Họ và tên BN: ………………………

Ngày sinh: …...................Giới: ……..

Địa chỉ: ………………………………

Số phòng: ……………………………
QUY TRÌNH CHUYÊN MÔN CHẨN ĐOÁN Mã BN/Số HSBA: ………………….
VÀ ĐIỀU TRỊ XƠ GAN CỔ TRƯỚNG

Tiêu chuẩn đưa vào + Chẩn đoán xơ gan:

Hội chứng suy tế bào gan
Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa
+ Có dịch ổ bụng
Tiêu chuẩn loại trừ Dịch cổ trướng do nguyên nhân khác
Hội chứng gan thận
Hội chứng não gan
Xơ gan có XHTH chưa ổn định
Tiền sử bệnh lí Dị ứng: □ Có □ Không
Uống rượu: □ Có □ Không Số lượng: …. Thời gian…..
Viêm gan: □ Có □ Không
Xơ gan: □ Có □ Không
Các thuốc đang sử dụng: …………………………………………………
Các bệnh kèm theo: …………………………………………………………
2. SƠ ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ
3. NGUYÊN TẮC CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ
Nguyên tắc điều trị:
□ Ngừng các thuốc có hại cho gan: NSAID, thuốc ức chế men chuyển, thuốc nam, thuốc bắc
□ Điều trị nguyên nhân: Viêm gan B, C, ngừng rượu
□ Ăn nhạt (hạn chế muối tương đối 2 – 5g/ngày), hạn chế dịch < 1.0 l/ngày.
□Thuốc lợi tiểu
□ Chọc tháo dịch và truyền albumin
□ TIPs
□ Ghép gan
Chẩn đoán mức độ cổ trướng (theo EASL)
□ Độ 1: Chỉ phát hiện được ở trên siêu âm
□ Độ 2: Cổ trướng phát hiện được bằng lâm sàng, căng bụng vừa phải, chưa gây chèn ép, khó thở.
□ Độ 3: Cổ trướng to, căng tức bụng rõ, chèn ép gây khó thở.
4. XUẤT VIỆN
● Cải thiện triệu chứng cổ trướng, cân nặng giảm 1kg/ngày nếu có phù, 0.5kg/ngày nếu không có phù
● Không có biến chứng của việc sử dụng lợi tiểu
5. QUẢN LÝ VÀ TƯ VẤN BỆNH NHÂN
Chăm sóc: Đánh giá các nguy cơ điều dưỡng của từng bệnh nhân
Tái khám ngay:
+ Cổ trướng và phù tăng lên
+ Tiểu ít < 500ml/ngày.
+ Có các biểu hiện rối loạn định hướng, rối loạn ý thức.
+ Hoặc có các biến chứng khác của xơ gan
6. PHỤ LỤC
Phụ lục 1. Các xét nghiệm máu trong xơ gan
- Đánh giá hủy hoại tế bào gan: AST, ALT
- Đánh giá chức năng gan: PT%, albumin, bilirubin
- Đánh giá chức năng thận và điện giải: Ure, creatinin, điện giải máu và điện giải niệu.
- Tìm nguyên nhân xơ gan: HBsAg, HCV.
- Đánh giá nhiễm khuẩn (nếu có hội chứng nhiễm trùng trên lâm sàng): Bạch cầu, CRP
Phụ lục 2: Các xét nghiệm đánh giá dịch ổ bụng
- Đếm tế bào trong dịch ổ bụng (Dịch ổ bụng chạy như công thức máu): BCTT trong dịch ổ bụng ≥ 250 tế
bào/ml 🡪 nhiễm khuẩn dịch ổ bụng.
- Protein, Albumin. (SAAG: Gradien albumin giữa máu và dịch ổ bụng): Dịch cổ trướng do xơ gan SAAG
> 11 g/l
Phụ lục 3. Đánh giá mức độ xơ gan
Thang điểm Child Pugh
1 điểm 2 điểm 3 điểm
Tỷ lệ Prothrombin % > 55 45 – 55 < 45
Albumin g/l > 35 28 – 35 < 28
Bilirubin máu mmol/ml < 35 35 – 50 > 50
Cổ trướng Không Ít, vừa Nhiều
Hôn mê gan Không Tiền hôn mê gan Hôn mê
Child Pugh A ≤ 6 điểm Child Pugh B 7 – 9 điểm Child Pugh C ≥ 10 điểm.
Phụ lục 4. Điều trị cổ trướng không nhiễm khuẩn
- Cổ trướng độ 1: Điều trị nguyên nhân, chế độ ăn hạn chế muối tương đối (80 – 120mmol/ngày ~
4.6 – 6.9g/ngày) 🡪 Điều trị ngoại trú
- Cổ trướng độ 2:
+ Điều trị nguyên nhân.
+ Hạ chế Natri tương đối (80 – 120mmol/ngày ~ 4.6 – 6.9g/ngày ~ chế độ ăn không thêm muối, tránh
ăn đồ ăn sẵn). Tương đương chế độ ăn trong viện GM07.
+ Lợi tiểu theo dõi và tăng liều theo quy trình.
+ Theo dõi cân nặng: giảm tối đa 0,5kg/ngày ở bệnh nhân không phù, 1kg/ngày ở bệnh nhân có phù.
Tác dụng phụ của thuốc lợi tiểu: suy thận, bệnh não gan, hạ kali máu với lợi tiểu quai, tăng kali máu với
lợi tiểu kháng aldosteron, hạ natri máu, chuột rút
Chống chỉ định dùng lợi tiểu: Natri máu < 125 mmol/l, xuất huyết tiêu hóa, suy thận, bệnh não gan, thay
đổi nồng độ Kali máu. Ngừng lợi tiểu Furosemide nếu Kali < 3mmol/l, ngừng lợi tiểu kháng aldosterol nếu
kali > 6mmol/l.
- Cổ trướng độ 3:
+ Điều trị nguyên nhân
+ Chọc tháo dịch ổ bụng (tỷ lệ biến chứng thấp mặc dù INR > 1.5, tiểu cầu < 50 G/l): 3-5l/1 lần chọc
tháo.
Chống chỉ định chọc tháo dịch ổ bụng: Bệnh nhân không hợp tác, có thai, nhiễm khuẩn da vùng bụng tại
vị trí chọc tháo, rối loạn đông máu nặng liên quan đến DIC hoặc tiêu sợi huyết, quai ruột chướng căng.
Chọc tháo dịch ổ bụng số lượng lớn (>5l): chỉ định truyền albumin 20% liều 8g/ 1 lít dịch chọc tháo làm
giảm tình trạng rối loạn thể tích tuần hoàn sau chọc tháo, giảm nguy cơ suy thận, hạ natri máu, bệnh não
gan và tăng thời gian sống cho bệnh nhân.
+ Dùng lợi tiểu: liều lượng và cách dùng như cổ trướng độ 2.
- Cổ trướng kháng trị:
+ Chọc tháo dịch ổ bụng số lượng lớn kèm theo truyền albumin
+ Có thể dùng lợi tiểu nếu bài tiết natri qua thận > 30 mmol/ngày.
+ Tránh sử dụng chẹn beta giao cảm không chọn lọc trong cổ trướng kháng trị hoặc cổ trướng nặng
+ Đánh giá để làm TIPs ở bệnh nhân cổ trướng kháng trị giúp kiểm soát cổ trướng và cải thiện
khoảng thời gian sống thêm, tuy nhiên có nguy cơ bệnh não gan.
+ Chống chỉ định TIPs: Bilirubin > 3mg/dl, số lượng tiểu cầu < 75 G/l , đang có bệnh não gan từ độ 2
trở lên, đang có tình trạng nhiễm khuẩn, suy thận, rối loạn chức năng tâm thu và tâm trương, tăng
áp lực động mạch phổi.
Phụ lục 5: Các định nghĩa và tiêu chuẩn đánh giá cổ trướng kháng trị
- Cổ trướng kháng trị: cổ trướng không thay đổi hoặc tái phát sớm, không kiểm soát được bằng lợi
tiểu và chế độ ăn hạn chế muối. Hoặc tái phát nhanh sau khi chọc tháo dịch ổ bụng dù đã hạn chế
muối.
- Cổ trướng kém đáp ứng: cân nặng trung bình giảm < 0.8kg/4 ngày.
- Cổ trướng tái phát sớm: tái phát cổ trướng độ 2-3 trong vong 4 tuần kể từ khi điều trị lần đầu tiên.
- Các biến chứng liên quan đến lợi tiểu:
+ Bệnh não gan do lợi tiểu: Sự phát triển bệnh não gan khi đã loại trừ tất cả các yếu tố khởi phát
khác.
+ Suy thận do dùng lợi tiểu: tăng creatinin > 100% đến > 177 mmol/l ở bệnh nhân cổ trướng có
đáp ứng với lợi tiểu.
+ Hạ natri máu do lợi tiểu: Hạ natri máu > 10mmol/l tới ngưỡng natri máu < 125 mmol/l.
+ Thay đổi Kali máu liên quan đến lợi tiểu là hạ Kali máu < 3 mmol/l hoặc tăng Kali máu > 6
mmol/l
Phụ lục 6: Các thuốc chống chỉ định ở bệnh nhân xơ gan
- NSAID: tăng nguy cơ suy thận, hạ natri máu, tăng nguy cơ cổ trướng kháng lợi tiểu.
- Ức chế men chuyển angiotensin hoặc thuốc đối kháng angiotensin II hoặc chẹn ∝ giao cảm: làm
giảm áp lực tưới máu động mạch do đó tăng nguy cơ suy thận.
- Kháng sinh nhóm aminoglycosid: làm tăng nguy cơ suy thận cấp.
- Thận trọng khi dùng thuốc cản quang.
Phụ lục 7: Theo dõi diễn biến

Ngày 1 Ngày 2 Ngày 3 Ngày 4 Ngày 5 Ngày 6 Ngày 7

Nước tiểu + + + + + + +
Cân nặng + + + + + + +
Creatinin + +
Điện giải đồ + +
Điện giải niệu + +
Phù