‫وزارة التموين والتجارة الداخلية‬

‫مديرية التموين والتجارة الداخلية بمحافظة ‪..............‬‬

‫مركز ‪..............................‬‬

‫إقــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــرار‬

‫أفر أنا المواطن ‪.....................................................................‬‬

‫المقيم في ‪............................................................................‬‬

‫رقم قومي ‪...........................................................................‬‬

‫بأن كافة البيانات واألوراق والمستندات المقدمة مني (مع طلب استخراج بطاقة تموينية – تعديل بيانات – إضافة – حذف)‬
‫صحيحة ومطابقة للواقع الفعلي مع تحملي كافة اآلثار المترتبة على ذلك وعلمي بأن اإلدالء بأي بيانات أو تقديم أي أوراق‬
‫أو مستندات غير صحيحة يعتبر تزويرا في أوراق رسمية يُعاقب عليها جنائيا طبقا لقانون العقوبات‪ ،‬فضال عن مسئوليتي‬
‫المدنية وعلمي بأحقية جهة اإلدارة في إيقاف البطاقة التموينية لمدة شهرين‪.‬‬

‫كما أتعهد بإخطار مكتب التموين المختص في حالة حدوث أي تغيير يطرأ على أفراد البطاقة التموينية‪.‬‬

‫وعليه أوقع على هذا اإلقرار بكامل إرادتي واختياري‪.‬‬

‫ال ُمقر بما فيه‬

‫االسم ‪................................................/‬‬

‫التوقيع ‪.............................................../‬‬