Model PD-05
SURAT PERNYATAAN
BAKAL CALON ANGGOTA DPR RI
‘SETUJU DAN BERSEDIA MEMBERI KOMPENSASI
Yang bertanda tangan di bawah ini
1. Nama LALU AGUS AZRIN, SH
2. Tempat / Tanggal Lahir/ Umur : Rarang/ 09 Agustus 1971 / 51 Thn
3. Jenis Kelamin : Laki - Laki
4. Agama ISLAM
5. Pekerjaan : Swasta
8. Alamat Lengkap : Komplek Pertokoan Rarang Bisnis Center No.5 RT.
001/001, RARANG, TERARA, LOMBOK TIMUR,
NUSA TENGGARA BARAT 83663
7. Nama Daerah Pilihan : NUSA TENGGARA BARAT II
Menyatakan :
a. Setuju dan bersedia memberikan kompensasi jika terpilin sebagai Anggota
legislative kepada Caleg satu dapil sesuai dengan ketentuan dalam PO
PO/03/DPP.PD/V/2021 tentang Penjaringan, Pelatinan dan Kampanye Calon
Anggota Legisiatit.
. Jika saya tidak menjalankan kewajiban dalam memberikan kompensasi kepada
caleg se-dapil sesuai dengan Peraturan Organisasi maka saya bersedia untuk
dilakukan pergantian antar waktu.
Surat pemyataan ini dibuat dengan sebenar-benamya tanpa ada tekanan maupun
paksaan dari pihak manapun dan tidak dapat dicabut kembali secara sepihak
Nusa Tenggara Barat, 28 Februari 2023
LALU AGUS AZRIN, SH