FGE FISCALIA GENERAL DEL ESTADO CONSENTIMIENTO INFORMADO | DATOS GENERALES: Hora en formato : i oo Om Fecha ‘Afio:2023 Mes: 02 Dia: 49 de 24 horas 40) DATOS DE LA AUTORIDAD SOLICITANTE: z Nombre y cargo’ de la autoridad que ARG: FISCAL DETURNO | solicita S | NOMBRE COMPLETO DE LA PERSONA A QUIEN SE LE REALIZARAN LOS PROCEDIMIENTOS FORENSES: | Nombres: | nde Primer mare J Seeundoapelide: | ] | ___| apettido: ee Sua-re? Documento de Fecha de ° identidad 0434354123 | nacimiento: apart 2O4d semeseret] [| MER Lidioma: csp a07 TECUATORIANA | Comunidad, pueblo o Requiere traductor 0 2 nacionalidad: incérprete sO) vo ‘éEsuna persona con | Si ‘éTiene carnet del q a as | discapacidad? a | CONADIS? S:{E Ne) | Moods oieapaciées Nombre del Representante legal (si apical: Primer: Segundo: onvcn suater eu Tone) : apellido apellido 2 Documento de 0454433 identidad | isa gps tat i i CCONTENIDO DEL CONSENTIMIENTO ‘Alos AQ Dias del mes de fehie1d del 2023 Yo,_lonia {ware Rut | con 36 Aflos y 2 _ MESES identficadafo) con la cédula de ciudadania nimero 045 443221una vez informada(o) sobre Ia importancia de los procedimientos de pericia forense que se van a realizar para la investigacién; otorgo de manera libre, voluntariay sin coaccién alguna el consentimiento para | 1. Larealizacién del examen fisico médico legal St: XJ No: [] 2 Obtencién de mis fluidos corporales © muestras bioldgicas y la realizacién de los eximenes forenses complementarios. St:) no:L] 3, Administracién del tratamiento de anticoncepcién oral de emergencia (Si aplica).Si:[_] NO: [X) | 4 Elretio de prendas de vestir para investigacién forense st: [XL No:L] |FGE FISCALIA GENERAL DEL ESTADO Yademés para: Tower rg ty cme tne 7 Bren rai sat QB No: Siendo informada(o) de la posibilidad de un contagio de VIH: 6. Consiento en que se me administe la primera doss de evrovirates: Si]. Nos] “Toda vtna sn excepcn srk dev, ore! peo forense, al sstama intagral de ealud pica para sequmieno inca, Ee) Fiscal dob verticar que dich davacon haya so realzaia. AUTORIZACION PARA LA PRESENCIA DE PERSONAS CON CONOCIMIENTO FORENSE DURANTE EL PROCEDIMIENTO: (Si apic) si No:L] (OBSERVACIONES: ren Declaro que he entendido el presente documento y como constancia de ello firmo, HUELLA PULGAR DERECHO Cédula de identidad 0 Pasaporte: 0454473924. Sli tin se ora nacoaad 0 prevent capaci epi omer Tahun celine eect, Examinado ‘Quien autoriza Nombre del Perito: DR. IGNACIO TOMALA Namero de 0911810018 CALDERON, cédula: Mail: - Numero de acreditacién: | 1031833 Firma: