PEMERINTAH PROVINSI JAMBI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH RADEN MATTAHER JAMBI INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL
NOMOR AKREDITASI : YM. 00.03.3.5.3974
Jalan Let. Jend. Suprapto No. 31 Telanaipura – Jambi 36122
Telp. (0741) 6169261694! Fax. (0741) 60014

PROJUSTITIA

VISUM e REPERTUM

 N$ % 0&3 '*'L'+'2014

Atas permintaan tertulis dari /$L+S+AN A/A* $+NS+ JA+ /S$ $TA
JA+ S/T$ JA+ S/LATAN melalui suratn5a tanal 14 april 2014 No. ol%

/'192'+'2014'/S+ 5an di tandatanani ole ido erasetia S.+ N 91030270

 pan8at +nspe8tur olisi Satu dan di terima tanal 14 April 2014 am 10.00 :+
ma8a denan ini sa5a dr. Fann5 /8a Astuti sebaai do8ter 5an be8era di uma Sa8it
;mum
aera aden attaer Jambi meneran8an ba<a pada tanal 14 april 2014 am 13.00 :+
di +nstalasi =a<at arurat uma Sa8it ;mum aera aden attaer Jambi tela memeri8sa
serta mera<at oran 5an berdasar8an surat tersebut di atas dan tela di benar8an ole 5an
 bersan8utan bernama ess5 Larasati umur 2> taun enis 8elamin perempuan pe8eraan
 Notaris Alamat Jalan ecamba t'<. 0>'03 No.10. ec. uri putri Jambi Selatan
erdasar8an surat permintaan itu oran tersebut di dua tela menalami peristi<a 8e8erasan
dalam ruma tana pada ari Senin tanal 14 april 2014 am 0&.30 :+ seina menderita
lu8a pada beberapa baian tubu

*AS+L //+SAAN
%ari pemeri8saan 5an
tela 8ami la8u8an ditemu8an @a8ta – @a8ta sebaai beri8ut %

A. FATA A+ //+SAAN /TAA AL+

%Tanal empat belas april dua ribu empat

 belas
1. +dentitas ;mum % 

a. Jenis elamin % erempuan 

. ;mur % uran lebi dua pulu lima taun 
A. erat adan % Lima pulu lima 8iloram

. Tini adan %Seratus enam pulu sentimeter 

/. :arna ulit % unin Lansat 
F. :arna elani ata % *itam 
=. eadaan =iBi %Au8up
 
2. +dentitas usus % 
A. Tato % Tida8 Ada 
. Jarinan arut % Tida8 Ada 
A. Tai Lalat % Terdapat sebua tai lalat di pipi 8anan terleta8 tia sentimeter
disebela 8anan aris tena tubu dan terleta8 tia sentimeter di ba<a aris
mendatar 5an mele<ati 8edua sudut mata. berbentu8 lin8aran denan
u8uran diameter nol 8oma dua sentimeter <arna itam pada perabaan lebi
menonol dari 8ulit se8itar.
. Tanda Lair % Terdapat sebua tanda lair di lenan 8anan atas sisi depan terleta8
lima sentimeter diatas lipat si8u berbentu8 tida8 beraturan denan u8uran
panan lima sentimeter lebar tia sentimeter ber<arna itam pada
perabaan sama denan daera

se8itar.
/. Aacat Fisi8 % Tida8 Ada 

. FATA A+ //+SAAN T;;* A=+AN L;A

1. /AAAN ;;
%Tin8at 8esadaran
% enurun
en5ut Nadi % delapan pulu delapan 8ali permenit
ernapasan % dua pulu delapan 8ali permenit
Te8anan dara % Sembilan pulu per enam pulu millimeter air ra8sa
Suu badan % tia pulu enam deraat celcius

2. /LA+NAN – /LA+NAN F+S+  

%Tubu baian luar %

a. epala % Simetris
1. ambut % <arna rambut itam 8eco8latan rambut i8al berelomban
panan
rambut 8uran lebi lima pulu sentimeter rambut tida8 ada 8elainan.
2. aera berambut % terdapat sebua lu8a terbu8a pada punca8 8epala tepat di aris tena
tubu. berbentu8 cela u8uran panan lu8a tia sentimeter lebar
nol 8oma lima sentimeter 8edalaman lu8a nol 8oma dua sentimeter.
batas lu8a teas tepi lu8a rata 8edua sudut lu8a lancip tebin lu8a rata
terdiri

dari 8ulit lema8 dan arinan i8at dasar lu8a otot. antara 8edua tebin
tida8 terdapat embatan arinan <arna lu8a 8emeraan. ila dirapat8an
lu8a dapat rapat sempurna. panan lu8a tia sentimeter lebar lu8a nol
8oma satu sentimeter. ise8itar lu8a tida8 ada 8elainan
 b. :aa % Terdapat sebua lu8a memar di pipi 8iri titi8 pusat lu8a terleta8
empat 8oma lima sentimeter disebela 8iri aris tena tubu dan dua
sentimeter  di ba<a aris mendatar 5an mele<ati 8edua sudut mata.
berbentu8 tida8  teratur denan u8uran panan enam sentimeter lebar
tia 8oma lima sentimeter <arna 8emeraan pada perabaan lebi
menonol dari 8ulit se8itar.daera se8itar lu8a tida8
terdapat
8elainan.
c. ii elii % 
ii raan atas % ii len8ap ii eraam bela8an 8etia 8anan dan 8iri
suda tumbu tida8 terdapat
8elainan.
ii raan ba<a % ii len8ap ii eraam bela8an 8etia 8anan dan 8iri
suda tumbu.tida8 terdapat
8elainan.
c. Leer % tida8 terdapat
8elainan
d. au % terdapat sebua lu8a memar di bau 8anan titi8 pusat lu8a terleta8 tepat
 pada tonolan tulan beli8at lu8a berbentu8 bulan sabit u8uran
panan lima sentimeter lebar tia sentimeter <arna 8emeraan. ada
perabaan rata denan 8ulit se8itar daera se8itar tida8 terdapat
8elainan.
e. ada % tida8 terdapat
8elainan @. unun % tida8
terdapat 8elainan
. erut % tida8 terdapat
8elainan
. o8on % tida8 terdapat
8elainan i. Anota =era8
% Anota =era8
Atas iri % terdapat sebua lu8a memar pada lenan 8iri ba<a baian
 bela8an titi8 pusat lu8a terleta8 dua belas sentimeter di ba<a
si8u berbentu8 tida8 beraturan panan empat sentimeter dan
lebar dua 8oma lima sentimeter <arna 8emeraan
pada

 perabaan rata denan 8ulit se8itar. se8itar lu8a tida8 terdapat

8elainan.
Anota =era8 Atas anan % terdapat sebua eas di perelanan tanan 8anan bentu8 tida8 
teratur melin8ar sepanan perelanan tanan 8anan u8uran
 panan tuu belas sentimeter lebar tuu sentimeter <arna
8emeraan pada perabaan lebi 8asar dari 8ulit se8itar se8itar 
lu8a tida8 terdapat
8elainan.
Anota =era8 a<a iri % tida8 terdapat
8elainan Anota =era8 a<a anan% tida8 terdapat
8elainan

Fa8ta 5an dialami selama pera<atan 

1. Fa8ta berupa a8ibat % esa8itan
2. Fa8ta berupa tinda8an medi8 % ila8u8an penaitan lu8a terbu8a seumla
dua aitan dan diberi obat

/S+;LAN
%ari @a8ta@a8ta

5an 8ami temu8an dari pemeri8saan oran tersebut ma8a 8ami simpul8an ba<a tela
diperi8sa seoran perempuan umur 8uran lebi dua pulu lima taun 8ulit sa<o
matan 8eadaan iBi cu8up ada pemeri8saan luar ditemu8an tandatanda 8e8erasan tumpul
berupa lu8a memar pada pipi 8iri bau 8anan lenan ba<a baian bela8an dan
sebua eas di
 perelanan tanan 8anan serta lu8a robe8 pada baian 8epala a8ibat lu8a tersebut
8orban menalami alanan dalam menalan8an pe8eraan n5a selama satu minu sebaai
pea<ai
s<asta

  /N;T;
%emi8ian
8eteranan tertulis ini 8ami buat denan sesunun5a denan meninat sumpa pada <a8tu
menerima abatan sebaai do8ter

Jambi 14 april 2014

Tanda tanan

dr. Fann5 /8a Astuti

 N. 113 030& 92