Doğum Objesi İle İlgili

Distosiler ve Bakım
LOKMAN HEKİM ÜNİVERSİTESİ
EBELİK BÖLÜMÜ
RİSKLİ DOĞUM VE DOĞUM SONU DÖNEM DERSİ
ÖĞR. GÖR. GURBET YETİŞKİN
DOĞUM OBJESİ İLE İLGİLİ DİSTOSİLER

oPOWER

oPASSANGER
4P KURALI
oPASSAGE

oPSYCHOLOGY
Prezentasyon ve
Pozisyon Anomalilerini içermektedir
NORMAL DOĞUMDA FETAL PREZENTASYON;

 Fetal baş suboksipitobregmatik çap ile doğum

kanalına girer.
 Oksipital kemiğin alt kenarından anterior
fontanele kadar uzanır.
 Uzunluğu 9,5 cm'dir.
 NORMAL DOĞUMDA FETAL PREZENTASYON;

 Orta pelviste fetal baş rotasyon yaparak yüzünü

annenin arkasına döner. Fetüs başının bu dönüşü yapması
önemlidir.
 Çünkü pelvisteki en dar transver kutur, orta pelvistedir ve
fetüsün başı bu sahayı geçebilmek için kendi ön-arka kutrunu
pelvisin ön-arka kutruna paralel getirecek şekilde rotasyon
yapmak zorundadır.
 DOĞUM OBJESİ İLE İLGİLİ DİSTOSİLER

Fetüsün prezantasyon ve pozisyon bozukluğu pelvis içindeki

hareketini zorlaştırır ve bazen imkansız kılar.
Bu nedenle disfonksiyonel doğum eyleminin en yaygın
nedenlerinden ikincisi fetal distosi olarak bilinen;
 Prezantasyon Bozukluğu ve
 Pozisyon Bozukluğudur.
 Prezantasyon Bozukluğu
(Malprezantasyon)

Fetüs, pelvis girimine başı ile ve çenesi göğsüne değecek kadar

tam fleksiyonda girmesi gerekirken başka bir durumda girerse
malprezantasyondan bahsedilir.

 Fetal kafatasının alın ve yüz gibi kısımları ile pelvise

girmesini ifade ettiği gibi, makat ve omuz gibi fetüsün
başından başka bir vücut kısmı ile prezante olduğunu da
gösterir.
 Prezantasyon Bozukluğu
(Malprezantasyon)

Bu prezantasyonlarda fetüsün pelvise uyum yapması ve

aşağı doğru inmesi normale göre daha zor hatta
imkansızdır.
 ALIN PREZENTASYONU

 Fetüs başının hafif bir ekstansiyon ile pelvise girmesi "alın

prezantasyonu" ile sonuçlanır.

 Bu durumda fetüs, başın üst noktası ile/çene arasındaki mesafe

olan "vertikomental diyametre' ile pelvise girer.
 Bu mesafe, fetüs başının en uzun ön-arka kutrudur ve 13,5
cm'dir.
 Alın Prezantasyonu
A) İniş

Alın Prezantasyonu
B) Pelvik kavitede
internal rotasyon
 ALIN PREZENTASYONU

 Alın prezantasyonu nadir görülür.

 Genellikle pelvis içinde fetüsün inişi ilerledikçe, alın
prezantasyonu kendiliğinden oksiput ya da yüz
prezantasyonuna döner.
 Çünkü fetüs başının anne pelvisinin kemikli kısımları ile
karşılaşması, fetal başın fleksiyona ya da ekstansiyona
geçmesine neden olur.
 ALIN PREZENTASYONU

Etiyolojisi:
 İnatçı alın
prezantasyonlar

 Angajmanın gecikmesi
ya da engellenmesi
 ALIN PREZENTASYONU

Angajmanı engelleyen pelvise ait faktörler şunlardır:

 Fetüsün ölçülerine uymayan küçük pelvis,

 Uterusun alt segmentinde tümör ya da plasenta previa,

 Umblikal kordun, fetüsün boynuna dolanarak kısalması,

 Fetüsün doğum kanalından geçişini engelleyen konjenital

anomalilerdir.
 ALIN PREZENTASYONU

Ebelik Bakımı
 Annenin uzun ve zor doğum eylemi ile başa çıkmasında onu
desteklemelidir.
 Anneye eylemin ilerlemesi hakkında bilgi vermelidir.
 Sık sık anne ve fetüs değerlendirmelidir.

 Annenin rahatını sağlamak amacı ile sırt masajı yapma, pozisyonunu

değiştirme gibi önlemler almalıdır.
 Fetal ve maternal distres gelişmediği takdirde, servikal dilatasyon ve angajman
tamamlanıncaya kadar müdahele etmemelidir.
 Fetal distres gelişirse ve fetüsün doğum kanalındaki inişi durmuş ise
sezeryan önerilebilir.
 Yüz Prezantasyonu

 Fetal başın aşırı ekstansiyon yapması sonucu, pelvis

girimine öncelikle fetal yüzün girdiği bir verteks
prezantasyonudur.
 Prezante olan yüz kısmı ile çene arasındaki kısımdır.
 Bu durumda fetüs, 9,5 cm’lik submento bregmatik kutru
ile pelvise girer.
 Yüz Prezantasyonu

 Çene posterior pozisyonda ise, sezeryanla doğum en

iyi seçenektir.
 Yüz gelişinde doğumun spontan sonlanma şansı alın
gelişine göre daha yüksektir.
 Yüz Prezantasyonu

Etyolojisi:
 Alın prezantasyonunda olduğu gibi,angajmanı engelleyen
herhangi bir faktör, yüz prezantasyonunun gelişmesini de
etkiler.
 En sık görülen faktör sefalopelvik uygunsuzluktur.

 Ansefali fetüsler arasında yüz prezantasyonu sık görülür.

 Yüz Prezantasyonu

 Yüz prezantasyonunda vajinal doğum, uygun koşullar varsa

olabilir.
 Bu koşullardan ilki, çenenin anterior pozisyonda
olmasıdır.
 Çene anterior pozisyonda iken fetüsün yüzü annenin
umblikusuna doğru bakar ve başın arkası pelvisin sağında ya
da solunda olabilir.
 Yüz Prezantasyonu

 Orta pelviste internal rotasyonla çene simfisize

döner.
 Doğum sırasın da çene simfisize dayanarak, fleksiyona geçer
ve yüz perineden sıyrılır.
 İkinci koşul, kontraksiyonlar fetüsü doğum kanalından aşağı
doğru itebilecek güçte olmalıdır.
 Yüz Prezantasyonu

 Üçüncü koşul ise pelviste bir kontraktür olmamalıdır. Yani

fetüsün pelvis içindeki inişini engelleyecek bir faktör
bulunmamalıdır.
 Örneğin; çene pelvise posterior pozisyonda girmiş ise, orta
pelviste internal rotasyonla çene sakrumun çukuru içinde 45°lik
açı ile posteriora dönerek sakrumla karşı karşıya gelir.
 Yüz Prezantasyonu

 Bu durumda arkada çeneye kaldıraç hareketini geliştirecek bir

dayanak noktası olmadığı için baş fleksiyona geçemez ve
doğum gerçekleşmez.

 Bu tür olgularda tek çare sezeryan doğumdur.

Yüz Prezantasyonu
(Mentoposterior)
Fetal baş daha
fazla uzayamadığı
için yüz çıkımda
sıkışmış
 Yüz Prezantasyonu
(Mentoanterior) A) Çıkımda
submentobregmatik kutur.

Yüz Prezantasyonu
(Mentoanterior)
B) Fetal başın
fleksiyon ile
doğumu.
 Yüz Prezantasyonu

Ebelik Bakımı

 Ebe eylemin ilerlemesini yakından izlemeli ve fetüsün

durumunu değerlendirmelidir.
 Zor ve uzun bir eylem olacağından anne,
cesaretlenmesi için desteklenmelidir.
 Omuz Prezantasyonu

 Transvers yatışta, normal vajinal doğumun gerçekleşmesi

mümkün değildir.

 Eylem sırasında spontan rüptür olma şansı yüksektir.

 Genellikle sezeryan doğumu seçilir.

 Bazen eksternal versiyon ile abdominal duvardan el ile

fetüs, baş ya da makat gelişine döndürülebilir.
 Omuz Prezantasyonu

 Artık nerede ise tamamen terkedilen bir manevra olan

internal versiyon ise, bir el ile uterus içine girilerek
fetüsün bir ya da iki ayağının tutularak dışarı alınma
işlemidir.
 Ancak uterus rüptürü ve umblikal kord sarkması gibi
anne ve bebeğin hayatını tehlikeye sokacak durumlar
gelişebilir.
 Omuz Prezantasyonu

 Transvers yatışlarda, abdominal palpasyon ile tanı koymak

zor değildir.

 Baş ve makat, annenin her iki yanında palpe edilir.

 İnspeksiyonda, annenin karnı yanlamasına yumurta

biçimindedir ve fundus, olması gereken yerden daha
aşağıdadır.
 Omuz Prezantasyonu

 Vajinal tuşede fetüsün kostaları ya da eli palpe edilir. Ancak el ile

ayak tuşesi karıştırılmamalıdır.

 Eğer ayak ise makat prezantasyonu söz konusudur.

 Bu ayrımın yapılabilmesi için parmakların uzunluğuna dikkat edilir.

Parmaklar uzun ise eldir.
 Fetüsün birden fazla kısmı prezante olmuştur.

 En sık rastlanan karma prezantasyon, başın yanında kolun

uzamasıdır.

 Nadir görülen bir durumdur.

 Karma Prezantasyonu

Etiyoloji

 Prematürede ve çoğul gebeliklerde, fetüs pelvis girimini tam

olarak doldurmadığı için kol ya da bacak, prezante olan
kısmın yanından sarkabilir.

 Amniyotik membranlar açıldığı zaman prezante olan fetüs

kısmı hala yüksekte ve yerleşme olmamış ise yine kol, bacak
hatta umblikal kord prolapsusu görülebilir.
 Karma Prezantasyonu

 Eğer herhangi bir komplikasyon gelişmemiş ise, eylemin devam

etmesinde bir sakınca yoktur.
 Serviks tam dilate ve prezante kısım inmiş ise, sarkan kol ya
da bacak pelvis içinde yukarı doğru itilerek yükseltilir ve
normal eylemin devam etmesi sağlanır.
 Karma Prezantasyonu

 Gebe için el ya da bacak sarkması ürkütücü olabilir. Ona, bu

gelişmenin ve eylemin normal olduğu konusunda açıklama
yapılmalı, soruları cevaplandırmalıdır.
 Karma prezantasyonlar sırasında umblikal kord sarkması da
bir komplikasyon olarak ortaya çıkabilir.

 Prezante olan kısım pelvisteki hareketi sırasında

beraberinde umblikal kordu da sürükler.
 Kord bu sırada baskıya maruz kalırsa plasental kan akımı
engellenir. Bu durumda acil müdahele edilmesi gerekir.
 Makat Prezantasyonu

 En sık görülen prezantasyon bozukluğu makat

prezantasyonudur.

 Makat doğumu görülme oranı % 3-4'dür.

 Makat gelişi, term öncesi sık görülen fizyolojik bir

durumdur.
 Makat Prezantasyonu

 Gebeliğin erken aylarında fetüste çoğu kez

prezantasyon bozukluğu görülür.
 Gebelik ilerledikçe bunların çoğu spontan olarak
verteks gelişine dönerler.
 Çünkü fetüs son ayda pelvik kaviteye en uygun durumu alır.
Bu da longitidunal duruş ve verteks prezantasyonudur.
 Makat Prezantasyonu

Etiyolojisi

 Anne yaşının ileri olması ve çok doğum yapması (grandmultiparite),

 Uterusun aşırı gerilmesine neden olan (iri bebek, polihidramniyos, çoğul

gebelik) durumlar,

 Uterusun şekil bozuklukları,

 Hidrosefali ve anensefali gibi fetüs başına ait bozukluklar ile

 Doğum yolunu engelleyen (Plasenta previa ve myomlar gibi) durumlar

makat prezantasyonuna neden olan faktörler olarak sayılabilir.

 Fakat dominant faktör prematüreliktir.

 Makat Prezantasyonu
Makat ve alt ekstremiteler ile pelvis arasındaki ilişkiye göre üç ayrı makat
gelişi tanımlanır;
Tam makat:

Üst bacaklar gövdeye doğru, alt

bacaklar üst bacaklara doğru
fleksiyondadır.
Yarı makat:

Bir ya da iki ayak prezante

olmuştur.
Saf makat-Frank Breech:
Fetüsün bacakları bir atel gibi
gövdenin önünde uzanır.
Ayaklar yüze yakındır.
Ebelik Bakımı

 Doğum eylemi, prezante olan kısmın servikse yaptığı baskı ve oluşturduğu

dilatasyon derecesine göre uzayabilir. Bu nedenle eylemin uzayacağı
konusunda anneye bilgi verilmelidir.
 Doğum eyleminin beklenen sürede ilerleyip ilerlemediği değerlendirilir.
 Kontraksiyonların süresi, sıklığı ve şiddeti izlenir.
 Fetüs kalp sesleri dikkatle değerlendirilir. Makat gelişlerinde fetüsün kalp
sesleri umblikusun hemen üzerinden duyulur.
 Bradikardi, kord sıkışmasına işaret edeceğinden membranlar açılmış ise
kordon sarkması gelişebilir.
Ebelik Bakımı
 Anne, doğumun gerçekleşmesinde katkısının büyük olacağını
baştan bilmelidir.
 Bebeğin göbeği doğuncaya kadar anne itici güçlerini kullanması için
desteklenir.
 Ebe anneye doğuma katkısı ile ilgili olumlu geri bildirim vermelidir. Bu tür
davranışlar anneyi güçlendirir.
 Ebe, anneye ve aileye bebeğin görünümü ile ilgili açıklama yapılmalıdır. Çünkü
bebeğin kalçası, bacakları, perine/scrotum bölgesi ödemli olabilir. Zamanla bu
durumun düzeleceği açıklanmalıdır.
 Pozisyon Bozukluğu
(Malpozisyon)

Fetüsün pozisyonu,

prezante olan fetüs kısmının anne pelvisi ile olan ilişkisini gösterir.

Bu durumu tanımlamak için anne pelvisi dört kadrana ayrılır:

 Sağ anterior kadran

 Sol anterior kadran

 Sağ posterior kadran

 Sol posterior kadran

1. Sağ ve sol anterior kadran;

pelvisin önünde simfisiz pubis arkının yanındadır.

2. Sağ ve sol posterior kadran;

pelvisin arkasında, koksiksin yanındadır. İsimlendirilen diğer

referans noktaları, prezante olan fetüs kısmının üzerindeki
tanımlanmış kısımlardır.
 NORMAL BİR DOĞUM SÜRECİNDE FETAL
POZİSYON;

 Fetüs başı, çene göğüse değecek kadar tamamen fleksiyondadır

ve fetüs başının tanımlanmış noktası olan oksiput, anne
pelvisinin sağ ya da sol ön kadranındadır.
 En sık görülen pozisyon sol oksiput anterior (LOA)
pozisyondur.
 Pozisyon Bozukluğu
(Malpozisyon)

Pozisyon bozukluğu;

 Sefalo-pelvik uyumsuzluk olduğunda ya da pelvis girimindeki

bir anomali sonucu gelişir.

 En çok görülen pozisyon bozukluğu "oksiput posterior" ve

"oksiput transvers" pozisyonlardır.
 Oksiput Posterior

 Oksiput posterior pozisyonda fetüs, verteks prezantasyonundadır

ve oksiput anne pelvisinin sağ ya da sol posterior kadranındır.
 Oksiput posterior pozisyon tüm doğumların yaklaşık %10-
25'inde görülür.
 Sağ oksiput posterior, sol oksiput posteriora göre beş kez daha
sık ortaya çıkar.
Oksiput Posterior
 Oksiput Posterior

 Doğum eyleminde fetüs başı, anne pelvisine oksiput

prezantasyonla ve oksiput anne pelvisinin posterior
kadranında olacak şekilde girer.
 Oksiput posterior pozisyon, internal rotasyon ile birlikte
genellikle oksiput anteriora döner.
 Olguların %5'inde bu rotasyon gerçekleşmez.
 Oksiput Posterior

 Rotasyonun gerçekleşmediği inatçı oksiput posterior

durumlarda problem ortaya çıkar. Bu durum genellikle
andropoid ve android tip pelvis yapılarında sık rastlanan
bir durumdur.
 Rotasyondaki bu başarısızlık, fetal başın inişini engeller ve
eyleme müdahale etmeyi gerektirir.
 Oksiput Posterior

 Orta pelviste başın takılı kaldığı durumlarda fetal distres gelişmiş ise
doğumun bir an evvel gerçekleştirilmesi için başa forseps ile rotasyon
yaptırılır.
 Bazı olgular müdahaleye gerek kalmadan çıkıma kadar oksiput
posterior pozisyonda ilerler. Çıkımda baş simfisis pubise dayanır,
kuvvetli kontraksiyonlar ile önce oksiput, sonra alın ve yüz simfisis
pubis altından doğar. Bu doğum şeklinde fetal baş, annenin yumuşak
dokularını oldukça zorlar.
 Oksiput Posterior

Maternal Risk
 Oksiput posterior pozisyondaki fetüsün doğumu uzun ve zor
gerçekleşir.

 Oksiput kemiğinin anne sakrumuna yaptığı baskıdan dolayı,

annede sırt ağrısı (EN ÖNEMLİ BULGU) ortaya çıkar.

 Eğer fetüs oksiput posterior ile doğacak ise derin perine

yırtıkları gelişebilir.

 Bunun için geniş bir epizyotomi yapılması gerekebilir.

 Oksiput Posterior

Maternal Risk
 Epizyotomi, başın arka kısmının yumuşak dokuları aşırı
germesini önleyerek yırtık oluşmasını engeller.
 Eğer doğum sezeryan ile yaptırılmış ise cerrahi müdahele de
anne için risk oluşturur.
 Oksiput Posterior

Belirtiler
 Fetüsün kafatasında aşırı ödem ve şekil bozukluğu, bu tür
pozisyon bozukluğunda sık görülür.
 Fetal asfiksi, eylemin uzun sürmesine bağlı olarak gelişebilir.
 Oksiput posterior pozisyonun ilk işareti, eylemin ilk
devresinde yoğun bir sırt ağrısıdır.
 Sırt ağrısı, daha öncede söz edildiği gibi oksiputun sakral
sinirlere baskı yapması sonucu gelişir.
 Oksiput Posterior

Belirtiler
 Fetüsü aktif fazın uzaması, dilatasyonda ve inişte gecikmedir.
 Fetal kalp sesleri anne abdomeninin yan kısımlarından alınır
 Abdominal palpasyonda fetüsün sırtı tanımlanamazken,
kısımları önde hissedilir.
 Vajinal muayenede çene, simfisız pubisin üzerinde durur.
 Ön fontanel pelvisin ön kısmındadır.
 Fontaneli hissetmek, fetal baştaki molding nedeni ile güç
olabilir.
 Oksiput Posterior

Ebelik Bakımı
 Oksiput posterior pozisyonun, anteriora döndürmek için anne,
fetüsün sırtının bulunduğu tarafın ters istikametinde yatırılır.
Bu yan yatış pozisyonu rotasyonu sağlamada yardımcı olabilir.
 Annenin, elleri ve dizleri üzerinde durması ya da göğüs-diz
pozisyonunda kalçalarını yukarı kaldırması yine rotasyonu
kolaylaştırma da uygulanan diğer yöntemlerdir.
 Ebe, annenin bu pozisyonları almasında yardımcı olmalı ve
bunu niçin yaptığını açıklamalıdır.
 Oksiput Posterior

Ebelik Bakımı
 Oksiput posterior gelişlerde annede görülen sırt ağrısı,
kontraksiyon sırasında sakrumun üzerine basınç
uygulanarak hafifletilebilir.
 Annenin sık pozisyon değiştirmesi de rahat etmesini sağlar.
 Uzun eylem süresince annenin hidrasyonu I.V solüsyonlar ile
sağlanmalı, doku bütünlüğü korunmalıdır.
 Fetal kalp seslerinin izlenmesi, fetal distresi değerlendirmek
açısından önemlidir.
 Oksiput Posterior

Ebelik Bakımı

 Eylem uzun olmasına rağmen ilerliyor ise ve anne ve fetüste

distres yoksa vajinal doğum beklenir.
 Eğer eylem engellenmiş ve fetal distres gelişmiş ise tıbbi
müdahele gerekir.
 İnatçı Oksiput Transver Duruş

 Oksiput transver duruş; oksiput posteriordaki gibi benzer

durumlarda ortaya çıkar.

 Eğer fetüs başı pelvise transvers kutur üzerinden girmiş ve orta

pelviste rotasyonunu yapmadan çıkıma kadar ilerlemiş ise
transver duruştan söz edilir.

 Bu durumda kontraksiyonlar arttığı halde fetüs doğum

kanalında ilerleyemez.
 İnatçı Oksiput Transver Duruş

 Daha çok platipelloid ve android pelvis yapısına sahip

kadınlarda rastlanan bu anomali çoğu kez kendiliğinden
düzelebilir.
 Eğer düzelme olmazsa hekim forsepsle rotasyonu sağlar ve
normal doğum gerçekleştirilir.
 İnatçı Oksiput Transver Duruş

Maternal Risk
 İnatçı transvers duruşlarda, kontraksiyonların sıklık ve
yoğunluğunda azalma olur.
 Bir pelvis darlığı yoksa, uterus kontraksiyonlarının düzene
sokulması ve güçlendirilmesi gerekir. Bu durumda anne,
oksitosin ile indüksiyonun getireceği risklere maruz
kalabilir.
 İnatçı Oksiput Transver Duruş

Maternal Risk
 Rotasyonun düzeltilmesi için kullanılan forseps, yumuşak
dokularda laserasyonlara neden olabilir.
 Sezeryana başvurulması ile anne cerrahinin getireceği
risklerle karşılaşabilir.
 İnatçı Oksiput Transver Duruş

Fetal Risk
 Uzun ve zor doğum eylemi sırasında fetüste asfiksi
gelişebilir.
 Derinde forseps uygulaması sırasında, fetüsün boyun ve
başında zedelenmeler ortaya çıkabilir.
 İnatçı Oksiput Transver Duruş

Ebelik Bakımı
 Ebe, eylemin ilerleyip ilerlemediğini düzenli olarak
izlemelidir.
 Eğer oksitosin uygulanmış ise yan etkilerine karşı
dikkatli olmalıdır,
 Kontraksiyonların karakterini ve fetal kalp seslerini
değerlendirmelidir.
 İnatçı Oksiput Transver Duruş

Ebelik Bakımı
 Ebe, anneye anlaşılır bir dille durumu ve yapılacak
işlemler hakkında bilgi vermelidir.
 Zor ve uzun doğum eylemine bağlı doğum sonu atoni ve
laserasyon kanaması riskinin olacağı göz önünde
tutulmalıdır
SABRINIZ İÇİN TEŞEKKÜRLER..
İLETİŞİM: gurbet.yetişkin@lokmanhekim.edu.tr