Міністерство охорони здоров’я України

Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова

Факультет: післядипломної освіти

Кафедра: акушерства і гінекології №2

«Затверджено»
на методичній нараді кафедри
акушерства та гінекології №2
Завідувач кафедри

___________ проф. Булавенко О.В.

30 серпня 2019 року

Методична рекомендація

до практичних занять для лікарів-інтернів I–го року навчання з акушерства та

гінекології
на кафедрі акушерства та гінекології №2

Тема: « Вузькі тази та особливості біомеханізмів пологів.

Класифікація, діагностика. Клінічний перебіг та ведення пологів
при функціонально та анатомічно звужених тазах. Великий плід. »

І. Актуальність теми.
 Пологи при вузькому тазі та великому плоді характеризуються високою
частотою несвоєчасного відходження навколоплідних вод, аномалією
пологової діяльності, передчасним відшаруванням плаценти, кровотечами в
послідовому та післяпологовому періодах, високими показниками
оперативного розродження. Раціональне ведення пологів при вузькому тазі та
великому плоді відносять до найбільш складних розділів практичного
акушерства, тому профілактика великого плода під час вагітності, своєчасна
діагностика вузького таза та знання особливостей біомеханізму пологів
зможуть вирішити цю проблему та запобігти можливим ускладненням.
Загальна мета: навчити інтернів своєчасно діагностувати вузький таз за
даними анамнезу, огляду, зовнішнього і внутрішнього дослідження,
основних і додаткових методів обстеження визначити ступінь та форму його
звуження, виробити раціональний план ведення пологів, передбачити
можливі ускладнення та їх профілактика.
Конкретні цілі. Вихідний рівень знань-умінь.
Інтерн повинен знати:
а) визначення анатомічного та клінічного вузького таза;
б) етіологічні причини формування анатомічного та клінічного вузького
таза;
в) класифікацію анатомічного вузького таза за формою та ступеням
звуження;
г) методи діагностики анатомічного та клінічного вузького таза;
д) особливості біомеханізму пологів при загальнорівномірнозвуженому,
простому плоскому та плоскорахітичному тазах;
е) особливості клінічного перебігу та ведення вагітності при
анатомічному вузькому тазі;
є) особливості клінічного перебігу, ведення пологів та вибір методу
розродження при клінічному вузькому тазі;
ж) ускладнення з боку матері та плода при вузьких тазах і їх про-
філактика;
з) етіологію, методи діагностики крупного плода;
и) особливості перебігу пологів, методи родорозрішення при крупному
плоді.
Інтерн повинен вміти:
а) оцінити анамнестичні данні про перенесені захворювання та їх вплив
на формування кісткового таза жінки та причини виникнення вузького
тазу;
б) оцінити наявність причин виникнення клінічного вузького тазу;
в) правильно оцінити одержані при вимірюванні таза дані;
г) діагностувати різноманітні форми анатомічного вузького тазу,
д) визначати ступінь та форму його звуження за даними огляду,
зовнішнього і внутрішнього дослідження, основних і додаткових
розмірах при вимірюванні тазу;
е) продемонструвати на фантомі особливості біомеханізма пологів при
загальнорівномірнозвуженому, простому плоскому та
 плоскорахітичному тазах;
є) діагностувати клінічного вузький таз та проводити функціональну
оцінку таза в пологах;
ж) скласти план ведення пологів, вибрати правильний метод розрод-
ження при вузьких тазах;
з) прогнозувати можливі ускладнення з боку матері і плода під час
вагітності та пологів, бути готовим до надання невідкладної допомоги
при вузьких тазах;
и) визначити передбачувану масу плода;
і) поставити діагноз крупного плода;
ї) прогнозувати ведення пологів при крупному плоді;
й) прогнозувати можливі ускладнення під час пологів при вузькому тазі
та великому плоді.

ІІ. План практичного заняття

№ Етапи Час Засоби Устаткування Місце
(хв.) навчання проведення
1. Визначення рівня 15 Тести за Навчальна
підготовки до заняття задачі кімната
2. Самостійна робота Ноутбук
інтернів
3. Аналіз і корекція
самостійної роботи
інтернів
4. Тестовий контроль 15 Тести та Навчальна
задачі кімната
5. Обговорення і 10 Навчальна
підведення підсумків кімната
заняття

ОРГАНІЗАЦІЙНА СТРУКТУРА ЗАНЯТТЯ.

1. Організаційна частина.
2. Перевірка первинного рівня знань (усний, письмовий, тестовий
контроль).
3. Інструктаж викладача (мотивація теми, розповідь, показ методики
виконання завдань).
4. Самостійна робота інтернів (збір анамнезу, акушерське дослідження,
лікування хворої, вирішення ситуаційних задач).
5. Проведення підсумків, оцінка діяльності кожного інтерна.
6. Завдання для самостійної роботи.

ІІІ. Зміст навчання

 ТЕСТИ ДЛЯ ПЕРЕВІРКИ ВИХІДНОГО РІВНЯ ЗНАНЬ

1. Який таз називають анатомічно вузьким?

А.* Таз, в якому всі або хоча б один розмір, зменшені на 1,5-2см і
більше.
Б. Коли має місце невідповідність між розмірами голівки плода і таза
матері.
В. В якому абсолютно всі розміри зменшені на 1,5-2 см і більше.
Г. В якому зменшені всі прямі розміри, а поперечні – збільшені.
Д. В якому зменшені розміри виходу з м/тазу на 1-1,5 см.

2. Який таз називають клінічно вузьким?

А.* Коли має місце невідповідність між розмірами голівки плода і таза
матері.
Б. В якому зменшені всі прямі розміри, а поперечні – збільшені.
В. Таз, в якому всі або хоча б один розмір, зменшені на 1,5-2см і
більше.
Г. В якому зменшені всі прямі розміри, а поперечні – збільшені.
Д. В якому зменшені розміри виходу з м/тазу на 1-1,5 см.

3. Ступені звуження тазу за Маліновським (см)

А.* 10-8; 8-6; <6
Б. 11-9; 9-8; <8
В. 11-10; 10-9; <9
Г. 10-7; 7-6; <6
Д. 10-7; 7-5; <5

4. Ступені звуження тазу за Літцманом (см)

А.* 11-9; 9-7,5; 7,5-6,5; <6,5
Б. 12-10; 10-8; 8-6; <6
В. 11-9; 9-7; 7-5; <5
Г. 11,5-10; 10-9; 9-7; <7
Д. 11-8; 8-6; <6

5. Для 1-го ступеня клінічної невідповідності симптом Вастена:

А.* Негативний
Б. Позитивний
В. Врівень
Г. Не інформативний

6. Для 2-го ступеня клінічної невідповідності симптом Вастена:

А.* Врівень
Б. Не інформативний
В. Позитивний
 Г. Негативний

7. Для 3-го ступеня клінічної невідповідності симптом Вастена:

А.* Позитивний
Б. Негативний
В. Не інформативний
Г. Врівень

8. При якій формі таза ромб Міхаеліса в верхній половині менше ніж в
нижній, а інколи приймає форму трикутника
А.*Плоскорахітичний
Б. Загальнорівномірнозвужений
В. Поперечно звужений
Г. Простий плоский
Д. Загальнозвужений плоский

9. При якій формі таза ромб Міхаеліса витягнутий в довжину, верхній

і нижній вугли гострі, а бокові – тупі.
А.* Загальнорівномірнозвужений
Б. Простий плоский
В. Плоскорахітичний
Г. Поперечно звужений
Д. Загальнозвужений плоский

10. При якій формі таза ромб Міхаеліса зменшений у поперечному

розмірі.
А.* Поперечно звужений
Б. Простий плоский
В. Загальнорівномірнозвужений
Г. Плоскорахітичний
Д. Загальнозвужений плоский

11. У жінок, що народжують вперше, з вузьким тазом живіт:

А.*Гострокінцевий
Б. Відвислий
В. Нормальний
Г. Розширений в поперечному розмірі

12. Бокова кон’югата Кернера дорівнює (см)

А.*14-15
Б. 16-18
В. 10-11
Г. 17-20
Д. 21-22
 13. Вертикальний розмір Тридондані дорівнює (см)
А.*11
Б. 14-15
В. 17-20
Г. 21-22
Д. 16-18

14. Горизонтальний розмір Літцмана дорівнює (см)

А.*10
Б. 12
В. 14
Г. 8
Д. 17

15. Висота лонного зчленування в нормі (см)

А.* 5
Б. 3
В. 4
Г. 7
Д. 8

16. Обвід тазу в нормі (см)

А.*85
Б. 70
В. 90
Г. 100
Д. 110

17. Поперечний розмір матки на рівні пупка в нормі (см)

А.*20
Б. 15
В. 25
Г. 30
Д. 18

18. Загальнорівномірнозвужений таз це таз, в якому:

А.*Зменшені всі розміри на однакову величину
Б. Зменшені поперечні розміри на 0,5-1 см і більше при нормальних
розмірах справжньої кон’югати
В. Вкорочені всі прямі розміри
Г. Вкорочена справжня кон’югата
Д. Зменшені всі розміри, але прямі розміри зменшені більше за всі

19. Поперечно звужений таз це таз, в якому:

 А.* Зменшені поперечні розміри на 0,5-1 см і більше при нормальних
розмірах справжньої кон’югати
Б. Зменшені всі розміри на однакову величину
В. Вкорочені всі прямі розміри
Г. Вкорочена справжня кон’югата
Д. Зменшені всі розміри, але прямі розміри зменшені більше за всі

20. Простий плоский таз це таз, в якому:

А.* Вкорочені всі прямі розміри
Б. Зменшені поперечні розміри на 0,5-1 см і більше при нормальних
розмірах справжньої кон’югати
В. Зменшені всі розміри на однакову величину
Г. Вкорочена справжня кон’югата
Д. Зменшені всі розміри, але прямі розміри зменшені більше за всі

21. Плоскорахітичний таз це таз, в якому:

А.* Вкорочена справжня кон’югата
Б. Зменшені всі розміри на однакову величину
В. Зменшені поперечні розміри на 0,5-1 см і більше при нормальних
розмірах справжньої кон’югати
Г. Вкорочені всі прямі розміри
Д. Зменшені всі розміри, але прямі розміри зменшені більше за всі

22. Загальнозвужений плоский таз це таз, в якому:

А.* Зменшені всі розміри, але прямі розміри зменшені більше за всі
Б. Вкорочені всі прямі розміри
В. Зменшені поперечні розміри на 0,5-1 см і більше при нормальних
розмірах справжньої кон’югати
Г. Зменшені всі розміри на однакову величину
Д. Вкорочена справжня кон’югата

23. Які зовнішні розміри характерні для загальнорівномірнозвуженого

тазу (см)
А.*24-26-28-18
Б. 25-28-31-20
В. 24-25-28-20
Г. 26-29-30-18
Д. 26-26-31-17
Є. 24-25-27-16

24. Які зовнішні розміри характерні для нормального тазу (см)

А.* 25-28-31-20
Б. 24-26-28-18
В. 24-25-28-20
Г. 26-29-30-18
 Д. 26-26-31-17
Є. 24-25-27-16

25. Які зовнішні розміри характерні для поперечно звуженого тазу

(см)
А.* 24-25-28-20
Б. 25-28-31-20
В. 24-26-28-18
Г. 26-29-30-18
Д. 26-26-31-17
Є. 24-25-27-16

26. Які зовнішні розміри характерні для простого плоского тазу (см)
А.* 26-29-30-18
Б. 24-25-28-20
В. 25-28-31-20
Г. 24-26-28-18
Д. 26-26-31-17

27. Які зовнішні розміри характерні для плоскорахітичного тазу (см)

А.* 26-26-31-17
Б. 26-29-30-18
В. 24-25-28-20
Г. 25-28-31-20
Д. 24-25-27-16
Є. 24-25-27-16

28. Які зовнішні розміри характерні для загальнозвуженого плоского

тазу (см)
А.* 24-25-27-16
Б. 24-25-27-16
В. 25-28-31-20
Г. 24-25-28-20
Д. 26-26-31-17
Є. 26-29-30-18

29. Для якої форми тазу характерні: максимальне згинання голівки і

вставлення в одному з косих розмірів тазу, доліхоцефалічна форма голівки,
асинклітизм Редерера.
А.* Загальнорівномірнозвужений таз
Б. Поперечно звужений таз
В. Простий плоский таз
Г. Плоскорахітичний таз
Д. Загальнозвужений плоский таз
 30. Для якої форми тазу характерні: високе тривале стояння голівки
над входом в м/таз в поперечному розмірі, помірне розгинання голівки,
асинклітизм, низьке поперечне стояння голівки
А.* Простий плоский таз
Б. Загальнорівномірнозвужений таз
В. Поперечно звужений таз
Г. Плоскорахітичний таз
Д. Загальнозвужений плоский таз

31. Для якої форми тазу характерні: тривале стояння голівки в

площині входу в поперечному розмірі, помірне розгинання голівки
асинклітизм, далі швидке проходження всіх площин тазу.
А.* Плоскорахітичний таз
Б. Простий плоский таз
В. Поперечно звужений таз
Г. Загальнорівномірнозвужений таз
Д. Загальнозвужений плоский таз

32. Для якої форми тазу характерні передній або задній асинклітизм:
А.* Плоскі тази
Б. Нормальний таз
В. Поперечно звужений таз
Г. Лійкоподібний таз
Д. Остеомаляційний таз

33. Коли визначається ознака Вастена?

А.*Після відходження навколоплідних вод
Б. При отриманні дородової відпустки
В. В 38-39 тижн
Г. В 40-42 тижн
Д. При загрозі передчасних пологів

34. При І-й ступені звуження тазу, середніх розмірах плода і

нормальній пологовій діяльності, пологи закінчуються:
А.*Самостійно
Б. Кесаревим розтином
В. Плодоруйнівною операцією
Г. Накладанням акушерських щипців
Д. Вакуум-екстракцією

35. При ІІІ-й ступені звуження тазу, середніх розмірах плода і

нормальній пологовій діяльності, пологи закінчуються:
А.* Кесаревим розтином
Б. Самостійно
В. Плодоруйнівною операцією
 Г. Вакуум-екстракцією
Д. Накладанням акушерських щипців

36. При ІІІ-й ступені звуження тазу, середніх розмірах мертвого плода
пологи закінчуються:
А.* Плодоруйнівною операцією
Б. Кесаревим розтином
В. Самостійно
Г. Накладанням акушерських щипців
Д. Вакуум-екстракцією

37. При ІV ступені звуження тазу, середніх розмірах плода, пологи

закінчуються:
А.* Кесаревим розтином
Б. Самостійно
В. Накладанням акушерських щипців
Г. Плодоруйнівною операцією
Д. Вакуум-екстракцією

38. При ІV ступені звуження тазу, середніх розмірах мертвого плода

пологи закінчуються:
А.* Кесаревим розтином
Б. Самостійно
В. Накладанням акушерських щипців
Г. Плодоруйнівною операцією
Д. Вакуум-екстракцією

39. Яка тактика лікаря при І ступені клінічної невідповідності

А.*Консервативно-очікувальна
Б. Негайний кесарський розтин
В. Стимуляція за Штейном-Курдиновським
Г. Плодоруйнівна операція
Д. Ектсраперітонеальний кесарський розтин

40. Яка тактика лікаря при ІІІ ступені клінічної невідповідності

А.* Негайний кесарський розтин
Б. Консервативно-очікувальна
В. Ектсраперітонеальний кесарський розтин
Г. Плодоруйнівна операція
Д. Стимуляція за Штейном-Курдиновським

41. Крупним плодом називають плід з масою тіла (гр.)

А.*4000 і більше
Б. 3600 і більше
В. 4200 і більше
 Г. 3500 і більше
Д. 5000 і більше

42. Гігантським плодом називають плід з масою тіла (гр.)

А.* 5000 і більше
Б. 4000 і більше
В. 4200 і більше
Г. 5500 і більше
Д. 6000 і більше

43. При симетричній формі макросомії величина біпарієтального

розміру голівки, обвід живота і довжина клубової кістки:
А.*Вище нормальних показників
Б. Дорівнює нормальним показникам
В. Нижче нормальних показників
Г. Не являється інформативними показниками

44. Діти з симетричною формою макросомії при народженні мають:

А.*Велику вагу і велику довжину
Б. Велику вагу і нормальну довжину
В. Велику вагу і зменшену довжину
Г. Нормальну вагу і велику довжину

45. При асиметричній формі макросомії величина біпарієтального

розміру голівки і довжина клубової кістки знаходяться:
А.*На верхній межі норми
Б. Вище норми
В. Нижче норми
Г. Не являється інформативними показниками

46. При асиметричній формі макросомії величина обвіду живота:

А.* Вище норми
Б. На верхній межі норми
В. Нижче норми
Г. Не являється інформативними показниками

47. Роділля, 25 років, з простим плоским тазом, звуження І ступеня,

знаходиться в І періоді І термінових пологів. Положення плода поперечне,
голівка плода зліва. Відійшли навколоплідні води. При внутрішньому
дослідженні шийка матки згладжена, розкриття вічка 8 см, плодовий міхур
відсутній, передлегла частина відсутня, за вічком визначається клубок петель
пуповини. Тактика лікаря щодо розродження?
А*. Провести розродження шляхом операції кесарського розтину
Б. Провести зовнішній поворот плода
В. Провести комбінований зовнішньо-внутрішній поворот
 Г. Провести полого посилення, шляхом в/в введення розчину
окситоцину
Д. Застосувати операцію акушерських щипців

ЗАДАЧІ ДЛЯ ПЕРЕВІРКИ ВИХІДНОГО РІВНЯ ЗНАНЬ

Задача №1
У роділлі К., 23 роки, розміри таза 24-26-28-18 см. При піхвовому
дослідженні виявлено: розкриття ш/матки 7 см, плодовий міхур – відсутній,
передлегла частина велика, м’ягка, нечітка, виповнює термінальну лінію.
Зліва і спереду пальпуються ступні ніг. Передбачувана маса плода – 2800.
Пологова діяльність – активна.
1. Поставте діагноз.
2. Тактика лікаря.

Задача №2
Жінка, що народжує вперше 19 років, поступила в пологовий будинок
в терміні вагітності 39-40 т. з активною пологовою діяльністю: перейми через
4-5 хв по 45-50 сек. Розміри таза: 23-25-27-18 см. При піхвовому
дослідженні: відкриття шийки матки на 6-7 см, плодовий міхур цілий.
Голівка заповнює 1/3 лонного зчленування і крижів. Сагітальний шов в
правому косому розмірі, мале тім'ячко зліва під лоном. Мис не досягається
при довжині пальців 11 см. Серцебиття плода нормальне. Передбачувана вага
плода 4200.
1. Діагноз?
2. Тактика лікаря.

Задача №3
Жінка, що народжує вперше , 21 рік, поступила в пологовий будинок з
активною родовою діяльністю: перейми через 3 хв. по 40-45 сек. Розміри
таза: 26-27-30-17 см. Голівка плода притиснута до входу в малий таз. Серце-
биття плода ритмічне 136/хв. Навколоплідні води: відійшли 3 год. тому. При
піхвовому дослідженні: відкриття шийки матки 7 см, стрілоподібний шов в
поперечному розмірі, відхилений до лонного зчленування. діагональна
кон’югата 10 см, Передбачувана вага плода 3650 г.
1. Діагноз?
2. Тактика лікаря.

Задача №4
Роділля, 19 років, поступила в пологовий будинок в терміні вагітності 38-39
тижнів з активною пологовою діяльністю: перейми через 4-5 хвилин по 45-50
сек. Розміри таза: 26-29-30-18 см. При піхвовому дослідженні: відкриття
шийки матки на 7 см, плодовий міхур цілий, голівка виповнює 1/3 лонного
з'єднання і крижів. Сагітальний шов в правому косому розмірі, мале тім'ячко
зліва під лоном. Мис не досягається при довжині пальців 11 см. Серцебиття
плода 180 за 1 хвилину, ритмічне. Передбачувана маса плода 3800 г.
1. Діагноз?
2. Тактика лікаря.

Задача №5
Роділля 35-х років. ІІ вагітність 40-41 т. Розміри тазу: 22-25-27-16 перейми
тривають 12 год. води відійшли 4 год. Тому. Перейми різко болючі. Голівка
притиснута до входу в малий таз. Ознака Вастена позитивна. Контракційне
кільце на рівні пупка. Поведінка роділлі неспокійна. При піхвовому
дослідженні: повне відкриття шийки матки, стрілоподібний шов в
поперечному розмірі. Мис досягається. Передбачувана маса плода 3500.
1. Діагноз?
2. Тактика лікаря.

Задача №6
ІІ вагітність 37 тиж в 44 роки. Розміри тазу 23-25-27-20 см. Перейми
тривають 12 годин, води відійшли 4 години тому. Перейми різко болючі.
Голівка притиснута до входу в малий таз. Ознака Вастена врівень. Поведінка
роділлі неспокійна. При піхвовому дослідженні повне відкриття шийки
матки, стрілоподібний шов в поперечному розмірі. Мис досягається при
довжині пальців 11,5 см. Серцебиття плоду 160-180 уд за 1 хв.
1. Діагноз?
2. Тактика лікаря

Задача №7
Роділля 25 років. ІІ термінові пологи. Розміри тазу 25-28-31-20 см. Хворіє на
цукровий діабет середнього ступеня важкості. Дитина від І пологів
народилась вагою 3600. Перейми тривають 6 год, слабкі. Навколоплідний
міхур цілий, розкриття ш/матки – 8 см. Передбачувана маса плода 4700-
4800. Серцебиття плоду 140/хв., ясне, ритмічне.
1. Діагноз?
2. Тактика лікаря

ЕТАЛОНИ ВІДПОВІДЕЙ.

Задача №1
1. І-а вагітність 39-40 тиж в 19 років. І термінові пологи. І період пологів.
Крупний плід. Загальнорівномірнозвужений таз І ст. Повздовжнє
положення плода, головне передлежання, І позиція, передній вид.
2. Кесарів розтин.
Задача №2
1. І період І строкових пологів. Плоскорахітичний таз ІІ ст. звуження.
Задній асинклітизм Літцмана. Раннє відходження навколоплідних вод.
2. Кесарів розтин.

Задача №3
1. Термінові пологи, І період пологів. Простий плоский таз І ст. звуження.
Внутрішньоутробна гіпоксія плода І ст. Повздовжнє положення плода,
головне передлежання, І позиція, передній вид.
2. Кесарів розтин.

Задача №4
1. ІІ вагітність 40-41 тиж в 35 років. Загальнозвужений плоский таз ІІІ ст.
звуження. Клінічна невідповідність ІІІ ст.
2. Кесарів розтин.

Задача №5
1. ІІ вагітність 37 тиж в 44 роки. Поперечно звужений таз І ст.
Внутрішньоутробна гіпоксія плода І ст. Клінічна невідповідність ІІ ст.
2. Кесарів розтин.

Задача №6
1. ІІ термінові пологи в 25 років. І період пологів. Крупний плід.
Слабкість пологової діяльності. Цукровий діабет середньої ст.
важкості.
2. Кесарів розтин.

ОСНОВНІ ПИТАННЯ, ЯКІ ПІДЛЯГАЮТЬ ВИВЧЕННЮ НА ПРАКТИЧНОМУ

ЗАНЯТТІ.

1. Визначення поняття анатомічно та клінічно вузького тазу.

2. Причини виникнення анатомічно вузького тазу.
3. Класифікація анатомічно вузького таза за формою звуження.
4. Класифікація анатомічно вузького таза за ступенем звуження.
5. Класифікація анатомічно вузького таза за рівнем звуження.
6. Діагностика анатомічно вузького таза за даними анамнезу, огляду,
зовнішнього та внутрішнього дослідження, додаткових методів об-
стеження.
7. Особливості біомеханізму пологів при загальнорівномірнозвуженому,
простому плоскому та плоскорахітичному тазах.
8. Клінічний перебіг та ведення вагітності, пологів, вибір методу
розродження, прогнозування можливих ускладнень з боку матері і
плода при різних ступенях анатомічно вузького тазу.
9. Причини виникнення клінічно вузького тазу.
 10.Функціональна оцінка таза в пологах та діагностика ступенів клінічної
невідповідності за Калгановою.
11.Клінічний перебіг та ведення пологів, вибір методу розродження,
прогнозування можливих ускладнень з боку матері і плода при
клінічному вузькому тазі та їх профілактика.
12.Роль жіночої консультації в профілактиці ускладнень з боку матері та
плода при вузьких тазах.
13.Визначення поняття «крупний плід».
14. Причини виникнення крупного плода.
15.Діагностика крупного плода.
16.Особливості перебігу пологів при крупному плоді, покази для
оперативного родорозродження.

Практичні завдання, які виконуються на занятті

1. Зберіть анамнез у вагітної або роділлі з анатомічно та клінічно вузьким

тазом.
2. Проведіть обстеження вагітної прийомами Леопольда при вузькому
тазі.
3. Виміряйте основні та допоміжні розміри таза.
4. Визначте ступінь звуження і форму таза.
5. Проведіть функціональну оцінку таза в пологах.
6. Визначить ознаки Вастена і Цангемейстера.
7. Складіть план ведення вагітності та пологів при вузькому тазі.
8. Оцініть прогноз пологів для матері і плода, можливі ускладнення при
вузькому тазі.
9. Складіть план ведення вагітності та пологів при крупному плоді.
10. Оцініть прогноз пологів для матері і плода, можливі ускладнення при
крупному плоді.

IV. Зміст теми

Анатомічно вузький таз — це такий таз, у якого всі або один із

головних розмірів зменшений не менш як на 1,5—2 см. Це поняття
анатомічне, належить як до вагітності, так і до періоду після неї.
Необхідно провести класифікацію вузького тазу за формою і ступенем
звуження.

Форми тазу, які зустрічаються часто:

1. Загальнорівномірнозвужений таз.
2. Поперечно звужений таз.
3. Плоский таз:
- простий плоский;
- плоскорахітичний.
4. Загальнозвужений плоский таз.
 Форми таза, які зустрічаються рідко:
1. Косозміщений та косозвужений таз.
2. Воронкоподібний таз.
3. Кіфотичний таз.
4. Спондилолістетичний таз.
5. Остеомалятичний таз.
6. Таз, звужений пухлинами та екзостозами.

Розрізняють 4 ступені звуження:

І — істина кон’югата менша за 11, більша за 9 см.
II — істина кон’югата менша за 9, більша за 7 см.
III — істина кон’югата менша за 7, більша за 5 см.
IV — істина кон’югата дорівнює 5 см та менше.

Пологи через природні пологові шляхи при III та IV ступенях звуження

не можливі. Якщо зовнішня кон'югата 18 см та менше, таз вважають
анатомічно вузьким. У такому випадку необхідно провести додаткові
вимірювання для вирішення питання про клінічну відповідність таза
розмірам плода та можливості пологів через природні пологові шляхи.

Додаткові вимірювання:
1) окружність живота;
2) окружність таза;
3) окружність променевозап'ясткового суглоба (визначення індексу
Соловйова);
4) форма та розміри ромба Міхаеліса;
5) висота симфізу;
6) два розміри виходу з малого таза;
7) бокові кон'югати;
8) діагональна кон'югата;
9) косі розміри великого таза;
10) істина кон'югата;
11) розміри плода (ріст, маса, прямий розмір голівки).
Якщо оцінити всі ці розміри, можна скласти план ведення пологів, однак
слід зазначити, що результат пологів залежить від таких моментів, як розмір
таза, плода (довжина, маса), прямого розміру голівки, характеру вставлення
голівки, конфігурації голівки, ознаки Вастена, асинклітизма, характеру
пологової діяльності, часу відходження навколоплідних вод.
Всі ці дані не можна заздалегідь передбачити, тому питання про
подальше ведення пологів та характер оперативного втручання нерідко
вирішується лише в динаміці пологів шляхом спостереження, повторних
зовнішніх та вагінальних досліджень. Жінок з вузьким тазом треба
госпіталізувати за два тижні до пологів.
 Особливості біомеханізму пологів при загальнорівномірнозвуженому
тазі
Загальнорівномірнозвуженим тазом (ЗРЗ) називається такий таз, всі
розміри якого зменшені на однакову кількість сантиметрів. Наприклад:
нормальний таз — 25—28—31—20; ЗРЗ-таз — 22—25—28—17.
Біомеханізм пологів при ЗРЗ схожий, як і при нормальних розмірах таза,
але в моментах більш різко виражені його особливості:
1) в першому моменті відбувається максимальне згинання голівки при
вході до малого таза; мале тім'ячко перебуває на провідній вісі тазу, тобто в
центрі; вставлення голівки при вході до малого таза сагітальним швом в
одному з косих розмірів;
2) різко виражена доліхоцефалічна конфігурація голівки, а другий
момент пологів, як правило, подовжується у часі;
3) в третьому моменті розгинання після фіксації голівки плода
підпотиличною ямкою у зв'язку з вузкістю лобкового кута проходить нижче,
ніж при нормальному тазі, що призводить до більшої травматизації
промежини;
4) четвертий момент пологів відбувається без особливостей.
Проходження голівки при вузькому тазі у зв'язку з максимальним
згинанням і доліхоцефалічною конфігурацією потребує більше часу, а ніж
при нормальному тазі.
Особливості біомеханізму пологів
при поперечно звуженому тазі
Поперечно звужений таз характеризується зменшенням поперечних
розмірів таза на 0,5—1 см і більше при нормальному (або збільшеному)
розмірі істинної кон'югати.
Діагноз ставиться при УЗД, оскільки клінічні ознаки, в тому числі і
виміри великого таза, недостатньо інформативні. Діагностичне значення має
зменшення поперечного розміру ромба Міхаеліса.
При поєднанні зменшення поперечних розмірів таза зі збільшенням
істинної кон'югати нерідко утворюється високе пряме стояння голівки.
Якщо потилиця спрямована до симфізу, голівка невелика, пологова
діяльність добра, голівка сильно згинається, проходить в зігнутому стані
(сагітальний шов в прямому розмірі) через всі площини таза і народжується
як при передньому виді потиличного передлежання.
Якщо потилиця обернена назад, повернення зігнутої голівки на 180°
може статися в порожнині таза (лише при невеликій голівці та енергійній
пологовій діяльності), і вона прорізується в передньому або задньому виді.
При високому прямому стоянні голівки (особливо при задньому виді)
виникають ускладнення, які є показанням до кесаревого розтину.

Особливості біомеханізму пологів

при плоскому тазі
Простий плоский таз — таз, у якого всі прямі розміри зменшені.
Він утворюється внаслідок зміщення крижів до лона.
 Наприклад: нормальний таз 25—28—31—20, простий плоский таз 25—
28—31—18, плоскорахітичний таз 26—26—31—17.
Плоскорахітичний таз — таз, деформований у зв'язку з захворюванням
рахітом.
Перша особливість біомеханізму пологів - вставлення голівки
сагітальним швом в поперечному розмірі входу до малого таза та довге
стояння тут.
Друга особливість — незначне розгинання голівки при вході до малого
таза.
Третя особливість — бокове нахилення голівки (асинклітичне
вставлення). Розрізняють передній (Негелевський) асинклітизм та задній
(Літцманівський) асинклітизм (несприятливий).
Четверта особливість — брахіоцефалічна конфігурація голівки.
Розбіжності біомеханізму пологів при плоских тазах полягають в тому, що
при простому плоскому тазі внутрішнє повернення голівки завершується на
тазовому дні, а при плоскорахітичному — на межі широкої та вузької
площини малого таза, оскільки в останньому випадку звужений тільки вхід
до малого таза.
При плоскому простому тазі труднощі, які відчуває голівка при вході до
таза, мають місце і в порожнині, і у виході з таза, оскільки прямі розміри
звужені в усіх площинах. Часто виникає низьке поперечне стояння
стрілоподібного шва. При плоскорахітичному тазі голівка плода, проходячи
площину входу до малого таза, далі дуже швидко (іноді кілька хвилин)
спускається на тазове дно та народжується, оскільки прямі розміри
порожнини та виходу можуть бути навіть збільшені, що значно збільшує
травматизм плода.
Ведення пологів при вузькому тазі являє собою відповідальне та
складне завдання.
Це пов'язано з тим, що при анатомічно вузькому тазі пологи можуть
бути:
- нормальними;
- обтяженими, але закінчитися сприятливо при наданні правильної
допомоги;
- дуже тяжкими, з ускладненнями, небезпечними для роділлі і плода.
В таких випадках, як правило, виникає необхідність оперативного
розродження.
При І ступені звуження та середніх розмірах плода пологи ведуться
очікувально, ретельно наглядаючи за їх динамікою, станом роділлі та плода.
При II та III ступенях звуження показаний плановий кесарів розтин, а
при мертвому плоді — плодоруйнівна операція. IV ступінь звуження таза,
незалежно від стану плода, є абсолютним показанням до кесаревого розтину.
Хірургічне втручання застосовують при виникненні ускладнень, які
загрожують роділлі та плоду. Показання до хірургічного втручання
виникають при появі ознак невідповідності між розмірами таза та голівки.
 КЛІНІЧНО ВУЗЬКИЙ ТАЗ
Під терміном "клінічно вузький таз" розуміємо несумісність між
голівкою плода та тазом роділлі, незалежно від розмірів останнього.
Причини клінічно вузького тазу:
Анатомічно вузький таз є головною причиною виникнення в пологах
клінічно (функціонально) вузького таза.
Причинами також є великі розміри плода, для якого анатомічно
нормальні розміри таза стають недостатніми. Це поняття клінічне і
визначається в пологах при хорошій пологовій діяльності: водах, що
відійшли; достатньому розкритті шийки матки; голівці, що вставилась.
Не мають прогностичного значення:
- визначення невідповідності розмірів голівки плода і таза матері до
початку пологів на основ зросту матері, розміру її ступні;
- проведення клінічної або рентгенологічної пельвеометрії, в тому числі і
комп'ютерної томопельвіометрії;
- високе стояння голівки плода перед пологами;
- індекс Соловйова, ромб Міхаеліса, зовнішнє і внутрішнє акушерське
дослідження;
- УЗД.
Не існує надійного способу для точного прогнозування до пологів
невідповідності розмірів тазу матері та голівки плода.
Самі пологи при головному передлежанні плода є найкращим тестом на
таку відповідність. Цей діагноз виставляється лише у пологах.

Фактори ризику виникнення клінічно вузького тазу:

- анатомічно вузький таз;
- великий плід;
- розгинальні передлежання голівки плода;
- переношена вагітність;
- гідроцефалія у плода;
- пухлини і вади розвитку плода;
- пухлини і вади розвитку тазу матері;
- пухлини органів малого тазу.

Умови діагностики клінічно вузького тазу:

- розкриття шийки матки більше 8 см;
- відсутність плідного міхура;
- випорожнений сечовий міхур;
- нормальна скоротлива діяльність матки.

Діагностичні ознаки клінічно вузького тазу:

1) відсутність поступального руху голівки при повному розкритті шийки
матки та нормальній (енергійній) пологовій діяльності;
2) симптом Вастена врівень або позитивний (розмір Цангемейстера
більше, ніж кон'югата екстерна);
 3) недостатнє прилягання шийки матки до передлеглої голівки плода;
4) високе розташування контракційного кільця (симптом загрози
розриву матки);
5) поява потуг при високому розташуванні голівки плода;
6) набряк шийки матки з можливим поширенням на піхву і зовнішні
статеві органи;
7) симптоми здавлення сечового міхура;
8) виражена конфігурація голівки плода.
За наявності двох чи більше ознак встановлюється діагноз клінічно
вузького таза.
Ускладнення під час пологів:
 передчасне відходження навколоплідних вод;
 слабкість пологової діяльності;
 розрив матки;
 гіпоксія плода.
Акушерська тактика при клінічно вузькому тазі:
Діагноз клінічно вузького тазу є показанням до негайного розродження
шляхом операції кесаревого розтину.
За умови загибелі плода розродження проводиться шляхом
плодоруйнівної операції.
Акушерські щипці та вакуум-екстракція плода при клінічно вузькому
тазі протипоказані.
Великий плід

Великим вважають плід масою більше 4 000 г, велетенським – більше

5 000 г.
Фактори, що впливають на масу плода:
1. Фізіологічні: маса тіла матері до вагітності й при першому звертанні до
лікаря; зріст матері; кількість попередніх пологів; вік вагітних за 30 років;
етнічна належність; стать плода; спадковість; зріст батька.
2. Патологічні: переношування; цукровий діабет вагітної; надмірне
харчування; набрякова форма гемолітичної хвороби плода.
Діагностика:
 анамнестичні дані: маса дітей під час попередніх пологів, ендокринні
захворювання матері, маса матері;
 огляд вагітної: наявність ожиріння, ендокринопатій, округла форма
живота, окружність живота понад 100 см, висота стояння дна матки
понад 40 см, прямий розмір голівки понад 12 см, довжина плода понад
53 см, високе стояння голівки плода над входом до малого таза перед
пологами та під час пологів, дані ультразвукового дослідження.
Виділяють симетричну та асиметричну форми макросомії.
 Симетрична форма характеризується пропорційним збільшенням всіх
фотометричних показників. При цьому величина біпарієтального
розміру голівки, обвід живота і довжина стегнової кістки плода вище
 нормальних показників. Діти з симетричною формою макросомії
мають при народженні як велику вагу, так і довжину. Величина
відношення довжини стегнової кістки до обводу живота ( за УЗД) в
межах нормальних індивідуальних коливань.
 При асиметричній формі макросомії величина біпарієтального
розміру голівки та довжина стегнової кістки знаходяться на верхній
межі норми, а величина обводу живота перебільшує її. При цій формі
відношення довжини стегнової кістки до обводу живота знаходиться
нижче нормальних індивідуальних коливань. Асиметрична форма
макросомії звичайно спостерігається у вагітних з цукровим діабетом
(для неї характерна наявність надлишкової маси плода внаслідок
загального підвищення маси м’яких тканин).
Антенатальна діагностика крупного плода на УЗД можливе всередині ІІІ-
го триместра вагітності. Крім змін фетометричних параметрів, для крупного
плода характерно збільшення товщини плаценти до 5см і більше.

Особливості перебігу вагітності:

 прееклампсія;
 багатоводдя;
 загроза переривання вагітності;
 гестаційний пієлонефрит;
 анемія;
 переношування.
Особливості перебігу пологів:
 несвоєчасне відходження навколоплідних вод;
 неправильні вставлення голівки плода;
 слабкість пологової діяльності;
 клінічно вузький таз;
 дистоція плечиків плода;
 дистрес плода;
 асфіксія новонародженого;
 травматизм плода (кефалогематоми, внутрішньочерепний крово-
вилив, переломи ключиць, травми хребта, м’язова кривошия);
 травматизм матері (розриви м'яких тканин пологового каналу з
наступною недостатністю тазового дна, розходження й розрив
симфізу).
Пологи великим плодом відбуваються так само, як у випадку
рівномірнозвуженого таза (біомеханізм пологів). Важливо визначити розбіж-
ності між ризиком невідповідності передлежачої частини плода й таза матері,
з одного боку, й, з другого боку, невідповідність розмірів таза та інших
частин плода, наприклад, при утрудненні народження плечиків або затримці
голівки при тазовому передлежанні.
Дистоція плечиків плода – це стан, при якому виникають серйозні
труднощі з народженням плечиків, коли голівка вже народилась. До тепе-
рішнього часу відсутні надійні способи допологового прогнозування роз-
витку дистоції плечиків, тому допомогу в подібній ситуації повинен нада-
вати висококваліфікований фахівець. При наданні допомоги при дистоції
плечиків роділля повинна знаходитись в положенні на спині, а її стегна та
коліна повинні бути максимально зігнуті та прижаті до грудей. Необхідно
провести достатню епізіотомію. Вивільняти плічка плода необхідно потя-
гуванням його тіла вниз одночасно з потугою при/або без одночасного тиску
на надлобкову ділянку, або при супутній ротації пальцями лікаря плечового
поясу плода.
У роділь із великим плодом частіше доводиться застосовувати опе-
ративне завершення пологів (кесарів розтин, плодоруйнівні операції).
Показання до кесаревого розтину у випадку великого плода:
 клінічно вузький таз;
 тазове передлежання;
 слабкість пологової діяльності;
 дистрес плода.
Профілактика розвитку великого плода і ускладнень під час
пологів: своєчасна діагностика можливих причин розвитку великого плода,
тобто виявлення жінок групи високого ризику (ожиріння, цукровий діабет та
ін.), своєчасне надання поради щодо режиму харчування та оптимального
фізичного навантаження, своєчасна діагностика великого плода і ретельний
моніторинг за вагітною та роділлею.
В пологах потрібно проводити профілактику гіпоксії плода,
профілактику гіпотонічної кровотечі у матері, епізіо- та перінеотомію, при
необхідності – ручне обстеження п/матки.
Дитина, що народилась, повинна бути добре обстеженою, так як окрім
можливої гіпоксії та асфіксії, у крупних дітей спостерігаються пологові
травми. Слід своєчасно виявити ознаки гемолітичної хвороби, порушень
вуглеводного обміну та інших розладів у дітей, що народились від матерів,
хворих на цукровий діабет. При нормальному догляді і харчуванні крупні
діти розвиваються нормально.

V. УМОВИ ПРОВЕДЕННЯ ЗАНЯТТЯ

(апаратура, ілюстративні матеріали)
1. Компьютер.

VI. ЛІТЕРАТУРА
ОСНОВНА.
1. Запорожан В.М. Акушерство та гінекологія. К.: Здоров’я. – 2000. – Т. 1.-
С.267-278.
2. Чернуха Е.А. Родовой блок: Руководство для врачей. – М.: Триада-Х, 2005.
– С.404-458.
3. Наказ МОЗ України № 782 «Про затвердження клінічних протоколів
акушерської та гінекологічної допомоги» від 29.12.2005.
 ДОДАТКОВА.
1. Чернуха Е.А., Кулаков В.И. и др. Ведение беременности и родов при узком
тазе. – М.: Триада-Х, 1991.
2. Абрамченко В.В. Активное ведение родов: Руководство для врачей. –
СПб.: Специальная литература, 1997.- С.456-470.
НАУКОВА.
1. Куринов С.Б. Лучевые методы исследования в диагностике анатомически
узкого таза: Дисс. ... канд.мед.наук. - М., 2001. – 156 с.

Дати затвердження і № протоколу Підпис зав. кафедри

перегляду методичної методичного засідання
розробки кафедри