PT. Asuransi Allianz Life Indonesia . Allianz @ SURAT PENGANTAR PEMERIKSA HATAN No. Reff / Polis LUI I ee eel Tanggal 25 [ Financial Consultant kepada Yeh Medical Check Up Provider Dengan Hormat, Mohon dilakukan pemeriksaan kesehatan kepada Calon Tertanggung / Tertanggung = Beritanda &% pada jens pemeriksaan yang dperiukan sesuai permintaan Underwriting Nama Tangeal thir |) Alamat Pemerksaan Fisk | |Pemenksaan Fisk] [B.]emviksaan Fisk | Perneritsaan Fisk l[analisa Urine engkap | [Ei] |Analiso Urine Lengkap | [|[Anaisa Urine Lengkap | [janalisa Urine Lenekap — [Analisa Lemak Darah /Analisa Darah Lengkap_ |Analisa Darah Lengkap_ 8, [Pemertsaan Fk exe EKG Hreadmil Test i Analsa Urine Lengkap [Gula Darah Puasa Foto Rontgen Dada Foto Rontgen Dada lanaisaLemak Darah Hest Fungsi Ginjal Hiv Test (Gula Doran Puasa | ‘Test Fungsi Hat Lainlin Pemerisaan kesehatan ar poet yan terdapat datas atau Pemerksan Kesehatan Tambahanh Ol Hate Echocardiography g Q Oo Hbeag 1. Prostat Specifie Antigen (PSA). I] — Q 0 Hiv Test 1D Spirometr (o) ac aI 1 USG Abdomen OD throdtest(13,74,19) CO — 1 Us6 Payudara © treodmil Test seer ee] hasll Pemeriksaan HbsAg Posi +)" Darah Rutin | Haemoglobin, Leukosit,Eritrosit, LED, Htung Jens, Trombosit, Hematokit, MCV, MCH, MCHC + Test Fungs! Hai Bilirubin Total, ilirubin Direc, Alkali Fostatase, SGOT, SGPT, Gamma GT + Test Fungs!Ginjal yum, Creatinin * Analisa Lemak Darah Cholesterol Tota, LOL, MDL, Treliserida * Analisa Darah Lengkap Darah Rutin, Test Fungsi Hats, HbsAs, Test Fungs! Ginjl, Gula Darah Puasa, HbAIC, Lemak Darah cetatan: engisian Laporan Pemerksaan Fisik wajlb menggunakan formuli dari PT. Asurans! Allianz ife Indonesia. asl Foto Rontgen Dada wajib dsertal dengan Interpretas oleh Dokter Spesialis Radiologl asl EKG dan Treadmill Test walibdisertai dengan Iterpretas| oleh Dokter Spesialis Penyakit Jantung.atau Spesialls Penyakit Dalam. Untuk pemeriksaan laboratorium yang memerlukan puasa, wajb berpuasa sejak 10 jam sebelumnya (hanya boleh minum air put. Rumah Sakit/Klinik/Laboratorium wajid melakukan verfkasiidentitas dari calontertanggung sebelum pemeriksaan Kesehatan dilakukan. 6. Surat Pengantar wajibdisertakan pada saat penagihan biaya Pemeriksaan Kesehatan ke PT. Asuransi Allianz Life Indonesia Hasil pereriksaan kesehatan harap dikirimkan kepada PT. Asurans Alianz Life Indonesia, UP Medical Submision, dalam amploptertutup. Terima Kasih atas perhatiannya, "wants ors Hormat kami, Namaagen 11 I =TI Financial Constant Nomor Agen: I PT. Asuransi Allianz Life Indonesia cabane { LI vesdonee dane din Rama aap fi horas fre OS sen