ĐIỆN TÂM ĐỒ BÌNH THƯỜNG

VÀ TRONG MỘT SỐ BỆNH LÝ TIM MẠCH

GS. TS. Nguyễn Lân Việt
TS. BS. Phan Đình Phong
Bộ môn Tim mạch – Đại học Y Hà Nội

PHẦN 1: ĐIỆN TÂM ĐỒ BÌNH THƯỜNG

1. Nguyên lý điện tâm đồ

1.1. Định nghĩa
Điện tâm đồ (ĐTĐ) là một đường cong ghi lại các biến thiên dòng điện do tim
phát ra khi hoạt động co bóp.
1.2. Điện thế hoạt động của tế bào tim
Hai yếu tố quan trọng tạo nên điện thế hoạt động là sự chênh lệch nồng độ ion
Na+, K+, Ca++... giữa trong và ngoài tế bào và tính thấm chọn lọc của màng tế bào tim đối
với các ion. Điện thế hoạt động diễn ra qua các giai đoạn sau:
 Khi tế bào nghỉ ngơi
Tế bào tim (bao gồm các sợi cơ co bóp và các tế bào thuộc hệ thống dẫn truyền) ở
trạng thái phân cực với điện thế phía ngoài màng dương hơn so với phía trong màng
tế bào, điện thế này bắt nguồn từ sự chênh lệch nồng độ của các ion Na+, K+, Ca++ và các
ion khác ở dịch trong và ngoài màng tế bào. Do vậy, nếu ta đặt hai điện cực ở mặt trong
và mặt ngoài màng tế bào tim, ta sẽ thu được 1 hiệu điện thế qua màng lúc nghỉ khoảng -
90 mV.
 Khi tế bào hoạt động
Khi có tác nhân kích thích làm hiệu điện thế qua màng giảm tới mức khoảng - 60
mV sẽ khởi động điện thế hoạt động. Màng tế bào tim trở nên thẩm thấu chọn lọc với
Na+ (bình thường nồng độ Na+ ở ngoài tế bào lớn gấp 10 lần bên trong, khoảng 142
mmol/l) và Na+ ồ ạt thấm vào trong tế bào, làm cho phía ngoài màng bớt dương hơn so
với phía trong do mất ion dương, hiệuđiện thế qua màng hạ nhanh xuống 0 mV và còn
“nảy quá đà” trở nên dương khoảng 20 Mv, có nghĩa là điện thế trong màng thậm chí
trở nên dương hơn 20 mV so với bên ngoài màng.
Hiện tượng mất điện thế dương bên ngoài màng tế bào như trên gọi là hiện tượng
khử cực, tương ứng với pha 0 trên sơ đồ đường cong điện thế hoạt động.
 Tiếp theo giai đoạn khử cực là giai đoạn tái cực, bao gồm tái cực chậm (pha 1,2),
tái cực nhanh (pha 3) và trạng thái phân cực (pha 4). Trong giai đoạn này, Na+ vào
chậm dần và ngừng hẳn, K+ bắt đầu ra ngoài cho đến khi thăng bằng điện thế qua
màng được thiết lập lại, có nghĩa là hiệu điện thế qua màng trở về mức - 90 mV.
 Hiện tượng khử cực chậm tâm trương ở pha 4
Ở sợi cơ tại tâm nhĩ và tâm thất, trạng thái phân cực (pha 4) sẽ được duy trì cho
đến khi có một kích thích từ bên ngoài đến làm hạ hiệu điện thế qua màng tới ngưỡng (-
60 mV) để khởi động điện thế hoạt động với các giai đoạn như đã mô tả.
Ở tế bào biệt hóa của hệ thống dẫn truyền tim thì hoàn toàn khác: Trong trạng thái
nghỉ, tế bào tự khử cực. Na+ xâm nhập dần dần vào trong tế bào làm tăng dần điện thế
trong màng (tức hạ dần hiệu điện thế qua màng), đó là sự khử cực chậm tâm trương,
một đặc trưng của tế bào tự động. Khi hiệu điện thế qua màng hạ tới ngưỡng (-60 mV) sẽ
tự khởi động một điện thế hoạt động thay vì nhờ một kích thích bên ngoài như ở sợi co
bóp. Tần số tạo ra những điện thế hoạt động phụ thuộc vào tốc độ khử cực chậm tâm
trương ở pha 4. Bình thường, tế bào tự động của nút xoang có tốc độ khử cực chậm tâm
trương lớn nhất nên khi điện thế trong màng của các nơi khác chưa tăng đến ngưỡng để
tạo ra một điện thế hoạt động thì xung động từ nút xoang đã tới xóa những xung động
đang hình thành từ các nơi đó và do vậy nó chỉ huy nhịp đập của tim.
Sau khi hình thành, dòng điện tim được lan truyền từ tế bào này đến tế bào khác
và ra bề mặt cơ thể. Nếu ta đặt 2 điện cực khác nhau ở bề mặt cơ thể và nối với bộ phận
khuyếch đại tín hiệu của máy điện tim, ta sẽ ghi các sóng điện tâm đồ. Cũng cần lưu ý
rằng, tim là một khối cơ rỗng cấu thành bởi hàng triệu triệu tế bào, với 4 buồng có cấu
trúc dày mỏng khác nhau, vì thế dòng điện hoạt động của tim sẽ biến thiên phức tạp hơn
ở mỗi tế bào tim như đã trình bày ở trên.
 ện thế hoạt động vvà các kênh Na+, Ca++, K+
Hình 1: Điện
1.3. Trình tự
ự khử cực của nhĩ vvà thất
Khi nút xoang phát ra m
một kích thích, xung động sẽ toả ra khắp cơ
ơ nhĩ.
nh Nhĩ phải (ở
gần nút xoang) sẽ khử cực trư
ước, rồi đến vách liên nhĩ và cuối cùng
ùng là nhĩ
nh trái. Quá trình
khử cực tâm nhĩ được
ợc thể hiện tr
trên điện tâm đồ bằng một sóng P.
Tiếp đến nút nhĩ thất tiếp
ếp nhận xung động rồi truyền qua bó His, tới các nhánh tận
cùng của mạng Purkinje, làm
àm cho th
thất khử cực. Quá trình khử
ử cực thất thể hiện bằng một
phức
ức bộ nhanh, gồm 3 nhánh sóng Q, R, S.
Quá trình tái cực
ực thất thể hiện bằng đoạn ST vvà sóng T.
2. Phương pháp ghi điện
ện tâm đồ vvà các chuyển đạo
2.1. Kiểm
ểm tra máy ghi điện tim: điện áp, dây đất chống nhiễu...
2.2. Chuẩn bị bệnh nhân:
Bệnh nhân nằm
ằm ngửa, thẳng ng
người trên mặt giường, thoải mái.
2.3. Mắc đặt các bản cực::
Vào các vị trí cổổ tay, cổ chân hai bbên và vùng trước tim theo quy ước.
ư
2.4. Mười
ời hai chuyển đạo điện tâm đồ thông dụng (12-lead ECG)
- Chuyển
ển đạo điện tâm đồ (hay đạo trình) thực chất là một
ột cặp điện cực, bao gồm
một cực dương (+) và m
một cực âm (-), sự biến thiên điện
ện thế giữa hai điện cực sẽ
tạo ra điện tâm đồ.
- Ghi điện
ện tâm đồ với nhiều chuyển đạo cũng giống nh
như “chụp
ụp hình”
h điện học
quảả tim ở nhiều góc khác nhau nhằm tạo ra một hhình ảnh đầy đủ, rõ
r nét.
 - 12 chuyển
ển đạo thông dụng bao gồm 6 chuyển đạo tr
trước
ớc tim (DI, DII, DIII, aVR,
aVL, aVF) và 6 chuy
chuyển đạo trước tim (V1,, V2, V3, V4, V5, V6).
- Nguyên tắc âm dương:
ương: ddòng điện tim hướng
ớng từ cực âm đến cực dương
d của
chuyển đạo nào thì sẽẽ ddương trên chuyển đạo đó và ngược lại.

Hình 2: 6 chuyển
ển đạo ngoại bi
biên “khảo sát” dòng diện tim trên mặt
ặt phẳng thẳng đứng
hay mặt phẳng trán (frontal plane); 6 chuy
chuyển đạo trước
ớc tim “khảo sát” dòng
d điện tim
trên m
mặt phẳng ngang (horizontal plane).
 Cách mắc
ắc 6 chuyển đạo ngoại bi biên:
- Bản cực nối với dây đ
đỏ đặt tại vị trí cổ tay phải.
- Bản cực nối với dây vàng đặt tại vị trí cổ tay trái.
- Bản cực nối với dây xanh đặt tại vị trí cổ chân trái.
- Bản cực nối với dây đen (dây đất
ất chống nhiễu) đặt tại vị trí cổ chân phải.

Hình 3:: Sơ đđồ 3 chuyển đạo lưỡng cực ngoại biên.

 Hình 4:: Sơ đđồ 3 chuyển đạo đơn cực ngoại biên.
 Cách mắc
ắc 6 chuyển đạo tr
trước tim:
- Bản
ản cực V1: Khoang li
liên sườn IV, sát bờ ức phải.
- Bản
ản cực V2: Khoang li
liên sườn IV, sát bờ ức trái.
- Bản
ản cực V3: Nằm giữa V2 vvà V4.
- Bản
ản cực V4: Khoang li
liên sườn V, đường giữa đòn trái.
- Bản
ản cực V5: Khoang li
liên sườn V, đường nách trước.
- Bản
ản cực V6: Khoang li
liên sườn V, đường nách giữa.

Hình 55: Sơ đồ 6 chuyển đạo trước tim.

2.5. Cách ghi điện tâm đồ
- Test chuẩn
ẩn máy: Chiều cao test 10 mm, ttương ứng dòng điện
ện 1 mV.
- Tốc độ giấy chạy bình
ình th
thường 25 mm/s.
 - Ghi lần lượt
ợt hoặc đồng thời các chuyển đạo
ạo DI, DII, DIII, aVR, aVL, aVF, V1,
V2, V2, V3, V4, V5, V6. M
Mỗi chuyển đạo ghi 4 - 5 phức
ức bộ, trong trường
tr hợp
có rối loạn nhịp tim thì cần ghi dài hơn.
3. Đặc
ặc điểm điện tâm đồ b
bình thường

Hình 6:: M
Một bản ghi điện tâm đồ bình thường
Mỗi nhát bóp của tim trên ĐTĐ bbình thường
ờng thể hiện bởi 5 sóng chính của nhĩ đồ
và thất đồ, đó làà sóng P, Q, R, S, T, ngoài ra có thể có U thấp
ấp tiếp theo sóng T. Các nhát
bóp nối tiếp nhau bằng đường
ờng đẳng điện. Các sóng nằm tr
trên đường
ờng đẳng điện là
l sóng
dương: P, R, T và nằm dưới:
ới: sóng Q, S. Ngo
Ngoài các sóng trên còn có các đoạn:
đo PQ, QRS,
ST và QT.
3.1. Hình ảnh ĐTĐ bình
ình th
thường ở 6 chuyển đạo ngoại biên
 Sóng P
- Là hình ảnh của nhĩ đồ, biểu hiện dòng điện khử
ử cực hai nhĩ phải và
v trái.
- Hình dáng kiểu hình
ình vòm.
- Chiều
ều cao từ 0,5 đến 2,
2,0 mm.
 - Chiều rộng từ 0,05 đến 0,11 giây, trung bình 0,08 giây.
- Vì vector khử cực nhĩ từ nút xoang hướng từ trên xuống dưới, từ phải sang trái,
từ sau ra trước nên sóng P xoangsẽ (+) ở DI, DII, aVF, P xoang (-) aVR và P
xoang có thể ( +/- ) ở DIII, aVL.
 Đoạn PQ (hoặc PR)
- Là thời gian dẫn truyền xung động từ nhĩ xuống thất.
- Đo bắt đầu chân sóng P cho đến bắt đầu chân xuống sóng Q (hoặc chân lên sóng
R ở chuyển đạo không có sóng Q).
- Thời gian bình thường từ 0,12 đến 0,20 giây.
 Phức bộ QRS
- Bao gồm 3 sóng q, R, s, thể hiện quá trình khử cực của 2 thất.
- Thời gian QRS được đo bắt đầu sóng Q (hoặc R) đến chân lên sóng S, tức ở
điểm J, bình thường từ 0,05 đến 0,10 giây, trung bình 0,07 giây.
- Sóng Q bình thường có chiều sâu <1-2 mm, rộng < 0,03 giây, thể hiện sự khử
cực bình thường của vách liên thất.
- Sóng R cao không quá 22 mm, nhọn, thanh mảnh, đối xứng.
- Sóng S đứng sau sóng R, sâu không quá 6 mm.
 Đoạn ST
- Bắt đầu điểm J cho đến bắt đầu chân lên sóng T, dài khoảng 0,08 giây.
- Là quá trình tái cực chậm của thất.
- Bình thường ST nằm trùng với đường đẳng điện, một số trường hợp ST bình
thường chênh lên khoảng 1 mm và chênh xuống khoảng 0,5 mm.
 Sóng T
- Là phần tái cực nhanh của thất, trừ ở aVR sóng T âm, các chuyển đạo còn lại
sóng T dương. Hình dáng sóng T cao hơn P, đứng sau sóng R, không đối xứng,
sườn lên thoai thoải, sườn xuống dốc hơn.
- Chiều cao sóng T thường dưới 1/3 chiều cao sóng R đứng trước nó.
 Đoạn QT
- Được tính từ bắt đầu sóng Q cho đến hết sóng T.
- Đây là thời gian tâm thu điện học của thất, bao gồm quá trình khử cực và tái cực
thất.
- Thời gian bình thường từ 0,36 đến 0,40 giây.
3.2. Hình ảnh điện tâm đồ bình thường ở 6 chuyển đạo trước tim
  Sóng P
- Phần lớn sóng P dương ở các chuyển đạo trước tim.
- Hình dáng, chiều cao và rộng giống sóng P ở các chuyển đạo ngoại biên.
 Đoạn PQ
- Thời gian từ 0,12 đến 0,20 giây.
 Phức bộ QRS
- Các chuyển đạo trước tim phải V1, V2: Có dạng rS, tỉ lệ R/S < 1, sóng r cao < 7
mm và sóng S sâu < 25 mm.
- Các chuyển đạo chuyển tiếp V3, V4: Có dạng RS, tỉ lệ R/S = 1.
- Các chuyển đạo trước tim trái V5, V6: Có dạng Rs, tỉ lệ R/S > 1, sóng R cao<
25 mm và sóng s sâu < 7 mm. Đôi khi xuất hiện sóng q có chiều sâu 1-2 mm,
rộng < 0,03 giây.
- Thời gian phức bộ QRS từ 0,05 đến 0,10 giây, trung bình 0,07 giây.
 Đoạn ST
- Thường nằm trùng đường đẳng điện. Riêng ở V3, V4 có thể chênh lên 2 mm và
chênh xuống dưới 1 mm.
 Sóng T
- Phần lớn sóng T dương ở tất cả các chuyển đạo trước tim.
- Về hình dáng, chiều cao, rộng giống các chuyển đạo ngoại biên.
 Đoạn QT
- Thời gian QT từ 0.36 đến 0.40 giây.
4. Xác định nhịp xoang
 Nhịp xoang là nhịp ở người bình thường:
- Do xung động phát ra từ nút xoang gây khử cực tâm nhĩ trước rồi dẫn truyền
xuống dưới gây khử cực tâm thất. Sau khi hoàn tất một chu chuyển tim, xung
động nút xoang sẽ tự tắt và nút xoang sẽ phát xung động tiếp theo.
 Các tiêu chuẩn chẩn đoán nhịp xoang:
- Nhìn thấy sóng P tối thiểu 1 trong 12 chuyển đạo.
- Sóng P đứng trước mỗi phức bộ QRS.
- Khoảng PQ (hoặc PR) trong giới hạn bình thường.
- Sóng P dương ở D1, D2, aVF, V5, V6 do vector khử cực tâm nhĩ do xung động
từ nút xoang sẽ hướng từ phải sang trái, trên xuống dưới và sau ra trước đi về
 cực dương của
ủa các chuyển đạo nnày. Xung động
ộng từ nút xoang sẽ “rời xa” vai phải
làm sóng P xoang luôn âm ở aVR.
- Khoảng
ảng cách giữa các sóng P đều, hay khoảng cách giữa QRS đều.
- Tần số từ 60 đến<
< 100 llần/phút.
5. Xác định tần số tim
- Đo bằng thướcớc đo điện tim.
- Hoặc
ặc tính theo: Tần số tim = 60/ khoảng thời gian RR (tính bằng giây).
ịnh trục điện tim vvà tính góc 
6. Xác định

Hình 8: Quy ước

ớc trục điện tim và
v cách
xác định
ịnh nhanh trục điện tim

Hình 7: Quy ước hướng

ớng của các
chuyển
ển đạo ngoại bi
biên
 Trục điện tim là gì?
- Khi xung động
ộng từ nút xoang phát ra đđược dẫn truyền đến cơ nhĩ,
ĩ, thất kích thích
cơ tim khử cực và tạo
ạo nnên nhiều véc tơ hướng ra bề mặt cơ thể.
ể. Tổng hợp các
véc tơ thành một
ột véc ttơ trung bình, đó cũng chính là trục
ục điện tim. Thường
Th trục
điện tim trùng với
ới trục giải phẫu của tim hhướng
ớng từ phải sang trái và
v từ trên
xuống dưới. Khi cơ
ơ tim dày lên tr
trục
ục điện tim sẽ lệch đi so với trục bình
b thường.
Vì thế người
ời ta dựa trục điện tim để chẩn đoán ddày cơ tim. Trụcc điện
đi tim cũng
thay đổi
ổi trong một số tổn th
thương đặc thù ở tim, VD: kênh nhĩĩ thất chung.
 Tính góc α của
ủa trục điện tim
 - Thường dựa 2 chuyển đạo ngoại biên D1 và aVF.
- Góc α được xác định bởi 1 cạnh là véc tơ D1 và cạnh khác là trục điện tim.
- Góc α ở người bình thường khoảng +58.
Dựa góc α và hướng trục điện tim mà người ta chia ra 6 loại trục điện tim:
- Trục trung gian (trục điện tim bình thường): khi góc α nằm từ - 30 đến + 110.
- Trục trái, dày thất trái: khi góc α nằm giữa - 30 và - 90.
- Trục phải, dày thất phải: khi góc α nằm giữa + 110 và + 180.
- Trục vô định: khi góc α nằm từ - 90 đến - 180.
- Trục xu hướng phải: khi góc α nằm từ + 75 đến + 110.
- Truc xu hướng trái: khi góc α nằm từ + 15 đến - 30.
Để chẩn đoán trục ĐTĐ, trên thực tế lâm sàng các thầy thuốc thường dựa hình
dạng R, S ở D1 và aVF:
- Trục trung gian: R D1 và R aVF, trục phải: R D1 và S aVF, trục trái: R D1 và S
aVF, trục vô định: S D1 và S aVF, trục xu hướng phải: sóng r, s nhỏ, bằng nhau
ở D1 và R aVF, trục xu hướng trái: R D1 và sóng r, s nhỏ, bằng nhau ở aVF.
 PHẦN 2: ĐIỆN TÂM ĐỒ TRONG MỘT SỐ BỆNH LÝ TIM MẠCH
THƯỜNG GẶP

A: PHÌ ĐẠI HAY TĂNG GÁNH CÁC BUỒNG TIM

1. Phì đại cơ nhĩ
- Tất cả bệnh lý làm ứ máu ở nhĩ, làm tăng áp lực buồng nhĩ, sau đó gây dãn và
dày cơ nhĩ từ đó gây biến đổi quá trình khử cực nhĩ. Trên ĐTĐ chủ yếu thay đổi
hình dạng, thời gian và biên độ sóng P.
1.1. Phì đại nhĩ trái
- Sóng P rộng > 0,11 giây, P có 2 đỉnh hoặc có móc ởD2, D1, D3, aVF, V5, V6.
- Sóng P có 2 pha với pha âm sâu, rộng ở V1, V2.

Hình 9: Dày nhĩ trái, sóng P rộng và có hai đỉnh ở DII

1.2. Phì đại nhĩ phải
- Sóng P cao > 2,5 mm, nhọn, đối xứng ở D2, aVF hoặc P 2 pha với pha dương
cao nhọn ở V1.
Hình 10: Phì đại nhĩ phải: sóng P cao> 2,5 mm và nhọn, nhìn rõ nhất ở DII, aVF
2. Phì đại cơ thất
- Tất cả nguyên nhân làm tăng gánh nặng đối với tâm thất, tăng áp lực buồng thất
đưa đến hậu quả dày và sau đó giãn cơ thất. Khi cơ thất dày lên thường gây ra
những biến đổi quá trình khử cực và tái cực thất. Hậu quả:
o Trục điện tim lệch sang phải hoặc trái.
o Điện thế sóng R ở vùng cơ thất dày lên sẽ tăng cao hơn bình thường.
o Thời gian khử cực vùng cơ tim dày kéo dài, QRS dãn rộng.
o Quá trình tái cực vùng cơ tim dày biến đổi, sóng T thường âm.
2.1. Phì đại thất phải
 Hình 11: Dày thất phải: sóng R cao > 7 mm ở V1
- Trục phải với S D1 và R D3.
- Các chuyển đạo trước tim phải V1, V2:
o Dạng qR, R, Rs hoặc RS.
o Tỉ lệ R/S  1 và R  7 mm.
o Thời gian nhánh nội điện từ 0,03 đến 0,05 giây.
o Chỉ số R V1 + S V5  10,5 mm.
o Sóng T âm từ V1 đến V3.
- Chuyển đạo trước tim trái V5, V6:
o Dạng rS hoặc RS.
o Tỉ lệ R/S < 1 và sóng S  7 mm.
2.2. Phì đại thất trái
Hình 12: Phì đại thất trái: sóng R cao 1 pha ở V5, chỉ số Solokow-Lyon > 35 mm
- Các chuyển đạo trước tim trái V5, V6:
o R V5  25 mm.
o Chỉ số Sokolow - Lyon: S V2 + R V5  35 mm.
o Chỉ số Scott: S V1 + R V5 hoặc V6  35 mm.
o Nhánh nội điện từ 0,04 đến 0,06 giây.
o Sóng T âm trong dày thất trái kiểu tăng gánh tâm thu, còn sóng T dương
trong dày thất trái kiểu tăng gánh tâm trương.
- Chuyển đạo ngoại biên: Trục trái với R D1 và S D3 (dấu hiệu muộn).
B: RỐI LOẠN NHỊP TIM
1. Rối loạn nhịp xoang
1.1. Nhịp xoang nhanh
- Sóng P xoang, dẫnn ph
phức bộ QRS
- Tần số tim nhanh trên 100 ck/ph

Hình 13: Nhịp xoang nhanh 135 ck/ph

1.2. Nhịp xoang chậm
- Sóng P xoang, dẫnn ph
phức bộ QRS
- Tần số tim chậm dướ
ới 60 ck/ph vào thời gian ban ngày (lúc thức)
c)

Hình 14: Nhịp xoang chậm 36 ck/ph

1.3. Nhịp
p xoang không đ đều
- Sóng P xoang, dẫnn ph
phức bộ QRS
- Khoảng PP luôn biếnn đđổi, không đều

Hình 15: Nhịpp xoang không đđều (thay đổi theo nhịp hô hấp)
p)
1.4. Ngưng xoang
- Sóng P xoang, dẫnn ph
phức bộ QRS
- Xuất hiện những
ng kho
khoảng ngưng PP dài bất thường
ng nhưng không phải
ph là bội số
của khoảng PP cơ bảnn ((giúp phân biệt với block xoang nhĩ).
 Hình 16: Ngừng xoang
2. Blốc tim (tắc nghẽn dẫn truyền xung động điện trong tim)
2.1. Blốc xoang nhĩ
- Blốc thoáng qua các xung động từ nút xoang lan ra cơ nhĩ. Thường gặp trong
hội chứng nút xoang bệnh lý.
- Không có khử cực nhĩ và thất trên điện tâm đồ, dường như một số phức bộ QRS
bị “lấy ra” khỏi điện tâm đồ tạo ra những khoảng ngưng tim đúng bằng bội số
của các nhát bóp cơ bản (thường thì khoảng ngừng tim bằng 2 khoảng RR).

Hình 17: Blốc xoang nhĩ tạo ra những khoảng ngưng tim 2.1 giây, đúng bằng 2 khoảng
RR cơ bản.
2.2. Blốc nhĩ thất
 Blốc nhĩ thất cấp I
- Đặc trưng bởi khoảng PQ kéo dài > 0,20 giây

Hình 18: Bloc nhĩ thất cấp I, đoạn PR dài 240 ms

 Blốc nhĩ thất cấp II
- Gồm 2 loại: chu kỳ Wenckebach và Mobitz II.
o Blốc nhĩ thất cấp II kiểu chu kỳ Wenckebach, hay Mobitz I
- Sóng P xoang và đều nhau.
 - Đặc trưng bởi khoảng PR dài dần ra cho đến một sóng P bị block không dẫn
được QRS và chu kỳ lặp lại.

Hình 19: Chu kỳ Wenckebach, PR dài dần ra cho đến một sóng P bị block
o Blốc nhĩ thất cấp II Mobitz II
- Sóng P xoang và đều nhau.
- Có những nhát bóp nhĩ không dẫn xuống được thất.
- Thường gặp nhất là hình ảnh cứ hai sóng P thì có một sóng bị block không dẫn
xuống được thất (block kiểu 2/1). Đôi khi gặp block kiểu 3/1, 4/1...

Hình 20: Block nhĩ thất cấp II, Mobitz II, cứ 2 sóng P có một sóng P bị block
 Blốc nhĩ thất cấp III (hoàn toàn)
- Là tình trạng xung động dẫn truyền từ nhĩ xuống thất bị tắc nghẽn hoàn toàn gây
ra tình trạng phân ly nhĩ thất hoàn toàn.
- Sóng P xoang mất liên lạc hoàn toàn với QRS, Sóng P vẫn mang đặc điểm của P
xoang, có thể đứng trước, sau hoặc lẫn vào phức bộ QRS. Khoảng cách giữa các
sóng P xoang đều và tần số P trong giới hạn bình thường (do tâm nhĩ vẫn chịu
sự chỉ huy co bóp của nút xoang).
- Nhịp thất (các phức bộ QRS) chậm hơn nhịp P xoang và đều, tần số QRS
thường dao động từ 30-50 ck/ph. Phức bộ QRS là do một ổ chủ nhịp nằm dưới
vị trí tắc nghẽn (có thể ở vùng bộ nối hoặc tâm thất)khử cực tạo ra. Nếu ổ chủ
nhịp nằm ở vùng bộ nối thì QRS thanh mảnh, nếu ổ chủ nhịp nằm ở dưới chỗ
chia đôi của bó His thì QRS giãn rộng dạng block nhánh phải hoặc nhánh trái.
 Hình 21: Block nhĩ thất hoàn toàn
2.3. Blốc nhánh
- Tổn thương bắt đầu chỗ phân chia thân bó His của các nhánh dẫn truyền thần
kinh trong thất phải, trái, gây ra tắc nghẽn hoàn toàn hay không hoàn toàn, ảnh
hưởng quá trình khử cực thất, thời gian phức bộ QRS kéo dài, hình dáng biến
đổi khác bình thường.
 Blốc nhánh phải
- Hình ảnh trực tiếp ở các chuyển đạo trước tim phải V1, V2: Dạng chữ “M” với
rsR, rsRs hoặc R có móc, RR kèm sóng T âm. Thời gian phức bộ QRS kéo dài
từ 0,10 đến 0,11 giây trong blốc nhánh phải không hoàn toàn và  0.12 giây
trong blốc nhánh phải hoàn toàn.
- Thời gian xuất hiện nhánh nội điện (tính từ khởi đầu QRS đến đỉnh sóng R cuối
cùng) ≥ 50 ms ở V1, V2. Thời gian này vẫn bình thường ở V5, V6.
- Hình ảnh gián tiếp ở các chuyển đạo trước tim trái V5, V6: Sóng S dãn rộng, có
móc.
- Các chuyển đạo ngoại biên có hình ảnh trực tiếp rsR ở aVR, D3, aVF và gián
tiếp sóng S rộng, có móc ở aVL, D1.

Hình 22: Block nhánh phải hoàn toàn

 Blốc nhánh trái
- Hình ảnh trực tiếp ở các chuyển đạo trước tim trái V5, V6: sóng R rộng, có móc
hoặc đầu tù, không có sóng q, s, kèm ST chênh xuống và sóng T âm. Thời gian
phức bộ QRS kéo dài từ 0,10 đến 0,11 giây trong blốc nhánh trái không hoàn
toàn và  0.12 giây trong blốc nhánh trái hoàn toàn.
- Hình ảnh gián tiếp ở các chuyển đạo trước tim phải V1, V2: Sóng S dãn rộng,
có móc.
- Thời gian xuất hiện nhánh nội điện ≥ 60 ms ở V5, V6. Thời gian này vẫn bình
thường ở V1, V2.
- Các chuyển đạo ngoại biên: hình ảnh sóng R giãn, có móc ở D1, aVL.

Hình 23: Block nhánh trái hoàn toàn

3. Ngoại tâm thu
3.1. Ngoại tâm thu nhĩ
- Sóng P’ đến sớm so với khoảng PP bình thường, nghĩa là PP’<PP. Hình dạng P’
khác với P xoang.
- Phức bộ Q’R’S’ giống phức bộ QRS bình thường vì xung động vẫn đi qua nút
nhĩ thất để khử cực thất, ngoại trừ trường hợp có dẫn truyền lệch hướng.
- Thường kèm theo hiện tượng “dịch nhịp” thay vì khoảng nghỉ bù đầy đủ như
ngoại tâm thu thất.
 Hình 24: Ngoại tâm thu nhĩ
3.2. Ngoại tâm thu bộ nối
- Hình ảnh một phức bộ Q’R’S’ đến sớm, giống với QRS dẫn từ nút xoang
- Không có hình ảnh nhĩ đồ (P’) đi trước
- Đôi khi thấy sóng nhĩ dẫn ngược đi ngay sau phức bộ QRS.

Hình 25: Ngoại tâm thu bộ nối

3.3. Ngoại tâm thu thất
- Phức bộ QRSđến sớm với khoảng RR’ < RR, biến đổi hoàn toàn so với phức
bộ QRS nhát cơ bản: Dãn rộng 0,13 giây, R có móc.
- Không có bằng chứng hoạt động điện nhĩ đi trước Q’R’S’
- Sóng T ngược hướng với QRS và ST cũng chênh theo hướng sóng T.
- Ngoại tâm thu thất thường gây ra khoảng nghỉ bù (RR’+R’R=2RR).
- Ngoại tâm thu thất có thể đi lẻ tẻ trên nền tảng nhịp xoang, hoặc đi thành chùm
2-3 cái, nhịp đôi, nhịp ba, xuất phát từ 1 ổ hay nhiều ổ, 1 dạng hay nhiều dạng,
đến rất sớm, nằm ở thất trái hay phải, mỏm, đáy, vách tim…

Hình 26: Ngoại tâm thu thất

4. Tim nhanh trên thất
 - Tim nhanh trên thất là thuật ngữ điện tâm đồ chung để chỉ các cơn tim nhanh có
nguồn gốc từ tầng trên tâm thất (trước chỗ chia đôi của bó His), bao gồm: Tim
nhanh kịch phát trên thất, tim nhanh nhĩ, tim nhanh bộ nối, rung nhĩ, cuồng nhĩ.
4.1. Tim nhanh kịch phát trên thất
- Là các cơn tim nhanh có nguồn gốc từ tầng trên tâm thất, xuất hiện và kết thúc
đột ngột (kịch phát). Cơ chế: do vòng vào lại xảy ra tại nút nhĩ thất (cơn tim
nhanh vào lại nút nhĩ thất) hoặc vòng vào lại thông qua một đường dẫn truyền
phụ trong hội chứng Wolff-Parkinson-White (cơn tim nhanh vào lại nhĩ-thất).
- Các phức bộ QRS rất đều, nhanh, tần số 160 đến 220 lần/phút.
- Hình dạng thất đồ QRS bình thường. Đoạn ST và sóng T nói chung bình
thường, trừ khi cơn nhịp nhanh kéo dài quá lâu ST có thể chênh xuống và sóng
T âm do thiếu máu cơ tim.
- Sóng P thường khó thấy do lẫn vào QRS hoặc đi ngay sau QRS với RP < RR,
nếu có thì P dương ở aVR và âm ở D3, aVF.

Hình 27: Cơn tim nhanh kịch phát trên thất

4.2. Tim nhanh nhĩ
- Cơn tim nhanh từ ổ khởi phát ở tâm nhĩ. Sóng P’có đặc điểm khác với P xoang.
- Dẫn truyền nhĩ thất có thể là 1:1, 2:1 hoặc dẫn truyền nhĩ thất biến đổi.
 - Tùy theo đặc điểm P’ là đơn dạng hay đa dạng: cơn tim nhanh nhĩ một ổ/ cơn
tim nhanh nhĩ đa ổ.

Hình 28: cơn nhịp nhanh nhĩ đơn ổ

4.3. Cơn nhịp nhanh bộ nối

- Để chỉ nhịp nhanh do bộ nối (nút nhĩ thất-His) tăng tính tự động, phát xung
nhanh hơn và chiếm chủ nhịp của nút xoang.
- Có thể thấy P xoang phân ly với QRS bộ nối.
- Có thể thấy sóng P’ dẫn ngược ở ngay trước hoặc ngay sau QRS.
- Phân biệt với cơn tim nhanh kịch phát trên thất chủ yếu dựa vào đặc điểm “gia
tốc” cơn tim nhanh trên lâm sàng.

Hình29: Cơn nhịp nhanh bộ nối

4.4. Rung nhĩ
- Cơ chế: Do khử cực hỗn loạn, mất đồng bộ các nhóm cơ nhĩ, tạo nên nhiều
vòng vào lại nhỏ, đa dạng trong nhĩ. Phần lớn xung động bị blốc trước khi
xuống thất, một số vượt qua được nút nhĩ thất nhưng không đều, đưa đến hậu
quả giảm lưu lượng tim và tạo huyết khối trong buồng tim.
- Sóng P và đường đẳng điện biến mất, thay bằng sóng f (fibrillation), không đều
nhau về biên độ và thời gian, tần số f khoảng 400 - 600 lần/phút. Các sóng f
nhìn rõ ở chuyển đạo D2, D3 và V1, V2.
- Tần số thất thường nhanh và không đều (nghe tim thấy loạn nhịp hoàn toàn).
Phức bộ QRS hình dáng nhìn chung bình thường, có thể thay đổi chút ít do các
sóng f lẫn vào.
- Có thể gặp rung nhĩ với tần số thất chậm và đều nếu kèm theo block nhĩ thất
hoàn toàn.

Hình 30: Rung nhĩ với đáp ứng thất nhanh (khoảng 130 ck/ph)
4.5. Cuồng nhĩ
- Cơ chế: Do vòng vào lại trong tâm nhĩ
 - Sóng P và đường đẳng điện biến mất và thay bằng sóng F (flutter) có hình răng
cưa, tần số từ 250-350 ck/ph. sóng F thường nhìn rõ ở DII, DIII, aVF hoặc V1.
- Dẫn truyền nhĩ thất thường gặp là 2/1 hoặc 4/1, đôi khi 1/1 gây nhịp thất rất
nhanh, dẫn truyền nhĩ thất cũng có thể liên tục thay đổi.

Hình 31: Cuồng nhĩ với dẫn truyền nhĩ thất 4/1
5. Cơn nhịp nhanh thất
5.1. Cơn tim nhanh thất:
- Là cơn tim nhanh khởi phát từ tâm thất. Cơ chế: Do vòng vào lại xảy ra ở nhánh
bó His, mạng Purkinje, hoặc 1 nhóm tế bào tâm thất bị tổn thương, tăng tính tự
động phát xung, tạo ra cơn nhịp nhanh có phức bộ QRS dãn rộng.
- Phức bộ QRS biến đổi: giãn rộng >0,12 - 0,14 giây, có móc. Sóng T ngược
hướng QRS và ST chênh theo hướng của sóng T.
- Khoảng cách các phức bộ QRS đều hay tương đối đều, tần số thường dao động
từ 130 - 200 lần/phút.
- Phân ly thất nhĩ. Có thể thấy sóng P xoang bình thường, tách rời QRS, tần số P
chậm hơn QRS, thể hiện P xoang mất quyền làm chủ nhịp.
- Nhát hỗn hợp hoặc nhát bắt được thất, rất có giá trị chẩn đoán cơn nhịp nhanh
thất.

Hình 32: Cơn tim nhanh thất với phức bộ QRS giãn rộng
5.2. Các hình thái rối loạn nhịp thất khác
- Cuồng thất: điện tâm đồ về cơ bản giống tim nhanh thất nhưng tần số tim rất
nhanh > 300 ck/ph.
- Xoắn đỉnh: phức bộ QRS giãn rộng, đa hình thái, trục QRS liên tục thay đổi,
dường như xoắn quanh đường đẳng điện.
- Rung thất: các sóng P, Q, R, S, T biến mất, thay bằng các sóng rung (f) to nhỏ,
ngoằn ngoèo trên điện tâm đồ.

Hình 33: Xoắn đỉnh

Hình 34: Rung thất

C: BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ (BỆNH MẠCH VÀNH)
1. Nhồi máu cơ tim (NMCT) cấp
- Thay đổi sớm nhất của NMCT cấp là sóng T trở nên cao nhọn, rộng và đối
xứng.
- Đoạn ST chênh lên, cong vòm ở ít nhất hai chuyển đạo liên tiếp (và trên cùng
một vùng chuyển đạo). Có thể thấy hình ảnh soi gương (đoạn ST chênh xuống)
thấy ở các chuyển đạo bên đối diện.
- Hình thành sóng Q bệnh lý (hoại tử cơ tim).
 Định khu nhồi máu cơ tim cấp: NMCT vùng nào thì sẽ biến đổi điện tâm đồ
(ST chênh lên) ở các miền chuyển đạo tương ứng.
- NMCT cấp thành dưới: ST chênh lên ở DII, DIII, aVF (ST chênh lên ở V1 và
V3R, V4R trong nhồi máu cơ tim thất phải).
- NMCT trước vách: ST chênh ở V1-V2
- NMCT vùng mỏm: ST chênh ở V3-V4
- NMCT vùng trước bên: ST chênh ở V5-V6
- Nhồi máu vùng mỏm ST chênh lên ở DI, aVL
- NMCT thành sau: gợi ý bởi ST chênh xuống ở V1,V2 kèm hình ảnh NMCT
thành dưới, được xác nhận bằng các chuyển đạo phía sau đặt dưới xương bả vai
trái (V7, V8, V9).

Hình 35: NMCT cấp vùng trước rộng. ST chênh lên và sóng Q hoại tử từ V2-V5
 Hình36: NMCT cấp vùng sau dưới. ST chênh lên ở DII, DIII, aVF
2. Thiếu máu cơ tim
- Đoạn ST chênh xuống và đi ngang hoặc dốc xuống, biểu hiện của thiếu máu cơ
tim dưới lớp nội tâm mạc.
- Sóng T đảo hướng trở nên âm, nhọn, đối xứng.
- Hoại tử cơ tim mạn tính được thể hiện trên điện tâm đồ là sóng Q bệnh lý. Bất
kỳ sóng Q ở V1-V3, một sóng Q ≥ 0.03s ở DI, DII, aVF hoặc V4-V6 (và các
chuyển đạo lân cận) và sâu ≥ 1 mm.
Hình37: Thiếu máu cơ tim dưới nội tâm mạc vùng thành bên. ST chênh xuống và đi
ngang ở V5, V6