ΙΑΤΡΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ

ΠΑΣΧΕΙ/ΕΠΑΣΧΕ ΑΠΟ..............................................................................................................
ΚΟΥΡΑΖΕΤΑΙ ΕΥΚΟΛΑ; ΛΑΧΑΝΙΑΖΕΙ ΕΥΚΟΛΑ;.........................................................................
ΥΠΕΦΕΡΕ ΑΠΟ ΚΑΠΟΙΑ ΣΟΒΑΡΗ ΑΣΘΕΝΕΙΑ ΤΑ ΤΕΛΕΥΤΑΙΑ ΔΥΟ ΧΡΟΝΙΑ; (ΑΝ ΝΑΙ ΑΠΟ
ΠΟΙΑ).....................................................................................................................…………...
ΧΡΕΙΑΖΕΤΑΙ ΚΑΠΟΙΑ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ ΤΩΡΑ ; (ΑΝ ΝΑΙ ΠΟΙΑ)............................................
.............................................................................................................................................
ΥΠΕΣΤΗ ΠΡΟΣΦΑΤΕΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΕΣ ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ ; (ΑΝ ΝΑΙ ΠΟΙΑ) .......................................
……………………………………………………………………………………………
.............................................................................................................................................
Ε Ι Ν Α Ι Ε Υ Α Ι Σ Θ Η Τ Ο Σ / Τ Η Σ Ε Α Λ Λ Ε Ρ Γ Ι Ε Σ Η Α Ν Τ Ι Δ Ρ ΑΣ Ε Ι Σ Σ Ε Φ Α Ρ Μ Α Κ Α ; ( A N N A I Υ Π Ο Δ Ε Ι Ξ Α Τ Ε
ΜΟΡΦΗ ΑΛΛΕΡΓΙΑΣ ΚΑΙ ΤΟ ΑΝΤΙΣΤΟΙΧΟ ΦΑΡΜΑΚΟ)
……………………………………………………...................................................................................
ΕΚΑΝΕ ΕΜΒΟΛΙΑ ; ΤΕΤΑΝΟΥ (ΗΜΕΡ/ΝΙΑ).................... ΑΛΛΑ ..................................................
Ε Χ Ε Ι Α Ν Α Γ Κ Η Ι Δ Ι Α Ι Τ Ε Ρ Η Μ Ε Τ Α Χ Ε Ι Ρ Η Σ Η Δ Ι Α Ι Τ Α Η Α Λ Λ Η Π Ρ Ο Σ Ο Χ Η ; ( Α Ν Ν Α Ι Π Ο Ι ΑΣ ) . . . . . . . . . . . . . . . . .
.............................................................................................................................................

ΔΗΛΩΣΗ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ
Ο/Η………………………………………………………………………Γονέας/Κηδεμόνας
του/της ...............................................................................επιτρέπω στο παιδί
μου να λάβει μέρος στην εκδρομή της Αγέλης του 6 ο υ Συστήματος Προσκόπων
ΑΚΡΟΠΟΛΕΩΣ με Αρχηγό……………………... που θα πραγματοποιηθεί στη
θέση…………………… από………………..έως…………
Δηλώνω ότι τα στοιχεία που αναγράφονται στην Βεβαίωση Κατάστασης Υγείας του
παιδιού μου είναι απολύτως ακριβή και πως οι βαθμοφόροι της ομάδας δεν
ευθύνονται για κάτι που τυχόν πάθει και για το οποίο ενώ ήμουν γνώστης , δεν
ενημέρωσα τον Αρχηγό.
Τέλος κάνω γνωστά στον Αρχηγό της Αγέλης τα παρακάτω ιδιαίτερα χαρακτηριστικά
του παιδιού μου σχετικά με την συμπεριφορά και τον χαρακτήρα
του ...................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
.......
Σε περίπτωση ανάγκης επείγουσας ανάγκης ειδοποιήσατε:
ΟΝΟΜ/ΜΟ.......................................................................ΣΥΓΓΕΝΕΙΑ...................
.ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ.....................................
………………………………………………………… ............................ΤΗΛΕΦΩΝΟ..........
...........

Ο ΔΗΛΩΝ ΓΟΝΕΑΣ

(ΥΠΟΓΡΑΦΗ- ΟΝΟΜΑ)
ΕΓΙΝΕ ΔΕΚΤΗ ......../ /20
Ο ΑΡΧΗΓΟΣ