Bipolarni Poremećaj

22. 12. 2022. 18:09 https://emedicine.medscape.
com/article/286342-print

emedicine.medscape.com
Bipolarni poremećaj
Ažurirano: 11. veljače 2022
Autor: Stephen Soreff, dr. med.; Glavni urednik: Glen L Xiong, dr. med
Pregled
Practice Essentials
Bipolarni poremećaj, koji je u ICD-10 klasificiran kao bipolarni poremećaj ili manično-depresivna bolest (MDI), česta je, teška
i dugotrajna mentalna bolest. Ovo stanje je ozbiljna cjeloživotna borba i izazov.[1]
znaci i simptomi
Bipolarni poremećaj karakteriziraju razdoblja duboke, dugotrajne i duboke depresije koja se izmjenjuju s razdobljima
pretjerano povišenog ili razdražljivog raspoloženja poznatim kao manija.
Manične epizode karakteriziraju najmanje 1 tjedan dubokog poremećaja raspoloženja, karakteriziranog ushićenjem,
razdražljivošću ili ekspanzivnošću (nazivaju se ulaznim kriterijima). Također moraju biti prisutna najmanje 3 od sljedećih
simptoma[2]:
Grandioznost
Smanjena potreba za snom
Pretjerano pričanje ili govor pod pritiskom
Utrke misli ili let ideja
Jasan dokaz distraktibilnosti
Povećana razina aktivnosti usmjerene na cilj kod kuće, na poslu ili seksualno
Pretjerano ugodne aktivnosti, često s bolnim posljedicama
Hipomanične epizode karakteriziraju povišeno, ekspanzivno ili razdražljivo raspoloženje koje traje najmanje 4 uzastopna
dana. Za dijagnozu hipomanije potrebna su najmanje tri gore navedena simptoma. Razlika je u tome što kod hipomanije ovi
simptomi nisu dovoljno jaki da uzrokuju značajno oštećenje društvenog ili profesionalnog funkcioniranja ili da zahtijevaju
hospitalizaciju i nisu povezani s psihozom.
Velike depresivne epizode karakteriziraju tako što tijekom ista 2 tjedna osoba doživi 5 ili više sljedećih simptoma, pri čemu je
najmanje 1 od simptoma ili depresivno raspoloženje ili karakteriziran gubitkom zadovoljstva ili interesa: [2]
Depresivno raspoloženje
Izrazito smanjeno zadovoljstvo ili interes za gotovo sve aktivnosti
Značajan gubitak ili dobitak težine ili značajan gubitak ili povećanje apetita
Hipersomnija ili nesanica
Psihomotorna retardacija ili agitacija
Gubitak energije ili umor
Osjećaj bezvrijednosti ili pretjerane krivnje
Smanjena sposobnost koncentracije ili izražena neodlučnost
Zaokupljenost smrću ili samoubojstvom; pacijent ima plan ili je pokušao samoubojstvo
https://emedicine.medscape.com/article/286342-print 1/29
22. 12. 2022. 18:09 https://emedicine.medscape.com/article/286342-print
Pogledajte kliničku prezentaciju za više detalja.
Dijagnoza
Pregled bolesnika sa sumnjom na bipolarni poremećaj uključuje procjenu pomoću Ispitivanja mentalnog statusa kao i
procjenu sljedećeg:
Izgled
Afekt/raspoloženje
Misaoni sadržaj
Percepcija
Samoubojstvo/samouništenje
Ubojstvo/nasilje/agresija
Prosudba/uvid
Spoznaja
Fizičko zdravlje
Testiranje
Iako se bipolarni poremećaj dijagnosticira na temelju bolesnikove povijesti i kliničkog tijeka, možda će biti potrebne
laboratorijske studije kako bi se isključili drugi potencijalni uzroci bolesnikovih znakova i simptoma, kao i da bi se dobili
osnovni rezultati prije primjene određenih lijekova.
Laboratorijski testovi koji mogu biti od pomoći uključuju sljedeće:
CBC broj
razine ESR
Razine glukoze natašte
Razine elektrolita
Razine proteina
Razine hormona štitnjače
Razine kreatinina i dušika ureje u krvi
Panel jetre i lipida
Provjera tvari i alkohola
Ovisno o prezentaciji pacijenta, mogu se indicirati i drugi laboratorijski testovi, koji mogu uključivati sljedeće:
Razine bakra u mokraći
Testiranje antinuklearnih antitijela
testiranje na HIV
VDRL testiranje
Elektrokardiografija je važna u starijih bolesnika i prije terapije antidepresivima. Elektroencefalografija i/ili MRI mogu biti
prikladni za odabrane pacijente.
Vidi Workup za više detalja.
Upravljanje
Liječenje bipolarnog poremećaja izravno je povezano s fazom epizode (tj. depresije ili manije) i težinom te faze, a može
uključivati kombinaciju psihoterapije i lijekova. Uvijek procijenite pacijente s manijom, hipomanijom ili mješovitom epizodom,
te one s bipolarnom depresijom, na suicidalnost, homicidalnost, akutnu ili kroničnu psihozu ili druga nestabilna ili opasna
stanja.[3]
Farmakoterapija
Lijekovi koji se koriste za liječenje bolesnika s bipolarnim poremećajem uključuju sljedeće:
Benzodiazepini - za akutnu agitaciju (npr. lorazepam, klonazepam)
Antimanični agensi (npr. litij)
Antikonvulzivi (npr. karbamazepin, valproat natrij, valproična kiselina, divalproeks natrij, lamotrigin)
Antipsihotici prve generacije (npr. inhalacijski loksapin, haloperidol)
Antipsihotici druge generacije (npr. asenapin, ziprasidon, kvetiapin, risperidon, aripiprazol, olanzapin, olanzapin i
fluoksetin, kariprazin, klozapin, paliperidon, lurasidon)
Modulatori aktivnosti serotonina i dopamina (SDAM) (npr. lumateperon, olanzapin/samidorfan)
Fenotiazinski antipsihotici (npr. klorpromazin)
Agonisti dopamina (npr. pramipeksol)
Nefarmakoterapija
Psihoterapija može pomoći u smanjenju stope recidiva, poboljšanju kvalitete života i/ili poboljšanju funkcioniranja ili
povoljnijem poboljšanju simptoma.[4]
Elektrokonvulzivna terapija može biti korisna u odabranih bolesnika s bipolarnim poremećajem.
Pogledajte Liječenje i lijekovi za više pojedinosti.
Što je bipolarni poremećaj? Bipolarni poremećaj, ponekad poznat kao manična depresija, vrsta je mentalnog poremećaja
u kojem ljudi doživljavaju razdoblja ekstremnih padova, poznata kao depresija, kao i razdoblja ekstremnih uspona ili
maničnih epizoda. Ljubaznošću Osmosis.org (https://www.osmosis.org/).
Pozadina
Bipolarni poremećaj, bipolarni poremećaj ili manično-depresivna bolest (MDI), česta je, teška i dugotrajna mentalna bolest.
Ovo stanje je ozbiljna cjeloživotna borba i izazov.[1] Ostali mentalni poremećaji i opća zdravstvena stanja češće su u
bolesnika s bipolarnim poremećajima nego u bolesnika u općoj populaciji.[5] Među općim komorbiditetnim stanjima,
kardiometabolička stanja kao što su kardiovaskularne bolesti, dijabetes i pretilost čest su izvor morbiditeta i mortaliteta za
osobe s bipolarnim poremećajem.
pretjerano povišenog ili razdražljivog raspoloženja poznatim kao manija. Ovaj obrazac izmjenjivanja teške depresije i
razdoblja manije karakterističan je za bipolarni poremećaj tipa I (BPI), iako u rjeđim slučajevima osobe mogu doživjeti samo
epizode manije. U praksi se simptomi manije i depresije također mogu pojaviti zajedno u onome što se naziva miješanim
stanjem kako se bolest razvija. Nasuprot tome, bipolarni poremećaj tipa II (BPII) dijagnosticira se kada su epizode teške
depresije isprekidane razdobljima hipomanije, manje ozbiljnog oblika manije koji ne uključuje psihozu niti dovodi do velikog
oštećenja funkcioniranja.Dijagnoza ciklotimijskog poremećaja postavlja se osobama s razdobljima hipomaničnih i
depresivnih simptoma, a ne ispunjavaju sve kriterije za maniju, hipomaniju ili veliku depresiju.
Simptomi manije uključuju smanjeno vrijeme spavanja popraćeno smanjenom potrebom za snom, govor pod pritiskom,
povećan libido, nepromišljeno ponašanje bez obzira na posljedice, grandioznost i ozbiljne poremećaje mišljenja, koji mogu,
ali ne moraju uključivati psihozu. Između ovih uspona i padova, mnogi pacijenti, ako se adekvatno liječe, obično doživljavaju
razdoblja veće funkcionalnosti i mogu voditi produktivan život.
Unipolarni (veliki depresivni) poremećaj i bipolarni poremećaj dijele simptome depresije, ali bipolarni poremećaj definiran je
epizodama manije ili hipomanije. Predložena je doživotna prevalencija od 1,8%–4% za BPI i BPII poremećaj zajedno.
Troškovi bipolarnog poremećaja uključuju izravne troškove liječenja zajedno s još značajnijim neizravnim troškovima
prekomjerne nezaposlenosti, smanjene produktivnosti i prekomjerne smrtnosti; to je ozbiljno oštećena bolest koja utječe na
mnoge aspekte života pacijenata.[6]
U 5. izdanju Dijagnostičkog i statističkog priručnika za mentalne poremećaje (DSM-5), bipolarni poremećaj predstavlja
spektar poremećaja raspoloženja koji uključuje BPI, BPII, ciklotimiju i smatra se da je "most" između poremećaja spektra
shizofrenije i depresije poremećaja u smislu simptomatologije, obiteljske anamneze i genetike.[2]
Patofiziologija
Patofiziologija bipolarnog poremećaja ili manično-depresivne bolesti (MDI) nije utvrđena i nema objektivnih bioloških
markera koji definitivno odgovaraju stanju bolesti. Međutim, studije blizanaca, obitelji i usvajanja pokazuju da bipolarni
poremećaj ima značajnu genetsku komponentu. Zapravo, rođaci u prvom koljenu osobe s bipolarnim poremećajem imaju
približno 7 puta veću vjerojatnost da će razviti bipolarni poremećaj od ostatka populacije, a nasljednost bipolarnog
poremećaja I (BPI) nedavno je procijenjena na 0,73.[7]
Genetika
Čini se da je genetska komponenta bipolarnog poremećaja složena: stanje je vjerojatno uzrokovano višestrukim različitim
uobičajenim alelima bolesti, od kojih svaki samostalno doprinosi relativno niskom stupnju rizika. Takve gene bolesti može biti
teško pronaći bez vrlo velikih veličina uzoraka, reda veličine tisuća ispitanika.
Kad se počela proučavati genetika bipolarnog poremećaja, bili su dostupni manje precizni alati, ali su ipak dali zanimljive
informacije. Sada se zna da su mnogi lokusi povezani s razvojem bipolarnog poremećaja. Ti su lokusi grupirani kao lokusi
velikog afektivnog poremećaja (MAFD) i numerirani prema redoslijedu njihovog otkrića.
MAFD lokusi
MAFD1 nalazi se na 18p i izvorno je opisan u skupini od 22 bolesnika s bipolarnim poremećajem.[8] MAFD2 se nalazi na
Xq28 i, kao takav, povezan je s X-vezanim obrascem nasljeđivanja. Ideja o X-vezanom obliku bipolarnog poremećaja nije
nova, a barem jedan rad iz pregenetičke ere raspravlja upravo o toj mogućnosti.[9] MAFD3 se nalazi na 21q22.13, a čini se
da je povezanost s genom TRPM2.[10, 11] MAFD4 se nalazi na 16p12 i povezuje se s osjetljivošću na bipolarnu bolest u
kohorti od 41 finske obitelji.[12]
MAFD5 se nalazi na 2q22-q24, a MAFD6 se nalazi na 6q23-24. Zanimljivo, dokazi upućuju na snažnu interakciju između
gena koji se nalaze u ove dvije regije. Zaključeno je da gen kandidat u lokusu MAFD5 pokazuje epistatičku interakciju s
rizičnim lokusom MAFD6.[13] MAFD7 nalazi se na 22q12.1 i detektiran je pomoću mikrosatelitskih markera u populaciji
Sjeverne Amerike; velika regija na 22q12 bila je povezana s bipolarnim poremećajem u ovoj studiji.[14] Daljnja studija u ovoj
regiji pokazala je polimorfizam u promotorskoj regiji gena XBP1, što je također pokazalo osjetljivost na bipolarni poremećaj u
japanskoj kohorti.[15] Čini se da je XBP1 uključen uglavnom u funkciju imunološkog sustava; stoga njegov utjecaj na
osjetljivost bipolarnog poremećaja nije shvaćen.
MAFD8 nalazi se na 10q21, a njegovo otkriće je rezultat velike analize preko 1,8 milijuna varijanti u 4387 slučajeva
bipolarnog poremećaja.[16] Čini se da je povezanost u ovoj studiji s genom ANK3, koji je gen od izrazitog interesa i stoga se
o njemu opširno raspravlja u nastavku.[16] MAFD9 se nalazi na 12p13.3, a njegovo otkriće je rezultat iste velike analize kao
i MAFD8. Čini se da je povezanost u ovoj studiji s genom CACNA1C.[16] Kao i ANK3, on ostaje gen od interesa [17] i
također je spomenut u nastavku.
Studije asocijacija na cijelom genomu
Prva serija genomskih asocijacijskih studija (GWAS) za bipolarni poremećaj objavljena je 2007. i 2008. [18, 19, 20, 16], a
kolaborativna analiza zadnje 3 studije dala je kombiniranu podršku za 2 određena gena, ANK3 ( ankirin G) i CACNA1C (alfa
1C podjedinica L-tipa naponski upravljanog kalcijevog kanala) u uzorku od 4387 slučajeva i 6209 kontrola.[16] ANK3 je
adaptorski protein koji se nalazi na početnim segmentima aksona i regulira sastavljanje naponskih natrijevih kanala. I ANK3
i podjedinice kalcijevog kanala smanjene su u mišjem mozgu kao odgovor na litij, što ukazuje na mogući terapeutski
mehanizam djelovanja jednog od najučinkovitijih tretmana za bipolarni poremećaj.[21]
Daljnji dokazi o povezanosti bipolarnog poremećaja s CACNA1C objavljeni su 2011. u stalno rastućem uzorku (koji broji 11
974 slučaja bipolarnog poremećaja i 51 792 kontrole u vrijeme izvješća), pružajući ogromnu podršku ovom genu kao lokusu
bipolarne osjetljivosti.[17] ]
CACNA1C, na kromosomu 12, kodira alfa podjedinicu L-tipa naponskog kanala kalcijevih iona koji se nalazi u mozgu.
Blokatori kalcijevih kanala L-tipa korišteni su za liječenje bipolarnog poremećaja, a postoje spekulacije da bi barem neki
stabilizatori raspoloženja mogli posredovati u svojim učincima putem modulacije signalizacije kalcijevih kanala u bipolarnoj
bolesti.
Provedena je zajednička analiza bipolarnih GWAS podataka, uključujući GWAS podatke iz druge opsežne studije
shizofrenije objavljene u istom broju. Ponovno su i ANK3 i CACNA1C bili pozitivni u kombiniranom skupu podataka, što
ukazuje na zajedničku genetsku osnovu za ove poremećaje. Prethodno izvješće Nacionalnog instituta za zdravlje (NIH) o
GWAS također je naglasilo da bipolarni poremećaj i shizofrenija doista mogu dijeliti zajedničke gene osjetljivosti na
kromosomu 6.[22]
U 2013. Cross-Disorder Group Psychiatric Genomics Consortiuma objavila je rezultate svoje velike GWAS studije o
psihijatrijskim poremećajima, izvješćujući da su specifični polimorfizmi jednog nukleotida (SNP-ovi) povezani s nizom
psihijatrijskih poremećaja koji se javljaju u djetinjstvu ili odrasloj dobi.[23] ] Studija se sastojala od kombiniranog uzorka od
33 332 osobe sa shizofrenijom, bipolarnim poremećajem, velikom depresijom, poremećajem pažnje i poremećajima iz
spektra autizma i 27 888 kontrolne skupine europskog podrijetla.[23]
Specifična ekspresija uobičajenih genetskih varijanti u različitim vremenima tijekom razvoja ili u različitim regijama mozga, te
u dogovoru s drugim genetskim varijantama, mogla bi pomoći u objašnjenju razlika u fenotipovima bolesti. Genetski markeri
u 4 regije bili su povezani sa svih 5 poremećaja, uključujući varijante u genu CACNA1C, drugom genu za podjedinicu L-tipa
naponskog kanala kalcija, CACNB2, i markere na kromosomima 3p21 i 10q24.[23] Iako su specifične varijante iz CACNA1C
pokazale najjaču povezanost kada su procijenjeni samo uzorci osoba s bipolarnim poremećajem, velikom depresijom i
shizofrenijom, čini se da je većina regija povezana sa svih 5 poremećaja, što sugerira da uobičajeni aleli rizika doprinose
svakom fenotipu, učinku opisan kao pleiotropija. Kako navode autori,iako CACNB2 nije identificiran u prethodnim GWAS-
ovima kombiniranog uzorka bipolarnog poremećaja i shizofrenije, bio je to jedan od glavnih signala otkrivenih u neovisnim
GWAS-ovima Han Kineza s bipolarnim poremećajem.[23]
Iako je prvi GWAS bipolarnog poremećaja koristio mnogo manji uzorak od kasnijih pokušaja, uključujući početni uzorak od
461 pacijenta s bipolarnim poremećajem iz konzorcija Nacionalnog instituta za mentalno zdravlje (NIMH) i kontrolni uzorak
od 563 pacijenta prikupljen u Njemačkoj , ipak je dalo zanimljiva opažanja koja će se morati pratiti u većim uzorcima koji su
ranije spomenuti.[18] Na primjer, najjači asocijacijski signali otkriveni su u genima koji su također uključeni u biokemijske
putove regulirane litijem. Najjači pogodak bio je kod markera unutar prvog introna gena za diacilglicerol kinazu eta (DGKH).
DGKH je ključni protein u putu fosfatidil inozitola osjetljivog na litij.
Tri druga povezana gena u ovoj studiji također stupaju u interakciju s Wnt signalnim putem uzvodno i nizvodno od glikogen
sintaze kinaze 3-beta (GSK3β). Smatra se da inhibicija GSK3β posredovana litijem rezultira sniženom regulacijom molekula
uključenih u staničnu smrt i povećanjem neuroprotektivnih čimbenika.
Osim toga, GSK3β je središnji regulator cirkadijalnog sata, a litijem posredovana modulacija cirkadijalne periodičnosti
smatra se kritičnom komponentom terapijskog učinka litija. Zapravo, još jedan veliki udar za istraživanje bipolarnog
poremećaja je otkriće da dominantno-negativna mutacija u genu CLOCK koja inače doprinosi cirkadijalnoj periodičnosti kod
ljudi rezultira maničnim ponašanjem kod miševa,[24] uključujući hiperaktivnost, smanjen san, smanjenu anksioznost, i
pojačan odgovor na kokain. Potonje otkriće također pruža zajedničku biološku osnovu za visoku stopu zlouporabe tvari
uočenu u kliničkoj populaciji ispitanika s bipolarnim poremećajem.
Nadalje, eksperimentatori su uspjeli ukinuti manično ponašanje spašavanjem ekspresije normalnog SATA posebno u
ventralnom tegmentalnom području mišjeg mozga.[25] Ovo područje je bogato D2 receptorima. Joseph Coyle je u svom
komentaru u radu o istoj temi pretpostavio da bi se učinkovitost atipičnih antipsihotika u akutnoj maniji mogla djelomično
postići njihovom sposobnošću da smanje aktivnost u neuronima specifično unutar ventralnog tegmentalnog područja.[26]
Iako velike studije povezanosti bipolarnog poremećaja počinju davati rezultate, jedna od najvećih prepreka pronalaženju
gena za tako složeno ponašanje je nepreciznost svojstvena dijagnozi samog poremećaja; nedostaju objektivni kriteriji.
Stoga su neka od najuzbudljivijih nedavnih istraživanja usmjerena na definiranje nasljednih, kvantitativnih dijagnostičkih
mjera koje hvataju specifične značajke bipolarnog poremećaja (nazvane endofenotipovi) kako bi se poboljšala potraga za
odgovornim genima.[27] Takve obećavajuće mjere za bipolarni poremećaj uključuju strukturne fenotipove mozga, mjere
spavanja i aktivnosti, neurokognitivne mjere i studije ekspresije gena.[28] Ovaj zajednički istraživački napor pod okriljem
Nacionalnog instituta za mentalno zdravlje (NIMH) nazvan je Projekt bipolarnog fenomena.[29]
Noviji GWAS-ovi nastavljaju pronalaziti dodatne gene od interesa za koje se čini da su povezani s povećanim rizikom od
bipolarnog poremećaja. Jedna je studija pokazala povezanost između bipolarnog poremećaja i NCAN gena.[30] Ovaj gen se
izražava u mozgu i uključen je u migraciju stanica unutar mozga. U mišjem modelu uočeno je da je NCAN produkt
najzastupljeniji u hipokampusu. Nije bilo fenotipskog defekta kod miševa s nedostatkom NCAN-a, ali se suptilni učinci nisu
mogli isključiti.[30]
Iako većina sadašnjih istraživanja nije stratificirana po spolu, nedavna studija proučavala je povezanost između varijacije
mjesta vezivanja estrogenskih receptora i bipolarnog poremećaja kod žena. Konkretno, povezanost je s genom
transglutaminaze 2 (TGM2), za koji se zna da je pod estrogenskom kontrolom.[31] Ovo je još jedan dokaz heterogenosti
bipolarnog poremećaja i također predstavlja dokaz koji objašnjava razlike u epidemiologiji bipolarnog poremećaja između
žena i muškaraca.
Od dodatnog interesa, brojne studije sugeriraju da su određene varijante velikog broja kopija (veće od 100 kb) (uključuje i
brisanja i duplikacije) povezane s psihijatrijskom bolešću, s bipolarnom bolešću i shizofrenijom koje su najčešće povezane.
[32] Implikacija je da posjedovanje jedne od ovih varijanti broja kopija može modificirati fenotip kod onih koji su u opasnosti
od psihijatrijske bolesti.[32]
Kad su istraživači pogledali rezultate mikropostroja za 1001 pacijenta s bipolarnim poremećajem i 1033 kontrolne skupine
kako bi kvantificirali rizik od delecija u cijelom genomu za pacijente s bipolarnim poremećajem, otkrili su da je 16,2%
pacijenata s bipolarnim poremećajem imalo delecije, dok je 12,3% kontrolne skupine imalo delecije . Osim toga, pacijenti
koji su imali bipolarni poremećaj i delecije češće su imali početak manije prije dobi od 18 godina.[4]
Studije ekspresije gena
Studije ekspresije gena jedan su od načina mjerenja relativne aktivnosti ili neaktivnosti gena, a već su se pokazale
korisnima za rasvjetljavanje patofiziologije psihijatrijskih poremećaja, uključujući bipolarni poremećaj. Na primjer, studije koje
su uspoređivale specifične regije postmortalnog moždanog tkiva osoba s bipolarnim poremećajem s tkivom kontrolnih
subjekata dosljedno pokazuju da se čini da su razine ekspresije gena povezanih s oligodendrocitima i mijelinom smanjene u
moždanom tkivu osoba s bipolarnim poremećajem.[33] , 34, 35, 36] Kao i kod genetskih studija, studije profiliranja
ekspresije gena zahtijevaju vrlo velike veličine uzorka da bi se proizveli podaci koji se mogu replicirati. Nadalje, moraju se
usredotočiti na ispravne moždane regije za koje se smatra da drugačije funkcioniraju u bipolarnom poremećaju, što je još
uvijek predmet rasprave. Stoga,istraživanja u ovom području su u tijeku i često se ažuriraju.
Oligodendrociti proizvode mijelinske membrane koje omataju i izoliraju aksone kako bi omogućile učinkovito provođenje
živčanih impulsa u mozgu. Stoga se smatra da gubitak mijelina ometa komunikaciju između neurona, što dovodi do nekih
poremećaja mišljenja uočenih kod bipolarnog poremećaja i srodnih bolesti. Studije oslikavanja mozga osoba s bipolarnim
poremećajem također pokazuju abnormalnu mijelinizaciju u nekoliko regija mozga povezanih s ovom bolešću.[37, 38] Može
biti korisno usporediti podatke iz studija ekspresije gena sa studijama oslikavanja mozga osoba s bipolarnim poremećajem
kako bi se utvrdilo jesu li abnormalnosti strukture ili funkcije koreliraju s promjenama u ekspresiji gena. U ovom slučaju,
strukturne neuroimaging studije također pokazuju abnormalnu mijelinizaciju u nekoliko regija mozga povezanih s bipolarnim
poremećajem.[37, 38] Treba napomenuti,mnogi široko korišteni psihotropni tretmani, uključujući one za bipolarni poremećaj,
dijele signalne putove koji utječu na mijelinizaciju, njezinu plastičnost i popravak; takvi putovi mogu pospješiti mijelinizaciju
neurona.[39]
Zanimljivo je da studije ekspresije gena i neuroimaging osoba sa shizofrenijom i velikom depresijom također pokazuju slične
nalaze, što ukazuje da poremećaji raspoloženja i shizofrenija mogu dijeliti neke biološke temelje, vjerojatno povezane s
psihozom. Ove vrste podataka također mogu dovesti do buduće revizije psihijatrijskih dijagnostičkih priručnika na temelju
novog razumijevanja etiologije ovih poremećaja.
Drugi pristup ocrtavanju patofiziologije bipolarnog poremećaja uključuje proučavanje promjena u ekspresiji gena izazvanih u
mozgu glodavaca nakon primjene farmakoloških sredstava koja se koriste za liječenje bipolarnog poremećaja. Na primjer,
istraživači su pokazali da 2 kemijski nepovezana lijeka (litij i valproat) koji se koriste za liječenje bipolarnog poremećaja
pojačavaju ekspresiju citoprotektivnog proteina Bcl-2 u frontalnom korteksu i hipokampusu štakorskog mozga.[40] Ove se
vrste studija također izvode na ljudskom tkivu izlaganjem uzgojenih monocita iz periferne krvi litiju i drugim čimbenicima.
Postmortem studija hipokampusa koju su proveli Konradi i suradnici kod pacijenata s bipolarnim poremećajem i kod zdravih
osoba otkrila je da se dvije skupine ne razlikuju u ukupnom broju neurona hipokampusa.[41] Međutim, pacijenti s bipolarnim
poremećajem imali su smanjeni volumen nepiramidalnih staničnih slojeva, smanjeni broj somatostatin-pozitivnih i
parvalbumin pozitivnih neurona, smanjen somalni volumen u cornu ammonis sektoru 2/3 i smanjene razine glasničke RNA
za somatostatin, parvalbumin i glutamin acid decarboxylase 1. Ovi nalazi upućuju na promjenu interneurona hipokampusa u
pacijenata s bipolarnim poremećajem koji bi mogli dovesti do disfunkcije hipokampusa.
Neuroimaging studije pojedinaca s bipolarnim poremećajem ili drugim poremećajima raspoloženja također sugeriraju
dokaze gubitka ili atrofije stanica u tim istim regijama mozga. Stoga je još jedan predloženi uzrok bipolarnog poremećaja
oštećenje stanica u kritičnom moždanom sklopu koji regulira emocije. Prema ovoj hipotezi, smatra se da stabilizatori
raspoloženja i antidepresivi mijenjaju raspoloženje stimulirajući puteve preživljavanja stanica i povećavajući razine
neurotrofnih čimbenika radi poboljšanja stanične otpornosti. Godine 2008. Mathew i suradnici objavili su pregled novih
lijekova i terapijskih ciljeva za teške poremećaje raspoloženja koji su usmjereni na povećanje neuroplastičnosti i stanične
otpornosti.[42]
Post i suradnici su prethodno predložili mehanizam koji uključuje elektrofiziološko paljenje i procese senzibilizacije u
ponašanju, koji rezonira s hipotezom neuronske ozljede.[24] Tvrdili su da osoba koja je osjetljiva na bipolarni poremećaj
doživljava sve veći broj manjih neuroloških inzulta - poput onih izazvanih zlouporabom droga, pretjeranom stimulacijom
glukokortikoida povezanom sa stresom, oksidativnim ili imunološkim oštećenjem - što na kraju rezultira manijom koja dalje
ugrožava ozlijeđene neurone.[24] Dovoljno oštećenje mozga može potrajati da izazove ponavljanje manije čak i bez ili s
manjim stresorima iz okoline ili ponašanja.
Formulacija Posta i suradnika pomaže objasniti učinkovitu ulogu antikonvulzivnih lijekova (npr. karbamazepina i valproata) u
prevenciji uspona i padova bipolarnog poremećaja. Također podržava klinička opažanja da što više epizoda osoba doživi, to
će ih više imati u budućnosti, naglašavajući potrebu za dugotrajnim liječenjem.
Za više informacija pogledajte temu Medscape Reference Genetics of Bipolar Disorder.
Etiologija
Niz čimbenika pridonosi bipolarnom poremećaju ili manično-depresivnoj bolesti (MDI), uključujući genetske, biokemijske,
psihodinamske i okolišne čimbenike.
Genetski faktori
Bipolarni poremećaj, posebno bipolarni poremećaj tipa I (BPI), ima glavnu genetsku komponentu, s uključenošću gena
ANK3, CACNA1C i CLOCK.[18, 19, 20, 16, 17, 25, 43] Dokazi koji ukazuju na genetska uloga u bipolarnom poremećaju ima
nekoliko oblika.
Rođaci u prvom koljenu osoba s BPI imaju približno 7 puta veću vjerojatnost da će razviti BPI nego opća populacija.
Nevjerojatno, potomci roditelja s bipolarnim poremećajem imaju 50% šanse da će imati neki drugi veći psihijatrijski
poremećaj. Jedna logitudinalna studija otkrila je da su manične ili hipomanične epizode ispod praga dijagnostički čimbenik
rizika za razvoj naknadnih maničnih, miješanih ili hipomaničnih epizoda u potomaka roditelja s bipolarnim poremećajem.
Visoko rizični potomci, u usporedbi s potomcima roditelja bez bipolarnog poremećaja, također su imali više stope ADHD-a,
disruptivnih poremećaja ponašanja, anksioznih poremećaja i poremećaja ovisnosti o supstancama.[44]
Studije blizanaca pokazuju podudarnost od 33-90% za BPI u jednojajčanih blizanaca. Budući da jednojajčani blizanci dijele
100% svoje DNK, ove studije također pokazuju da su uključeni okolišni čimbenici i nema jamstva da će osoba razviti
bipolarni poremećaj, čak i ako nosi gene osjetljivosti.
Studije usvajanja dokazuju da zajedničko okruženje nije jedini čimbenik koji uzrokuje pojavu bipolarnog poremećaja u
obiteljima. Djeca čiji biološki roditelji imaju ili BPI ili veliki depresivni poremećaj i dalje su pod povećanim rizikom od razvoja
poremećaja, čak i ako se odgajaju u domu s posvojenim roditeljima koji nisu pogođeni. Rad Freya i njegovih kolega
podupire genetski doprinos bipolarnom poremećaju.[45,46]
Koristeći probande iz registra blizanaca Maudsley u Londonu, Cardno i kolege pokazali su da shizofreni, shizoafektivni i
manični sindromi dijele genetske čimbenike rizika i da je genetska sklonost ista za shizoafektivni poremećaj kao i za druga 2
sindroma.[47] Ovo otkriće sugerira nezavisnu genetsku sklonost psihozi koju dijele i poremećaji raspoloženja i poremećaji iz
spektra shizofrenije, kao što je Berrettini[48] prethodno nagađao i što je potvrđeno u nedavnim velikim GWAS studijama
spomenutim gore.[17]
Studije ekspresije gena također pokazuju da osobe s bipolarnim poremećajem, velikom depresijom i shizofrenijom dijele
slično smanjenje ekspresije gena povezanih s oligodendrocitima i mijelinom i abnormalnosti bijele tvari u različitim regijama
mozga.
Duffy i sur. opisao je pojavni tijek bipolarnog poremećaja kod potomaka oboljelih roditelja. Procijenili su 279 visokorizične
djece i 87 kontrolnih subjekata i otkrili da je kumulativna incidencija bipolarnog poremećaja bila 24,5%, a srednja dob na
početku bila je 20,7 godina. Klinički tijek oboljelog roditelja bio je povezan s kliničkim tijekom oboljelog djeteta. Osim toga,
poremećaji spavanja i anksioznosti u djetinjstvu značajno su predvidjeli 1,6-struko odnosno 1,8-struko povećanje rizika od
poremećaja raspoloženja. Depresivni i manični simptomi predviđaju povećanje rizika od 2,7 puta, odnosno 2,3 puta.[49]
Biokemijski čimbenici
Višestruki biokemijski putovi vjerojatno doprinose bipolarnom poremećaju, zbog čega je teško otkriti jednu određenu
abnormalnost. Brojni neurotransmiteri povezani su s ovim poremećajem, uglavnom na temelju odgovora pacijenata na
psihoaktivne agense kao u sljedećim primjerima.
Slučajno je primijećeno da lijek za krvni tlak rezerpin, koji iscrpljuje kateholamine iz živčanih završetaka, uzrokuje depresiju.
To je dovelo do hipoteze o kateholaminu, prema kojoj porast epinefrina i norepinefrina uzrokuje maniju, a pad epinefrina i
norepinefrina depresiju.
Lijekovi koji se koriste za liječenje depresije i zlouporabe droga (npr. kokain) koji povećavaju razine monoamina, uključujući
serotonin, norepinefrin ili dopamin, mogu potencijalno potaknuti maniju, implicirajući sve ove neurotransmitere u njezinu
etiologiju. Ostali agensi koji pogoršavaju maniju uključuju L-dopu, koja implicira dopamin i inhibitore ponovne pohrane
serotonina, koji pak impliciraju serotonin.
Jedno je istraživanje pokazalo da čak trećina svih pacijenata s psihozom izazvanom ovisnošću može razviti shizofreniju ili
bipolarni poremećaj unutar pet godina. Istraživači su proučavali 6788 pacijenata koji su dobili dijagnozu psihoze izazvane
supstancama tijekom razdoblja od 20 godina i koji nisu imali nikakav prethodni zapis o liječenju poremećaja iz spektra
shizofrenije ili bipolarnog poremećaja. Sveukupno, 32,2% svih pacijenata s psihozom izazvanom uporabom supstanci prešlo
je u shizofreniju ili bipolarni poremećaj. Psihoza izazvana kanabisom nosila je najveći rizik od konverzije kod pacijenata sa
stopom od 47,4%.[50]
Sve je više dokaza o doprinosu glutamata bipolarnom poremećaju i velikoj depresiji. Postmortalna studija frontalnih režnjeva
osoba s ovim poremećajima otkrila je da su razine glutamata bile povećane.[51]
Blokatori kalcijevih kanala korišteni su za liječenje manije, koja također može biti posljedica poremećaja unutarstanične
regulacije kalcija u neuronima, kao što sugeriraju eksperimentalni i genetski podaci. Predloženi poremećaj regulacije kalcija
može biti uzrokovan raznim neurološkim inzultima, kao što je prekomjerna glutaminergična transmisija ili ishemija.
Zanimljivo je da valproat posebno pojačava ekspresiju proteina kalcijevog šaperona, GRP 78, koji bi mogao biti jedan od
njegovih glavnih mehanizama stanične zaštite.
Hormonska neravnoteža i poremećaji hipotalamo-hipofizno-nadbubrežne osovine uključene u homeostazu i odgovor na

stres također mogu pridonijeti kliničkoj slici bipolarnog poremećaja.
Neurofiziološki čimbenici
Uz strukturne neuroimaging studije koje traže volumetrijske promjene u regijama mozga bez obzira na aktivnost mozga,
funkcionalne neuroimaging studije se izvode kako bi se pronašle regije mozga ili specifične kortikalne mreže koje su ili
hipoaktivne ili hiperaktivne u određenoj bolesti. Na primjer, meta-analiza Houenoua i suradnika otkrila je smanjenu aktivaciju
i smanjenje sive tvari u kortikalno-kognitivnoj mreži mozga, što je povezano s regulacijom emocija kod pacijenata s
bipolarnim poremećajem.[52] Također je otkrivena povećana aktivacija u ventralnim limbičkim regijama mozga koje
posreduju u doživljaju emocija i stvaranju emocionalnih odgovora. Ovo pruža dokaze za funkcionalne i anatomske promjene
u bipolarnom poremećaju u moždanim mrežama povezanim s iskustvom i regulacijom emocija.[52]
Hiperintenziteti bijele tvari (WMH) češći su u osoba s bipolarnim poremećajem nego u onih bez njega, a jedno je istraživanje
pokazalo da je opterećenje WMH-om povezano s obiteljskim podrijetlom i vrstom krvnog tlaka. Studija je koristila MRI za
mjerenje ukupnog volumena svih WMH u 45 osoba s bipolarnim poremećajem (bipolarni poremećaj I (BP-I) s psihotičnim
značajkama, BP-I bez psihotičnih značajki ili bipolarni poremećaj II (BP-II)) i 7 od njihovi nezahvaćeni rođaci u usporedbi s
32 zdrava ispitanika. Rezultati pokazuju da su bolesnici s BP-I imali značajno viši srednji ukupni volumen WMH (p < 0,05)
nego zdravi ispitanici. Osim toga, istraživači su primijetili pozitivan linearni trend prema obiteljskoj pripadnosti i vrsti
zahvaćenosti pri usporedbi srednjeg ukupnog volumena WMH svih sudionika.[53] Ovi nalazi sugeriraju mogući strukturni
marker za bipolarni poremećaj.
Psihodinamski čimbenici
Mnogi liječnici vide dinamiku manično-depresivne bolesti kao povezanu jednim zajedničkim putem. Oni vide depresiju kao
manifestaciju gubitaka (tj. gubitak samopoštovanja i osjećaja bezvrijednosti). Stoga manija služi kao obrana od osjećaja
depresije. Melanie Klein bila je jedna od glavnih zagovornica ove formulacije.
Studija koju su proveli Barnett i suradnici otkrila je da se poremećaji osobnosti u ekstraverziji, neuroticizmu i otvorenosti
često primjećuju kod pacijenata s bipolarnim poremećajem i mogu biti trajne karakteristike.[54]
Okolišni čimbenici
U nekim slučajevima, ciklus može biti izravno povezan s vanjskim stresovima ili vanjski pritisci mogu poslužiti za pogoršanje
neke temeljne genetske ili biokemijske predispozicije. Na primjer, trudnoća je poseban stres za žene s poviješću manično-
depresivne bolesti i povećava mogućnost postporođajne psihoze.[55]
Zbog prirode svog posla, neki pojedinci imaju razdoblja visokih zahtjeva nakon kojih slijede razdoblja malog zahtjeva. Na
primjer, krajolik i vrtlar koji je bio zaposlen u proljeće, ljeto i jesen postao je relativno neaktivan tijekom zime, osim oranja
snijega. Zbog toga je dobar dio godine djelovao manično, a onda bi se srušio i hibernirao tijekom hladnih mjeseci.
Brojna su istraživanja povezivala bipolarni poremećaj i povećanu količinu sunčeve svjetlosti tijekom dana (odnosno,
proljeće). U jednoj studiji istraživači su prikupili podatke od 5536 pacijenata na 50 mjesta u 32 zemlje na šest kontinenata;
pojava bipolarnog poremećaja dogodila se na 456 lokacija u 57 zemalja. Rezultati pokazuju značajnu, obrnutu povezanost
između maksimalnog mjesečnog povećanja sunčeve insolacije na mjestu početka i dobi početka. Studija sugerira da veliko
povećanje proljetne sunčeve insolacije može utjecati na pojavu bipolarnog poremećaja, osobito kod pacijenata s obiteljskom
poviješću poremećaja raspoloženja.[56]
Nadalje, druga studija procijenila je psihijatrijski prijem 730 pacijenata i otkrila da je stopa prijema za pacijente s bipolarnim
poremećajem bila znatno viša tijekom svibnja, lipnja i srpnja; mjeseci uz maksimalno izlaganje sunčevoj svjetlosti. Ovi nalazi
sugeriraju da je fotoperiod ključni element bipolarnog poremećaja.[57]
Farmakološki čimbenici
Postoji rizik da liječenje antidepresivima može gurnuti pacijenta u maničnu epizodu. Istraživači su istraživali povezanost
između terapije antidepresivima i kasnije pojave manije/bipolarnog poremećaja. Analizirali su elektroničku evidenciju 21 012
odraslih osoba koje su se javile Južnom Londonu i Maudsley National Health Service (NHS) Trust (SLaM), velikom
pružatelju bolničke i društvene skrbi za mentalno zdravlje u Ujedinjenom Kraljevstvu, između 1. travnja 2006. i 31. ožujka
2013. s unipolarna depresija. Ukupna stopa incidencije manije/bipolarnog poremećaja bila je 10,9 na 1000 osoba-godina.
Najviša incidencija manije/bipolarnog poremećaja zabilježena je u bolesnika u dobi između 26 i 35 godina (12,3 na 1000
osoba-godina). Prethodno liječenje antidepresivima bilo je povezano s povećanom incidencijom manije/bipolarnog
poremećaja u rasponu od 13,1 do 19,1 na 1000 osoba-godina.Rezultati sugeriraju da je kod osoba s unipolarnom
depresijom liječenje antidepresivima povezano s povećanim rizikom od naknadne manije/bipolarnog poremećaja. Ovi nalazi
naglašavaju važnost razmatranja čimbenika rizika za maniju pri liječenju osoba s depresijom.[58]
Epidemiologija
Statistika Sjedinjenih Država
Doživotna prevalencija bipolarnog poremećaja ili manično-depresivne bolesti (MDI), uključujući subsindromske oblike u
Sjedinjenim Državama, zabilježena je u rasponu od 0,9% do 2,1%.[59] Studije također ukazuju na razlike u procjenama
prevalencije tijekom života za bipolarni poremećaj tipa I (BPI) (1,0%), bipolarni poremećaj tipa II (BPII) (1,1%) i bipolarne
poremećaje ispod praga (2,4-4,7%).[60]
Međunarodna statistika
Globalno, doživotna stopa prevalencije bipolarnog poremećaja je 0,3-1,5%. U presječnim anketama kućanstava licem u lice
više od 61 000 odraslih osoba u 11 zemalja, Merikangas i suradnici, koristeći verziju Svjetskog mentalnog zdravlja
kompozitnog međunarodnog dijagnostičkog intervjua Svjetske zdravstvene organizacije, verzija 3.0, utvrdili su da je ukupna
prevalencija tijekom cijelog života bili su 0,6% za BPI, 0,4% za BPII, 1,4% za bipolarni poremećaj ispod praga i 2,4% za
bipolarni spektar.[61] Yutzy i kolege izvijestili su o porastu prevalencije BPI i BPII u posljednjih nekoliko godina.[62] Ova se
prevalencija kretala od 0,4% do 1,6% između sredine 1970-ih i 2000. godine; od kasnih 1990-ih do 2000-ih, prevalencija je
porasla s otprilike 5% na 7%.[62]
Dobne razlike u incidenciji
Dob početka bipolarnog poremećaja uvelike varira. I za BPI i za BPII, dobni raspon je od djetinjstva do 50 godina, s
prosječnom dobi od približno 21 godine. Većina slučajeva bipolarnog poremećaja počinje u dobi od 15 do 19 godina. Drugi
najčešći dobni raspon početka je 20-24 godine.
Neki pacijenti kojima je dijagnosticirana rekurentna velika depresija mogu doista imati bipolarni poremećaj i razviti svoju prvu
maničnu epizodu kada su stariji od 50 godina. Ove osobe mogu imati obiteljsku povijest bipolarnog poremećaja. Međutim,
kod većine pacijenata, pojava manije kod osoba starijih od 50 godina trebala bi dovesti do ispitivanja medicinskih ili
neuroloških poremećaja, poput cerebrovaskularne bolesti.
Za više informacija pogledajte članak Medscape Reference Pediatric Bipolar Affective Disorder.
Spolno povezane razlike u incidenciji
BPI se javlja jednako u oba spola; međutim, bipolarni poremećaj s brzim ciklusom (≥4 epizode godišnje) češći je u žena
nego u muškaraca. Učestalost BPII je veća u žena nego u muškaraca. Većina studija izvještava o gotovo jednakom omjeru
muškaraca i žena u prevalenciji bipolarnog poremećaja; međutim, većina studija također izvješćuje o povećanom riziku kod
žena za BPII/hipomaniju, brzu vožnju biciklom i mješovite epizode.[63]
Prognoza
Bipolarni poremećaj ili manično-depresivna bolest (MDI) ima značajne stope morbiditeta i mortaliteta. U Sjedinjenim
Državama, tijekom ranih 1990-ih, trošak izgubljene produktivnosti koji je nastao kao posljedica ovog poremećaja procijenjen
je na približno 15,5 milijardi dolara godišnje. Otprilike 25-50% osoba s bipolarnim poremećajem pokušava samoubojstvo, a
11% uspješno počini samoubojstvo.
Osim toga, studija iz Ujedinjenog Kraljevstva iz 2011. pokazala je da je za pacijente s bipolarnim poremećajem smrtnost 1
godinu nakon otpusta iz bolnice također bila viša nego u općoj populaciji zbog prirodnih uzroka, uglavnom respiratornih i
cirkulacijskih poremećaja.[64]
Pacijenti s BPI prolaze lošije od pacijenata s velikom depresijom. Unutar prve 2 godine nakon početne epizode, 40-50%
ovih pacijenata doživi još jedan manični napadaj. Samo 50-60% pacijenata s BPI koji su na litiju kontroliraju svoje simptome.
U 7% ovih pacijenata simptomi se ne ponavljaju, 45% pacijenata doživi više epizoda, a 40% nastavi s dugotrajnim
poremećajem. Često se kruženje između depresije i manije ubrzava s godinama.
Čimbenici koji ukazuju na lošiju prognozu uključuju sljedeće:
Loša povijest posla
Zlouporaba supstanci
Psihotičke značajke
Depresivna obilježja između razdoblja manije i depresije
Dokaz depresije
Muški spol
Obrazac depresije-manije-eutimije
Čimbenici koji ukazuju na bolju prognozu uključuju sljedeće:
Duljina maničnih faza (kratko trajanje)
Kasna dob početka
Nekoliko misli o samoubojstvu
Nekoliko psihotičnih simptoma
Malo medicinskih problema
Edukacija pacijenata
Liječenje bolesnika s bipolarnim poremećajem ili manično-depresivnom bolešću (MDI) uključuje početnu i stalnu edukaciju
bolesnika. U tu je svrhu ključan snažan terapeutski savez.
Obrazovni napori moraju biti usmjereni ne samo prema pacijentu, već i prema njegovoj obitelji i sustavu podrške. Nadalje,
sve je više dokaza da ovi obrazovni napori ne samo da povećavaju suradljivost pacijenata i njihovo znanje o bolesti, već i
njihovu kvalitetu života.[65]
Mora se dati objašnjenje biologije bolesti. To smanjuje osjećaj krivnje i potiče suradljivost s lijekovima. Treba pružiti
informacije o tome kako pratiti bolest u smislu uvažavanja ranih znakova upozorenja, ponovnog pojavljivanja i simptoma.
Prepoznavanje promjena može poslužiti kao snažan preventivni korak.
Obrazovanje također mora obuhvatiti opasnosti od stresora. Pomaganje pojedincu u prepoznavanju stresora i radu s njim
pruža kritičan aspekt svijesti pacijenata i obitelji. Potrebno je nastojati educirati pacijenta o recidivima unutar ukupnog
konteksta poremećaja.
Individualne priče pomažu pacijentima i obiteljima. Nacionalni institut za mentalno zdravlje (NIMH) ima priču o osobi s
manično-depresivnom bolešću koja može pomoći pacijentu da vidi borbu i izazov iz druge perspektive.[66] Drugi su pisali o
svojim obiteljskim borbama i izazovima.[67]
Važni izvori za pacijente i obitelji za dobivanje informacija o suočavanju s manično-depresivnom bolešću uključuju sljedeće:
Nacionalni institut za mentalno zdravlje (NIMH) – Podružnica za znanstveno pisanje, tisak i diseminaciju, 6001
Executive Blvd, Rm 8184, MSC 9663, Bethesda, MD 20892-9663; telefon, 301-443-4513 (lokalni) ili 866-615-6464
(besplatan); faks, 301-443-4279; e-pošta: nimhinfo@nih.gov
NIMH: Bipolarni poremećaj (web stranica) – web stranica koja sadrži poveznice u vezi s bipolarnim poremećajem,
informacijama o kliničkim ispitivanjima, statistikama, resursima i publikacijama
NIMH Bipolarni poremećaj (knjižica) – Detaljna knjižica koja opisuje simptome bipolarnog poremećaja, uzroke i
tretmane, s informacijama o dobivanju pomoći i suočavanju
WebMD: Zdravstveni centar za bipolarni poremećaj – web stranica koja sadrži informacije o bipolarnom poremećaju
kao i poveznice na najnovije naslove, najvažnije vijesti, stručne blogove i zajednicu o ovom stanju
The Balanced Mind Foundation (prije, The Child & Adolescent Bipolar Foundation) – 566 W Lake St, Suite 430,
Chicago, IL 60091; telefon, 847-492-8510; e-pošta, info@thebalancedmind.org
National Alliance on Mental Illness (NAMI) – 3803 N Fairfax Dr, Suite 100, Arlington, VA 22203; telefon, 703-524-
7600 (glavni); 800-950-NAMI (6264) (besplatno); faks, 703-524-9094
Depression & Bipolar Support Alliance (DBSA) - 730 N Franklin St, Suite 501, Chicago, IL 60654-7225; telefon, 800-
826-3632 (besplatno); faks, 312-642-7243
Međunarodna zaklada za istraživanje i obrazovanje o depresiji (iFred) - PO Box 17598, Baltimore, MD 21297-1598;
faks, 443-782-0739; e-mail, info@ifred.org
Mental Health America (MHA) (prije Nacionalna udruga za mentalno zdravlje) - 2000 N Beauregard St, 6. kat,
Alexandria, VA 22311; telefon, 703-684-7722 (glavni) ili 800-969-6642 (besplatan); faks, 703-684-5968
Bipolarni fokus: Grupe za podršku bipolarnom poremećaju – web stranica za korisnike koja sadrži poveznice na
američke i kanadske/međunarodne organizacije za podršku i druge resurse
Prezentacija
Povijest
Ispravna dijagnoza poremećaja dovodi do odgovarajućeg učinkovitog liječenja. Nigdje to nije relevantnije nego u
dijagnosticiranju pacijenta s bipolarnim poremećajem ili manično-depresivnom bolešću (MDI).
Obaviti temeljitu kliničku procjenu za pacijente s maničnom, hipomaničnom ili mješovitom epizodom, ili one s epizodom
bipolarne depresije, uključujući informacije o kliničkom i psihosocijalnom statusu pacijenta, medicinskim i psihijatrijskim
komorbiditetima, trenutnim i prošlim lijekovima kao i pridržavanju lijekova, i korištenje supstanci.[3] Pribavite detaljan pregled
simptoma, ozbiljnosti simptoma i njihovih učinaka na svakodnevno funkcioniranje u kombinaciji s korištenjem standardnog
alata.[3]
Dijagnoza bipolarnog poremećaja tipa I (BPI) zahtijeva prisutnost manične epizode koja traje najmanje 1 tjedan ili koja
dovodi do hospitalizacije ili drugog značajnog poremećaja u profesionalnom ili društvenom funkcioniranju. Epizoda manije
ne može biti uzrokovana drugom medicinskom bolešću ili zlouporabom supstanci. Ovi kriteriji temelje se na specifikacijama
DSM-5.[2] Ministarstvo za pitanja veterana i Ministarstvo obrane (VA/DOD) preporučuju korištenje standardizirane ljestvice
ocjenjivanja kao što je ljestvica ocjenjivanja Young Mania za procjenu ozbiljnosti manične epizode.[3]
simptoma[2]:
Grandioznost
Poremećaj raspoloženja dovoljan je da izazove smetnje u radu ili opasnost za bolesnika ili druge. Raspoloženje nije rezultat
zlouporabe supstanci ili zdravstvenog stanja.
dana. Prisutna su i najmanje 3 od sljedećih simptoma[2]:
Grandioznost ili prenapuhano samopouzdanje
Govor pod pritiskom
Uključivanje u aktivnosti s visokim potencijalom za bolne posljedice
Drugi mogu primijetiti poremećaj raspoloženja. Raspoloženje nije rezultat zlouporabe supstanci ili zdravstvenog stanja.
Epizoda nije dovoljno teška da izazove socijalno ili profesionalno oštećenje.
najmanje 1 od simptoma ili depresivno raspoloženje ili karakteriziran gubitkom zadovoljstva ili interesa[2]:
Simptomi uzrokuju značajno oštećenje i uznemirenost i nisu rezultat zlouporabe supstanci ili zdravstvenog stanja
Mješovita simptomatologija prilično je česta u bolesnika s bipolarnom simptomatologijom. To često uzrokuje dijagnostičku
dilemu[68] i potaknulo je reviziju definicije bipolarnog poremećaja u DSM-5. S ciljem učinkovitijeg hvatanja miješanih
simptoma, dijagnoza "mješovite epizode" eliminirana je u korist "specifikatora miješanih značajki" koji se može dodati bilo
kojoj dijagnozi bipolarnog poremećaja raspoloženja.[69] Drugi specifikumi uključuju anksiozni distres, brze promjene,
psihotične karakteristike koje odgovaraju raspoloženju, katatoniju, peripartalni početak i sezonski obrazac.
Zanimljivo, kada su istraživali bipolarna mješovita stanja, Swann i kolege su zaključili da iako postoji kontroverza u vezi s
definicijama i svojstvima mješovitih stanja, koncept mješovitih stanja i njihovih karakteristika u nizu kliničkih definicija i
dijagnostičkih metoda ostao je dosljedan.[70] Štoviše, "različite karakteristike povezane s tijekom bolesti pojavljuju se na
relativno skromnim razinama simptoma suprotnog polariteta u depresivnim ili maničnim epizodama."[70]
Uz dobro poznate razlike između maničnih i hipomaničnih epizoda, postoje i druge ključne razlike između BPI i BPII koje se
mogu koristiti za razlikovanje između dvije vrste stanja. Podaci od 1429 bipolarnih pacijenata uključenih u Nacionalno
epidemiološko istraživanje o alkoholu i povezanim stanjima pokazali su značajne razlike između pacijenata s BPI i BPII u
nezaposlenosti, povijesti pokušaja samoubojstva, simptomima depresije (npr. debljanje, osjećaj bezvrijednosti) i prisutnosti
specifičnih fobija.[71]
Sistematski pregled
pretjerano povišenog ili razdražljivog raspoloženja poznatim kao manija.
simptoma[2]:
Grandioznost
dana. Za dijagnozu hipomanije potrebna su najmanje tri gore navedena simptoma. Razlika je u tome što kod hipomanije ovi
simptomi nisu dovoljno jaki da uzrokuju značajno oštećenje društvenog ili profesionalnog funkcioniranja ili da zahtijevaju
hospitalizaciju i nisu povezani s psihozom.
najmanje 1 od simptoma ili depresivno raspoloženje ili karakteriziran gubitkom zadovoljstva ili interesa[2]:
Pogledajte kliničku prezentaciju za više detalja.
DDx
Dijagnostička razmatranja
Dijagnoza bipolarnog poremećaja ili manično-depresivne bolesti (MDI) temelji se na pacijentovoj povijesti i kliničkom tijeku.
Ostali uvjeti koje treba razmotriti uključuju sljedeće:
Epilepsija
Fahrova bolest
Sindrom stečene imunodeficijencije (AIDS)
Lijekovi (npr. antidepresivi mogu gurnuti pacijenta u maniju; drugi lijekovi mogu uključivati baklofen, bromid,
bromokriptin, kaptopril, cimetidin, kortikosteroide, ciklosporin, disulfiram, hidralazin, izoniazid, levodopu, metilfenidat,
metrizamid, prokarbazin, prociklidin)
Desinkronizacija cirkadijalnog ritma
Ciklotimični poremećaj
Poremećaj višestruke osobnosti
Oporbeni izazovni poremećaj (u djece)
Poremećaji ovisnosti o ovisnosti (npr. alkohol, amfetamini, kokain, halucinogeni, opijati)
Diferencijalne dijagnoze
Poremećaji anksioznosti
Trauma glave
Hipertireoza i tirotoksikoza
Hipotireoza
Jatrogeni Cushingov sindrom
Lajmska bolest
Multipla skleroza
Neurosifilis
Pedijatrijski poremećaj pažnje i hiperaktivnost (ADHD)
Fizikalna medicina i rehabilitacija za sistemski eritematozni lupus
Posttraumatski stresni poremećaj
Shizoafektivni poremećaj
Shizofrenija
Sezonski afektivni poremećaj
Dogurati do

Dogurati do
Razmatranja pristupa
Postoji niz razloga za dobivanje odabranih laboratorijskih studija kod pacijenata s bipolarnim poremećajem ili manično-
depresivnom bolešću (MDI). Indiciran je širok raspon testova jer bipolarni poremećaj obuhvaća i depresiju i maniju te jer
postoji značajan broj medicinskih uzroka za svako stanje. Osnovno načelo ostaje: "Nemojte propustiti izlječivi medicinski
uzrok mentalnog statusa."
Drugo, ovo stanje zahtijeva upotrebu niza lijekova koji zahtijevaju da određeni tjelesni sustavi pravilno rade. Na primjer, litij
zahtijeva netaknuti genitourinarni (GU) sustav i može utjecati na neke druge sustave, a određeni antikonvulzivi mogu
potisnuti koštanu srž.
Treće, budući da je bipolarna bolest doživotni poremećaj, provođenje određenih osnovnih studija važno je za utvrđivanje
dugoročnih učinaka lijekova.
Brojne infekcije, osobito kronične, mogu uzrokovati pojavu depresije kod bolesnika. Encefalitis se može dramatično
manifestirati kao promjene mentalnog statusa i, u rijetkim situacijama, manifestirati se bipolarnim značajkama.
Istraživanja krvi
Kompletna krvna slika
Kompletna krvna slika (KKS) s diferencijalom koristi se za isključivanje anemije kao uzroka depresije kod bipolarnog
poremećaja ili manično-depresivne bolesti (MDI). Liječenje, osobito s određenim antikonvulzivima, može potisnuti koštanu
srž - stoga je potrebno provjeriti broj crvenih krvnih stanica (RBC) i bijelih krvnih stanica (WBC) radi znakova supresije
koštane srži.
Litij može uzrokovati reverzibilno povećanje broja leukocita.
Brzina sedimentacije eritrocita
Brzina sedimentacije eritrocita (ESR) utvrđuje se kako bi se otkrio bilo kakav temeljni proces bolesti kao što je lupus ili
infekcija. Povišeni ESR često ukazuje na proces osnovne bolesti.
Glukoza natašte
U nekim slučajevima indicirana je razina glukoze natašte kako bi se isključio dijabetes. Osim toga, atipični antipsihotici
povezani su s povećanjem tjelesne težine i problemima s regulacijom glukoze u krvi kod bolesnika s dijabetesom, stoga je
potrebno odrediti osnovnu razinu glukoze natašte.
elektroliti
Koncentracije elektrolita u serumu mjere se kako bi se pomoglo u dijagnosticiranju problema s elektrolitima, posebno s
natrijem, koji su povezani s depresijom. Liječenje litijem može dovesti do problema s bubrezima i elektrolita, a niske razine
natrija mogu dovesti do viših razina litija i toksičnosti litija. Stoga je kod probira kandidata za terapiju litijem, kao i onih na
terapiji litijem, indicirana provjera elektrolita.
Kalcij u serumu procjenjuje se za dijagnosticiranje hiperkalcemije i hipokalcemije povezane s promjenama mentalnog

statusa (npr. hiperparatireoidizam). Povišena razina kalcija u krvi može uzrokovati depresiju ili maniju. Hiperparatireoza, što
se očituje povišenom razinom kalcija u krvi, izaziva depresiju. Određeni antidepresivi, poput nortriptilina, utječu na srce;
stoga je provjera razine kalcija važna.
Proteini
Niske razine proteina u serumu kod pacijenata koji su depresivni mogu biti rezultat nejedenja. Tako niske razine povećavaju
dostupnost određenih lijekova jer ti lijekovi imaju manje proteina za koje se mogu vezati.
Biomarkeri
Istraživači i kliničari dugo su tražili biološke indikatore za mentalne poremećaje, posebno za afektivne poremećaje. Frye i
kolege poduzeli su važan prvi korak u ovom procesu analizom uzoraka krvi od 7,5 ml pacijenata kojima je dijagnosticirana
unipolarna depresija (n=52), bipolarni poremećaj II (n=49) i bipolarni poremećaj I (n=46), kao i 141 kontrolni subjekt.
Pronašli su šest proteina značajno povezanih s poremećajima raspoloženja uključujući unipolarnu i bipolarnu depresiju.
Faktor diferencijacije rasta 15 (GDF-15), hemopeksin (HPX), hepsin (HPN), matrična metaloproteinaza-7 (MMP-7), protein
koji veže retinol 4 (RBP-4) i transtiretin (TTR) pokazali su statistički značajne razlike među grupama. MMP-7 se značajno
razlikovao kod poremećaja raspoloženja (BP-I+BP-II+UP) u odnosu na kontrolne skupine; MMP-7, GDF-15,HPN su se
značajno razlikovali u bipolarnim slučajevima (BP-I+BP-II) u odnosu na kontrole; i GDF-15, HPX, HPN, RBP-4 i TTR proteini
bili su značajno različiti u BP-I u odnosu na kontrole. Ovi nalazi sugeriraju da bi proteomski paneli mogli biti od pomoći u
prepoznavanju i razlikovanju poremećaja raspoloženja.[72]
Hormoni štitnjače
Provode se testovi štitnjače kako bi se isključila hipertireoza (manija) i hipotireoza (depresija). Liječenje litijem može
uzrokovati hipotireozu, a hipotireoza može uzrokovati brzu promjenu raspoloženja, osobito kod žena.
U studiji za procjenu odnosa između bipolarnog poremećaja i disfunkcije štitnjače, Krishna i suradnici su otkrili da povišeni
hormon T3 ima statistički značajnu povezanost s bipolarnim poremećajem.[73] U stvari, pacijenti s bipolarnim poremećajem
bili su 2,55 puta češće povezani s disfunkcijom štitnjače nego pojedinci bez bipolarnog poremećaja.[73]
Kreatinin i dušik uree u krvi
Zatajenje bubrega može se manifestirati kao depresija. Liječenje litijem može utjecati na urinarni klirens, a razine kreatinina
u serumu i uree u krvi (BUN) mogu se povećati; međutim, prvi će se pojaviti drugi znakovi i simptomi zatajenja bubrega.
Pažljivo i redovito kontrolirajte funkciju bubrega.
Panel jetre i lipida
Antipsihotici su također povezani s promjenama u lipidnim profilima pacijenata, što potencijalno može rezultirati
dislipidemijom (npr. hipertrigliceridemijom), kao i oštećenjem/disfunkcijom jetre.
Ostale laboratorijske pretrage
Iako nije rutinski test probira kod bipolarnog poremećaja i nepotreban je u bolesnika s normalnim rezultatima testa jetrene
funkcije, može se provesti testiranje razine bakra u mokraći kako bi se isključila Wilsonova bolest, koja uzrokuje mentalne
promjene. Wilsonova bolest je rijetko stanje koje se lako propusti.
Testiranje na antinuklearna antitijela koristi se za isključivanje lupusa.
Testiranje na virus humane imunodeficijencije (HIV) može biti od pomoći. Sindrom stečene imunodeficijencije (AIDS)
uzrokuje promjene u mentalnom statusu, uključujući demenciju i depresiju.
Dobivanje Laboratorija za istraživanje spolnih bolesti (VDRL) može biti indicirano kod odabranih pacijenata. Sifilis, osobito u
kasnijoj fazi, mijenja mentalni status.
Pregled tvari i alkohola

Zlouporaba alkohola i zlouporaba raznih lijekova može se očitovati kao manija ili depresija. Na primjer, zlouporaba speeda
(tj. amfetamina) i kokaina može se pojaviti kao poremećaj sličan maniji, a zlouporaba barbiturata može se pojaviti kao
poremećaj sličan depresiji.
Određeni broj pacijenata s bipolarnim poremećajem ili manično-depresivnom bolešću (MDI) također ima ovisnost o drogama
ili alkoholu; odnosno imaju dvostruke dijagnoze. Uistinu, u odnosu na druge mentalne bolesti, osobe s bipolarnim
poremećajem imaju nesrazmjerno visoku stopu poremećaja ovisnosti o drogama, što je istodobna pojava koja je povezana
sa značajnim morbiditetom i mortalitetom.[74]
Provođenje pretrage tvari pomaže u postavljanju ove dvostruke dijagnoze. Ako pacijent ima dvostruku dijagnozu, liječenje
usmjereno na ovisnost treba uskladiti s liječenjem bipolarnog poremećaja.[3]
Magnetska rezonancija
Ukupna vrijednost izvođenja magnetske rezonancije (MRI) u bolesnika s bipolarnim poremećajem ili manično-depresivnom
bolešću (MDI) ostaje nejasna; međutim, postoji nekoliko razloga za provođenje slikovne studije. Budući da je manično-
depresivna bolest doživotna bolest, snažna serija studija isključuje bilo koju drugu medicinsku etiologiju i uspostavlja
početnu vrijednost. Neki istraživači izvješćuju da pacijenti s manijom pokazuju hiperintenzitet u temporalnim režnjevima.
Elektrokardiografija
Mnogi antidepresivi, osobito triciklički lijekovi i neki antipsihotici, mogu utjecati na srce i izazvati probleme s provođenjem.
Litij također može dovesti do promjena kao što je reverzibilno spljoštenje ili inverzija T valova na elektrokardiografiji (EKG).
U starijih bolesnika s bipolarnim poremećajem ili manično-depresivnom bolešću (MDI), na terapiji litijem ili tricikličkim
antidepresivima, važan je EKG prije liječenja.
Elektroencefalografija
Općenito, rutinska elektroencefalografija (EEG) nije potrebna u evaluaciji bipolarnog poremećaja ili manično-depresivne
bolesti (MDI). Međutim, neki razlozi za naručivanje EEG-a u bolesnika s bipolarnom bolešću mogu biti prikladni i uključuju
sljedeće:
EEG daje osnovnu vrijednost i pomaže isključiti bilo kakve neurološke probleme; koristite ovaj test kako biste isključili
poremećaj napadaja i tumor na mozgu
Ako se razmatra elektrokonvulzivna terapija (ECT), EEG može biti od pomoći; EEG praćenje tijekom ECT koristi se
za određivanje pojave i trajanja napadaja
Neka su istraživanja pokazala da su abnormalnosti u nalazima EEG-a indikativne za učinkovitost antikonvulziva;

konkretno, abnormalni EEG nalaz može predvidjeti odgovor na valproat
Neki pacijenti mogu imati napadaje kada uzimaju lijekove, osobito antidepresive; osim toga, litij može izazvati difuzno
usporavanje u mozgu
Liječenje
Razmatranja pristupa
Uvijek procijenite pacijente s manijom, hipomanijom ili mješovitom epizodom, te one s bipolarnom depresijom, na
suicidalnost, akutnu ili kroničnu psihozu ili druga nestabilna ili opasna stanja.[3]
Liječenje bipolarnog poremećaja ili manično-depresivne bolesti (MDI) izravno je povezano s fazom epizode (tj. depresije ili
manije) i težinom te faze. Na primjer, osoba koja je izrazito depresivna i pokazuje suicidalno ponašanje zahtijeva bolničko
liječenje. Nasuprot tome, osoba s umjerenom depresijom koja još uvijek može raditi bila bi tretirana ambulantno. Na sreću,
većina pacijenata se oporavi od prve manične epizode, ali njihov tijek nakon toga je varijabilan.[75]
Važno je utvrditi mogu li trenutačni lijekovi uzrokovati pacijentovu maničnu, hipomaničnu ili mješovitu maničnu epizodu. U
takvih bolesnika prekinite primjenu antidepresiva ili drugih sredstava koja izazivaju maniju. Međutim, dozu antidepresiva za
koje se zna da imaju povezane sindrome prekida treba smanjiti tijekom nekoliko tjedana.[3]
Procijeniti i pomno pratiti bolesnike s bipolarnom depresijom u pogledu rizika od destabilizacije raspoloženja ili prelaska na
maniju i prisutnost simptoma koji se pojavljuju nakon početka farmakoterapije za depresivnu epizodu.[3] Započnite davanje
antipsihotika u bolesnika s bipolarnom depresijom s psihotičnim značajkama i razmotrite psihosocijalne intervencije (npr.
psihoedukaciju; psihoterapijske strategije kao što su kognitivno-bihevioralna terapija (CBT), terapija interpersonalnog i
socijalnog ritma (IPSRT), terapija usmjerena na obitelj; model kronične skrbi- temeljene intervencije).
Bolesnikov odgovor na liječenje može ovisiti o broju prethodnih epizoda bipolarnog poremećaja. U izvješću koje je
analiziralo objedinjene podatke, važnost rane intervencije je pokazana boljim odgovorima na liječenje kod pojedinaca koji su
imali ranije faze bolesti.[76] Bipolarni pacijenti koji su doživjeli manje prethodnih epizoda manije (1-5) pokazali su dvostruko
povećanje stope odgovora na liječenje olanzapinom u odnosu na one koji su već doživjeli više od 5 prethodnih epizoda.[76]
U bolesnika s depresijom, stope odgovora bile su značajno veće u bolesnika s manjim brojem epizoda, iako su nalazi bili
samo za 2 izmjerena odgovora. U studijama održavanja,skupine s manje prethodnih epizoda (1-5 ili 6-10) doživjele su 40-
60% smanjenje rizika od recidiva bilo manije ili depresije u usporedbi sa skupinom koja je imala više od 10 prethodnih
epizoda.[76]
Ako je pacijent u jedinici za kratkotrajnu bolničku njegu i nije postigao značajan napredak, ponovno procijenite strategiju
liječenja. Premještaj u jedinicu za dugotrajnu bolničku njegu također se može razmotriti. Ako je pacijent u depresivnoj ili
maničnoj fazi i ne reagira na lijekove, premjestite pacijenta u ustanovu gdje se može primijeniti elektrokonvulzivna terapija
(ECT). Uz to, savjetovanje s kolegom psihijatrom ili psihofarmakologom uvijek je prikladno ako pacijent ne reagira na
konvencionalno liječenje i lijekove.
Svi pacijenti s bipolarnim poremećajem trebaju ambulantno praćenje i za lijekove i za psihoterapiju. Osim toga, ove osobe
trebaju edukaciju o svom stanju. Raspored mora biti redovit, s velikom fleksibilnošću ako trebaju dodatne sate.
Smjernice kliničke prakse Administracije veterana/Ministarstva obrane (VA/DoD) za liječenje bipolarnog poremećaja iz 2010.
preporučuju ponovnu procjenu pacijenata koji su započeli liječenje akutne bipolarne manije, hipomanije ili mješovitih
epizoda svaka 1-2 tjedna tijekom najmanje 6 tjedana.[3] ] Bolesnike s teškom manijom koji nisu hospitalizirani treba
ponovno procijeniti svakih 2-5 dana dok se simptomi ne poprave. Odsutnost bilo kakvih značajnih simptoma manije ili
depresije tijekom 2 mjeseca treba se smatrati potpunom remisijom, a zatim treba periodično nastaviti s procjenom simptoma
kako bi se pratio relaps.[3]
Procijenite pacijentov odgovor na liječenje istim standardiziranim alatom na kontrolnim pregledima, nakon promjena u
terapiji i s periodičnim procjenama dok se ne postigne potpuna remisija.[3] Centar za procjenu kvalitete i poboljšanje
mentalnog zdravlja (CQAIMH) nudi alate za procjenu i probir bipolarnog poremećaja i samoubojstva na:
http://www.cqaimh.org/stable.html.
Kirurško liječenje nije indicirano za bipolarni poremećaj. Povijesno se pokušavalo liječiti psihokirurškim zahvatima, poput
prefrontalne lobotomije. Međutim, lobotomija se više ne koristi u kliničkoj njezi bolesnika s bipolarnim poremećajem.
Indikacije za bolničko liječenje

Pacijenti s dijagnosticiranom bipolarnom manijom ili depresijom i teškim simptomima moraju biti upućeni na hitnu/hitnu
intervenciju mentalnog zdravlja.[3] Indikacije za bolničko liječenje kod osoba s bipolarnim poremećajem ili manično-
depresivnom bolešću (MDI) uključuju sljedeće:
Opasnost za sebe
Opasnost za druge
Delirijum
Izraženi psihotični simptomi
Potpuna nesposobnost funkcioniranja
Potpuni gubitak kontrole (npr. prekomjerno trošenje, poduzimanje opasnog putovanja)
Medicinska stanja koja zahtijevaju praćenje lijekova (npr. odvikavanje od supstanci/trovanje)
Pacijenti s mogućom dijagnozom bipolarne depresije također moraju biti upućeni na hitnu/hitnu intervenciju mentalnog
zdravlja ako imaju ozbiljne deluzije, vizualne/slušne halucinacije, zbunjenost, katatoničnost, ekstremni negativizam/mutizam
i/ili neprikladni učinak bizarnog ili neobična kvaliteta.[3]
Bolesnik s bipolarnim poremećajem, osobito onaj u depresivnoj epizodi, može predstavljati značajan rizik od samoubojstva,
osobito oni s ranom pojavom simptoma.[77] Ozbiljni pokušaji samoubojstva i specifične ideje s planovima jasan su dokaz
potrebe za stalnim promatranjem i preventivnom zaštitom; razmislite o upućivanju ovih osoba na specijalističku skrb za
mentalno zdravlje.[3] Povremeno je depresija toliko duboka da osoba uopće ne može funkcionirati; dakle, opasnost za
osobu može dolaziti iz drugih aspekata bolesti. Na primjer, osoba u ekstremnoj maniji koja se odriče sna ili hrane može biti u
stanju ozbiljne iscrpljenosti. Ostaviti takvu osobu samu bilo bi opasno, a ne terapeutski.
Goldstein i suradnici pratili su mentalno zdravlje 413 mladih s dijagnozom bipolarnih poremećaja i otkrili da je 76 (18%)
pokušalo samoubojstvo barem jednom unutar 5 godina istraživanja; od tih mladih, 31 (8% ukupne skupine i 41% onih koji su
pokušali samoubojstvo) pokušalo je više puta.[77] Istraživači su zaključili da je bipolarni poremećaj s ranim početkom
povezan s visokim stopama pokušaja samoubojstva. Stoga se kod procjenjivanja mladih s bipolarnim poremećajem i rizika
od samoubojstva kod mladih s bipolarnim poremećajem mora uzeti u obzir ozbiljnost pacijentove depresije u trenutku
javljanja i njihova obiteljska povijest depresije.[77]
Pacijenti s bipolarnim poremećajem također mogu postati prijetnja drugima. Na primjer, pacijentica koja je patila od teške
depresije vjerovala je da je svijet toliko sumoran da je planirala ubiti svoju djecu kako bi ih poštedjela bijede svijeta.
Ponekad je ponašanje pacijenta potpuno izvan kontrole, što je posebno zabrinjavajuće tijekom manične epizode. U ovoj
situaciji, ponašanje pacijenata je toliko izvan granica da uništava njihovu karijeru i može biti štetno za one oko njih. Na
primjer, sumanuti pacijent koji je imao maničnu epizodu vjerovao je da su svi protiv njega; tražio je pušku kako bi se obranio
i kako bi ih “dobio” prije nego što oni “dobiju” njega.
Neki pacijenti s bipolarnim poremećajem imaju druga medicinska stanja za koja je potrebno praćenje lijekova. Na primjer,
pacijenti s određenim srčanim stanjima trebali bi biti u medicinskom okruženju gdje se učinci psihotropnih lijekova mogu
pratiti i pomno promatrati.
U najjasnijem slučaju bipolarne/depresivne faze, pacijent je sklon samoubojstvu i ubojstvu u nekoliko situacija (to može
rezultirati ubojstvom nakon čega slijedi samoubojstvo). U ovim scenarijima, institucionalna predanost je u redu i naznačena.
U drugim situacijama, depresija je dovela do nesposobnosti pacijenta da radi, jede i funkcionira; hospitalizacija je također
indicirana u tim slučajevima.
U situaciji pacijenta u bipolarnoj/maničnoj fazi, iako pacijent ne pokazuje jasne i dramatične dokaze ubojstva ili
samoubojstva, pojavljuje se obrazac vrlo loše prosudbe i oštećenja. Zbog svog ponašanja tijekom manične faze, osoba
često čini veliku štetu svojim financijama, karijeri i položaju u zajednici. Ova vrsta samodestruktivne manije zahtijeva
obuzdavanje dobrom dokumentacijom i podrškom obitelji.
Razmatranja djelomične hospitalizacije ili dnevnog liječenja

Općenito, pacijenti s bipolarnim poremećajem ili manično-depresivnom bolešću (MDI), koji su kandidati za djelomičnu
hospitalizaciju ili dnevno liječenje, imaju teške simptome, ali imaju određenu razinu kontrole i stabilno životno okruženje. Na
primjer, pacijent s teškom depresijom koji razmišlja o samoubojstvu, ali ne planira djelovati u skladu s tim i koji ima visok
stupanj motivacije, može ozdraviti ako mu se pruži velika međuljudska podrška, osobito tijekom dana, i uz pomoć vrlo
uključena obitelj koja pruža podršku. Obitelj mora biti kod kuće svake večeri i treba se jako brinuti o njezi pacijenta.
Djelomična hospitalizacija također nudi most za povratak na posao. Izravan povratak na posao često je težak za pacijente s
teškim simptomima, a djelomična hospitalizacija pruža podršku i međuljudske odnose.
Razmatranja izvanbolničkog liječenja

Ambulantno liječenje bolesnika s bipolarnim poremećajem ili manično-depresivnom bolešću (MDI) ima 4 glavna cilja, kako
slijedi:
1. Pogledajte područja stresa i pronađite načine kako se nositi s njima: stresovi mogu proizaći iz obitelji ili posla, ali ako
se akumuliraju, tjeraju osobu u maniju ili depresiju; ovo je oblik psihoterapije
2. Pratite i podržavajte lijekove: Lijekovi čine nevjerojatnu razliku, a ključ je postići dobrobiti uz izbjegavanje štetnih
učinaka; pacijenti su ambivalentni u pogledu svojih lijekova—iako priznaju da lijekovi pomažu i sprječavaju
hospitalizaciju, također im smeta što su im potrebni; cilj je riješiti njihove osjećaje i omogućiti im da nastave s
lijekovima
3. Razvijte i održavajte terapijski savez: Ovo je jedan od mnogih razloga zašto se liječnik suočava s pacijentovom
ambivalentnošću u vezi s lijekovima; tijekom vremena, snaga saveza pomaže da se pacijentovi simptomi održe na
minimumu i pomaže pacijentu da ostane u zajednici
4. Omogućite edukaciju (vidi Edukacija pacijenata): kliničar mora pomoći u edukaciji i pacijenta i obitelji o bipolarnoj
bolesti; pacijenti i obitelji trebaju biti svjesni opasnosti zlouporabe sredstava ovisnosti, situacija koje bi dovele do
recidiva i bitne uloge lijekova; grupe podrške za pacijente i obitelji od ogromne su važnosti
Psihoterapija pomaže pacijentima s bipolarnim poremećajem, ali ne liječi sam poremećaj. Kada su Schottle i kolege
promatrali psihoterapiju za pacijente, obitelj i njegovatelje, otkrili su da iako su rezultati bili heterogeni, većina je studija
pokazala relevantne pozitivne rezultate u pogledu smanjene stope recidiva, poboljšane kvalitete života, boljeg funkcioniranja
ili povoljnijeg poboljšanja simptoma. [4]
Problemi somatskog zdravlja kod osoba s bipolarnim poremećajem su sveprisutni, nedovoljno prepoznati i neoptimalno
liječeni.[78] Stoga liječnici moraju obratiti pozornost na pacijentovo zdravstveno stanje, uključujući kardiovaskularne
probleme, dijabetes, endokrine probleme, infekcije, urinarne komplikacije i neravnotežu elektrolita. S obzirom na moguće
medicinske komplikacije, važno je liječničko praćenje. Osobe s bipolarnim poremećajem često imaju poteškoća u dobivanju
primarne liječničke skrbi.[79]
Bolesnike s kroničnim medicinskim bolestima i depresijom treba liječiti sveobuhvatnim pristupom koji uključuje bolesnika,
obitelj, tim za podršku, liječnika, druge stručnjake i resurse zajednice. Takvi modeli, nazvani Collaborative Chronic Care
Models (CCM), razvijeni su za poboljšanje ishoda kod kroničnih bolesnika koji se liječe u primarnoj zdravstvenoj zaštiti, a
koji također pate od depresije. CCM su definirani a priori kao intervencije s najmanje 3 od 6 komponenti inicijative za
poboljšanje skrbi za kronične bolesti, kako slijedi:
Potpora pacijentovom samoliječenju
Klinički informacijski sustavi
Redizajn sustava isporuke
Podrška odlučivanju
Organizacijska podrška
Veze resursa zajednice
Kada su Woltmann i suradnici ispitivali ovaj pristup kod pacijenata s bipolarnim poremećajem, zaključili su da CCM mogu
poboljšati i mentalne i fizičke ishode za pacijente s mentalnim poremećajima u širokom rasponu okruženja skrbi.[80] CCM
također pružaju snažan klinički i politički okvir za integraciju skrbi. Pregled je uključivao 78 članaka, dajući 161 analizu iz 57
ispitivanja.[80]
Farmakološka terapija
Odgovarajući lijekovi ovise o stadiju bipolarnog poremećaja ili manično-depresivne bolesti (MDI) koju pacijent ima. Stoga je
niz lijekova indiciran za akutnu maničnu epizodu, prvenstveno antipsihotici, valproat i benzodiazepini (npr. lorazepam,
klonazepam). Izbor lijeka ovisi o prisutnosti simptoma kao što su psihotični simptomi, agitacija, agresija i poremećaj sna.
(Pogledajte popis lijekova za bipolarni poremećaj u tablici 1, u nastavku.) Za pacijente s bipolarnim poremećajem u
depresivnoj fazi, Medscape Reference članak Depression daje smjernice za antidepresive.
Tablica 1. Režimi bipolarnog liječenja koje je odobrila FDA (Otvorite tablicu u novom prozoru)
Trgovački
Generički naziv Maničan Mješoviti Održavanje Depresija
naziv
Valproat Depakote x x
Karbamazepin s
produljenim equitro x x
oslobađanjem
Lamotrigin Lamictal x
Litij x x
Aripiprazol Abilify x x x
Ziprasidon Geodon x x x
Risperidon Risperdal x x x
Asenapin Saphris x x x
kvetiapin Seroquel x x x x
Klorpromazin Thorazine x
kariprazin Vrays x x x x
Olanzapin Zyprexa x x x X*
Kombinacija
Symbyax x
olanzapin/fluoksetin
lurasidon Latuda x
Lumateperon Caplyta x
FDA = Uprava za hranu i lijekove Sjedinjenih Država.
*U kombinaciji s fluoksetinom
Izvor: Podaci o propisivanju pojedinih lijekova; Gutman DA, Nemeroff C. Medicinsko

obrazovanje. Atipični antipsihotici u bipolarnom poremećaju. Dostupno na:
http://www.medscape.org/viewarticle/554128. Pristup: 27. lipnja 2007.[81]
Bauer i kolege predložili su 2 pristupa opcijama liječenja bipolarnih pacijenata.[82] Prvo, kod bolesnika s bipolarnom
depresijom koji trenutno nije liječen sredstvom za stabilizaciju raspoloženja (de novo depresija, prva ili sljedeća epizoda),
opcije uključuju kvetiapin ili olanzapin, s karbamazepinom i lamotriginom kao alternativama.[82] Antidepresivi su opcije za
kratkotrajnu upotrebu, ali ostaje kontroverzno je li ih bolje davati u kombinaciji sa sredstvima za stabilizaciju raspoloženja ili
kao monoterapiju. Drugo, ako je pacijent već optimalno liječen sredstvom za stabilizaciju raspoloženja (odgovarajuća doza,
dobra suradljivost) kao što je litij, opcija bi bila lamotrigin. Nema dokaza koji ukazuju na dodatnu korist od antidepresiva ako
se pacijent već liječi stabilizatorom raspoloženja,ali to se često pokušavalo u praksi.[82]
Jedna zanimljiva upozoravajuća napomena: Post i kolege otkrili su da što je pacijent s bipolarnim poremećajem primio više
različitih ispitivanja antidepresiva, to manje reagira na liječenje.[83]
Inhalacijski loxapine (Adasuve) je prva neinjektabilna terapija koju je FDA odobrila za liječenje akutne agitacije povezane sa
shizofrenijom i bipolarnim poremećajem tipa I (BPI). Odobrenje FDA temeljilo se na 2 studije faze III na 658 pojedinaca;
statistički značajna smanjenja agitacije bila su očita počevši od 10 minuta nakon primjene u usporedbi s placebom, a ti su se
učinci zadržali 2 sata.[84, 85]
Teška manija ili mješovite epizode
Kombinirana terapija s antipsihotikom i drugim lijekom protiv manije preporučuje se za pacijente s teškom manijom ili
mješovitim epizodama, sa ili bez psihotičnih značajki.[3] Stoga se litij, lijek koji se obično koristi za profilaksu i liječenje
maničnih epizoda, ili valproat mogu koristiti u kombinaciji s antipsihoticima (npr. teška manija: olanzapin, kvetiapin,
aripiprazol, risperidon ili možda ziprasidon; teška mješovita epizoda: aripiprazol, olanzapin, risperidon, haloperidol ili
eventualno kvetiapin ili ziprasidon).[3]
Unatoč ozbiljnim nuspojavama povezanim s klozapinom, Uprava za veterane/Ministarstvo obrane (VA/DoD) predlaže da se
ovaj lijek može dodati postojećim lijekovima ako je prethodno uspješno korišten za teške manije ili mješovite epizode ili ako
su drugi antipsihotici neuspješni. [3]
Ponovno procijenite nehospitalizirane pacijente koji se liječe od teške manije ili mješovitih epizoda svakih 2-5 dana do
simptomatskog poboljšanja i prema potrebi prilagodite doze lijekova i režime.[3] Terapeutski raspon litija je najniža
koncentracija u serumu između 0,6-1,2 mEq/L; za valproat, 50-125 mcg/mL; a za karbamazepin 4-12 mcg/mL. Ako
koncentracija lijeka u serumu pacijenta padne ispod terapijskog raspona, prilagodite dozu lijeka na maksimalni raspon. Za
lijekove bez poznate terapijske koncentracije u plazmi, povećavajte dozu dok se ne postigne simptomatsko poboljšanje,
intolerancija pacijenta ili maksimalna ograničenja doze proizvođača.[3]
Manija/hipomanija ili mješovite epizode
Započnite s primjenom litija, valproata, karbamazepina, aripiprazola, olanzapina, kvetiapina, risperidona ili ziprasidona u
bolesnika s manijom.[3] U bolesnika s mješovitim epizodama započeti terapiju valproatom, karbamazepinom, aripiprazolom,
olanzapinom, risperidonom ili ziprasidonom. Razmotrite klozapin, haloperidol ili okskarbazepin u bolesnika s manijom ili
mješovitim epizodama, a razmotrite litij ili kvetiapin u onih s mješovitim epizodama.[3]
Istraživači su pokazali vezu između lokusa na kromosomu 21 i reakcije pacijenata na litij. Studija je otkrila da jedan lokus od
četiri povezana SNP-a na kromosomu 21 zadovoljava kriterije značajnosti za čitav genom za povezanost s odgovorom na
litij. Nositelji SNP-ova imali su značajno niže stope recidiva bolesti od nositelja alternativnih alela.[86]
Ne preporuča se koristiti topiramat, lamotrigin i gabapentin za liječenje bolesnika s manijom ili mješovitim epizodama.[3]
Bipolarna depresija
Smjernice Američke psihijatrijske udruge (APA) iz 2005. za liječenje bolesnika s bipolarnim poremećajem navode da su
lijekovi s najjačim dokazima za učinkovitost u akutnom liječenju depresije kod BPI kombinacija olanzapina i fluoksetina,
kvetiapin i lamotrigin.[59] Nadalje, postoje neki dokazi da pramipeksol može biti od pomoći kao pomoćno sredstvo, iako
postoje samo skromni dokazi o učinkovitosti antidepresiva s dodatnim stabilizatorom raspoloženja. APA ne preporučuje
antidepresive u nedostatku stabilizatora raspoloženja za pacijente s BPI.[59]
Monoterapija
VA/DoD smatra da prva linija monoterapije u odraslih bolesnika s bipolarnom depresijom uključuje kvetiapin, lamotrigin ili
litij.[3] Oprezno razmotrite monoterapiju olanzapinom zbog njegovih nuspojava. Farmakoterapija druge linije uključuje
kombinaciju olanzapina/fluoksetina zbog profila nuspojava debljanja, rizika od dijabetesa i hipertrigliceridemije.[3]
Iako VA/DoD nije pronašao dovoljno dokaza za ili protiv uporabe valproata, karbamazepina, topiramata, risperidona,
ziprasidona ili klozapina za liječenje bipolarne depresije, savjetovao je protiv monoterapije aripiprazolom u bolesnika s
akutnom bipolarnom depresijom, osim u slučajevima u kojima postoji bio [3] : (1) prethodni dobar odgovor tijekom depresije
bez prelaska na maniju ili (2) povijest liječenja refraktorne depresije.
Post hoc analiza starijih odraslih osoba (u dobi >55 godina) pokazala je da je lurasidon značajno učinkovitiji od placeba kao
monoterapije. Dodatna terapija lurasidonom nije bila povezana sa značajnim poboljšanjem. I monoterapija i dodatna terapija
lurasidonom bile su sigurne i dobro podnošene u ovoj starijoj odrasloj populaciji.[87]
Monoterapija lumateperonom pokazala je statistički značajna poboljšanja depresije povezane s bipolarnim poremećajem I ili
II u odnosu na placebo za promjenu u odnosu na početnu vrijednost u ukupnom rezultatu Montgomery-Asbergove skale za
ocjenjivanje depresije (MADRS) u 6. tjednu.[136]
Kombinirana terapija
U bolesnika čija bipolarna depresija ne reagira na monoterapiju, razmotrite kombinaciju litija s lamotriginom.[3] Alternativno,
razmotrite kratkoročno povećanje doze antidepresiva sa selektivnim inhibitorom ponovne pohrane serotonina (SSRI),
inhibitorom ponovne pohrane serotonina i norepinefrina (SNRI), bupropionom i inhibitorom monoaminooksidaze (MAOI);
pacijenti koji koriste ovu strategiju liječenja moraju se pomno nadzirati zbog izazivanja maničnih simptoma.[3]
Kao i kod teške manije ili teških mješovitih epizoda, razmislite o dodavanju klozapina za pojačanje i pažljivo pratite bolesnika
radi metaboličkih ili drugih štetnih učinaka.[3] Zbog poznatih komplikacija povezanih s klozapinom, preporučuje se započeti
konzultacije s psihijatrom.
VA/DoD nije pronašao dovoljno dokaza za ili protiv upotrebe augmentacije aripiprazolom, olanzapinom, risperidonom,
haloperidolom, okskarbazepinom, topiramatom, ziprasidonom, valproatom ili karbamazepinom u bipolarnoj depresiji.[3]
Međutim, VA/DoD savjetuje protiv upotrebe gabapentina i tricikličkih antidepresiva (TCA) za monoterapiju ili pojačanje u
bolesnika s akutnom bipolarnom depresijom, osim u slučajevima u kojima je postojao [3] : (1) prethodni dobar odgovor
tijekom depresije bez prelaska na maniju ili (2) povijest liječenja refraktorne depresije.
Primjena lumateperona kao dodatne terapije s litijem ili valproatom pokazala je statistički značajna poboljšanja za depresiju
povezanu s bipolarnim poremećajem I ili II u usporedbi s placebom za promjenu u odnosu na početnu vrijednost u ukupnom
rezultatu MADRS u 6. tjednu.[136]
Doziranje ili prilagodbe lijeka
Prijeđite na drugi učinkoviti tretman za netoleranciju pacijenta na nuspojave. Za pacijente koji prijeđu u maniju ili hipomaniju
ili uđu u mješovito manično stanje, slijedite preporuke o kojima se govori gore u odjeljku Manija/hipomanija ili mješovite
epizode.
Ponovno procijenite pacijente svaka 1-2 tjedna tijekom najmanje 6 tjedana. Kao što je ranije navedeno, terapeutski raspon
litija je najniža koncentracija u serumu između 0,6-1,2 mEq/L; za valproat, 50-125 mcg/mL; i za karbamazepin, 4-12
mcg/mL.[3] Ako koncentracija lijeka u serumu pacijenta padne ispod terapijskog raspona, prilagodite dozu lijeka na
maksimalni raspon. Za lijekove bez poznate terapijske koncentracije u plazmi, povećavajte dozu dok se ne postigne
simptomatsko poboljšanje, netolerancija pacijenta ili maksimalna ograničenja doze proizvođača.[3]
U bolesnika s djelomičnim odgovorom na liječenje (bez odgovora 2-4 tjedna nakon početka uzimanja odgovarajuće doze
lijeka), razmislite o povećanju lijeka dodatnim lijekovima kao što je objašnjeno u odjeljku Kombinirana terapija, prekid
trenutnog lijeka (postupno povlačenje uz praćenje antidepresivnog sindroma i raspoloženja destabilizacija) i prebacivanje na
drugo učinkovito sredstvo ili elektrokonvulzivnu terapiju (ECT) ako su višestruka ispitivanja promjene lijekova/strategija
povećanja bila neuspješna.[3]
Ostala razmatranja
Studija Bauera i suradnika sugerira da litij također može imati neurozaštitnu ulogu.[88] Međutim, ovo sredstvo je također
povezano s povećanim rizikom od smanjene sposobnosti koncentracije urina, hipotireoze, hiperparatireoze i debljanja.
Konzistentan nalaz visoke prevalencije hiperparatireoze trebao bi potaknuti liječnike da provjere koncentracije kalcija u
bolesnika prije i tijekom liječenja. Litij nije povezan sa značajnim smanjenjem bubrežne funkcije kod većine bolesnika, a rizik
od zatajenja bubrega u završnoj fazi je nizak.[89]
Atipični antipsihotici sve se više koriste za liječenje akutne manije i stabilizaciju raspoloženja. Širok raspon antidepresiva i
ECT koristi se za akutnu depresivnu epizodu (tj. veliku depresiju). Međutim, ECT se također može razmotriti za pacijente s
teškom manijom ili manijom otpornom na liječenje, one koji preferiraju ECT i trudnice s teškom manijom.[3] Ansari i Osser
razvili su vrlo koristan algoritam za Harvard South Shore Program za liječenje bipolarnog pacijenta u depresivnoj fazi putem
"organiziranog, sekvencijalnog i dokazima potkrijepljenog pristupa." [90] Konačno, drugi skup lijekova odabran je za faze
održavanja i preventivne faze liječenja.
Diazgranados i njegovi kolege izvijestili su da su kod pacijenata s bipolarnom depresijom otpornom na liječenje impresivni i
brzi antidepresivni učinci nastupili kada je primijenjena jedna intravenska (IV) doza antagonista N-metil-D-aspartata (NMDA)
ketamina.[91] Sve više se istražuje uloga glutamata u poremećajima raspoloženja, a eksperimentalni dokazi pokazuju da
antagonist NMDA receptora ketamin može biti od pomoći u kratkotrajnom liječenju depresije, čak i u kontekstu bipolarnog
poremećaja. Međutim, važno je napomenuti da je korist od takvog liječenja nestala nakon 4 dana.
Iako se antidepresivi najčešće propisuju pacijentima s bipolarnim poremećajem koji imaju akutnu depresiju, studija je
pokazala da antidepresivi nisu statistički superiorniji od placeba ili drugog trenutnog standardnog liječenja bipolarne
depresije.[92]
Klinička iskustva su pokazala da pacijenti s bipolarnim poremećajem imaju manje epizoda manije i depresije kada se liječe
lijekovima za stabilizaciju raspoloženja.[93] Ovi lijekovi ne samo da služe za stabilizaciju raspoloženja pacijenta, kao što ime
implicira, oni također mogu ublažiti ekstreme manije ili depresije. Kessing i suradnici su otkrili da je općenito litij bolji od
valproata.[94]
Atipični antipsihotici (uključujući ziprasidon, kvetiapin, risperidon, aripiprazol, olanzapin i asenapin) također se često koriste
za stabilizaciju akutne manije—ili čak za liječenje bipolarne depresije u nekim slučajevima.
U liječenju depresije povezane s bipolarnim poremećajem tipa II, Swartz i suradnici izvijestili su da je 95% relevantnih
ispitivanja objavljeno nakon 2005. godine.[95] Uočili su uvjerljive dokaze za učinkovitost kvetiapina i preliminarnu potporu za
učinkovitost litija, antidepresiva i pramipeksola. Međutim, primijećena je mješovita potpora za lamotrigin.[95]
Održavanje
Uloga stabilizatora raspoloženja i antipsihotika u održavanju bolesnika s bipolarnim poremećajem dobro je dokumentirana
[96], kao i upotreba dugodjelujućih antipsihotika kao pomoć u fazi održavanja. APA-ine smjernice iz 2005. za liječenje
pacijenata s bipolarnim poremećajem smatraju da i lamotrigin i litij imaju značajnu korist u liječenju održavanja pacijenata s
bipolarnim poremećajem.[59]
Popovic i suradnici predložili su korištenje Indeksa polariteta za vođenje izbora terapije održavanja kod bipolarnih
pacijenata.[97] Na temelju rezultata randomiziranih, placebom kontroliranih studija, istraživači su ukazali da ovaj indeks
može pružiti mjeru relativne preventivne antimanične u odnosu na antidepresivnu učinkovitost lijekova koji se koriste za
liječenje bipolarnog poremećaja.[97] Definirali su vrijednost indeksa polariteta veću od 1,0 kao relativno veću antimanično
profilaktičku učinkovitost, dok bi vrijednost manja od 1,0 imala relativno veću antidepresivnu učinkovitost. Slijede rezultati
indeksa polariteta ove studije za lijekove za održavanje bipolarnog poremećaja[97]:
Risperidon: 12.09
Aripiprazol: 4,38
Ziprasidon: 3,91
Olanzapin: 2,98
Litij: 1,39
Kvetiapin: 1,14
Lamotrigin: 0,40
Imajte na umu da su Popovic i suradnici ukazali da su odgovarajući indeksi polariteta za valproat i okskarbazepin
potencijalno nepouzdani zbog neuspjeha njihovih ispitivanja održavanja.[97]
Postojala je zabrinutost da bi ziprasidon mogao imati štetne učinke na tjelesnu težinu, lipide natašte i glukozu natašte. Kada
su Pappadopulos i suradnici pregledali sveobuhvatan skup analiza metaboličkih promjena kod pacijenata na ovom lijeku,
nisu našli značajne razlike između skupina koje su primale ziprasidon i placebo u razinama triglicerida natašte, ukupnog
kolesterola, lipoproteinskog kolesterola niske gustoće, lipoproteina visoke gustoće kolesterola ili glukoze u kontroliranim
studijama.[98]
U srpnju 2017. FDA je odobrila injekcijsku suspenziju aripiprazola s produljenim oslobađanjem (Abilify Maintena) za
monoterapiju održavanja bipolarnog poremećaja I (BP-I) kod odraslih. Odobrenje se temeljilo na 52-tjednoj, fazi 3, dvostruko
slijepoj, placebom kontroliranoj, randomiziranoj studiji povlačenja koja je uključivala pacijente koji su doživjeli maničnu
epizodu tijekom probira i zadovoljili DSM-IV-TR kriterije za BP-I. Primarna krajnja točka pokazala je da je aripiprazol IM
jednom mjesečno značajno odgodio vrijeme ponavljanja bilo koje epizode raspoloženja kod odraslih koji su imali maničnu
epizodu tijekom probira u usporedbi s placebom (P <0,0001). Uočene su značajne razlike između liječenih krakova u
odgađanju vremena do recidiva i maničnih i mješovitih epizoda. Međutim, nisu primijećene bitne razlike za epizode
depresivnog raspoloženja.[99]
Prema meta-analizi višestrukih tretmana za liječenje akutne manije, najučinkovitiji tretmani su haloperidol, risperidon i
olanzapin, koji značajno nadmašuju primarne stabilizatore raspoloženja i druge antipsihotike.[100] U nekoliko
randomiziranih, dvostruko slijepih, kontroliranih studija, monoterapija olanzapinom bila je značajno učinkovitija u liječenju
maničnih ili mješovitih epizoda od monoterapije haloperidolom[101] ili divalproeksom.[102] Dodatna primjena olanzapina s
divalproeksom ili litijem, [103] ili risperidona s divalproeksom ili litijem, također je bila znatno učinkovitija od same primjene
divalproeksa ili litija [104, 105].
Kao što je navedeno u smjernicama kliničke prakse APA-e iz 2002. [106], benzodiazepini imaju sedativne učinke, što ih
može učiniti korisnim pomoćnim lijekovima dok antimanični lijekovi ne počnu djelovati. S povećanim rizikom od poremećaja
ovisnosti o supstancama u bolesnika s bipolarnim poremećajem, općenito se ne preporučuje dugotrajna uporaba
benzodiazepina. Dodatno, u smjernicama je navedeno da se manični simptomi mogu liječiti klorpromazinom, koji se smatra
boljim od placeba u randomiziranoj studiji i smatra se usporedivim s litijem (za kontrolu maničnih i psihotičnih simptoma) u
akutnim usporednim ispitivanjima liječenja.
Djecu i adolescente koji imaju bipolarni poremećaj posebno je teško liječiti, a rasprava o njima je izvan opsega ovog članka
(pogledajte članak Medscape Reference Pediatric Bipolar Affective Disorder). Međutim, Hamrin i Iennaco razvili su
smjernice i preporuke za lijekove i pristupe liječenju nakon opsežnog pregleda literature koristeći nalaze istraživanja o
učinkovitosti lijekova u ovoj populaciji.[107]
Postoje dokazi da bi risperidon mogao biti najbolja prva linija liječenja manije u djetinjstvu, kao što je prikazano u
randomiziranoj kontroliranoj studiji s pacijentima u dobi od 6 do 15 godina s Dijagnostičkim i statističkim priručnikom za
mentalne poremećaje, četvrto izdanje, revizija teksta, (DSM- IV-TR) dijagnoza BPI (manična ili miješana faza).[108] Točnije,
risperidon je bio značajno učinkovitiji od litija ili divalproeks natrija za početno liječenje dječje manije; međutim, uporaba
risperidona imala je potencijal za ozbiljne metaboličke nuspojave.[108]
Oprez u poliantipsihotskoj terapiji bipolarnog poremećaja
U kolovozu 2010. FDA je objavila da lamotrigin nosi rizik od aseptičnog meningitisa.[109]
U studiji koja je nastojala procijeniti sigurnost i podnošljivost politerapije antipsihoticima druge generacije (SGA) u usporedbi
s monoterapijom kod pacijenata s bipolarnim poremećajem koji su primali otvoreni naturalistički tretman u Programu
sustavnog poboljšanja liječenja bipolarnog poremećaja (STEP-BD) na 22 mjesta, Brooks i suradnici zaključili su da iako je
politerapija prilično česta u bipolarnom poremećaju, ona je također povezana s povećanim nuspojavama (npr. suha usta,
seksualna disfunkcija i zatvor) i povećanom upotrebom zdravstvenih usluga (gotovo trostruko), ali ne i s poboljšanim
kliničkim statusom ili funkcija.[110] Stoga politerapija u bipolarnom poremećaju može uzrokovati važne nedostatke bez jasne
koristi, što zahtijeva pažljivo razmatranje prije poduzimanja takvih intervencija.[110]
Elektrokonvulzivna terapija
Elektrokonvulzivna terapija (ECT) korisna je u nizu slučajeva kod pacijenata s bipolarnim poremećajem ili manično-
depresivnom bolešću (MDI), kao što je sljedeće[3]:
Kada je potrebno brzo, definitivno medicinsko/psihijatrijsko liječenje
Kada su rizici od ECT-a manji nego kod drugih tretmana
Kada je bipolarni poremećaj otporan na odgovarajuću probu s drugim strategijama liječenja
Kada pacijent preferira ovaj način liječenja
Često, ozbiljnost bolesnikovih simptoma, izostanak reakcije na lijekove ili prisutnost kontraindikacija za određene lijekove
zahtijeva korištenje ECT-a. Ovaj način liječenja pokazao se vrlo učinkovitim u liječenju akutne manije.
Smjernice za kliničku praksu Ministarstva veterana/Ministarstva obrane (VA/DoD) iz 2010. za liječenje bipolarnog
poremećaja pokazuju da je ECT primarna terapija kod pacijenata s bipolarnim poremećajem koji imaju psihotične simptome,
katatoniju, tešku suicidalnost, odbijanje hrane koje dovodi do prehrambenog kompromisa , ili koji imaju povijest prethodnog
pozitivnog odgovora na ECT.[3] Doista, u pregledu 50 godina iskustva s ECT-om za akutne manične epizode, podaci iz rane
literature otkrili su da je 313 od 400 pacijenata s akutnom manijom koji su primili ECT pokazalo značajno kliničko
poboljšanje.[111]
Mjere prehrane i aktivnosti

Osim ako je pacijent s bipolarnim poremećajem ili manično-depresivnom bolešću (MDI) na inhibitorima monoaminooksidaze
(MAOI), posebna dijeta nije potrebna. Bolesnike treba savjetovati da ne čine značajne promjene u unosu soli, jer povećani
unos soli može dovesti do smanjene razine litija u serumu i smanjene učinkovitosti, a smanjeni unos može dovesti do
povećanja razine i toksičnosti.
Iako je meta-analiza Starrisa i suradnika pronašla snažne dokaze da se simptomi bipolarne depresije mogu poboljšati
dodatnom upotrebom omega-3, omega-3 ne poboljšava bipolarnu maniju.[112]
Bolesnike u depresivnoj fazi potiče se na tjelovježbu. Ove bi osobe trebale pokušati razviti redoviti dnevni raspored glavnih
aktivnosti, osobito vrijeme odlaska u krevet i buđenja. Predložite redoviti raspored tjelovježbe za sve pacijente, posebno one
s bipolarnim poremećajem. I vježbanje i redoviti raspored ključni su za preživljavanje ove bolesti. Međutim, povećanje razine
vježbanja, s pojačanim znojenjem, može dovesti do povećanja razine litija u serumu i toksičnosti litija.
Komplikacije
Glavne komplikacije bipolarnog poremećaja ili manično-depresivne bolesti (MDI) su samoubojstvo, ubojstvo i ovisnosti.
Prethodno ili trenutno suicidalni pacijenti ostaju u riziku od samoubojstva. Smatra se da su pacijenti koji izlaze iz depresije
izloženi povećanom riziku od samoubojstva. Rizik od samodestruktivnog ponašanja i smrti traje cijeli život. Studija Honga i
suradnika pokazala je genetsku vezu između bipolarnog poremećaja i suicidalnog ponašanja, osobito kod bijelaca.[113]
Prema novijoj studiji, muškarci s bipolarnim poremećajem imaju veći rizik od samoubojstva.[114]
Studija European Mania in Bipolar Longitudinal Evaluation of Medication (EMBLEM), dvogodišnja prospektivna,
opservacijska studija, sugerira sljedeće karakteristike koje se nalaze kod pacijenata s bipolarnim poremećajem koji su
suicidalni, mogu pomoći u identificiranju subjekata kod kojih postoji rizik od suicidalnog ponašanja[115]:
Ženski spol
Povijest zlouporabe alkohola
Povijest zlouporabe supstanci
Mlada dob na prvom liječenju epizode raspoloženja
Dulje trajanje bolesti
Veća težina simptoma depresije (ukupni rezultat s 5 stavki Hamiltonove skale za ocjenjivanje depresije [HAMD-5])
Trenutna upotreba benzodiazepina
Veća ukupna težina simptoma (Klinička globalna impresija-bipolarni poremećaj [CGI-BP]: manija i ukupni rezultat)
Loša usklađenost
Ubojiti pacijenti, često u maničnoj fazi, mogu biti vrlo zahtjevni i grandiozni. U tom kontekstu, ljute se ako drugi odmah ne
udovolje njihovim željama i mogu postati dramatično nasilni. Osim toga, te osobe mogu postati ubojice djelujući na temelju
zabluda.
Osobe s bipolarnim poremećajem u opasnosti su od ovisnosti. To stvara problem dvojne dijagnoze i stoga komplicira
liječenje.
Jedno područje koje izaziva veliku zabrinutost je odnos između nasilnog kriminala i bipolarnog poremećaja. Ova opasnost je
posebno prisutna i izražena kod pacijenata koji imaju problema sa zlouporabom supstanci.[116] Iako neke osobe s
bipolarnim poremećajem mogu postati nasilne, kliničari moraju biti oprezni kada liječe pacijente s dvostrukom dijagnozom
zlouporabe supstanci.
Kvaliteta života (QOL) bila je važan način promatranja učinaka mentalnih bolesti. Bipolarni poremećaj tipa I (BPI) rezultira
smanjenom kvalitetom života mjerenom zdravstvenom korisnošću i kvalitetom života te kvalitetom života povezanom sa
zdravljem temeljenom na korisnosti. Gubici kvalitete života u bolesnika s BPI bili su manji nego u osoba sa shizofrenijom.
Bolesnici s depresijom pretrpjeli su najveći gubitak kvalitete života.[117]
U studiji koju su proveli Fiedorowicz i suradnici, simptomi hipomanije često su bili povezani s progresijom u bipolarni
poremećaj, čak i kada su simptomi bili slabog intenziteta; međutim, većina bolesnika nije imala simptome hipomanije na
početku.[118] Studija je zaključila da je u pacijenata s dugotrajnim velikim depresivnim poremećajem potrebno praćenje
progresije u bipolarni poremećaj.
Neke od najizazovnijih situacija uključuju djecu i adolescente s teškom emocionalnom labilnošću. Psihijatri su ovoj skupini
često primjenjivali bipolarnu dijagnozu. Leibenluft je pregledao ovu situaciju i zaključio da se djeci sve češće dijagnosticira
bipolarni poremećaj.[119] U nekim slučajevima kriteriji su jasno ispunjeni, dok su drugi slučajevi bili manje jasni.
Teška disregulacija raspoloženja je sindrom formuliran da opiše simptome djece koja ne ispunjavaju jasno kriterije za
bipolarni poremećaj. Leibenluftova otkrića otkrila su da je neepizodna razdražljivost kod mladih česta i povezana s
povećanim rizikom za anksioznost i unipolarne depresivne poremećaje (ne bipolarne poremećaje) u odrasloj dobi. Zapravo,
podaci pokazuju da djeca i adolescenti s teškom disregulacijom raspoloženja imaju niže poznate stope bipolarnog
poremećaja nego djeca i adolescenti s bipolarnim poremećajem.
Prevencija i dugoročno praćenje

Prevencija je ključ dugoročnog liječenja bipolarnih poremećaja ili manično-depresivne bolesti (MDI), kako slijedi:
Prvo, koristite lijekove kao što je litij koji služi kao stabilizator raspoloženja
Drugo, psihoedukacija se uspostavlja za pacijenta i pacijentovu obitelj; važno je da pacijent i njegova obitelj razumiju
i prepoznaju važnost suradnje s lijekovima i ranih znakova manije i depresije
Bez obzira na farmakološki režim odabran u pojedinačnih bolesnika s akutnom bipolarnom manijom, hipomanijom ili
mješovitim epizodama, te onih s bipolarnom depresijom, ponovno procijenite odgovor na liječenje svaka 1-2 tjedna tijekom
najmanje 6 tjedana.[3] Nastavite pratiti te osobe u sljedećim situacijama[3]:
Depresivni simptomi (ili promjene), suicidalne ideje/ideje o ubojstvu
Neurovegetativni simptomi
Nova pojava/promjena psihotičnih simptoma ili maničnih/hipomaničnih simptoma
Upotreba nedopuštenih supstanci
Nuspojave lijekova i pridržavanje
Medicinska stabilnost
Značajne psihosocijalne promjene
Ponovno procijenite odgovor na liječenje kod svih pacijenata nakon 4-8 tjedana, nakon svake promjene u liječenju i
periodički dok se ne postigne potpuna remisija.[3] Potpuna remisija definirana je u bolesnika s manijom kao odsutnost
značajnih simptoma manije tijekom 2 mjeseca; u bolesnika s mješovitom epizodom, to je odsutnost značajnih simptoma
manije ili depresije tijekom 2 mjeseca; a kod onih s bipolarnom depresijom, to je odsutnost značajnih simptoma depresije
tijekom 2 mjeseca.
Liječite odrasle bolesnike koji su imali akutnu maničnu epizodu najmanje 6 mjeseci nakon što je početna epizoda
kontrolirana; potaknite ove osobe—kao i one koji su imali više od 1 manične epizode ili s 1 maničnom i 1 depresivnom
epizodom, ili 3 ili više depresivnih epizoda—da nastave s doživotnom profilaktičkom farmakoterapijom.[3] Nakon potpune
remisije depresivne epizode, razmotrite prekid liječenja antidepresivima nakon 4-6 mjeseci. Prekid bi se trebao sastojati od
postupnog smanjivanja tijekom razdoblja od najmanje 2-4 tjedna, osim ako nije medicinski kontraindicirano.[3]

Lijekovi
Sažetak lijekova
Odgovarajući lijekovi za liječenje bipolarnog poremećaja ili manično-depresivne bolesti (MDI) ovise o stadiju u kojem se
pacijent nalazi. Izbor lijeka ovisi o prisutnosti simptoma kao što su psihotični simptomi, agitacija, agresija i poremećaj sna.
Kategorije lijekova uključuju stabilizatore raspoloženja, antikonvulzive i antipsihotike.
Anksiolitici, benzodiazepini
Sažetak razreda
Vezanjem na specifična receptorska mjesta, čini se da benzodiazepini pojačavaju učinke gama-aminomaslačne kiseline
(GABA) i olakšavaju inhibitornu neurotransmisiju GABA-e i djelovanje drugih inhibitornih transmitera.
Lorazepam (Ativan)
Lorazepam je anksiolitički hipnotik s srednjim početkom djelovanja i relativno srednjim poluživotom. Povećanjem djelovanja
GABA, koji je glavni inhibitorni neurotransmiter u mozgu, može deprimirati sve razine središnjeg živčanog sustava (CNS),
uključujući limbičku i retikularnu formaciju.
Klonazepam (Klonopin)
Klonazepam je dugodjelujući benzodiazepin koji povećava presinaptičku GABA inhibiciju i smanjuje monosinaptičke i
polisinaptičke reflekse. On potiskuje mišićne kontrakcije olakšavanjem inhibitorne GABA neurotransmisije i drugih
inhibitornih transmitera.
Stabilizatori raspoloženja
Sažetak razreda
Litij je lijek koji se obično koristi za profilaksu i liječenje maničnih epizoda. Studija iz 2012. sugerira da bi litij mogao imati i
neurozaštitnu ulogu.[83] Međutim, ovo sredstvo je također povezano s povećanim rizikom od smanjene sposobnosti
koncentracije urina, hipotireoze, hiperparatireoze i debljanja. Konzistentan nalaz visoke prevalencije hiperparatireoze trebao
bi potaknuti liječnike da provjere koncentracije kalcija u bolesnika prije i tijekom liječenja.
Litij nije povezan sa značajnim smanjenjem bubrežne funkcije kod većine bolesnika, a rizik od zatajenja bubrega u
završnom stadiju je nizak.[88] Terapija litijem može poslužiti za zaštitu i očuvanje volumena hipokampusa, za razliku od
pacijenata s velikom depresijom (tj. unipolarnom), koji pokazuju smanjeni volumen hipokampusa.[89]
Nadalje, s obzirom na to da pacijenti s bipolarnim poremećajem imaju rizik od samoubojstva, litij također može imati
određeno antisuicidno djelovanje. Izvješće Lewitke i Bauera sugerira da bi litij mogao biti opcija za pacijente s afektivnim
poremećajima koji su u opasnosti od samoubojstva. Međutim, upozoravaju da je litij još uvijek lijek koji zahtijeva pažljivu
procjenu i praćenje. Pacijentovo pridržavanje je bitno.[43] Mnoge pacijentice s bipolarnim poremećajem će prekinuti svoje
lijekove s litijem kada zatrudne.[120]
Litijev karbonat (Lithobid)

Litij se smatra sredstvom prve linije za dugotrajnu profilaksu kod bipolarne bolesti, posebno kod klasičnog bipolarnog
poremećaja s euforičnom manijom. Također se može koristiti za liječenje akutne manije, iako se ne može titrirati do
učinkovite razine tako brzo kao valproat. Dokazi sugeriraju da litij, za razliku od bilo kojeg drugog stabilizatora raspoloženja,
može imati specifičan antisuicidni učinak.
Praćenje razine krvi je ključno za ovaj lijek. Serumske razine treba određivati dvaput tjedno tijekom akutne faze, dok se
serumska razina i kliničko stanje bolesnika ne stabiliziraju.
Antikonvulzivi
Sažetak razreda
Antikonvulzivi su bili učinkoviti u sprječavanju promjena raspoloženja povezanih s bipolarnim poremećajem, posebno kod
pacijenata poznatih kao brzi ciklisti. Za fazu depresije poželjni su stabilizatori raspoloženja, kao što su litij i lamotrigin, jer
antidepresivi mogu gurnuti pacijenta u maničnu epizodu ili pogoršati razdražljivost kod manije s miješanim simptomima.
Gabapentin, iako nije stabilizator raspoloženja, također može imati anksiolitička svojstva. Antikonvulzivi koji se najčešće
koriste bili su karbamazepin, valproat i lamotrigin. U novije vrijeme, topiramat i okskarbazepin također se pokušavaju.
Imajte na umu da Ministarstvo branitelja/Ministarstvo obrane (VA/DoD) ne preporučuju lamotrigin, topiramat i gabapentin u
bolesnika s manijom ili mješovitim epizodama.[3]
Karbamazepin (Equetro, Epitol, Carbatrol, Tegretol, Tegretol XR)

Karbamazepin je učinkovit u bolesnika koji nisu imali klinički odgovor na terapiju litijem i koji imaju bipolarni poremećaj s
brzim ciklusom. Njegova učinkovitost nije dobro utvrđena za dugotrajnu upotrebu; stoga povremeno preispitajte dugoročne
rizike i dobrobiti karbamazepina za pojedine bolesnike. Ovaj lijek također može djelovati na inhibiciju napadaja izazvanih
učinkom paljenja, za koji se smatra da se javlja putem ponavljane limbičke stimulacije.
Valproat natrij, valproična kiselina, divalproeks natrij (Depakene, Depakote,

Depakote ER, Depacon, Stavzor)
Valproat je dokazano učinkovit u liječenju i prevenciji manije. Klasificira se kao stabilizator raspoloženja i može se koristiti
sam ili u kombinaciji s litijem. Ovo sredstvo je korisno u liječenju pacijenata s bipolarnim poremećajima koji se brzo mijenjaju
i koristi se za liječenje agresivnih poremećaja ili poremećaja ponašanja. Kombinacija valproične kiseline i valproata bila je
učinkovita u liječenju osoba u maničnoj fazi, sa stopom uspješnosti od 49%.
Lamotrigin (Lamictal, Lamictal ODT, Lamictal XR)

Lamotrigin je antikonvulziv koji se čini učinkovitim u liječenju depresivne faze kod bipolarnih poremećaja. Koristi se za
liječenje održavanja bipolarnog poremećaja I kako bi se odgodilo vrijeme do pojave epizoda raspoloženja (depresija, manija,
hipomanija, mješovite epizode) u odraslih liječenih od akutnih epizoda raspoloženja standardnom terapijom.
Topiramat (Topamax, Qudexy XR, Trokendi XR, Topamax Sprinkle)
Topiramat ima neoznačenu indikaciju za liječenje bipolarne bolesti. U malom retrospektivnom pregledu, značajno
poboljšanje se dogodilo u 62% pacijenata kada je topiramat dodan njihovom trenutnom režimu.[115] . Nije jasno javlja li se
učinkovitost topiramata samo kao pomoćno liječenje. Potrebna su dodatna istraživanja kako bi se ispitala potencijalna korist
ovog lijeka u liječenju bipolarnih poremećaja. Za razliku od konvencionalnih neuroleptika, topiramat nije povezan s
debljanjem.
Antipsihotici, 2. generacija
Sažetak razreda
Druga generacija ili atipični antipsihotici sve se više koriste za liječenje akutne manije i stabilizacije raspoloženja u bolesnika
s bipolarnom bolešću I.
Asenapin (Saphris)
Asenapin je indiciran kao monoterapija za akutno liječenje maničnih ili miješanih epizoda koje su povezane s bipolarnim
poremećajem tipa I. Također je indiciran kao dodatna terapija s litijem ili valproatom za akutno liječenje maničnih ili
mješovitih epizoda povezanih s bipolarnom bolešću I. Smatra se da je učinkovitost asenapina posredovana kombinacijom
antagonističke aktivnosti na dopaminskim 2 i serotoninskim (5-HT2) receptorima.
Ziprasidon (Geodon)
Ziprasidon je odobren za liječenje akutnih ili mješovitih epizoda koje su povezane s bipolarnim poremećajem. Može se
koristiti kao tretman održavanja ili kao dodatak litiju ili valproatu.
Kvetiapin (Seroquel, Seroquel XR)

Kvetiapin je indiciran za akutno liječenje maničnih (trenutačno oslobađanje i produljeno oslobađanje [XR]) ili miješanih (XR)
epizoda koje su povezane s bipolarnim poremećajem tipa I. Može se koristiti kao monoterapija ili kao dodatak lijekovima kao
što su litij ili divalproeks.
Risperidon (Risperdal, Risperdal Consta, Risperdal M-Tab)

Risperidon je indiciran za kratkotrajno liječenje akutnih maničnih ili mješovitih epizoda koje su povezane s bipolarnim
poremećajem tipa I. Može se koristiti sam ili u kombinaciji s litijem ili valproatom. Risperidon se može koristiti kod odraslih i
adolescenata u dobi od 10-17 godina s bipolarnim poremećajem tipa I.
Aripiprazol (Abilify, Abilify Maintena, Aristada)

Aripiprazol je indiciran za akutno liječenje i liječenje maničnih ili miješanih epizoda povezanih s bipolarnim poremećajem tipa
I. Može se koristiti sam ili u kombinaciji s litijem ili valproatom. Aripiprazol može biti posredovan kombinacijom djelomične
agonističke aktivnosti na D2 i 5-HT1A receptorima i antagonističke aktivnosti na 5-HT2A receptorima.
Olanzapin (Zyprexa, Zyprexa Zydis)

Olanzapin se koristi za akutno liječenje i liječenje maničnih ili mješovitih epizoda povezanih s bipolarnim poremećajem tipa I.
Može se koristiti sam ili u kombinaciji s litijem ili valproatom. Olanzapin se može koristiti kod odraslih i adolescenata u dobi
od 13 do 17 godina s bipolarnim poremećajem tipa I.
Olanzapin i fluoksetin (Symbyax)

Kombinacija lijekova uključuje olanzapin, antipsihotik druge generacije, i fluoksetin, selektivni inhibitor ponovne pohrane
serotonina. Ovaj lijek je indiciran za akutno liječenje depresivnih epizoda povezanih s bipolarnim poremećajem tipa I u
odraslih. Klinički učinci ovog lijeka nisu ispitivani u bolesnika mlađih od 18 godina.
Klozapin (Clozaril, FazaClo ODT, Versacloz)
Klozapin ima neoznačenu indikaciju za liječenje akutnih maničnih epizoda povezanih s bipolarnim poremećajem i liječenje
refraktorne bipolarne manije. Ovo sredstvo pokazuje slabu aktivnost blokiranja D2 receptora i D1 receptora. Klozapin
također djeluje kao antagonist na adrenergičkim, kolinergičkim, histaminergičkim i serotonergičkim receptorima.
Paliperidon (Invegaj, Invega Sustenna, Invega Trinza)

Paliperidon se može koristiti za refraktornu, umjerenu do tešku maniju sam ili u kombinaciji s litijem ili valproatom. Ovaj lijek
je obično rezerviran za pacijente koji odbijaju elektrokonvulzivnu terapiju (ECT) i koji ne reagiraju na kombinacije lijekova
koje uključuju litij ili valproat plus aripiprazol, haloperidol ili neki drugi antipsihotik prve generacije.
kariprazin (vraylar)
Točan mehanizam po kojem kariprazin djeluje na bipolarni poremećaj nije poznat. Učinkovitost bi mogla biti posredovana
kombinacijom djelomične agonističke aktivnosti na središnjim dopaminskim (D2) i serotoninskim 5-HT1A receptorima.
Indiciran je za manične, mješovite i/ili depresivne epizode povezane s bipolarnim poremećajem 1.
Lurasidon (Latuda)
Mehanizam djelovanja lurasidona za liječenje bipolarne depresije nije poznat. Međutim, njegova učinkovitost mogla bi biti
posredovana kombinacijom antagonizma središnjeg dopaminskog D2 i serotoninskog receptora tipa 2 (5HT2A). Indiciran je
za liječenje odraslih osoba s velikim depresivnim epizodama povezanim s bipolarnim poremećajem tipa I kao monoterapija
ili kao pomoćno liječenje litijem ili valproatom.
Modulatori aktivnosti serotonina i dopamina (SDAM)
Sažetak razreda
Izaziva antagonističku aktivnost na središnjim serotoninskim i dopaminskim receptorima.
Olanzapin/samidorfan (Lybalvi)
Indiciran za liječenje shizofrenije u odraslih. Također je odobren za bipolarni poremećaj tipa I kao monoterapija ili kao
dodatak litiju ili valproatu. Olanzapin djeluje kombinacijom antagonizma dopamina i serotonina tipa 2. Samidorphan je
opioidni antagonist i ublažava debljanje povezano s olanzapinom.
Lumateperon (Caplyta)
Kombinacija antagonističke aktivnosti na središnjim serotoninskim 5-HT2A receptorima i postsinaptičke antagonističke
aktivnosti na središnjim dopaminskim D2 receptorima. Indiciran za depresivne epizode povezane s bipolarnim poremećajem
I ili II (bipolarna depresija) u odraslih, kao monoterapija i kao dodatna terapija litijem ili valproatom.
Antipsihotici, 1. generacija
Sažetak razreda
Antipsihotici prve generacije, također poznati kao konvencionalni ili tipični antipsihotici, učinkoviti su u liječenju psihotičnih i
nepsihotičnih maničnih i mješovitih epizoda, kao i hipomanije. Ova sredstva su jaki antagonisti dopamina D2. Međutim,
svaki lijek u ovoj klasi ima različite učinke na druge receptore, kao što su 5-HT2 serotoninski, alfa1, histaminski i
muskarinski receptori.
Loxapine (Adasuve)
Mehanizam djelovanja loksapina je nepoznat, ali se teoretizira da antagonizira središnje dopaminske D2 i serotoninske 5-
HT2a receptore. Inhalacijski oblik doziranja indiciran je za akutno liječenje agitacije povezane sa shizofrenijom ili bipolarnim
poremećajem tipa I u odraslih.
Haloperidol (Haldol)
Haloperidol se koristi za akutno liječenje manije ili mješovitih epizoda u bolesnika s bipolarnim poremećajem. Može se
koristiti sam ili u kombinaciji s litijem ili valproatom u odraslih bolesnika. Haloperidol blokira postsinaptičke dopaminske
receptore (D2) u mezolimbičkom sustavu i povećava promet dopamina blokadom D2 somatodendritičkog autoreceptora
Antipsihotici, fenotiazin
Sažetak razreda
Fenotiazinski antipsihotici, koji su klasificirani kao antipsihotici prve generacije, učinkoviti su u liječenju psihotičnih i
nepsihotičnih maničnih i mješovitih epizoda, kao i hipomanije.
Klorpromazin
Klorpromazin se koristi za liječenje maničnih i mješovitih epizoda u bolesnika s bipolarnim poremećajem tipa I. Može se
koristiti sam ili u kombinaciji s litijem ili valproatom. Klorpromazin blokira postsinaptičke dopaminske receptore (D2) u
mezolimbičkom sustavu i povećava promet dopamina blokadom D2 somatodendritičkog autoreceptora
Antiparkinsonici, agonisti dopamina
Sažetak razreda
Agonisti dopamina su ne-ergot tvari koje se vežu za D2 i D3 dopaminske receptore u striatumu i substantia nigra.
Pramipeksol (Mirapex, Mirapex ER)

Pramipeksol se koristi kao dodatna terapija za bolesnike čije stanje nije otporno na kombiniranu terapiju i imaju bipolarnu
depresiju. Pramipeksol je ne-ergot, puni agonist dopamina koji se veže na D2 i D3 dopaminske receptore

Bipolarni Poremećaj

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

You might also like

Bipolarni Poremećaj

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Bipolarni Poremećaj

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

22. 12. 2022. 18:09 https://emedicine.medscape.

Smanjena potreba za snom

Pretjerano pričanje ili govor pod pritiskom

Utrke misli ili let ideja

Jasan dokaz distraktibilnosti

Pretjerano ugodne aktivnosti, često s bolnim posljedicama

Izrazito smanjeno zadovoljstvo ili interes za gotovo sve aktivnosti

Hipersomnija ili nesanica

Psihomotorna retardacija ili agitacija

Gubitak energije ili umor

Osjećaj bezvrijednosti ili pretjerane krivnje

Smanjena sposobnost koncentracije ili izražena neodlučnost

Pogledajte kliničku prezentaciju za više detalja.

Laboratorijski testovi koji mogu biti od pomoći uključuju sljedeće:

Razine glukoze natašte

Razine hormona štitnjače

Razine kreatinina i dušika ureje u krvi

Panel jetre i lipida

Provjera tvari i alkohola

Razine bakra u mokraći

Testiranje antinuklearnih antitijela

Vidi Workup za više detalja.

Lijekovi koji se koriste za liječenje bolesnika s bipolarnim poremećajem uključuju sljedeće:

Benzodiazepini - za akutnu agitaciju (npr. lorazepam, klonazepam)

Antimanični agensi (npr. litij)

Antipsihotici prve generacije (npr. inhalacijski loksapin, haloperidol)

Modulatori aktivnosti serotonina i dopamina (SDAM) (npr. lumateperon, olanzapin/samidorfan)

Fenotiazinski antipsihotici (npr. klorpromazin)

Agonisti dopamina (npr. pramipeksol)

Elektrokonvulzivna terapija može biti korisna u odabranih bolesnika s bipolarnim poremećajem.

Pogledajte Liječenje i lijekovi za više pojedinosti.

Studije asocijacija na cijelom genomu

Studije ekspresije gena

Za više informacija pogledajte temu Medscape Reference Genetics of Bipolar Disorder.

Hormonska neravnoteža i poremećaji hipotalamo-hipofizno-nadbubrežne osovine uključene u homeostazu i odgovor na

Dobne razlike u incidenciji

Spolno povezane razlike u incidenciji

Čimbenici koji ukazuju na lošiju prognozu uključuju sljedeće:

Loša povijest posla

Depresivna obilježja između razdoblja manije i depresije

Čimbenici koji ukazuju na bolju prognozu uključuju sljedeće:

Duljina maničnih faza (kratko trajanje)

Kasna dob početka

Nekoliko misli o samoubojstvu

Nekoliko psihotičnih simptoma

Malo medicinskih problema

Smanjena potreba za snom

Pretjerano pričanje ili govor pod pritiskom

Utrke misli ili let ideja

Jasan dokaz distraktibilnosti

Pretjerano ugodne aktivnosti, često s bolnim posljedicama

Grandioznost ili prenapuhano samopouzdanje

Smanjena potreba za snom

Govor pod pritiskom

Utrke misli ili let ideja

Jasan dokaz distraktibilnosti

Uključivanje u aktivnosti s visokim potencijalom za bolne posljedice

Izrazito smanjeno zadovoljstvo ili interes za gotovo sve aktivnosti