Cao Bằng, Ngày … tháng ….

năm 2018
DANH MỤC HỒ SƠ NGHIỆM THU VẬT TƯ ĐẦU VÀO
(Ống đồng và bảo ôn đợt 01)
Gói thầu: Cung cấp và lắp đặt hệ thống thông gió, điều hòa không khí
Dự án: Khách sạn Pắc Bó – Pac Bo Hotel
Địa điểm: Số 42 Kim Đồng, Phường Hợp Giang, Thành phố Cao Bằng

STT NỘI DUNG BIÊN BẢN SỐ BIÊN BẢN/ LÔ HÀNG NGÀY GHI CHÚ
Phiếu yêu cầu lấy mẫu tại
1
hiện trường
Biên bản lấy mẫu tại hiện
2
trường
Phiếu yêu cầu đưa mẫu đi
3
thí nghiệm

4 Biên bản bàn giao mẫu

Phiếu yêu cầu nghiệm thu

5 vật liệu trước khi đưa vào 01/ĐNNTVL/OĐ 10/11/2018
sử dụng
Biên bản nghiệm thu vật
6 liệu trước khi đưa vào sử 01/NTVL/OĐ 11/11/2018
dụng
Phụ lục nghiệm thu vật
7 liệu-thiết bị trước khi sử 01/PLNTVL/OĐ 10/11/2018
dụng

8 Biên bản giao hàng 10/11/2018

18111111/PP
18111112/PP
18111113/PP
18111114/PP
18111115/PP
9 Kết quả thí nghiệm 18111116/PP
18111117/PP
18111118/PP
18111119/PP
18111120/PP
18111121/PP
10 Chứng chỉ chất lượng (CQ) NĐ 132.02.2018 16/03/2018
NĐ 012.05.2018 22/05/2018
NĐ 105.04.2018 13/04/2018
STT NỘI DUNG BIÊN BẢN SỐ BIÊN BẢN/ LÔ HÀNG NGÀY GHI CHÚ
NĐ 012.05.2018 03/05/2018
NĐ 117.06.2018 22/06/2018
KL-201711-CCF-252355-U-
117264
KL-201711-CCF-252355-U-
20/11/2017
117267
Chứng chỉ xuất xứ (CO) và KL-201711-CCF-252355-U-
11 các giấy tờ liên quan (vận 117268
đơn, phiếu đóng gói) KL-201803-CCF-252355-U-
031877
26/03/2018
KL-201803-CCF-252355-U-
031904
KL-201810-CCF-252355-U-
29/10/2018
113695
Tờ khai hàng hóa nhập
12 101928532750 29/03/2018
khẩu (thông quan)
 CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
---------&---------

Cao Bằng, ngày 10 tháng 11 năm 2018

SỐ: 01/NTVL/OĐ
PHIẾU YÊU CẦU NGHIỆM THU VẬT LIỆU, THIẾT BỊ SẢN PHẨM CHẾ TẠO SẴN
TRƯỚC KHI SỬ DỤNG
DỰ ÁN : KHÁCH SẠN PÁC BÓ–PAC BO HOTEL
GÓI THẦU 21: CUNG CẤP VÀ LẮP ĐẶT HỆ THỐNG THÔNG GIÓ, ĐHKK.
ĐỊA ĐIỂM :SỐ 42 KIM ĐỒNG, PHƯỜNG HỢP GIANG, TP. CAO BẰNG

Kính gửi: Ban Quản lý dự án: Công trình khách sạn Pác Bó – Pac Bo Hotel
Tư vấn giám sát: Công ty CPTV CNTB và KĐXD - CONNINCO.
Đơn vị thi công đã chuẩn bị đầy đủ các tài liệu làm căn cứ để nghiệm thu theo quy định, đơn vị
thi công nhà thầu Nagakawa yêu cầu nghiệm thu như sau:
1. Đối tượng nghiệm thu: Bảo ôn, ống đồng và phụ kiện.
2. Thời gian nghiệm thu: 09 h00, ngày 11 tháng 11 năm 2018
3. Địa điểm nghiệm thu: Tại công trình khách sạn Pác Bó – Pac Bo Hotel.
ĐẠI DIỆN NHÀ THẦU THI CÔNG

Người nhận Ký tên

CHỦ ĐẦU TƯ: Đã nhận đề nghị lúc
CÔNG TY CP
HOÀNG GIA CAO ………………….
BẰNG  

TƯ VẤN GIÁM SÁT: Người nhận Ký tên

CÔNG TY CP TƯ VẤN Đã nhận đề nghị lúc
CÔNG NGHỆ, THIẾT
BỊ VÀ KIỂM ĐỊNH ………………….
XÂY DỰNG -  
CONINCO
 CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
---------&---------

Cao Bằng, ngày 11 tháng 11 năm 2018

BIÊN BẢN NGHIỆM THU SỐ: 01/NTVL/OĐ

NGHIỆM THU VẬT LIỆU, THIẾT BỊ SẢN PHẨM CHẾ TẠO SẴN
TRƯỚC KHI SỬ DỤNG

DỰ ÁN : KHÁCH SẠN PÁC BÓ–PAC BO HOTEL

GÓI THẦU 21: CUNG CẤP VÀ LẮP ĐẶT HỆ THỐNG THÔNG GIÓ, ĐHKK.
ĐỊA ĐIỂM :SỐ 42 KIM ĐỒNG, PHƯỜNG HỢP GIANG, TP. CAO BẰNG

1. Đối tượng nghiệm thu: Bảo ôn, ống đồng và phụ kiện.
2. Thành phần trực tiếp tham gia nghiệm thu :
a. Chủ đầu tư : Công ty cổ phần Hoàng Gia Cao Bằng
Ông: Nguyễn Việt Cường Chức vụ: Cán bộ BQLDA

Ông: ……………………….. Chức vụ: ……………………………

b. Tư vấn giám sát : Công ty CP tư vấn Công nghệ, thiết bị và Kiểm định xây dựng -
CONINCO
Ông: Nguyễn Văn Mạnh Chức vụ: Cán bộ TVGS

Ông: ……………………….. Chức vụ: ……………………………

c. Nhà thầu thi công: Công ty Cổ phần tập đoàn Nagakawa

Ông: Tạ Quang Nhường Chức vụ: Chỉ huy trưởng

Ông: ……………………….. Chức vụ: ……………………………

3. Thời gian nghiệm thu:

Bắt đầu : 09 h 00, ngày 11 tháng 11 năm 2018
Kết thúc : 11 h 00, ngày 11 tháng 11 năm 2018
Tại :Công trình khách sạn Pác Bó – Pac Bo Hotel.
4. Căn cứ nghiệm thu:
- Quy trình kiểm tra, giám sát, nghiệm thu đã được thống nhất giữa Chủ đầu tư và các nhà thầu có
liên quan.
- Biện pháp thi công đã được thẩm tra, phê duyệt.
- Hợp đồng số 20/HĐKT/CBR- NAGAKAWA ngày 20/9/2018 giữa Công ty Cổ phần Hoàng Gia
Cao Bằng và Công ty cổ phần Tập đoàn Nagakawa về việc thực hiện Lô 21.1-gói thầu số 21: Cung
cấp và lắp đặt hệ thống thông gió, điều hòa không khí”;
- Hồ sơ thiết kế bản vẽ thi công, chỉ dẫn kỹ thuật kèm theo được chủ đầu tư phê duyệt;
- Phiếu yêu cầu nghiệm thu số:01/NTVL/OĐ
- Những thay đổi thiết kế đã được chấp thuận;
- Văn bản chấp thuận của Chủ đầu tư về chủng loại (vật liệu, thiết bị, ....)
- Các tiêu chuẩn, quy phạm xây dựng được áp dụng:
+ Nghị định 46/2015/NĐ-CP ngày 12/5/2015 của Chính phủ: Về Quản lý chất lượng và bảo trì công
trình xây dựng;
+ Thông tư số 26/2016/NĐ-CP ngày 26/10/2016 Quy định chi tiết về một số nội dung về quản lý
chất lượng bảo trì công trình xây dựng;
+ TCVN 5687:2010 Thông gió - Điều hòa không khí. Tiêu chuẩn thiết kế;
+ TCXD 232 – 1999: Hệ thống thông gió, điều hoà không khí và cấp lạnh. Chế tạo, lắp đặt và
nghiệm thu;
+ TCVN 7830:2012 Máy điều hòa không khí không ống gió – Hiệu suất năng lượng;
+ Các tiêu chuẩn, quy chuẩn khác có liên quan đến đối tượng nghiệm thu.
- Hồ sơ xuất xứ, Chứng chỉ kỹ thuật xuất xưởng, kết quả kiểm tra thí nghiệm chất lượng vật liệu,
thiết bị được thực hiện trong quá trình thi công;
- Nhật ký thi công, nhật ký giám sát của chủ đầu tư và các văn bản khác có liên quan đến đối tượng
nghiệm thu.
5. Chất lượng vật liệu, thiết bị, sản phẩm chế tạo sẵn:
TT Danh mục kiểm tra Đánh giá Ghi chú

1 Có
Chứng nhận chất lượng của nhà sản xuất
Không có

2 Có
Kết quả thí nghiệm
Không có

3 Có
Catalog của nhà sản xuất
Không có

4 Có
Phiếu giao nhận hàng hóa
Không có

5 Có
Hợp đồng kinh tế
Không có

6 Hồ sơ tư cách pháp nhân của đơn vị cung cấp Có

Không có

7 Các tài liệu khác Có

Không có
- Ý kiến khác:…………………………………………………………………………………
6. Kết luận:
Chấp nhận nghiệm thu, đồng ý cho chuyển công việc tiếp theo.
 Không chấp nhận nghiệm thu.
7. Các thành phần trực tiếp tham gia nghiệm thu:
CHỦ ĐẦU TƯ TƯ VẤN GIÁM SÁT NHÀ THẦU THI CÔNG
 CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
---------&---------

Cao Bằng, ngày … tháng … năm ……….

SỐ: 01/PLNTVL/OĐ
PHỤ LỤC NGHIỆM THU VẬT LIỆU-THIẾT BỊ - SẢN PHẨM
CHẾ TẠO SẴN TRƯỚC KHI ĐƯA VÀO SỬ DỤNG
DỰ ÁN : KHÁCH SẠN PÁC BÓ–PAC BO HOTEL
GÓI THẦU 21: CUNG CẤP VÀ LẮP ĐẶT HỆ THỐNG THÔNG GIÓ, ĐHKK.
ĐỊA ĐIỂM :SỐ 42 KIM ĐỒNG, PHƯỜNG HỢP GIANG, TP. CAO BẰNG

Tên vật liệu, thiết bị,

STT Xuất xứ Đơn vị Khối lượng Ghi chú
sản phẩm chế tạo sẵn
Ống CSLH dạng xốp 89x25 (1
1 Superlon m 107,97
sợi 1,83m)
Ống CSLH dạng xốp 89x13 (1
2 Superlon m 43,92
sợi 1,83m)
Ống CSLH dạng xốp 76x13 (1
3 Superlon m 131,76
sợi 1,83m)
Ống CSLH dạng xốp 6x19 (1 sợi
4 Superlon m 627,69
1,83m)
Ống CSLH dạng xốp 67x25 (1
5 Superlon m 73,20
sợi 1,83m)
Ống CSLH dạng xốp 60x25 (1
6 Superlon m 144,57
sợi 1,83m)
Ống CSLH dạng xốp 60x13 (1
7 Superlon m 131,76
sợi 1,83m)
Ống CSLH dạng xốp 54x19 (1
8 Superlon m 563,64
sợi 1,83m)
Ống CSLH dạng xốp 48x13 (1
9 Superlon m 73,20
sợi 1,83m)
Ống CSLH dạng xốp 42x25 (1
10 Superlon m 175,68
sợi 1,83m)
Ống CSLH dạng xốp 42x19 (1
11 Superlon m 355,02
sợi 1,83m)
Ống CSLH dạng xốp 42x13 (1
12 Superlon m 411,75
sợi 1,83m)
Ống CSLH dạng xốp 38x25 (1
13 Superlon m 131,76
sợi 1,83m)
 Tên vật liệu, thiết bị,
STT Xuất xứ Đơn vị Khối lượng Ghi chú
sản phẩm chế tạo sẵn
Ống CSLH dạng xốp 35x25 (1
14 Superlon m 131,76
sợi 1,83m)
Ống CSLH dạng xốp 32x25 (1
15 Superlon m 137,25
sợi 1,83m)
Ống CSLH dạng xốp 32x19 (1
16 Superlon m 653,31
sợi 1,83m)
Ống CSLH dạng xốp 28x25 (1
17 Superlon m 234,24
sợi 1,83m)
Ống CSLH dạng xốp 28x13 (1
18 Superlon m 768,60
sợi 1,83m)
Ống CSLH dạng xốp 25x19 (1
19 Superlon m 618,54
sợi 1,83m)
Ống CSLH dạng xốp 22x25 (1
20 Superlon m 197,64
sợi 1,83m)
Ống CSLH dạng xốp 19x25 (1
21 Superlon m 915,00
sợi 1,83m)
Ống CSLH dạng xốp 19x19 (1
22 Superlon m 3.758,82
sợi 1,83m)
Ống CSLH dạng xốp 16x19 (1
23 Superlon m 1.581,12
sợi 1,83m)
Ống CSLH dạng xốp 13x19 (1
24 Superlon m 329,40
sợi 1,83m)
Ống CSLH dạng xốp 10x19 (1
25 Superlon m 3.381,84
sợi 1,83m)
Ống CSLH dạng xốp 35x13 (1
26 Superlon m 274,50
sợi 1,83m)
Trung
27 Nối đồng 42 Cái 120,00
Quốc
Trung
28 Nối đồng 38 Cái 22,00
Quốc
Trung
29 Nối đồng 35 Cái 63,00
Quốc
Trung
30 Nối đồng 32 Cái 22,00
Quốc
Trung
31 Nối đồng 28 Cái 38,00
Quốc

32 Nối đồng 22 Trung Cái 39,00

Quốc
 Tên vật liệu, thiết bị,
STT Xuất xứ Đơn vị Khối lượng Ghi chú
sản phẩm chế tạo sẵn
Đồng ống thẳng 41.28x1.4 (1 cây
33 Toàn Phát m 182,70
2,9m)
Đồng ống thẳng 38.1x1.4 (1 cây
34 Toàn Phát m 121,80
2,9m)
Đồng ống thẳng 34.93x1.2 (1 cây
35 Toàn Phát m 142,10
2,9m)
Đồng ống thẳng 31.75x1.2 (1 cây
36 Toàn Phát m 130,50
2,9m)
Đồng ống thẳng 28.58x1.2 (1 cây
37 Toàn Phát m 208,80
2,9m)
Đồng ống thẳng 22.2x1.2 (1 cây
38 Toàn Phát m 174,00
2,9m)
Đồng ống PC 9.52x0.81 (1 cuộn
39 Toàn Phát m 3.375,00
15m)
Đồng ống PC 6.35x0.81 (1 cuộn
40 Toàn Phát m 540,00
15m)
Đồng ống PC 19.05x1.0 (1 cuộn
41 Toàn Phát m 960,00
15m)
Đồng ống PC 15.88x1.0 (1 cuộn
42 Toàn Phát m 2.700,00
15m)
Đồng ống PC 12.7x0.81 (1 cuộn
43 Toàn Phát m 630,00
15m)
Trung
44 Co đồng 42 cái 37,00
Quốc
Trung
45 Co đồng 38 cái 13,00
Quốc
Trung
46 Co đồng 34 cái 13,00
Quốc
Trung
47 Co đồng 32 cái 13,00
Quốc
Trung
48 Co đồng 28 cái 42,00
Quốc
Trung
49 Co đồng 22 cái 5,00
Quốc

50 Băng cuốn Việt Nam Kg 1.000,00

51 Bạc hàn mỹ (que hàn đồng) Mỹ Kg 34,00

Các bên tham gia nghiệm thu:
BAN QUẢN LÝ DỰ ÁN TƯ VẤN GIÁM SÁT NHÀ THẦU THI CÔNG