Generalitat de Catalunya

Departament d’Educació
Institut Obert de
Catalunya Leonor Marlenny Adames Núñez_G4

1601 CFGM Cures auxiliars d'infermeria

Crèdit 13 – Síntesi
EAC2 – V1 (Versió 1)
(Curs 2022-23 / 2n semestre)
Què has de fer en aquesta primera versió 1?
Emplenar Nom teu i num de grup de la capaçalera
Eliminar la informació que hi ha abans d'aquest punt i redactar:
La part de l’EAC que et vas comprometre a fer a la planificació corresponent a la UD2 dins la
columna versió. És "la teva part" a fer de l'EAC2, abans que ningú li faci cap revisió ni aportació,
demostrant que tens les competències TCAI.
A banda, has de penjar el fitxer a l'àrea de fitxers del grup. El no fer la tasca o no lliurar-la per
aquesta via abans d'aquesta data límit implica el no lliurament i per tant, pot suposar la no
superació de l'EAC/crèdit.
Posteriorment a aquest lliurament, recorda que un altre component de grup ha de repassar el
contingut científico-sanitari d’aquesta part, elaborant una versió 2 que serà lliurada abans de la data
límit de la vostra planificació al portaveu, per fer després una revisió per part de tots els membres
de tot el treball.

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2. Presentación y análisis del caso

2.1. Resumen general del caso

Mujer de 70 años diagnosticada a los 40 años de Lupus eritematoso.
Acude al CAP porque hace días se siente más cansada de lo habitual, le cuesta respirar y tiene dolor abdominal
constante. El médico deduce que puede ser un brote más fuerte de lupus y le indica descansar más y relajarse.
A pesar de seguir las indicaciones del médico la sensación de ahogo y dolor abdominal persisten y cada vez se hacen
más intensos, por lo que su marido decide llevarla a urgencias al Hospital Espíritu Santo de Santa Coloma, se le realiza
electrocardiograma y una radiografía de tórax donde se detecta una posible isquemia por lo que se le deriva al Hospital
Can Ruti.
En Can Ruti se le realiza una tomografía computarizada, una resonancia magnética y un ecocardiograma. Se le
diagnostica una ulcera penetrante aortica descendente (abdominal). Se le manda hacer una prótesis y se cita la paciente
en dos semanas para realizar las pruebas postoperatorias. Se realiza operación en la cuarta semana, presentando un
evolución postoperatoria excelente por lo que se le da el alta.

2.2. Datos de paciente

2.2.1. Características psicobiosocial
Cati, es una paciente de 70 años de origen armenio. Casada desde los 20 años y con tres hijas. A los 33 años decidió
mudarse a Barcelona con su familia en busca de una vida mejor. Los primeros años fueron de muchas dificultades
debido a la barrera del idioma, pero poco a poco fue aprendiendo algunas palabras y comenzó a trabajar en el servicio
doméstico.
Su marido, fontanero de profesión, pudo conseguir un trabajo estable, sus hijas tuvieron más facilidad para adaptarse al
escolarizarse, han podido ir a la universidad, graduarse y casarse. Hoy en día Cati tiene 3 nietos.
Cati a lo largo de su vida ha tenido diferentes problemas de salud, como hipertensión arterial (HTA) e
hipercolesterolemia hereditario.
A los tres años de llegar a Barcelona, Cati comienza a sentirse más cansada de lo normal y con dolores en las rodillas y
las manos, ella piensa que puede ser por el trabajo de servicio doméstico o por la hipertensión. Cumplido sus 40 años,
en medio de una fiesta familiar, Cati se le empieza a poner la piel muy roja sobre todo en el cuello, mejillas y nariz,
pero le da poca importancia. Al cabo de unos meses comienza a presentar los mismos síntomas con más frecuencia por
lo que decide acudir a su médico de cabecera. Por los datos y los síntomas que comenta que ha tenido, el medico decide
referirla al dermatólogo el cual le diagnostica lupus eritematoso.

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Desde entonces tiene diferentes brotes presentando mucho cansancio, fiebre y dolor en las articulaciones. Pero hace
unos meses se está sintiendo más cansada de lo normal y presenta unos síntomas diferentes a los habituales por lo que
decide ir de urgencias. Le diagnostican una ulcera aortica descendiente y deciden operarla para implantarle una prótesis.
Llega el día de la operación y la Cati está muy nerviosa porque hace pocos días nació su tercer nieto y sólo lo había
podido ver por videollamada ya que su hija vive en zaragoza, el miedo era por pensar que la operación iría mal y no
poder llegar a conocerlo y disfrutar de él.
La operación ha sido todo un éxito y 5 días después Cati ha vuelto a casa sin dolor abdominal y con más fuerzas para
disfrutar de sus nietos y el resto de la familia.

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2.2. Análisis de datos.

Nombre Datos Tipos Metodo de obtención de

del los datos
paciente
Cati Lupus eritematosos  Objectivo  Exploración física:
Nashvilli tensión alterial,
temperatura,
saturación,
auscultación,
erupción mejillas y
nariz, peso.
 Analítica de sangre y
orina

 Cansancio
 Subjetivo  Dolor en las
rodillas

Cati HTA  Objectivo  Tension arterial,

Nashvilli frecuencia
cardíaca,
auscultacion.
 Analítica de
sangre y orina
 Electrocardiograma
 Ecocardiograma

 Mareos
 Subjetivo

Cati Hipercolesterolemia  Objectivo  Analítica de sangre

Nashvilli
 Subjetivo  Dolor en el pecho

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2.3. Valoración de la realidad y situación.

Nombre del Problemas detectados del Valoración inicial de las

paciente paciente/cliente necesidades del caso según V.
Henderson
Cati Nashvilli Lupus eritematoso Respiración:
• Dolor en el pecho al respirar
profundamente.

Comer y beber adecuadamente:

• Aumento de peso a causa de la
enfermedad, es recomendable que
siga una dieta hipocalórica.

Moverse y mantener la postura:

• Por dolor de rodillas y rigidez en las
articulaciones, se recomienda realizar
actividades como andar, nadar o
montar bicicleta.

Dormir y descansar:

• Descansar lo suficiente ayuda a

prevenir los brotes de lupus, controlar
la fatiga y el estrés.

Higiene corporal e integridad de la piel:

• Tienden a aparecer lesiones cutáneas
por lo que se recomienda mantener
una buena hidratación de la piel.

Evitar los peligros ambientales y

lesionar a otras personas:
• Los rayos ultravioletas pueden
desencadenar brotes de lupus por lo
que es recomendable no estar
expuestos por mucho tiempo al sol y
utilizar protectores solares.

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Actividades lúdicas y recreativas:

• Se ven afectadas capacidades físicas
que provocan incapacidad por lo que
se recomienda realizar actividades de
socialización para mejorar el estado
de ánimo.
Cati Nashvilli HTA Comer y beber adecuadamente:
• Aumento de peso, se recomienda una
dieta equilibrada baja en sal.

Moverse y mantener una postura

adecuada:
• Facilitar la movilización corporal y
conservar en todo momento una
postura corporal adecuada y la
fuerza y tono muscular. Realizar más
actividad física
Cati Nashvilli Hipercolesterolemia Comer y beber adecuadamente:
• Aumento de peso, es recomendable
que siga una dieta hipocalórica.
Importante evitar las grasas saturadas.

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Institut7. Obert de administrativas y documentación sanitaria:
Operaciones
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7.1. Registros de enfermería
7.1.1. Hoja de valoración e ingreso de enfermería

SOLICITUD
DE INGRESO
PROGRAMA
DO

SERVICIO: Cardiología HISTORIA CLINICA: 140426

PLANTAHABITACION CAMA
3300 2
DATOS DEL INGRESO:

Médico solicitante: David Pérez Navajo

Nombre del enfermo: Cati Nashvilli Edad: 70 años Sexo: mujer

Tipo de ingreso: Orden médica Petición Traslado hospitalario:

Petición propia familiar:

Orden judicial: Otros:

Teléfono de contacto: 935648524

Motivo de ingreso: Ingreso:

Implantar prótesis
Fecha: 15/02/2023
Otras patologías: Hora: 7:25
Lupus eritematoso Núm. orden de entrada: 526
Hipertensión arterial Firma del médico:
Hipercolesterolemia

Aislado:
Custodiado:
Nivel de conciencia: Orientado Alerta Confuso Agitado
Déficit psíquico: Si No
Inestable: Si No

Autorización del enfermo o representante legal:

Autorizo mi ingreso hospitalario o de mi familiar, por motivos de salud, sin perjuicio que se necesite
nuevamente mi consentimiento para la realización de técnicas diagnósticas o terapéuticas cuando sean
necesarias.
Mi consentimiento al ingreso es voluntario y mantengo el derecho a retirarlo cuando lo considere
oportuno.

Nombre y apellido: Firma:

Cati Nashvilli

uable 2
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LeonorParte
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7.1.2. Hoja de terapia. Administración de medicamento.

Hoja de terapia. Administración de tratamiento

REGISTROS DE ENFERMERIA

Paciente: Enfermera/o:
Apellido Nombre Edad Apellidos Nombre
Nashvilli Cati 70 años Santana Mejía Ana

Servicio Fecha
Fecha de nacimiento Nº tarjeta seguridad social
Cardiología 15/2/2023
30/08/1952 NCAA 1245785689
Ubicación: h. general h. provincialh. materno infantil consulta externa
Planta: 3 Habitación: 302 Consulta ext nº: 6

REGISTRO DE MEDICACION ADMINISTRADA

Hoja Nº: 456
Fecha 15/2/2023 16/2/2023 17/2/2023 18/2/2023 19/02/2023
Turnos horas M T N M T N M T N M T N M T N
Cefazolina 1g 9:00 17:00 02:00 10:00

Furosemina 10 mg cada 10:00 10:00 10:00 10:00 10:00

24 hrs.

Firmas:

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7.1.3. Gráfica de constantes vitales.

Apellidos: Nashvilli

Nombre: Cati
Nº. Historia Cama Servicio
140426 2 Mañana
Edad: 70 años
GRAFICA ENFERMERA Teléfono: 935648524

UNIDAD: Cardiología ITT/TLF CAMA: 2 GRAFICA Nº: 004

AÑO: 2023 MES: FEBRERO ALERGIA: NO CONOCIDAS SI A
Fecha/día de hospitalización 15 1 16 2 17 3 18 4 19 5 20 6
Peso - Talla 68/160 67/160 66/160 66/160 67/160 67/160
Dieta normal normal normal normal normal normal
Oxigeno 98% 98% 92% 93% 95% 98%
Índice Norton
Nivel dependencia

M T N M T N M T N M T N M T N M T N M T N

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7.1.4. Informe de alta enfermeria.

Informe de alta enfermería

Nombre: Cati Apellidos: Nashvilli
Fecha de nacimiento: 30/08/1952 Número HC.:140426
Sexo: mujer Número S.S.: 1/55441199664
Nombre del médico: David Pérez Navajo
Número de colegiado: 1189

Fecha de ingreso: 15/02/2023 Traslado a especificar:

Fecha del alta: 20/02/2023  Centro: ----
Servicio: enfermería  Ambulatorio: ----
Enfer. Resp.: Ana Santana Mejía  Domicilio: familiar
Valoración de las necesidades

Mujer de 70 años de edad:

Ingresa al hospital: implatanción de prótesis, presenta dilatación aórtica de 31mm compatible con úlcera
penetrante abdominal, TA 160/99 mmHg, FC 75 ppm, temperatura 37.5ºC, saturación O2 98%, abdomen blando
a la palpación, pequeña alteración, mucha debilidad y palidez.
Antecedentes: Lupus eritomatoso a los 40 años. Hipertensión arterial e hipercolesterolemia hereditaria.
Pruebas diagnósticas: analítica completa incluyendo marcadores tumorales, destaca hemoglobina de 10,2 g/dl
y colesterol total de 260 mg/dl. Rx tórax alterada. TC, dilatación aórtica de 31mm. RMN.
Control durante el ingreso: toma y registro de tensión arterial, frecuencia cardíaca, saturación y temperatura.
Ayunas dependiendo de la sedación y anestesia. Administración del tratamiento médico, tratamiento con
antibióticos para prevenir la infecció. Inmobilidad y reposo en posición de decúbito supino durante 24 horas. Se
le proporciona ayuda necesaria para alimentación, higiene y eliminación. La herida quirurgica se mantiene
limpia y seca, cambiando el apósito si fuera necesario y colocando uno nuevo cada 24-48 horas.
Tratamientos: Cefazolina 1g / 8h durante 24 horas. Furosemida 10mgs 1/24hrs.
Recomendaciones: seguir control con el médico habitual, tratamiento crónico con antiagregante plaquetario,
visita al cardiólogo cada mes, de momento.

Observaciones: tras estar 4 noches en planta con evolución satisfactoria se le da el alta.

Hoja número: 248

Firma de la enfermera: Ana Santana Mejía

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7.2. Registros médicos.

7.2.1. Hoja Evolución médica.

HOJA DE EVOLUCIÓN MÉDICA

Número de HC: 140426 Hoja número: 105

Nombre y apellido: Cati Nashvilli

S Subjetivo. Motivo de consulta. Síntomas.

O Objetivo. Datos exploratorios. Pruebas complementarias.
A Aproximación diagnóstica, evolución.
P Plan de estudios y terapias.

Fecha Datos de la exploración

16/2/2023 Tras 30 años con lupus eritematoso e hipertensión, TA 160/99 mmHg, FC
75 ppm, temperatura 37.5ºC, saturación O2 98%, la paciente ingresa
para intervención de implantología de prótesis en úlcera penetrante
abdominal. Se realiza la intervención de forma correcta. Debe pasar la
primera noche en UCI en observación.
17/2/2023 Niveles en proceso de moderación normal: FR/12, FC/80, T/36,4º, TA:
140/85, Saturación Ox. 92%. La paciente evoluciona favorablemente.
18/2/2023 Niveles en proceso de moderación normal: FR/14, FC/75, T/36º, TA:
140/85, Saturación Ox. 93%. La paciente evoluciona favorablemente.
19/2/2023 Niveles en proceso de moderación normal: FR/15, FC/73, T/36º, TA:
120/85, Saturación Ox. 95%. La paciente evoluciona favorablemente.
20/2/2023 Niveles en proceso de moderación normal: FR/18, FC/70, T/36º, TA:
125/80, Saturación Ox. 98%. La paciente ha pasado 4 noches en planta
con una evolución postoperatoria excelente.

Firma: David Pérez Navajo

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7.2.2. Hoja de ordenes de tratamiento médico.

Hoja de orden médica y administración

Alergias: ausentes
Diagnóstico: Ulcera penetrante aórtica descendente (UAP)

Medicamento: Dosis/frecuencia/vía Hora:

Cefazolina 1g 1/8hs oral 09:00hs/10:00hs
Furosemina 10mg 1/24hs oral 10:00hs

Fecha/hora/firma del médico

15/02/2023

16:00hs

Otras terapias

Dieta control de diabetes Aislamiento

Constantes Control de peso Control de drenaje

Diuresis Curas Asp. Secreciones

Posición S.N.G Oxígeno

Catéter E.V. S. vesical Pruebas pendientes

Crioterapia Tropismo

Controles ginecológicos Hidratación Otros --------

Firma enfermera: Mañana Tarde Noche

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7.2.3. Hoja de informe clínico de alta médica.

Informe de alta de hospitalización

DATOS ADMINISTRATIVOS
Núm. HC: 140426 Núm. de acto clínico 2548 Cias: ----
1r apellido: Nashvilli CIP: NASH 1520830008 Nú. S.S. 1/55441199664
2n apellido: Dirección: c/León 45, 2n 1r
Nombre: Cati Población: Barcelona CP: 08045
Edad: 70 años Sexo: mujer Teléfono: 935648524
DNI/Pas: 45687114-P Financiamiento: ----- Garante: --------

DATOS ASISTENCIALES
UNIDAD: Cardiología Médico responsable: David Pérez Navajo
Fecha de ingreso: 15/2/2023 Fecha de alta: 20/2/2023
Enfermera responsable: Ana Santana Mejía
Centro de salud: Hospital Universitario Germans Trias i Pujol, Carretera de Canyet, s/n, 08916 Badalona
MOTIVO DE LA CONSULTA: Mujer de 70 años, con sensación de ahogo y dolor abdominal, se le diagnóstica úlcera penetrante
aortica descendente y se requiere intervención para implantación prótesis.

Antecedentes personales: Anamnesi: a los 40 años le diagnostican Lupus eritematoso y se le pone tratamiento con
antipalúdicos. Hipertensión arterial e hipercolesterolemia hereditaria.

Historia actual: acude a su médico de cabecera porque hace días que se siente más cansada de lo normal, le cuesta respirar y
con dolor abdominal, se le indica descansar más y relajarse con lo que no nota mejoría. Al ver que los síntomas van a más
acude a urgencias del hospital donde se le diagnóstica úlcera penetrante aortica descendente y se decide implantarle una
prótesis.

Exploración: Física: se le toma la temperatura 37,5º, FC /75 ppm, TA/ 160/99mmHg, saturación 98%, hidratada, mucha
debilidad y palidez, auscultación cardiaca normal, auscultación pulmonar y abdomen blando.

Datos complementarios: Rx tórax con alteraciones, TC dilatación aortica de 31mm, RMN, analítica completa incluyendo
marcadores tumorales, únicamente destaca una hemoglobina de 10,2 g/dl y un colesterol total de 260 mg/dl, el resto de la
analítica normal.

Juicio clínico: Intervención quirúrgica para implantar prótesis.

Tratamiento: Cefazolina 1g / 8h durante 24 horas. Furosemida 10mgs 1/24hrs. Tratamiento crónico con antiagregantes
plaquetarios.

Revisión: visitas periódicas al cardiólogo, cada mes de momento, y de manera crónica cada 3 meses.

Dr/Dra: David Pérez Navajo

Fecha: 20/2/2023
Firma:

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Bibliogragia

https://recintervcardiol.org/es/enfermedad-valvular/tratamiento-antiagregante-plaquetario-unico-o-
doble-tras-implante-percutaneo-de-valvula-aortica.-metanalisis-de-ensayos-clinicos-aleatorizados

https://www.elsevier.es/es-revista-angiologia-294-articulo-ulcera-penetrante-aortica-abdominal-tratamiento-
S0003317013001661
https://enfermeria.top/apuntes/procedimientos/p33-cuidados-enfermeria-postoperatorio/
https://osieec.osakidetza.eus/hospitalcruces/documentos/protocolosHospitalarios/PROFILAXIS_QUIR
%C3%9ARGICA.pdf
https://medlineplus.gov/spanish/druginfo/meds/a682858-es.html
Operaciones administrativas y documentación sanitaria (Libro

C01) http://samirauribe.blogspot.com/2012/05/hojas-de-

registro.html
http://www.hgucr.es/wp-content/uploads/2011/05/fistula-arteriovenosa-protesica.pdf
https://auxiliarenfermeria.es/horarios/
https://revistasanitariadeinvestigacion.com/cuidados-de-enfermeria-en-el-paciente-con-lupus-
eritematoso-sistemico/

https://enfermeriaactual.com/necesidades-basicas-de-virginia-henderson/

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