Scribd Logo
Upload

Welcome to Scribd!

  • HEALTH DECLARATION New 1 1 1

    Uploaded by

    Arlene A. Padilla
    10 views1 page

    Original Title

    HEALTH-DECLARATION-new-1-1-1

    Copyright

    © © All Rights Reserved

    Available Formats

    DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd

    Did you find this document useful?

    Is this content inappropriate?

    Report this Document

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
    Flag for inappropriate content
    Download as docx, pdf, or txt
    10 views1 page

    HEALTH DECLARATION New 1 1 1

    Uploaded by

    Arlene A. Padilla

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
    Flag for inappropriate content
    Download as docx, pdf, or txt
    of 1

    Republic of the Philippines Republic of the Philippines

    Department of Education Department of Education


    Region I Region I
    Schools Division of Ilocos Norte Schools Division of Ilocos Norte

    HEALTH DECLARATION FORM HEALTH DECLARATION FORM

    PANGALAN:__________________________________EDAD: ______KASARIAN: _________ PANGALAN:_________________________________EDAD: ______KASARIAN: ________


    TIRAHAN:_________________NUMERO NG TELEPONO:______________TRABAHO:__________ TIRAHAN:_______________NUMERO NG TELEPONO:_____________TRABAHO:__________
    Sagutan ang bawat katanungan nang buong katotohanan. Lagyan ng tsek(/) ang iyong kasagutan Sagutan ang bawat katanungan nang buong katotohanan. Lagyan ng tsek(/) ang iyong kasagutan

    NAKARARANAS NG ALINMAN SA SUMUSUNOD NA SINTOMAS SA LOOB NG 7 NA ARAW? NAKARARANAS NG ALINMAN SA SUMUSUNOD NA SINTOMAS SA LOOB NG 7 NA ARAW?
    SINTOMAS OO
    HINDI
    SINTOMAS OO HINDI
    SINTOMAS OO HINDI SINTOMAS HINDI
    OO
    LAGNAT (Gurigor) PAGTATAE (Panagtakki) LAGNAT (Gurigor) PAGTATAE (Panagtakki)
    MAKATI/MASAKIT NALALAMUNAN MAKATI/MASAKIT NA LALAMUNAN
    UBO (Uyek) (Nabudo/Nasakit a karabukob) UBO (Uyek) (Nabudo/Nasakit a karabukob)
    NAHIHIRAPANG HUMINGA NAHIHIRAPANG HUMINGA
    (Marigatan nga aganges) SIPON (Panateng) (Marigatan nga aganges)
    SIPON (Panateng)
    WALANG PANG-AMOY MASAKIT ANG KATAWAN
    WALANG PANG-AMOY MASAKIT ANG KATAWAN
    (Saan nga maka-angot) (Nasakit ti bag-bagi)
    (Saan nga maka-angot) (Nasakit ti bag-bagi)

    MGA KARAGDAGAN NA KATANUNGAN: OO HINDI MGA KARAGDAGAN NA KATANUNGAN: HINDI


    NAG-ALAGA, NANIRAHAN, NAGLAKBAY, NAKATRABAHO AT NAKASALAMUHA ANG OO
    ISANG PASYENTE NA POSITIBO SA SARS COV-2 SA NAKARAANG 7 NA ARAW. NAG-ALAGA, NANIRAHAN, NAGLAKBAY, NAKATRABAHO AT NAKASALAMUHA ANG
    NAG-AALAGA NG PASYENTE SA BAHAY NA MAY SINTOMAS GAYA NG LAGNAT, ISANG PASYENTE NA POSITIBO SA SARS COV-2 SA NAKARAANG 7 NA ARAW.
    UBO, SIPON, O PAGTATAE? NAG-AALAGA NG PASYENTE SA BAHAY NA MAY SINTOMAS GAYA NG LAGNAT,
    ARAW-ARAW NA MINOMONITOR NG BRGY. HEALTH WORKERS O BRGY. UBO, SIPON, O PAGTATAE?
    OFFICIALS SA BAHAY? ARAW-ARAW NA MINOMONITOR NG BRGY. HEALTH WORKERS O BRGY.
    OFFICIALS SA BAHAY?

    DEKLARASYON:
    Sinesertipikohan ko na ang lahat ng naibigay na impormasyon ay totoo at kumpleto. DEKLARASYON:
    Naintindihan ko na ang pagbibigay ng maling impormasyon ay pwedeng gamitin sa korte Sinesertipikohan ko na ang lahat ng naibigay na impormasyon ay totoo at kumpleto.
    laban sa akin sa ilalim ng Article 161 ng Revised Penal Code of the Philippines at RA Naintindihan ko na ang pagbibigay ng maling impormasyon ay pwedeng gamitin sa korte
    11332 o ang “Law on Reporting of Communicable Disease”. laban sa akin sa ilalim ng Article 161 ng Revised Penal Code of the Philippines at RA
    11332 o ang “Law on Reporting of Communicable Disease”.
    TEMPERATURA: __________
    TEMPERATURA: ___________

    __________________________________________ ___________________________ __________________________________________ ___________________________


    Lagda Petsa Lagda Petsa

    You might also like