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    Tratamientos psicolégicos |) para los trastornos mentales —A/ o del comportamiento asociados con el embarazo, el parto o el puerperio MARI 1. INTRODUCCION Cuando se les pregunta a las mujeres por su ex- yerencia en la maternidad, muchas indican: «es lo xgjor que me ha pasado en Ia vida» o «es algo ma- oso que no se puede explicar», sin embargo, no tndaslasexperiencias son asi. Muchas mujeres, des- puésde tener un bebé, piensan que sus vidas no vol- vein a ser «normales», se sienten cansadas, con Fhacion del suefio, con pocas oportunidades para ‘vautocuidado y con muchas dudas sobre si estén ssuando correctamente con el neonato. 8 periodo perinatal comprende la gestacién y el Pesraiotrasel parto, Es un tiempo de incertidum- f2¢1 que se producen importantes cambios para ranean tanto a nivel fisiolégico como psicolégico, meptiee alterar su estado de dnimo. En los casos ng, aoe se requieren algunos ajustes, pero en los de iplejos se requieren intervenciones psicolégi- Probada eficacia, jorar el dia a dia y la datas gHcaeis para mejorar y : delas madres y para evitar consecuen- sige etivas, en el desarrollo del bebé, en Ia interac- i anion elcontexto familiar mas amplio. Modena rete capitulo se abordan dos de los Pinal 1g gd Prevalencia durante el periodo resin y la ansiedad. 2 ” DEPRE PERI ON DURANTE EL PERIODO a, * Definiy in, cl “omorbilidad La depres Sein 8 uno de los trastornos mis fre- “Ociedades occidentales. Lit Organiza- "Mtoe sificacién, epldemlologla, y evaluacién |A DE LA FE RODR{GUEZ-MUNOZ, CRISTINA SOTO-BALBUENA, MARIA EUGENIA OLIVARES CRESPO, ROSA MARCOS-NAJERA Y SUSANA AL-HALABL cién Mundial de la Salud (WHO) estima que en todo el mundo afecta a més de 300 millones de personas (WHO, 2017). Los estudios previos indican que las mujeres son mas proclives a sufrir mis depresion que Jos hombres (Silverstein et al., 2013) y en el periodo perinatal ese riesgo aumenta. Aproximadamente en- tre un 10 y un 15 por 100 de las mujeres experimen- tan un episodio de depresién mayor durante el em- barazo o el periodo posparto inmediato (Banti etal, 2010; Gavin et al., 2005). Estos rangos parece que se ven incrementados si hablamos de poblacién inmi- grante en paises desarrollados o paises en vias de desarrollo (Marcos-Najera et al., 2019). Utilizando entrevistas estructuradas de diagnés- tico, dos estudios informaron que la tasa de depresion clinica en Espaiia era del 10,5 por 100 a las 6 semanas posparto (Ministerio de Sanidad y Politica Social, 5010), y del 12,7 por 100 a las 32 semanas posparto (Sanjuan et al., 2008). Con respecto a la depresion prenatal, Rodriguez-Muiioz, Le, Vargas, Olivares ¢ Izquierdo (2018) estimaron una prevalencia del 14,8 por 100 de los sintomas depresivos prenatales (de moderada a alta severidad). En un tereer estudio, en el que se compararon mujeres espaiolas con inmi- grantes, se obtuvo una tasa de 15,8 por 100 entre las mujeres espafiolas frente a un 23,8 por 100 entre Jas inmigrantes (Marcos-Najera et 019) Existen una alta comorbitidad si entre ansiedad y depresin (Falah Dennis, 2016), trastornos de la eo fia (Melizetstirody et ae 201 eee alent ic 2 } estrés postraumé- tico (Oh et al, 2016) e historia de at 7 (Leeners, Richter-Appelt, Imthurn y Rene Seka Asano, el consumo de téxicos caoee 2006), cohol o drogas ilegales pres; como tabaco, al. wales presenta también una alta Escaneado con CamScanner 608 / Manual de tratamientos psicolégicos. Adultos comorbilidad con la depresién y se asocia a abortos espontancos, enlentecimiento en el crecimiento ¥ anomalias fetales (Muzik, Marcus, Flynn y Rosen- blun, 2012). En la quinta edicin del Manual diagndstico y estadistico de los trastornos mentales-5 (DSM-5), elaborado por la Asociacién Psiquidtrica America~ na (APA), se define la depresién perinatal como un episodio depresivo mayor con inicio en el periparto, considerando que este lapso temporal se extinde desde el inicio del embarazo hasta la cuarta semana después del parto (APA, 2013). Conviene destacar que la versién anterior, el DSM-IV TR (APA, 2000), ya reconocia la depresién destacando su ini- cio en el posparto, pero no durante el embarazo. Por ello, la nueva perspectiva del DSM-5 supone un importante avance en el diagnéstico de la depresién en esta area. En todo caso, mas alld de la formula- cién de diagnéstico prevista en el citado manual, la mayoria de los estudios e investigaciones amplian este periodo bien hasta los tres meses después del parto (Woody, Ferrari, Siskid, Whiteford y Harris, 2017), bien hasta el afio (Rodriguez, Le, Lara y Ja- fe, 2019). Pero, frente al diagnéstico limitado en el tiempo y en sintomas por el DSM-5, los clinicos pueden encontrar mujeres que van a ser objeto de atencién clinica mas alla de las primeras semanas del nacimiento del bebé. Por ello, quiz sea mas interesante hablar de depresién perinatal con sus diferentes subtipos (depresion antenatal, maternity blues y depresién posparto) que de depresién pos- parto con inicio en el periparto como establece el DSM-S. Existe otro punto de vista frente al DSM, el sistema de codificacién de la Clasificacién Interna- cional de Enfermedades (CIE) de la WHO, actual- mente en su 11.* revision: CIE-11 (WHO, 2018) que tiene una aplicabilidad clinica mayor. La CIE-11 detalla los trastornos mentales y del comporta- miento del puerperio en las categorias 6E 20.0, «Trastornos mentales o del comportamiento aso- ciados con el embarazo, el parto o el puerperio, sin sintomas psicdticos» en los que incluye la depresin posparto. La CIE-I1, con una perspectiva epide- mioldgica, es mas flexible y pertinente ya que su sistema clasificatorio permite incluir mujeres que requieran de ayuda profesional y que quizd, con el DSM-5, no habrian sido diagnosticadas y, por tan- to, no tratadas. EI hecho de que una mujer durante el periogg perinatal no cuente con un diagnéstico especiticg de depresidn, no significa que los sintomas exper, mentados no sean significativos. La envergadura 4, {a depresién subelinica tiene importantes implicg, ciones para el funcionamiento y el bienestar de fo, pacientes en general y de las embarazadas en Par ticular, De hecho, son varios los sintomas que no son suficientes para establecer un diagnéstico gly nico a juicio del DMS-5 (pautas de crianza inade. cuadas, atribuciones negativas sobre su capacidag para ser madres, culpabilidad por ser «malas ma. dres», etc,), pero que si conllevan un elevado grado de malestar y la necesidad de ayuda de un profe. sional. Como ya se ha adelantado, la depresién perina- tal se subdivide en diferentes tipos (antenatal, baby blues 0 maternity blues, y deptesion posparto). E] psicélogo perinatal debe conocer cada uno de ellos y su idiosincrasia. Esta vision, obviamente mis cer- cana a la propuesta de la CIE-11, pretende conocer los sintomas mas comunes del estado de animo in- cluyendo sintomas subclinicos. En la tabla 21.1 e lector puede profundizar en la descripcién de los sintomas. Existen diferentes cuestionarios para medir los sintomas de la depresién, muchos de ellos val- dados al castellano (Rodriguez et al., 2019). Entre todos ellos, destacan el Edinburgh Postnatal Depres- sion Scale (EPDS) (Cox, Holden y Sagovsky, 1987) yl Patient Health Questionnaire-9 (Kroenke, Spit- zer y William, 2001; Kroenke y Spitzer, 2002). ASL lo recoge la revisién propuesta por la Task Force (O'Connor, Rossom, Henninger, Groom y Bur. 2016). Las guias del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) (2020) también sitéaa el cuestionario PHQ-9 como cuestionario de ele cién, El EPDS es un cuestionario de 10 items co siderado tradicionalmente como el gold st Esta escala ha sido validada en una muestra dé mr jeres espafiolas (Garcia-Esteve, Ascaso, Ojuely N Varro, 2003) mostrando buenas propiedades Farr métricas, E] PHQ-9 es una herramienta con 9 ie Que evaliia cada uno de los 9 sintomas especie del trastorno depresiv mayor, segin 10s oo, del DSM-IV, Ha sido validado en mujeres Pi las embarazadas (Marcos-Najera, Le, Ri pert Mutioz, Olivares ¢ Izquierdo, 2018). Por Ol" FS ge las gulas VICE recomiendan, con ¢! objet" © Baiciones Escaneado con CamScanner Problemas del estado de dnimo durante et pert Perinatal: si sintomas Comienzo en el emba Llanto, Problemas para dormir, Fatiga. Alteracién del apetito. Anhedonia, Ansiedad. Irritabilidad. Preocupaciones como, por ejem i Dificultades en la relacton con Oe ear Sentimiento de rechazo hacia el embarazo, azo, aby Bes come entre el 2-3 dia después del parto, hasta el 10 dia. m Sane remitir esponténeamente a las 2 semanas después del parto Inritabilidad. Sentido exagerado de empatia. Ansiedad. Labilidad del estado de animo. Sentirse abrumada. * Insomnio o problemas para quedarse dormida. Fatiga/agotamiento. Frustracién en relacién con la maternidad. Incapacidad para delegar tareas de cuidado del bebé o logistica doméstica. Habitualmente aparece dentro de los tres primeros meses después del parto. Tristeza persistente. Llanto frecuente. Baja concentracién o indecisin. Dificultad para recordar cosas. Sentimientos de inutilidad 0 culpa. Irritabilidad. Pérdida de interés en cuidar Celo excesivo en el cuidado de! Agitacién o retraso psicomotor. Fatiga, pérdida de energia. Insomnio o hipersomnia. Problemas con el apetito. oo «Sentirse abrumada». ' aael sobre la mater Copniciones depresivas centradas en las expectativis 9 one ce aici ones rculpa 0 preocupaci6n excesv® DOr TT uicidioo alanis Fe anscosos mds graves, pensamientos Fecurren\es de uno mismo o del bebé. 1 bebé que bloquea o limita Ia participacidn ds Parsi s recomentacio~ Pt + se recogen li hg un; . ‘ ida, En la tabla 21,2 se Fee" ra realizar Uns titan ¥aluacion completa del estado de si- vid Metieas que se prorenen Pe penne CUenta diferentes aspectos tales COMO — PA gacign complet ia del embarazo o las condiciones 4° / Pirémia. = | Escaneado con CamScanner 610 / Manual de tratamientos psicoligicos. AduItos TABLA 21,2 Areas de al, inclu (es de cualquier problema de salud mental, Resear fsco nciuyend peeo, abagulame, nivel de nul Bienestar fisico salud fisica. Abuso de alcohol y drogas, aciin propuestas por la gula NICE 1 embarazo 0 el periodo posnatal, Y actividad) ¢ historial de cualquier Problema de La actitud de la mujer hacia el embarazo, incluida la negacién del embarazo, La experiencia del embarazo de la mujer y cualquier problema Relacion madre-bebs. ‘Cualquier tratamiento pasado o presente para un problema d Redes sociales y calidad de las relaciones interpersonales. Condiciones de vida y aislamiento social. Antecedentes familiares (pariente de Violencia doméstica y abuso, abuso s Vivienda, empleo, situacién econémica y migratoria. Responsabilidades como cuidadora de otros nifios y jévenes, 2.2, Tratamientos para la depresién perinatal 2.2.1. Tratamientos para la prevencién de la depresién Posparto, Prevenir se refiere al conjunto de acciones enca- minadas a evitar que algo suceda, segiin la RAE. Hacer frente a los problemas del estado de Animo antes de que surjan en mujeres embarazadas y nue. vas madres podria multiplicar sus beneficios a me- dio y largo plazo. La salud mental materna esta Vinculada al desarrollo saludable del bebé, de modo que una Unica intervencién podria beneficiar a mil- tiples generaciones (Muiioz, 2019). Las intervencio- nes preventivas podrian realizarse aprovechando las clases prenatales o las visitas estandarizadas al hos- pital (Rodriguez-Mufioz et al., 2018) ayudando, de este modo, a reducir el estigma de la salud mental en este periodo. En este sentido, una revision meta-ana- litica (Sockol, Epperson y Barber, 2013) ha puesto de manifiesto que las intervenciones preventivas Psi- Cosociales y psicolégicas levan a una reduccién de os sintomas de depresién en el Posparto, en com- Paracién con quienes solo reciben el tratamiento habitual de su institucién, En esta misma linea, Sco- Pe, Booth, Morrell, Sutcliffe y Cantrell (2017) reali- zaron una revision sistematica sobre los aspectos mas significativos para profesionales y mujeres par- ticipantes en intervenciones preventivas de la depre- sin. Los resultados de esta revision mostraron tres ‘Que experimente ella, el feto 0 el bebé le salud mental y respuesta a cualquier tratamiento, rimer grado) de problemas de salud mental, sexual, trauma © maltrato infantil. U otros adultos, importantes beneficios frente a las mujeres que si guieton los cuidados habitu: ‘ales. En primer lugar, las Participantes en intervenciones Preventivas recibie- ron i (especialmente asociado a la informacida) En segundo lugar, = Con su grupo de pares. Un iiltimo aspecto, pero no menos importante, fue el. ‘que ob- tuveron a través de la GOuenOn Se oe a embarazo, parto y periodo posnatal y sobre la d= Presién, que les permitié estar mas preparadas ¥ activas en su propio cuidado y con mayor seguridad para pedir ayuda (Scope et al, 2017). El espectro de las intervenciones preventivas empiricamente val dadas es muy amplio. A continuacién, se desribiria algunos ejemplos basados en diferentes enfoques Sus contenidos y nivel de evidencia pueden cosa tarse en la tabla 21.3, ‘Terapia interpersonal Es una de las intervenciones mis. ame te utilizadas en la prevencidn de ts : ane parto (DPP), Se enfoca en las dificulta on ‘, como son: fonales que identifican las mujeres COM oe ilias de ambos: ™ «le pareja o con familias de am a, foueptridas ds amstadesy personas i ¥ del trabajo, sl como por abortos Pe per etal, 2001) uttizaron este modelo Pg gtama ROSB (Reach Out, Stay o sven Escaneado con CamScanner y Tratamientos psicoldgicos para los trastornos montalos 0 dol comp, / yortamionto | 611 TABLA 21.3 Contenidos de las intervenciones preventivas lementos, denlens y divetio Nr crtcrieas tonne dea ates piste nicas ie}o de depres ibn y estrés poste: vitico, ee ce principales: psicoeducacion en: depresidn pospario (DP me Cefn a ts maternidad, apoyo social (amortiguador DPP), Recursos pospattoreevantes hail abilidades i de communicacion & través de juegos de roles, habilidades para Manejar el estrés, habilidades sociale: PP), manejo del estrés en ta tran Je eomjgnireferzo de habildades en sesién posparta ¥ redo y n2 de participantes: Varios estudios ECA con diferentes poblaciones eagio principal: 99 part, en 2 grupos (tratamiento [4 sos bisicositéenicas: Reestructuracin cognitiva, activacid Ege agradable de la actividad), entrenamiento en habilidades interment rowan on endo: Pensamientas, conductas y contacto (v. 8 sesiones) {py Introduccién al curso de mamis y bebé. 2) Pensamiento y mi estado de dnimo (3) Combatir pensamientos daitinos y aumentar pensamientos titiles que afectan a mama y bebé. (@) Aetividades y mi estado de dnimo. (3) Las actividades agradables ayudan a hacer una realidad (a saab para mi y mi bebé. (6) Contactos con otras personas y mi estado de énimo. (7) Como _ | Sptener apoyo para mi y para mi bebé. (8) Blanificacién: el futuro. Ceremonia de graduacién Disefo y n° de participantes: Varios estudios ECA, incluyendo, version online. Estudio principal: 217 part, en 2 grupos (tratamiento [= 112f tra habitual [N= 10S). Elementos bisicositécnicas: Cuidados del bebé y cuidados de la madre, . Contenidos relativos al bebé: (1) Alimentar al bebé (de 10 p.m. a 12 pam., incluso despertarse) @) Acentuar diferencias entre dia y noche (més estimulacién por el dia) (3) Alargar la latencia a ahora de comer en medio de la noche, Extinguir la asociacién vigilia nocturna-alimentacion (aten- a otras actividades: caminar con el bebé, cambiar pafiales, etc.). (4) Coger al bebé (min. 3. al dia por el dia, ademas de respuestas a llanto o alimentacién). (5) Aprender a envolver al bebe. Contenidos para las mujeres: (1) Entrevistas psicolégicas de apoyo. Reflexién sobre la propia infancia y el desarrollo de la identidad parental. (2) Psicoeducacién del posparto (p. ¢j., niveles hormonales Baby Blues, comportamiento/patrones de llanto infantil basados en la campafia Period of Purple Grying. (3) Mindfulness para sobrellevar situaciones (bebé angustiado, dificil) y aprender a dormir tras atender al bebé en la noche (http://purplecrying infor what-is-the-period-of-purple-erying ph). Diseio y n.* de participantes: ECA, 54 part, en 2 grupos (tratamiento [N = 27}; control [N= 271) Elementos bsicos/téenicas (5 sesiones). (1) Reorganizacién y cambios en la transicién a la parentalidad, expectativas no realistas. Idealiza~ > | cion de la madre perfecta, Relacién entre pensamiento, emocidn y conducta, (2) Pensamisntos j . Reducir el poder de los pensamientos (cuestionamiento y defusion). Autocrives 9 20° compasién. (3) Apoyo social. Identificar las personas que pueden ayudar, Comunicacion asertiva § [on la familia y amigos. (4) Cambios en la relacién de pareja en el posparto y comunisaion ase S| tiva (negociacién y resolucién de conflictos). Compartir valores en las pautas de crianza. (5 » ee der a identifcar signos y sintomas de la depresi6n posparto. Ayuda profesional y como pexir ay “ Continuar con el viaje. Planificar el futuro. ae seo y n participantes: ECA / 94 part, en 2 grupos (intervencibn [N= orig assentiats Te wantoo para indagar y 98}; lista de espera LN’ = 96. May ma . ten pps Zlotnick, 2013; Zlotnick, M pitana he i i 18a Y mantenerse fuerte). Este Phipps. Raker, bed ve nlc 2 eta ietog, go te0 a prueba en mujeres de ba Her Pewrslet wes, 2000, Zing SHesentes y atroamericanas (Croc- a ventaja de Wei ree eco ean Ng Pane y Washington, 2008; © as ite _ Escaneado con CamScanner 612 / Manual de tratamientos psicolégicos. Adultos necesidades del grupo y se nes perdidas. dirse en funcién de Ia pueden recuperar las Terapia cognitive conductual (TCC) nfidéntificar y cuestionar los pensa+ atenscani EET y aprender técnicas y - (lidades}para modificar patrones desadaptados de Someporamnicit. Las revisiones sistematieas han demostrado que las intervenciones basadas en TCC son eficaces (Sockol et al., 2013; Werner, Miller, Os- bore, Kuzava y Monk, 2015). Mufioz et al. (2007) desarrollaron el (Giiexoimamdsybebés\(VIBY basado en la TCC, enfocado primordialmente a embaraza- das de origen latinoamericano, con el fin de ense- fiarles i jacid. re mo para prevenir la depresién. Encontraron que el 25 por 100 de las mujeres que recibié Ja atencién habitual desarrollé un: pene entre las participantes en el curso MB solo fue del (49poF"100} Le, Perry y Stuart (2011) modificaron y mejoraron dicha intervencién. Con esta nueva ver- sién, una semana después de la ultima sesién de in- tervencién las mujeres que participaban en el curso de MB tenian sintomatologia depresiva menor que el grupo control (dde Cohen = -0,28). Tandon, Clu- xton-Keller, Leis, Le y Perry (2011) también utiliza- ron una versién modificada del curso de MB de Mu- fioz et al. (2007) en mujeres embarazadas de bajos Tecursos econémicos y con riesgo de depresién, en el que afiadieron visitas domiciliarias posteriores a la intervencién. En el seguimiento a los 6 meses pos- Parto, encontraron un porcentaje significativamente menor de episodios depresivos en comparacién con el grupo control. En Espaiia, el curso MB se puso a prueba con un estudio piloto (Le et al., 2019), El trabajo demostré que la intervencion fue efectiva Para reducir los sintomas depresivos desde el inicio, €n la postintervencién y a los 3 y 6 meses después del parto, con un elevado tamafio del efecto en to- dos los casos. De este modo, MB ha obtenido una fuerte, conside- Tando su uso como una intervencién preventiva ge) (meferenicia para la depresién en este periodo por Ia Task Force (O'Connor, Senger, Henninger, Coppola ¥ Gaynes, 2019). El curso MB ha sido adaptado Para su realizacién en linea (Barrera, Wickham y Mufioz, 2015). Intervenciones en linea (online) Las tecnologias de la informacion y de a com, nicacion se han utilizado para suministrarintere ciones que prevengan y traten la DPP, Una rene sistematia sobre ls intervenciones para traston de estado de énimo posnatales, basadas en eng indica que las intervenciones en linea pueden pefiar un papel en la mejora del estado . las madres (Lee, Denison, Kahyee, Ho} 2016). Es importante destacar que la {taciénede las intervenciones en linea sin guia, es 4 alta desercién y ta baja adherencia terapéutics (bat rrera, Rosales, Ruiz y Rodriguez, 2019). Fonseca y sus colaboradores han desarrolado | programa BemMoni(Fonseca et al, 2018; Fonsers, Monteiro, Alves, Gorayeb y Canavarro, 2019) Eg aplicacién es una intervencién autoguiada via wes Se administré a mujeres envelposparto para prevent los sintomas de depresién en este periodo. Se basa en los principios de la [EG e incorpora las contr buciones recientes de los enfoques basados en las terapias dejtereeralgeneracion aplicados al contexto perinatal, Los resultados indican que promueve ea Jas mujeres lagutocompasi6n y una mejora de sus capacidades de regulaciémemocionall Esto parce ejercer un efecto protector en presencia de factores de riesgo de DPP. de finimo de T y Reynolds, Principal limi. Prevencién a través de la diada madre-nifio Estas intervenciones se desarrollaron con base en resultados que muestran que hay una fuerte lacin entre el suefio infantil, la inquietud, irritabi- lidad y Manto del bebé, y el estado de animo pos Parto materno, por lo que la maniobra va ala diada madre-nifio, con el fn de edu Werner et al. (2016) desarre- Haron el emisi6n televisiva PRE (Practical Rese rees for Effective Postpartum Parenting-Recurss Précticos para la crianza materna efectiva en ¢l Pe arto). Este enfoque busca: maternas, anyge Gallantordel:bebsy Los resultados del estudio ed zados con un grupo control, indicaron que el yo de intervencidn breve fue bien toleradoY €4 Vo para reducir los sintomas maternos de ane. ¥ depresién, particularmente a las 6 semane® Pués del parto, Ademiis, el estudio eviden™ pit © Ediciones Escaneado con CamScanner ticipaban en el ares que participaban en el gruyg oe enian menos episodios de agity, wey gue fos de las madres que estaban en pant a) aonttOl- ity col cae fo : atamientos para la depresién, 122 posparto _gmeaanilisisy revisionessistemsiticas han wi (jo la eficacia de los tratamientos psico. gowmeia la depresion prenatal y posparto (Den- ia net 2007; Sockol, Epperson y Barber, 5) 1 general, estas intervenciones produjeron ah igo de efecto medio 0 moderado, similar a ist ados obtenidos en la literatura general so- Tratamiento de la depresion (Ciujpers et al,, 9) Existen diferentes tratamientos basados en la nc que incluyen intervenciones psicolégicas y pias (O'Hara, Dennis, McCabe y Galba- M15). Sin embargo, los estudios muestran que la sora de las mujeres en el periodo perinatal pre- jeu intervenciones psicoldgicas ya que, en esta ‘aq elnivel de aceptacién de la medicacién anti- Apnsivaes bajo debido a las posibles repercusiones eepusde tener la medicacién en el desarrollo del feo(Kimet al, 2011). Frente a toda esta evidencia, ‘ssfortunadamente, la mayoria de las mujeres que pcimentan depresién perinatal no reciben trata- ‘isto psicoldgico. Las barreras para acceder al tra- sis on complejas y numerosas. Incluyen as- a ‘tocontempladas en la atencién pri 1 cepa primaria, el €8tig Séelas patologias mentales o el accesollimaitado ; (Bina, 2020). Afortu- peueetxisten tratamientos psicolégicos eficaces Mhoge oat Jespucsta al problema que nos ocu- by in, se describen algunos tratamien- i mes cuyos contenidos y nivel de eviden- nsultarse en Ja tabla 21.4. mie ‘obalthvo-conductual (TCC) Lan We gue 2" (O'Connor et al, 2016) ha seiia- We las , ey Tat Tenciones mas comunes para la nn come © ittervenciones relacionadas que Ponentes tradicionales de TCC como ¢l establecimiento de"objetivos Same © elaumentorderactivie Ne De hecho, la TCC es la interven- Meine “10, Qi MAYOr aval emp RICO, basadyn (82018). Otten empitico Hua ci 1 foques Ciones de atenci * Puleden i lonada de lierdingen, Kn ng, incluir ‘iMterven- . Hint del sistema de ¥ lones n ey En " Navara y py lage rita lina, er may iti rsd ent trado que | rca - ; Metaanilisis hades CCB) es eatin en comparacion ea Pera (Soy m la atencion Pe. Epperson y Barber fase de estudio, combina TCC y psicoednacs. Propone un contenido especifico sobre la xt Suicida que pocos estudios contemplan. Por ello, se Presenta como propuesta en la tabla 21.4, a la expe- ta de la validacién de dicha intervencion. Terapia interpersonal (TIP) La terapia interpersonal es un modelo psivote- rapéutico breve desarrollado por Klerman ¢t al (1984), basado en la terapia interpersonal de Su- llivan y en la teoria del apego de Bowlby (Stuart, 2006). Aborda principalmente las relaciones is personales actuales y el contexto social inmediato del paciente, Se centra en el andlisisdetactoresia- mo la presencia de gelasienss S00 fiables, la estabilidad.en las relaciones, peadas ¥ la presencia de Maniat et al @0i4), ‘en una revision sistematica de LI estudios, ido se utiliza esta terapia (20 concluyeron que Cuan cai Siguncs do Tos estos en comission con 2990 presives) se acotan fos plazas de reouPees Pejate una remisibn ee fos sito : las interven nits prucbas de que vez hay mls ie dn ft ‘Ashford, Olander Y smatica analizaron Mes- Cada ciones de salud en Mi ra el tral to. A (2016) en une revision siste! Escaneado con CamScanner 614 / Manual de tratamientos psicoligicos. Adultos TABLA 21.4 Tratamientos de la DPP- ==_ Contenidos principales (6 sesiones):( Nanto, comuinicacién). Contenidos principales: pareja Hlementon, temiews y dive 4n. Mitos sobre maternidad. Enfou.e Sintomas de la depresin. Mitos Ealogee TCC. Apoyo de pareja. (2) Estado de Animo. Estrés y ansiedad. RelajaciOn. (3) Incrementar activis,. des placenteras. Balance en la vida. Organizar el brernap ha jones sol 5) entar pensamientos ) ; tinue estatgan Contador donate Hablidads de comunicaiony manejo del ests Etrtepag de soiucién de problemas. Relacién de pareja. Necesidades del bebé (suetio, alimentaciém, manejo ge Diseiio y n.* de participantes: 53 sin grupo control. Adaptacién del trabajo de Lewinson et al. Coping with depression course: modifica orden de sesicnes S| ¥ prioriza la gestidn del tiempo y el incremento de actividades agradables. Incluye tres sesiones con la Disefio y n.* de participantes: ECA. 192 part: 4 grupos: intervencidn (N = 46), counseling ‘gtupal (N= ¢ individual (N = 66), y tratamiento habitual (= 33). Manejo de pensamientos negatives. Pres. (0% (6) Planificat del futuro. Nuevas se lica 2013, 2015 fortalezas en la relacién madre-bebé). Contenidos principales: (1) Madre. Bienestar emocional, funcionamiento y adaptacion. Exploracin Sentimientos materos. Promover autoestima y autocompetencia. Mejorar el funcionamiento como fnadre (sueiio, nutricién, tareas, planes de trabajo si corresponde). Aumentar el sistema de apoyo de Ja madre. Aumentar actividades agradables. Maternaje (ie. ser madre para ella, tranquilizar y norma- lat experiencias, sentimientos,reflsionar sobre experiencias propias). Adaptacidn de pareay ness. ciacién (roles/responsabilidades). Buscar soluciones efectivas a problemas. Ayudar a reconocer ymo @) Comportamiento y desarrollo del bebe. Progresos en su desarrollo y iempPeramentos, Manejo de representaciones poco realistas de la madre sobre su bebé. Promocon & 1a discusin de os problemas parentales (3) Enfoque en la relacin madre-bebe. Fomentat intenecex y juego apropiados para el desarrollo madre-bebé. Observacion directa de la interaccion madre tee ractivos apropiados y positivos. Resaltar la capacidad de y alentar la sensibilidad de la madre a las necesidades (se (experta en su hijo, disfrutar logros, reconocer y fomentar s ZZ | dificar el pensamiento initil ge fi z B | Reconocer y reforzar comportamientos inte ° Tespuesta social de bebé a madre. Discutir fiales del bebé). Empoderamiento materno Contenidos principales: Me} Melows Babies tudios. Este trabajo indica que la orientacién de la mayoria de las intervenciones examinadas fue la TCC, destacando que existe evidencia de la efectivi- dad de las intervenciones de e-health destinadas a reducir los sintomas depresivos durante el periodo perinatal, Dentro’ de estas intervenciones podemos destacar el programa desarrolla- do por Danaher et al. (2013) en Australia, Esta ins tervencién est4 basada en la EC combinada con estrategias para manejar el pesimismo, baja autoes *jorar la interaccién positiva entre padres hijos. Disminuir la interaccisa: negativa padre-hijo. Desarrollo infantil y del lenguaje infantil, padres hacia bebés. Mejorar el bienestar de los adultos. Diseito y n.* de participantes: ECA, 17 sujetos: 2 grupos: control ¢ intervencién. Disminuir niveles de preocupacisa de dtimany niveles tados indican que, al inicio, el 55 por 100 de bs Participantés cumplieron los criterios de PHOS Para la depresién menor o mayor, mientras que e !a prueba posterior, el 90 por 100 ya no cumplia con {08 criterios para ta depresién, De las participant®s ue mejoraban con la intervencidn, el 77 pot I experimentaron una diferencia minima ctinicamens importante (es decir, una disminucién de 25 punts en sus puntajes de depresién, |. Los res © Esiciones iat Escaneado con CamScanner ~ Tratamientos psicolégicos para los trastornos mentales o del comportamiento | 615 jones diada madre-bebé gatervenciones s efectos negativos de la depresién pe- i nteracciones materno-infantiles y los nfantiles que pueden aparecer, se han vevaluado intervenciones diddicas que ea fas madres y sus neonatos. Estas inte: a reneralmente se enfocan en I pados en las inter cas infantil e rll cra + elwineuloientre madre ¢ hij promove! dre y el infante y ne para aumentar la esciat je la madre (Lavi, Gard, Hagan, Van sofant sperman, 2015; Paris, Bolton y Spielman, Ho en general, la investigacién ha encontrado 2) Ft eidencia mixta en cuanto a si estas intr- ees pueden reducir los sintomas depresivos smut ‘lo promover conductas de apego (Lavi et 1 an et al, disefiaron y pusieron a prueba snisterencion para disminuir la depresin pospar- ‘pmatema y mejorar aspectos de la relacién madre- wxé(Goodman, Guarino y Prager, 2013; Goodman, Paper, Goldstein y Freeman, 2015). Los sintomas y dagnistioos de depresion y ansiedad disminuyeron Spilcatvamente, pero con un bajo tamaiio del dicta y la ignificati- vunente alo largo del periodo de estudio sin dife- ‘ais entre los grupos. Sin embargo, no hubo dife- acs significativas entre los grupos sobre el estrés los padres o la interacci6n madre-bebé en la post ‘mervencién y el seguimiento. iis otfo tratamiento llamado (MellowiBabies9 bn froerama grupal para madres y padres basa- stan ior de interaccién con el bebé, con se- tp ‘Pecificas que se ejecutan por separado, Los sli Babies incluyen el desarrollo per- P Sonal incluj, adres, incluido el abordaje de las{difi) consuls Telicionesinteapessonsiony temas Violencia do: la Se puso a prueba con un do en el que el grupo que yan Ta un grupo de lista de espe- i Seenconey Puckering, McIntosh y Hickey, (eos megs U8 disminucion en los sintomas liad de ane oO! EPDS, También se evalid Wibién ge encom madre-lactante, en la que alan log nro Mejoras.significativas. : Autores, los resultados requieren Pinks la Mellow Babies Seung 290 controla Neoy y Para este fin e de mayor nimero de investigaciones para poder es- tablecer conclusiones mis precisas debido al tamafio tan escaso de la muestra, 3. ANSIEDAD DURANTE EL PERIODO PERINATAL La ansiedad durante el embarazo es comin y adaptativa, sin embargo, algunas mujeres experi- mentan un nivel de ansiedad severo ¢ invalidante en el periodo perinatal. Las preocupaciones sobre la salud del bebé, el cambio en el estilo de su vida des- pués del nacimiento, su propia capacidad para ser una buena madre, las finanzas o los embarazos no planeados, parecen aumentar el estrés y la ansiedad (Rubinchik, Kablinger y Gardner, 2005). Por ello, es de vital importancia detectar el problema y recibir el tratamiento adecuado (Green, Haber, Frey y Mc- Cabe, 2015). 3.1, Definici6n, clasificacién, epidemiologia y evaluaci6n La ansiedad perinatal se experimenta durante el embarazo y/o posparto (12 meses tras el parto), cuando la preocupacién impacta significativamente en el funcionamiento habitual de las mujeres. Segin Wenzel (2011), la ansiedad durante el embarazo em- pieza a ser problematica cuando consume una pro- porcién significativa del tiempo de las mujeres que se resta del tiempo para cumplir con otras obliga- ciones, como su autocuidado. Peiiacoba-Puente, Carmona y Marin (2011) sugieren que, en el emba~ razo, habria unas preocupaciones «normales» y «universales» propias del embarazo y el parto por la salud del bebé y la futura parentalidad, que podrian estar mas asociadas con los resultados en ansiedad perinatal que otras preocupaciones propias de la an- siedad general (Littleton, Breitkopf y Berenson, 2007), Algunas mujeres pueden experimentar estas preocupaciones como patoldgicas, con pensamien- tos negativos incontrolables y excesivo malestar al anticipar eventos futuros que puede incrementar el estado de ansiedad (Borkovec, Ray y Staber, 1998). En cuanto a los sistemas clasificatorios, ni el DSM-S (APA, 2013), ni la CIE-11 (WHO, 2018), recogen la ansiedad perinatal como problema aso. Escaneado con CamScanner 616 / Manual de tratamientos psicolégicos. Adultos ciado al embarazo y posparto, Y aunque sabemos que algunas madres Ilegan a desarrollar un trastor- ao deansiedad generalizada (TAG) durante la etapa perinatal (Wenzel, Haugen, Jackson y Bredle, 2005), ee cierto que las preocupaciones y miedos asociados Sl embarazo y posparto constituyen mis bien un problema de ajuste o adaptativo al momento vital, En cualquier caso, el hecho de no tener un diagnds- tico no significa que los sintomas no sean importan- tes y que puedan tener un significado clinico mas alla del diagnéstico. Los llamados «Cédigos Z» se refieren a estos problemas adaptativos (Echeburia, Salaberria y Cruz-Saez, 2014). Los sintomas de ansiedad durante el embarazo © posparto pueden incluir: entre los sintomas fisicos (fatiga, insomnio, alteraciones del apetito...), cogni- tivos (pérdidas de memoria, preocupacién constante, atencién hipervigilante con el bebé...) y emocionales (extrema labilidad, cambios de humor...) (Anniver- no, Bramante, Mencacci y Durbano, 2013). En la tabla 21.5 el lector puede encontrar la relacién de los principales sintomas. TABLA 21.5 ‘Sintomas de la ansiedad perinatal Preocupacién constante. Nerviosismo. Fatiga. Piernas inquietas. ‘Atencién hipervigilante con el bebé. Extrema labilidad. Pensamientos de preocupacién respecto al futuro. Insomnio. Distraccién ¢ incapacidad para concentrarse. Trastornos del apetito y del suefio. Sensacién de pérdida de memoria. ‘Sintomas fisicos como mareos, sofocos, nduseas y vo- mitos. Las consecuencias de padecer ansiedad durante elembarazo, tanto para la madre como para el feto, estan recogidas en la literatura cientifica y suponen uno de los factores de riesgo mas importantes para a depresiOn perinatal (Endtescu et al., 2014) y un alto predictor de la DPP, incluso cuando estuviera controlada la depresién prenatal (Sutter-Dallay, Giaconne-Marcesche, Glatigny-Dallay y Verdoux, 2004). Entre las posibles consecuencias: maturo, prolongacién de la gestacién, daw Or 1 riesgo de aborto espontineo o de preeclammr’ complicaciones en el parto, bajo peso al nace i gresos en UCI neonatal, baja puntuacién en Ap. GAR, retraso de crecimiento, desarrollo mental len, to o problemas conductuales (Beyondblue, 2611, Zhong et al., 2015). Ademis, los problemas de ax? vsiedad en el embarazo también afectan al vinculy madre-bebé (Dubber, Reck, Miller y Gawlik, 2914 Por consiguiente, es importante evaluat y supervisny la ansiedad durante la etapa perinatal y desarrollar programas de prevencién e intervencién como indi- can las guias NICE (2020), el Healthy Child Pro- gramme (Department of Health, 2009), el American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG, 2007) y el Beyondblue guideline (Beyondblue, 2011) Diversos estudios indican que los trastornos de ansiedad 0 los altos niveles de ansiedad son comunes durante el embarazo, hasta en el 78,96 por 100 de os casos (Leach, Mackinnon, Poyser y Fairweather- Schmidt, 2015). A pesar de ello y de sus importantes consecuencias, los problemas de ansiedad en el pe- riodo perinatal han tenido poca investigacion y aten- cién clinica (Green, et al., 2020). Menos del 15 por 100 de las mujeres reciben tratamiento (Smith et al, 2009), y hay pocos estudios que aporten datos sobre la incidencia y prevalencia de la ansiedad perinatal (Giardinelli et al., 2012). Un reciente metaaniliss ha proporcionado estimaciones que van desde 85 por 100 a 15,2 por 100 en el periodo prenatal y 9,9 por 100 en el postnatal, aunque se han bassdo + en 10.0 menos estudios en cada caso (Dennis, Fala Hassani y Shiri, 2017; Goodman, Cheanusky y Fre eman, 2014). En Espaiia, en un estudio longitudinal sobre ks sintomas de ansiedad perinatal a lo largo de kes > «trimestres de gestacién, en una muestra de 385 me jeres embarazadas (Soto-Balbuena, Rodrigue fioz, Escudero, Ferrer y Nhu-Le, 2018) s¢ 0 vieron prevalencias del 19,5 por 100 en el Pra) trimestre, 16,8 por 100 en el segundo, ¥ 172 perl en el tercero. La evaluaclon de la ansiedad durante bt €8P perinatal es necesaria para una prevencion ¥ 1 mento efectivos (Goodman et al, 2014) a¥¢ Pe mitan mitigar las consecuencias negativas oe madre y el bebé (Mulder et al., 2002). Ent 109) tionarios recomendados por las gulas NICE G it © Edicioae* a Escaneado con CamScanner Tratamientos psicolégicos para los trastornos mentales 0 del comportamiento | 617 ja evaluacion y seguimiento de la ansiedad en po ena barazadas, se encuentra Ta cesenla de Ise erastorno de ansicdad generalizada» saiedad Pe ger, Kroenke, Willians y Liwe, 2006). (640-7 ems y evalia la severidad de los sin- Const ansiedad generalizada. Ha sido validada as de amra de gestantes espariolas (Soto-Bal- cou S018). Ademis, la escala de depresin +e jg Edimburgo (EDPS, Cox et al, 1987) en subescala de ansiedad con tres {tems se EA. Matthey, 2008) que permite detectar a iples estados de ansiedad. Por otra parte, tan ne- est amo un cribado, a través de autoinformes san) enible deteccion de alglin problema de an- ft durante el embarazo, eS una evaluacion cua- vata con miras a diseiar programas de interven- cin mis ideograficos. 32. Tratamientos psicolégicos para la ansiedad perinatal Ademas de la correcta deteccién del problema, gut permitiré identificar los casos de ansiedad peri- natal, es necesario aplicar el tratamiento adecuado (Geen et al., 2015). En este epigrafe se describen is principales tratamientos encontrados en la li- tratura cienifca, clasificados en dos bloques: tra- tamientos cara a cara (face to face) y tratamientos Health, 321. Tatamientos cara a cara (face to face) Los tratamientos mas estudiadds son la terapia ‘pnitivo-conductual, la terapia interpersonal y el fulness. Terapia cognitivo-conductual (TCC) wciggoC considerada como el tratamiento Fein no Primera linea para la ansiedad y de- cal ppebacion general (Me Allister-Wi- oy faye Y se ha demostrado que es efi- ny Mekin lento para trastornos de ansiedad 19, Haga pano® Kuyben, Gilbody y Dalageish, Sadi gue eh, solo se ha realizado un me- anienty *aMINe la efcacia de la TCC para el "ee, © la ansiedad perinatal (Maguire, Prinige Clark y Wooton, 2018), Los resultados indican que la TCC es un tratamiento eficaz para ta ansiedad perinatal con un gran tamafio de efectos dentro del grupo, observados desde el pretratamiento hasta el postratamiento (d = 0,81), y desde el pretratamiento hasta el seguimiento (d = 0,82). Estos resultados son consistentes con los observados en los metaanilisis de TCC para trastornos de ansiedad en la poblacion en general (Stewart y Chambless, 2009), incluidos tanto la poblacién juvenil (Ewing, Monsen, Thomp- son, Carwright-Hatton y Field, 2015) como pobla- cin adulta (Gould, Coulson y Woard, 2012). Estos resultados podrian tener un caracter exploratorio y habria que tomarlos con precaucién, debido al pequefio niimero de estudios incluidos y a los al- tos niveles de heterogeneidad entre ellos (Maguire et al., 2018). En un ensayo controlado aleatorizado, Green et al, (2020) desarrollaron un protocolo de TCCg. que previamente se habia presentado como un estudio piloto pensado para suplir las necesidades de las mujeres embarazadas (Green et al., 2015). Este pro- tocolo tiene base transdiagnéstica y puede aplicarse incluso cuando existe depresin comérbida. Incluye una serie de intervenciones cognitivas y conductua- les con apoyo empirico en Ia literatura no perinatal. Sus contenidos se refieren a creencias, expectativas, predicciones y comportamientos relacionados con la ansiedad y que son comunes a los que infor- man las mujeres durante el embarazo o posparto, y ocurren en el contexto de las transiciones propias de este periodo (cambios en las relaciones, roles, res- ponsabilidades, estilos de vida, etc.). Los resultados indicaron que las mujeres que habian formado par- te del protocolo TCCg experimentaron reducciones significativamente mayores que el «grupo control» en los sintomas clinicos. Los datos se mantuvieron a los 3 meses de seguimiento, y las mujeres experi- mentaron los beneficios independientemente del tado (embarazo, posparto) y el uso de medic psicotrdpica. ‘Terapla Interpersonal (TIP) La TIP enfatiza el papel de las relaciones inter- personales en el desarrollo y mantenimiento de la preocupacion y angustia psicoldgicas (Stuart y Ro- bertson, 2012). Sus objetivos incluyen la remisién de los sintomas, un mejor apoyo social y mejoras en Escaneado con CamScanner 618 / Manual de tratamientos psicolégicos. Adultos TABLA 21.6 Protocolo terapia cognitivo-conductual grupal (Green et ab, 2020) INTRODUCCION Y¥ PSICORDUCACION ACERCA DE LA ANSIEDAD PERINATAL, Prevalencia, factores de riesgo y problemas comdrbidos. Impacto de los cambios bioldgicos mental. Introduccidn al modelo copnitivo-conductual de ansiedad perinatal Papel de los pensamientos en el mantenimiento de Ia angustia y el control de los sintomas ¥ PricolO COM en sayy IDENTIFICAR Y CAMBIAR EL PENSAMIENTO DESADAPTATIVO. — Identificar el pensamiento imitil y los errores de pensamiento, Tres estrategias para la restructuracion cognitiva (ténica de mejor amigo, técnica de evidencia,retueryn) PREOCUPACION UTIL FRENTE A LA INUTIL Diferenciacién entre la introduccién de la preocupacion produetiva y la improductiva a un enfoquesisteritien ran | la resolucién de problemas de preocupacién productiva. 1 ORIENTACION DEL COMPORTAMIENTO PROBLEMATICO ) Psicoeducacién sobre el papel que puede desempeiiar el comportamiento en el mantenimiento de la a \ EUS: Hen. tificacién de la conducta problematica (bisqueda de garantias excesivas, control excesivo, evitacién) | Introduccién a los experimentos conductuales basados en la exposicion, | MANEJO DE LA DEPRESION Psicoeducacién en sintomas depresivos en periodo perinatal, factores de riesgo y prevalencia, Impacto de las tee. | monas cambios biologicos y psicosociales en el estado de dnimo. Introduccién a la activacién conductualy | gramacién de actividades. Ejercicios de respiracién, COMUNICACION ASERTIVA Psicoeducacién en comunicacién asertivay otras formas de comunicacién (pasiva, agresiva y pasivo-agresiva)y sa | Consecuencias. Discusion de situaciones donde la comunicacién asertva es particularmente necesaria, etattoa | para incrementar la comunicacién asertiva, Planificacién de un enfoque estratégico: guion de asertividad, técnica de registro roto. Resumen de lo aprendido: estrategias para la prevencién de recaidas, el funcionamiento interpersonal (Stuart y Robert- son, 2012; Weissman Markiwotz y Klerman, 2000). En una revision sistematica reciente (Sockol, 2018), Jos estudios respaldaron su efectividad en la preven. cién y/o el tratamiento de la angustia perinatal. También se encontr6 que mejoraba la calidad de la relacién de pareja, la adaptacién y el apoyo social. ‘Aun asi, sigue siendo necesario un enfoque mas sis- temitico e integral para valorar el alcance de la TIP en mujeres embarazadas. De acuerdo con Bright et al. (2019), es fundamental identificar cudles son los factores clave de las intervenciones exitosas de TIP para poder realizar disehos adaptados a mujeres prenatales y que se puedan beneficiar de estas inter- venciones. Mindfulness Una revisién sistematica realizada por Sbi y Me Beth (2017) mostré la efectividad de las interven nes basadas en mindfulness en ta depresioa y ans dad perinatales. Los efectos del tratamiento sobre ansiedad fueron mas consistentes y de mayor ae nitud que los efectos sobre depresion y etre mayoria de los estudios informaron ds un aun de la atencidn plena después del tratamiento, i Sugiere la validez aparente de la intervensioa. AM Que solo se midid en una minoria de estes encontrd una pequeila base de evidencia wile efectos w largo plazo, particularmente et TN Con la recurrencia de la depresidn, Los © Fisioan ie — Escaneado con CamScanner Tratamientos psicolégicos para los trastornos mentales 0 del comportamiento | 619 ceptabilidad medida por la asis- ageren una ata Sruestras de poblacion, general cia Catestras de salud mental) y las tasas de 0 en Mitrecen Menores que en los grupos de one pe resultados son consistentes con In evi- oy de que las intervenciones basadas en a pret aon efectivas para reducir los sintomas ivfomno de ansiedad (Hoge et al., 2013). Tam- las arse el caso de que la préctica de la Pes plena disminuya los aspectos cognitivos de so eta través de una menor frecuencia de pen~ haneos automiticos negativos (Frewen, Evans, Maun, Dozois y Partridge, 2008) o a través del im- a pia excitacidn fisiologica, Por otra parte, la sencia preliminar sugiere que el mindfulness pro- oe la calidad del suefio en las mujeres embara~ ps No obstante, no se dejara de advertir que las waiidades de los grupos de control no son muy jeafantes en términos de control de la efectividad fe u tratamiento, ni especialmente «atractivas» 0 induso decepcionantes. Con independencia de la dfaividad especifica para la condicién tratada, en exe caso la ansiedad perinatal, mindfulness fécil- nente contaré con el beneplacito de las partici- pantes. 3.2.2. Tratamientos e-Health (online)’ Lostratamientos e-Health han mostrado ser tan tfectivos como la terapia face to face (Hedman, Uostsson y Lindefors, 2012; Andersson, Cuijpers, Carlbring, Riper y Hedman, 2014). Terapia cognitivo-conductual por Internet TCC), Ensayo controlado aleatorizado tonal Poblacion adulta en general, la terapia table tetual por Internet (TCC) est os taste, ‘4 Como tratamiento de la ansiedad nos depresivos, y se ha mostrado tan ng Amat TCC para algunos trastornos (Carl- eels, 2018). any Cuijpers, Riper y Hedman-La- ang ad tiene luchas mujeres con sintomas de Rien 0 limitaciones Para recibir un trata- 0 Ps fsa ary a PeSencial (face o face). Entre StVicios deg ¢SPeTA: la distancia geogrifica a 108 de salud, | Seog TeePSion de ta. ayy’ jo Problemas logisticos o la Cine a sey puta como estigmatizante. La ° “Ata eine a solucién para superar esas barreras de a al., 2019), Hasta el momento no ha habido estudios que investi los efectos de TCC en mujeres con tras- torno de ansiedad generalizada 0 comérbido con trastorno depresivo mayor, siendo algo comin y aso- ciado con una mayor severidad en los sintomas, peo- tes resultados a corto y largo plazo y un mayor nu- mero de suicidios (Field et al., 2010). Tampoco ningiin estudio ha investigado los efectos de una terapia no guiada o muy breve (menos de 6 sesiones de iTCC) en el tratamiento de la ansiedad o depre- sin posparto (Loughnan et al., 2019). Por todo ello, se desarrollé la intervencin (TCC no guiada «MU- Mentum» para tratar los sintomas de ansiedad y de- presidn en mujeres posparto (Loughnan et al., 2019). Es un programa que consta de 3 sesiones y fue adap- tado de una guia de validacion transdiagnéstica iTCC de 6 sesiones (Loughnan et al., 2019) validado clinicamente para adultos con ansiedad y depresion, y especificamente disefiada para cubrir los retos y preocupaciones de las madres en el periodo pospar- to. Los resultados de este estudio fueron muy efec- tivos, con reducciones significativamente mayores en ansiedad, depresién y angustia comparadas con las mujeres del grupo control. Ademas, el programa produjo mejoras significativas en el vinculo materno, en las relaciones con la pareja y en la calidad de vida, y mostré alta adherencia al tratamiento y satisfac- cién con el mismo, En comparacién con el grupo control, la TCC mejoré la severidad de los sintomas de ansiedad postratamiento. Los resultados del pro- grama se consideran prometedores, ya que, pese a la gravedad y la alta comorbilidad encontrada en la muestra sometida a estudio, las mejoras tras su apli- cacién fueron importantes, Estos hallazgos sugieren la necesidad de intervenciones transdiagndsticas para abordar los sintomas de ansiedad y depresion en mujeres posparto, ya que, con caricter general, esas comorbilidades no se reconocen ni se tratan adecuadamente (MeCabe-Beane, Stasik-O'Brien y Segre, 2018). ___ En una revision sistemitica reciente y metaani- lisis sobre la efectividad de las intervenciones e- Health para reducie la ansiedad perinatal (Bayram. pour, Triew y Tharmaratnam, 2019), se mostrar reducciones significativas después de las intervencion nes con un tamaiio de efecto medio. Este tamaio de efecto medio es importante, habida cuenta de que a eso al tratamiento (Loughnan, et Escaneado con CamScanner 620 / Manual de tratamientos psicolégicos. Adultos TABLA 21.7 Protocolo terapia-cognitiv LECCION I: APRENDER ACERCA D siNTOMAS FiSICOS Paicoeducacién: acerca Modelo cognitivo-conductual. Respiracign contolada .cidn muscular progresiva Re dlonales higiene del sueiio, medicacién. Respuesta lucha-huida, actividas Preguntas y respuestas yo conductual en linea (MUMentum) FLA ANSIEDAD, LA DEPRESION POSPARTO Y EL MANEJO bE, de la ansiedad y depresidn. Identificar sintomas. ‘des placenteras, apoyo social compafieros y otros. LECCION 2: Psicoeducacién: acerca de pensamientos ¢ Pensamiento desafiante. Tarjetas de afrontamiento. Resolucién de problemas. Preguntas y respuestas. Psicoeducaci Enfrentando tus miedos. Planificacién y supervisiOn de actividades. Exposici6n gradual. ‘Comunicacién asertiva. Prevencién de recafda. contenido de las intervenciones en los estudios in- cluidos se centré poco en la ansiedad. Asi, en uno de los estudios (Forsell et al., 2017), los médulos de tratamiento cubrieron principalmente la depresion y el «médulo especifico para la ansiedad y la preo- cupacién» solo lo completaron el 9 por 100 de las pacientes. Sin embargo, se observé disminucién en las puntuaciones de depresién y ansiedad en los dos grupos. Esto quiere decir que intervenciones mas centradas en la ansiedad podrian mejorar los resul- tados encontrados. En otro estudio (O’Mahen et al., 2014), el tratamiento incluyé un médulo central y 6 médulos opcionales, incluido el de ansiedad, aun- que las mujeres debian elegir 2 de los 6 opcionales. Es posible que las intervenciones con contenido es- pecifico para la ansiedad hubieran podido resultar mas eficaces, aunque se necesitaria mas investiga cién para corroborarlo, A nivel general, si se obser v6 una tendencia a la reduccién de la ansiedad den- tro de los grupos de intervencién y control durante el curso del tratamiento, Sin embargo, en la compa IDENTIFICAR PENSAMIENTOS DESADAPTATIVOS Y MANEJO DE LA INCERTIDUMBRE identificando pensamientos desadaptativos 0 iniatiles. Cambiando pensamientos iniitiles. Aceptando la incertidumbre, Recursos adicionales: entender los pensamientos intensivos y otros ejemplos. LECCION 3: AFRONTAR CONDUCTAS DESADAPTATIVAS Y GENERAR CONFIANZA conductas desadaptativas: baja actividad, evitacién. racién entre grupos de intervencién y control, 9 hubo cambios significativos (Bayrampour et al. 2019). Esto puede ser, entre otras cosas, porque a ansiedad, a menudo, disminuye a medida que 22 za el embarazo (Buist, Gotman y Yonkers, 2011) Otro estudio de Milgrom et al. (2016) informs que e181 por,100 del grupo contro! también obtuvoay das adicionales fuera del tratamiento, como ase ramiento de un médico general o especialista, toma de medicacién, A pesar de ello, el metaanaliss mostré diferencias significativas en las puntuaciees de ansiedad después de la intervencidn, con mayer reducciones en el grupo de intervencion @ Hew Una de las fortalezas de las intervensionss Health es que es una terapia altamente estre" lo que permite aumentar la adherencia alt (RP disminuir la desviacién det manual de tata en comparacién con las intervenciones: ne (Forsell et al,, 2017), sin embargo, entre sus ar) ciones, no oftece una interaccién entre el OP ye y la paciente, y no se atienden las necesid o fain —f Escaneado con CamScanner n surgit durante el tratamiento (Bayrampour Le 2019). Por otra parte, también se debe prestar ata‘ atencién a las condiciones comérbidas cuan. ia intervenciOn se centra en una sola condicién, secaso la ansiedad. Milgrom et al, (2016) infor: en i que si observaron una mejora cuatro veces er en las tasas de remisién de la depresién, pero may“ rid lo mismo en la ansiedad o en la calidad Jel relaciones de pareja, O’Mahen et al, (2014) rervaron también que, en su estudio, algunas mu- rs de igual forma tuvieron que buscar tratamientos Tremativos para tratar sus dolencias comérbidas. or tanto, conocida la alta frecuencia con la que rren conjuntamente, estos tratamientos deberian ofrecer herramientas para tratarla simultaneamente, Mindfulness en linea: estudio controlado yaleatorizado Un estudio controlado aleatorizado (Krusche, Dymond, Murphy y Crane, 2018) examiné el impac- en linea sobre el i estrés percibia mo durante ef embargh ite ¥ el est con la retencibn 0 aprendizaj i u Zaje (van-Ballegooijen et al., 2014; Karyotaki et al., 2015), aunque otros ex. tudios que examinaron 0: tudios $ Cursos presenciales de atencién plena durante el embarazo demostraron buenos niveles de retencién (Dimidjian et al., 2014). Los motivos que pueden contribuir a una menor motivacién para el mindfulness online podrian ser: la ausencia de instructor para consultar dificultades, la falta de apoyo social de otras participantes y el hecho de que el curso no requeria compromisos fi- nancieros a las participantes. Los datos obtenidos de las participantes que completaron el curso sugieren que estas tuvieron todela participacién en un curso de atencién plena _una mejoria significativa, en relacion con el grupo TABLA 21.8 Protocolo «mindfulness en linea» ‘Tema de la semana 0 | INTRODUCCION ‘ Curso preparacién y orientacién. . Evaluacién estrés, ansiedad y depresién. 1 | SALIR DEL PILOTO AUTOMATICO Sesiones online, incluye: lidiar con las barreras. Tareas: rutina de actividad. Alimentacién consciente. Escaneo corporal. Emails: practicar en casa. Anécdotas comer con consciencia. RECONECTANDO CUERPO Y RESPIRACION Secciones online, incluye: barémetro fisico. i : Tareas! movimiento con te, consciencia del momento, respiracién consciente, TRABAJAR CON LAS DIFICULTADES _ jones online, incluye: pensamientos negativos. a Tareas: espacio para uae conciencia del estrés, meditacién sentada, MINDFULNESS EN LA VIDA DIARIA ‘ones online, incluye: caminar consciente, = areas: actividad de conseiencia, espacio de respiracin y pasar ala accion, Strategias para el estrés, 7 ls: preparindose para el estrés, los miedos" Cita intrépida, IRAVANZANDO _ ‘ones online, incluye: certificado final y recursos adicionales, e See eS “o Pirkmide Escaneado con CamScanner 6; 22 1 stenva de tratamienos pscotgicos. Adios seca e csirés general Las que completaron fans aaa mayores mejoras que el gru- aida! ack ie ado de fnimo, incluida la depre- anaes relacionada con el embarazo y preo- foe laboral. Aunque no esti claro si estos a z80S Pueden atribuirse al curso en sf o a otras variables que pudieran relacionarse tanto con el cut. 80 (adherencia) como por los cambios en el e de dnimo {asistencia a otros cursos de prey de parto, progreso del embarazo, ee.). Las que com Pletaron el curso informaron de un mayor apoyo de Su pareja y también que tenfan una experiencia pre- via con el yoga, lo que sugicre que pudieran estar mas familiarizadas con el enfoque del curso, Fue interesante el hecho de que las participantes que Proporcionaron datos posteriores a la intervencién informaron una mejora en el funcionamiento con el tiempo, a excepcién de la preocupacién laboral que solo disminuyé con el curso finalizado. Desafortu- nadamente, las altas tasas de desercién y las bajas tasas de seguimiento en el posparto hacen dificil sa- car conclusiones sobre los efectos sostenidos a la finalizacién del curso. 4. SUICIDIO DURANTE EL EMBARAZO! Y EL POSPARTO El suicidio es la (Enatescu et al., 2020; Knasmiiller, Kotal, Konig, Vyssoki, Ka- pusta y Bliml, 2019). A pesar de ello, apenas se han establecido pautas especificas basadas en la eviden- cia cientifica para la prevencién de este problema de consecuencias devastadoras, tanto para las familias como para los bebés que pierden a sus madres (Is- lam et al., 2019). Durante el periodo perinatal, puede haber am- plias fluctuaciones en el estado de 4nimo o en los sintomas de otros problemas o trastornos mentales, cambiando rapidamente el cuadro clinico y aumen- tando el riesgo de suicidio (Kimmel, 2020). No obs- tante, eljsuicidio consumado entre las euletee enel fodo perinatal es un evento menos frecuente que inl poblacién general (Lega et al., 2020; Lysell et al., 2018). Parece, por tanto, que el embarazouyseh parto) podrian considerarse p frente al P icidio. En general, dar a luz estarfa asociado a una , pero el pospartg est asocia- do a unlincremento del riesgo de trastornos ments. les. lo que a su ver esti fuertemente asociado cons} riesgo de suicidio (Lysell et al., 2018). En todo cays of suicidio es una conducta compleja que rara yey estd determinada por una sola causa. Como en cag todos los problemas de salud mental, estan presen. tes factores bioldgicos, psicologicos y sociales Y mucho @Unimiichtoy desesperanz’. EI hecho de que la maternidad pueda aumentar o disminuit ef riesgo de suicidio dependeré de la valencia psicologica que esta tenga para la mujer, asi como de otros factores personales, familiares y culturales. Sin embargo, las cosas son muy diferentes sinos centramos en la ideacién suicida. Asi, la revision realizada por Gelaye, Kajeepeta y Williams (2016) mostrd que hay evidencia cientifica suficiente para afirmar,que las mujeres embarazadas tienen mayor ideacién suicida queslaypoblaGiOm|gen@al, aunque los datos varian considerablemente en funcién de la edad y el grupo étnico. La prevalencia estimada es del 5 por 100-20 por 100, si bien algunos estudios en Estados Unidos han informado de cifras mas elevadas (23 por 100-33 por 100). La ideacién sui- cida se considera uno de los (prificipales/ predictors de los posteriores intentos de suicidio o del suicidio consumado. Por este motivo, evaluar la ideacién suicida debe ser un asunto prioritario en la explo racién clinica durante todo el periodo perinatal (es- pecialmente durante el embarazo, para abordat po- sibles complicaciones durante el posparto), asi como una oportunidad de intervencién para prev nir otras conductas suicidas mas graves (Orsolini et al, 2016). Para ello, Al-Halabi, Mayoral y Corcoran (2019) proponen, entre otros, instrumentos espec ficos como la @scalajderidenciénjsuicidaydeyBect (SSI) ola (tiie (CSRS), No obstante, la estimaciin del riesgo del suicidio siempre debe hacerse en colabo- racién con la mujer, considerando las vivencias pu ticulares de cada una de ellas y escuchando atent- mente las razones que les Meva a contemplar el suicidio en vez de la vida (NICE, 2020). Mas alli de a presencia de un diagndstico concomitant, la ma- fernidad entraia dificultades, renuncias y nuev9s identidades que pueden resultar conflictivas part algunas mujeres. Es necesario que el psicdlogo Pr fesional valide su sufrimiento, cuestionando la com” sideracién social de la maternidad como una etap? «necesariamente» feliz, © Biicones Pelt Escaneado con CamScanner 08 factores de riesgo pueden contri- en la etapa perinatal (Gelaye et al etal., 2019), incluidos $ embarazo } miultiparidady historia previa de : historia de abuso y violencia de la pareja durante el embarazo, bajo ialy presencia de otro: yun en otras etapas de la vida. Por otro lado, Gressier et al, 2017) y Martini et al. (2019) sefialaron como factores de riesgo especificos del intento de suicidio (el paso a la accién) durante el periodo perinatal Jos siguientes: alteraciones en el estado de dnimo, ansiedad o trastorno por uso de'sustancias, hospi. ‘alizaciom psiquidtrica, baja formacién académicay u ottos aspectos psicolégicos como irritabilidad premenstrual, insomnio, actitudes negativas hacia elembarazo, ansiedad frente al parto, inadecuadas sstrategias de afrontamiento, etc. Y, finalmente, los factores de riesgo especifico para la ideacién suici- da durante el embarazo serian los siguientes: histo- tia previa de ‘abusordurante la infancia o violen- ca doméstica, embarazo no deseado; intencién de aborto y falta de apoyo social; bajo nivel académi- ty econdmica, ausenciayde vivienda y de pareja, ausencia de|creencias religiosas, multiparidad, de> Presion, trastorno por uso de|sustancias, trastor- 10 de-estrés postraumitico, trastorno de|panico y ets trastornos de ansiedad\(Gelaye et al., 2016). } puede observarse, hay varios factores de ries- £ comunes a las diversas manifestaciones de la Gnducta suicida. En todo caso, si parece existir ‘fuerdo acerca de que estas mujeres, a diferencia dt las de la poblacién general, tienden a @leginamé> Knas , Nose ler et al., 2019). han descrito factores de proteccién espe- thay Pt# ¢l suicidio durante la maternidad. Mu- mt®tVenciones de prevencién se orientan hacia 1 2cibn de los factores de riesgo, pero es igual- Ys que peor tante considerar y potenciar los facto- Saperaag St estrado aumentar la eapacidad de i de las dificultades y de «conexidn con les como las relaciones personales SOli- , , creent- tes ligiosas o ; bins, anutoestima y optimismo, habilidades per- ‘ala(esoluign de problemas y solucién de con- ° : "4 Prinide : Pirituales, Klictos), hijos-pequeios a tos . icceso a ‘Apoyo en fa bi r lueda deayudaprofesional (Toc. kiy Brend, 2010). Oe Evaluar y abordar cl riesgo de suicidio de ta que cuidar, estilo de : n esta poblacion que, Como hemos visto, representan la princi ipal causa de muerte de estas mujeres en los paises desarrollados (Enatescu et al., 2020), El lector encontrar un ca- Pitulo especifico en este libro en el que podra con- Sultar toda la informacién relevante acerca de los tratamientos psicolégicos eficaces para la conducta suicida. 5. RECOMENDACIONES GENERALES PARA LA PRACTICA CLINICA Para el tratamiento de la depresién y la ansiedad en el periodo perinatal, las mujeres prefieren la aten- cién psicolégica frente a otro tipo de intervenciones (médico de familia, enfermeria, psiquiatra, apoyo re- ligioso, etc.) (Simhi, Sarid y Cwikel, 2019). Las opor- tunidades que ofrece la deteccién y el tratamiento psicolégico son potencialmente amplias. No solo me- Joran los signos y sintomas, sino también la capaci- dad de la nueva madre de ser competente y receptiva a las necesidades del bebé, las relaciones de pareja (menos divorcios), el desarrollo infantil, e incluso se reducen las tasas de suicidio e infanticidio (Slomian, Honvo, Emonts, Reginster y Bruyére, 2019). La prictica clinica debe estar basada en la evie dencia cientifica disponible. La eleccién de un trata. miento no puede ser hecha en funcidn de interpre- taciones, visiones eclépticas o cualquier otra cuestion que se aleje del método cientifico, Sin embargo, bien sea por la escasez de documentos de consenso desa rrollados por las sociedades cientiicas, bien sea por las diftcultades que pueden tener algunos clinicos para extruer informacién itil de la investigacién simplemente, ls contradicciones entre los resultgic? de Ins Investigaciones, parece que existe un enne® impacto de los resultados cientificos a la ie real de los profesionales. Pese a ello, lng vsersstica deben escoger el mejor tratamiento pare snnetlogos ello solamente i lente, y Puede hacerse a través de] Conoci- Escaneado con CamScanner 624 / Manual de tratamientos psicolégicos. Adultos miento de los tratamientos psicoligicos eficaces, st nivel de evidencia y el grado de recomendacidn ob- tenido de ella. Para intentar romper este «maleficion se presenta la tabla 21.9, a modo de resumen, de los tratamientos psicoldgicos en el periodo perinatal junto a su nivel de evidencia y el grado de recomen- dacién para la ansiedad y la depresion. Partiendo de toda Ia evidencia cientifica expues- ta hasta ahora, en la tabla 21.10 se proponen los contenidos o recomendaciones generales que debe- ria manejar un psicdlogo perinatal a la hora de ini- ciar un tratamiento, Obviamente, establecer unas pautas tinicas en ocasiones no recogeria la diversi- dad de problemas a los que se debe hacer frente. Sin embargo, estas recomendaciones pueden ser de gran utilidad para las intervenciones en esta Area. 6. RETOS FUTUROS A pesar de todo el progreso, quedan muchos te. tos para mejorar la calidad de la atencién Psicoligi. ca perinatal, El sereening universal es necesario parg laeteccién temprana de la depresion y la ansiedag y hay que seguir investigando para: 1) estimar ans intervenciones son las mas apropiadas, dependien ts de ta gravedad de los sintomas 0 de la presencis dy trastornos mentales previos; 2) comprender me los mecanismos que explican la respuesta al trae miento; 3) estudiar el mantenimiento de los efecta, a largo plazo; 4) prevenir la recaida en futuros en bbarazos; 5) optimizar la psicoeducacion y las mise venciones para adecuarlas a las caracteristicas wo. ciodemogrificas en cada caso (mujeres inmigrantex TABLA 21.9 Niveles de evidencia y grados de recomendacién para las intervenciones psicoligicas en los trastornos asociados con el embarazo, parto o el puerperio Toc* 2+ B Curso mamas y bebés (Muiioz et al., 2007; Le et al., 2011). | Terapia interpersonal* | 2+ c Programa ROSE (Crockett et al., 2008; Phipps etal, 201% Zc | nick et al., 2006). | Psicoterapia diddica* 2+ c Programa PREP (Werner et al., 2016). e-Health* 2+ c Be a Mom (Fonseca et al., 2018; Fonseca et al., 2019) | Tec ** 2+ c Terapia cognitivo-conductual de Milgrom et al., 2005. 2 D ‘Mommoodbooster program (Danaher et a, 2013. Psicoterapia diddica** 2 D Psicoterapia diddica (Goodman et al., 2013, 2015) 2+ c Melows Babies (Puckering et al., 2010). Tec 2+ c ‘Terapia cognitivo-conductual de Green et ab, 2020. | c MUMentum (Loughnan et al., 2019). Mindfulness*** 2+ c ‘Mindfulness en linea (Krusche ¢t al., 2018). * Intervenciones preventivas de la DPP. ‘Tratamientos DPP. ‘*** Tratamientos ansiedad. nai Om Escaneado con CamScanner ‘Depresiom perinatal Tratamientos psicolégicos para los trastornos ‘mentales 0 de! comportamiento | 625 TABLA 21.10 Recomendaciones generates para la prictica clintea ICOEDUCACTON; conocimientos sobre la depresi INCREMENTO DE ACTIVIDADES PLACENTERAS Peto pee Soluciones para inerementar el autocuidado de la madre ( Incrementar actividades sociales (actividades previas y nu Buscar actividades placenteras para realizar con la pareja, MANEJO DEL ESTRES Y LA ANSIEDAD Uso de las técnicas de relajacién, Pueden incluir al [Aprender a reconocer los momentos de estrés. Flex ‘APOYO SOCIAL Y ASERTIVIDAD Buscar ayuda prictica para momentos estresantes en el cuidado del bebé, Expresat con asertividad decisiones sobre pautas de crianza frente a terceros. Buscar apoyo con otras madres TECNICAS DE SOLUCION DE PROBLEMAS Enseftar a resolyer/tomar decisiones en las dificultades cotidianas de la cri é INTERVENCION COGNITIVA —eEeE Manejar pensamientos distorsionados sobre la maternidad (expectativas poco realistas y qué supone ser una buena madre) Incrementar la autoaceptacién, confianza y autoestima, PAREJA Cambio de roles. Aprender a ser padres y madres. Manejar las necesidades de la madre y de la pareja. Habili- 4dades comunicativas: fomentar comunicacién y resolucién de problemas en pareja. Relaciones sexuales. Adap- tacién al nuevo contexto. INTERACCION MADRE-BEBE Manejo de conceptos sobre el desarrollo evolutivo del bebé. Incremento del apego. Estrategias de comunicacién con el bebé. Pautas de crianza (alimentacién, suefio y lanto). PREVENCION DE RECAIDAS (‘alimentacion, suefio o higiene), levas que incluyan al bebé), bebé (p. ¢)., respiracién mientras lo pasea). ibilizacién de rutinas y procrastinacién, PSICOEDUCACION Conocimientos sobre la ansiedad y el estrés en el periodo perinatal. Preocupaciones y miedos més normales de la gestacién, el estado del embarazo, el parto y la salud del bebé Reajustar estos miedos en el contexto de la futura madre. Consecuencias de la ansiedad perinatal tanto para la madre como para el bebé. Los factores de riesgo de la ansiedad perinatal, como pueden ser los habitos tdxicos (fumar, beber). Laimportancia de seguir manteniendo el proyecto individual antes de ser madre (conflicto de roles). APOYO SOCIAL La importancia de apoyo no solo de la familia, amigos, pareja, sino también poder compartir a lo largo del

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