Chống chỉ định tương đối

của điều trị tiêu sợi huyết

trong đột quỵ thiếu máu não cấp
z Nguyễn Bá Thắng
3.2019
z
Nội dung

▪ Hiệu quả và tiêu chuẩn điều trị tiêu sợi huyết

▪ Đột quỵ lúc thức dậy

▪ Đột quỵ nặng

▪ Đột quỵ nhẹ

 zĐIỀU TRỊ TIÊU SỢI HUYẾT ĐƯỜNG TĨNH MẠCH
Cửa sổ 3 giờ: Nghiên Cứu NINDS

mRS 0-1 2-3 4-5 Tử Vong

Placebo
(n = 312)

Actilyse
(n = 312)

Number
Có thêm 13% needed
BN trở về cuộc sốngto treat
bình = 8(mRS 0-1)
thường

NINDS Investigators. N Engl J Med 1995; 333 (24): 1581–1587.

 z ĐIỀU TRỊ TIÊU SỢI HUYẾT ĐƯỜNG TĨNH MẠCH
Cửa sổ 3-4,5 giờ: Nghiên cứu ECASS 3
 821 BN, 130 trung
tâm tại Châu Âu
 Tiêu chuẩn chọn
bệnh giống như các
NC < 3h ngoại trừ:
 Tuổi > 80
 NIHSS > 25;
 CT/MRI > 1/3
MCA;
 Đang dùng
warfarin (bất kể
INR);
 Kết hợp tiền căn
đột quỵ và tiểu
▪ Kết quả tốt: 52.4% vs 45.7%, p=0.04 đường.
▪ XHN có triệu chứng: 2.4% vs 0.2%, p=0.008
▪ Tử vong: 6.7% vs 8.2%, p=0.68
 z
KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ RTPA ĐƯỜNG TM

50 47
45
45

40 39 39

35
Tỉ lệ phần trăm (%)

30
26
25
21
20 17.3
15
11.3 11.2
10 7.8
6.4 7.3
4.6
5
0.3
0
mRS 0-1 XHN có TC Tử vong
NINDS Placebo NINDS SITS-MOST 115 Singapore
z

GUIDELINES 2018
Tái thông bằng thuốc tiêu huyết khối
 Alteplase tĩnh mạch cửa sổ 0-3 giờ (I A)
 Alteplase tĩnh mạch cửa sổ 3-4,5 giờ (I B)
 Liều 0,9 mg/kg (max 90mg): bolus 10%, còn lại PIV trong 60 p
z
CHỈ ĐỊNH - CHỐNG CHỈ ĐỊNH RTPA
AHA 2013
TIÊU CHUẨN CHỌN
▪ Chẩn đoán đột quỵ thiếu máu não gây khiếm khuyết thần kinh đáng CCĐ bổ sung
kể cửa sổ 3-4,5h
▪ Khởi phát triệu chứng < 3 giờ tính tới lúc bắt đầu điều trị
▪ Tuổi ≥ 18 tuổi ▪ >80 tuổi
TIÊU CHUẨN LOẠI
▪ NIHSS>25
▪ Triệu chứng gợi ý xuất huyết dưới nhện
▪ Nếu từng có: xuất huyết nội sọ, dị dạng mạch máu não, phình mạch, ▪ Có dùng kháng
u não, xuất huyết võng mạc. đông
▪ Nếu trong vòng 3 tháng: đột quỵ thiếu máu cục bộ, chấn thương sọ
não ▪ Có TC ĐQ+ĐTĐ
▪ Gần đây có phẫu thuật nội sọ hoặc nội tủy
▪ Nếu trong vòng 7 ngày: chích ĐM nơi không ép được
▪ HATT >185 hoặc HATTr >110 mmHg
▪ Xuất huyết nội đang hoạt động
▪ Rối loạn đông máu cấp, bao gồm TC < 100000, đang dùng kháng
đông với INR >1,7
▪ Đường huyết <50 mg/dL
▪ CT thấy nhồi máu nhiều thùy (giảm đậm độ >1/3 bán cầu não)
z
THÁI ĐỘ VỚI MỘT SỐ TÌNH HUỐNG
AHA 2018
Vấn đề Thái độ
Tuổi <18 Chống chỉ định vì không có bằng chứng

Tuổi >80 với cửa sổ >3 Điều trị vẫn có thể có lợi, có thể hiệu quả như
giờ người trẻ (IIa-B NR)

Huyết áp >185/110 Dùng được nếu điều chỉnh đạt và ổn định (BS

mmHg đánh giá) trong cửa sổ

Đường huyết <50, hoặc Dùng được nếu điều chỉnh về bình thường mà
>400mg/dL vẫn trong cửa sổ (IIb-C)

Co giật lúc khởi phát Xem xét điều trị nếu khiếm khuyết còn lại là do

vẫn còn khiếm khuyết đột quỵ, không phải trạng thái sau cơn; (IIa -C)

sau cơn *
z
THÁI ĐỘ VỚI MỘT SỐ TÌNH HUỐNG
AHA 2018

Vấn đề Thái độ
CT giảm đậm độ rõ với độ Chống chỉ định nếu giảm đậm độ rõ kích thước vừa hoặc

rộng vừa hoặc lớn (III-A) lớn (III-A)

Vẫn dùng được nếu chỉ là dấu hiệu sớm, mức độ nhẹ hoặc
vừa (I-A)

Khiếm khuyết thần kinh chỉ Khiếm khuyết nhẹ vẫn có thể xem xét điều trị, cân nhắc lợi

ở mức nhẹ NIHSS<4 * ích với nguy cơ- (IIb-B/C)

Khiếm khuyết thần kinh cải Xem xét điều trị nếu khiếm khuyết vẫn còn đáng kể và khả

thiện nhanh * năng tàn phế quan trọng theo đánh giá của BS điều trị (IIa-
A)

NIHSS>25 Có thể cân nhắc để điều trị, nhưng lợi ích không chắc (IIb-
C)
z
ĐĐ lâm sàng và kết cục sớm của
ĐQ cấp có CCĐ tương đối với rtPA

▪ 1/11/2017-31/7/2018; BV ND 115 + BV ĐHYD TPHCM

▪ N = 125

▪ Đối tượng: ĐQ TMN cấp <4,5 giờ + Có 1 CCĐ tương

đối
▪ ĐQ nhẹ, hoặc cải thiện nhanh
▪ Không rõ giờ
▪ NIHSS >25 (3-4,5h)
▪ Tuổi >80 (3-4,5h)
z
Đột quỵ lúc thức dậy
MRI não: Mismatch DWI và FLAIR
z
Nghiên cứu
ĐQ có chống chỉ định tương đối TSH
Đặc điểm nhóm Không rõ giờ Nhóm can Nhóm không
thiệp can thiệp
(n =16) (n=21)
Đường huyết mao mạch trung bình (mg/dl) 122 ± 27,4 159,3 ± 90,6
Điện tâm đồ có rung nhĩ (%) 3 (18,8) 3 (14,3)
Số bệnh nhân được chụp MRI (%) 13 (81,3) 13 (61,9)
Điểm ASPECT trung bình (khoảng giá trị) 7,4 (5-10) 7,7 (0-10)
Tắc mạch máu lớn Không tắc (%) 1 (6,3) 16 (76,2)
Tắc MCA M1 (%) 9 (56,3) 0
Tắc MCA M2 (%) 2 (12,5) 2 (9,5)
Tắc ICA trong sọ (%) 1 (6,3) 2 (9,5)
Tắc ICA ngoài sọ (%) 2 (12,5) 1 (4,8)
Tắc thân nền (%) 1 (6,3) 0

Nguyễn Thành Thái An, Nguyễn Bá Thắng - 2018

z
Nghiên cứu
ĐQ có chống chỉ định tương đối TSH
Nhóm can Nhóm không
Đặc điểm P
thiệp (n =16) can thiệp
NHÓM KHÔNG RÕ GIỜ
(n=21)
Điểm NIHSS giảm ≥ 4 sau 72 giờ (%) 6 (37,5) 3 (14,3) 0,136
Điểm NIHSS tăng ≥ 4 sau 72 giờ (%) 2 (12,5) 5 (23,8) 0,674
0-1 3 (25) 4 (25)

mRS 2 4 (33,3) 4 (25)

1
(%) 3-4 5 (41,7) 4 (25)
5-6 0 4 (25)
Xuất huyết não bất kỳ trên CT/MRI (%) 3 (18,8) 4 (19) 1
Tử vong trong 90 ngày Thần kinh 0 3 (14,3) 0,243
(%) Ngoài thần 0 0
kinh

Nguyễn Thành Thái An, Nguyễn Bá Thắng - 2018

 z
Đột quỵ nặng

▪ BN nam, 70 tuổi,
▪ TC Stent mạch vành, THA

▪ Khởi bệnh đột ngột 11 giờ 30 phút

▪ Vào CC 14h50:
▪ NIHSS 28 điểm: lơ mơ, dysarthria nặng, đầu mắt nhìn
P; liệt tay chân T,
▪ HA 130/80, M90 l/p., ĐH 101 mg%

▪ NIHSS>25 - Có chống chỉ định?

 z
Chụp CT Scan não
10:59
 z
Đột quỵ nặng

▪ 15h25: NIHSS 28, BN được

dùng rtPA TM

▪ 15h40: cải thiện: tỉnh hơn, cử

động được tay chân trái,
NIHSS 16đ

▪ 15h50p: NIHSS 7đ 16h00: bắt đầu can thiệp

– chọc ĐM đùi
16h45p: tái thông hoàn
toàn hoàn tất can thiệp
 z
Nghiên cứu
ĐQ có chống chỉ định tương đối TSH
Đặc điểm NHÓM ĐỘT QUỴ NẶNG Tần số N= 10 (%)
Tuổi trung bình 73,1 ± 9,1
Giới nam 4 (40)
Điểm NIHSS trung bình lúc nhập viện (khoảng giá trị) 28,5 ± 3,5 (25-36)
Đường huyết mao mạch trung bình 156,9 ± 47,1
Rung nhĩ trên điện tâm đồ 3 (30)
Điểm ASPECT Trung bình (khoảng giá trị) 5,6 ± 3 (1-9)
≥7 5
<7 5
Nhồi máu não tuần hoàn sau 4 (40%)
Tắc mạch máu lớn Không tắc 3 (30)
Tắc MCA M1 3 (30)
Tắc ICA trong sọ 2 (20)
Tắc thân nền 2 (20)
Phân loại nguyên Bệnh lý mạch máu lớn 5 (50)
nhân nhồi máu não Bệnh lý mạch máu nhỏ 0
Từ tim 1 (10)
Không xác định 4 (40)

Nguyễn Thành Thái An, Nguyễn Bá Thắng - 2018

 z Nghiên cứu
ĐQ có chống chỉ định tương đối TSH

Đặc điểm Tỷ lệ
Điểm NIHSS trung bình sau 72 giờ (khoảng giá trị) 27,6 ± 7,1 (17-35)
Điểm NIHSS sau 72 giờ giảm ≥ 4 điểm 2 (20%)
Xuất huyết bất kỳ trên CT/MRI não 5 (50)
Xuất huyết não có triệu Theo NINDS 4 (40)
chứng Theo SIST-MOST 1 (10)
Biến cố bất lợi nghiêm trọng 1 (suy hô hấp do hít
sặc)

8 (80)

Tử vong Nguyên nhân thần kinh 6 (60)

Nguyên nhân ngoài thần kinh 2 (20)
mRS 90 ngày 3 điểm 2 (20)

Nguyễn Thành Thái An, Nguyễn Bá Thắng - 2018

z
Đột quỵ nhẹ

▪ PHA, nam, 56 tuổi

▪ Đột quỵ giờ 4: méo miệng, mất ngôn ngữ định

danh

▪ NIHSS 2 điểm

▪ Có đánh giá điều trị rtPA?

z
Đột quỵ nhẹ

▪ Không tắc lớn

▪ Điều trị rtPA 0.6

z
Nghiên cứu
ĐQ có chống chỉ định tương đối TSH
Đặc điểm cận lâm sàng Nhóm rtPA Nhóm không P
NHÓM ĐỘT QUỴ NHẸ n=27 rtPA n=23
Đường huyết mao mạch trung bình 111.3 ± 37,3 131,6 ± 52,8 0,074
(mg/dl) 7
Điện tâm đồ có rung nhĩ (%) 0 5 (21,7) 0,016
Điểm ASPECT trung bình (khoảng giá 9 9,2 0,456
trị) (7-10) (8-10) 8
Tắc mạch máu lớn Không tắc (%) 22 (81,5) 18 (78,3) 1
Có tắc mạch lớn (%) 5 (18,5) 5 (21,7)
Phân loại nguyên Bệnh lý mạch máu 4 (14,8) 2 (8,7) 0.303
nhân nhồi máu não lớn
Bệnh lý mạch máu 16 (59,3) 12 (52,2)
nhỏ
Từ tim 1 (3,7) 5 (21,7)
Không xác định 6 (22,2) 4 (17,4)
Nguyễn Thành Thái An, Nguyễn Bá Thắng - 2018
 z
Nghiên cứu
ĐQ có chống chỉ định tương đối TSH

Đặc điểm cận lâm sàng Nhóm rtPA Nhóm không

rtPA n=23 P
NHÓM ĐỘT QUỴ NHẸ n=27
Điểm NIHSS giảm ≥ 4 điểm sau 72 giờ 2 (7,4) 0 0,49
mRS 0-1 sau 90/30 ngày 19 (73,1) 12 (63,2) 0,48
Phân độ xuất huyết trên HI1 2 0
hình ảnh học theo SITS- HI2 1 0
MOST PHr1 1 0
Xuất huyết não Bất kỳ 4 (14,8) 0 0,12
Có triệu chứng theo NINDS 2 (7,4) 0 0,49
Có triệu chứng theo SITS- 0 0
MOST
1 (3,7) 1 (4,3)
Hít sặc, suy Nhồi máu cơ
Tử vong trong 90 ngày 1
hô hấp tuần tim
hoàn
Nguyễn Thành Thái An, Nguyễn Bá Thắng - 2018
z
Nghiên cứu
ĐQ có chống chỉ định tương đối TSH

0 điểm 1 điểm 2 điểm 3 điểm 4 điểm 5 điểm 6 điểm

Không rtPA 31.6 31.6 15.8 10.5 5.3 5.3

rtPA 23.1 50 11.5 11.5 3.9

Nguyễn Thành Thái An, Nguyễn Bá Thắng - 2018

z
KẾT LUẬN
▪ Tiêu sợi huyết (và can thiệp lấy huyết khối) là điều
trị hiệu quả nhất cho đột quỵ TMN cấp
▪ Có nhiều chống chỉ định, nay đã trở thành tương
đối, có thể cân nhắc, tuy nhiên cần chọn bệnh thật
cẩn trọng; kết quả thực tế
▪ Đột quỵ nhẹ hiệu quả không hơn nhiều
▪ Đột quỵ không rõ giờ khởi phát: hiệu quả không khác
biệt rõ
▪ Đột quỵ nặng: hầu hết kết cục nặng

▪ Hướng giải quyết: vai trò hình ảnh học tưới máu
z
Hướng tương lai

▪ Hình ảnh học tưới máu

▪ Đột quỵ nhẹ nhưng tắc động mạch lớn (chứng
minh vùng tranh tối tranh sáng lớn)
▪ Đột quỵ không rõ giờ / đến muộn (Dawn, Defuse 3)

▪ Đột quỵ nặng (chứng minh lõi nhỏ)

z
Chân thành cảm ơn