LEMONDÓ NYILATKOZAT

1. Átadó felhasználó (régi szerződő) adatai

Viselt név*
Születési név
Anyja neve*
Születési hely*
Születési idő*
Állandó lakóhely*

2. Felhasználási hely címe*

1
helyrajzi szám házszám
irányítószám épület
település lépcsőház
közterület neve és jellege emelet, ajtó

3. Felhasználási hely szolgáltatási azonosítói*

szolgáltató megjegyzés
mérési pont fogyasztási hely mérőóra gyári
azonosító azonosító száma

Az Átadó felhasználó (régi szerződő) kijelenti, hogy a megjelölt felhasználási helyen a 3. pontban megjelölt
szolgáltatások igénybevételével felhagy (elköltözik stb.), ezért ezen szolgáltatások vonatkozásában a jelen okirat
aláírásával szolgáltatási szerződését/szerződéseit felmondja.
Jelen felmondás - amennyiben fennáll ilyen - kiterjed az elosztóhálózat-használati szerződés felmondására is,
mellyel kapcsolatban az átadó felhasználó (régi szerződő) egyben felhatalmazza az érintett szolgáltatót az
ügyben való eljárásra.
Az Átadó felhasználó (régi szerződő) az átadás-átvételi dokumentumban2 közölt mérőállás(ok)ig az annak
megfelelően készült előleg- és végszámla kiegyenlítését vállalja.
Kelt (hely és idő): ...............................

Átadó felhasználó (régi szerződő) aláírása

1
opcionálisan töltendő, amennyiben a címadat rendelkezésre áll, egyébként kötelező
2
A mérőóraállások a felhasználóváltozás vonatkozásában különböző dokumentumokkal igazolhatók (pl. birtokbaadási jegyzőkönyv,
átadás-átvételi jegyzőkönyv vagy nyilatkozat).