ス ラ バ ヤ 市 政 府

クレムバンガン町
モロクレムバンガン村
Jl. Sedayu Gg. IV No,30 Surabaya 60178
Tel. 3520401 Fax. 3520401

説明書

以下を説明致します。

氏名 ： バユ ウィチャクソノ（BAYU WICAKSONO）
生年月日・出生地 ： 1994 年 6 月 19 日スラバヤ
性別 ： 男
国籍 / 宗教 ： インドネシア / イスラム
職業 ： -
家族カード / 身元証書の番号 ： 3578151906940005
家族カード / 身元証書の住所 ： Kalianak Timur Blk No. 24 Surabaya
本籍 ： Kalianak Timur Blk No. 24 Surabaya
その他 ： 隣組会 02/07 からの 2022 年 7 月 5 日付けの申請書
No.1519/05/07/2022 号に従って、上記の者は、Kalianak
Timur Blk No. 24 Surabaya に住所を置く
説明書の油工期間 ： 2022 年 10 月 5 日迄

この説明書は、適切に使用できるように作成されています。

記録
日付：2022 年 7 月 5 日
番号：000/462/436-9-18-4/22
署名 モロクレムバンガン村
村長を代わって
秘書
（署名）（公印）
BAYU WICAKSONO Ahmad Kusairi S. Psi
一級調整者
公務員番号：19761202011

2022 年 7月 22日ジャカルタ。
この文書はインドネシア語から日本語に翻訳されたものであり、
内容が原本の記載と合致している。