PEMERINTAH [SEBUTAN_KABUPATEN] [NAMA_KAB]

KECAMATAN [NAMA_KEC]
[SEBUTAN_DESA] [NAMA_DES]
Alamat : [alamat_des]

[judul_surat]
Nomor : [format_nomor_surat]

Yang bertanda tangan di bawah ini [jabatan] [nama_des], Kecamatan [nama_kec], [Sebutan_kabupaten]
[nama_kab], Provinsi [nama_provinsi] menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

1. Nama Lengkap : [nama]

2. NIK / No KTP : [no_ktp]
3. No. KK : [no_kk]
4. Kepala Keluarga : [kepala_kk]
5. Tempat/Tanggal Lahir : [ttl]
6. Jenis Kelamin : [sex]
7. Alamat/Tempat Tinggal : [Sebutan_Desa] [alamat]
Kecamatan [nama_kec], [Sebutan_kabupaten] [nama_kab]
8. Agama : [agama]
9. Status : [status]
10.Pendidikan : [pendidikan]
11. Pekerjaan : [pekerjaan]
12.Kewarganegaraan : [warga_negara]

Orang tersebut adalah benar-benar warga [Sebutan_Desa] [nama_des] dengan data seperti di atas.

Orang tersebut telah datang kepada kami untuk melapor dan mengaku telah kehilangan [form_barang]
sebagai berikut:

Rincian : [form_rincian]
Keterangan : [form_keterangan]

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

[nama_des], [tgl_surat]

Pemegang Surat [penandatangan]

[nama] [nama_pamong]