VIRREY SOLIS AUTORIZACION LABORATORIO CLINICO POR UTILIZAR EN LA IPS Nimero Autorizacién: Autorizado sin utilizar ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO Nombre: Salud Total EPS - Virrey Solis INFORMACION DEL PRESTADOR Nombre: VS OLAVA Direccién: CL 27 SUR 21 A 19 Departamento: (11) BOGOTA DATOS DEL PACIENTE Tipo Documento: Cedula de Cludadania Nombre: JULIO ENRIQUE OLIVARES DUARTE Direccién: CR 25 ANO 40 A SUR 15 Departamento: (11) BOGOTA Teléfono Celular: 3118129891 DATOS DE LA TRANSACCION ‘Tipo: Llamar a solictar Autorizacion{NAP) Motivo: Diagnéstico: R63.5 - 212.5 - HS2.7 Ubicacién del Paciente: Consulta Externa Origen del servicio: Enfermedad General No. 48919149 Pagina 1 Fecha y Hora: 21 Oct 2021 17:41 Ceaigo: EPSOOZ Nit; 800003765, Teléfono: 4854555 Municipio: (001) Bogota Cadigo: 505 Documento: 19337037 Fecha de Nacimiento: 08 Mar 1957 Teléfono: 8888 Municipio: (001) Bogota Email: edgar19832012@gmail.com Regimen: Subsidiado ~ POS - Evento Fecha Vencimiento: 19 Abr 2022 Nap Anterior: 00505-2149475665 No, Solicitud: 10212021157910 SERVICIOS AUTORIZADOS CODIGO ‘3066100000 T CANT_DETALLE TRANSACCION(SERVICIO) TABORATORIO CLINICO ~ ANTIGENO ESPECIFICO DE PROSTATA SEMIAUTOMATIZADO 0. AUTOMATIZADO. PAGOS COMPARTIDOS Tipo de Recaudo: Sin Cobra) ‘Semanas Cotizadas: 0 Valor: 0 TNFORMACION DE LA PERSONA QUE AUTORIZA Nombrer Javier Orlando Moreno Suarez Cargo o Actividad: MEDICINA GENERAL Ips que Prescribe: VS OLAYA Direccién: (Bogota) CL 27 SUR 21 A 19 Teléfono: Teléfono Celular: Teléfono: 4854555, OBSERVACIONES "AYUNO DE 8A 10 HORAS Sa PS 3 an et ara ns rcs ew Noe Urehora wooensboa 9 v comad, se las se ‘sors i erence en ne eae cepa {erent ime RSTRNT vinsae cobre de a cuenta a Virey Sols LPS. S.A ‘Bogots Subsidiad: Informacion 485 18 51 - Autorizaciones 486 46 68 - Nacional 01 8000 122 219 Escaneado con CanscanetVIRREY SOLIS & No. 48919150 AUTORIZACION CONSULTAS PARAMEDICAS POR UTILIZAR EN LA IPS Pagina 1 Nimero Autorizacién: Autorizado sin utilizar ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO Nombre: Salud Total EPS INFORMACION DEL PRESTADOR ‘Nombre: UNIVER PLUS BOGOTA AMERICAS Direccidn: CR 67 4 G 31 PRADERA Departamento: (11) BOGOTA DATOS DEL PACIENTE. Tipo Documentor Cedula de Cludadania Nombre: JULIO ENRIQUE OLIVARES DUARTE Direccién: CR 25 A NO 40 A SUR 15 Departamento: (11) BOGOTA Teléfono Celular: 3118129891 DATOS DE LA TRANSACCION ‘Tipo: Liamar a solictar Autorizacion(NAP) Motivo Diagnéstico: R63.5 ~ 212.5 - H52.7 LUbicacién del Paciente: Consulta Externa Origen del servicio: Enfermedad General Fecha y Hora: 21 Oct 2021 17:41 Céaigo: EPSOOZ Witz 900033752 Chaigo: 11935 Teléfono: 7421919 ‘Municipio: (001) Bogota Documento: 19337037 Fecha de Nacimiento: 08 Mar 1957 Teléfono: 8888 Municipio: (001) Bogota Email; edgar19832012@gmail.com Regimen: Subsidiado - CAPTTADO - Modelo PGP Fecha Vencimiento: 19 Abr 2022 Nap Anterior: 00505-2149475665 No, Solicitud: 1021202157910 ‘SERVICIOS AUTORIZADOS TODIGO CANT DETALLE TRANSACCION(SERVICIO) ‘3902070000 T CONSULTAS PARAMEDICAS - CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR OPTOMETRIA TRASTORNO DE LA REFRACCION SS VALORACION - PAGOS COMPARTIDOS: Tipo de Recaudo: Sin Cobro ‘Semanas Cotizadas: 0 Valor: 0 TNFORMACION DE LA PERSONA QUE AUTORIZA Nombre: Javier Orlando Moreno Suarez Cargo 0 Actividad: MEDICINA GENERAL Ips que Prescribe: VS OLAYA Direccién: (Bogota) CL 27 SUR 21 A 19 Teléfono: Teléfono Celular: Teléfono: 4854555 OBSERVACIONES: Dr. ever ©. Moreno & Q\\.., uésicoy “SeN\Cirujano General RM. 79951505 COMO rand Firma - Virrey Solis 1.PS. S.A. 8 aportes para ‘iaaea ISOM Steen Same REST TO Tee ‘Bogolé Subsiiado: Informacion 485 18 51 - Autorizaciones 485 46 66 - Nacional 01 8000 122 219 a 3 ri lesa ex eon eh ve eps oc ‘ab a sa el ct rats Ea gn re Te newer so cg ean ee neon plas ston tn cer sens ado 208 an popu ool onan ea ars pr Firma Usuario cobro dela cuenta a Virey Solis LPS. S.A cane con CanSzanet