Professional Documents
Culture Documents
Ведення хворих на ХОЗЛ і астму
Ведення хворих на ХОЗЛ і астму
Запоріжжя
2023
УДК 616.24-007.272.-036.1(075.8)
В 42
Рецензенти:
С. Я. Доценко – д-р мед. наук, професор, завідувач кафедри
внутрішніх хвороб 3 ЗДМУ.
Д. А. Лашкул – д-р мед. наук, професор, завідувач кафедри внутрішніх
хвороб 1 та симуляційної медицини ЗДМУ;
Колектив авторів:
В. А. Візір - д-р мед. наук, професор кафедри внутрішніх хвороб 2;
О. В. Деміденко - канд. мед. наук, доцент кафедри внутрішніх хвороб 2;
І. Б. Приходько - канд. мед. наук, доцент кафедри внутрішніх хвороб 2;
Візір В. А.
В42
Ведення хворих на ХОЗЛ і бронхіальну астму в світі
сучасних рекомендацій : навч. посіб. для практ. занять
студентів V курсу мед. ф-тів спец. «Медицина», «Педіатрія»
/ В. А. Візір, О. В. Деміденко., І. Б. Приходько.– Запоріжжя :
ЗДМУ, 2023. – 96 с.
УДК 616.24-007.272.-036.1(075.8)
Тема стор.
1. Список скорочень 4
2. Вступ 5
3. Хронічне обструктивне захворювання легень. І.Б. Приходько 7
4. Бронхіальна астма. О.В. Деміденко 55
5. Глосарій 95
3
Список скорочень
АКН адаптована клінічна настанова
БА бронхіальна астма
ВЕМ велоергометрія
ГКС глюкокортикостероїди
ІКС інгаляційні кортикостероїди (англ. абр. ICS)
КДБА короткої дії бета-2-агоністи (англ. абр. SABA)
КДБД короткої дії бронходилататори (англ. абр. SABD)
ЛН легенева недостатність
ЛТРА лейкотриєнових рецепторів антагоністи
мМДР модифікований опитувальник Британської медичної
дослідницької ради (англ. абр. mMRS).
НІВ неінвазійна вентиляція (легень)
НМВЛ неінвазивна механічна вентиляція легень
ОКС оральні кортикостероїди
ОФВ1 об’єм форсованого видиху за першу секунду
ПШВ пікова швидкість видиху
СЛІТ сублінгвальна імунотерапія
СРП С-реактивний протеїн
ТДБА тривалої дії бета-2-агоністи (англ. абр. LABA)
ТДХЛ тривалої дії холінолітики (англ. абр. LAMA)
ТОХ тест оцінки ХОЗЛ (англ. абр. САТ)
ФЗД функція зовнішнього дихання
ФДЕ фосфодіестераза
ФЖЄЛ форсована життєва ємність легень
ХЛН хронічна легенева недостатність
ХОЗЛ хронічне обструктивне захворювання легень
ШВЛ штучна вентиляція легень
4
mMRC модифікований опитувальник Британської медичної
дослідницької ради (Modified British Medical Research
Council questionnaire)
CAT тест оцінки ХОЗЛ (COPD Assesment Test)
FeNO (fractional concentration of exhaled nitric oxide) фракційна
концентрація оксиду азоту на видиху
FiO2 фракція кисню, що надходить в організм при вдиху
PaO2 парціальний тиск кисню
PaCO2 парціальний тиск оксиду вуглецю (вуглекислого газу)
SaO2 сатурація (насичення) киснем крові
VAS візуальна аналогова шкала
5
Вступ
Посібник присвячений актуальній проблемі сучасної медицини –
питанням діагностики і лікування найбільш поширених хвороб системи
органів дихання, пов’язаних з бронхіальною обструкцією – ХОЗЛ і
бронхіальної астми. Враховуючи їх поширеність та вплив на працездатність,
якість і тривалість життя населення майже всіх країн світу, першочерговою
постає проблема своєчасної діагностики цих захворювань та призначення
адекватного лікування. На цьому шляху виникають проблеми диференційної
діагностики чинників бронхіальної обструкції, виявлення особливостей
певних фенотипів захворювання, що впливає на вибір терапії та подальший
перебіг хвороби. Певні складнощі виникають у разі наявності у хворого
симптомів і ХОЗЛ, і астми – так званий «астма-ХОЗЛ перехрест».
Наступними проблемами є питання забезпечення якості життя через
усунення симптоматики, попередження загострень хвороби, які суттєво
погіршують прогноз, та ефективне їх лікування. Найважливішими
залишаються питання реабілітаційних заходів та профілактики хвороб.
Для вирішення цих питань лікарі всього світу використовують
рекомендації двох міжнародних організацій – «The Global Initiative for
Chronic Obstructive Lung Disease» (GOLD) щодо ведення хворих з ХОЗЛ, та
«Global Initiative for Asthma» (GINA) з рекомендаціями стосовно астми. Ці
рекомендації щороку оновлюються і фактично є клінічними настановами, які
повинні своєчасно впроваджуватися в лікувальну практику та в навчальний
процес студентів - майбутніх лікарів.
В посібнику використані оновлення GOLD 2023 року «Global Strategy
for Prevention, Diagnosis and Management of COPD: 2023 Report» та перегляд
GINA 2022 року «Global Strategy for Asthma Management and Prevention (2022
update)», а також діючі національні адаптовані клінічні настанови (АКН) для
лікарів, затверджені МОЗ України в 2020 р.
6
Хронічне обструктивне захворювання легень.
Актуальність
Згідно зі статистичними даними у світі нараховується близько 600 млн.
пацієнтів на хронічні обструктивні захворювання легень (ХОЗЛ), щорічно від
цієї патології вмирає 3 млн. чоловік. За офіційною статистикою, в Україні це
41,2 на 100 000 населення. У загальній структурі смертності ХОЗЛ займає 5-е
місце у світі, 4-е – у США, поступаючись тільки інфаркту міокарда,
злоякісним новоутворенням і інсульту та 12-е місце серед причин
інвалідності. Рівень захворюваності на цю патологію в Україні становить
близько 260 осіб на 100 000 населення, тобто 4-4,5 %. Водночас об'єктивніші
дані європейських країн свідчать про велику поширеність ХОЗЛ - близько
10-12 %.
На точність даних про смертність впливають недостатнє розпізнавання
та гіподіагностика ХОЗЛ. Незважаючи на те, що ХОЗЛ часто є основною
причиною смерті, її частіше вказують як додаткову причину або взагалі не
згадують в свідоцтві про смерть. В дійсності в більшості країн ХОЗЛ є
однією з найважливіших причин смерті. За прогнозами «Дослідження
глобального збитку від захворювань», ХОЗЛ, яка займала 6-е місце за
кількістю смертей у 1990 р., до 2030 р. вийде на 4-е місце. В Україні
смертність в 2011р. від ХОЗЛ у містах склала 13,7 на 100тис. населення, (у
2000р. - 30, у 2005 - 21,2), у сільській місцевості цей показник є вищим більш
ніж у 3 рази: в 2011 р. - 46,4 (у 2000 р. - 101,3, 2005 - 74 ).
Визначення
ХОЗЛ - захворювання, яке можна запобігти і лікувати, що
характеризується персистуючими респіраторними симптомами і обмеженням
швидкості повітряного потоку внаслідок патології дихальних шляхів та/або
альвеол, причиною якого, як правило, є значний вплив патогенних часток або
газів [GOLD, 2019-2021].
7
ХОЗЛ — це гетерогенний стан легень, що характеризується
хронічними респіраторними симптомами (задишка, кашель, виділення
мокротиння, загострення) внаслідок аномалій дихальних шляхів (бронхіт,
бронхіоліт) та/або альвеол (емфізема), які спричиняють стійку, часто
прогресуючу обструкцію дихальних шляхів [GOLD, 2023].
9
респіраторних симптомів, які називаються загостреннями, що потребують
спеціальних профілактичних і терапевтичних заходів.
• Пацієнти з ХОЗЛ часто мають інші супутні захворювання, які впливають
на їх клінічний стан і прогноз і також потребують специфічного
лікування. Ці супутні захворювання можуть імітувати та/або посилювати
гостре загострення.
Нові можливості
• ХОЗЛ є поширеною хворобою, яку можна запобігти та лікувати, але
поширеність недостатньої та неправильної діагностики призводить до
того, що пацієнти не отримують лікування або застосовують неправильне
лікування. Належна та рання діагностика ХОЗЛ може мати дуже значний
вплив на громадське здоров’я.
• Усвідомлення того, що інші чинники навколишнього середовища, окрім
куріння, можуть сприяти ХОЗЛ, що воно може початися в ранньому віці
та вражати молодих людей, а також що існують попередні стани (pre-
COPD, PRISm), відкриває нові можливості для його профілактики,
ранньої діагностики та швидкого та адекватного терапевтичного
втручання.
10
частиною «порочного кола», значно обтяжують перебіг захворювання та
потребують постійної уваги при веденні хворих.
До них належать: підвищений ризик розвитку серцево-судинних
захворювань, кахексія з втратою жирової маси, атрофія скелетної
мускулатури та її слабкість, метаболічний синдром, остеопороз, депресія,
анемія, бронхоектази, ГЕРХ, порушення когнітивних функцій.
Раніше у визначеннях особливе значення надавалося термінам
«емфізема» і «хронічний бронхіт», які не включені у сучасне визначення
ХОЗЛ. Емфізема, або деструкція газообмінної поверхні легень (альвеол), -
патоморфологічний термін, який часто (проте некоректно) використовується
в клінічній практиці і описує тільки одну з багатьох структурних змін, що
розвиваються при ХОЗЛ. Хронічний бронхіт, тобто наявність кашлю та
продукції мокротиння протягом не менше 3 місяців на протязі кожного з
двох послідовних років, залишається терміном, який застосовується як для
клінічних, так і для епідеміологічних цілей. Однак слід розуміти, що
хронічний бронхіт (хронічний кашель і продукція мокротиння) - це
самостійна хвороба, яка може передувати розвитку ХОЗЛ або
супроводжувати його, викликати або посилювати стійку бронхіальну
обструкцію. При хронічному бронхіті спірометричні показники можуть бути
нормальними, якщо запальний процес обмежується тільки бронхами
великого і середнього діаметру, без залучення дрібних бронхів і бронхіол.
Етіологія. Тютюнопаління (індекс паління - 10 - 20 пачко-років);
промислові та побутові шкідливі викиди (повітряні полютанти), професійні
шкідливості (неорганічний та органічний пил, хімічні агенти і дим, теплове
та холодове навантаження на органи дихання), інфекції. Спадковий дефіцит
альфа-1-антитрипсину, дефект гену, що кодує матриксну
металлопротеіназу 12 (ММР12) та ін., гіперреактивність бронхів.
ХОЗЛ розвивається зазвичай у спадково схильних осіб (вроджений
дефіцит альфа-1 - антитрипсину, дефект гену матриксної металлопротеінази,
гіперреактивність бронхів та інші ендогенні чинники ризику) при впливі
11
екзогенних чинників ризику - активного або пасивного паління, забруднення
повітряного середовища, професійних чинників (пил, хімічні подразники),
несприятливої атмосфери житла (кухонний чад, побутова хімія).
Дослідження останніх років підтверджують, що розповсюдженість
ХОЗЛ майже однакова серед жінок та чоловіків (жінки палять все більше, і є
дослідження, згідно яких жінки більш чутливі до негативного впливу
паління, ніж чоловіки).
В перегляді GOLD 2023 року запропоновано систематизувати ХОЗЛ в
залежності від переважного механізму його розвитку. Це було викликано
тим, що ХОЗЛ традиційно розуміють як одну «хворобу», спричинену
курінням тютюну.
Відповідно, переважно вивчались патогенетичні механізми лише однієї
основної причини ХОЗЛ (куріння сигарет), без достатньої уваги на інші
гетерогенні процеси, які впливають на остаточну клінічну картину. Тому
було виділено типи ХОЗЛ, не пов’язаних з курінням, щоб звернути увагу на
їх подальші дослідження та розробку методів лікування (табл.1).
Патогенез. Патогенетичну основу ХОЗЛ складає хронічний запальний
процес трахеобронхіального дерева, легеневої паренхіми і судин, при якому
виявляються підвищення кількості макрофагів, CD8+(цитотоксичних) Тс1-
лімфоцитів та нейтрофілів. Морфологічно в трахеобронхіальному дереві
запальні клітини інфільтрують поверхневий епітелій, розширюються слизові
залози і збільшується кількість келихоподібних клітин, що веде до
гіперсекреції слизу. У дрібних бронхах і бронхіолах запальний процес
відбувається циклічно зі структурним ремоделюванням бронхіальної стінки,
що характеризується підвищенням змісту колагену й утворенням рубцевої
тканини, що призводить до стійкої обструкції дихальних шляхів. Запалення в
легенях продовжується навіть після припинення паління, механізми цього
неясні, але можливо, в цьому грають важливу роль аутоімунні процеси та
персистуюча інфекція.
12
Таблиця 1.
Етіотипи ХОЗЛ Опис
Генетично обумовлене ХОЗЛ (COPD- Дефіцит альфа-1 антитрипсіна
G) Інші генетичні варіанти з меншою
дією в комбінації
ХОЗЛ внаслідок аномалії розвитку Постнатальні події, включно
легень (COPD-D) передчасні пологи, низька вага
новонародженого та інші
Екологічне ХОЗЛ
Куріння сигарет (COPD-С) • Експозиція тютюнового диму,
включно з внутрішньоутробною
та через пасивне куріння
• Вейпінг або використання
електронних сигарет
• Каннабіс
13
Компоненти обструкції перераховані в порядку значимості їх вкладу в
обмеження повітряного потоку. Для бронхоспазму цей вклад складає до 10-
15%, що обумовлено тонічною дією вагуса, а також впливом біологічно
активних речовин, що мають бронхоконстрикторну дію (лейкотрієни,
простагландини, серотонін).
Порівнюючи ХОЗЛ і бронхіальну астму (БА), слід зазначити, що
хронічне запалення дихальних шляхів характерно як для ХОЗЛ, так і для БА,
але в розвитку цих захворювань приймають участь різні запальні клітини та
медіатори, що, в свою чергу, обумовлює різницю у фізіологічних ефектах,
симптомах та відповіді на лікування. Так, наприклад, серед компонентів
обструктивного синдрому у хворих на астму перше місце займає
бронхоспазм, а не еозинофільне запалення. Однак у деяких пацієнтів із ХОЗЛ
визначаються також ознаки астми та можливий змішаний характер запалення
зі збільшенням рівня еозинофілів, що суттєво впливає на вибір препаратів
базисної терапії ХОЗЛ.
У розвитку ХОЗЛ існує послідовна етапність: захворювання
починається з гіперсекреції слизу з наступним порушенням функції
миготливого епітелію, розвивається бронхіальна обструкція, що призводить
до формування емфіземи легень, дихальної недостатності, прогресуючому
порушенню газообміну, що провокує розвиток системних ускладнень і
супутніх захворювань, в першу чергу серцево-судинних, легеневої гіпертензії
і розвитку хронічного легеневого серця. Системні ускладнення та асоційовані
супутні захворювання – основна причина смерті хворих на ХОЗЛ.
Клінічна картина
Хронічний кашель:
1) часто є першим симптомом у розвитку ХОЗЛ;
2) спочатку може виникати інколи, з часом - турбує щоденно;
3) частіше турбує вдень, рідше - вночі; може бути непродуктивним, без
виділення мокротиння; в деяких випадках може бути відсутнім.
14
Виділення мокротиння - зазвичай в невеликій кількості, слизового
характеру, після кашлю. Поява жовто-коричневої гнійної мокроти із
збільшенням її кількості свідчить про розвиток загострення захворювання
інфекційного характеру.
Задишка - прогресуюча (посилюється поступово впродовж років);
персистуюча (турбує хворого щоденно); виникає чи погіршується при
фізичному навантаженні, що спричиняє його погану переносимість; в
подальшому виникає в спокої і значно обмежує життєдіяльність хворого;
посилюється під час респіраторних інфекцій; може відчуватися хворим як
необхідність додаткового зусилля при диханні, дихальний дискомфорт,
стиснення грудної клітки, часте дихання.
У міру прогресування ХОЗЛ розвиваються його системні ускладнення:
• Зменшення маси скелетної мускулатури, кахексія.
• Остеопороз.
• Анемія.
• Серцево-судинна патологія (ІХС, порушення ритму, артеріальна
гіпертензія, серцева недостатність) зі збільшенням ризику
кардіоваскулярних ускладнень (інфаркт міокарду, інсульт).
• Депресія.
• Рак легень
• Інфекції, особливо респіраторні.
• Метаболічний синдром і цукровий діабет.
• Бронхоектази.
• Гастроезофагальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ).
• Порушення когнітивних функцій.
Фізикальні ознаки. Найбільш характерними фізикальними ознаками у
хворого на ХОЗЛ з тяжким перебігом є деяка синюшність шкіри та слизових,
обумовлена еритроцитозом і ціанозом, який при ізольованій дихальній
недостатності має дифузний характер. При огляді форма грудної клітки на
15
ранніх етапах захворювання не змінена, в подальшому з розвитком емфіземи
вона набуває бочкоподібної форми з тупим епігастральним кутом,
горизонтальним розташуванням ребер, збільшенням передньозаднього
розміру грудної клітки, вибуханням надключичних ямок. Перкуторний звук
при емфіземі легень набуває коробочного відтінку.
При аускультації легень відзначається подовження видиху. Характер
дихальних шумів залежить від переважання наявної патології: для
хронічного бронхіту властиво жорстке дихання, коли видих чується так само,
як і вдих, а з розвитком емфіземи легень дихання стає ослабленим (ватним).
Ознаки хронічної бронхіальної обструкції:
1) Задишка при фізичному навантаженні.
2) Задишка під впливом подразників (температура, дим).
3) Надсадний, малопродуктивний кашель.
4) Подовження фази видиху при спокійному і форсованому диханні.
5) Свистячі сухі хрипи на видиху, в основному лежачи.
6) Симптоми обструктивної емфіземи легень (синдром гіперінфляції).
7) Результати функціональних досліджень стану зовнішнього дихання: різке
зниження значень швидкісних показників - форсованої життєвої ємності
легень (ФЖЄЛ) та обсягу форсованого видиху за першу секунду (ОФВ1).
Лабораторні дослідження мало інформативні. Гострофазові
показники крові при стабільному перебігу та легкому загостренні виражені
слабо і можуть бути відсутні. При сенедньотяжкому та тяжкому загостренні
підвищується рівень С-реактивного протеїну вище 10 мг/л. При вираженій
дихальній недостатності розвивається компенсаторний еритроцитоз.
Рентгенологічні ознаки
При рентгенологічному дослідженні - збільшення площі легеневих
полів, посилення їх прозорості, низьке стояння і сплощення купола
діафрагми, вузька тінь серця, збільшений ретростернальний повітряний
простір, іноді визначаються емфізематозні булли.
ЕКГ при розвитку хронічного легеневого серця - ознаки гіпертрофії
16
правого шлуночка і перевантаження правого передсердя.
Дослідження ФЗД. Спірометрія потрібна для верифікації діагнозу
ХОЗЛ і моніторингу прогресування захворювання.
Вимірювання газів артеріальної крові – було раніше рекомендовано у
пацієнтів при ОФВ1 <35% від належного [GOLD 2011-2016], згідно з
рекомендаціями останніх переглядів дослідження показано при сатурації
менше 92%, а його дані є критерієм тяжкості загострення.
Діагностика ХОЗЛ на даний час [GOLD 2021-2023] ґрунтується на
клінічній симптоматиці (задишка, що має хронічний і прогресуючий
характер, хронічний кашель, мокротиння) у пацієнтів, що мають чинники
ризику (куріння, професійні шкідливості та ін.), з подальшим
підтвердженням діагнозу показниками спірометрії (рис . 1).
18
діагностики ХОЗЛ.
• Пульсоксиметрія - всім пацієнтам з ОФВ1 < 35 % від належних або при
підозрі на легеневу або правошлуночкову недостатність, а при сатурації
менше 92% - визначення газового складу артеріальної крові.
• У молодих (<45 років, особливо з верхньодольовою емфіземою) -
19
ОФВ1/ФЖЄЛ <50%. З метою моніторингу прогресування ХОЗЛ, оцінки
ефективності застосованих лікувальних заходів у конкретного хворого
проводиться щорічна спірометрія. Так, якщо у здорових людей щорічне
зниження ОФВ1 <30 мл, то у хворих ХОЗЛ - 30 - 60 мл і більше.
Таблиця 2.
Категорія Значення ОФВ1 від
Ступінь тяжкості
GOLD належного
GOLD 1 легкий ОФВ1 > 80 %
помірний (средньої
GOLD 2 50 % < ОФВ1 < 80 %
тяжкості)
GOLD 3 тяжкий 30 % < ОФВ1 < 50 %
GOLD 4 дуже тяжкий ОФВ1 < 30 %
25
Таблиця 6. Ознаки, більше притаманні астмі або ХОЗЛ
Астма ХОЗЛ
Початок у віці до 20 років Початок у віці після 40 років
27
Tdap) тих пацієнтів, які не були щеплені у підлітковому віці.
• Легенева реабілітація, що включає фізичні вправи, поєднані з
«хворобоорієнтовним» навчання пацієнта, зменшує симптоми, покращує
якість життя, фізичний і емоційний статус, підвищує повсякденну
активність.
• У пацієнтів з тяжкою хронічною гіпоксемією в стані спокою (PaO2 ≤55 мм
рт. ст. або <60 мм рт. ст., якщо є легеневе серце або вторинна
поліцитемія), довгострокова оксигенотерапія збільшує тривалість життя.
• У пацієнтів з тяжкою хронічною гіперкапнією, що мають історію
госпіталізації з приводу гострої респіраторної недостатності, неінвазивна
вентиляція може зменшувати смертність і попереджати повторні
госпіталізації.
• У окремих пацієнтів з розвиненою вираженою емфіземою, рефрактерною
до оптимізованої медичної допомоги, хірургічне або бронхоскопічне
втручання може бути корисним.
28
1. Холінолітики.
Інгаляційний холінолітик короткої дії (іпратропію бромід) в даний час
є тільки у складі комбінованого препарату «Беродуал»).
Холінолітики тривалої дії (ТДХЛ): тіотропію бромід («Спіріва»),
глікопірронію бромід («Сібрі-Брізхалер»), умеклідініум бромід («Інкруз
Еліпта»), ревефенацин («Юперлі») діють на протязі 24 годин.
2. Бета2-агоністи.
Інгаляційні b2-агоністи короткої дії (сальбутамола сульфат,
фенотерола гідробромід) мають порівняно швидкий початок
бронхолітичного ефекту, який є дозозалежним і триває на протязі 4 - 6 годин.
В даний час застосовуються тільки для симптоматичної (не базисної!) терапії
всіх хворих на ХОЗЛ та бронхіальну астму для купірування раптових
респіраторних порушень (препарати «на вимогу»).
Інгаляційні b2-агоністи триваної дії (ТДБА) (сальметерол, формотерола
фумарат, індакатерол, олодатерол) дають більш сильний і сталий ефект
протягом 12 годин і більше (індакатерол, олодатерол – 24 години).
Для лікування ХОЗЛ рекомендовані передусім комбіновані препарати,
що включають довгостроково діючі холінолітики і бета 2-агоністи:
• індакатерол / глікопірроніум (Юлтібро Брізхалер, Novartis)
• вілантерол / умеклідініум (Аноро Еліпта, GlaxoSmithKline)
• олодатерол/тіотропій (Спіолто Респімат, Boehringer Ingelheim)
• формотерол / аклідініум бромід (Дуаклір Генуейр, AstraZeneca)
• формотерол / глікопірролат (Бевеспі, AstraZeneca)
Довготривале застосування бронхолітиків пролонгованої ді:
• позитивно впливає на функцію дихання (покращує бронхіальну
прохідність,
• зменшує гіперінфляцію легень, оптимізує структуру загальної ємності
легень;
• значно зменшує задишку - найбільш обтяжливий симптом у хворих на
ХОЗЛ;
29
• підвищує фізичну витривалість; покращує загальний стан здоров'я та
якість життя хворих;
• зменшує кількість загострень захворювання та числа госпіталізацій.
3. Глюкокортикостероїди.
Для базисної терапії ХОЗЛ, але тільки в комбінації з бронхолітиками,
використовуються інгаляційні кортикостероїди (ІКС):
• беклометазон 50-400 мкг;
• флютіказон 50-500 мкг;
• будесонід 100-200-400 мкг;
32
припинення паління, поради щодо харчування, навчання та психологічну
підтримку хворих.
33
Рис. 4. Схема початкового лікування стабільного ХОЗЛ (GOLD, 2023).
ТДХЛ – тривалої дії холінолітик, ТДБА - тривалої дії бета-агоніст, ІКС – інгаляційний
кортикостероїд
34
загострень корелює з кількістю еозинофілів у крові. Оскільки в літературі
немає прямих даних щодо початку лікування потрійною терапією у
вперше діагностованих пацієнтів, GOLD вважає, що є доцільне
призначити це лікування для пацієнтів із високим рівнем еозинофілів (≥
300 клітин/мкл).
• Якщо пацієнти з ХОЗЛ мають супутню астму, їх слід лікувати як
пацієнтів з астмою. За таких обставин використання ІКС є обов’язковим.
• ІКС можуть викликати побічні ефекти, такі як пневмонії, в зв’язку з чим
вони можуть бути призначені тільки з урахуванням співвідношення
«користь-ризик».
Важливою рекомендацією є застосування декількох бронхолітиків в
одному доставочному пристрої – комбінованому препараті. Так, для
подвійної терапії (комбінації холінолітика з бета2-агоністом тривалої дії)
існують комбіновані препарати «Юльтібро брізхалер», «Спіолто-респімат»,
для потрійної терапії - «Треледжі Еліпта» та інші.
35
На відміну від початкової терапії, подальша терапія ХОЗЛ заснована на
врахуванні симптомів та загострень і не залежить від розподілу хворих на
групи А, B, E при встановленні діагнозу [GOLD 2019-2023].
Алгоритм подальшого лікування базується на двох ключових ознаках,
які піддаються терапії: стійкість задишки та поява загострень (рис. 6). Ці
рекомендації включають дані клінічних випробувань і призначені для
полегшення ведення пацієнтів, які приймають підтримуюче лікування, чи то
відразу після його початку, чи то після багатьох років спостереження.
Алгоритм «Задишка»
• Для пацієнтів із стійкою задишкою або обмеженням фізичного
навантаження на монотерапії бронходилататорами (11) рекомендується
використання двох бронходилататорів тривалої дії.
37
Якщо додавання другого бронходилататора тривалої дії не покращує
симптоми, пропонується подумати про заміну інгалятора або молекул.
• На всіх стадіях задишку, спричинену іншими причинами (не ХОЗЛ), слід
досліджувати та лікувати відповідним чином. Техніка інгаляції та
дотримання її слід розглядати як причини неадекватної відповіді на
лікування.
Алгоритм «Загострення»
Пацієнтам із стійкими загостреннями, які отримують монотерапію
бронходилататорами, рекомендується підвищення до ТДБА+ТДХЛ.
Підрахунок еозинофілів крові може визначити пацієнтів із більшою
ймовірністю сприятливої відповіді на ІКС. Для пацієнтів, у яких
розвиваються загострення під час лікування монобронходилататорами
тривалої дії та числом еозинофілів у крові ≥ 300 клітин/мкл, можна
розглянути ескалацію до ТДБА+ТДХЛ+ІКС.
У пацієнтів, у яких розвиваються подальші загострення під час терапії
ТДБА+ТДХЛ, пропонується два альтернативні шляхи. Кількість
еозинофілів крові < 100 клітин/мкл можна використовувати для
прогнозування низької ймовірності сприятливої відповіді на ІКС:
• Ескалація до ТДБА+ТДХЛ+ІКС. Сприятлива реакція після додавання
ІКС може спостерігатися при кількості еозинофілів у крові ≥ 100
клітин/мкл, причому відповідь краща і більш імовірна при вищій
кількості еозинофілів.
Якщо пацієнти, які отримували лікування ТДБА+ТДХЛ+ІКС (або ті, у
кого eos < 100 клітин/мкл), все ще мають загострення, можна розглянути
такі варіанти:
• Додайте рофлуміласт. Це можна розглянути у пацієнтів з
прогнозованим ОФВ1 < 50% і хронічним бронхітом, особливо якщо
вони перенесли принаймні одну госпіталізацію через загострення
протягом попереднього року.
38
• Додайте макролід. Є докази щодо застосування азитроміцину,
особливо тими, хто наразі не курить. При прийнятті рішень слід
враховувати можливість розвитку резистентних організмів.
• Можна розглянути можливість скасування ІКС у разі розвитку
пневмонії або інших значних побічних ефектів. Якщо еозинофіли
крові ≥ 300 клітин/мкл, деескалація, швидше за все, буде пов’язана з
розвитком загострень. Ретельно обміркуйте дозу ІКС, яка
використовується, щоб зменшити ймовірність пов’язаних з ІКС
побічних ефектів, які частіше спостерігаються при вищих дозах.
Загострення ХОЗЛ.
Загострення ХОЗЛ - гостра подія (тривалістю не менше 24 годин), яка
характеризується погіршенням респіраторних симптомів, що виходять за
межі їх звичайних щоденних варіацій, і яка потребує зміни терапії [GOLD,
2011].
У перегляді GOLD 2023 р. підкреслюється саме швидкий розвиток
події, на відміну від тривалого поступового прогресування хвороби. Під час
загострення ХОЗЛ посилення симптомів зазвичай спостерігається протягом
7-10 днів і не може перевищувати двох тижнів: «Загострення ХОЗЛ
39
визначається як подія, що характеризується посиленням задишки та/або
кашлю та мокротиння, що посилюється протягом < 14 днів, що може
супроводжуватися тахіпное та/або тахікардією та часто пов’язане з
посиленням місцевих і системних запалення, викликане інфекцією,
забрудненням або іншим ураженням дихальних шляхів».
40
• бактеріальна інфекція трахеобронхіального дерева;
• вплив екзогенних пошкоджуючих факторів (забруднення
навколишнього середовища. температурні фактори).
Асоційовані з вірусними інфекціями загострення більш тяжкі,
триваліші, потребують більш частих госпіталізацій, переважно взимку. Крім
того, існують чинники, які своїми проявами можуть імітувати загострення,
робити його більш тяжким або бути його причиною:
• пневмонія;
• неадекватна фізичне навантаження;
• серцева недостатність, аритмія;
• легенева емболія;
• спонтанний пневмоторакс;
• неконтрольована киснева терапія;
• використання лікарських засобів (седативних, діуретиків);
• хірургічна операція;
• метаболічні порушення (діабет, електролітний дисбаланс, порушення
харчування);
• аспірація.
При підозрі на інфекційний генез загострення слід враховувати його
тип за наявністю кардинальних ознак запалення (N. Anthonisen і співавт.):
I. Наявність всіх трьох кардинальних ознак запалення:
• посилення задишки;
• збільшення кількості мокротиння;
• посилення гнійного характеру мокротиння.
II. Наявність двох кардинальних ознак.
41
• Середньої тяжкості (помірні) (лікування вимагає застосування не тільки
бета2-агоністів короткої дії, а також антибіотиків та/або оральних ГКС)
• Тяжкі (потрібна госпіталізація або перебування в ВІТ. Можлива гостра
дихальна недостатність).
42
Рис. 7. Класифікація тяжкості загострень ХОЗЛ [GOLD, 2023].
VAS – візуальна аналогова шкала; ЧСС – частота серцевих скорочень;
ЧДР – частота дихальних рухів; SaO2 – сатурація крові киснем;
СРП – С-реактивний протеїн.
44
• гіперкапнія, тобто підвищення PaCO2 порівняно з початковим рівнем
або більше 60 мм рт.ст. або наявність ацидозу (рН ≤ 7,25)
Хворий з житттєвозагрозливою гострою дихальною недостатністю
потребує негайного переведення у відділення реанімації та інтенсивної
терапії.
45
Ключові моменти ведення загострення ХОЗЛ [GOLD 2023]
• Загострення ХОЗЛ визначається як подія, що характеризується задишкою
та/або кашлем і мокротинням, які посилюються протягом < 14 днів.
Загострення ХОЗЛ часто пов’язані з посиленням місцевого та системного
запалення, спричиненого інфекцією дихальних шляхів, забрудненням або
іншими ураженнями легень.
• Оскільки симптоми не є специфічними для ХОЗЛ, слід розглянути
релевантну диференційну діагностику, зокрема пневмонію, застійну
серцеву недостатність та емболію легеневої артерії.
• Метою лікування загострень ХОЗЛ є мінімізація негативного впливу
поточного загострення та запобігання подальшим подіям.
• Інгаляційні бета2-агоністи короткої дії з антихолінергічними засобами
короткої дії або без них рекомендуються як початкові бронходилататори
для лікування загострення.
• Підтримуючу терапію бронходилататорами тривалої дії слід розпочати
якомога швидше. У пацієнтів із частими загостреннями та підвищеним
рівнем еозинофілів у крові слід розглянути можливість додавання
інгаляційних кортикостероїдів до схеми подвійного бронходилататора.
• У пацієнтів із важкими загостреннями системні кортикостероїди можуть
покращити функцію легень (ОФВ1), оксигенацію та скоротити час
відновлення, включаючи тривалість госпіталізації. Тривалість терапії
зазвичай не повинна перевищувати 5 днів.
• Антибіотики, якщо вони показані, можуть скоротити час одужання,
зменшити ризик раннього рецидиву, неефективності лікування та
тривалості госпіталізації. Тривалість терапії повинна становити 5 днів.
• Метилксантини не рекомендуються через збільшення профілю побічних
ефектів.
• Неінвазивна ШВЛ повинна бути першим способом вентиляції, який
використовується у хворих на ХОЗЛ з гострою дихальною недостатністю,
46
які не мають абсолютних протипоказань, оскільки вона покращує
газообмін, зменшує роботу дихання та потребу в інтубації, зменшує
тривалість госпіталізації та покращує виживаність.
• Час відновлення після загострення варіює, займає до 4-6 тижнів, при
цьому деяким пацієнтам не вдається повернутися до функціонального
стану до загострення. Після загострення слід розпочати відповідні заходи
для запобігання загостренню.
47
Враховуючи існуючі дані, останній перегляд GOLD (2023 р.) залишив у
висновку актуальними попередні рекомендації з антибіотикотерапії
загострень.
Показання для призначення антибіотиків хворим із загостренням ХОЗЛ
[GOLD 2021]:
1. наявність всіх трьох кардинальних ознаків: посилення задишки,
збільшення об’єму мокроти та її гнійості (тип I загострення за N.
Anthonisen і співавт.); або
2. 2 кардинальні симптоми (тип ІI загострення), якщо один з них —
посилення гнійного характеру мокротиння; або
3. тяжке загострення з необхідністю неінвазивної або інвазивної механічної
вентиляції легень.
Рекомендована тривалість антибіотикотерапії — ≤ 5 днів.
Пацієнтам, які мають тільки 1 кардинальну ознаку, антибактеріальна
терапія не призначається!
В якості емпіричної початкової антибіотикотерапії GOLD [2023]
рекомендує «захищені» амінопеніциліни (амоксицилін/клавуланат),
макроліди та тетрацикліни. При виборі антибактеріальної терапії можна
орієнтуватися (але з урахуванням останніх рекомендацій!) на запропоновану
в 2006 році F. Martinez схему (табл.6), яка враховує частоту загострень
протягом останнього року, базове (тобто в період ремісії) значення ОФВ1,
наявність супутньої патології серця і прийом антибіотиків протягом останніх
3-х місяців.
50
B. Подовження фази видиху в порівнянні з вдихом.
C. Вологі хрипи на вдиху
D. Посилення задишки після нападу кашлю
E. Жорстке дихання
4. Спірометрічним критерієм обмеження швидкості повітряного потоку
при ХОЗЛ є:
A. Зниження пікової швидкості видиху (ПСВ)
B. Зменшення ЖЄЛ.
C. Зниження об'єму форсованого видиху за першу секунду (ОФВ1)
D. Відношення ОФВ1 до ФЖЄЛ <70%
E. Добова варіабельність ПСВ і ОФВ1 більше 20%
5. Виберіть β2-агоніст тривалої дії:
A. фенотерол
B. сальбутамол
C. рофлуміласт
D. будесонід
E. індакатерол
6. Виберіть холинолітик тривалої дії:
A. глікопірроній
B. доксофілін
C. тулобутерол
D. фенспірид
E. рофлуміласт
7. Виберіть тривало діючий β2-агоніст:
A. фенотерол
B. олодатерол
C. рофлуміласт
D. альбутерол
E. умеклідініум бромід
8. Який з препаратів є інгібітором ФДЕ-4?
51
A. фенспірид
B. рофлуміласт
C. тулобутерол
D. індакатерол
E. будесонід
9. Антибіотики при загостренні ХОЗЛ показані:
A. у всіх випадках загострення І типу
B. у всіх випадках загострення ІІ типу
C. у всіх випадках загострення ІІІ типу
D. у всіх випадках загострень
E. в разі посилення задишки і збільшення кількості мокротиння
10. У хворого 67 років при загостренні ХОЗЛ посилилася задишка,
збільшилася кількість мокротиння білястого кольору. Який з антибіотиків
слід призначити?
A. кларитроміцин
B. амоксиклав
C. левофлоксацин
D. цефтазідим
E. антибіотики не показані
Приклади задач.
1. Хворий К., 62 р, скаржиться на задишку після двох-трьох хвилин
спокійної ходьби по рівній місцевості, кашель з мізерним відділенням
мокротиння білястого кольору. Палить до 1 пачки сигарет в день з 20 років.
Більше 10 років спостерігається з приводу ХОЗЛ. Лікується нерегулярно,
самостійно користується беродуалом, теофіліном. Загострення 2 рази на рік,
навесні та восени. Призначену напередодні спірометрію виконати не зміг
через кашель. При об'єктивному дослідженні над легенями вислуховується
жорстке дихання, сухі свистячі хрипи. Визначте групу ХОЗЛ, призначте
базисну терапію.
52
2. Хворий на ХОЗЛ, що звернувся до сімейного лікаря з приводу
іншого захворювання, був направлений на спірометрію. ОФВ1 склав 67% від
належного. Задишку нині відзначає тільки при швидкій ходьбі або підйомі на
височину. В останні роки щорічно перебував на стаціонарному лікуванні
через загострення двічі на рік, навесні та восени. Визначте групу ХОЗЛ,
вкажіть рекомендовані даному хворому препарати в період ремісії.
3. Хворий Н., 45 років, палить з 18 річного віку, під час щорічного
медогляду поскаржився на задишку при великих навантаженнях, якої в
попередні роки не було. При об'єктивному дослідженні патології серцево-
судинної системи не виявлено, в легенях дихання жорстке, під час
форсованого видиху поодинокі сухі хрипи. Дані спірометрії після інгаляції
сальбутамолу: ОФВ1 82%, ОФВ1/ФЖЄЛ 64%. Сформулюйте діагноз,
призначте лікування.
4. Сімейний лікар з'явився на виклик до хворого ХОЗЛ, у якого після
ГРВІ значно посилилася задишка, кашель. Мокротиння стало жовто-
коричневого кольору, збільшилася його кількість. Через тяжкість стану
хворий практично прикутий до ліжка. В останні роки загострення 3-5 разів на
рік, останнє 3 місяці тому. Постійно приймає серетид. При об'єктивному
обстеженні: хворий в положенні ортопное, ціаноз, набряки нижніх кінцівок
до колін. При перкусії легеневий звук з коробковим відтінком, дихання
ослаблене «ватяне», над усією поверхнею легень маса сухих хрипів,
переважно на видиху. Діяльність серця ритмічна, ЧСС 92 в хв. Живіт
безболісний.
Сформулюйте діагноз. Визначте лікувальну тактику. Вкажіть, які
препарати необхідно додати хворому.
5. Визначте групу ХОЗЛ хворого з задишкою, через яку він вимушений
зупинятися через 300-500 метрів ходьби. З анамнезу: загострення 1 раз в 2-3
роки, останнє позаторік. ОФВ1 в період ремісії 60%.
53
Література.
Основна:
1. Внутрішні хвороби. Підручник заснований на принципах доказової
медицини 2018/19 / гол. ред.: А. Яремчук-Качмарчик, А. С. Свінціцькій, П.
Гаєвські. - Краків : Практична медицина, 2018. - 1632 с.
2. Хронічне обструктивне захворювання легень: адаптована клінічна
настанова, заснована на доказах /НАМН України. – Київ, 2020. – 70с.
http://www.ifp.kiev.ua/ftp1/metoddoc/nastanova_hozl_2020.pdf
3. Передерій В. Г. Основи внутрішньої медицини : підруч. для студ. вищ.
мед. навч. закл. Т. 1. Захворювання органів дихання. Захворювання
органів травлення. Захворювання системи крові і кровотворних органів.
Захворювання ендокринної системи / В. Г. Передерій, С. М. Ткач. -
Вінниця : Нова книга, 2018. - 640 с.
Додаткова:
4. Толох О. С. Хронічне обструктивне захворювання легень: нові рішення
старих проблем / О. С. Толох // Клініч. імунологія. Алергологія.
Інфектологія : вид. для лікаря-практика. - 2017. - N 1. - С. 16-22.
5. Pocket guide to copd diagnosis, management, and prevention: 2023 Report. A
Guide for Health Care Professionals. –2023 edition. - Global Initiative for
Chronic Obstructive Lung Disease, Inc, 2022,2023. – 55 р. – Access mode:
https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2022/12/POCKET-GUIDE-GOLD-
2023-ver-1.1-2Dec2022_WMV.pdf
6. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic
obstructive pulmonary disease (2023 report). - Global Initiative for Chronic
Obstructive Lung Disease, Inc, – 205 р. – Access mode:
https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2022/12/GOLD-2023-ver-1.1-
2Dec2022_WMV.pdf
7. Gold 2023 Key Changes Summary. References, Tables & Figures. Global
Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, Inc, – 16 р. – Access mode:
https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2022/12/KEY-CHANGES-GOLD-
2023-2.pdf
54
БРОНХІАЛЬНА АСТМА.
Актуальність
Бронхіальна астма (БА) є глобальною проблемою охорони здоров’я,
оскільки уражує усі вікові групи населення, її частота зростає в багатьох
країнах, що розвиваються; призводячи до значних збитків, не лише в плані
вартості лікування та медичних послуг, а й також до втрати продуктивності
та зниження участі у суспільному житті. За оцінками, на БА страждають 300
млн осіб по всьому світу. БА досі лишається серйозною проблемою для
системи охорони здоров’я і суспільства загалом, оскільки призводить до
значної втрати працездатності, обтяжує життя хворих та членів їх сімей.
Захворюваність бронхіальною астмою в Україні у 2016 році у
порівнянні з 2015 роком, зменшилася на 1,3%, (від 23,0 до 22,7). Найбільша
захворюваність бронхіальною астмою в Україні, яка перевищує
середньостатистичний показник в Україні (22,7 на 100 тис. дорослого
населення) спостерігалася у Дніпропетровській – 51,3; Запорізькій – 38,6;
Харківській – 36,2 областях та м. Київ – 30,9 на 100 тис. дорослого
населення. Поширеність бронхіальної астми у порівнянні з 2015 роком
зросла на 0,4 % та становить 491,9 на 100 тис. дорослого населення (2015 р. –
489,8). Смертність від бронхіальної астми у 2016 р. у порівняно з 2015 р. не
змінилася та становить 0,3 на 100 тис. дорослого населення.
Визначення
Бронхіальна астма - це запальне захворювання дихальних шляхів, в
розвитку якого приймають участь клітини і медіатори запалення. Хронічне
запалення поєднується з гіперреактивністю бронхів, що проявляється
рецидивуючими симптомами свистячого дихання, ядухи, скованості у
грудній клітині, кашлю, особливо вночі та рано вранці. Ці епізоди звичайно
пов'язані з розповсюдженою, але варіабельною бронхообструкцією, яка
зворотня спонтанно або під впливом терапії.
55
Особи, які мають ризик розвитку БА:
- вади розвитку в дитячому віці;
- діти, які часто хворіють на хронічний рецидивуючий бронхіт та інші
інфекційні захворювання;
- діти, які народилися від матерів, хворих на СНІД, з ускладненою
вагітністю, пологами;
- особи, які палять багато років (індекс паління 10 - 20 пачко/років),
пасивне паління;
- особи, умови праці яких пов'язані з впливом виробничих факторів;
- умови праці, пов'язані з несприятливими екологічними чинниками;
- низький соціально-економічний рівень (обмеження харчування,
перенаселеність);
- із вродженими вадами легень.
56
надмірне споживання бідної на антиоксиданти рафінованої їжі; надмірні
емоції; паління тютюну (активне та пасивне); іританти в домашньому побуті.
В) Внутрішні фактори ризику: генетична схильність; атопія;
гіперреактивність бронхів.
58
терапію, введено поняття контролю БА. Виділяють: контрольований перебіг,
частково контрольований та неконтрольований перебіг. Рівень контролю та
об'єм лікування на даний момент визначають вибір відповідної тактики
подальшої терапії. В таблиці 7 представлена схема оцінки рівню контролю
БА.
Таблиця 7.
Оцінка рівня контролю БА
Частковий
контроль
Контрольований (будь-яка
Неконтрольований
Характеристика перебіг (все ознака може
перебіг
нижченаведене) відмічатися у
будь-який
тиждень)
Оцінка поточного клінічного контролю БА (за останні 4 тижні)
Денні симптоми Немає > 2/тиждень >3 ознаки
(< 2/тиждень) часткового
Обмеження активності Немає Будь коли контролю наявні у
будь-який тиждень
Нічні Немає Будь коли
симптоми/пробудження
з приводу БА
Застосування Немає > 2/тиждень
бронхолітиків для (< 2/тиждень)
зняття симптомів, за
потребою
Оцінка майбутніх ризиків (ризиків загострень, нестабільності стану,
швидкого погіршення функції легень, побічні ефекти). Ознаки, які
асоціюються з підвищеним ризиком побічних проявів терапії в майбутньому:
поганий контроль клінічних симптомів, часті загострення впродовж
останнього року спостереження, потреба в реанімаційних заходах з приводу
БА, низький ОФВ1, пасивне паління, високі дози протиастматичних
препаратів.
59
місяців, а також після спроби зниження терапії на сходинку для оцінки
відповіді. Тяжкість БА не є статичною величиною, може змінюватись
протягом місяців та років.
Тяжкість БА можна оцінити у хворого на стабільній терапії протягом
декількох місяців.
• М'яка БА – це астма, яка успішно контролюється лікуванням згідно
сходинки 1 або 2, наприклад, при застосуванні комбінації ІКС/формотерол за
потребою або низьки дози ІКС плюс за потребою КДБА.
• Помірна (середньої тяжкості) БА– це астма, контроль якої досягається
лікуванням згідно сходинок 3-4 (наприклад, низькі або середні дози
комбінації ІКС/ТДБА).
• Тяжка БА – астма, що вимагає лікування згідно сходинки 5
(наприклад, високі дози ІКС/ТДБА) для досягнення контролю; або яка
залишається неконтрольованою, незважаючи на проведення лікування.
В останньому перегляді GINA 2022 р. підкреслюється, що бажано
уникати використання терміну «м’яка астма», який може асоціюватися з
легкістю та безпечністю перебігу та вводити в оману хворих, хоча насправді
у будь-який момент такий перебіг може ускладнитися загостренням з
загрозою для життя.
Фенотипи БА.
Алергічна астма: один з найпоширеніших фенотипів. Зазвичай
характеризується початком у дитячому віці і асоціюється з алергічними
захворюваннями в анамнезі. Як правило, має місце еозинофільний характер
запалення в мокроті, успішно лікується з використанням інгаляційних
кортикостероїдів (ІКС);
Неалергічна астма: у деяких пацієнтів БА пов’язана з алергічними
станами, характеризується різноманітними клітинними механізмами
запалення і відносно меншою ефективністю ІКС;
60
Астма з пізнім початком: у деяких пацієнтів, особливо у жінок, БА
дебютує у дорослому віці. Астма зазвичай має неалергічну природу і вимагає
підвищених доз ІКС або має відносну рефрактерність до ІКС;
Астма з фіксованою бронхообструкцією: у частини астматиків з
тривалим анамнезом захворювання (часто нелікована БА) внаслідок
ремоделювання бронхіального дерева розвивається необоротна обструкція;
Астма з ожирінням: деякі астматики з супутнім ожирінням мають
виражену респіраторну симптоматику, незважаючи на відносно нетяжку
обструкцію і мало виражене запалення в дихальних шляхах.
Діагностика БА:
Діагноз БА встановлюють за наявності у хворого клінічних та
функціональних проявів. Діагноз бронхіальної астми ґрунтується на
розпізнанні характерної картини симптомів і ознак, а також відсутності
іншого пояснення їх наявності та підтверджується за допомогою спірометрії
та пікфлуометрії. Характерною є добова та сезонна варіабельність симптомів.
При сполученні характерної клінічної картини: (синдром елімінації та
експозиції), типових ознак захворювання, специфічних показників
спірометричного дослідження, що з'явились під час контакту пацієнта з
виробничим алергеном, має бути запідозрений діагноз БА професійної
етіології.
Збір анамнезу
У пацієнтів з БА основними скаргами є: епізодична задишка з
утрудненням при видиху, кашель, більше вночі та при фізичному
навантаженні, епізодичні свистячі хрипи в легенях, повторна скутість грудної
клітини. Прояви симптомів здебільшого посилюються вночі та в ранній
ранковий час і пробуджують хворого. Висока ефективність бронхолітичної і
протизапальної терапії впродовж не менше 8 - 12 тижнів лікування. Прояви
симптомів БА також виникають або погіршуються при: фізичному
навантаженні, вірусній інфекції, впливі алергенів, палінні, перепаді
61
зовнішньої температури, сильних емоціях (плачу, сміху), дії хімічних
аерозолів, прийомі деяких ліків (нестероїдні протизапальні препарати, b-
блокатори).
Характерною є добова та сезонна варіабельність симптомів. У пацієнта
необхідно з'ясувати наявність родинного анамнезу - наявність астми або
атопії у родичів хворого.
Об'єктивне клінічне обстеження:
В зв'язку з тим, що симптоми астми варіюють, результати фізикального
обстеження органів дихання можуть не виявити відхилень від норми.
Найчастішим аускультативним симптомом астми є свистячі хрипи, які
підсилюються при форсованому видиху, або дифузні сухі свистячі хрипи на
фоні жорсткого або послабленого дихання, подовження видиху. При перкусії
визначається коробковий відтінок перкуторного тону або коробковий тон.
Інші ознаки, які можна визначити при загостренні захворювання:
емфізематозна грудна клітка, участь допоміжних м'язів в акті дихання,
тахікардія, ціаноз.
Лабораторні та інструментальні методи обстеження:
Спірометрія - інструментальний метод дослідження функції зовнішнього
дихання, обов’язковий для верифікації діагнозу БА шляхом підтвердження
зворотності бронхіальної обструкції та її варіабельності. Обструкція
вважається зворотною, якщо після адекватної дози інгаляційного бета-2-
агоніста короткої дії ОФВ1 зростає більше 12% (більше 20% для пікової
об'ємної швидкості видиху (ПШВ). ПШВ є також чутливим і доступним
тестом оцінки варіабельності функції дихальних шляхів у пацієнтів із БА і
може вимірюватися хворими впродовж доби самостійно з використанням
індивідуальних пікфлоурометрів.
Алергологічне дослідження:
- алергологічний анамнез - наявність у пацієнта алергічного риніту,
атопічного дерматиту або БА чи атопічних захворювань у членів його
родини;
62
- шкірні проби з алергенами; при підозрі на професійну БА - з
алергенами виробничого середовища;
- визначення рівня загального та специфічних IgE. При ПБА визначення
рівня загального IgE в тест-системі ІФА (повторне його визначення через 24
години після провокаційної проби з промисловим алергеном) визначення
специфічних IgE-антитіл до виробничих алергенів (в т. ч. бактеріальних,
грибкових).
Лабораторне дослідження:
- визначення кількості еозинофілів периферичної крові;
- оцінка неінвазивних біомаркерів запалення дихальних шляхів
(проводиться в спеціалізованих центрах): дослідження спонтанного або
індукованого мокротиння для оцінки еозинофільного, нейтрофільного та
змішаного запалення, оксиду азоту або карбонмонооксиду в конденсаті
видихнутого повітря.
Рентгенографія органів грудної клітки з метою диференційної
діагностики з іншими захворюваннями дихальних шляхів (структурних
аномалій дихальних шляхів, хронічної інфекції тощо).
Пульсоксиметрія – для оцінки стану пацієнта з тяжкою астмою та під
час загострень астми. Як допоміжний контроль за станом пацієнта
пульсоксиметрія і пікфлоуметрія (періодичний надомний контроль пікової
об'ємної швидкості) повинні використовуватися також у закладах, які
надають первинну медичну допомогу.
63
• Симптоми часто виникають або погіршуються в нічний час і при
пробудженні.
• Характерне провокування симптомів фізичними навантаженнями,
сміхом, дією алергенів, вдиханням холодного повітря.
• Симптоми часто виникають або погіршуються при вірусних інфекціях.
64
Таблиця 8.
Алгоритм диференційної діагностики бронхіальної астми та ХОЗЛ
Характеристики діагнозів
(клінічні особливості, що Бронхіальна астма ХОЗЛ
відрізняють БА від ХОЗЛ)
Епізоди свистячого дихання Зазвичай Не характерно
з утрудненим видихом
Наявність алергічного Алергія, риніт та/або Не характерно
анамнезу екзема, анамнез астми в
родині
Кашель Переважно вночі та при З/без мокроти
фізичних навантаженнях
Симптоми повільно Змінюються під впливом Зазвичай
прогресуючі . Незворотні бронходилататорів
ознаки порушення
бронхіальної провідності
Курець або колишній курець Можливо Майже завжди
Порушення дихання Змінюється Існує і прогресує
(задишка)
Симптоми у віці понад 40 Інколи Зазвичай
років
Пробудження вночі через Зазвичай Зрідка
переривання дихання і/ або
хрипи
65
Рис.8. Діагностичний алгоритм для клінічної практики [GINA, 2022].
Лікування хворих на БА
Довгостроковими цілями лікування астми [GINA, 2022] з клінічної
точки зору є:
• досягнення хорошого контролю симптомів і підтримки нормального
рівня активності;
• мінімізація ризику смерті, пов’язаної з астмою, загострень, постійного
обмеження повітряного потоку та побічних ефектів.
67
Лікування для запобігання загостренням астми та контролю
симптомів включає:
1. Ліки: GINA [2022] рекомендує, щоб кожен дорослий та підліток з
астмою отримував препарати, що містять ІКС, щоб зменшити ризик
серйозних загострень, навіть у пацієнтів з нечастими симптомами. Кожен
пацієнт з астмою також повинен мати при собі інгалятор для полегшення
стану, що містить низькі дози ІКС/формотеролу або КДБА.
Низькодозова комбінація «ІКС/формотерол» є кращим засобом для
невідкладної допомоги, оскільки це знижує ризик важких загострень
порівняно з використанням КДБА (сальбутамол).
Однак ІКС/формотерол не слід використовується як полегшувальний
засіб пацієнтам, які постійно приймають комбінацію «ІКС/ТДБА». де
замість формотеролу використовується інший ТДБА (наприклад,
сальметерол в препараті «Серетид»); для цих пацієнтів відповідним
полегшуючим засобом є КДБА.
2. Лікування модифікованих факторів ризику та поліморбідності.
3. Використання немедикаментозних методів лікування та стратегій у
відповідних випадках.
Важливо, щоб кожен пацієнт був навчений основним навичкам і
керованому самолікуванню астми, включаючи:
• Інформацію про астму
• Навички користування інгалятором
• Прихильність до лікування
• Письмовий план дій щодо астми
• Самоконтроль симптомів та/або ПШВ
• Регулярний медичний огляд
Відповідь пацієнта на лікування слід оцінювати щоразу, коли воно
змінюється. Оцінюються контроль симптомів, загострення, побічні ефекти,
функція легень і задоволеність пацієнтів.
68
Медикаментозну терапію хворих на БА проводять з використанням
різних шляхів введення препаратів - інгаляційного, перорального та
парентерального. Найбільшу перевагу має інгаляційний шлях, що забезпечує
виражену місцеву дію лікарських засобів в легенях, не спричиняє їхньої
небажаної системної дії, дає можливість прискорити позитивний ефект
лікування за рахунок менших доз ліків.
Інгаляційні пристрої можна поділити на п’ять груп:
• дозований аерозольний інгалятор (ДАІ) – інгалятор під тиском, що відміряє
дозу (застосовується самостійно, зі спейсерами, з аерокамерами,
оснащеними клапаном)
• дозований аерозольний інгалятор, що активується вдихом (ДАІ-АВ)
(аутохалер);
• порошковий інгалятор (ПІ) – інгалятори сухого порошку або дозувальні
порошкові інгалятори (капсульні, резервуарні, блістерні);
• «м’які» аерозолі (soft-mist);
• небулайзер (струменеві, ультразвукові, електронно-сітчасті).
Таблиця 9.Інгаляційні пристрої
Вид системи Опис
Дозований Інгалятори, що найбільш часто використовуються. Деякі пацієнти мають
аерозольний труднощі в процесі синхронізації вдихання з вивільненням лікарської
інгалятор речовини. У таких випадках рекомендується застосовувати дозований
(ДАІ) інгалятор, що забезпечений спейсером.
Спейсери Спейсер є резервуаром для аерозолю, що виділяється дозованим
інгалятором. Пацієнт звільняється від необхідності проводити вдихання
лікарської речовини безпосередньо після виділення дози. Використання
спейсера для інгаляцій ГКС зводить нанівець можливість розвитку такого
ускладнення, як кандидоз. Дозований інгалятор із спейсером так само
ефективний, як і небулайзер при використанні еквівалентних доз.
Спейсер повинен бути сумісним з дозованим інгалятором.
Рекомендується, щоб спейсери використовувалися таким чином:
- ліки регулярно мають подаватися одною відміряною дозою інгалятором в
спейсер з кожним вдихом;
- між подачею дози і вдихом затримка повинна бути мінімальною;
- переривчасте дихання може бути використане так само ефективно, як і
поодинокі вдихи.
Спейсери повинні чиститися не частіше ніж раз на місяць, оскільки більш
часте очищення впливає на їх характеристики (із-за накопичення статичної
електрики). Вони повинні бути очищені водою з миючим засобом і
69
залишені для повного висихання. Неприпустимо, щоб мундштук містив
залишки миючих засобів.
Аутохалер Дозований аерозольний інгалятор, що містить 200 доз лікарської
речовини. Дозволяє здійснювати інгаляційну терапію у пацієнтів з
незадовільною технікою застосування дозованих інгаляторів. Коли пацієнт
починає повільно і глибоко дихати, клапан відкривається і автоматично
виділяється доза.
Інгалятори сухого порошку (ІСП)
Аккухалер Багатодозовий інгалятор сухого порошку, містить 60 окремо розфасованих
доз. Забезпечений індикатором, який показує кількість доз лікарської
речовини, що залишилися. Він дозується точно і видає кількість лікарської
речовини, пропорційну вдихуваному потоку (30 - 120 л/хв.). Лактоза,
додана до лікарської речовини, дозволяє пацієнтові переконатися в тому,
що він прийняв дозу ліків.
Аеролайзер Інгалятор роздільно-дозовий, заряджається стрічкою з капсулами, що
містять лікарську речовину у вигляді порошку, які покриті захисною
фольгою. При кожній інгаляції одна капсула поміщається в пристрій і там
проколюється, після чого проводиться інгаляція. Аеролайзер видає дозу
лікарської речовини, пропорційну величині вдихуваного потоку.
Турбухалер Багатодозові інгалятори, що містять 60 і 200 доз, не потребують заправки
лікарських речовин. Доза виділяється наполовину, якщо пацієнт не
створює потік вище 30 л/хв. При цьому виділяється дрібнодисперсний
порошок і пацієнти, часто його не відчувають. Індикатор показує, коли
залишається 20 доз і коли пристрій повністю порожній. Інгалятор містить
осушувач, який можна визначити його струшуванням. Ексикант, що
пересипається всередині інгалятора, може бути помилково прийнятий
пацієнтом за залишок ліків.
Хендіхалер Діюча речовина інгалюється у вигляді сухого порошку.
Капсула розміщується в Хендіхалері і проколюється натисненням кнопки
на пристрої. Для ефективнішого використання ліків інгаляція здійснюється
через мундштук. Пацієнти з тяжким ступенем захворювання за допомогою
Хердіхалера можуть створити необхідний для евакуації порошку з капсули
потік (до 20 л/хв).
Бризхалер Діюча речовина знаходиться в капсулах у вигляді порошку, препарати слід
застосовувати тільки у вигляді інгаляцій через рот за допомогою
спеціального пристрою - Бризхалеру. Перед використанням капсули треба
вийняти із блістера, розміщується в пристрої, проколюється, вдихається.
Небулайзери Аерозоль не повинен потрапляти в очі у разі застосування ГКС або
бронхолітика, тому що це може привести до розвитку глаукоми.
Після аерозольної терапії, для повного видалення препарату з шкіри,
пацієнти повинні витирати насухо обличчя.
Іпратропію бромід може комбінуватися з бета 2-агоністами, але
неможлива його комбінація з ГКС.
Не можна продовжувати застосування небулайзерів, якщо не виконуються
наступні умови:
- зменшення інтенсивності симптомів захворювання;
- збільшення здатності здійснювати щоденну діяльність;
- збільшення переносимості фізичних навантажень;
- збільшення функціональної здатності легень
70
Контролюючі медикаменти.
Препарати для контролю БА використовують щоденно, базисно, на
довготривалій основі, для досягнення і підтримання контролю персистуючої
БА. Застосовують інгаляційні кортикостероїди (перший вибір), бронхолітики
пролонгованої дії (передусім інгаляційні β2 -агоністи пролонгованої дії)
модифікатори лейкотрієнів, інгібітори інтерлейкинів (при тяжкому перебігу
астми).
Інгаляційні кортикостероїди — найбільш ефективні протизапальні
препарати для лікування персистуючої астми. Доведено, що вони зменшують
симптоми БА, покращують якість життя, покращують функцію легень,
зменшують частоту та тяжкість загострень, зменшують смертність та
бронхіальну гіперреактивність, контролюють запалення в дихальних
шляхах. ІКС розрізняються за силою та біодоступністю, тому є значна
індивідуальна варіабельність відповіді на різні ІКС, можливо, із-за
гетерогенності запалення в дихальних шляхах. Насьогодні використуються
наступні препарати: беклометазон, флютіказон, будесонід та мометазон.
Куріння (в даний час, або в анамнезі) зменшує ефективність ІКС, тому
з такими пацієнтами потрібно проводити антинікотинову пропаганду та
призначати більш високі дози ІКС.
Використання ГКС системної дії (преднізолон, метилпреднізолон)
через побічні ефекти насьогодні обмежено тільки загостреннями астми та
випадками тяжкого перебігу БА з вираженою еозинофілією (так званий тип 2
астми) [GOLD, 2022]. Системні ГКС рекомендовано застосовувати
переважно перорально короткими (до 5-10 днів) курсами. Бажано
використання мінімальних ефективних доз системних ГКС, а при можливості
рекомендується зменшити їх дозу чи цілком припинити їх прийом,
перейшовши на високі дози інгаляційних ГКС.
Бета-2-агоністи тривалої дії (ТДБА) – формотерол, сальметерол,
індакатерол, олодатерол – використовуються тільки в комбінації з ІКС,
71
монотерапія ТДБА не показана через можливе погіршення прогнозу,
обумовлене негативним впливом на серцево-судинну систему. Особливе
місце серед ТДБА займає формотерол через швидкість початку його дії
(початок дії формотеролу – через 1–3 хвилини після інгаляції). Ця
особливість дозволяє використовувати його не тільки в якості
контролюючого препарата, а також і для невідкладної терапії «за потребою».
Примітка: таке використання формотеролу дозволяється тільки
хворим, які приймають його ж постійно планово як контролюючий засіб
(наприклад, в складі препарату «Сімбікорт»). Якщо в складі базисної
контролюючої терапії використовується інший ТДБА (в складі препаратів
«Серетид», «Релвал Еліпта»), для невідкладної допомоги повинен бути
використаний КДБА (сальбутамол), бо одночасне використання двох ТДБА
протипоказано.
Комбінації β2-агоністів тривалої дії та ІКС:
формотерол/будесонід 9/80,160,320мкг ПІ (Сімбикорт, AstraZeneca)
формотерол/беклометазон 6/100 ДАІ, ПІ (Фостер, Chiesi Farmacetutici,
Италія)
сальметерол/флютіказон 50/100,250,500 ПІ (Серетид, GlaxoSmithKline)
вілантерол/флютіказон 25/100 ПІ (Релвал Эліпта, GlaxoSmithKline)
формотерол/мометазон 10/200 ДАІ (Зенхейл, MSD)
72
GINA [2020-2022] показана як додатковий засіб передусім хворим з
тяжкою астмою, що мають виражену еозинофілію (тип 2 астми).
• Тезепелумаб – є представником нового класу біологічних препаратів,
містить антитіла до TSLP (thymic stromal lymphopoietin), використовується
як новий додатковий засіб для лікування хворих старше 12 років з тяжкою
астмою.
73
В минулому для лікування астми використовувалися також кромони
(інтал, кетотифен). В подальшому через низьку ефективність їх використання
визнано недоцільним і в останні десятиріччя вони не застосовуються.
Симптоматичні препарати для невідкладної допомоги.
В якості “reliever” («полегшуючих») препаратів "швидкої допомоги"
для зняття гострого бронхоспазму та інших симптомів БА застосовують
КДБА (b2-агоністи короткої дії): сальбутамол, фенотерол, тербуталін. В
останні роки було отримано дані, що для покращення перебігу астми
інгаляцію КДБА «за потребою» слід доповнювати також інгаляцією ІКС. В
цих умовах найкращим вибором виявилася низькодозова комбінація
формотерол/ІКС (препарат «Симбікорт» та інші), хоча вона може бути
використована тільки хворими, які використовують той самий формотерол і
для постійної контролюючої терапії.
74
прихильності до адекватної контролюючої терапії, якщо згодом
призначать ІКС щоденно.
75
Стратегії лікування астми для дорослих та підлітків [GINA, 2922]
Варіанти можливого вибору основного лікування для дорослих і
підлітків представлені як два «шляхи» лікування, ключовою відмінністю між
якими є препарат, який використовується для полегшення симптомів: «за
потребою» низька доза ІКС/формотерол у варіанті 1 (бажаний вибір), і за
потребою КДБА (наприклад, сальбутамол) у варіанті 2.
Варіант 1 із низькими дозами ІКС-формотеролу як полегшуючого
засобу є кращою стратегією
• Має перевагу через докази того, що використання ІКС/формотеролу
як полегшувального засобу знижує ризик загострень порівняно з
використанням як полегшувального засобу КДБА, з аналогічним
контролем симптомів і функцією легень.
Варіант 2, із КДБА як полегшуючим препаратом, є «альтернативною»,
менш рекомендованою стратегією.
• Менш ефективний, ніж шлях 1, для зменшення важких загострень.
• Використовуйте варіант 2, якщо 1 неможливий; можна також
розглянути варіант 2, якщо пацієнт добре дотримується порад лікаря
і не мав загострень протягом останніх 12 місяців.
• Перш ніж розглядати схему лікування за допомогою препарату
КДБА, розгляньте, чи є впевненість в тому, що пацієнт окрім нього
буде продовжувати щоденний прийом базисних контролюючих
препаратів – якщо ні, він буде наражатися на ризик лікування лише
КДБА.
Інші варіанти контролюючої терапії
• Вони мають обмежені показання або менше доказів ефективності
та/або безпеки, ніж варіанти 1 або 2
Зміни в рекомендаціях GINA 2022 року стосовно тяжкої астми (крок 5
«сходинкової» терапії):
• Додано новий клас біологічної терапії (анти-TSLP)
76
• Додано розділ настанови GINA з важкої астми
78
Рис. 9. Сходинковий підхід до контролю симптомів та мінімізації
майбутніх ризиків
* Рядок з іншими варіантами контролюючої терапії (менше доказів ефективності та/або
безпеки, ніж варіанти 1 або 2).
ІКС – інгаляційний кортикостероїд, КДБА – короткої дії бета-агоніст, ЛТРА –
лейкотриєнових рецепторів антагоніст, ОГКС – оральний глюкокортикостероїд, СЛІТ –
сублінгвальна імунотерапія, ТДБА – тривалої дії бета-агоніст, ТДХЛ – тривалої дії
холінолітик.
Щодо сходинок 5 звернуто увагу на розділ рекомендацій GINA [2022] з ведення хворих з
тяжкою астмою
79
Таблиця 11. Низькі, середні та високі добові дози ІКС для дорослих.
Загострення БА
Загострення БА - епізоди прогресуючого збільшення симптомів
(задишки, кашлю, свистячого дихання або скутості грудної клітки) і
зниження функції легень (ОФВ1 та ПШВ), які відрізняються від звичайного
стану пацієнта та вимагають змін в лікуванні.
Загострення можуть трапитись як у пацієнтів з вже встановленим
діагнозом астми, так як її перший прояв. Загострення як правило,
розвиваються у відповідь на вплив зовнішніх факторів (вірусні інфекції
дихальних шляхів, пилок або забруднення повітря) та/або внаслідок низької
прихильності до лікування (прийому контролюючого препарату); однак у
деяких пацієнтів вони розвиваються і без впливу цих факторів. Тяжкі
загострення можуть розвинутись у пацієнтів з легкою або добре
контрольованою астмою [АКН 2020 р.].
82
Клінічні настанови попередніх років виділяли 4 ступені тяжкості
загострень: легке загострення, середньої тяжкості, тяжке та загрозу
зупинки дихання (таб. 12). В рекомендаціях останніх років легкі та
середньотяжкі загострення розглядаються як одна група через спільну
тактику лікування.
Таблиця 12.
Ступені загострення бронхіальної астми
Середньої Загроза зупинки
Симптоми Легкий Тяжкий
тяжкості дихання
Задишка При ходьбі При розмові, В спокої
Можуть затруднення Вимушене
лежати прийому їжі положення -
Переважно нахил вперед
сидять
Розмова Речення Фрази Слова -
Свідомість Можливе Звичайно Звичайно Сплутаність
збудження збуджені збуджені
Частота дихання Підвищена Підвищена Частіше -
30/хв.
Участь допоміжної Звичайно Звичайно є Звичайно є Парадоксальне
мускулатури немає торакоабдомінальне
дихання
Свистяче дихання Помірне, Голосне Звичайно Відсутність свисту
звичайно в голосне
кінці
видоху
Пульс/хв. < 100 % 100 - 120 >120 Брадикардія
Парадоксальний Відсутній Відсутній 10 - Відсутній > 25 Відсутній при
пульс < 10 mm 25 mm Hg mm Hg м'язовій
Hg втомленості
ПОШвид після Більше 80 60 – 80 % < 60 % (< 100
прийому % л/хв.) або
бронхолітика, % відповідь
належних величин продовжується
або найкращих для <2 годин
хворого
PaO2 Норма > 60 mm Hg < 60 mm Hg -
PaCO2 < 45 mm < 45 mm Hg > 45 mm Hg -
Hg
SaO2 > 95 % 91 – 95 % < 90 % -
83
Легкої та середньої тяжкості загострення можуть лікуватись
амбулаторно. Якщо пацієнт відповідає на збільшення інтенсивності
лікування - потреби в лікуванні у відділенні невідкладної допомоги немає,
пацієнт залишається під наглядом дільничного лікаря. Рекомендуються
навчання пацієнта, перегляд терапії, що проводиться.
Розмовляє фразами. Віддає перевагу сидячому положенню над
лежачим. Не збуджений. ЧДР підвищено. Допоміжна дихальна мускулатура
не використовується. ЧСС 100-120 за хв. SaO2 (дихання повітрям) 90-95%.
ПШВ >50% належного або найкращого для пацієнта.
Тяжкі загострення потенційно загрожують життю хворого, їх
лікування потребує тісного медичного моніторингу. Більшість пацієнтів з
тяжким загостренням повинні лікувались в умовах стаціонару.
Підвищеної уваги потребують пацієнти з високим ризиком смерті від
БА. Для таких хворих типовим є:
• наявність в анамнезі БА, яка потребувала інтубації та механічної
вентиляції;
• госпіталізація або звернення за невідкладною допомогою з приводу
БА впродовж останнього року;
• застосування в даний час або нещодавнє припинення прийому
пероральних глюкокортикостероїдів;
• не застосування в даний час інгаляційних глюкокортикостероїдів;
• підвищена залежність від інгаляційних β2 -агоністів короткої дії
(застосування більше 1 балончика на 200 доз сальбутамолу (або
еквівалента) щомісячно);
• анамнез психічних захворювань, психосоціальних проблем, у тому
числі застосування седативних препаратів;
• відсутність комплаєнсу та недотримання плану лікування БА.
Лікування та відповідь на лікування необхідно безпосередньо
моніторувати (клінічні симптоми, об'єктивні ознаки) поки функціональні
84
показники (ОФВ1, ПШВ) не повернуться до найкращих для пацієнта (в
ідеалі), або не стабілізуються.
Лікування загострень в загальній лікарській практиці
Початкова терапія включає багаторазове застосування короткодіючих
інгаляційних бронхолітиків, раннє введення системних ГКС, а також
контрольовану кисневу терапію. Мета — швидке купування симптомів
обструкції дихальних шляхів та гіпоксемії, лікування запалення і запобігання
рецидиву.
На амбулаторному етапі початкова терапія полягає в збільшенні дози
інгаляційних b2-агоністів до 4 - 10 вдихів кожні 20 хвилин на протязі першої
години. Після 1 години необхідно переглянути дозу в залежності від тяжкості
загострення: необхідна доза КДБА може бути від 4–10 вдихів кожні 3–4
години до 6–10 вдихів кожні 1–2 години, або частіше, з врахуванням також
індивідуальної відповіді пацієнта. Рекомендується застосування дозованих
інгаляторів через спейсер, або, при можливості, розчинів бронхолітиків через
небулайзер. Якщо відповідь пацієнта на бронхолітичну терапію повна (ПШВ
зростає до рівня >60-80 % від належного або кращого для хворого і триває 3 -
4 години), потреби у введенні інших ліків немає. При неповній відповіді:
продовжити прийом інгаляційних b2-агоністів - 6 - 10 вдохів кожні 1 - 2
години; додати оральні ГКС (40-50 мг преднізолона або еквівалентні дози
інших оральних ГКС протягом 24 годин, додати інгаляційні холінолітики;
можливо застосування комбінованих форм: інгаляційні холінолітики +
інгаляційні b2-агоністи).
При низькому ефекті: продовжити прийом інгаляційних b2-агоністів -
до 10 вдохів (краще через спейсер) або повну дозу через небулайзер з
інтервалами менше години; додати інгаляційні холінолітики; можливо
застосування комбінованих форм: інгаляційні холінолітики + інгаляційні b2-
агоністи; додати пероральні ГКС. Якщо є можливість, додається
контрольована киснева терапія для підтримки сатурації на рівні 93-95%.
85
Рис. 10. Алгоритм ведення хворого з загостренням астми на етапі первинної
медичної допомоги.
КДБА – короткої дії бета-агоніст, ПШВ – пікова швидкість видиху, ЧДР – частота
дихальних рухів, ЧСС – частота серцевих скорочень. SaO2 – насищення крові
киснем.
86
При неефективності терапії та погіршенні стану пацієнта слід
перевести його у відділення інтенсивної терапії. На рис. 10 представлений
алгоритм ведення хворого з загостренням астми на етапі первинної медичної
допомоги.
Лікування загострень астми в установах невідкладної медичної допомоги
Тяжкі загострення загрожують життю хворого і потребують лікування
у стаціонарі (відділенні невідкладної допомоги). Початкова терапія включає
киснень, який слід подавати через носову канюлю або через маску,
інгаляційні b2-агоністи швидкої дії (рекомендуються через небулайзер
спочатку в режимі безперервної терапії, а потім періодичних інгаляцій при
потребі у госпіталізованих пацієнтів.); системні ГКС.
Повторна оцінка через 1 годину із корегуванням терапії: якщо
загострення відповідає середньотяжкому ступеню: киснетерапія; інгаляційні
b2-агоністи + холінолітики кожної години; оральні ГКС; продовжувати
лікування впродовж 1 - 3 год. до покращення стану.
При наявності в анамнезі факторів ризику біля-фатальної БА; ПШВ
< 50% від належного або кращого для хворого, виражених проявах симптомів
в стані спокою, відсутності клінічного покращення після початкового
лікування: киснетерапія; інгаляційні b2-агоністи + холінолітики короткої дії;
системні ГКС.
Повторна оцінка через 1 - 2 години:
• при неефективній терапії на протязі 1 - 2 год. направити у відділення
інтенсивної терапії (з подальшою інтубацією та штучною вентиляцією
легень)
• при доброму ефекті на протязі 1 - 2 годин після останньої лікарської
маніпуляції - виписати додому.
87
Рис. 11. Лікування загострень в установах екстреної медичної допомоги
ВІТ – відділення інтенсивної терапії, ГКС – глюкокортикостероїди, ОКС – оральні
кортикостероїди.
88
В домашніх умовах: продовжити лікування інгаляційними b2-
агоністами та ІКС (рекомендуються комбіновані інгалятори); у більшості
випадків завершити 5-денний курс оральними ГКС. Важлива освіта пацієнта
(правильність прийому препаратів, дії при погіршенні стану, перегляд
індивідуального плану лікування, активне медичне спостереження).
На рис. 11 представлений алгоритм ведення хворого з загостренням
астми в умовах установ екстреної медичної допомоги, наприклад у відділенні
невідкладної допомоги.
Профілактика.
Первинна – запобігання розвитку БА. При спадковому анамнезі
максимально обмежувати контакт з потенційними алергенами, жорсткий
контроль за проведенням щеплень, адекватна та швидка терапія інфекційних
захворювань респіраторного тракту, обмежене застосування лікарських
засобів.
Вторинна – виключення контакту з провокуючими факторами: зміна
умов роботи, проживання, гіпосенсибілізація, дотримання базисної терапії
Прогноз – Залежить від перебігу та важкості БА.
Працездатність – Зміна умов роботи, якщо має місце контакт з
алергеном, при інтермітуючій персистуючій легкій (можлива 3 група
інвалідності). БА середнього ступеня важкості – (можлива 2 група
інвалідності), тяжка – можлива 1 група інвалідності.
90
4. Хвора К., 21 рік, працює фармацнвтом, через два місяці початку
роботи стала відмічати першіння в горлі, надсадний сухий кашель, а пізніше
з’явились напади ядухи. У вихідні дні симптоми суттєво зменшуються. На
момент огляду у хворої розвинувся напад ядухи, який було знято інгаляцією
сальбутамолу. Об’єктивно – дихання над легенями послаблено, видих
подовжений, розсіяні сухі свистячі хрипи. ЧД - 16/хв, ЧСС - 100/хв. Ваш
попередній діагноз?
A Бронхіальна астма
B Хронічний бронхіт
C Медикаментозна хвороба
D Спонтанний пневмоторакс
E ХОЗЛ
91
7. У хворого важкий приступ бронхіальної астми триває більше 1
години, не дивлячись на застосування бета-адреноміметиків інгаляційно та
довенно, еуфіліну та антихолінергічних середників. Якими медикаментами
небхідно доповнити невідкладну терапію?
A. Бета-адреноблокатори довенно
B. Кортикостероїди інгаляційно
C. Антигістамінні середники
D. Кортикостероїди довенно
E. Нестероїдні протизапальні препарати
92
Зразки ситуаційних задач
Література.
Основна:
1. Передерій В. Г. Основи внутрішньої медицини : підруч. для студ. вищ.
мед. навч. закл. Т. 1. Захворювання органів дихання. Захворювання
органів травлення. Захворювання системи крові і кровотворних органів.
Захворювання ендокринної системи / В. Г. Передерій, С. М. Ткач. -
Вінниця : Нова книга, 2018. - 640 с.
2. Внутрішні хвороби. Підручник заснований на принципах доказової
медицини 2018/19 / гол. ред.: А. Яремчук-Качмарчик, А. С. Свінціцькій, П.
Гаєвські. - Краків : Практична медицина, 2018. - 1632 с.
3. Адаптована клінічна настанова, заснована на доказах: бронхіальна астма –
Киїи, НАМН, 2020. – 128с.
Додаткова:
4. 2022 GINA Report,, Global Strategy for Asthma Management and Prevention
(2022 update) – 225 p./ https://ginasthma.org/gina-reports/
94
Глосарій
96