Các thoái hoá thuỳ trán-thái dương

INSERM U-1118
Université de Strasbourg
François SELLAL
CMRR de Strasbourg-Colmar
Hôpitaux Civils de Colmar Hôpitaux Civils de COLMAR
 Các thoái hoá thuỳ trán-thái dương

Arnold Pick (1851-1924)

 Neary et al, Neurology 1998

• SSTT trán-thái dương (thể hành vi tác phong)

• Thất ngôn không lưu loát mất ngữ pháp
• SSTT ngữ nghiã

• SSTT trán thái dương/Xơ cứng cột bên teo cơ SLA

• HC parkinson : Liệt trên nhân tiến triển , thoái hoá vỏ
nền
 SSTT thuỳ trán-thái dương : dịch tễ học
• Tuổi khởi đầu : 45-65 tuổi
– Khởi đầu < 45 tuổi : 10%
– Khởi đầu 45-64 tuổi : 60%
– Khởi đầu > 65 tuổi : 30%
• Tỉ lệ hiện mắc : 3 tới 26% các SSTT trước 65 tuổi
– 3 tới 26/100.000 người
– Thể thường gặp nhất : SSTT ngữ nghiã hoặc SSTT trán-thái dương biến thể
hành vi ở Châu Á
– Thời gian tiến triển : 6-11 năm
– SSTT trán-thái dương/XCCBTC : 2 năm Sau chẩn
– SSTT trán-thái dương biến thể hành vi : 3-4 năm đoán
– Thất ngôn tiến triển tiên phát (ANFA, SSTT ngữ nghiã): > 5 năm
• Di truyền : 40% Bang J et al. Lancet 2015;386:1672-82
 Các thang điểm đánh giá hành vi

• NPI (NeuroPsychiatric Inventory) : thang điểm chẩn đoán .

Cummings et al (1994)
NPI-SSTT trán-thái dương (5 mục : hưng phấn, lãnh cảm, mất ức chế , hành vi vận động khác
thường, RL ăn uống )
Rosen et al (2006)
• FBI (Frontal Behavioural Inventory). 24 mục
Kertesz et al (2003)

• Thang điểm RL tác phong thuỳ trán= FBS (Frontal Behavioural

Score). Có 4 điểm.
Lebert et al (1998)

• CBI (Cambridge Behavioural Inventory): điền bằng người chăm sóc.

Bozeat et al (2000)
Frontal Behaviour Inventory

12 triệu chứng dương tính

12 triệu chứng âm tính
Boutoleau-Bretonnière et al.

Thang điểm đánh giá tác phong

duy nhất nhậy cảm với biến đổi là
FBI

FBI- : dấu hiệu âm tính

FBI+ : dấu hiệu dương tính
 Định nghiã
Rascovsky et al., Brain 2011

Có thể là « thể hành vi của SSTT trán-thái dương» nếu có 3/6 các RL
tác phong /nhận thức sau :
• Mất ức chế sớm
– Hành vi không phù hợp về mặt xã hội
– Mất cung cách đối xử tốt và đàng hoàng
– Hành động bùng phát, đột ngột hoặc không tế nhị
• Lãnh cảm hoặc mất hoặt động sớm
• Mất cảm tình và mất đồng cảm sớm
– giảm đáp ứng trước nhu cầu tình cảm của người khác
– giảm sự quan tâm xã hội, các mối quan hệ và sự nồng nhiệt các nhân
 Định nghiã
Rascovsky et al. Brain 2011

Có thể là « thể hành vi của SSTT trán thái dương» nếu có 3/6 các RL tác phong
/nhận thức sau :

• Hành vi rập khuôn, định hình hoặc cưỡng chế/nghi thức sớm
– các vận động lặp đi lặp lai đơn giản
– hành vi phức hợp , cưỡng chế hoặc nghi thức
– Các đề xướng định hình
• Hay ăn hoặc thay đổi chế độ ăn
– thay đổi sở thích ăn uống
– Háu ăn, tăng uống rượu hoặc thuốc lá
• Bất thường trên trắc nghiệm tâm lý thần kinh: thiếu hụt chức năng điều hành
và génération, các chức năng thị giác-không gian và trí nhớ theo sự kiện theo
thời kỳ còn khá được bảo tồn.
Chứng Mất ức chế trong SSTT trán thái dương dạng
biến thể hành vi

30 câu thiếu chữ cuối cùng. Người bệnh phải hoàn thiện 15
câu bằng một từ hợp ngữ nghiã.
Vd : Con sư tử là vua của các … loài vật
Và phải hoàn thiện 15 câu bằng một từ không liên quan đến
ngữ nghiã.
Vd : Vào mùa thu các cây rụng… ô tô … của nó

Hornberger M et al, Brain 2011;134:2502-2512.

 Tương quan giưã các bất thường trên test Hayling và một số
đường nối kết
Tương quan giữa phân số không cùng hướng (FA) và tổng số điểm trên test Hayling cho (A) bó móc và (B) lực kẹp phụ.

Hornberger M et al, Brain 2011;134:2502-2512.

Nhiệm vụ các lầm tưởng với 3 lựa chọn (D. Samson).
Một người hàng xóm nhìn (hoặc không nhìn) qua cửa số ai đó đang cất một (từ chờ đợi : bánh pizza, hoặc không chờ đợi : một passeport hoặc cái kéo) vào
trong hộp pizza.
Người được thử test phải nói người hàng xóm nghĩ là trong hộp có cái gì, trong các ngữ cảnh khác nhau. Anh ta có sự lựa chọn trong số 3 câu trả lời.

Nhận thức xã hội

Le Bouc et al, Brain 2012

Hai mặt trong «lý thuyết tư duy» :
• Khả năng suy luận niềm tin của người khác
• Khả năng ức chế niềm tin của chính mình

Hình 2. Tương quan giữa giảm chuyển hoá não trên PET chụp bằng 18F-FDG và các thiếu hụt khả năng suy luận
niềm tin (màu xanh) thiếu hụt trong việc ức chế quan điểm tinh thần của chính mình (màu đỏ). P< 0.005.

Le Bouc R et al,
GENRE
 RL hành vi ăn uống
Kiểm soát tiết hóc môn giáp
Hạn chế ăn
Hành vi ăn uống, bảo tồn năng lượng
uống

Đường cắt sự thèm ăn Đường kích thích sự

thèm ăn

Tổ chức mỡ Sự rỗng của dạ dày

Piguet O et al, Ann Neurol 2011;69:312-319
 RL hành vi ăn uống

Chứng ăn vô độ
Người bệnh bận tâm đến RL hành vi này Dưới đồi a
cuả mình và sự tăng cân
Dưới đồi p

Thích đồ ngọt
Háu ăn

Chọn lọc thức ăn

Piguet O et al, Ann Neurol 2011;69:312-319

 RL hành vi ăn uống

DFTa DFTd DS c2 a vs d d vs DS a vs DS

Chứng ăn vô độ /tham ăn
Háu ăn

Mất sự chọn lọc đồ ăn
Ăn không ngừng nếu có đồ ăn

Tăng ngon miệng với đồ ngọt
Sành ăn
Tăng lựa chọn thức ăn
Hay cho đồ vật vào miệng


DFTa : DFT lãnh cảm

DFTd : DFT mất ức chế
DS : SSTT ngữ nghiã

Snowden et al, JNNP 2001

Hành vi ăn uống tron 4 nhóm thử nghiệm. Các SSTT Trán-thái dương thể hành vi ăn nhiều
calo hơn một cách có ý nghĩa (hình A). Các SSTT Trán-thái dương thể hành vi và các SSTT
ngữ nghiã có tăng ngon miệng với đồ ngọt hơn nhiều (fig.B).

Hàm lượng
carbonhydrate
A : 26%
B: 39%
Ahmed et al. JAMA Neurol. C: 60%
doi:10.1001/jamaneurol.2015.4478
Các vòng kết hợp với tăng ngon miệng hơnvới đồ ngọt trong
các SSTT trán-thái dương thể hành vi và các SSTT ngữ nghiã .

Ahmed et al. JAMA Neurol. doi:10.1001/jamaneurol.2015.4478

Hai typ nhỏ của thể thái dương phải 20 bn
trong SSTT trán –thái dương. 12 bệnh cảnh «SSTT trán thái
dương »
8 bệnh cảnh «SSTT ngữ
nghĩa »

Josephs et al, Neurology 2009;73:1443-1450.

 Kiểu hình lâm sàng sau tổn thương thái dương phải

20 bn có thể thái dương phải của SSTT thùy trán-thái dương

Chan et al, Brain 2009;132:1287-1298

 Kiểu hình lâm sàng sau khi teo thái dương phải
Chan et al, Brain 2009; 132: 1287-98

Mất ức chế
Hành vi ám ảnh
Mất tự kiểm soát

Tăng sùng đạo

Mất ham muốn tình dục
Trầm cảm
RL bản thể
SSTT trán-thái dương dạng biến thể hành vi
: XN bổ sung
DSSTT trán-thái dương. Thể trán, hành vi

Ông. SAN... Bà ARL...

 SPECT bằng l’HMPAO

Các lớp cắt nghang các lớp cắt dọc

Sắp tới chẩn đoán hình ảnh cho các bệnh Pr tau bằng TEP…

Source : G. Rabinovici (UCLA)

 Các tiêu chẩn xếp loại các thất ngôn tiến triển tiên phát.

Hai bệnh cảnh thất ngôn tiến triển tiên phát trong các
SSTT thuỳ trán-thái dương :
– Thất ngôn không lưu loát mất ngữ pháp
– SSTT ngữ nghiã
 Thất ngôn tiên phát tiến triển không lưu loát
APP-NF: Các tiêu chí chẩn đoán
Gorno-Tempini et al, Neurology 2011;76:1006–1014

I. Các tiêu chí chẩn đoán lâm sàng của APP-NF :

Tối thiểu 1 trong các triệu chứng chính sau :
1. Mất ngữ pháp trong sản xuất ngôn ngữ
2. Diễn đạt khó khăn, dừng ngắt quãng kèm méo âm (mất sử dựng lời nói )
Tối thiểu 2 trong 3 các dấu hiệu gợi ý khác :
1. Khó khăn trong việc hiểu các câu cú pháp phức tạp
2. Hiểu các từ riêng lẻ còn bảo tồn
3. Hiểu biết các đồ vật còn bảo tồn
II. Các tiêu trí trên chẩn đoán hình ảnh …
III. Các tiêu chí thầnh kinh bệnh học …
Thất ngôn tiến triển không lưu loát mất ngữ pháp

Bà ARL...CHT não . Cắt ngang thì T1

Bà Suzanne SCH..
CHT não , các thì T1
Các lớp cắt ngang .
APP-NF, đột biến PGRN+
Thất ngôn tiến triển. Bệnh Pick (MES... )
 APP NFA : Các XN bổ sung

• CHT : teo vỏ-dưới vỏ trán-thái dương trái kín đáo

• Scintigraphie (PET 18-FDG) : giảm chuyển hoá trán –
thái dương trái trong đó có vùng quanh rolando và
quanh sylvien
• Dấu ân sinh học trong DNT: Ab1-42 567 pg/ml, tau
184 pg/ml, P-tau 27 pg/ml, IATI à 1,2.
Không ủng hộ bệnh Alzheimer

Malade du Dr N. Philippi, CMRR Strasbourg-Colmar

 SSTT ngữ nghiã . Các tiêu chí chẩn đoán
Gorno-Tempini et al, Neurology 2011;76:1006–1014

I. Các tiêu chí chẩn đoán lâm sàng

Có hai triệu chứng chính :
1. Khó khăn gọi tên trong tình huống căng thẳng
2. Khó khăn hiểu từ vựng
Tối thiểu 3 dấu hiệu gợi ý khác :
1. Thiếu hụt nhận biết các đồ vật, đặc biệt các vật ít
gặp
2. Chứng khó đọc và khó viết từ
3. Lặp lại còn bảo tồn
4. Sinh lời nói còn bảo tồn (ngữ pháp và lưu loát)
II. Tiêu chí trên chẩn đoán hình ảnh …
III. Tiêu chí thần kinh bệnh học …
 Thất ngôn tiên phát tiến triển SSTT ngữ nghiã :
các dạng lâm sàng (1)
• Phàn nàn : « trí nhớ các từ »
• Có đặc điểm là phát biểu lưu loát nhưng vô nghiã
• RL hiểu : bất kể qua đường nào (thính giác, thị giác, xúc
giác…) đều bị mất nghĩa của các từ
• Khó khăn sản xuất từ với hiện tượng thiếu từ và nói gián
tiếp, nói chung chung, thay thế câu ngữ nghiã
• Lỗi chính tả và khó đọc từ : chia các từ bất quy tắc KIM TỰ THÁP

CÂY CỌ CÂY THÔNG

ex : oignon → onion
• Kết hợp ngữ nghiã bị suy giảm (test PTT, BECS), mất kiến
thức
• Còn giữ được các khả năng cảm nhận, lặp lại, đọc và viết
các từ thông thường, trí nhớ theo sự kiện và thời gian
và định hướng trong thời gian và không gian

Palm-Tree test : ghép phù hợp ngữ nghiã

bằng thị giác so với bằng lời nói
 Thất ngôn tiên phát tiến triển SSTT ngữ nghiã :
các dạng lâm sàng (2)

• Lưu loát : lưu loát phân loại ngữ nghiã bị phân li

• Hình vẽ : khả năng xây dựng-thị giác còn bảo tồn nhưng
mất khái niệm
• Trí nhớ tự sự cá nhân : thay đổi ngữ nghĩa cá nhân
trong khi đó phần trí nhớ theo sự kiện và thời gian vẫn
được bảo tồn
Voi
• Thay đổi hành vi và tính cách : chủ nghiã cá nhân, thiếu
đồng cảm, thiếu cẩn thận, cứng nhắc tinh thần
• Các thể bên phải: RL nhận lại các khuôn mặt, các nơi
chốn và RL sớm các hành vi

Thỏ
Hình vẽ theo yêu cầu bằng lời (SSTT ngữ nghiã )

« Vẽ cho tôi một con rắn »

 SSTT ngữ nghiã :
hình vẽ theo mô hình
 SSTT ngữ nghiã :
hình vẽ dựa trên chỉ điểm bằng lời

(tabouret) (hirondelle)
Bà F… Ginette, SSTT ngữ nghiã
Nhiệm vụ tô màu
Test các kim tự tháp và các cây cọ :
ghép phù hợp ngữ nghiã
Batterie d'Evaluation des Connaissances Sémantiques
BECS GRECO.
Trắc nghiệm đánh giá kiến thức ngữ nghiã
ghép phù hợp qua nhận dạng (nhiễu)
Trắc nghiệm đánh giá kiến thức ngữ nghiã BECS GRECO:
Ghép đôi ngữ nghĩa thị giác
 SSTT ngữ nghiã

Kỹ năng thị
giác-sử Trí nhớ theo Trí nhớ ngữ
dụng tốt sự kiện tốt nghĩa tồi
 Khái niệm « chủ nghiã cá nhân nhận thức »

• Các kiến thức ngữ nghiã còn lại được dựa trên cơ sở kinh
nghiệm cá nhân và tập trung vào bản thân.

• Hành vi của bn và các bình luận của họ cũng chỉ tập trung vào
cá nhân họ.
 SSTT ngữ nghiã : XN bổ sung

CHT não : teo thái dương ngoài trái (ưu thế

trái)
Scintigraphie não : giảm chuyển hoá thái
dương ngoài trái
Dấu ấn trong DNT : ± ủng hộ bệnh Alzheimer
(điều này không gặp cho các trường hợp
trước)

http://www.cnebmn.jussieu.fr
 CHT não. Các lớp cắt phẳng, các thì T1-IR

Teo thái dương ngoài , thái dương dưới và thái dương cực trước, ưu
thế bên trái, không vào hải mã lắm.
SSTT thuỳ trán-thái dương. SSTT ngữ nghiã
« Thể thái dương phải »(J. H…)
SSTT ngữ nghiã so với nhóm chứng và SSTT trán thái dương

Rosen HJ et al, Neurology 2002;58:198-208.

Các thất ngôn tiến triển và khu trú tổn thương.

Gorno-Tempini et al., Ann Neurol 2004

Mô học trong SSTT thùy trán-thái dương
 Bệnh Tau

Cliché : Michel Mohr (Strasbourg)

Thể (tròn) của Pick Chụm tổ chức đệm Mảng tế bào đệm
(Liệt trên nhân tiến triển ) (Thoái hoá vỏ nền)
 SSTT thuỳ trán-thái dương kèm bệnh tau:
teo

bệnh Pick Liệt trên nhân tiến triển Thoái hoá vỏ nền
SSTT trán-thái dương dạng biến thể hành vi HC Richardson Thoái hoá vỏ nền thất ngôn tiến triển
 Thể vùi ubiquitine +
A B C D

Có thể có các khu trú khác nhau của

các thể vùi ubiquitine + :
4 tiểu-typ
Di truyền c9orf72 c9orf72 PGRN VCP

Lâm sàng ? SSTT TrTD-SLA SSTT ngữ nghiã SSTT TrTD+ bệnh cơ + Paget

Tan et al, Acta Neuropathol 2013:1-33.

 SSTT thỳu trán thái dương thể vùi
ubiquitin DLFTu: teo

Typ A typ B typ C

DFT, bất đố xứng DFT-SLA SSTT

Nguyên nhân của SSTT thuỳ trán thái dương
 Nguyên nhân các thoá hoá thuỳ trán-thái dương tóm tắt trên một slice

TAU+ (SSTTTrTd-TAU, ~40 %) Ubiquitine+ (SSTTTrTDu, ~60

%) Không có thể vùi (~1 %)

Thoái hoá TK
Thể Pick FUS +
Nơron/đệm sợi /đám rối TDP43 +
Bệnh Tau
Bệnh Tau 4R Bệnh Tau (~ 90 %) (~ 10 %)
3R
3R+4R

LTNTT SSTTTrTd-TDP
Bệnh Pick THVN mDNF Typ A SSTTTrTd- SSTTTrTd-
SSTTTrTd DGA SSTTTrTd Typ B SSTT TrTd-ni
FUS Ups
đỉnh-17 SSTTTrT đỉnh-17 Typ C
d đỉnh-17 Typ D

gien MAPT gien c9orf72 gien VCP gien PGRN gien FUS gien CHMPB
 Tần số tương đối của các đột biến gien C9ORF72, PGRN, MAPT,
VCP, TARDBP, FUS/TLS trên 833 bn

c9ORF72 12.8% c9ORF72 65.9%

PGRN 13.7% PGRN 0%
TARDBP 0.4% TARDBP 2.2%
FUS/TLS 0% FUS/TLS 0.7%
MAPT 10.3% MAPT 0%
VCP 4.3% VCP 0%

A Unknown 58.5% B Unknown 31.2%

BN có SSTT trán thái dương gia đình Bn có SSTT trán thái dương DFT-XCCBTC gia đình

Le Ber et al. (JAD, 2013)

Điều trị ?
Hướng tới sự xuất hiện của các dấu ấn sinh học đặc hiệu
(và nhận dạng các typ nhỏ cuả mô bào trênin vivo).

Spina S et al, Neurology 2017;88:758-66

Mutation V337M de MAPT

 Thất ngôn tiến triển : quản lý điều trị
• Phục hồi chức năng ngôn ngữ +++ tối thiểu . 2 lần/tuần
Trong các thất ngôn lưu loát:
– Điểu chỉnh các lời nói và giảm sự mất nhận thức bị bệnh
– Phục hồi chức năng hiểu: chỉ định, ghép phù hợp, xếp hạng theo loại
hay theo chức năng ; với các đồ vật thực sau đó với các hình ảnh
– Phục hồi chức năng ngôn ngữ viết
Trong các thất ngôn không lưu loát:
– Lặp lại các âm, các từ, các câu ; gọi tên đồ vật ; mô tả hoặt cảnh
– Kích thích ngôn ngữ tự động hoặc sự khởi đầu : chuỗi tự động , cảm
thán , hát , giai điệu trị liệu , phần đầu các từ (chìa khoá âm), phần cuối
câu
– Huấn luyện sử dụng mồm-lưỡi-mặt .
Cám ơn sự chú ý của các bạn

Arnold Pick (1851-1924)