Nguyên nhân Triệu chứng Điều trị

RKRH - RK: ra huyết TC - Trước kia: Cường estrogen - Kinh nguyệt kéo Nạo bằng - Tiêm 6-7 ngày
tuổi trẻ có chu kì, kéo - Ngày nay: RL hoạt động của dài hormon - 20-25mg Progesteron. Có thể thêm estrogen
( RK dài trên 7 ngày vùng dưới đồi, hoạt động chưa - Máu tươi xảy ra 0.05mg/ngày
dậy - RH: không có thuần thục, hế tiết chưa đầy đủ sau 1 vòng kinh - Huyết cầm, ngừng thuốc 2-3 ngày huyết ra trở lại,
thì) tính chất chu kì, GnRH FSH, LH không đầy đủ dài niêm mạch TC bong
kéo dài trên 7 - TC to và mềm,
Đề phòng rong - Cho tiếp vòng kinh nhân tạo( cho estrogen cùng
ngày CTC hé mở dễ
khinh cho progestin như viên tránh thai kết hợp)
nhầm dọa sẩy
vòng kinh sau - Cho thuốc kích phóng noãn( clomifen citrate) 5
thai
ngày liền, từ ngày thứ 3 của vòng kinh, 1-2v/ngày
- Dùng thuốc tránh thai đề phòng nên cho uống 3 tháng
sau đó ngừng thuốc. Kinh nguyệt bth thì ko cần dùng
tiếp. Vẫn hỗn loạn thì dùng tiếp 3 tháng. Mỗi tháng
uống 3 tuấn, có thể chỉ dùng 10 ngày cuối, 1-2 v/ngày

RKRH Ban đầu là rong kinh, - Tất cả các trường hợp RL kinh - Sinh thiết niêm mạc - Tốt nhất là nạo niêm mạc TC, 3 lợi ích: cầm máu nhanh,, có được mảnh
tiền về sau huyết ra kéo nguyệt tiền mãn kinh đều phải TC 90% cho hình niêm mạc TC làm GPB, xác định rõ tình trạng quá sản niêm mạc TC để
mãn dài, chảy máu không nghi ngờ nguyên nhân ác tính ảnh phát triển định hướng sử dụng hormone
kinh theo cơ chế kinh 10% chế tiết - Ngày nạo là ngày đầu tiên vòng kinh tới( nếu dùng hormone thì lấy ngày
nguyệt nữa à do tổn Hình ảnh quá sản đó làm mốc)
thương viêm ở niêm niêm mạch TC gặp - Nên cho progestin ngày thứ 16, 10g/ngày * 10 ngày, uống trong 3 vòng
mạc TC nên là rong nhiều gấp 10 lần so kinh. Sau ngừng thuốc 2-3 ngày thì BN sẽ hành kinh 3-4 ngày lượng ko
huyết với tuổi 20-45 nhiều
- Chú ý: không bao giờ nên cho progestin ngay sau nạo vì rất hay có
nguy cơ bang huyết, nếu chót gây băng huyết thì nên cho tiếp ngay estrogen
1-2v ( Mikrofollin) hoặc estradiol tiêm
RKRH Cường kinh: Kinh Phần lớn do tổn thương thục thể ở Ở người trẻ - Cường kinh do TC co bóp kém dùng thuốc co TC(
tuổi nhiều hơn so với TC ergotamine, prostaglandin) ngậm dưới lưỡi
sinh kinh nguyệt bình - Cường kinh do TC kém PT sau đẻ sẽ trở lại bth.
- U xơ TC
đẻ(18- thường> nếu ra huyết - Polyp buồng TC Nếu ko có thai, có thể cho Estrogen kết hợp
45) quá nhiều, trên - Lạc nội mach TC Progesteron như viên tránh thai. Nếu sợ thuốc tránh
200ml/ngày, ảnh - Do TC kém pt thai thì gây vô sinh nhân tạo cho người bệnh , có thể
hưởng toàn trạng  cho thuốc tránh thai vào nửa sau chu kì kinh
1 số bệnh nội khoa như THA, RL
băng kinh
đông máu, bệnh thận Ở người đứng - Nếu có tổn thương thực thể nhỏ chưa đáng chỉ định
tuổi phẫu thuật có thể dùng progestin liều cao để gây mất
kinh 3-4 tháng
- Nếu dùng thuốc không có kết quả cắt bỏ TC

RK do Trước hành kinh Do tổn thương thực thể - Với người trên 35 tuổi nên nạo TC
chảy chính thức, ra huyết - Dùng thuộc: progestin từ ngày 20-26 của vòng kinh, 10mg Duphaston/
- Viêm niêm mạc TC
máu 1 số ngày lượng ít ngày
- Polyp buồng TC
trước khiến kì kinh dài ra - Có thể dung estrogen kết hợp progestin như viên tránh thai kết hợp
kinh

RK do Sau khi sạch kinh 1-2 Nguyên nhân thực thể - Phải loại trừ nguyên nhân thực thể trước
chảy ngày lại ra huyết 1 - Nếu do bong chậm cho progestin và estrogen kết hợp progestin vào
- Viêm niêm mạc TC
mấu vài ngày, ít các ngày 20-25 của vòng kinh
- U xơ TC
sau - Nếu do tái tạo chậm có thể cho Mikrofollin 0,05mg 1-2v/ngày trong
- Polyp TC
kinh các ngày 3-8 của vòng kinh
Nguyên nhân cơ năng: Do niêm mạc
TC có những vùng
- Bong chậm do hoàng thể thoái
triển chậm  EG và PG xuống
chậm
- Tái tạo chậm do nang noãn chưa
kịp chế tiết đủ EG
RK do Kinh ra chậm, ra Tình trạng estrogen tác dụng kéo dài Niêm mạc TC dày 3- - Chắc chắn nhất là nạo niêm mạc TC (50% khỏi được trong một thời
quá nhiều, kéo dài Nồng độ EG dao động hoặc độ nhạy 5mm, có những nhú gian dài)
sản cảm vs EG ko đủ khiến niêm mạc TC nhỏ dài hoặc phình - Với người trên 40 tuổi có thể dùng testosterone tiêm 25mg/ngày trong
tuyến bong từng chỗ gây chảy máu, bong dạng polyp trong 8-10 ngày
nang lâu hết, gây rong kinh mượt như nhung
niêm
mạc

Ít sữa Nguyên phát( không có hiện - Hiếm gặp

tượng xuống sữa) - Thường do có tổn thương vùng dưới đồi, tuyến yên
Thứ phát - Thường gặp
- Liên quan sự mệt mỏi người mẹ, xúc động, thay đổi nhịp điệu sống
- Không kéo dài nếu người mẹ không vội chuyển con bú bình
Điều trị - Giải thích hiện tượng
- Khuyên cho con bú nhiều, hạn chế bú bình
- Sau bú vắt sạch vú để kích thích tạo sữa
- Có thể dùng Galactogil ( 3 thìa canh mỗi ngày), Primperan ( metoclopramide 10mg * 3 lần /ngày
NHIỄM KHUẨN HẬU SẢN
Hình thái Nguyên nhân Triệu chứng Điều trị
Nhiễm khuẩn - Vết khâu không đúng kĩ - Sau đẻ 3-4 ngày Chăm sóc tại chỗ: rửa bằng thuốc sát khuẩn, cắt
tầng sinh môn, thuật - Toàn thân: sốt không cao lắm chỉ khi có mưng mủ đóng khăn vệ sinh, gạc vô
âm hộ, âm đạo - Vô khuẩn không tốt - Tạ chỗ: chỗ có vết rách, khâu tấy đỏ, mưng mủ, đau khuẩn
- Rách tầng sinh môn, âm - TC co hồi bth
đạo không khâu - Sản dịch không hôi
- Quên gạc trong âm đạo
Viêm niêm mạc - Sót rau, sót màng, nhiễm Xuất hiện sau đẻ 3-8 ngày - Kháng sinh: Toàn thân, phối hợp, theo
TC khuẩn ối Triệu chứng cơ năng: kháng sinh đồ thường sau 48 giờ tiến triển
- Chuyển dạ kéo dài  Sốt, đau bụng, sản dịch hôi, tính chất bất thường, có thể khả quan. 
- Thủ thuật bóc rau, kiếm lẫn mủ, hoặc ra máu đỏ tươi kéo dài - Co hồi TC bằng Oxytocin hoặc
soát TC không đảm bảo  Toàn thân: có hội chứng nhiễm trùng: mệt mỏi, khó chịu, methylergometrin
vô khuẩn sốt 39 – 39,50C, mạch nhanh. - Điều trị triệu chứng: hạ sốt, truyền dịch
 Tại chỗ: CTC hé; TC co hồi kém, mật độ mềm, di động - Nếu có sót rau phải đợi nhiệt độ giảm hoặc
không đau; bụng mềm, không có phản ứng; 2 phần phụ hết sốt mới can thiệp nạo, vì can thiệp sớm
không có phản ứng, cùng đồ mềm. sẽ phá vỡ hàng rào bảo vệ quanh vùng rau,
gây viêm phúc mạc hoặc nhiễm khuẩn
Bế sản dịch (TB) Khám thấy TC gập trước, sản dịch ra ít hoặc không, đau huyết.
vùng hạ vị, ấn vào TC bệnh nhân đau
Viêm niêm mạc Thường các triệu chứng xuất hiện chậm hơn sau đẻ. Sản dịch
TC chảy máu có máu đỏ, máu cục. Trường hợp này hay lầm với chẩn đoán là
sót rau, đưa đến xử trí nạo rau làm cho tiên lượng nặng hơn.

Viêm TC toàn bộ - Không những lớp niêm - Xuất hiện sau đẻ 8-10 ngày - Kháng sinh liều cao đường tính mạch
( Hình thái nặng mạc TC bị nhiễm khuẩn, - Toàn thân: có hội chứng nhiễm khuẩn nặng: li bì, thể trạng - Co hồi TC bằng oxytocin và ergotamine
của viêm niêm mà còn có thể có những suy sụp, sốt cao 39,5oC – 40oC, sốt dao động. - Điều trị triệu chứng: bù dịch, hạ sốt
mạc TC) ổ mủ trong lớp cơ TC, có - Tại chỗ: sản dịch rất hôi, thối, lẫn mủ, có thể màu đen - Tiến triển có thể đưa đến viêm phúc mạc,
 thể có những ổ áp xe nhỏ bẩn (hoại tử).  nhiễm khuẩn huyết.
- TC co hồi kém, mật độ mềm, có thể có cảm giác có hơi - Hầu hết các trường hợp phải phẫu thuật cắt
do vi khuẩn lên men, di động rất đau. TC phối hợp kháng sinh liều cao. 
- Bụng mềm không có phản ứng, cùng đồ mềm - Phẫu thuật được đặt ra khi điều trị nội khoa
không đáp ứng

- Do các viêm nhiễm phía - Sau đẻ 8-10 ngày - Cấy sản dịch làm KSĐ
Nhiễm khuẩn dưới không được điều trị - Triệu chứng cơ năng: Đau bụng vùng hạ vị và hai bên hố - Điều trị VPP bằng cách để sản phụ nằm
quanh TC (Viêm lan lên. chậu, sốt, sản dịch nhiều, hôi nghỉ, chườm đá và kháng sinh. 
quanh tiểu khung) - Do tổn thương TC trong - Triệu chứng toàn thân: Hội chứng nhiễm trùng nhiễm độc - Viêm phúc mạc tiểu khung cũng được điều
 Viêm phần phụ, đẻ. nặng, li bì, thể trạng suy sụp, sốt cao 39 – 40oC, dao động. trị nội khoa.
viêm dây chằng - Do nhiễm trùng trong - Triệu chứng tại chỗ: - Nếu khối mủ khu trú thì mở thông túi mủ ra
rộng mổ/ bội nhiễm khối  Bụng không có phản ứng, có thể có phản ứng đối ngoài qua túi cùng âm đạo. 
hematoma kháng vùng hạ vị, ấn đau hạ vị nhưng không có - Chỉ mổ theo đường bụng khi bị viêm phúc
PUTB, CUPM mạc toàn bộ.
 TC co hồi kém, mật độ mềm, ấn đau, di động đau
 Cạnh TC có khối mềm, không rõ ranh giới, di động
hạn chế, ấn rất đau, cùng đồ đầy, ấn tức

- Do các viêm nhiễm phía Xuất hiện muộn sau đẻ 7-15 ngày - Điều trị nội khoa là chính: nằm nghỉ, dinh
Viêm phúc mạc dưới không được điều trị - Cơ năng: đau vùng hạ vị dữ dội, đái rắt, táo bón, có thể có dưỡng tốt, kháng sinh liều cao, duy trì thêm
tiểu khung hoặc điều trị không kết hội chứng giả lỵ ( đại tiện nhiều lần, phân ra ít, đau) nhiều ngày sau khi nhiệt độ giảm.
quả. – Triệu chứng toàn thân: hội chứng nhiễm khuẩn nặng: li bì, - - Tiến triển của viêm phúc mạc tiểu khung:
- Do tổn thương TC trong thể trạng suy sụp, sốt cao 39 – 40oC, dao động.  trong điều kiện điều trị không kịp thời và
đẻ gây tụ máu trong tiểu – Triệu chứng tại chỗ liều không đủ, viêm phúc mạc tiểu khung sẽ
khung.  Bụng chướng, PUTB (+), CUPM (+) vùng hạ vị tiến triển thành:VPM toàn thể
 Sản dịch bất thường
 TC co hồi kém, mật độ mềm, di động đau, CTC hé mở
 2 phần phụ không thấy khối bất thường, ấn đau
 Cùng đồ đầy, ấn đau
 Cận lâm sàng: 
+ Xét nghiệm máu: BC tăng, máu lắng tăng
+ Cấy sản dịch có thể xác định nguyên nhân gây bệnh.

- Do các viêm nhiễm phía
Viêm phúc mạc dưới, viêm phúc mạc tiểu
toàn bộ khung không được điều
trị hoặc điều trị không
kết quả.
- Mổ lấy thai để nước ối
vào ổ bụng trong nhiễm
khuẩn ối.
- Quên gạc.
- Tổn thương thanh mạc
ruột.
- Vỡ TC.
- Sau đẻ 7-10 ngày
- Trước đó đã có những dấu hiệu của NK bộ phận sinh dục ở
giai đoạn đã có mủ
- Toàn thân: mắt trũng, môi khô, sốt cao, mạch nhanh, dấu
hiệu nhiễm độc nhiễm trùng
- Cơ năng: Nôn, đau khắp bụng, có HC tắc ruột hoặc bán
tắc, có khi đại tiện lỏng, phân khắm
- Thực thể: Bụng chướng, PUTB +, thăm túi cùng âm đạo
đau
- XQ thấy mức nước mức hơi
- Điều trị mổ cấp cứu: Cắt TC bán phần và
phần phụ nếu có tổn thương. 
- Rửa bụng bằng betadine, lau sạch ổ bụng. 
- Đặt ống dẫn lưu từ chỗ thấp nhất của ổ
bụng (túi cùng sau, rãnh đại tràng, thành
bụng) ra thành bụng bên.
- Kháng sinh liều cao, phối hợp, dinh dưỡng
tốt

- Vi khuẩn thường gặp là - Toàn thân: sốt cao liên tục, có khi sốt kèm rét run hoặc - Điều trị kháng sinh theo kháng sinh đồ.
Nhiễm khuẩn liên cầu tan huyết nhóm nhiệt độ không cao nhưng kéo dài nhiều ngày, thiểu niệu, Khi chưa có kháng sinh đồ nên dùng loại
huyết A, tụ cầu vàng gây bệnh, nước tiểu sẫm màu,… kháng sinh có phổ tác dụng rộng
Ecoli, Aerobacter - Thực thể: gan lách to, bụng trướng, phổi ran ẩm cephalosporin
faecalis, loại kỵ khí như - Sản khoa: CTC hé mở, sản dịch hôi, có máu và mủ, TC - Flagyl tác dụng tốt với các loại kỵ khí
clostridium perfringens. to thu hồi chậm, ấn đau - Nói chung nên phối hợp cefalosporin với
- Từ viêm niêm mạc TC, - Chẩn đoán xác định dựa vào kết quả cấy máu( lúc nhiệt độ aminosid. Phải duy trì nồng độ kháng sinh
nhiễm khuẩn lan rộng ra cao), cấy sản dịch( từ buồng TC), cấy nước tiểu( thông được liên tục trong máu bệnh nhân và kéo
xung quanh, hoặc vào bang quang) dài thêm 7 ngày khi nhiệt độ trở lại bình
sâu lớp cơ TC, theo - Xét nghiệm: RBC giảm, HCT giảm, NEU tăng thường.
đường máu, từ trạng thái - Làm KSĐ - Ngoài kháng sinh phải truyền dịch, truyền
vi khuẩn vãng lai trong máu, trợ tim...
máu (bacteriemia) trở - Điều trị ngoại khoa khi nhiệt độ trở lại bth
thành NKH (septicemia). tiến hành cắt TC bán phần để loại bỏ hoàn
 - Chưa diệt được ổ nhiễm toàn ổ nhiễm khuẩn nguyên phát
khuẩn khư trú tại bộ
phận SD
Viêm tắc tĩnh - Gặp ở con rạ, chuyển dạ Triệu chứng xuất hiện muộn, sau đẻ 12-15 ngày  Bất động chân trong khi bị bệnh và kéo dài 3
mạch kéo dài, chảy máu nhiều.   Sốt nhẹ, rét run, mạch nhanh xuất hiện sớm, nhịp tăng tuần sau khi hết sốt.
- Về cơ địa: lưu thông máu dần.  – Điều trị kháng sinh, corticoid sau vài ngày
hệ tĩnh mạch bị cản trở,  Viêm tắc tĩnh mạch ở chân; chân phù, màu trắng, ấn điều trị kháng sinh.
tăng sinh sợi huyết hoặc đau, căng nóng từ đùi trở xuống, gót chân không nhấc – Thuốc chống đông máu: Heparin 25000
do yếu tố thần kinh giao được khỏi giường. UV/1kg thể trọng/24 giờ, tiêm tĩnh mạch cách 2
cảm của hệ tĩnh mạch Khi điều trị không kịp thời, nhiễm khuẩn lan đến phổi gây giờ một lần hoặc truyền nhỏ giọt tĩnh mạch, lưu
đùi, chân, bụng dưới viêm tắc động mạch phổi (khó thở, ho ra máu, tức ngực), lượng cố định.
thận ... bệnh nhân có thể tử vong đột ngột. Hoặc Dicoumarol (Coumadin) loại uống 2-10mg
- Cần làm xét nghiệm về thời gian đông máu, tiểu cầu, thời (loại kháng vitamin
gian Quick và tỷ lệ prothrombin. K, tác dụng chậm, liều 2-10mg/24 giờ). Theo
dõi kết quả điều trị bằng xét nghiệm thời gian
Howell, Quick.
Đang sử dụng heparin nếu thay thế bằng
Dicoumarol thì phải tiếp tục heparin cho đến khi
có tác dụng của dicoumarol.
(Với heparin kiểm tra xét nghiệm giảm đông
máu bằng 1,5-3 lần thời gian so với chứng. Với
Dicoumarol duy trì thời gian Quick là 20-35%.)
-
CÁC GIAI ĐOẠN CHUYỂN DẠ

Giai đoạn Con so Con dạ Đặc điểm

I 6h- 18h 2h-10h Là giai đoạn xóa mở CTC, từ khi chuyển dạ đến khi CTC mở hết. Chia làm 2 pha
- Pha tiềm tang(Ia): cơn co tần số <3, CTC mở ≤3 cm
- Pha tích cực (Ib): cơn co tần số 3,4 , CTC mở >3 cm
II 30p-1h 5p-30p Là giai đoạn sổ thai, từ khi CTC mở hết đến khi sổ thai xong
- Cơn co TC tần số 4-5, cổ TC đã mở hết.
- Ngôi thai xuống thấp, vị trí +3, đầu có thể thập thò ở âm hộ.
- Tầng sinh môn căng phồng
III 0-30p 0-30p Là giai đoạn bong rau và sổ rau
- Sản phụ đau bụng trở lại, có cảm giác mót rặn.
- Dây rốn tụt thấp so với vị trí ban đầu.
- Nghiệm pháp bong rau (+)
 ĐẺ NON, DỌA ĐẺ NON
Đẻ non: Chuyển dạ từ tuần 22 đến trước tuần 37, còn dọa đẻ non là dọa chuyển dạ

Phân loại Nguyên nhân

Tuổi thai Rất sớm: <28w Phía mẹ - Nhiễm trùng nặng toàn thân: nhiễm khuẩn, nhiễm độc, thiếu máu,…
Sớm: 28 - 32 - Sang chấn: trực tiếp hoặc gián tiếp vào buồng TC
Trung bình or muộn: >32 - Tại chỗ: TC di dạng bẩm sinh, buồng TC bị nhỏ
- Nghề nghiệp: tệ nạn xã hội, bệnh giang mai

Cân nặng Đặc biệt thấp < 1000 Phía thai - Đa thai : song thai, sinh 3, sinh 4
Rất thấp 1000 - 1500 - Thai dị dạng: vô sọ, não úng thủy, tam bội 18,….
Thấp 1500 2500

Nguyên nhân -Tự phát Do phần - Đa ối( đb là đa ối cấp)

-Chỉ định phụ thai - Viêm màng ối
- Ối vỡ non, rau bong non, rau tiền đạo

CHẨN ĐOÁN

Cơ năng Thực thể Tiên lượng

- Đau bụng: từng - Cơn co TC: thưa nhẹ, 1 - 2 cơn/10ph theo dõi trong 30ph - XN fibronectin: thực hiện từ 22w - 35w, (+) là bất thường
cơn/nặng bụng dưới - CTC còn dài, đóng kín hoặc xóa mở < 4cm - Test Partosure:tiên lượng (-) nhiều hơn (+), nếu test (-) => nguy cơ thấp
- Ra dịch âm đạo, dịch - Ối vỡ non: là bước ngoặt trong đẻ non vì làm buồng TC đẻ non (.) 7 ngày tới,
nhầy hoặc máu, nước bị hở, tăng nguy cơ nhiễm khuẩn. - Marker Interleukin
ối. - Chiều dài cTC < 25mm
mục đích điều trị:
- chờ thời gian tác dụng của corticoid
- đủ thời gian chuyển đến nơi có đơn vị hồi sức sơ sinh.
ĐIỀU - Thuốc cắt cơn co: chẹn Ca, đối kháng Ca, cường B giao cảm, ức chế COX, giãn cơ trơn (NO), tranh chấp thụ thể với oxytoxin tại TC
TRỊ (atosiban)
- Corticoid:chỉ định từ 24 - 34w, thúc đẩy tb nhỏ tiết surfactant, hiệu quả sau 7 ngày tiêm. có 1 số bất lợi như tăng nguy cơ rối loạn đường
máu, tăng đường máu mẹ, tăng nguy cơ nhiễm khuẩn, bùng lên nk toàn thân. cần cân nhắc lợi ích và nguy cơ trước khi dùng.
- Progesterol: kích thích rụng trứng, tăng xâm lấn lá nuôi, giảm co
- Magie sulfat ngừa xuất huyết não
- Biện pháp cơ học hỗ trợ cTC: khâu vòng cTC, vòng nâng cTC

DỌA SẨY(SẨY)

NGUYÊN NHÂN TCLS: 2 giai đoạn dọa sảy và sảy thực sự.
- Thai nhi: 50% trường hợp có bất thường NST, thai trước 8 tuần có thể 75%. tỉ lệ Dọa sảy
bất thường giảm xuống khi tuổi thai sảy tăng lên; thai làm tổ lạc chỗ. - Ra máu đỏ, máu đen hoặc lẫn nhày
Do mẹ: - K đau bụng/tức nhẹ bụng dưới
- tuổi >35 - khám CTC còn dài, đóng
- dinh dưỡng: giảm tỉ lệ sảy ở người ăn đầy đủ dinh dưỡng nhiều rau, cá, trái cây, Sẩy thai
dầu tv, tăng ở người thừa cân béo phì. rượu, thuốc lá làm tăng nguy cơ sảy. - Ra máu nhiều, máu đỏ, loãng, lẫn máu cục
- mẹ nhiễm VK, virus - Đau nhiều vùng hạ vị, từng cơn
- các bệnh lý sẵn có: toàn thân, bệnh miễn dịch, bất đồng nhóm máu. - khám : CTC xóa mỏng, hé, lọt ngón, đoạn dưới phòng to HÌNH
- sử dụng các thuốc điều trị K, xạ trị CON QUAY
- sau PT u buồng trứng làm tổn thương hoàng thể thai nghén.
 Môi trường:
- các chất độc hại
- thuốc khử trùng, tia X, vật liệu nha khoa (nitrau acid)
- SÂ: có thể thấy túi thai trong buồng, nằm thấp sát lỗ trong,bóc tách 1 phần nhỏ
màng rau or bánh rau; bờ túi ối đều và rõ, âm vang phôi ; tim thai còn or mất,
dịch dưới màng nuôi. có thể phát hiện nguyên nhân sảy do dị dạng buồng TC.
- hCG: k tăng nữa/giảm
- đôi khi sờ thấy rau thai, tổ chức thai ở cTC.
- TC to tương xứng tuổi thai
Điều trị dọa sảy
- Nghỉ ngơi tuyệt đối, ăn nhẹ chống táo.
- bổ sung vitamin: acid folic 300mg/24h , vitamin B6
- Giảm co
- nội tiết: chủ yếu dùng progesteron tự nhiên giảm co bóp, không
dùng tổng hợp vì nguy cơ dị tật thai. không nên đtrị nội tiết với thai
quá 14w. Utrogestan 100g max 400mg/24h; pregnyl dùng 10k UI
vào lúc cđ có thai, sau đó 5k UI 2 lần/tuần đến tuần 12.
- Kháng sinh khi nghi ngờ nhiễm khuẩn
- tránh giao hợp 2 tuần sau khi ngưng ra máu.

CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG CUỘC ĐẺ

1. Quan niệm 1 cuộc đẻ bình thường

Mẹ Thai Em bé

1. Khỏe mạnh, không có bệnh cấp - mạn tính, không có dị tật - di chứng bệnh toàn Tuổi thai 38 - 42 tuần Trọng lượng > 2500g
thân hay sinh dục, không có biến cố trong lần có thai này.

2. Không có tiền sử đẻ khó, băng huyết….. 1 thai- ngôi chỏm Apgar sau 1p đầu từ 8 điểm
trở lên
3. Chuyển dạ tự nhiên, cơn co TC bình thường theo tiến triển cuộc chuyển dạ. Nhịp tim thai ổn định trong suốt thời kỳ
chuyển dạ

4. Thời gian chuyển dạ bình thường trung bình kéo dài 16 - 18h Tình trạng ối bình thường (ko đa ối, thiểu ối,
Thời gian rặn đẻ bình thường < 60p. nước ối không có phân su, không vỡ ối non vỡ
ối sớm)
5. Không phải dùng bất cứ thuốc nào kể cả thở Oxy Thai sổ tự nhiên, không cần can thiệp trừ cắt
tầng sinh môn.

6. Không có tai biến ở cả mẹ và con trong suốt thời kỳ hậu sản.

 YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG CÓ SẴN TỪ TRƯỚC

Mẹ Thai Phần phụ thai

Bệnh lý sẵn có từ trước: bệnh toàn thân như bệnh tim, phổi, gan, thận, cao huyết áp, thiếu máu, Đa thai: sinh đôi, sinh ba Bánh rau
sốt rét, suy dd…; bệnh phụ khoa: u xơ TC, u nang buồng trứng, sa sinh dục, rò tiết niệu - sinh
- Rau bám thấp
dục..
- Rau tiền đạo
- Rau bong non
Các bệnh cấp - mạn tính mắc phải trong lần có thai này và các bệnh do thai mà có: nhiễm độc Ngôi thai bất thường: ngôi mặt, - Suy rau
thai nghén, sốt, viêm ruột thừa và thai nghén, xoắn ruột….. trán, ngôi ngang, ngôi ngược - Bánh rau phụ
Dây rốn
Dị tật, di chứng khi còn bé: dị dạng sinh dục ( TC đôi, TC nhi tính, TC có vách ngăn, vách Thai to: thai to bình thường, thai to
ngăn âm đạo….) bất thường khung chậu: hẹp, lệch do còi xương, lao, chấn thường, di chứng bại bệnh lý, thai dị dạng - Sa dây rau trong bọc ối
liệt….. - Sa bên ngôi
- Sa hẳn ra ngoài
- Dây rau thắt nút
Tuổi mẹ <18t, >35t Thai non tháng - già tháng, thai - Dây rau quấn cổ, quấn
suy dinh dưỡng, suy thai mạn tính thân

Mẹ đẻ nhiều lần (>4), mẹ có tiền sử nặng nề về thai nghén và sinh đẻ: đtri vô sinh, sảy liên Bệnh lý bẩm sinh của thai khi còn
tiếp, đẻ non, thai lưu, chết ngạt, tiền sử đẻ can thiệp, tiền sử băng huyết nặng…. trong bụng mẹ

Yếu tố di truyền ở mẹ/bố. Bố mẹ nghèo nàn, thất học, lạc hậu ….

YẾU TỐ PHÁT SINH TRONG CHUYỂN DẠ

Toàn thân của mẹ Diễn biến cơn co TC Xóa mở CTC Đầu ối Tim thai Ngôi thai Tai biến trong chuyển dạ

-Toàn thân: cơn đau do co bóp -Rối loạn tăng co bóp -Khi thăm -Tốt: đầu ối dẹt, -Cần -Tốt: đầu di chuyển -Rau tiền đạo: trung tâm
TC khiến mẹ lo lắng, sợ hãi, kêu la Tăng cường độ, Tăng tần khám CTC màng ối không quá được dần xuống dưới hoàn toàn( phải mổ), bán
ảnh hưởng xấu đến cuộc đẻ số, tăng cả 2 dày, cứng, dày, ối vỡ đúng lúc, theo dõi -Không tốt: Đầu luôn trung tâm( hầu hết phải
-Cuộc đẻ kéo dài làm mẹ mệt mỏi, -Tăng trương lực cơ bản phù nề không đa ối, thiểu ối liên tục chờm khớp vệ mổ), bám mép bám
đói lả, kiệt sức vì không ăn đc; do co thắt , do dãn căng, -CTC mở -Không tốt: đầu ối Ngôi thai không tiến bên( bấm ối)
 -Thay đổi về chỉ số sinh tồn do do co bóp tăng kéo dài chậm hoặc phồng hay hình quả lê, triển hoặc đến một -Rau bong non
nguyên nhân tâm lý do bội nhiễm -Rối loạn giảm co bóp: không mở màng ối dày, ối vỡ mức độ nào đấy thì -Dọa vỡ TC
giảm cường độ, giảm tần thêm sau mỗi non, nước ối có phân dùng lại -Vỡ TC
số, giảm cơn co toàn bộ lần thăm su -Sa dây rau
khám -Sa chi

CÁC CHỈ ĐỊNH MỔ LẤY THAI

DỰ PHÒNG( CHỦ ĐỘNG)

KHUNG CHẬU BẤT THƯỜNG: DO MẸ

- Các trường hợp không phải ngôi chỏm - Bệnh lý toàn thân cấp/mạn: bệnh tim ở giai đoạn mất bù thường nặng lên khi có thai và
- Ngôi chỏm: khi đẻ; các bệnh cao huyết áp. tai biến mạch não, nhiễm độc thai nghén.
 Hẹp toàn diện: có tất cả các đường kính giảm đều eo trên eo dưới - Bất thường đường sinh dục dưới: âm đạo bị chít hẹp bẩm sinh or bị rách trong lần đẻ trước
 Méo mà không được khâu phục hồi tốt, các cuộc mổ liên quan âm đạo; phẫu thuật chỉnh hình phụ
 Hình phễu: eo dưới hẹp, eo trên rộng khoa ( mổ treo TC bị sa, mổ sa sinh dục); dị tật âm đạo.
 Hẹp tương đối, thai không to , làm nghiệm pháp lọt thất bại - Dị dạng TC: TC đôi, TC 2 sừng, …

CẢN TRỞ ĐƯỜNG RA: SẸO MỔ CŨ

- Các khối u tiền đạo, hay gặp u buồng trứng trong tiểu khung, u xơ TC ở - Sẹo mổ thân TC lần trước, sẹo do vết khâu vỡ TC lần trước
eo hay cổ TC, ít gặp ở âm đạo, vòi trứng, dc rộng, tiểu khung… - Sẹo mổ 2 lần hoặc dưới 24 tháng
- Rau tiền đạo trung tâm cần phòng ngừa tình trạng ra máu ảnh hưởng - Lần mổ trước vì lí do nhất thời, lần này ngôi thai không tốt hoặc các biến cố khác.
đến toàn thân và tính mạng mẹ. - Sẹo dính, mỏng, đau khi thăm khám, nhiễm trùng nhiều.

PHÍA THAI
- Chậm phát triể, suy thai => nguy cơ chết lưu, k chịu đc chuyển dạ
- Mổ trước thời hạn với: thai suy mạn tính, suy dinh dưỡng nặng, bất đồng nhóm máu
- Mổ 39 tuần (đảm bảo thai pt đủ, sống tốt khi ra ngoài): khung chậu bất thường, cản trở tiền đạo, TC sẹo xấu, bệnh lý ở mẹ, nguyên nhân do thai: ngôi bất thường, đa thai.

Trước thời hạn Tuổi thai 39 tuần

 Thai suy mạn tính Khung chậu bất thường
Thai suy dinh dưỡng nặng( nếu không can thiệp thai Cản trở tiền đạo
có thể chết)
Bất đồng nhóm máu TC có sẹo xấu
Một số bệnh lý ở người mẹ
Một số nguyên nhân thai nhi: ngôi bất thường,…

CHỈ ĐỊNH MỔ LẤY THAI TRONG QUÁ TRÌNH CHUYỂN DẠ

Do phần Chảy Rau tiền đạo Rau tiền đạo trung tâm hoàn toàn đều phải mổ cả trong trường hợp thai nhi đã chết
phụ máu Rau tiền đạo bán trung tâm con >2000
Sau xé rộng màng ối vẫn chảy máu
Sau khi xé tộng màng ối, CTC không mở hoặc mở cậm và con >2000g
Rau bong non thể trung bình hoặc nặng
Dọa vỡ  Những trường hợp chuyển dạ lâu, ngôi chỏm chưa lọt hoặc còn cao trong tiểu khung và không xuống hơn
TC  Dùng oxytocin không đúng chỉ định, quá liều lượng làm cho đoạn dưới TC phình to dọa vỡ, thai bình thường nhưng ko thể lấy thai
bằng một thủ thuật qua đường âm đạo
Sa dây  Thai còn sống, đầu ối còn: có những dấu hiệu suy thai  phải mổ
rau  Thai còn sống, đầu ối đã vỡ thử đẩy dây ra lên không có kết quả phải có chỉ định mổ
Do thai Thai to  To đều không tương xứng với khung chậu, không có khả năng lọt qua eo trên.
 Cần loại trừ những thai to một phần để có chỉ định hủy thai
Các ngôi bất thường  Ngôi vai, ngôi trán chẩn đoán chỉ được đặt ra khi ối đã vỡ, ngôi đã cố định
 Ngôi ngược kèm theo bất thường về khối lượng thai
 Ngôi chỏm sa chi thử đẩy lên không kết quả
Thai già tháng( cần  Nếu nước ối còn tương đối  đẻ chỉ huy bằng máy mornitoring, nếu bất thường  mổ lấy thai
đình chỉ thai nghén)
  Nếu nước ối không còn hoặc xanh mổ lấy thai
Chửa nhiều thai  Song thai hai ngôi đầu chèn nhau làm đầu thứ nhất không lọt được
 Song thai thai thứ nhất ngôi ngược, thai thứ hai ngôi đầu
 Chửa 3 thai trở lên
Do mẹ Con so lớn tuổi  Mẹ trên 35 tuổi hoặc đã điều trị vô sinh lâu năm
Tình trạng bệnh lý  THA không được theo dõi tốt/ bệnh tim/ thiếu máu/ ĐTĐ không được theo dõi/ K CTC
Do bất thường xảy ra  Đẻ khó do CTC không tiến triển( CTC có sẹo cũ xấu, khoét chop hay cắt đoạn CTC)/ Đẻ khó do nguyên nhân cơ học(
trong chuyển dạ thất bại nghiệm pháp lọt, bất tương xứng thai và khung chậu)/ đẻ khó do rối loạn cơn co/ thai suy cấp

U XƠ TC
ĐỊNH NGHĨA
- Là u lành có nguồn gốc từ cơ trơn TC, ít triệu chứng, khi u lớn có thể gây rong kinh rong huyết, đau bụng, vô sinh.
- Thường gặp 35 - 40t, KHÔNG gặp trước dậy thì
- Chưa rõ nguyên nhân, đa số ủng hộ giả thuyết cường estrogen.
GIẢI PHẪU BỆNH
Đại thể
- Một khối u đặc, KHÔNG vỏ, có hình tròn hoặc bầu dục, mật độ CHẮC, mặt cắt màu trắng, GIỚI HẠN RÕ với lớp cơ TC bao quanh, cấu trúc
là cơ trơn.
- Số lượng u có thể chỉ có một hoặc nhiều nhân, kích thước không đều.
Vi thể
Các sợi cơ trơn hợp thành bó, đan xen với nhau thành khối. Xen kẽ với sợi cơ trơn là tổ chức liên kết. Nhân tế bào có hình bầu dục, tròn, không
có hình ảnh nhân chia. Khi mãn kinh khối u có thể nhỏ dần, sợi cơ giảm thay vào đó là các sợi collagen kèm canxi hoá. Ngoài ra niêm mạc TC dày
lên kiểu quá sản.
PHÂN LOẠI theo vị trí
Thân TC Cổ TC
 U dưới phúc mạc U kẽ U dưới niêm mạc
- Có thể có cuống hoặc - Gặp NHIỀU NHẤT - Thường chỉ có MỘT - Phát triển ở phần âm đạo của
không - Có thể có nhiều khối u kích - Thường phối hợp với các bất thường CTC
- TRIỆU CHỨNG NGHÈO thước lớn phát triển từ phần niêm mạc TC ra huyết bất thường, - Tùy vào vị trí phát triển mà
NÀN giữa của cơ TC biến dạng gây đau chèn ép:
- Phát hiện được do biến TC - U phát triển làm kín buồng TC, niêm + Thành trước  đè bang
chứng chèn ép tạng xung - Hình tròn, đối xứng mạc TC hoại tử, chảy máu quang, niệu dạo
quang - Khi u có cuống, qua eo, chui vào ống + Thành sau tiến về túi cùng
- Dễ chẩn đoán nhầm với u CTC và nằm ở âm đạo polyp Douglas gây chèn ép trực tràng
buồng trứng

TRIỆU CHỨNG
- UXTC nhỏ thường không có triệu chứng
- Triệu chứng phụ thuộc vào vị trí khối u, u to hay nhỏ và những biến đổi thoái hóa
1. Cơ năng:
- Thiếu máu tùy thuộc tình trạng mất máu
- Rong kinh, cường kinh là TRIỆU CHỨNG CHÍNH, máu kinh thường máu cục lẫn máu loãng, kinh kéo dài 7 - 10 ngày or hơn
- Khí hư loãng như nước ( Ít gặp)
- Đau bụng hạ vị/hố chậu, đau khi đứng, mệt, giảm khi nằm, đau có thể trước hoặc trong kỳ, đau tức bụng kéo dài khi u chèn ép vào tạng.
2. Thực thể:
- Nếu u đủ lớn có thể thấy u gồ lên vùng hạ vị
- Nắn bụng ( phải thông nước tiểu ở bàng quang trước) sờ nắn thấy vùng hạ vị phồng lên, xác định đáy TC, khối u ở giữa, gõ đục,chắc, di động liên
quan TC
- Khám trong:
+ Mỏ vịt: nếu u ở CTC thì thấy polyp có cuống nằm ở lỗ ngoài
+ Thăm âm đạo kết hợp nắn bụng: TC to, chắc, nhẵn, không đau; nếu u dưới thanh mạc thì thấy 1 khối cạnh TC; lay CTC thì u di động theo
- Thăm trực tràng: phân biệt u trực tràng với u xơ phát triển về phía sau.
3. CLS:
 -
Siêu âm: kích thước TC tăng, đo được kích thước nhân xơ TC, âm vang của UXTC thường không có ranh giới rõ với hình ảnh TC, siêu âm cản
quang phát hiện đc polyp buồng TC. SA khó khăn nếu TC dị dạng hoặc u nang bt dính với TC.
- Chụp bơm thuốc cản quang: Hình ảnh khuyết đều, đồng nhất, bờ rõ, có thể choán buồng TC hoặc ở một bờ, góc buồng TC
- Sinh thiết niêm mạch TC: phát hiện tổn thương như quá sản hay loạn dưỡng
=> CHẨN ĐOÁN. cđ dễ nếu khối u lớn, nhiều nhân xơ
● Chú ý cđ phân biệt:
- Có thai: beta HCG, siêu âm để loại trừ có thai thường, dọa sẩy, thai lưu
- U buồng trứng: biệt lập với TC, di động tách biệt với TC
- K thân TC: cần loại trừ ở tất cả cá bn ra máu bất thường thời kỳ tiền mãn kinh. mãn kinh. nếu cần thực hiện: soi buồng TC, sinh thiết cđ.

BIẾN CHỨNG
Không có thai
- Rong kinh rong huyết, ra máu kéo dài dẫn đến thiếu máu
- Chèn ép: chèn ép vào niệu quản gây ứ nước đài bể thận, các
bất thường tiết niệu như đái khó đái rắt…; chèn vào trực tràng
gây táo bón…..
- Xoắn khối u có cuống dưới phúc mạc: đau dữ dội vùng chậu,
kích thích phúc mạc (nôn, bí trung đại tiện), chướng bụng , toàn
thân có thể choáng do đau, suy sụp, mạch nhanh…
- U to thoái hóa hoại tử vô khuẩn hoặc thoái hóa kính
- hiếm gặp K hóa
Liên quan đến thai nghén
- Khó, chậm có thai, vô sinh.
- Gây sảy thai, đẻ non, rau tiền đạo, rau bám chặt…
- Là 1 yếu tố gây đẻ khó, u có thể gây ngôi thai bất thường, cúi ko tốt,
biến thành u tiền đạo trong chuyển dạ….
- Gây chuyển dạ kéo dài, rối loạn cơn co, cản trở đường rạch lấy thai…
thời kỳ sổ rau có thể gây đờ tc, băng huyết.
- Hậu sản: gây bế sản dịch, nhiễm khuẩn hậu sản, có thể xoắn cuống khối
u, u bị kẹt ở cùng đồ chèn ép bàng quang/trực tràng, u dưới phúc mạc dính
vào phúc mạc, nhiễm khuẩn ngay tại khối u, niêm mạc tc, vòi tc…

ĐIỀU TRỊ
Chỉ định phụ thuộc vào: tuổi, sổ lần có bầu, tình trạng thai nghén, mong muốn có thai, vị trí, kích thước u
 Nội khoa Ngoại khoa

Chỉ định - U nhỏ, không biến chứng chỉ cần theo dõi
- U nhỏ, không biến chứng, ở tuổi tiền mãn kinh hoặc
cần mổ vì bệnh lý khác.
- Nếu phối hợp ngoại khoa cần dừng đtri trước mổ min
10 ngày
- U có biến chứng: chảy máu, nội khoa thất bại, chèn ép. hoại tử, xoắn, vô
sinh.
- U kèm tổn thương khác: sa sinh dục, u nang buồng trứng, nghịch sản ctc
- U to hoặc đang pt to lên (>8cm)
- U làm biến dạng buồng TC.

Phương - Medroxyprogesteron (chất đồng vận GnRH)
pháp 10mg/24h x 10 ngày, từ ngày 16 - 25 vòng kinh.
- Tác dụng tối đa đạt được sau 3 - 6th, u có thể giảm
50% sau đó ngừng giảm. dừng thuốc u sẽ to dần trở
lại
- Bảo tồn: gây tắc mạch khối nhân xơ bằng catheter qua đm đùi, chất gây
tắc như gelfoam, silicon, PVA; bóc nhân xơ bảo tồn qua nội soi hoặc mổ
hở; cắt polyp qua nội soi hoặc mổ hở
- Triệt để: cắt TC hoàn toàn, cắt 1 or 2 phần phụ tùy thuộc tuổi hoặc
trường hợp cụ thể BN.

THAI NGOÀI TC

Nguyên nhân Tiến triển

Gồm tất cả những nguyên nhân cơ học hay chức năng ngăn cản hoặc - Ứ máu vòi tc: máu chảy ra bị ứ lại gây giãn, có thể xảy ra cả ở bên đối diện.
làm chậm cuộc hành trình của trứng qua vòi TC để vào buồng TC. - Vỡ vòi TC: do gai rau ăn sâu vào lớp cơ làm thủng vòi TC, hoặc do vòi TC
Thường gặp là do biến dạng và thay đổi nhu động vòi TC: căng to làm vỡ vòi, đồng thời các nhánh mạch máu cũng bị vỡ gây chảy máu vào
- Viêm vòi TC (hay gặp nhất). ổ bụng.
- Các khối u trong lòng hoặc bên ngoài đè ép. Mức độ chảy máu có thể khác nhau:
- Dị dạng vòi TC, hoặc vòi TC bị co thắt bất thường. + Chảy ồ ạt, gây tràn ngập máu trong ổ bụng
- Xơ dính do phẫu thuật đã thực hiện trước đó trên vòi TC, các phẫu
thuật vùng + Chảy từ từ ít một, đọng ở vùng thấp và được khu trú lại, tạo ra khối máu tụ.
bụng, hoặc hậu quả của lạc nội mạc TC. - Sẩy thai: vì thai làm tổ lạc chỗ nên dễ bị bong ra gây sẩy và chảy máu.
- Thuốc ngừa thai đơn thuần progestin. + khối chửa sảy qua loa vào ổ bụng
- Các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản như kích thích rụng trứng bằng + có thể khỏi tự nhiên
Gonadotropin, thụ tinh + gây GEU thể ngoài ổ bụng
trong ống nghiệm... + gây ra thể huyết tụ thành nang.
- Tiền sử vô sinh.
 Chưa vỡ
Cơ - Tắt kinh hoặc chậm kinh, rối loạn kinh
năng nguyệt, có thể có nghén, vú căng.
- Đau vùng hạ vị, đau 1 bên, âm ỉ
- Ra máu ít một, rỉ rả, máu nâu đen, không
đông
Thực - CTC hơi tím, mềm, đóng kín, có máu đen rỉ
thể ra
- TC mềm, lớn hơn bình thường nhưng ko
tương xứng tuổi thai.
- Có khối cạnh tc, mềm, bờ ko rõ, di động,
chạm đau.
CLS - hCG: âm tính ko loại trừ được , thấy thấp
hơn thai nghén bt.
- Siêu âm: hình ảnh trực tiếp thấy túi thai
ngoài buồng TC, có thể thấy phôi thai, tim
thai hoặc hình ảnh gián tiếp không thấy túi
thai trong btc, thấy 1 khối cạnh tc, ứ máu
vòi tc, dịch túi cùng hoặc trong ổ bụng.
- nội soi ổ bụng: giúp chẩn đoán và xử trí
Vỡ ngập máu ổ bụng Khối huyết tụ thành nang Thai trong ổ bụng
- Choáng do tình trạng chảy máu ồ ạt -Da hơi xanh hoặc hơi vàng do - Tiền sử từng có triệu chứng
trong ổ bụng, biểu hiện vật vã, chân thiếu máu và tan máu. như dọa sẩy trong những
tay lạnh, mạch nhanh, HA tụt. -Có chậm kinh hoặc rối loạn tháng đầu thai kỳ.
kinh nguyệt. - Đau bụng, đau tăng khi có
- Có chậm kinh, tắt kinh hoặc rối
- Ra huyết đen âm đạo ít một, cử động thai.
loạn kinh nguyệt.
dai dẳng. - Có thể có hiện tượng bán tắc
- Ra huyết đen, ít một.
-Có đau vùng hạ vị, có khi đau ruột: nôn, buồn nôn, bí trung
- Thường có những cơn đau vùng hạ
trội lên rồi giảm đi. đại tiện.
vị đột ngột, dữ dội làm bệnh nhân -Đau tức ở bụng dưới, kèm - Ra huyết, lượng ít ( ở 70%
choáng váng hoặc ngất đi. những dấu hiệu chèn ép như trường hợp).
táo bón, đái khó.
- Khám bụng: Bụng căng, hơi - TC hơi to, có khối u cạnh, - Cảm giác thai ở nông ngay
chướng, có phản ứng phúc mạc trước hay sau TC. dưới da bụng, không có cơn
khắp bụng, đặc biệt là vùng hạ vị, - Khối u mật độ chắc, bờ co TC.
gõ đục ở vùng thấp. - Khám âm đạo: kích thước TC
không rõ, không di động,
- Khám âm đạo: Túi cùng sau đầy, ấn bình thường, tách biệt với
vào bệnh nhân đau chói (tiếng kêu ấn rất rất tức, đôi khi khối
khối thai. Ngôi thai bất
Douglas). u dính với TC thành một
thường trong 50-60% các
- Di động TC rất đau, có cảm giác khối khó xác định vị trí và
TC bồng bềnh trong nước. Khó xác trường hợp.
thể tích TC
định TC và hai phần phụ vì bệnh
nhân đau và phản ứng nên khó
khám.
.
- Chọc dò túi cùng Douglas: Chỉ -hCG có thể âm tính, chứng tỏ - Siêu âm: thai nằm ngoài TC,
thực hiện khi không có siêu âm hoặc thai đã chết. xen kẽ giữa các quai ruột non,
nghi ngờ chẩn đoán. -Chọc dò qua túi cùng Douglas thường bị suy dinh dưỡng, có
vào khối u bằng kim to có các kích thước nhỏ hơn tuổi
- Hút ra máu đen loãng, không
thể thấy máu đen, lẫn máu thai, bờ khối thai không đều,
đông dễ dàng cục. mặt rau không phẳng, nước ối
-Siêu âm: có khối cạnh TC, âm thường ít
vang không đồng nhất, ranh
giới không rõ ràng.
Điều Nội khoa:
trị -điều kiện: khối thai chưa vỡ, lượng dịch ổ bụng
<100ml, đường kính khối thai <4cm, chưa
thấy tim thai trên siêu âm, ß – hCG ≤ 6000
mIU/ml, không có CCĐ với MTX.
(CCĐ MTX: đang cho con bú, suy giảm md,
suy gan, suy thận, giảm ít nhất 1 trong 3 dòng
tb máu, bệnh phổi tiến triển)
-CCĐ trong TH không biết khối thai vỡ chưa, có
dịch ổ bụng nhiều, huyết động không ổn
định, không theo dõi được sau điều trị, có
CCĐ với MTX
-cách dùng: MTX tiêm bắp liều duy nhất ngày 1
50mg/m2 da. Định lượng hCG ngày 4 và 7:
hCG k giảm < 15%/tăng ở ngày 7 so với
ngày 4 => thất bại, tiêm mũi 2.
+ Giảm >15% => theo dõi weekly tới khi
hCG < 15UI/L
+ Tối đa 3 liều => phẫu thuật
Phẫu thuật:
-Điều trị triệt để: cắt bỏ vòi tc đến sát góc tc,
giữ lại buồng trứng, lau sạch ổ bụng. nếu
đã đẻ nhiều lần/sản phụ có tiền sử GEU nhiều
lần, không có mong muốn sinh thêm thì triệt
sản luôn vòi tc đối diện, đóng bụng ko cần
dẫn lưu.
-Điều trị bảo tồn: chỉ đặt ra với bn trẻ, chưa
con, tình trạng vòi tc đối diện bất thường, tổn
thương vòi tc cho phép. Xé vòi tc, hút/lấy
bọc thai ra và cầm máu.
-PT nội soi: áp dụng cho GEU thể đơn giản,
chưa có biến chứng.
- Phải hồi sức chống choáng và
chuyển BN đi bằng phương tiện
nhanh nhất đến nơi có khả năng
phẫu thuật gần nhất.
- Mổ ngay không trì hoãn, mổ càng
sớm càng tốt, vừa mổ vừa hồi sức
tích cực bằng truyền máu, truyền
dịch, nếu có thể nên truyền máu
hoàn hồi
- Nếu phát hiện được hoặc
nghi ngờ cần phải tư vấn và
gửi đi bệnh viện sớm vì có
thể có 2 biến chứng xảy ra:
vỡ gây chảy máu lại trong ổ
bụng với bệnh cảnh giống
như GEU vỡ và nhiễm
khuẩn.
- Tuyến có cơ sở phẫu thuật:
Chẩn đoán xác định và mổ
để tránh vỡ thứ phát và
nhiễm khuẩn trong ổ máu
tụ. Bệnh nhân phải được
chuẩn bị tốt trước khi mổ
- Nếu thai chết, phải mổ lấy
thai sớm, tránh biến chứng
rối loạn đông máu cho mẹ.
- Nếu thai còn sống :
- Dưới 28 tuần: mổ ngay để
lấy thai ra ngay.
- Sau 28 tuần: có thể chờ đợi
và mổ khi thai khoảng 36-38
tuần, sản phụ phải được nhập
viện và theo dõi nghiêm ngặt.
Trong lúc mổ nếu rau bám
chặt vào các cơ quan trong ổ
bụng thì để bánh rau lại
không bóc, không nên gắng
bóc hết rau ra vì có thể gây
chảy máu rất nhiều. Phần rau
còn lại có thể sẽ tự huỷ hoặc
có thể thúc đẩy quá trình tự
huỷ của rau thai bằng
MTX.
 RAU TIỀN ĐẠO
PHÂN LOẠI THEO GIẢI PHẪU
Rau tiền đạo bám thấp - Một phần bánh rau lan xuống đoạn dưới của TC
- CĐXĐ khi đẻ, đo từ mép bánh rau tới lỗ màng rau để thai chui< 10cm
Rau tiền đạo bám bên - Một phần bánh rau bám thấp hơn nữa xuống đoạn dưới TC
- CĐXĐ khi đẻ, đo từ mép bánh rau tới lỗ màng rách rau <10cm
Rau tiền đạo bám mép - Mép bánh rau bám sát lỗ rách của màng rau
- CĐXĐ trong chuyển dạ, sờ thấy mép bánh rau sát mép CTC
Rau tiền đạo trung tâm không hoàn - Khi chuyển dạ, CTC mở thấy 1 phần bánh rau che lấp 1 phần lỗ CTC và phần còn lại là màng ối
toàn
Rau tiền đạo trung tâm hoàn toàn - Khi chuyển dạ, CTC mở thấy bánh rau che lấp kín toàn bộ lỗ TC
PHÂN LOẠI THEO LÂM SÀNG
- Chảy máu ít: thường gặp trong bám thấp, bám bên, bám mép. Có khả năng đẻ đường dưới nếu chảy máu ít
- Chảy máu nhiều: thường gặp trung tâm hoàn toàn và không hoàn toàn.Nguy hiểm. Ko có khả năng đẻ đường dưới
PHÂN LOẠI THEO SIÊU ÂM HÌNH ẢNH: lúc thai đủ tháng chưa chuyển dạ
Đo từ bờ dưới mép bánh rau tới lỗ trong CTC> - Có khả năng đẻ đường dưới
20 mm - Chảy máu ít
Đo từ mép bánh rau tới lỗ trong CTC< 20mm - Khó có khả năng đẻ thường
- Thường phải mổ lấy thai vì chảy máu nhiều
Mép bánh rau lan tới lỗ trong CTC khi chuyển - Thường trở thành rau tiền đạo bán trung tâm, có khả năng đẻ đường dưới.
dạ - Nên chủ động mổ lấy thai để tránh chảy máu
Bánh rau lan qua lỗ trong CTC - Rau tiền đạo trung tâm hoàn toàn không có khả năng đẻ đường dưới.
- Nên chủ động mổ lấy thai
CƠ CHẾ CHẢY MÁU CỦA RAU TIỀN ĐẠO: Do hình thành dần đoạn dưới ở 3 tháng cuối( Eo TC từ 0,5cm giãn dần tới lúc chuyển dạ hình thành đoạn dưới
thực sự là 10 cm trong khi bánh rau không giãn)/ Do cơn co TC ở 3 tháng cuối/ Sự thành lập đầu ối khi chuyển dạ( ối phồng gây nên co kéo màng ối)/ Khi thai
đi ngang qua bánh rau( thai cọ sát vào bánh rau làm rau bong gây chảy máu)

Trong khi có thai hay trước chuyển dạ Khi chuyển dạ

Cơ Chảy máu 3 tháng cuối thai kì - Đã có quá trình chảy máu trong 3 tháng cuối
năng - Tự nhiên ra máu ồ ạt, đỏ tươi lẫn máu cục
- Máu chảy tự nhiên bất ngờ: đang ngủ thấy ướt quần, ngủ dậy đi tiểu ra máu, ko đau bụng
- Bụng ngày càng đau( đau bụng do cơn co tử cung khi chuyển
- Máu đỏ tươi có lẫn máu cục
dạ)
- Lượng máu chảy ra nhiều, ồ ạt sau đó tự cầm
- Chảy máu tái phát nhiều lần( lần sau nhiều hơn trước, khoảng cách các lần ngắn hơn, thời
gian chảy máu dài hơn
Thiếu máu: da xanh xao, gầy yếu
Thực - Dấu hiệu sinh tồn, màu da, niêm mach thay đổi tùy tình trạng mất máu - Toàn trạng: da niêm mạc thay đổi tùy theo sự mất máu
thể - Tử cung có thể hình trứng( ngôi dọc) hay bè ngang( ngôi ngang) không có giá trị chẩn - Nắn: có thể thấy ngôi đầu cao lỏng, ngôi ngang, ngôi mông
đoán rau tiền đạo, giúp nghĩ tới rau tiền đạo khi có dấu hiệu khác kèm theo - Nghe: bình thường hoặc suy thai tùy số lượng máu mất
- Nắn có thể thấy ngôi thai bất thường: ngôi vai, ngôi mông, ngôi đầu - Thăm trong
- Tim thai chỉ thay đổi khi chảy máu nhiều + Bằng tay: có thể chẩn đoán rau tiền đạo nhưng ko nên dùng vì
- Thăm bằng mỏ vịt hay bằng âm đạo có giá trị chẩn đoán phân việt với các bệnh gây chảy dễ gây bong rau chảy máu ồ ạt
máu khác + Bằng mỏ vịt hay bằng van âm đạo  nhẹ nhàng, không gay
chảy máu, an toàn sản phụ

CLS - Siêu âm( bàng quang phải có đủ nước tiểu) thấy được vị trí chính xác của bánh rau, có - Ít dung, đôi khu dùng siêu âm để chẩn đoán xác định vị trí rau
thể đo được khoảng cách từ mép bánh rau tới lỗ trong của TC
- Đo được các thông số khác của thai: chu vi bụng thai, hoạt động tim thai, đường kính ,….
Điều Chăm sóc, điều dưỡng: vào viện điều tị cầm máu, nằm bất động, hạn chế đi lại, dinh dưỡng - Cầm máu để cứu mẹ là chính
trị tốt, ăn chế độ chống táo bón - Bám thấp, bám bên: bấm ối để cầm máu, chờ chuyển dạ tiến
Thuốc triển bình thường. ko cầm được  mổ lấy thai
- Bám mép: bấm ối cầm máu, nhưng vì khám sờ thấy mép rau
- Papaverin chlohydrat: thuốc giảm co TC gói 0,04g. Liều 0,04- 0,4g rải đều ra trong
 ngày
- Progesteron 25mg- 50mg/ ngày, tiêm bắp sâu, dùng 5-7 ngày. Nếu cơn co TC mạnh có
thể kết hợp Papaverin
- Isopenalin: dùng cho thai phụ có mạch dưới 100l/p, viên 1mg, dùng theo đường ngậm
lưỡi, liều 1/8 viên
- Salbutamol: có thể dùng điều trị giảm co để cầm máu trong rau tiền đạo. Liều truyền
20mcg/p sáu đó uống rải rác trong ngày để duy trì tác dụng giảm co
- Ritodrin HCl: thuốc hoạt động trên B2 thụ cảm, tác dụng giãn cơn tủ cung mạnh, UC
cơn co TC về tần số và cường độ. Chỉ định: dùng điều trị dọa đẻ non trên 20 tuần và suy
thai cấp. Tác dụng phụ: làm nhịp tim của mẹ và thai nhanh. Nhịp tim mẹ trên 120l/p thì
dừng thuốc
- Terbulatin sulfat: thuốc chủ vận giải phóng adrenalin, kích thích trội B2. Làm giãn cơ
trơn khí quản, UC giải phóng những chất gây co thắt nội sinh, ức chế phù và giãn cơ TC.
Liều 5- 7,5 mg max 10-15mg. CCĐ: nhạy cảm và cường giáp
- Aspirin: chỉ nên dùng với những thai dưới 32 tuần vì dùng cho thai cao tuổi dễ tạo bệnh
của ống ĐM
- Thuốc nhuận tràng để chống táo bón: Natri sulfat và Maggie sulfat
- Sắt và B12: với BN thiếu máu
- Khi điều trị chảy máu có kết quả có thể giữ thai tới đủ tháng, nên giữ trong bệnh viện.
Thai đủ 38 tuần nên đánh giá tuổi thai, trọng lượng thai để có biện pháp xử lý
- Điều trị chảy máu không có kết quả chủ động mổ lấy thai để cầm máu cứu mẹ bất kể
tuổi thai
nên sẽ có kỹ thuật bấm ối riêng( dùng kìm bấm ối, xé rộng
màng ối song song với mép bánh rau thì mới cầm được máu)
- Rau tiền đạo trung tâm không hoàn toàn: bấm ối để cầm
máu tạm thời nhưng vẫn phải mổ lấy thai
- Rau tiền đạo trung tâm hoàn toàn: mổ lấy thai càng sớm
càng tốt để cầm máu, trước khi mổ nên tiêm thuốc giảm co TC
- Kỹ thuật mổ lấy thai: rạch ngang đoạn dưới thấy múi rau,
tránh rạch vào bánh rau. Đưa tay lách qua mặt múi của bánh rau
lên phía đáy tử cung tới màng ối và phá ối để lấy thai
- Kỹ thuật cầm máu ở rau tiền đạo: cầm máu bằng khâu mũi X
và bằng chỉ cargut. Khâu mũi X không cầm được máu cắt tử
cung bán phần
Chưa có con có thể thắt ĐM hạ vị hoặc ĐM TC
Không có khả năng cắt buộc phải cắt TC bán phần
 TIỀN SẢN GIẬT- SẢN GIẬT
Triệu chứng

Tăng - Huyết áp cao mới phát hiện

huyết áp - HA tối đa ≥ 140 và hoặc HA tối thiểu ≥90
- HA tối đa tăng 30 hoặc HA tối thiểu tăng 15 so với HA nền cần được quan tâm vì có thể
- Lưu ý đo HA cách nhau ít nhất 4h

Phù - Phù toàn thân, không giảm khi nghỉ ngôi

- Phù trắng, mềm, ấn lõm
- Tăng cân nhanh, trên 0,5kg/ tuần
- Có thể phù nhiều làm các chi to lên nhanh, tăng size giày nhanh, mí mắt híp lại, âm hộ tầng sinh môn phù mọng nước.
- Khám tại nền xương cứng

Protein - Protein niệu dương tính khi protein 24h  ≥ 0,3g/l or Protein niệu mẫu ngẫu nhiên  ≥  0,5g/l + Protein niệu định tính (++).
niệu - Xét nghiệm creatinin niệu/ creatinin máu  ≥ 0,3
- các xn đánh giá chức năng các cơ quan, điện giải đồ, chức năng đông máu…
- theo dõi sản phụ và thai qua monitoring sản khoa, siêu âm

Biến chứng
Mẹ Thai

Hệ thần kinh tư: phù não, xuất huyết não- màng não Thai chậm phát triển trong tử cung
Mắt: Phù võng mạc, mù mắt Đẻ non
Thận: suy thận cấp Tử vong chu sinh
Gan: chảy máu dưới bao gan, vỡ gan Hội chứng HELLP: tan huyết, tăng các men gan và giảm tiểu
Tim, phổi: suy tim cấp, phù phổi cấp cầu có thể đe dọa cả mẹ và con
 Huyết học: rối loạn đông- chảy máu, giảm tiểu cầu, đông máu rải rác trong lòng mạch
TSG nhẹ
Chẩn đoán - Huyết áp tâm thu 140 - <160 mmHg
- Huyết áp tâm trương 90 - <110 mmHg
- Protein niệu từ (+) đến (++)
- Nghỉ ngơi nằm nghiêng trái
Điều trị ( bảo vệ mẹ là - Theo dõi hàng tuần, nặng lên phải nhập
chính, chiếu cố đến viện
con)
- Thai đã đủ tháng nên chấm dứt thai kì ở
tuyến chuyên khoa
Điều trị hạ áp: Điều trị khi HATD từ 160 và HATT từ 110mmHg.
Mục tiêu HATĐ < 150mmHg, HATT < 100mmHg
TSG nặng
It nhất 1 trong các tc sau:
- Huyết áp tối đa ≥ 160 mmHg và/hoặc tối thiểu ≥110mmHg,
- Protein niệu ≥ 3g/l.(+++)
- Rối loạn thị giác và tri giác.
- Đau đầu nhưng không đáp ứng với các thuốc giảm đau thông thường.
- Đau vùng thượng vị hoặc phần tư trên của hạ sườn phải.
- Phù phổi hoặc xanh tím.
- Thiểu niệu: lượng nước tiểu <400ml/24 giờ.
- Giảm tiểu cầu: số lượng tiểu cầu <150.000/mm3
- Tăng men gan.
- Thai chậm phát triển
- Phải nhập viện và theo dõi tại tuyến tỉnh và được điều trị tích cực
- Hạ áp/ phòng co giật/ quyết định thời điểm lấy thai/ cân nhắc sd
corticoid/ điều trị bổ trợ/ đánh giá sau mỗi 24-28h
Các nhóm thuốc:
- Các thuốc tác động lên thần kinh trung ương: alpha methyldopa
 - Các thuốc tác động lên thần kinh ngoại vi
Dihydralazine hoặc hydralazine là lựa chọn đầu tay.
Dihydralazin 5 - 10 mg tiêm tĩnh mạch chậm, có thể lập lại liều
5mg, sau 10-20 phút nếu cần. Tổng liều là 100mg/24giờ, có thể
chuyền tĩnh mạch chậm 10mg trong 100ml Dextrose 5%.
Một số thuốc hạ huyết áp có thể dùng thay thế như:
- Labetalol: thuốc hạ huyết áp chẹn α và , liều 10-20mg tiêm tĩnh
mạch chậm.
- Nifedipin (thuốc ức chế kênh calci): Biệt dược là Adalat 10mg,
ngậm dưới lưỡi hoặc giọt 3 giọt dưới lưỡi. Thuốc có tác dụng
tốt trong trường hợp cao huyết áp đột ngột.
- Thuốc lợi tiểu: chỉ sử dụng khi có đe doạ phù phổi cấp và thiểu
niệu.
Phòng co giật: Sử dụng Magie sulfate
Liều tấn công: 4-6 g Magie sulfate tiêm tĩnh mạch chậm trong 20 phút
(pha loãng với Glucose 5%)
Liều duy trì: 1-2 g magie sulfate truyền tĩnh mạch trong một giờ tiếp
theo
Dự phòng ngộ độc Magie sulfate:
- Đánh giá phản xạ xương bánh chè
- Đếm tần số thở (trên 16 l/p)
- Đánh giá lượng nước tiểu (tối thiểu 30ml/h hoặc 100ml/4h)
- Sử dụng Calci gluconate hoặc calci clorua nếu có triệu chứng
ngộ độc
Sử dụng corticoid
Thời điểm: Tuần thai từ 24-34. Các khuyến cáo cho tuần thai dưới 24
và trên 34 đang còn được cân nhắc
Có tác dụng thúc đẩy tế bào phế bào nhỏ tiết surfactant. Hiệu quả
trong 7 ngày sau tiêm
Nguy cơ làm rối loạn đường máu, tăng đường huyết mẹ
Tăng nguy cơ các bệnh lý nhiễm khuẩn, bùng lên nhiếm trùng toàn
thân
Tranh cãi trong sử dụng corticoid mũi thứ 2
Cân nhắc sử dụng dựa trên lợi ích và nguy cơ
Làm giảm tỷ lệ tử vong chu sinh
Liều sử dụng: Betamethason 12mg nhắc lại sau 24h
Dexamethason 6mg nhắc lại mỗi 12h x 4 liều
Điều trị bổ trợ
- Bổ sung dinh dưỡng / Giữ ấm chi thể
- Bổ sung dịch: Chú ý quá tải thể tích / Lựa chọn phương pháp vô
cảm
Dự phòng
- Không có biện pháp dự phòng triệt để
- Theo dõi và quản lý thai kỳ chặt chẽ. Phát hiện sớm tiền sản giật
- Chế độ dinh dưỡng đầy đủ, giảm muối, tăm đạm, giảm tinh bột,
giàu chất xơ: rau và hoa quả
- Giữ ấm (đặc biệt trong thời tiết chuyển mùa)
- Điều trị dự phòng với aspirin và heparin
- Tầm soát sớm với xét nghiệm fsLT-1 và VEGF, PIGF - Siêu âm doppler tầm soát trong 3 quý giữa