I

(2の 1) 全 部 事 項 証 明

籍名
本氏
新為県長岡市宮関三丁目 1番地 23

清水大

戸籍事項
転 籍 転籍日 】令和 4年 3月 2日
［
【
従前本籍】北海道札幌市西区山の手二条五丁目 5番

戸籍に記録されている者
（
名】 大

生年月日 】昭和 57年 1月 1日

［
（
父】清水茂
（
母】清水栄久子
（
続柄】長男

身分事項
出 生 出生日 】昭和 57年 1月 1日
【
［
出生地】新洞県長岡市
届出日 】昭和 57年 1月 8日
【
【
届出人】父
姻

婚 婚姻日 】平成 18年 5月 25日

【
［
配偶者氏名】生方昌子
従前戸籍】新潟県長岡市宮関三丁目 1番地 14 清水茂
【

離 婚 離婚日 】令和 4年 3月 2日
【
【
配偶者氏名 】清水昌子

戸籍に記録されて いる 者 Eヨ
【
名】 巨ョ子
釦

生年月日 】昭和 54年 3月 2日

【
【
父】生方邦男
￨除 ￨【
母】生方正子
【
続柄】二女

身分事項
出 生 出生日 】昭和 54年 3月 2日
【
【
出生地】群馬県沼田市
届出日 】昭和 54年 3月 8日
【
【
届出人】父
----- -
---
--
婚 姻 婚姻日 】平成 18年 5月 25日
【
【
配偶者氏名 】滸水大
従前戸籍】群馬県沼田市西倉内町 2895番地 6 生方邦男
【

離 婚 離婚日 】令和 4年 3月 2日
【
（
配偶者氏名 】清水大

発行番号 01
242617-20220311-00000022ー新潟県長岡市 以下次頁
J
 I
(2の z) 全 部 事 項 証 明

氏の変更 氏変更日 】令和 4年 3月 2日

【
氏変更の事由 】戸籍法 77条の 2の届出
【
新 本 籍】群馬県高崎市城山町一丁 目 15番地 8
【

戸籍に記録さ れ ている者
【
名】 優 希

生年月日 】平成 25年 4月 3日

【
【
父】清水大
【
母】清水昌子
【
続柄】長男

身分事項
出 生 出生日 】平成 25年 4月 3日
【
【
出生地】北海道札幌市東区
届出日 】平成 25年 4月 10日
【
【
届出人】父
送付を受けた日】平成 25年 4月 15日
【
【
受理者】北海道札幌市中央区長
------------ -------
親 権 親権者を定めた 日】令和 4年 3月 2日
【
【
親権者】母
•• I • • 【
届出人】父母

e• I • • 戸籍に記録されている者
【
名】 大 翔
.
.
•• I ・＾
.
,
・ 。 生年月日 】平成 28年 2月 9日
【
．、
• I•
【
父】清水大
.。 ^ 【
母】清水昌子
.t
.
●

【
続柄】二男
•
• ＾
I
鼻
。
• • eI • • 身分事項
出 生 出生日 】平成 2 8年 2月 9日
【
【
出生地】北海道札幌市手稲区
届出日 】平成 28年 2月 12日
【
【
届出人】父

親 権 親権者を定めた 日】令和 4年 3月 2日
【
【
親権者】母
【
届出人】父母

以下余白

発行番号 01242617-2022031
-1-
000
000
22ー新 潟 県長岡市
これは，戸籍に記録されている事項の全部 を証明した書面である 。

令和 4年 3月 11日 顆i
『
監厚
畏后
新潟 県長岡市長 磯田 達伸 I
圏陸西

_J