннях і
викликає асфіксію;
б) невелика концентрація може викликати:
- подразнення очей
- кашель
- диспное/тахіпное
- стомлення;
в) велика концентрація може викликати:
- зміну стану свідомості, включно зі збудженням
- ціаноз
- блювання
- запаморочення
- втрату свідомості
- кардіопульмональний шок.
251
16. Речовини-інгалянти, якими зловживають (напр. кінчики маркерів,
фарба у балонах):
a) фізична наявність фарби або її залишків на особі внаслідок вживання;
б) незв’язна мова;
в) змінений стан свідомості (збудження, сонливість або непритомність);
г) втрата свідомості;
ґ) серцеві аритмії;
д) кардіопульмональний шок.
Надання допомоги пацієнту
1. Застосуйте підходяще захисне спорядження - захист дихальної системи
є критичним.
2. Заберіть пацієнта з токсичного середовища:
a) зніміть одяг пацієнта, який може містити гази або проведіть
знезараження у разі забруднення рідинами або твердими речовинами;
б) промийте подразнені/обпечені ділянки.
3. Швидко оцініть стан дихальних шляхів, свідомість, оксигенацію.
4. Надайте зволожений, за можливості, кисень.
5. Забезпечте в/в доступ (за можливості).
6. Застосуйте кардіомонітор (за наявності).
7. Постійний та періодичний повторний огляд є критичним.
Оцінка стану
1. Переконайтеся в безпечності місця події, оскільки більшість газів важчі
за повітря і будуть збиратися біля землі. Це особливо стосується гідроген
сульфіду через його здатність «збивати з ніг», що призводить до втрати
свідомості незахищених працівників ЕМД і це, в свою чергу, веде до
збільшення кількості пацієнтів.
2. Застосуйте засоби персонального захисту.
3. Заберіть пацієнта з токсичного середовища.
4. Проведіть знезараження.
5. Проведіть огляд (ABCDE) та, за необхідності, зніміть одяг і згодом
вкрийте пацієнта для збереження тепла тіла.
6. Оцініть життєві показники, включно з температурою тіла.
7. Застосуйте кардіомонітор, оцініть наявність аритмій, після чого зніміть
ЕКГ у 12-відведеннях.
8. Перевірте рівень глюкози.
9. Слідкуйте за показниками пульсоксиметрії та ЕТСО2 для виявлення
респіраторної декомпенсації.
10. Застосуйте монітори карбоксигемоглобіну та ціаніду, за наявності.
11. Розпізнайте специфічну речовину, що спричинила отруєння.
12. Зберіть анамнез щодо захворювань серцево-судинної системи та
призначених ліків для лікування інших захворювань.
13. Зберіть анамнез щодо хвороб, доречних до даного випадку.
14. Проведіть фізикальне обстеження.
Лікування та втручання
1. Забезпечте прохідність дихальних шляхів.
252
2. Надайте (зволожений, за можливості) кисень і за умов гіповентиляції,
вдихання токсинів або десатурації, підтримуйте дихання:
a) підтримуйте прохідність дихальних шляхів і оцініть наявність
стридору, опіків або набряку дихальних шляхів і за наявності показань
проведіть ранню інтубацію (рекомендується уникати застосування надглоткових
повітроводів - конікотомія може бути потрібною у рідкісних тяжких випадках);
б) неінвазивні техніки вентиляції:
- вентиляція з постійним позитивним тиском з допомогою вентилятора з
налаштуванням ППТД або ДППТД (двофазний постійний позитивний тиск),
назальної канюлі високого потоку (НКВП) та/або назальної канюлі з
налаштуванням ДППТД має проводитися при тяжких респіраторних
порушеннях або загрозі дихальної недостатності
- вентиляція мішком АМБУ має проводитися при гіповентиляції,
порушенні або зупинці дихання.
3. Сальбутамол 5 мг через небулайзер (6 стандартних вдихів) потрібно
вводити дітям при вираженому порушенні дихання з ознаками бронхоспазму
фахівцями ЕМД з базовими або навичками підтримки життя, повторне введення
препарату в тій самій дозі з необмеженою частотою при продовженні
респіраторного дистресу.
4. Іпратропію бромід 0,5 мг через небулайзер до 3 доз разом з
сальбутамолом.
5. Забезпечте в/в доступ для інфузії комбінованого лікарського засобу зі
складом натрію хлорид + калію хлорид + натрію лактат + кальцію хлориду або
фізіологічного розчину, отримайте кров для аналізу (глюкоза, лактат, ціанід) для
отримання базових показань (до початку проведення лікування).
6. Проведіть інфузію болюсно (20 мл/кг) при ознаках гіпоперфузії.
7. У разі сильного болю введіть анальгетики (в/в або в/м):
a) морфіну сульфат 0,1 мг/кг в/в або в/м;
б) фентаніл 1 мкг/кг в/в або в/м.
8. Промийте очі якомога раніше.
9. Лікуйте місцеві хімічні опіки (див. відповідну настанову розділу
«Токсини та навколишнє середовище»).
10. При сильному респіраторному подразненні, особливо гідроген
сульфідом при зміненому стані свідомості і відсутності покращення після
переміщення з токсичного середовища, надайте кисень (зволожений, за
можливості) з метою підняття сатурації до 94-98%, проконсультуйтесь перед
можливим відправленням до відділення для проведення гіпербаричної кисневої
терапії.
Введення медичних препаратів
1. При задишці застосуйте сальбутамол у формі спрею (2,5-5 мг) або 4-8
стандартних доз з інгалятора.
2. Іпратропію бромід 0,5 мг через небулайзер до 3 доз разом з
сальбутамолом.
Безпека пацієнта
253
1. Зазвичай, під час розмови з пацієнтами, які піддались впливу
високорозчинних сполук/респіраторних подразників), ви дізнаєтесь, що вони
самостійно залишили токсичне середовище через появу специфічного запаху,
швидкого настання подразнення та інших симптомів.
2. Менш розчинні речовини можуть викликати лише специфічний запах
(запах свіжоскошеного сіна при дії фосгену), а більш тяжкі симптоми, як
гострий набряк легень, гіпоксія, задишка при мінімальних фізичних
навантаженнях, проявляються пізніше.
Корисна інформація для навчання
Ключові пункти
1. Респіраторні подразники можуть погіршити наявні захворювання
(астма, ХОЗЛ) і послабити або посилити бронхоспазм, респіраторний дистрес
та гіпоксію.
2. Поки пацієнт видихає залишки газу (особливо при отруєнні гідроген
сульфідом та гідроген ціанідом) у задній частині карети швидкої допомоги
важливо забезпечити адекватну вентиляцію, там де знаходиться пацієнт.
3. Евакуація з токсичного середовища, киснева терапія (зволоженим, за
можливості, киснем), загальна підтримуюча терапія, застосування
бронходилататорів, підтримка дихання та час є головними елементами
допомоги, оскільки не існує специфічних антидотів для жодної з наведених
речовин, за виключенням тяжких металів, які можна розчинити або знезаразити
в лікарні після їх ідентифікації.
4. Гідроген сульфід деактивує клітини, що відповідають за розпізнавання
запаху, відповідно отруєння невеликою кількістю призведе до втрати здатності
відчувати запахи і незахищена жертва буде продовжувати далі вдихати газ,
оскільки він все ще залишається там.
5. Інгаляційні засоби стали популярним знаряддям скоєння суїциду. За
наявності будь-яких форм суїцидальних попереджувальних знаків, шлангів або
відерець з видимими субстанціями при наближенні до автомобіля або місця
проживання, негайно відійдіть назад до добре вентильованої зони, застосуйте
автономний дихальний апарат перед відкриттям дверей машини або будинку,
оскільки дані гази у великій концентрації несуть смертельну загрозу для
працівників ЕМД.
6. Домашні засоби для очищення ванн, кухонь та плит при змішуванні
можуть генерувати різну кількість респіраторних подразників (аміак, хлорамін,
хлор - дані речовини є найтиповішими). Найчастіше відбувається отруєння
хлораміном - газом, який утворюється після поєднання відбілювача
(гіпохлорид) та аміаку. Хлорамін в легенях і альвеолах шляхом гідролізу
розщеплюється на аміак та гіпохлоридну кислоту.
7. Раптова смерть може настати при одноразовому вдиханні речовин,
якими часто зловживають:
a) деякі інгалянти спричиняють часте серцебиття і з часом призводять до
зупинки серця;
б) цей синдром часто пов’язують зі зловживанням бутану, пропану та
ефектами хімікатів, що містяться в аерозолях.
254
Відповідні результати оцінювання
1. Пацієнт може описати специфічний запах (хлор - запах басейну,
аміачний запах, запах свіжоскошеного сіна - фосген), це є корисною
інформацією, проте, не потрібно на неї сліпо покладатися, оскільки ніс людини
не дуже добре розрізняє запахи.
2. Респіраторний дистрес (ретракції, хрип, стридор).
3. Зниження кисневої сатурації.
4. Колір шкіри.
5. Оцінка неврологічного стану.
6. Зниження дихальних зусиль після лікування.
7. Покращення оксигенації після дихання.
Ключові елементи документації
Задокументуйте головні деталі огляду для перевірки наявності змін після
проведених втручань:
1. ЧД.
2. Киснева сатурація.
3. Застосування допоміжних дихальних м’язів або зміщення трахеї.
4. Дихальні шуми.
5. Вхід повітря/стридор.
6. Рівень свідомості.
7. Колір шкіри.
8. Зниження відчуття запалення в дихальних шляхах/глотці.
Критерії ефективності надання допомоги
1. Клінічні покращення стану пацієнта та відповідь на терапію.
2. Показники виживання пацієнтів.
3. Довготривалі наслідки у жертв отруєння.
4. Відсутність уражень у працівників ЕМД під час надання допомоги
таким пацієнтам.
255
9.13. ЗАСОБИ КОНТРОЛЮ ЗАВОРУШЕНЬ
Пов’язані назви
Перцевий аерозоль, сльозогінний газ, збудливі речовини, засоби для
виведення з ладу, хімічні речовини для контролю натовпу, сльозоточивий газ
Мета надання допомоги
1. Лікування побічних ефектів у пацієнтів.
2. Знезараження постраждалих осіб.
3. Мінімізація пошкоджень бригаді ЕМД.
Опис пацієнта
Критерії включення
Ураження зброєю нелетальної дії, яку можна ідентифікувати і яка
застосовувалась не з метою нанесення серйозної травми чи смерті
Критерії виключення
1. Ураження хлором, фосгеном, аміаком або іншими речовинами, які
можуть застосовуватись з метою значного ураження або смерті.
2. Ураження невідомою речовиною.
Ведення пацієнта
Оцінка стану
1. Оцініть безпечність місця події: оцініть ризики для бригади ЕМД,
пацієнтів, сторонніх осіб:
a) ідентифікуйте застосовану речовину;
б) застосуйте підходящі засоби захисту;
в) визначте кількість пацієнтів.
2. Зверніть увагу на симптоми пацієнта внаслідок ураження.
3. Проводьте огляд з урахуванням скарг .
Лікування та втручання
1. Перемістіть пацієнта з забрудненого середовища на свіже повітря, за
можливості.
2. За можливості видаліть забруднений одяг.
3. Попросіть пацієнта зняти контактні лінзи, якщо потрібно.
4. Промивання водою або фізіологічним розчином може полегшити
симптоми, дана процедура рекомендована для проведення знезараження
уражених ділянок шкіри та очей.
5. За наявності дихальних розладів див. розділ «Респіраторні розлади».
6. За наявності хрипу див. настанову «Бронхоспазм».
7. За наявності стійкого болю на шкірі або очей див. настанову «Місцеві
хімічні опіки».
8. Пацієнти зі стійкими симптомами гарантовано мають отримати
подальшу оцінку, лікування та огляд, згідно з локальними стандартами.
Безпека пацієнта
1. Токсичність пов’язана з тривалістю впливу та концентрації речовини
(ураження в невентильованому приміщенні).
2. Пацієнти, у яких на момент події вже були проблеми з дихальною
системою (астма, ХОЗЛ), більш вразливі до більш серйозних респіраторних
симптомів.
256
3. Травматичне пошкодження може статися внаслідок знаходження
пацієнтів в радіусі дії засобу розповсюдження засобів контролю заворушень
(наприклад - шланг/поток під напором, снаряд з нелетальною речовиною,
граната).
Корисна інформація для навчання
Ключові пункти
1. Сльозогінний та перцевий газ є найбільш розповсюдженими засобами
контролю заворушень.
2. Сльозогінний та перцевий газ є доволі безпечними. Усі ці засоби мають
високу середню здатність ураження (LCT: 50) і низьку середню ефективність
(ECT50).
3. Токсичність пов’язана з тривалістю ураження та концентрацією
речовини (ураження в невентильованому приміщенні).
4. Можливі симптоми:
a) очі - сльозотеча, біль, кон'юнктивіт, затуманення зору;
б) ніс/рот/горло - ринорея, печіння/біль, проблеми з ковтанням,
безконтрольне виділення слини;
в) легені - дискомфорт у грудях, кашель, хрипи, диспное, відчуття задухи;
г) шкіра - почервоніння, печіння, дерматит;
ґ) шлунково-кишкова система - нудота та блювання є рідкісними і можуть
з’явитися після кашлю.
5. Симптоми, які проявляються в перші секунди після ураження,
припиняються самостійно і найкращою допомогою є евакуація з зони активного
ураження. Симптоми часто полегшуються з часом (15-45 хвилин) після
припинення ураження.
Відповідні результати оцінювання
1. Застосований засіб контролю заворушень.
2. Симптоми внаслідок ураження.
3. Дихальні шуми.
4. Ознаки інших травматичних пошкоджень.
Ключові моменти документації
1. Тип речовини для контролю заворушень, якщо відомо.
2. Лікування симптомів.
3. Надане лікування.
4. Відповідь на лікування.
Критерії ефективності надання допомоги
1. Розпізнавання застосованого засобу контролю заворушень до контакту з
пацієнтом і надання допомоги.
2. Використання засобів персонального захисту бригади ЕМД.
3. Евакуація пацієнтів із зони активного ураження.
4. Прибирання забрудненого одягу та контактних лінз, за можливості.
257
9.14. ГІПЕРТЕРМІЯ/ВПЛИВ ТЕПЛОГО СЕРЕДОВИЩА
Пов’язані назви
Гіпертермія, теплові судоми, теплове виснаження, теплове синкопе,
тепловий набряк, тепловий удар
Визначення
1. Теплові судоми – незначні м’язові судоми, зазвичай в ногах та черевній
стінці живота. Температура тіла нормальна.
2. Теплове виснаження - серйозне виснаження запасів води та солей в
організмі. При погіршенні призводить до тахікардії, гіпотензії, підвищення
температури тіла та дуже болючих судом. Симптоми включають головний біль,
нудоту та блювання. Теплове виснаження може перейти в тепловий удар.
3. Тепловий удар - трапляється внаслідок зупинки охолоджувального
механізму тіла (потовиділення) через температурне перевантаження та/або
електролітний дисбаланс. Температура тіла пацієнта зазвичай вище 40 градусів.
За відсутності термометру тепловий удар відрізнити від теплового виснаження
можна за наявності зміненого стану свідомості.
4. Теплове синкопе - транзиторна втрата свідомості зі спонтанним
відновленням свідомості внаслідок впливу теплого середовища.
5. Тепловий набряк - набрякання кінцівки через скупчення рідин.
Мета надання допомоги
1. Охолодження та відновлення водного балансу.
2. Зниження ризиків декомпенсації.
3. Зниження ризиків збудженого стану та некооперованої поведінки.
Опис пацієнта
Критерії включення
1. Теплові судоми.
2. Теплове виснаження.
3. Тепловий удар.
4. Теплове синкопе.
5. Тепловий набряк.
6. Зловживання стимулюючими препаратами.
7. Делірій (див. настанову «Збуджений або агресивний пацієнт/
невідкладна допомога, пов’язана з поведінкою»).
Критерії виключення
1. Гарячка внаслідок інфекційних або запальних станів.
2. Злоякісна гіпертермія.
3. Серотоніновий синдром.
4. Злоякісний нейролептичний синдром.
Надання допомоги пацієнту
Оцінка стану
1. Огляд:
a) вік;
б) пероральний прийом їжі та води;
в) лікарські засоби;
г) вживання алкоголю;
258
ґ) вживання заборонених наркотичних речовин;
д) передозування;
е) ризик залежності;
2. Оцінка навколишнього середовища:
a) температура та вологість навкруги;
б) рівень використання зусилля;
в) тривалість перебування в зоні ризику;
г) одяг;
ґ) замкнутий простір.
Діти, які були залишені в зачиненій машині, у яких наявна зміна стану
свідомості та підвищена температура тіла, повинні викликати підозру щодо
наявності гіпертермії.
3. Пов’язані симптоми:
a) судоми;
б) головний біль;
в) ортостатичні симптоми;
г) нудота;
ґ) слабкість;
д) зміни свідомості, серед яких:
- дезорієнтація
- кома
- судоми
- психоз.
4. Життєві показники:
а) температура - зазвичай вище 40◦ С (якщо наявний термометр);
б) шкіра:
- почервоніла та гаряча
- суха або волога
- ознаки сонячних опіків першого або другого ступенів;
в) Інші ознаки поганої перфузії/шоку.
Лікування та втручання
1. Перемістіть пацієнта до прохолодного місця і закрийте від сонця або
будь-якого зовнішнього джерела тепла.
2. Зніміть якомога більше одежі (за можливості) та послабте усі
обмежуючі ремені.
3. Якщо пацієнт притомний і збуджений, дайте невеликими ковтками
випити прохолодні рідини.
4. При зміненому стані свідомості перевірте рівень глюкози.
5. Контролюйте дихальні шляхи.
6. Застосуйте кардіомонітор і записуйте усі показання життєвих
показників та рівень свідомості.
7. Якщо температура тіла вище 40 градусів або змінений стан свідомості,
розпочніть активне охолодження шляхом.
259
7.1. Занурення у прохолодну ванну дає найбільш швидке охолодження,
проте не завжди доступне для ЕМД - у разі появи тремтіння під час
охолодження:
а) дорослим:
Мідазолам
- 2,5 мг в/в або назально, повторне введення (один раз) через 5 хвилин
АБО
- 5 мг в/м, повторне введення (один раз) через 10 хвилин
Лоразепам
- 1 мг в/в, повторне введення (один раз) через 5 хвилин
АБО
- 2 мг в/м, повторне введення (один раз) через 10 хвилин
Діазепам - 2 мг в/в, повторне введення (один раз) через 5 хвилин;
б) діти
Мідазолам (одноразова максимальна доза - 1 мг)
- 0,1 мг/кг
АБО
- 0,2 мг/кг назально/ в/м
Увага: концентрація на рівні 5 мг/мл рекомендована для назального/ в/м
застосування
Лоразепам (одноразова максимальна доза - 1 мг)
- 0,1 мг/кг в/в або /в/м
Діазепам
- 0,1 мг/кг в/в (одноразова максимальна доза - 2,5 мг)
- одноразове повторне введення, максимальна загальна доза (в/в в/м) 5 мг
АБО
- 0,5 мг/кг ректально (одноразова максимальна доза - 10 мг).
7.2. Продовжуйте зволожувати уражену ділянку шкіри водою з
одночасним обдуванням пацієнта (найбільш ефективно).
7.3. Можна застосувати пакети з льодом до тулубу, проте, це менш
ефективно, ніж випаровування.
7.4. НЕ ЗАСТОСОВУЙТЕ вологу одежу, оскільки вона може утримувати
тепло і нівелювати охолодження шляхом випаровування.
8. Охолоджувальна терапія має тривати до зниження температури тіла
нижче 39°C і у пацієнта наявне покращення свідомості.
9. Забезпечте в/в доступ в ситуації теплового удару - введіть болюс
холодні інфузійні розчини об’ємом 20 мг/кг і зменшіть його до 10 мл/кг/год
після стабілізації життєвих показників.
10. Слідкуйте за появою/наявністю аритмій або колапсу (див. настанови
розділу «Серцево-судинні проблеми»).
11. Лікуйте судоми (згідно з настановою «Судоми»).
12. Усі пацієнти з невідкладними станами, пов’язаними з впливом тепла
(включаючи тепловий удар), повинні госпіталізуватись.
Безпека пацієнта
260
Застосуйте засоби фізичного контролю пацієнта (див настанову
«Збуджений або агресивний пацієнт/невідкладна допомога, пов’язана з
поведінкою») для захисту катетера для судинного доступу.
Корисна інформація для навчання
Ключові пункти
1. Група ризику включає новонароджених дітей, немовлят, осіб похилого
віку, пацієнтів з психічними розладами.
2. Додатковими факторами ризику можуть стати:
a) призначення безрецептурних трав’яних добавок;
б) лікарські засоби від застуди;
в) серцеві лікарські засоби;
г) діуретики;
ґ) лікарські засоби від психічних хвороб;
д) зловживання наркотиками;
е) випадкове або навмисне передозування наркотиками.
3. Теплове ураження може статися внаслідок підвищеної температури
середовища або тривалих фізичних навантажень або через поєднання обох
факторів.
Середовища з температурою вище 30 градусів та вологістю вище 60% є
найбільш ризикованими.
4. Тепловий удар пов’язаний з серцевими аритміями, які не залежать від
прийому/передозування наркотичними препаратами.
Тепловий удар також пов’язують з появою набряку мозку.
5. Не забувайте про пошук інших можливих причин зміни свідомості, як
наприклад, рівень глюкози або у певних випадках (змагання на витривалість)
гіпонатріємія внаслідок фізичного навантаження (особливо у пацієнтів зі
зміненим рівнем свідомості, нормальним рівнем глюкози та нормальною
температурою тіла).
6. Контроверсійні (неоднозначні) моменти - тремтіння може виникати під
час лікування теплового удару:
a) достеменно невідомо наскільки шкідливим є тремтіння у пацієнтів з
тепловим ударом;
б) охолодження має проводитись до досягнення нормалізації стану
свідомості та температури тіла;
в) лікуйте тремтіння описаними вище методиками;
г) результати дослідження не показують ефективності одного з препаратів
бензодіазепінів над іншими.
7. Гіпертермія, викликана не природними факторами, має характерні
симптоми та ознаки:
a) гарячка та делірій;
б) тиреотоксичний криз;
в) біла гарячка;
г) ураження або пухлини ЦНС;
ґ) небезпечний ефект від застосування препарату - нейролептичний
злоякісний синдром, злоякісна гіпертермія;
261
д) зміни свідомості без наявності гіпертермії у певних випадках можуть
вказувати на гіпонатріємію внаслідок фізичного навантаження.
8. Немає доказів необхідності використання ЕМД ортостатичних
життєвих показників.
Відповідні результати оцінювання
1. Попереджувальні ознаки - гарячка, порушення свідомості.
2. Рівень глюкози при зміненому стані свідомості.
Ключові елементи документації
1. Оцінка стану включає усі типи препаратів/наркотиків, які застосовує
пацієнт і детальний опис попередньої історії хвороб.
2. Проведення оцінки навколишнього середовища.
3. Обрані та застосовані засоби охолодження.
4. Прийняття рішення щодо застосування засобів захисту.
5. Прийняття рішення щодо моніторингу дихальних шляхів, дихання та
циркуляції.
Критерії ефективності надання допомоги
1. Взяття крові для аналізу рівня глюкози.
2. Введені рідини при гіпотензії.
3. Дії щодо зниження температури тіла.
4. Огляд усіх проявів декомпенсації в ході надання ЕМД.
262
9.15. ГІПОТЕРМІЯ/ВПЛИВ ХОЛОДНОГО СЕРЕДОВИЩА
Пов’язані назви
Гіпотермія, обмороження, пошкодження, спричинені холодом
Мета надання допомоги
1. Підтримка стабільної гемодинаміки.
2. Запобігання подальшій втраті тепла.
3. Відігрівання пацієнта безпечними методами.
4. Правильний контроль гіпотермії, включаючи спричинену нею зупинку
кровообігу.
5. Запобігання втратам кінцівок.
Опис пацієнта
1. Пацієнт може страждати від гіпотермії внаслідок знаходження в
холодному середовищі (підвищена втрата тепла) або за наявності захворювання
чи травми, які у комбінації з впливом холодного середовища (втрата тепла в
поєднанні зі зниженою продукцією тепла) ведуть до гіпотермії.
2. Пацієнт може страждати від холоду (гіпотермія) або локалізованих
наслідків (наприклад, обмороження).
3. Пацієнти з легкою гіпотермією будуть мати нормальний рівень
свідомості, тремтіти і мати нормальні життєві показники. Пацієнти з середньою
та сильною гіпотермією матимуть змінений стан свідомості, поступове
зникнення тремтіння та прогресуючу брадикардію, гіпотензію та погіршення
респіраторного статусу.
4. У пацієнтів з обмороженням поступово розвивається оніміння ураженої
ділянки тіла з одночасною наявністю відчуття «ущільнення» вздовж побілівшої
шкіри, пізні ознаки обмороження включають «дерев’яніть» шкіри на дотик,
зниження або втрату чутливості, формування пухирів, білий та воскоподібний
колір шкіри на ураженій ділянці.
Критерії включення
Пацієнти з системними або локалізованими пошкодженнями,
викликаними холодом.
Критерії виключення
1. Пацієнти без холодових уражень.
АБО
2. Пацієнти, уражені холодом, але без симптомів гіпотермії або
обмороження.
Ведення пацієнта
Оцінка стану
1. Оцінка стану має починатися з первинного огляду, увага приділяється
ознакам недостатності кровообігу та забезпечення ефективної вентиляції:
a) при середній або сильній гіпотермії може відбуватися значна зміна
життєвих показників, включаючи слабкий та надзвичайно повільний пульс,
виражена гіпотензія та сповільнення дихання;
б) рятувальнику може знадобитися більше часу для огляду пацієнта з
гіпотермією порівняно з людиною без гіпотермії (огляд може зайняти 60 секунд
і більше).
263
2. Анамнез - крім стандартного збору даних за схемою SAMPLE
додаткова інформація щодо стану пацієнта має включати дані про:
a) наявність пов’язаних пошкоджень та травм;
б) тривалість впливу холодного середовища;
в) температура повітря навколишнього середовища;
г) надане лікування до прибуття працівників ЕМД.
3. Існує кілька способів категоризації тяжкості гіпотермії, в залежності від
температури тіла або клінічних ознак. За можливості, рятувальники повинні
виміряти базальну температуру тіла пацієнта та віднести пацієнта до одного з
наступних рівнів гіпотермії:
a) легка гіпотермія: нормальна температура тіла 35-32,1°C;
б) середня гіпотермія: 32°-28°C;
в) важка гіпотермія: - 28°-24°C;
г) глибока: менше 24°C.
4. Не менш важливим є клінічна картина пацієнта та ознаки або симптоми
у пацієнта - вищезазначена категоризація на основі температури повинна бути
збалансована відповідно до цих клінічних даних:
a) легка гіпотермія - життєві показники і свідомість в нормі, відсутнє
тремтіння, тіло самостійно здатне підтримувати тепло;
б) середня/важка гіпотермія - прогресуюча брадикардія, гіпотензія,
сповільнення дихання, зміна свідомості з поступовим настанням коми,
припинення тремтіння при середній гіпотермії (зазвичай при температурі 30-
31°C), загальне уповільнення функцій організму; організм втрачає здатність до
терморегуляції.
Лікування та втручання
1. Підтримуйте безпеку пацієнта та рятувальників - пацієнт став жертвою
холодової травми і рятувальники, ймовірно, повинні будуть потрапити в те саме
середовище. Підтримуйте безпеку рятувальників, запобігаючи впливу холоду.
2. Контролюйте дихальні шляхи (згідно з настановою «Контроль
дихальних шляхів»).
3. Легка гіпотермія:
a) заберіть пацієнта з холодного середовища, попередьте подальшу втрату
тепла, знявши мокрий одяг і висушуючи шкіру, та захистіть від контакту з
землею, укрийте від вітру та вологи, утепліть з допомогою сухого одягу або
термоковдри. Вкрийте пацієнта ковдрою для попередження випаровування
вологи з поверхні тіла і, за можливості, перемістіть пацієнта до теплого
середовища;
б) при гіпотермії знижується потреба в кисні, відтак киснева терапія може
не знадобитися.
За потреби в допоміжному кисні - він має бути підігрітим до температури
40-42°C та, за можливості, зволоженим.
в) надайте теплі напої або продукти, що містять глюкозу, якщо це
можливо, і пацієнт притомний і здатний самостійно контролювати процес
дихання;
264
г) сильне тремтіння може спричинити збільшення продукції тепла,
тремтіння повинно лікуватись шляхом заміщення втрачених калорій;
ґ) застосуйте такі польові методи зігрівання - застосування теплових
пакетів або теплових ковдр (хімічних або електричних, за доцільності) до
передньої стінки грудної клітки або обгорнути грудну клітку навкруги якщо
грудна клітка пацієнта достатньо велика - спеціальні ковдри, що нагрівають
повітря, за їх наявності, вони є ефективним методом зігрівання в польових
умовах;
д) постійно слідкуйте за станом - у разі зниження температури тіла або
пригнічення свідомості;
е) забезпечте в/в доступ:
- показання для в/в ін’єкцій та інфузій при легкій гіпотермії такі самі, як і
для пацієнтів без гіпертермії
- рідини для інфузії повинні бути підігрітими, в ідеалі до температури
42°C
- болюсна терапія є більш підходящою, ніж крапельна
- рекомендованою рідиною для заміщення об'єму у пацієнта з гіпотермією
є нормальний фізіологічний розчин;
є) при зміні стану свідомості перевірте рівень глюкози та надайте
відповідну допомогу (див. настанови «Гіпоглікемія» або «Гіперглікемія») та
оцініть наявність інших причин зміни свідомості:
- транспортуйте до відділення, де можливе зігрівання пацієнта.
4. Середня або важка гіпотермія:
a) оцініть стан дихальних шляхів, дихання, циркуляції; перевірка пульсу
при гіпотермії має займати 60 секунд; за можливості, виміряйте температуру
тіла за наявності ознак середньої/сильної гіпотермії:
- найточнішим способом виміру температури є стравохідний зонд (за
наявності), дихальні шляхи пацієнта повинні бути захищені і рятувальник
повинен вміти вводити зонд
- за неможливості вимірювання стравохідної температури, застосуйте
вушний термометр, який спеціально розроблено для застосування на
догоспітальному етапі і має одноразовий навушник
- ректальні термометри також можуть застосовуватись, проте лише за
умов перебування в теплому середовищі, ректальні термометри не є надійним
показником і відтак мають застосовуватись лише у теплому середовищі
(наприклад, у теплій кареті швидкої допомоги);
б) контролюйте, за потреби, дихальні шляхи:
- при наданні допомоги не допускайте гіпервентиляції, оскільки вона
знижує поріг настання фібриляції шлуночків при гіпотермії
- показання та протипоказання для застосування додаткових методів
відновлення та забезпечення прохідності дихальних шляхів у гіпотермічних
пацієнтів такі самі, як і для інших пацієнтів;
в) попередьте подальшу втрату тепла шляхом знімання мокрого одягу і
висушування шкіри, захисту від контакту з землею, укриттям від вітру та
вологи, утепленням з допомогою сухого одягу або термоковдри. Вкрийте
265
пацієнта ковдрою, яка стримує випаровування вологи з тіла і, за можливості,
перемістіть пацієнта до теплого середовища;
г) застосуйте польові методи зігрівання - застосування теплових пакетів
або теплових ковдр (хімічних або електричних, за доцільності) до передньої
стінки грудної клітки або обгорнути грудну клітку навкруги, якщо грудна клітка
пацієнта достатньо велика:
- хімічні або електричні джерела тепла не повинні прямо контактувати зі
шкірою
- створіть бар’єр між шкірою та джерелом тепла для уникнення опіків
- спеціальні ковдри, що нагрівають повітря за їх наявності, є ефективним
методом зігрівання в польових умовах;
ґ) працюйте з пацієнтом акуратно:
- намагайтесь тримати пацієнта в горизонтальному положенні, важливо
обмежити рух кінцівок для уникання посилення відтоку холодної крові до
серця;
- одразу після потрапляння до теплого середовища ви повинні зрізати одяг
(замість того, щоб знімати його, рухаючи кінцівками)
- рухайте пацієнта лише у випадках, коли треба перемістити пацієнта
подалі від джерел тепла;
д) застосуйте кардіомоніторинг або зовнішній автоматичний
дефібрилятор (за наявності);
е) забезпечте в/в доступ і введіть підігрітий фізіологічний розчин,
повторіть інфузію за необхідності;
є) при зміні стану свідомості перевірте рівень глюкози та надавайте
відповідну допомогу (див. настанови «Гіпоглікемія» або «Гіперглікемія») та
оцініть наявність інших причин зміни свідомості;
ж) якнайшвидше транспортуйте до лікарні з наявними потужностями для
проведення реанімаційних заходів. У разі настання зупинки серця,
транспортуйте до центру, в якому є апарати зовнішньої циркуляції або серцево-
легеневого шунтування (якщо можливо);
з) нагрійте температуру в салоні карети швидкої допомоги до 24°C під час
транспортування.
5. Обмороження.
При ознаках обмороження і необхідності евакуації/транспортування для
проведення огляду та лікування, уникайте зігрівання кінцівок до моменту
можливості проведення остаточного лікування. Додаткові пошкодження
з’являються внаслідок відігрівання з подальшим повторним поверненням в
холодне середовище. Проводьте відігрівання за відсутності подальшої ситуації
повернення у холодне середовище:
а) за можливості проведення зігрівання, застосуйте циркулюючу теплу
воду (37-39°C) для зігрівання ураженої ділянки тіла до повного відігрівання.
Якщо тепла вода відсутня, проведіть відігрівання шляхом контакту обмороженої
кінцівки з неураженою частиною тіла. Не натирайте пошкоджені ділянки;
б) після відігрівання вкрийте уражені ділянки стерильною пов’язкою.
Якщо наявні пухирі спричиняють біль і рятувальник досвідчений, їх можна
266
аспірувати, але не розривати. Уникайте повторення замерзання уражених
ділянок. Надавайте допомогу згідно з настановою «Контроль болю».
Безпека пацієнта
1. Враховуючи додаткові ефекти від додаткового стресу, спричиненого
холодом, пацієнта потрібно перемістити з холодного середовища якомога
швидше.
2. Пацієнтам з середньою до важкої гіпотермії критично важливо не
дозволяти стояти або мати фізичне навантаження, оскільки це може призвести
до колапсу кровообігу.
3. Прилади, що самостійно генерують тепло (напр. зігріваючі пакети) при
застосуванні, повинні обгортатись чимось для уникнення прямого контакту зі
шкірою, щоб запобігти опікам. Наявні докази свідчать, що зігріваючі пакети з
піковою температурою вище 45°C можуть спричинити опіки. У разі, якщо
пацієнт непритомний або не може розпізнати прогресуюче пошкодження,
періодично перевіряйте поверхню під зігріваючим пакетом для виявлення
можливого пошкодження тканин.
Корисна інформація для навчання
Ключові пункти
Застереження щодо зупинки серця.
1. Нижче наведено протипоказання для проведення реанімації при
гіпотермії:
a) явні ознаки фатального ураження (наприклад, декапітація);
б) наявність ознак тотального обмороження (наявність льодових
формувань в дихальних шляхах);
в) сильна ригідність стінок грудної клітки, яка не дозволяє їх компресії;
г) небезпека для рятувальників фізичної втоми;
ґ) жертви снігової лавини, які знаходились під завалами довше 35 хв і з
обструкцією дихальних шляхів льодом або снігом.
2. Статичні та розширені зіниці є явною ознакою трупного задубіння та
інші ознаки смерті можуть не бути протипоказаннями для СЛР у пацієнтів при
сильній гіпотермії.
3. Основа терапії при сильній гіпотермії та зупинці серця повинна
складатися з ефективних компресій грудної клітки та зігрівання.
Частота компресій грудної клітки повинна бути такою ж, як і у звичних
пацієнтів.
4. Незрозуміла температура, при якій спочатку повинна бути проведена
дефібриляція у пацієнтів з сильною гіпотермією з зупинкою серця і кількості
спроб дефібриляції. Існують різні підходи щодо реанімації при зупинці серця у
пацієнтів з гіпотермією:
a) згідно з настановами Американської асоціації серця (ААС), якщо у
пацієнта є ударний ритм (фібриляція шлуночків/шлуночкова тахікардія), слід
спробувати дефібриляцію. Доцільно продовжувати спроби дефібриляції за
протоколами AAС одночасно зі стратегіями відігрівання;
б) настанова штату Аляска з ведення пацієнтів з гіпотермією при зупинці
серця рекомендує проводити дефібриляцію один раз, слідом за нею виконувати
267
компресії грудної клітки протягом 2 хвилин і потім перевіряти пульс та
серцевий ритм:
- за невдалої спроби дефібриляції і при цьому температура тіла пацієнта
нижче 30 градусів не проводьте нову спробу дефібриляції до поки температуру
тіла не буде піднята вище 30°C
- продовжуйте СЛР та заходи з відігрівання;
в) альтернативна стратегія, згідно з настановою Медичного товариства в
районах недоторканої природи щодо випадків гіпотермії показує, що, якщо
основна температура пацієнта нижче 30°C, спробуйте дефібриляцію один раз, а
потім чекайте, поки пацієнт не зігріється принаймні на 1°-2° C або до 30°C,
перш ніж робити спроби додаткових ударів. Відзначається, що ймовірність
успішної дефібриляції зростає з кожним підвищенням температури на 1°C;
г) якщо дефібриляція неуспішна, але температура тіла вище 30 градусів,
слідуйте протоколам, як при роботі з іншими пацієнтами;
ґ) якщо дефібриляція невдала, а основна температура пацієнта вище 30°C,
дотримуйтесь настанови для пацієнтів з нормальною температурою;
д) якщо моніторинг виявляє асистолію, СЛР сама по собі є основою
терапії;
е) якщо моніторинг показує наявність організованого ритму (інші види,
окрім шлуночкової тахікардії/фібриляції шлуночків) і відсутність пульсу, не
розпочинайте СЛР і слідкуйте за показниками:
- незважаючи на те, що це може являти собою електричну активність без
пульсу, це може також представляти ситуації, коли пульс пацієнта не
виявляється, але залишається ефективним через зниження метаболічних потреб
- у випадку ЕДП ритм швидко погіршиться до асистолії, тоді
розпочинайте СЛР
- враховуючи вірогідність шлуночкової фібриляції внаслідок непрямого
масажу серця, протоколи рекомендують краще підтримувати ефективну серцеву
активність, аніж починати СЛР і спричиняти фібриляцію шлуночків.
5. Підтримуйте прохідність дихальних шляхів (згідно з настановою
«Зупинка серця»):
а) за відсутності засобів професійного забезпечення прохідності
дихальних шляхів проводьте допоміжну вентиляцію з тією ж частотою, що й
для інших пацієнтів;
б) у разі інтубації вентилюйте з меншою на половину частотою для
запобігання гіпервентиляції.
Якщо наявний монітор ЕТСО2, вентилюйте з метою підтримання
нормального рівня ЕТСО2.
6. Існує мало доказів, які б керували застосуванням ліків при важкій
гіпотермії з зупинкою серця, проте, оновлення 2010 року ААC до професійної
підтримки життєдіяльності серця рекомендують застосовувати вазопресори
згідно зі стандартними протоколами ACLS, тоді як настанови штату Аляска
2014 року та Wilderness Medical товариства з ведення пацієнтів з гіпотермією
рекомендують припиняти прийом препаратів до підвищення температури
пацієнта вище 30°C.
268
Якщо температура тіла вище 30 градусів, потрібно у два рази збільшити
інтервали між введенням ліків допоки температура тіла не зросте до 35 градусів
- з цього моменту можна застосовувати звичайні інтервали введення ліків.
7. Після відновлення спонтанної циркуляції надавайте допомогу згідно з
настановою «Допомога дорослим пацієнтам після відновлення спонтанного
кровообігу».
8. При сильній гіпотермії та зупинці кровообігу все ще існує можливість
успішної реанімації навіть після тривалого колапсу, виживання з подальшим
збереженням неврологічних функцій спостерігалося навіть після випадків
довготривалої реанімації.
Пацієнти не можуть визнаватися мертвими до тих пір, поки не було
проведено процедуру зігрівання.
9. Якщо при гіпотермії у пацієнта зупинилось серце і він знаходився у
стані гіпотермії тривалий час в період між зупинкою та початком реанімації,
тоді немає сенсу розпочинати процедури реанімації та відігрівання.
Відповідні результати оцінювання
1. Виявлення асоційованих травматичних пошкоджень (за їх наявності).
2. Виявлення локалізованих обморожень.
3. Температура тіла пацієнта (за можливості вимірювання).
Ключові елементи документації
1. Тривалість впливу холодного середовища.
2. Температура повітря навкруги та останні перепади температур.
3. Спроби відігрівання або проведення інших терапій до прибуття бригади
ЕМД.
4. Вживання пацієнтом алкоголю/наркотичних речовин.
Критерії ефективності надання допомоги
1. Вимірювання температури тіла пацієнта та методи вимірювання.
2. Наявність серцевих аритмій.
3. Документування пов’язаних травм (за їх наявності).
4. Аналіз рівня глюкози.
269
9.16. УТОПЛЕННЯ
Пов’язані назви
Нефатальне утоплення, фатальне утоплення, занурення
Мета надання допомоги
1. Швидкий огляд та лікування невідкладних станів.
2. Порятунок з водного середовища.
3. Госпіталізація усіх пацієнтів для обстеження.
Опис пацієнта
Критерії включення
Пацієнти, які постраждали внаслідок утоплення або пов’язаних з
утопленням подій, в залежності від наявності/відсутності симптомів
Критерії виключення
Пацієнти, які не постраждали від утоплення
Надання допомоги пацієнту
Оцінка стану
1. Дійте відповідно до настанови «Загальні правила надання допомоги».
2. Анамнез повинен містити деталі подій, що передували зануренню,
деталі щодо механізму пошкодження, часу знаходження під водою та
температуру води (якщо відомо).
3. Первинний огляд має включати активний контроль прохідності
дихальних шляхів та відновлення адекватного дихання та оксигенації - на
відміну від стандартного алгоритму С-А-В при зупинці серця, пацієнти з
зупинкою серця внаслідок утоплення потребують застосування алгоритму А-В-
С з правильним контролем дихальних шляхів і підтримуючою вентиляцією.
4. Анамнез, механізм травми і огляд мають включати підозру на травму
шийного відділу хребта, за наявності підозри на травму шийного відділу
хребта, мінімізуйте рухи в шийному відділі хребта.
5. Оцініть наявність інших пов’язаних травм, таких як ЧМТ або
невідкладні стани, пов’язані з зануренням.
Лікування та втручання
1. Забезпечте безпеку на місці події. Витягніть пацієнта якомога швидше з
води:
a) застосуйте найбезпечнішу техніку порятунку з води, враховуючи
обставини;
б) евакуюйте на сушу або борт водного транспорту якомога швидше;
в) у разі затримки евакуації проводьте базову підтримку життя на воді, яка
включає лише вентиляцію.
2. Контролюйте дихальні шляхи (див. настанову «Контроль дихальних
шляхів»).
3. Дійте відповідно настанови «Зупинка серця» та застосуйте алгоритм А-
В-С (дихальні шляхи, дихання, циркуляція) при зупинці кровообігу внаслідок
утоплення:
a) зробіть 5 реанімаційних подихів для штучної вентиляції легень та
проведіть 30 компресій грудної клітки;
270
б) після перших 5 подихів виконуйте реанімацію за схемою 2 видихи до
30 компресій.
4. Якщо механізм травми або деталі події вказують на травму шиї -
іммобілізуйте шийний відділ хребта згідно з настановою «Допомога при травмі
хребта»).
5. Слідкуйте за життєвими показниками, включно з сатурацією.
6. Якщо сатурація нижче 92%, забезпечте кисневу терапію для підняття
сатурації до 94-98%. Проводьте вентиляцію з позитивним тиском за наявності
симптомів ускладнення дихання.
7. Підозрюйте наявність гіпотермії, надавайте допомогу згідно з
настановою «Гіпотермія/вплив холодного середовища».
8. У разі, якщо жертва приймала участь в глибоководному зануренні і є
сумніви у тактиці лікування, слід запросити на консультацію та обговорити
необхідність гіпербаричної терапії. Обговоріть наступне:
a) час занурення;
б) найвища досягнута глибина під час занурення;
в) швидкість підняття на поверхню;
г) суміш газів.
9. Забезпечте в/в доступ.
10. Інфузійна терапія - болюс, за необхідності.
11. Застосуйте додаткові засоби забезпечення прохідності дихальних
шляхів, за необхідності - застосуйте вентиляцію з налаштуванням ППТД у
пацієнтів з дихальною недостатністю.
12. Проводьте кардіомоніторинг.
Безпека пацієнта
1. Уникайте гіпероксигенації пацієнта.
2. Пам’ятайте про безпеку бригади ЕМД.
Корисна інформація для навчання
Ключові пункти
1. ВООЗ визначає утоплення як «процес респіраторного порушення
внаслідок занурення в рідину».
2. Утоплення далі розділяється на такі категорії:
a) нефатальне - пацієнта було врятовано;
б) фатальне - настання смерті (у будь-якій формі гострій чи підгострій)
внаслідок утоплення.
3. Занурення стосується ситуацій знаходження дихальних шляхів пацієнта
під водою. Винирювання - це ситуація наявності тіла пацієнта під водою з
одночасним знаходженням дихальних шляхів над водою.
4. Застереження щодо дітей:
a) утоплення є частою причиною смерті серед дітей;
б) фактори ризику можливості утоплення включають чоловічу стать, вік
менше 14 років, вживання алкоголю, відсутність нагляду, небезпечна поведінка.
5. Усі задіяні рятувальні служби повинні скоординувати зусилля для
забезпечення швидкого доступу до пацієнта та його порятунку.
271
6. Проведення підтримки життя на воді шляхом реанімаційної вентиляції
можуть збільшити шанси на виживання - проведення непрямого масажу серця
на воді є марним.
7. Європейська рада реанімації рекомендує первинне проведення 5
реанімаційних вдихів жертві утоплення:
a) первинна вентиляція може ускладнюватись через наявність води у
дихальних шляхах, яка перешкоджає альвеолярному розширенню;
б) після 5 первинних вдихів та 30 компресій потрібно застосовувати
реанімаційну стратегію 2 вдиха до 30 компресій.
8. Активні спроби виведення води з організму (шляхом стискання живота
або іншими методами) потрібно уникати, оскільки це відкладає початок
проведення реанімації та збільшує ризик блювання і аспірації.
9. Існує теорія про те, що рятівники завжди повинні підозрювати
пошкодження шийного відділу хребта у кожної жертви утоплення:
a) нові положення в протоколах стосовно особливих умов настання
зупинки серця (авторства ААС, редакція 2010 року) стверджують про те, що
застосування будь-яких методів контролю хребта не потрібні, якщо механізм
або травма, анамнез або фізикальне обстеження не приведуть до травми
шийного відділу хребта;
б) механізм травми, який вказує на високу вірогідність травми шийного
відділу хребта, включає пірнання, водні лижі, серфінг або аварії на воді.
10. Існує невпевненість щодо можливості виживання після утоплення в
холодній воді, проте, останні огляди літератури свідчать:
a) якщо температура води нижче 6°C і пацієнт має зупинку серця
внаслідок занурення:
- виживання можливе, якщо пацієнт знаходився у стані занурення не
довше 90 хвилин, тому реанімаційні заходи необхідно розпочати
- виживання маловірогідне при знаходженні під водою довше 90 хвилин і
рятувальники можуть прийняти рішення не починати реанімацію на місці події;
б) якщо температура води вище 6°C і пацієнт має зупинку серця внаслідок
занурення:
- виживання можливе, якщо пацієнт знаходився у стані занурення не
довше 30 хвилин, тому необхідно розпочинати реанімаційні заходи
- виживання маловірогідне при знаходженні під водою довше 30 хвилин і
рятувальники можуть прийняти рішення не починати або припинити
реанімацію на місці події.
11. У пацієнта можуть розвинутись гострі респіраторні ускладнення
внаслідок утоплення, відповідно, усі пацієнти мають госпіталізуватись для
подальшого обстеження.
Ключові елементи документації
1. Механізм травми або деталі події, що вказують на травму шийного
відділу хребта.
2. Час занурення.
3. Температура води.
4. Події, що передували утопленню.
272
5. Застосуйте стандартизовані методи збору даних, наприклад формат
Утштейна.
Критерії ефективності надання допомоги
1. Розпізнавання та правильне лікування проблем дихання та дихальної
системи.
2. Контроль шийного відділу хребта за наявності показань.
3. Слідування настанові «Зупинка серця».
273
9.17. ТРАВМИ ВНАСЛІДОК ЗАНУРЕННЯ НА ГЛИБИНУ
Пов’язані назви
Баротравма
Мета надання допомоги
1. Швидкий огляд та лікування невідкладних станів.
2. Порятунок з водного середовища.
3. Транспортуйте до лікарні пацієнтів, які постраждали від автономного
підводного дихального апарату, дайвінг-травми для оцінки та розгляду кисневої
терапії зворотного тиску/гіпербаричної терапії.
Опис пацієнта
Критерії включення
Пацієнти з історією недавньої (протягом 48 годин) дайвінг-активності, які
виявляють потенційні ознаки та/або симптоми захворювання/ травми, пов’язані
з зануренням, незалежно від дотримання таблиці занурення.
УВАГА: ускладнення, пов’язані з зануренням з використанням аквалангу
можуть проявитися будь-де, особливо під час перельоту протягом 24 годин з
моменту занурення.
Критерії виключення
Пацієнти, які протягом останніх 48 годин не проводили занурення під
воду з аквалангом
Ведення пацієнтів
Оцінка стану
1. Дійте відповідно до настанови «Загальні правила надання допомоги».
2. Анамнез повинен включати обставини, що призвели до скарги, деталі
механізму травми, час під водою, глибину занурення, дотримання таблиць
занурень/зупинок декомпресії, використання газової суміші та температури
води (якщо є).
3. Будьте уважними щодо ознак баротравми (легенева баротравма,
артеріальна повітряна емболія, пневмоторакс, баротравма вух/навколоносових
пазух/зубів) та/або ознаки декомпресійної хвороби (біль у суглобах, зміна рівня
свідомості, інші неврологічні симптоми включно з паралічем) або впливом
азотного наркозу (дезорієнтація, інтоксикація).
4. Оцініть наявність інших пов’язаних травм, таких як: травма голови або
хребта (якщо механізм і симптоми свідчать), морська інтоксикація від
отруйного укусу, гіпотермія або інші травми.
Лікування та втручання
1. Якщо випадок під час занурення з аквалангом включає утоплення –
див. настанову «Утоплення».
2. Контролюйте прохідність дихальних шляхів.
3. За підозри на повітряну емболію, розмістіть пацієнта у відповідному
положенні - пацієнт розташовується лежачи на лівому боці, ноги підведені до
грудей.
Іноді рекомендується положення Тренделенбурга, щоб допомогти
захопити повітря в залежному правому шлуночку, і може бути корисним, якщо
274
використовується центральний венозний катетер для виведення повітря, але це
положення може збільшити набряк мозку.
4. Слідкуйте за життєвими показниками, включно з оксигенацією та
серцевим ритмом (якщо можливо).
5. Дайте додатковий кисень з метою досягнення сатурації - 94-98%.
Обережно використовуйте позитивний тиск при вентиляції (наприклад,
ППТД) за підозри на баротравму (див. настанову «Контроль дихальних
шляхів»).
6. При симптомах, що викликають підозри декомпресійної хвороби,
обов’язково застосуйте кисневу терапію, незалежно від показань сатурації для
посилення змиву інертних газів.
7. Оцініть наявність гіпотермії, лікуйте згідно з настановою
«Гіпотермія/вплив холодного середовища».
8. Зв’яжіться з медичним керівництвом і обговоріть необхідність
гіпербаричної терапії та метод транспортування до приймального відділення з
обладнанням для проведення даної терапії. В анамнезі уточніть такі деталі:
a) час занурення;
б) найбільша досягнута глибина під час занурення;
в) швидкість підняття на поверхню;
г) суміш газів.
9. Забезпечте в/в доступ.
10. Інфузійна терапія за необхідності.
Безпека пацієнта
1. Якщо пацієнт все ще у воді, знайдіть найбезпечніший та найшвидший
спосіб евакуації (в межах власних службових повноважень та наявних навичок)
з одночасною мінімізацією подальших пошкоджень.
2. Одразу викликайте допомогу, за необхідності спеціальних методів
порятунку/евакуації та потребі у транспорті.
3. Перевірте кількість пацієнтів (можлива помилка в дотриманні
протоколу занурення при груповому зануренні).
Корисна інформація для навчання
Ключові пункти
1. Усі задіяні рятувальні служби повинні скоординувати зусилля для
забезпечення швидкого доступу до пацієнта та його порятунку.
2. За потреби в повітряному транспорті, пацієнт повинен
транспортуватися в спеціальній барокамері з максимально низьким тиском. У
разі транспортування звичайним гелікоптером (без спеціальної камери)
потрібно летіти на максимально низькій висоті.
3. При декомпресійній хворобі можливі різні прояви, в залежності від
ураженої системи (шкіра, суглоби, дихальна або нервова система).
4. Випадки внаслідок занурення з аквалангом можуть призводити до
різних проблем, включаючи баротравму, повітряну емболію, декомпресійну
хворобу.
Джерело https://www.osha.gov/SLTC/etools/construction/electrical_incidents/eleccurrent.html
Додаток 1
до клінічної настанови, заснованої
на доказах «Екстрена медична
допомога»
Перелік лікарських засобів
Ацетазоламід
Клас – інгібітори карбоангідрази
Фармакологічна дія – пригнічення виділення іонів гідрогену в ниркових
канальцях, підвищує виділення натрію, калію, бікарбонату та води.
Показання – гостра гірська хвороба.
Протипоказання – наявність гіпокаліємії/гіпонатріємії, гіперчутливість
до ацетазоламіду або сульфату, хвороба печінки або нирок, цироз,
довготривалий прийом у пацієнтів з хронічною, не застійною гострокутовою
глаукомою.
Парацетамол
Клас – анальгетик, антипіретик, інший.
Фармакологічна дія – має периферичну дію у вигляді блокування
генерації больових імпульсів; також може приглушувати синтез
простагландинів в ЦНС.
Показання – знеболення, контроль гарячки.
Протипоказання – гіперчутливість, захворювання печінки.
Оцтова кислота (оцет)
Клас – інший.
Фармакологічна дія – деактивує нематоцисти медуз, які не
розповсюджені в США, відповідно знеболюють.
Показання – знеболення при ужалені медузою (поза межами США).
Протипоказання – може посилити активність нематоцист медуз, які
розповсюджені біля берегів США, відтак не може застосовуватись при ужаленні
такими медузами.
Ацетилцистеїн
Клас – Антидот, а також інше (муколітик).
Фармакологічна дія – виступає донором сульфгідрильної групи для
відновлення печінкового глутатіону; може також захоплювати вільні радикали
та попереджувати відкладену гепатотоксичність у якості антиоксиданту;
прискорює метаболізм парацетамолу сульфаційними каналами.
Показання – антидот при передозуванні парацетамолом.
Протипоказання – бронхіальна астма (без мокроти).
ЗАСТЕРЕЖЕННЯ: нудота та блювання є типовими зворотними ефектами
після орального введення препарату.
Активоване вугілля
Клас – Антидот інший.
Фармакологічна дія – абсорбує різні наркотичні препарати та хімікати
(за рахунок фізичного зщеплення молекули з поверхнею частинок вугілля);
290
очищення приєднаних сполук може проходити лише за умов надмірної переваги
концентрації вугілля над токсином.
Показання – передозування та отруєння.
Протипоказання – незахищені дихальні шляхи (можлива аспірація),
вживання каустичних речовин, обструкція кишок.
Аденозин
Клас – Антиаритмічний.
Фармакологічна дія – сповільнює провідність атріовентрикулярного
пучка та обмежує провідні канали пучка, що призводить до відновлення
синусового ритму.
Показання – стабільна тахікардія з вузькими комплексами – стабільна
суправентрикулярна тахікардія (SVT) або регулярна, мономорфна тахікардія з
широкими комплексами в аспекті SVT з абераціями.
Протипоказання – гіперчутливість, атріовентрикулярна блокада 2 або 3
ступеня (крім випадків наявності кардіостимулятора), синдром слабкості
синусового вузла, фібриляція або тріпотіння передсердя, шлуночкова
тахікардія.
Сальбутамол
Клас – Бета-2 антогоніст.
Фармакологічна дія – антагоніст бета-2 рецепторів з певною бета-1
активністю; розслабляє гладкі бронхіальні м’язи з мінімальним впливом на
ЧСС.
Показання – бронхоспазм.
Протипоказання – гіперчутливість, тахікардія ,як прояв серцевої
патології.
Аміодарон
Клас – антиаритмічний препарат 3 класу.
Фармакологічна дія – антиаритмічний агент 3 класу який пригнічує
адренергічну стимуляцію; впливає на натрієві, калієві та кальцієві канали;
суттєво подовжує потенціал дії та реполяризації; знижує атріовентрикулярну
провідність та функцію синусового вузла.
Показання – контроль регулярної тахікардії з широкими комплексами в
стабільних пацієнтів, нерегулярної тахікарді з широкими комплексами в
стабільних пацієнтів, а також у якості антиаритмічного агента для контролю
фібриляції шлуночків та безпульсової шлуночкової тахікардії під час СЛР.
Протипоказання – гіперчутливість, гостра дисфункція синусового вузла,
блокада 2 або 3 ступеня або брадикардія яка викликала синкопе (крім випадків
функціонуючого штучного кардіо стимулятора), кардіогенний шок.
ЗАСТЕРЕЖЕННЯ: уникайте застосування у разі грудного вигодовування
дитини.
Амілнітрит
Клас – антидот цианіду.
Фармакологічна дія – вступає в реакцію з гемоглобіном і утворює
метгемоглобін, що є окисленою формою гемоглобіну який не може переносити
кисень але має високу здатність приєднання ціаніду. Відтак ціанід приєднується
291
до метгемоглобіну, а не до цитохрому а3, формуючи нетоксичний
ціанметгемоглобін.
Показання – гостре отруєння ціанідом.
Протипоказання – відсутні у разі підозри отруєння чистим ціанідом,
документованої гіперчутливості, підозри або підтвердженого факту вдихання
диму та/або отруєння чадним газом.
ЗАСТЕРЕЖЕННЯ: існує ризик погіршення гіпоксії через формування
метгемоглобіну.
Кислота ацетилсаліцилова
Клас – антитромбоцитарний агент, нестероїдний протизапальний
препарат.
Фармакологічна дія – приггічує синтез простагландину
циклооксигеназою; приггічує формування тромбів; має антипіретичну та
анальгетичну активність.
Показання – гострий коронарний синдром.
Протипоказання – гіперчутливість до кислоти ацетилсаліцилової або
НСПЗ (пов’язані реакції включають спровоковану кислотою ацетилсаліциловою
висипку або астму), кровотеча з шлунково-кишкового тракту, гемолітична
анемія внаслідок недостачі піруват кінази та глюкоза-6-фосфат дегідрогенази
(Г6ФД); гемофілія, геморагічний діатез, геморой, грудне викормлювання,
назальні поліпи пов’язані з астмою, саркоїдоз, тромбоцитопенія, виразковий
коліт.
Атропін
Клас – антихолінергічний препарат, антидот токсинів.
Фармакологічна дія – приглушує дію ацетилхолінестерази на автономні
еффектори що збуджені постгангліонічними нервами.
Показання – контроль нервово-паралітичних агентів, симптоматична
брадикардія (первинна або вторинна до вживання токсину), отруєння
фосфорорганічними та карбаматними інсектицидами.
УВАГА- не ефективний при гіпотермічний брадикардії.
Протипоказання – жодних абсолютних показань при розширеній
підтримці життя, документованій гіперчутливості при ситуаціях відсутності
зупинки серця/ураження нервово-паралітичними
агентами/отруєнняфосфорорганічними речовинами.
Відносні протипоказання: гострокутона глаукома, кишкова непрохідність,
гострий виразковий коліт, токсичний мегаколон,аденома простати, міастенія,
кровотеча з серцево-судинною нестабільністю, тиреотоксикоз.
Кальцію хлорид
Клас – антидот, інший; кальцієві солі.
Фармакологічна дія – частина кісткових мінералів; один з факторів
реакції ензимів; незамінний при нейропередачі, напруженні м’язів, та в багатьох
сигнальних трансдукційних шляхах.
Показання – при топічних опіках (гідрофлюоротична кислота) або
передозування блокаторами кальцієвих каналів.
292
Протипоказання – гіперкаліємія, гіперчутливість, раптова зупинка
кровообігу внаслідок гіпокаліємії.
УВАГА: існує ризик дигиталісного отруєння. Будьте акуратними при
використанні в/вдоступу на периферії через ризик некрозу в місці введення.
Кальцію глюконат
Клас – антидот, інший; кальцієві солі.
Фармакологічна дія – частина кісткових мінералів; один з факторів
реакції ензимів; незамінний при нейропередачі, напруженні м’язів, та в багатьох
сигнальних трансдукційних шляхах.
Показання – при топічних опіках (гідрофлюоротична кислота) або
передозування блокаторами кальцієвих каналів.
Протипоказання – гіперкаліємія, гіперчутливість, раптова зупинка
кровообігу внаслідок гіпокаліємії.
УВАГА: існує ризик дигиталісного отруєння. Будьте акуратними при
використанні в/вдоступу на периферії через ризик некрозу в місці введення.
Циметидин
Клас – антагоніст Н2-гістамінорецепторів.
Фармакологічна дія – блокує Н-2 рецептори гастральних парієтальних
клітин, призводячи до обмеження гастральної секреції.
Показання – контроль гастральних виразок або виразок 12-палої кишки,
гастроезофагаальний рефлюкс, як допоміжний препарат в лікуванні кропивниці
та/або свербіння при алергічній реакції.
Протипоказання – гіперчутливість до антагоністів Н-2 рецепторів або
циметидину.
Дексаметазон
Клас – кортикостероїдний, протизапальний препарат.
Фармакологічна дія – потужний глюкокортикоїд з мінімальною
мінералокортикоїдною активністю. Знижує запалення шляхом пригнічення
міграції поліморфонуклеарних лейкоцитів (ПМНЛ) та зменшує капілярну
проникність; стабілізує мембрани клітини та лізосомальні мембрани; посилює
сурфактантний синтез; підвищує концентрацію сироватки вітаміну А ,
приглушує простагландини та прозапальний цитокінез; приглушує
проліферацію лімфоцитів за допомогою прямого цитолізу; приглушує мітоз,
розбиває гранулоцитні агрегати, покращує легеневу мікроциркуляцію.
Показання – контроль крупу та бронхоспазму, контроль високогірного
церебрального набряку.
Протипоказання – гіперчутливість, систематична грибкова інфекція,
церебральна малярія.
Глюкоза
Клас – агент виробітку глюкози; метаболічний та ендокринний; інший.
Фармакологічна дія – парентеральна декстроза окислюється до карбону
діоксиду та води і надає 3,4 кілокалорії/грам глюкози.
Показання – контроль гіпоглікемії.
Протипоказання – гіперглікемія, анурія, діабетична кома,
внутрішньочерепна або внутрішньоспинальна кровотеча, зневоднення в
293
поєднанні з делірієм, синдром порушення абсорбції глюкозо-галактози,
гіперчутливість
Діазепам
Клас – бензодіазепін, антиконвульсант, м’язовий релаксант, анхіолітик.
Фармакологічна дія – модулює постсинаптичний ефект від ГАБА-А
передачі, посилюючі пресинаптичну інгібіцію. Діє як частина лімбічної
системи, а також таламусу та гіпоталамусу, для спричинення ефекту заспоєння.
Показання – збуджений або агресивний стан, контроль судом.
Протипоказання – гіперчутливість, пригнічення дихання.
Дилтіазем
Клас – блокатор кальцієвих каналів, антиаритмік 4 класу.
Фармакологічна дія – посилює приплив екстра клітинного кальцію до
мембран міокардіальних клітин та клітин гладких м’язів судин, викликаючи
посилення скорочень гладких м’язів серця та судин що в свою чергу призводить
до розширення головної коронарної та системних артерій; не впливає на
сироватку кальцію, має сильну прискорюючий ефект на серцеву електро
провідну систему; діє в основному в атріовентрикулярному пучку, іноді в
синусному пучку.
Показання – контроль вузько комплексної тахікардії.
Протипоказання – гіперчутливість, синдром Вульфа-Паркінсона-Вайта,
синдром Лоуна-Ганонга-Левіна, симптоматична тяжка гіпотензія (систолічний
тиск нижче 90 мм.рт.ст.) синдром хворого синусу (за відсутності
електрокардіостимулятора), блокада серця 2 та 3 ступеня (лише за відсутності
кардіостимулятора), повна блокада серця.
Протипоказання для в/ввведення: застосування новонародженим (через
бензиловий спирт), поточна терапія бета-блокаторами, вентрикулярна тахікардія
(потрібно визначити природу – суправентрикулярна або вентрикулярна).
Дифенгідрамін
Клас – антигістамінний (перше покоління).
Фармакологічна дія – гістамінний антагоніст Н-1 рецепторів ефекторних
клітин дихального тракту, кров’яних судин, гладких м’язів шлунково-кишкового
тракту.
Показання – лікування почервоніння та/або свербіння при алергічній
реакції, контроль дистонії/акатизії.
Протипоказання – гіперчутливість, захворювання нижнього
респіраторного тракту (наприклад – гостра астма) передчасно народжені діти та
новонароджені.
Допамін
Клас – інотропічний агент, катехоламін прессор.
Фармакологічна дія – ендогенний катехоламін, впливає на
допамінергічні та адренергічні нейрони. Маленька доза стимулює в основному
допамінергічні рецептори, викликаючи ренальну та мезентеричну
вазодилатацію; вища доза стимулює бета-1-адренергічні та допамінергічні
рецептори, викликаючи стимуляцію серця та ренальну вазодилатацію; великі
дози стимулюють альфа-адренергічні рецептори.
294
Показання – пресорний агент при контролі шоку
Протипоказання – гіперчутливість, феохромоцитома, вентрикулярна
фібриляція, не вилікувані тахіаритмії.
УВАГА: Допамін має наривну дію і може спричинити пошкодження
тканин у разі екстравазації.
Дроперидол
Клас – антиеметичний агент; антипсихотик
Фармакологічна дія – Антиемез: блокує допамінові рецептори мозку, в
основному допамін-2 рецептори. У разі попередження повторного набору
проявляється сильна антидопамінергічна та антисеротонергічна реакція.
Дроперідол знижує моторну активність, страх, спричиняє седацію; має
адренергічно блокуючі, антифібриляторні, антигістамінні та антиконвульсуючі
характеристики.
Показання – делірій, психоз.
Протипоказання – гіперчутливість, підозра на або наявність
подовженого інтервалу QT (інтервал довше 450 мсек у жінок; довше 440 мсек у
чоловіків).
УВАГА: обережно застосовуйте при брадикардії, хворобі серця, терапії
інгібіторами моноамінооксидази, у парі з антидизритміками 1 та 3 класу або
іншими препаратами що викликають пролонгацію інтервалу QT і спричиняють
електролітне порушення внаслідок їх зворотних кардіоваскулярних ефектів,
тобто пролонгація QT, гіпотензія, тахікардія.
Епінефрин
Клас – альфа/бета адренергічні агоністи.
Фармакологічна дія – сильний альфа-адренергічний ефект, який
спричиняє зростання серцевого викиду та ЧСС, знижує ренальну перфузію та
периферійну судинний тонус, має різний ефект на АТ, викликає системну
вазоконстрикцію та підвищує пропускну здатність судин. Сильний бета-1 та
середній бета-2 адренергічний ефекти, що призводять до розслаблення гладких
м’язів шлунку, кишок, матки, сечового міхура.
Показання – контроль анафілактичної реакції, шоку, зупинки серця,
брадикардії; в небулізованій формі при крупі, бронхіоліту; в/м при
рефракторній гострій астмі.
Протипоказання – гіперчутливість, серцева ділятація та коронарна
недостатність.
Фамотидин
Клас – Гістамінний Н-2 антагоніст.
Фармакологічна дія – блокує Н-2 рецептори гастральних парієтальних
клітин, призводячи до обмеження гастральних секрецій.
Показання – контроль гастральних виразок або виразок 12-перстної
кишки, гастроезофагеальний рефлюкс, як допоміжний препарат в лікуванні
уртикарії та/або свербіння при алергічній реакції.
Протипоказання – гіперчутливість до антагоністів Н-2 рецепторів або
фамотидіну.
Фентаніл
295
Клас – синтетичний опіод, анальгетик.
Фармакологічна дія – наркотичний антагоніст –анальгетик опіатних
рецепторів; приглушує біль дихальних шляхів, відтак змінює реакцію на біль;
підіймає больовий поріг; знеболює,седує та викликає респіраторне погіршення.
Показання – контроль гострого болю.
Протипоказання – гіперчутливість.
УВАГА: обережно застосовуйте пацієнтам похилого віку або при
гіпотензії, підозрі на обструкцію шлунково-кишкового тракту, травмі голови та
терапії депресантами ЦНС.
Глюкагон
Клас – антидот гіпоглікемії, стимулятор виробітку глюкози; антидот
(наприклад –при передозуванні бета блокаторами або блокаторами кальцієвих
каналів).
Фармакологічна дія – антагоніст інсуліну. Стимулює синтез циклічного
аденозинмоносфосфату для посилення гепатичного глікогенолізу та
гліконеогенолізу. Також розслабляє гладкі м’язи шлунково-кишкового тракту.
Показання – контроль гіпоглікемії, симптоматичної брадикардії після
передозування при передозуванні бета блокаторами або блокаторами кальцієвих
каналів.
Протипоказання – гіперчутливість, феохромоцитома, інсулінома.
УВАГА: нудота та блювання є типовими побічними ефектами.
Галоперидол
Клас – антипсихотик першої генерації.
Фармакологічна дія – Антагонізує допамін-1 та допамін-2 рецептори в
мозку; пригнічує ретикулярну активаційну систему та пригнічує вивільнення
гіпоталамічних та гіпофізарних гормонів.
Показання – контроль гострого психозу та/або агресивної поведінки
резистентної до фармакологічних втручань.
Протипоказання – гіперчутливість, сильне пригнічення ЦНС
(включаючи кому), нейролептичний злоякісний синдром, погано контрольовані
судоми, хвороба Паркінсона.
УВАГА: можливий ризик раптової смерті, піруетної тахікардії,
пролонгації інтервалу QT при введенні доз понад норми. Постійний контроль за
серцевими ритмами необхідний при в/ввведенні.
Суміш Гелію та газів
Клас – опціональний метод доставки кисню.
Фармакологічна дія – менш резистентний ніж атмосферний кисень який
може полегшити дихання шляхом посилення ламінарного потоку та зниженням
резистентності до турбулентного потоку.
Показання – стійкий або сильний бронхоспазм в неінтубованих пацієнтів
з обструктивною хворобою дихальних шляхів, діти з крупом який не реагує на
інші клінічні інтервенції.
Протипоказання – відсутні.
Гідралазін
Клас – вазодилататор.
296
Фармакологічна дія – прямий вазодилятатор на рівні артеріол з
мінімальним впливом на вени. Знижає систематичний тонус.
Показання – гостра гіпертензія при прееклампсії.
Протипоказання – гіперчутливість, хвороба коронарних артерій,
ревматична хвороба мітрального клапану. Обережно застосовуйте при
ренальних хворобах, гіпотензії та інсульті.
Гідрокортизону сукцинат
Клас – кортикостероїд.
Фармакологічна дія – глюкокортикоїд; спричиняє легку
мінералокортикоїдну активність та середньої сили антизапальні ефекти;
контролює або попереджає запалення шляхом контролю синтезу протеїну,
обмеженню міграції ПМН лейкоцитів та фібробластів, змінює капілярну
проникність.
Показання – контроль адренальної недостатності.
Протипоказання – невилікувані серйозні інфекції (крім туберкульозного
менінгіту або септичного шоку), хвороба Верльгофа (ідіопатична
тромбоцитопенічна пурпура), інтратекальне введення, гіперчутливість.
Гідроморфон
Клас – синтетичний опіат, опіоїдний анальгетик.
Фармакологічна дія – наркотичний антагоніст –анальгетик опіатних
рецепторів; приглушує біль дихальних шляхів, відтак змінює реакцію на біль;
підіймає больовий поріг; знеболює,седує та викликає респіраторне погіршення.
Показання – контроль гострого болю.
Протипоказання – гіперчутливість.
УВАГА: обережно застосовуйте пацієнтам похилого віку або при
гіпотензії, підозрі на обструкцію шлунково-кишкового тракту, травмі голови та
терапії депресантами ЦНС.
Гідрококсобаламін
Клас – антидот ціаніду.
Фармакологічна дія – вітамін В12 з гідроксильною групою сполучений
до кобальту, який витісняється ціанідом і утворюється ціанокобаламін який
виводиться нирками.
Показання – контроль отруєння ціанідом.
Протипоказання – гіперчутливість.
УВАГА: призведе до знебарвлення шкіри та сечі, може впливати на
показання пульсоксиметрії. Через вплив на певні результати тестів, бажано
виконувати догоспітальну флеботомію перед введенням гідрококсобаламіну.
Ібупрофен
Клас – НСПЗ.
Фармакологічна дія – Приглушує синтез простагландинів в тканинах
тіла через приглушення принаймні 2 ензимів циклооксигенази – СОХ-1 та СОХ-
2, Може пригнічити хемотаксис, змінити лімфоцитну активність, знизити
прозапальну цитокініну активність, пригнічити нейтрофільні агрегацію; дані
ефекти йдуть в рахунок протизапальної дії.
Показання – посилений контроль болю або у якості антипиретику.
297
Протипоказання – алергія на аспірин; біль під час коронарного
шунтування; передчасно новонароджені діти з не вилікованою інфекцією;
кровотеча з активним крововиливом в мозок або шлунково-кишкова кровотеча;
тромбоцитопенія; дефекти коагуляції, некротичний ентероколіт; серйозне
порушення роботи нирок, вроджена хвороба серця при якій відкритий
артеріальний проток необхідний для легеневого та систематичного кровотоку.
Іпратропію бромід
Клас – респіраторний впливу, антихолінергеник.
Фармакологічна дія – антихолінергічний агент; пригнічує вагальні
рефлекси шляхом протидії діяльності ацетилхоліну; попереджає підвищення
концентрації кальцію всередині клітин яке викликається інтеракцією
ацетилхоліну з мускариновими рецеторами бронхіальних гладких м’язів.
Показання – контроль астми та ХОЗЛ.
Протипоказання – гіперчутливість до іпратропію броміду, атропіну або
деривативам.
Ізопропіловий спирт
Клас – вторинний спирт.
Фармакологічна дія – антисептик, може використовуватися у якості
аниеметику.
Показання – нудота та блювання.
Протипоказання – відсутні.
Кетамін
Клас – загальний анастетик, систематичної дії.
Фармакологічна дія – спричиняє діасоціативну анастезію. Блокує N-
метил-D-аспартат (NMDA) рецептори.
Показання – контроль збудженого або агресивного пацієнта.
Протипоказання – гіперчутливість.
ВІДНОСНІ/КОНТРОВЕРСІЙНІ ПРОТИПОКАЗАННЯ: травма голови,
внутрішньочерепна кровотеча/маса, гіпертензія, ангіна, інсульт, первинні
психічні розлади.
УВАГА: передозування може призвести до панічних атак та агресії; рідко
викликає судоми, підвищує внутрішньочерепний тиск, зупиняє серце. Дуже
схожий за хімічною дією на фенциклідин, проте менш токсичний і з коротшою
активною дією.
Кеторолак
Клас – НСПЗ.
Фармакологічна дія – Приглушує синтез простагландинів в тканинах
тіла через приглушення принаймні 2 ензимів циклооксигенази – СОХ-1 та СОХ-
2, Може пригнічити хемотаксис, змінити лімфоцитну активність, знизити
прозапальну цитокініну активність, пригнічити нейтрофільні агрегацію; дані
ефекти йдуть в рахунок протизапальної дії.
Показання – посилений контроль гострого болю.
Протипоказання – алергія на аспірин, кеторолак або інші НСПЗ
препарати; при активних пологах або грудному вигодовуванні; серйозному
порушенню роботи нирок пов’язаній з серйозною втратою рідинного об’єму;
298
попередня або поточна історія шлунково-кишкових кровотеч;
внутрішньочерепна кровотеча; порушення коагуляції; пацієнти з високим
ризиком кровотечі.
Лабеталол
Клас – Бета та альфа блокатор.
Фармакологічна дія – неселективний бета блокатор з чіткою
симпатоміметичною активністю; також є альфа блокатором.
Показання – сильна гіпертензія при симптомах прееклампсії.
Протипоказання – астма або обструктивна хворовоба дихальних шляхів,
сильна брадикардія, серцева блокада 2 або 3 ступеня (кардіостимулятор
відсутній), кардіогенний шок, бронхіальна астма, некомпенсована серцева
недостатність, гіперчутливість, синусна брадикардія, синдром хворого синусу
без наявності постійного кардіостимулятора, стани пов’язані з тривалою та
тяжкою гіпотензією. Обережно застосовуйте препарат у разі прийняття
пацієнтам блокаторів кальцієвих шляхів. Можливе настання гіпотензію з або
без втрати свідомості; відтак слідкуйте за пацієнтом. Візьміть до уваги
попередньо наявні порушення, такі як синдром хворого синусу перед початком
терапії. Будьте уважними у разі якщо у пацієнта є історія сильних
анафілактичних реакцій на алергени; пацієнти що приймають бета блокатори
можуть мати більшу чутливість до відновлення старих проблем; лікування
епінефрин пацієнтів що приймають бета блокатори може бути неефективним та
спричиняти небажані ефекти. Застосовуйте з обережністю при наявності
міастенії або психічних розладів (може спричинити або погіршити пригнічення
ЦНС).
Лідокаїн
Клас – антидизритмік класу 1b.
Фармакологічна дія – поєднується зі швидкими натрієвими каналами і
відтак приглушує відновлення після реполяризації, призводячи до зниження
напруження міокарду та швидкості провідності.
Показання – контроль стійкої або рекурентної вентрикулярної фібриляції
або безпульсової вентрикулярної тахікардії.
Протипоказання – гіперчутливість до лідокаїну або амідних локальних
анастетиків; синдром Адамса-Стока,
субатріовентрикулярна/атріовентрикулярна/інтравентрикулярна блокада серця
при відсутності штучного кардіостимулятора; гостра застійна хвороба серця;
кардіогенний шок; серцева блокада 2 або 3 ступеня (без наявності штучного
кардіостимулятора); синдром Вульфа-Паркінсона-Вайта.
Лоразепам
Клас – Антиконвульсант; антипанічний агент; анксиолітичний агент;
бензодіазепін.
Фармакологічна дія – седативна гіпнотична дія з швидким проявом та
відносно довгою тривалістю; посилює дію гама-аміно бутиричної кислоти
299
(GABA), яка є крупним інгібітором нейропередачі в мозку, лоразепам може
пригнічувати усі рівні ЦНС, включно з лімбічною та ретикулярною формацією.
Показання – контроль судом, неконтрольованого тремтіння при
гіпотермії, контроль збуджених або агресивних пацієнтів при біхевіоральних
невідкладних станах.
Протипоказання – гіперчутливість; гостра гострокутна глаукома;
сильний респіраторний дистрес; задихання уві сні.
Магнію сульфат
Клас – антидизритмік 5 класу; електроліт.
Фармакологічна дія – пригнічує ЦНС, блокує периферичну
нейром’язову передачу, продукує антиконвульсивний ефект; знижує об’єм
вивільнення ацетилхоліну імпульсами моторних нервів. Сповільнює темп
формації імпульсів сіно-атріального вузлу в міокарді та подовжує провідність.
Підсилює рух кальцію, калію та натрію з та в клітини і стабілізує збудженні
мембрани.
Показання – контроль піретної тахікардії або сильного звуження бронхів
з наступаючою зупинкою дихання, контроль судом на 3 триместрі вагітності
або після пологів.
Протипоказання – гіперчутливість, пошкодження міокарду, діабетична
кома, серцева блокада, гіпермагніємія, гіперкальціємія.
Метоклопрамід
Клас – антиеметичний агент; прокінетичний агент.
Фармакологічна дія – блокує рецептори допаміну (при великих дозах) та
серотоніну в хемореципторній зоні ЦНС; робить тканини більш вразливими до
ацетилхоліну; підвищує рухливість верхнього шлунково-кишкового тракту
проте не посилює секреції; знижує тонус нижнього езофагеального сфінктеру.
Показання – контроль нудоти та блювання.
Протипоказання – гіперчутливість до метоклопраміду або прокаїнаміду;
шлунково-кишкова кровотеча, механічна обструкція або перфорація; історія
судом; феохромоцитома; інші препарати що викликають екстрапірамідальні
симптоми (наприклад – фенотіазини, бутирофенони).
Метопролол
Клас – бета-1 селективний блокатор, бета блокатор.
Фармакологічна дія – Блокує реакцію на бета адренергічну стимуляцію;
кардіо селективний для бета-1 рецепторів при малих дозах, з мінімальним або
відсутнім впливом на бета-2 рецептори.
Показання – контроль вузько комплексної тахікардії.
Протипоказання – гіперчутливість. При введенні при гіпертензії чи
ангіні: синусна брадикардія; атріовентрикулярна блокада 2 або 3 ступеня;
кардіогенний шок, синдром хворого синусу (лише за умов відсутності штучного
кардіостимулятора), важке захворювання периферичних судин,
феохромоцитома. При введенні при інфаркту міокарду: гостра синусна
брадикардія з ЧСС нижче 45 уд/хв, систолічний тиск нижче 100 мм.рт.ст.,
наявна серйозна блокада серця 1 ступеня (інтервал PR мінімум 0.24 сек),
середня-сильна серцева недостатність.
300
УВАГА: може спричинити атріовентрикулярну блокаду 1,2,3 ступеня.
Мідазолам
Клас – Антиконвульсант, інший; антипанічний агент;
анксіолітик;бензодіазепін.
Фармакологічна дія – седативна гіпнотична дія з швидким проявом та
відносно довгою тривалістю; посилює дію гама-аміно бутиричної кислоти
(GABA), яка є крупним інгібітором нейропередачі в мозку, лоразепам може
пригнічувати усі рівні ЦНС, включно з лімбічною та ретикулярною формацією.
Показання – контроль судом, неконтрольованого тремтіння при
гіпотермії, контроль збуджених або агресивних пацієнтів при біхевіоральних
невідкладних станах.
Протипоказання – гіперчутливість; гостра гострокутна глаукома;
сильний респіраторний дистрес; задихання увісні.
УВАГА: Може викликати погіршення дихання, зупинку або задихання.
Морфіну сульфат
Клас - синтетичний опіат, опіоїдний анальгетик.
Фармакологічна дія – наркотичний антагоніст –анальгетик опіатних
рецепторів; приглушує біль дихальних шляхів, відтак змінює реакцію на біль;
підіймає больовий поріг; знеболює,седує та викликає респіраторне погіршення.
Показання – контроль гострого болю.
Протипоказання – Гіперчутливість, паралітичний ілеус, діарея внаслідок
інтоксикації, погіршення дихання, гостра або сильна бронхіальна астма,
обструкція верхніх дихальних шляхів (епідуральне/інтратекальне введення),
обструкція шлунково-кишкового тракту(тривала дія), гіперкарбія
(таблетки/розчини моментальної дії), серцева недостатність внаслідок хронічної
хвороби легень, травма голови, пухлини мозку, біла гарячка, судомні розлади,
під час пологів з передчасним народженням (введення у формі розчину),
серцева аритмія, підвищений інтракраніальний або церебро спинальний тиск,
тяжкий алкоголізм, використання після операції на жовчному міхуру,
хірургічний анастомоз (введення препарату у формі свічок).
Налоксон
Клас – Опіоїдний антидот.
Фармакологічна дія – сильний антагоніст опіоїдів; синтетична копія
оксиморфону.
Показання – лікування гострого опіоїдного отруєння.
Протипоказання – гіперчутливість.
УВАГА: введення препарату може призвести до швидкої зупинки дії
опіоїдів (збудження, тахікардія, пульмонарний набряк, нудота, блювання, у
новонароджених – судоми).
Ніфедипін
Клас – Блокатор кальцієвих каналів.
Фармакологічна дія – посилює приплив екстра клітинного кальцію до
мембран міокардіальних клітин та клітин гладких м’язів судин, викликаючи
посилення скорочень гладких м’язів серця та судин що в свою чергу призводить
до розширення головної коронарної та системних артерій; не впливає на
301
сироватку кальцію. Відбувається вазодилятація з одночасним зниженням тонусу
периферичних судин та підвищенням ЧСС.
Показання – контроль високогірного набряку легень.
Протипоказання – гіперчутливість до ніфедипіну або інших блокаторів
кальцієвих каналів; кардіогенний шок, одночасне використання з сильними
підсилювачами виробітку CYP3A4 (рифампин, ріфабутин, фенобарбітал,
фенотоін, карбамазепін, звіробій) серйозно знижує ефективність ніфедипіну;
застосовуйте у формі швидкодіючих таблеток (сублінгвально або орально) при
гіпертензивному невідкладному стані.
Гліцерилу тринітрат
Клас – Нітрат, анти ангінальний.
Фармакологічна дія – органічний нітрат може спричинити системну
венодилятацію, знижуючи загрузку серця. Клітинний механізм: нітрат проникає
в гладкі м’язи судин і перетворюється в оксид натрію що призводить до
активації циклічного гуанозин монофосфату та вазодилятації. Відбувається
розслаблення гладких м’язів шляхом розширення артерій та вен для зниження
одночасного набору і викиду серця, а також потребу міокарду в кисню. Також
покращує супутню коронарну циркуляцію. Знижує АТ, підвищує ЧСС, іноді
наявна парадоксальна брадикардія.
Показання – у якості анти-ангінального агента для контролю болю у
грудях, а також у якості зменшувача серцевої загрузки у пацієнтів що
страждають від гострого пульмонарного набряку.
Протипоказання – гіперчутливість, гострий інфаркт міокарду, гостра
анемія, нещодавнє застосування препаратів проти еректильної дисфункції
(силденафіл, таданафіл, варденафіл або інші інгібітори фосфодіестерази-5).
Існує потенційний ризик сильної гіпотензії , гострокутної глаукоми
(контроверсійне протипоказання: проблема може не мати сильної клінічної
значущості). Нітрати протипоказано при наявності гіпотензії (систолічний тиск
нижче 90 мм.рт.ст. або більше/дорівнює 30 мм.рт.ст.), сильній брадикардії (ЧСС
менше 50 уд/хв), тахікардії при відсутній серцевій недостатності (С Свище
100 уд/хв) та інфаркт правого шлуночка.
Норепінефрин
Клас – Альфа/бета адренергічниі антагоністи.
Фармакологічна дія – Сильний бета-1 та середній бета-2 адренергічний
ефекти, які спричиняють зростання серцевого викиду та ЧСС, знижує ренальну
перфузію та периферійну судинний тонус, має різний ефект на АТ, викликає
системну вазоконстрикцію та підвищує пропускну здатність судин.
Показання – як пресорний агент для контролю шоку.
Протипоказання – гіперчутливість, гіпотензія через втрату крові,
тромбоз периферичних судин (крім ситуацій лікування невідкладного стану).
ВІДНОСНЕ ПРОТИПОКАЗАННЯ: одночасне використання з іншими
загальні анастетиками: хлороформ, трихлоретилен, циклопропан, галотан.
УВАГА: норепінефрин має наривну дію і може серйозно пошкодити
тканини у разі екстравазації. Не вводьте його через той самий порт що й лужні
розчини оскільки вони можуть його деактивувати.
302
Оксид азоту
Клас – слабкий інгаляційний анастетик.
Фармакологічна дія – опіоїдний за природою анастетик і може містити
певну кількість спинальний нейромодуляторів. Анксіолітичний ефект схожий на
бензодіазепіновий і може впливати на GABA рецептори. Анастетичний ефект
також може впливати на ГАБА рецептори і можливо N-метил-D-аспартат
рецептори. Загалом дія оксиду азоту припиняється після закінчення вдихання і
не має побічних ефектів.
Показання – Анальгезія для пацієнтів, які самостійно здатні приймати
лікі.
Протипоказання – серйозне порушення дихання, підозра на наявність
абнормального заповнення порожнин повітрям (наприклад – пневмоторакс,
обструкція шлунку, повітряна емболія).
ВІДНОСНЕ ПРОТИПОКАЗАННЯ: історія інсульту, гіпотензія, вагітність,
проблеми з серцем, недостатність вітаміну В12.
Оланзапін
Клас – Антипсихотик другої генерації; антиманічний агент.
Фармакологічна дія – може діяти через комбіновану протидію
рецепторам допаміну та серотоніну тип 2.
Показання – контроль збуджених або агресивних пацієнтів при
біхевіоральних невідкладних станах.
Протипоказання – гіперчутливість.
УВАГА: Наявний високий ризик сильної седацію (включаючи кому) або
делірію після кожного введення і потрібно спостерігати за пацієнтами протягом
3 годин в приймальному відділенні. Існує дуже високий ризик надмірної седації
при застосуванні оланзапіну з бензодіазепінами або пацієнтам що приймають
бензодіазепіни.
Ондансетрон
Клас – Антіеметик, селективний антагоніст 5-НТ3.
Фармакологічна дія – механізм повністю не описано; селективний
антагоніст рецепторів 5-НТ3; сполучається з рецепторами 5-НТ3 одночасно
ПНС та ЦНС, основне місце дії – шлунково-кишковий тракт. Не впливає на
рецептори допаміну, відтак не викликає екстрапірамідальні симптоми.
Показання – контроль нудоти та блювання.
ВАЖЛИВО: рекомендується моніторингу показників ЕКГ при
порушеннях електролітного балансу, гострій серцевій недостатності,
брадіаритмії або при пацієнтах що вживають інші препарати що спричиняють
пролонгацію QT.
Протипоказання – гіперчутливість, одночасне введення з апоморфіном,
оскільки дана комбінація викликає сильну гіпотензію і втрату свідомості.
УВАГА: Може викликати пролонгацію QT в залежності від дози,
уникайте застосування при пацієнтах з вродженим синдромом пролонгованого
QT.
Оксиметазолін
Клас – інтраназальний, антиконгестант.
303
Фармакологічна дія – альфа-адренергічний антагоніст; стимулює альфа-
адренергічні рецептори і провокує звуження судин в артеріолах назальних
слизових оболонок.
Показання – контроль епістахії при травмі обличчя.
Протипоказання – гіперчутливість.
Калію йодид
Клас – Андидот; антитироедний агент.
Фармакологічна дія – захищає тиреоїдну залозу: систематично
циркулюючий йодид калію збирається в тиреоїдних залозах за допомогою
натрію/йоду в базальній мембрані; блокує потрапляння радіоактивного ізотопу
іодину до залози; градієнт концентрації тиреоїдних залоз до плазми 20-50:1.
Показання – запобігання потрапляння радіоактивних ізотопів йодиду в
тиреоїдну залозу під час природніх катастроф з залученням радіації.
Протипоказання – чутливість до йодиду (попри це, алергія на
радіоконтрастні медіа, контактний дерматит від йодидо-місних
антибактеріальних засобів та алергію на морські продукти не можна вважати
ознакою алергію на йодид калію), гіпертиреоїдизм, респіраторна недостатність.
Пралідоксим
Клас – холінергик, антидот токсинів.
Фармакологічна дія – сполучається з фосфорорганічними сполуками і
розриває алкіл фосфат-холінестеразний зв’язок для відновлення активності
ацетилхолінестерази.
Показання – контроль інтоксикації фосфорорганічними інсектицидами
та нервово-паралізуючими газами (табун, зарін, соман).
Протипоказання – гіперчутливість.
Прокаїнамід
Клас – антидизритмік класу 1а.
Фармакологічна дія - антидизритмічний агент класу 1а
(мембраностабілізуючий), пригнічує відновлення після реполяризації, що
призводить до зниження міокардіального напруження та швидкості провідності.
Прямий депресант мембрани який знижує швидкість провідності, пролонгує
стійкість, знижує автоматичність і реполяризаційні абнормальності.
Показання – контроль стабільних пацієнтів з регулярною, широко
комплексною тахікардією.
Протипоказання – гіперчутливість до прокаіноміду або інших
інгридієнтів, повна блокада серця, атрівентрикулярна блокада 2 або 3 ступеня,
систематична червона волчанка, торсадес де понтес.
ВІДНОСНЕ ПРОТИПОКАЗАННЯ: пролонгація QT.
Прохлорперазин
Клас – Антиеметичний агент; антипсихотик, фенотіазін.
Фармакологічна дія – Антиеметичний агент: антидомапінергічний
ефект, блокує допамінові рецептори мозку, блокує блукаючий нерв в шлунково-
кишковому тракті. Антипсихотичний агент: блокує мезолімбічні допамінові
рецептори, блокує альфа-адренергічні рецептори (D1,D2) в мозку.
Показання – контроль блювання та нудоти.
304
Протипоказання – гіперчутливість до фенотіазінів, кома, серйозне
пригнічення ЦНС, одночасне використання з великими дозами депресантів
ЦНС, погано контрольовані судомні розлади, субкортикальне пошкодження
мозку, педіатрична операція, діти молодше 2 років або вагою менше 9 кг.
Силденафіл
Клас – терапія пульмонарної артеріальної гіпертензії, інгібітор PDE-5,
інгібітор ензимів PDE-5 (фосфодіестерази).
Фармакологічна дія – Пригнічує PDE-5, підвищує здатність гуанозин
монофосфату (Cgmp) до розслаблення гладких м’язів.
Показання – як додатковий засіб при спуску для контролю високогірного
набряку легень.
Протипоказання – вживання нітратів у будь-якій формі (гліцерилу
тринітрат, ізосорбід) на регулярній або періодичній основі, підвищує ризик
потенційно фатальної гіпотензії, гіперчутливість.
Натрію бікарбонат
Клас – Антидот.
Фармакологічна дія – підвищує рівень Рн в крові та сечі шляхом
вивільнення іону бікарбонату який нейтралізує концентрації іонів гідрогену.
Показання – контроль зупинки серця в ситуаціях передозування
трициклічними антидепресантами або наявної гіперкаліємії, наявності
пролонгації QT.
Протипоказання – гіперчутливість, сильний пульмонарний набряк,
алкалоз, гіпернатріємія, гіпокаліємія.
Натрію нітрит
Клас – антидон ціаніду.
Фармакологічна дія – нітріти створюють метгемоглобін який приєднує
ціанід.
Показання – контроль при отруєнні ціанідом.
Протипоказання – гіперчутливість, підозра на або підтверджене
вдихання диму та/або отруєння чадним газом.
УВАГА: Існує ризик погіршення гіпоксії внаслідок формування
метгемоглобіну. До цього ж, натрій нітрит може може спричинити серйозні
зворотні ефекти і смерть від гіпотензії та формування метгемоглобіну.
Слідкуйте за станом забезпечення адекватної перфузії та оксигенації під час
лікування з використанням натрію нітриту.
Натрію тіосульфат
Клас – антидот ціаніду.
Фармакологічна дія – тіосульфат є донором сульфуру, який використовує
роденаза для перетворення ціаніду у менш токсичний тіоцианат.
Показання – контроль при отруєнні ціанідом.
Протипоказання – гіперчутливість.
Сорбітол
Клас – проносне, озмотичний.
305
Фармакологічна дія – поліспиртовий цукор з гіперосмотичними
ефектами.
Показання – контроль пацієнтів при отруєнні після вживання всередину
чогось.
Протипоказання – гострий абдомінальний біль, нудота, блювання, або
інші симптоми апендициту або не діагностованих болей в животі,
гіперчутливість.
Тадалафіл
Клас – терапія пульмонарної артеріальної гіпертензії, інгібітор PDE-5,
інгібітор ензимів PDE-5 (фосфодіестерази).
Фармакологічна дія – Пригнічує PDE-5, підвищує здатність гуанозин
монофосфату (Cgmp) до розслаблення гладких м’язів пульмонарно-васкулярних
клітин та спричинення вазодилятації пульсонарної васкулатури.
Показання – як додатковий засіб при спуску для контролю високогірного
набряку легень.
Протипоказання – вживання нітратів у будь-якій формі (гліцерилу
тринітрат, ізосорбід) на регулярній або періодичній основі, підвищує ризик
гіпотензії; гіперчутливість, включаючи синдром Стівенса-Джонсона та
ексфоліативний дерматит.
УВАГА: можливість настання гіпотензії внаслідок вазодилятації.
Зипразидон
Клас – антипсихотик другої генерації.
Фармакологічна дія – діє як антагоніст рецепторів допамін-2 та
серотонін тип-1 та тип-2 (5HT1D, 5HT2A); антагоніст рецептору серотоніну
5НТ1А; посередньо приглушує повторний забір норепінефрину та серотоніну;
має альфа-блокуючу та антигістамінну дію.
Показання – контроль збуджених або агресивних пацієнтів при
біхевіоральних невідкладних станах.
Протипоказання – гіперчутливість, використання будь-яких препаратів
що пролонгують інтервал QT, нещодавня історія гострого інфаркту міокарду,
некомпенсована серцева недостатність.
306
Додаток 2
до клінічної настанови, заснованої
на доказах «Екстрена медична
допомога»
Таблиця 1
Долоня пацієнта = 1 %
Додаток 3
до клінічної настанови, заснованої
на доказах «Екстрена медична
допомога»
Додаток 4
до клінічної настанови, заснованої
на доказах «Екстрена медична
допомога»
Додаток 5
до клінічної настанови, заснованої на
доказах «Екстрена медична
допомога»
-Усі проникаючі травми голови, шиї, торсу та кінцівок (близькі до ліктя або коліна)
- Нестабільність або деформація стінок грудної клітки (наприклад – плаваючий сегмент)
- Два або більше проксимальні переломи довгих кісток
Другий крок - Роздавлена, понівечена, зігнута кінцівка або з відсутнім пульсом
- Ампутація в зоні ліктя або кісточки
- Перелом тазу
- Відкритий або здавлений перелом черепа
- Параліч
Ні
Оцініть механізм травми та наявність ознак високоенергетичного удару
317
Падіння
- Дорослі: вище 6 метрів (один поверх приблизно 3 м)
- Діти: вище 3 метрів або дві/три висоти зросту дитини Транспортуйте до травматології,
ДТП обране приймальне відділення не
Так
- Здавлення всередині салону (включаючи дах): >30 см зі сторони повинно бути високоспеціалізованим
пасажира; >45 см з інших сторін центром надання повноцінної
- Вилітання (часткове або повне) з авто допомоги в системі ЕМД
- Наявність трупів у тій же пасажирській зоні
Третій - Телеметричні дані авто вказують на високий ризик травми
крок ДТП за участі пішохода/велосипедиста: відкидання, наїзд, серйозний удар
(швидкість >32 км/год)
ДТП за участі мотоциклу (швидкість >32км/год)
Ні
Транспортуйте до
Оцініть наявність особливих груп пацієнтів або систематичних особливостей медичного закладу або
травмцентру, в якому є
Особи похилого віку можливість швидко та
- Ризик травми/смерті зростає, якщо вік більше 55 років Так якісно оцінити стан, а
- Систолічний тиск <110 може бути ознакою шоку у віці старше 65 років також провести
- Механізми слабкої дії (падіння з висоти зросту) можуть спричинити серйозні первинний контроль
травми серйозних травм.
Четвертий Діти Проконсультуйтеся з
- Повинні сортуватись для доправлення до педіатричних відділень медичним керівництвом
крок
Порушення коагуляції та кровотечі
- Пацієнти з травмою голови мають високий шанс швидкого погіршення стану
Опіки
- За відсутності інших травм – сортуйте для транспортування до опікового
відділення
- За наявності інших травм - сортуйте для транспортування до травматології Ні Транспортуйте згідно з
Вагітність >20 тижнів протоколом
Власний розсуд рятувальника
318