List Work acceptance report

No Form Final Work acceptance report Remark

1 Form before cutting pipe at process area
2 Form final inspection Closing Exchanger
3 Form Final inspection closing inside vessle Work
4 Form Final inspection closing Condenser
5 Form Final inspection Connection pipe fitting / spools pipe
6 Form Final inspection Replace gasket
7 Form Final inspection Replace Valve
8 Form Pressure test report
9 Form Final inspection Closing Funda Bag Filter
10 Inspection Form Tension Bolt & Toque Wrench Other list
11 Form Final inspection Closing Strainer
12 Form Final inspection Closing Inside Sump pump / Tank
13 Form Final inspection for Replace Bonet gasket
14 Form Final inspection Back filter
15 Inspection for Popping Test Safety valve / Relief valve
16 Form Final inspection Replace Flexible
17 Form Final inspection Install steam Trap / Ejector
18 Form Final inspection Install Insulation
19 Form Final inspection Plate Exchanger
20 Form Final inspection PIT SEA WATER
21 Form Final inspection SEA WATER HEADER
22 Form Final inspection Rotating Equipment
23 Form Final inspection Replacement New Rotor K-450
 MITSUBISHI WORK PERMIT BEFORE CUTTING PIPE / LINE OPENING / TIE IN AT ALL LINE PROCESS AREA
CHEMICAL IZIN PEKERJAAN SEBELUM PEMOTONGAN / PEMBUKAAN / PENYAMBUNGAN PIPA DI AREA PROCESS
INDONESIA
( Lingkari sesuai jenis pekerjaan yang akan dilakukan )
TPA-2
This form shall be submit with DWRT / WPS
Form ini diajukan & dilampirkan bersama DWRT / WPS PIPING PTA / CTA AREA
MNT -09006 Form 1
FILL ITEM
JENIS PENGISIAN

1. WORK DAY & TIME

(TANGGAL KERJA & JAM)

2. LINE NO P& ID ( LINE SERVICE )

( JALUR NOMER P&ID )

3. P&ID DWG NO ( Attached )

(NO GAMBAR P& ID) ( Dilampirkan )

4. SUB CONTRACTOR / PERSON INCHARGE

( NAMA SUB CONT./ SUPERVISOR)

5 TIE - IN No.* WATCHMAN NAME ** SIGN TIE - IN No.* WATCHMAN NAME ** SIGN

6. OTHER INFORMATION ABOUT SAFETY IF NEEDED

INFORMASI LAIN -LAIN MASALAH SAFETY JIKA DI PERLUKAN
………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………….
NOTE : * = Di isi saat Mengajukan WPS ** = Di isi saat mau pelaksanaan di lapangan satu persatu
1,2,3 & 4 FILL BY SUB CONT ( DI ISI OLEH SUB KONTRAKTOR)
5&6 FILL BY PROCESS ( DI ISI OLEH MCCI PROCESS )

1 Contractor : …… 2 MNT Staff ( SIC WORK )

Tanda Tangan Tanda Tangan

Nama Nama

Tgl / Jam Tgl / Jam

Signed when WPS issued Signed when WPS issued

3 Process MFG 1 / 2 MCCI SEKSI MNT YANG BERWENANG

DI AREA PTA & CTA
Tanda Tangan

Nama 1) Eko Budianto 6) Iwamaru

2) Samsul Hadi 7) Hermawan
Tgl / Jam
3) Yoshigai 8) Alsa Jauhari
Signed when WPS approved
4) Fujimoto 9) Iik Muhit
5) Abe 10) Suseno

MCCI SEKSI PROCESS TPA-2 YANG BERWENANG DI AREA PTA & CTA

1) Dandi Panggih 9) Ii Ruhiyat 17) Nurul Imron 25) Wawan R

2) Rustam S 10) Agus Ana 18) Sodikin 26) Sutarno
3) Adi sumartoyo 11) M.Halimi 19) Hasanudin 27) Agus H
4) Jonny Erik 12) Siswanto 20) Yayan A 28) Rojali
5) Ivan Eka 13) Listiyono 21) Samsul Hadi 29) Robin N
6) Irvan N 14) Sunarjo 22) M. Sholihin 30) Mugni Rais
7) Bagus WS 15) Asep Kurniawan 23) Didin Saefudin
8) M.Badrudin 16) Cecep Sukatma 24) M.Syahdani
 LIST FINAL INSPECTION REPORT FOR EXCHANGER
DAFTAR INSPEKSI TERAKHIR PEKERJAAN EXCHANGER

TPA-1 / TPA-2 / UTT / PET / Other:………………….

NO EQUIPMENT :
Work / Pekerjaan : MNT 09006 Form 2

CHECK ITEM Tick the box for checking

JENIS PENGECEKAN Contreng di dalam Kotak setelah di cek

1 2 3 4

1. CHECK REMNANT AT INSIDE TUBE OR SHELL……………………………

(CEK SISA KOTORAN DI DALAM TUBING ATAU SHELL )

2. CHECK REMNANT AT BOTH CHANNEL COVER……………………..

( CEK SISA KOTORAN DI KEDUA CHANNEL COVER )

3. CLEANING OF STAIN……………………………………………………
( BERSIHKAN YANG KOTOR)

4. CHECK GASKET SPECIFICATION…………………………………………….

( CEK SPESIFIKASI GASKET )
GASKET :………………………………………………………………………….

5. CHECK BOTH SURFACE FLANGE …………………………………..

( CEK KEDUA PERMUKAAN FLANGE )

6. CHECK GASKET INSTALLATION………………………………………..

( CEK PEMASANGAN GASKET )

7. CHECK BOLT TIGHTENING & ALIGNMENT…………………………….

( CEK KEKENCANGAN BAUT & SEJAJAR RATA)

8 CONFORM THE NDT RESULT WAS ACCEPTED (ATTACHED)…….

( KONFIRM HASIL NDT SUDAH SELESAI DI LAKUKAN)

9 CONFORM ALL THE NECESSARY REPAIMENT WAS ACCEPTED

( KONFIRM HASIL PERBAIKAN SUDAH SELESAI DI LAKUKAN )

10 CONFORM LEAK TEST RESULT (IF REPAIRMENT TUBE OR TUBE SHEET)

( KONFIRMASI HASIL TEST SUDAH DI LAKUKAN DAN TIDAK BOCOR)

1 Contractor / Technician: ……… 2 MNT Mechanical

Tanda Tangan Tanda Tangan

Nama Nama

Tgl / Jam Tgl / Jam

4 Process MFG : ……… 3 MNT Reliability

Tanda Tangan Tanda Tangan

Nama Nama

Tgl / Jam Tgl / Jam

Note:
Pastikan bahwa kontraktor sudah melakukan inspeksi sebelum mengajukan final inspeksi ke MCCI

PROSES YANG BERWENANG MEKANIK MNT YANG BERWENANG

1) Yayan Abriansyah 5) Didin Saepudin 9) M. Ikbal 1) Dwi Rahmanto 5) Erid
2) Robin N 6) Yayat Ruhiyat 10) Siswanto 2) Yusran 6)
3) Agus Ana 7) Aep S 11) Haryono 3) Suseno
4) M.Halimi 8) Listiyono 12)........................... 4) Firas 654201248.xlsx
3) Agus Ana 7) Aep S 11) Haryono
4) M.Halimi 8) Listiyono 12)........................... 4) Firas

654201248.xlsx
 LIST FINAL INSPECTION REPORT FOR INSIDE VESSLE WORK
DAFTAR INSPEKSI TERAKHIR PEKERJAAN DALAM VESEL
TPA-1 / TPA-2 / UTT / PET / Other:………………….
NO EQUIPMENT :
Work / Pekerjaan : Open Close Manhole MNT 09006 Form 3

CHECK ITEM Tick the box for checking

JENIS PENGECEKAN Contreng di dalam Kotak setelah di cek

1 2 3 4
1 REMNANT AT INSIDE WORK ACTIVITY
( BEKAS SISA PEKERJAAN DI DALAM )
1 - 1) TOP/BOTTOM (ATAS/BAWAH)…………………………

1 - 2) SHELL (DINDING) …………………………………………

1 - 3) AGITATOR, BAFFLE PLATE & SLINGER DISC ……………….

( SEKITAR AGITATOR, BAFFLE PLATE & SLINGER DISC )

2 CLEANING OF STAIN……………………………………………
( BERSIHKAN YANG KOTOR)

3 CHECK GASKET SPECIFICATION……………………………………

( CEK SPESIFIKASI GASKET )
GASKET :…………………………………………………………………

4 CHECK BOTH SURFACE FLANGE ……………………………

( CEK KEDUA PERMUKAAN FLANGE )

5 CHECK GASKET INSTALLATION……………………………………

( CEK PEMASANGAN GASKET )

6 CHECK BOLT TIGHTENING & ALIGNMENT……………………..

( CEK KEKENCANGAN BAUT & SEJAJAR RATA)

7 CONFORM THE NDT RESULT WAS ACCEPTED (ATTACHED

INSPECTION RECORD)
( KONFIRM HASIL NDT SUDAH SELESAI DI LAKUKAN)

8 CONFORM ALL THE NECESSARY REPAIRMENT WAS ACCEPTED

( KONFIRM HASIL PERBAIKAN SUDAH SELESAI DI TERIMA )

1 Contractor / Technician: ……… 2 MNT Mechanical

Tanda Tangan Tanda Tangan
Nama Nama
Tgl / Jam Tgl / Jam

4 Process MFG 3 MNT Reliability

Tanda Tangan Tanda Tangan
Nama Nama
Tgl / Jam Tgl / Jam

Note:
Pastikan bahwa kontraktor sudah melakukan inspeksi sebelum mengajukan final inspeksi ke MCCI
PROSES YANG BERWENANG MEKANIK MNT YANG BERWENANG
1) Yayan Abriansyah 5) Didin Saepudin 9) M. Ikbal 1) Dwi Rahmanto
2) Robin N 6) Yayat Ruhiyat 10) Siswanto 2) Yusran
3) Agus Ana 7) Aep S 11) Haryono 3) Suseno
4) M.Halimi 8) Listiyono 12)........................... 4) Erid
 LIST FINAL INSPECTION REPORT FOR INSIDE VESSLE WORK
DAFTAR INSPEKSI TERAKHIR PEKERJAAN DALAM STORAGE TANK
TPA-1 / TPA-2 / UTT / PET / Other:………………….
NO EQUIPMENT :
Work / Pekerjaan : MNT 09006 Form 3

CHECK ITEM Tick the box for checking

JENIS PENGECEKAN Contreng di dalam Kotak setelah di cek

1 2 3 4
1 REMNANT AT INSIDE WORK ACTIVITY
( BEKAS SISA PEKERJAAN DI DALAM )
1 - 1) TOP/BOTTOM (ATAS/BAWAH)…………………………

1 - 2) SHELL (DINDING) …………………………………………

1 - 3) AGITATOR ……………….
( SEKITAR AGITATOR )

2 CLEANING OF STAIN……………………………………………
( BERSIHKAN YANG KOTOR)

3 CHECK GASKET SPECIFICATION……………………………………

( CEK SPESIFIKASI GASKET )
GASKET :…………………………………………………………………

4 CHECK BOTH SURFACE FLANGE ……………………………

( CEK KEDUA PERMUKAAN FLANGE )

5 CHECK GASKET INSTALLATION……………………………………

( CEK PEMASANGAN GASKET )

6 CHECK BOLT TIGHTENING & ALIGNMENT……………………..

( CEK KEKENCANGAN BAUT & SEJAJAR RATA)

7 CONFORM THE NDT RESULT WAS ACCEPTED (ATTACHED

INSPECTION RECORD)
( KONFIRM HASIL NDT SUDAH SELESAI DI LAKUKAN)

8 CONFORM ALL THE NECESSARY REPAIRMENT WAS ACCEPTED

( KONFIRM HASIL PERBAIKAN SUDAH SELESAI DI TERIMA )

1 Contractor / Technician: ……… 2 MNT Mechanical

Tanda Tangan Tanda Tangan
Nama Nama
Tgl / Jam Tgl / Jam

4 Process MFG 3 MNT Reliability

Tanda Tangan Tanda Tangan
Nama Nama
Tgl / Jam Tgl / Jam

Note:
Pastikan bahwa kontraktor sudah melakukan inspeksi sebelum mengajukan final inspeksi ke MCCI

PROSES YANG BERWENANG MEKANIK MNT YANG BERWENANG

1) Yayan Abriansyah 5) Didin Saepudin 9) M. Ikbal 1) Dwi Rahmanto 5) Erid
2) Robin N 6) Yayat Ruhiyat 10) Siswanto 2) Yusran
3) Agus Ana 7) Aep S 11) Haryono 3) Fahmi Idris
4) M.Halimi 8) Listiyono 12)........................... 4) Suseno
 LIST FINAL INSPECTION REPORT FOR INSIDE DRUM / CONDENSER WORK
DAFTAR INSPEKSI TERAKHIR PEKERJAAN DALAM DRUM / CONDENSER
TPA-1 / TPA-2 / UTT / PET / Other:………………….
NO EQUIPMENT :
Work / Pekerjaan : MNT 09006 Form 4

CHECK ITEM Tick the box for checking

JENIS PENGECEKAN Contreng di dalam Kotak setelah di cek

1 2 3 4
1 CHECK & CONFIRMATION ALL TRAY FINISH INSTALLATION
( CEK & KONFIRMASI SEMUA TRAY SUDAH TERPASANG )

2 REMNANT AT INSIDE WORK ACTIVITY (BEKAS SISA PEKERJAAN DI DALAM )

1 - 1) TOP/BOTTOM (ATAS/BAWAH)…………………………

1 - 2) SHELL (DINDING) …………………………………………

3 CLEANING OF STAIN……………………………………………………
( BERSIHKAN YANG KOTOR)

4 CHECK GASKET SPECIFICATION…………………………………………….

( CEK SPESIFIKASI GASKET )
GASKET :…………………………………………………………

5 CHECK BOTH SURFACE FLANGE …………………………………..

( CEK KEDUA PERMUKAAN FLANGE )

6 CHECK GASKET INSTALLATION………………………………………..

( CEK PEMASANGAN GASKET )

7 CHECK BOLT TIGHTENING & ALIGNMENT……………………..

( CEK KEKENCANGAN BAUT & SEJAJAR RATA)

8 CONFORM THE NDT RESULT WAS ACCEPTED (ATTACHED

INSPECTION RECORD)
( KONFIRM HASIL NDT SUDAH SELESAI DI LAKUKAN)

9 CONFORM ALL THE NECESSARY REPAIRMENT WAS ACCEPTED

( KONFIRM HASIL PERBAIKAN SUDAH SELESAI DI TERIMA )

1 Contractor / Technician: ……… 2 MNT Mechanical

Tanda Tangan Tanda Tangan
Nama Nama
Tgl / Jam Tgl / Jam

4 Process MFG 3 MNT Reliability

Tanda Tangan Tanda Tangan
Nama Nama
Tgl / Jam Tgl / Jam
 LIST FINAL INSPECTION REPORT FOR INSIDE DRUM / CONDENSER WORK
DAFTAR INSPEKSI TERAKHIR PEKERJAAN DALAM DRUM / CONDENSER
TPA-1 / TPA-2 / UTT / PET / Other:………………….
NO EQUIPMENT :
Work / Pekerjaan : MNT 09006 Form 4

CHECK ITEM Tick the box for checking

JENIS PENGECEKAN Contreng di dalam Kotak setelah di cek

1 2 3 4
1. CONFIRMATION FINISH PT CHECK & TEST
( KONFIRMASI SUDAH SELESAI PT CEK & TESTNYA )

2. REMAIN OF WELDING ROD INSIDE PIPE / FIITING

(SISA WELDING ROD DI DALAM PIPA / FITTING )

3. REMAIN OF OTHERS INSIDE PIPE & CLEANING OF STAIN ( BLOWING )

( SISA MATERIAL LAIN DIDALAM PIPA & SUDAH DI BLOWING)

4. FLANGE FACE IN GOOD CONDITION

(PERMUKAAN FLENSA TIDAK LUKA)

5. GASKET IN GOOD CONDITION AND MATCH SPECIFICATION

(GASKET BARU DAN SESUAI SPEC.)

6. PIPE & FLANGE IS ALIGNMENT

(JALUR PIPA & FLANGE TERPASANG SEJAJAR & RATA)

7. COMPLETE PIPE SUPPORT & GOOD INSTALLATION

( PIPA PENYANGGA KOMPLET & PEMASANGANNYA BAGUS )

8 CHECK BOLT SPECIFICATION & CONDITION INCLUDE TIGHTENING

( CEK SPESIFIKASI BAUT & KODISI TERMASUK KEKENCANGANNYA)

9 CONFORM THE NDT RESULT WAS ACCEPTED (ATTACHED

INSPECTION RECORD)
( KONFIRM HASIL NDT SUDAH SELESAI DI LAKUKAN)

10 CONFORM ALL THE NECESSARY REPAIRMENT WAS ACCEPTED

( KONFIRM HASIL PERBAIKAN SUDAH SELESAI DI TERIMA )

1 Contractor / Technician: ……… 2 MNT Mechanical

Tanda Tangan Tanda Tangan
Nama Nama
Tgl / Jam Tgl / Jam

4 Process MFG 3 MNT Reliability

Tanda Tangan Tanda Tangan
Nama Nama
Tgl / Jam Tgl / Jam

Note:
Pastikan bahwa kontraktor sudah melakukan inspeksi sebelum mengajukan final inspeksi ke MCCI

PROSES YANG BERWENANG MEKANIK MNT YANG BERWENANG

 LIST FINAL INSPECTION REPORT FOR CONDENSER WORK
DAFTAR INSPEKSI TERAKHIR PEKERJAAN DALAM CONDENSER
S / 2S - 1772 ABC & S / 2S - 1871 AB
NO EQUIPMENT :
Work / Pekerjaan : MNT 09006 Form 4

CHECK ITEM Tick the box for checking

JENIS PENGECEKAN Contreng di dalam Kotak setelah di cek

1 2 3 4
1. CHECK REMAIN OF FOREIGN MATERIAL INSIDE PIPE / FIITING
(CHECK SISA MATERIAL DI DALAM PIPA / FITTING )

2. REMAI SHELL (DINDING) …………………………………………

( SISA MATERIAL LAIN DIDALAM PIPA & SUDAH DI BLOWING)

3. FLANGE FACE IN GOOD CONDITION

(PERMUKAAN FLENSA TIDAK LUKA)

4. GASKET IN GOOD CONDITION AND MATCH SPECIFICATION

(GASKET BARU DAN SESUAI SPEC.)

5. PIPE & FLANGE IS ALIGNMENT

(JALUR PIPA & FLANGE TERPASANG SEJAJAR & RATA)

6. CHECK RUBBER LINING

(PENGECEKAN RUBBER LINING)

7. CHECK BOLT SPECIFICATION & CONDITION INCLUDE TIGHTENING

( CEK SPESIFIKASI BAUT & KODISI TERMASUK KEKENCANGANNYA)

8 CONFORM THE NDT RESULT WAS ACCEPTED (ATTACHED

INSPECTION RECORD)
( KONFIRM HASIL NDT SUDAH SELESAI DI LAKUKAN)

9 CONFORM ALL THE NECESSARY REPAIRMENT WAS ACCEPTED

( KONFIRM HASIL PERBAIKAN SUDAH SELESAI DI TERIMA )

1 Contractor / Technician: ……… 2 MNT Mechanical

Tanda Tangan Tanda Tangan
Nama Nama
Tgl / Jam Tgl / Jam

4 Process MFG 3 MNT Reliability

Tanda Tangan Tanda Tangan
Nama Nama
Tgl / Jam Tgl / Jam

Note:
Pastikan bahwa kontraktor sudah melakukan inspeksi sebelum mengajukan final inspeksi ke MCCI
PROSES YANG BERWENANG MEKANIK MNT YANG BERWENANG
1) Yayan Abriansyah 5) Didin Saepudin 9) M. Ikbal 1) Dwi Rahmanto 5) Suseno
2) Robin N 6) Yayat Ruhiyat 10) Siswanto 2) Yusran 6) Erid
3) Agus Ana 7) Aep S 11) Haryono 3) Fahmi Idris
4) M.Halimi 8) Listiyono 12)........................... 4) Muyun
 LIST INSPECTION REPORT FOR CONNECTION PIPE FITTING / SPOOLS PIPE
DAFTAR INSPEKSI UNTUK PENYAMBUNGAN FITTING / SPOOL PIPA
TPA-1 / TPA-2 / UTT / PET / Other:………………….
ISOMETRIC NO :
( NO GAMBAR ISOMETRIC ) --> Lihat Lampiran MNT 09006 Form 5

CHECK ITEM Tick the box for checking

JENIS PENGECEKAN Contreng di dalam Kotak setelah di cek

1 2 3 4

1. CONFIRMATION FINISH PT CHECK & TEST

( KONFIRMASI SUDAH SELESAI PT CEK & TESTNYA )

2. REMAIN OF WELDING ROD INSIDE PIPE / FIITING ……………………………

(SISA WELDING ROD DI DALAM PIPA / FITTING )

3. REMAIN OF OTHERS INSIDE PIPE & CLEANING OF STAIN ( BLOWING )

( SISA MATERIAL LAIN DIDALAM PIPA & SUDAH DI BLOWING)

4. FLANGE FACE IN GOOD CONDITION ……………………………………

(PERMUKAAN FLENSA TIDAK LUKA)

5. GASKET IN GOOD CONDITION AND MATCH SPECIFICATION

(GASKET BARU DAN SESUAI SPEC.)

6. PIPE & FLANGE IS ALIGNMENT ……………………………………

(JALUR PIPA & FLANGE TERPASANG SEJAJAR & RATA)

7. COMPLETE PIPE SUPPORT & GOOD INSTALLATION

( PIPA PENYANGGA KOMPLET & PEMASANGANNYA BAGUS )

8 CHECK BOLT SPECIFICATION & CONDITION INCLUDE TIGHTENING

( CEK SPESIFIKASI BAUT & KODISI TERMASUK KEKENCANGANNYA)

9 CHECK GROUNDING CABLE ALREADY ATTACH TO PIPE

(PERIKSA SAMBUNGAN KABEL GROUNDING SUDAH TERPASANG)

NOTE : NEED TO ATTACH DWG ( PERLU DILAMPIRKAN GAMBAR )

1. ISOMETRIC DWG ( GAMBAR ISOMETRIK )
2. P & ID ( GAMBAR PIPING & INTRUMENT DIAGRAM )

1 Contactor / Technician :……… 2 MNT Mechanical

Tanda Tangan Tanda Tangan

Nama Nama

Tgl / Jam Tgl / Jam

4 Process MFG : ……… 3 MNT Reliability

Tanda Tangan Tanda Tangan

Nama Nama

Tgl / Jam Tgl / Jam

Note:
Pastikan bahwa kontraktor sudah melakukan inspeksi sebelum mengajukan final inspeksi ke MCCI

PROSES YANG BERWENANG MEKANIK MNT YANG BERWENANG

1) Yayan Abriansyah 5) Didin Saepudin 9) M. Ikbal 1) Dwi Rahmanto 5) Erid
2) Robin N 6) Yayat Ruhiyat 10) Siswanto 2) Yusran 6)
3) Agus Ana 7) Aep S 11) Haryono 3) Suseno
4) M.Halimi 8) Listiyono 4) Firas
 MNT 09006 Form 6

REPLACE GASKET REPORT ( WITHOUT TAKE OUT PIPE )

LAPORAN PENGGANTIAN GASKET(TANPA MELEPAS PIPA )

1. Work Code :
Code pekerjaan
2. Location / Area :
Lokasi / area
3. Line pipe & Class :
Nama Jalur pipa & Class
4. Condition old gasket :
Kondisi Gasket Terpasang
- Date of take out :
Tanggal pelepasan
- Gasket Condition / problem :
Gasket Kondisi / masalah
- Size of gasket / Class :
Gasket Ukuran / Class
- Gasket Specification : Filler : I/R : O/R :
Gasket spesifikasi
- Surface Flange condition :
Kondisi permukaan Flange
- Bolt Specification / condition : M mm / inch, Kondisi baut :
Spec Baut./ Kondisi

5. Condition New Gasket :

Kondisi Gasket Terpasang
- Date of Installation :
Tanggal pemasangan
- Size of gasket / Class :
Gasket Ukuran / Class
- Gasket Specification : Filler : I/R : O/R :
Gasket spesifikasi
- Surface Flange condition :
Kondisi permukaan Flange
- Bolt Specification / condition : M mm / inch, Kondisi baut :
Spec Baut./ Kondisi
- Check Bolt tightening :
Cek kekencangan baut
- Check alignment of flange :
Cek kelurusan & kerataan kedua flange

Prepared By, Checked by, Checked by, Checked by,

Di bongkar oleh, Disaksikan oleh, Disaksikan oleh, Di Inspeksi oleh,

(…………………) (…………………) (…………………) (…………………)

Contractor / Tech : ……… MNT Mechanical MNT Reliability Porcess MFG

Note :
Need to Attach ( perlu dilampirkan ) :
- P & ID
- Photo Gasket / Flange if finding Abnormal ( Jika menemukan Tidak normal )
- Drawing of isometric ( Gambar isometrik)
Note :

FORM WORK FOR COMMON

 MNT 09006 Form 7
REPLACEMENT VALVE REPORT
LAPORAN PENGGANTIAN VALVE
1. Work Code :
FORM WORK FOR COMMON
Code pekerjaan
2. Location / Area :
Lokasi / area
3. Line pipe & Class :
Nama Jalur pipa & Class
4. Condition Old Valve :
Kondisi Valve Terpasang
- Date of take out :
Tanggal Di bongkar
- Valve Specification - Type :………………………………………………………………………………………..
- Specifikasi Valve - Size (Ukuran) / Class :………………………………………………………………………………………..
- Material :………………………………………………………………………………………..
- Gasket Specification : Filler : I/R : O/R :
Gasket spesifikasi
- Gasket Condition / problem :
- Kondisi Valve / Masalah
- Surface Flange condition :
Kondisi permukaan Flange
- Bolt Specification / condition : M mm / inch, Bolt condition :
Spec Baut./ Kondisi
5. New Valve Installation
- Date of installation :
- Tanggal Pemasangan
- Valve Specification - Type :………………………………………………………………………………………..
- Specifikasi Valve - Size (Ukuran) / Class :………………………………………………………………………………………..
- Material :………………………………………………………………………………………..
- New Gasket Specification : Filler : I/R : O/R :
Gasket spesifikasi yg baru
- Surface Flange condition :
Kondisi permukaan Flange
- Bolt Specification / condition : M mm / inch, Bolt condition :
Spec Baut./ Kondisi
- Check Bolt tightening :
Cek kekencangan baut
- Check alignment of flange to valve :
Cek kelurusan & kerataan kedua flange

Prepared By, Checked by, Checked by, Checked by,

Di bongkar oleh, Disaksikan oleh, Disaksikan oleh, Di Inspeksi oleh,

(…………………) (…………………) (…………………) (…………………)

Contractor / Tech : ……… MNT Mechanical MNT Reliability Porcess MFG

Note :
Need to Attach ( perlu dilampirkan ) :
- P & ID
- Photo Valve / Flange if finding Abnormal ( Jika menemukan Tidak normal )
- Drawing of valve ( Gambar Valve)
 CONTROL VALVE INSTALLATION REPORT
LAPORAN PEMASANGAN KONTROLVALVE
1. Work Code :
Code pekerjaan
2. Location / Area :
Lokasi / area
3. Line pipe & Class :
Nama Jalur pipa & Class
4. Condition Old Control Valve :
Kondisi Valve Terpasang
- Date of take out :
Tanggal Di bongkar
- Control Valve Specification - Type :………………………………………………………………
- Specifikasi Valve - Size (Ukuran) / Class :………………………………………………………………
- Material :………………………………………………………………
- Gasket Specification : Filler : I/R :
Gasket spesifikasi
- Gasket Condition / problem :
- Kondisi Valve / Masalah
- Surface Flange condition :
Kondisi permukaan Flange
- Bolt Specification / condition : M mm / inch, Bolt condition :
Spec Baut./ Kondisi
Prepared By, Checked by, Checked by,
Di siapkan oleh Di Inspeksi Oleh, Di Inspeksi Oleh,

(…………………) (…………………) (…………………)

Contractor SV
5. New / Control Valve Installation
- Date of installation
- Tanggal Pemasangan
- New / Control Valve Specification
- Specifikasi Valve
- New Gasket Specification
PIC of Work Watchman
( Instrument Technician up ) ( Prosess Operator up )
:
- Type :………………………………………………………………
- Size (Ukuran) / Class :………………………………………………………………
- Material :………………………………………………………………
: Filler : I/R :
 Gasket spesifikasi yg baru
- Surface Flange condition :
Kondisi permukaan Flange
- Bolt Specification / condition : M mm / inch, Bolt condition :
Spec Baut./ Kondisi
- Check Bolt tightening :
Cek kekencangan baut
- Check alignment of flange to valve :
Cek kelurusan & kerataan kedua flange

Prepared By, Checked by, Checked by,

Di siapkan oleh Di Inspeksi Oleh, Di Inspeksi Oleh,

(…………………) (…………………) (…………………)

Contractor SV PIC of Work Watchman
( Instrument Technician up ) ( Prosess Operator up )
Note :
Need to Attach if required ( perlu dilampirkan jika di butukan ) :
- P & ID
- Photo Valve / Flange if finding Abnormal ( Jika menemukan Tidak normal )
- Drawing of Control valve ( Gambar Kontrol Valve)
FORM WORK FOR IN
 MNT 09006 Form 7a
RT
VE

……………………………………………………………..
……………………………………………………………..
……………………………………………………………..
O/R :

……………………………………………………………..
……………………………………………………………..
……………………………………………………………..
O/R :
osess Operator up )

M WORK FOR INSTRUMENT

 PRESSURE TEST REPORT
LAPORAN TES PRESSURE
TPA-1 / TPA-2 / UTT / PET / Other:………………….
NO/ NAME OF WORK : CTA AREA
PEKERJAAN : MNT 09006 Form 8

FILL ITEM
JENIS PENGISIAN

1. WORK DAY & TIME

( TANGGAL KERJA & JAM)

2. SUB CONTRACTOR / TECHNICIAN

( NAMA SUB CONT./ TEKNISI )

3. TEST BLOCK NO / PACKAGE NO

( NO TEST BLOCK / PAKET )

4. LINE NO P& ID ( LINE SERVICE )

( JALUR NOMER P&ID )

5 TEST MEDIUM
( JENIS MEDIA UNTUK TEST )

6. DESIGN PRESSURE / OPERATION PRESSURE

( TEKANAN DESIGN / OPERASI PRESSURE )

7. TEST PRESSURE / ACTUAL TEST PRESSURE

( TEKANAN TEST / TEKANAN ACTUAL PRESSURE )

8. HOLDING TIME
( TENGAT WAKTU )

9. RANGE PRESSURE GAUGE USED SUITABLE

( RANGE PRESSURE GAUGE YANG DI PAKAI SESUAI )

1 Contractor / Technician: …… 2 MNT Mechanical

Tanda Tangan Tanda Tangan

Nama Nama

Tgl / Jam Tgl / Jam

4 Process MFG : ……… 3 MNT Reliability

Tanda Tangan Tanda Tangan

Nama Nama
Tgl / Jam Tgl / Jam

Note:
Pastikan bahwa kontraktor sudah melakukan inspeksi sebelum mengajukan final inspeksi ke MCCI

PROSES YANG BERWENANG MEKANIK MNT YANG BERWENANG

1) Yayan Abriansyah 5) Didin Saepudin 9) M. Ikbal 1) Dwi Rahmanto 5) Erid
2) Robin N 6) Yayat Ruhiyat 10) Siswanto 2) Yusran 6)
3) Agus Ana 7) Aep S 11) Haryono 3) Suseno
4) M.Halimi 8) Listiyono 12)........................... 4) Firas
 LIST INSPECTION REPORT FOR BAG FILTER BEFORE CLOSING
DAFTAR INSPEKSI PEKERJAAN BAG FILTER SEBELUM DITUTUP
TPA-1 / TPA-2 / UTT / PET / Other:………………….
NO EQUIPMENT : 2M-2274
Pekerjaaan : REPLACE BROKEN FILTER CLOTH MNT 09006 Form 9

CHECK ITEM FILTER NUMBER: PC Tick the box for checking

JENIS PENGECEKAN JUMLAH FILTER Contreng di dalam Kotak setelah di cek

1 2 3 4
1. REMNANT MATERIAL AT INSIDE DRUM
8 - 1) TOP/BOTTOM (ATAS/BAWAH)…………………………

8 - 2) SHELL (DINDING) ……………………………………

2. TIGHTENING OF HOSE BAND …………………………………..

(KEKENCANGAN CLAMP HOSE)

3. INSTALLATION SEAL HOSE (PP) ……………………

(PEMASANGAN SEAL HOSE )

4. INSTALLATION ALL GASKET RELETED PIPE

(PEMASANGAN SEMUA GASKET PIPA )

5. CHECK GASKET INSTALLATION …………………………

( CEK PEMASANGAN GASKET )

6. CHECK CLEANING FACE OF COVER & SURFACE DRUM ………

(CEK PERMUKAAN TEMPAT GASKET & TUTUPNYA )

7. POSITION HOSE CLAMP ( MUST SYMMETRIES )

( POSISI CLAMP HARUS SAMA & SEJAJAR )

1 Contractor / Technician: 2 MNT Mechanical

Tanda Tangan Tanda Tangan

Nama Nama

Tgl / Jam Tgl / Jam

4 Process MFG : ……… 3 MNT Reliability

Tanda Tangan Tanda Tangan

Nama Nama

Tgl / Jam Tgl / Jam

 LIST FINAL INSPECTION REPORT BEFORE CLOSING STRAINER
DAFTAR INSPEKSI TERAKHIR SEBELUM DITUTUP/ PASANG COVER STRAINER
TPA-1 / TPA-2 / UTT / PET / Other:………………….
NO EQUIPMENT :
Work / Pekerjaan : MNT 09006 Form 11

CHECK ITEM Tick the box for checking

JENIS PENGECEKAN Contreng di dalam Kotak setelah di cek

1 2 3 4

1. REMNANT AT INSIDE WORK BOTTOM CASING STRAINER

( BEKAS SISA PEKERJAAN DI BAWAH DALAM CASING )

2. CLEANING OF STAIN……………………………………………………
( BERSIHKAN YANG KOTOR)

3. CHECK POSITION PLACE OF STRAINER

( CEK POSISI KEDUDUKAN STRAINERNYA)

4. CHECK GASKET SPECIFICATION…………………………………………….

( CEK SPESIFIKASI GASKET )
GASKET :………………………………………………………………………….

5. CHECK BOTH OF SURFACE CASING & COVER STAINER

( CEK KEDUA PERMUKAAN CASING & TUTUPNYA )

6. CHECK GASKET INSTALLATION………………………………………..

( CEK PEMASANGAN GASKET )

7 CHECK BOLT TIGHTENING & ALIGNMENT……………………..

( CEK KEKENCANGAN BAUT & SEJAJAR RATA)

1 Contractor / Technician: ……… 2 MNT Mechanical

Tanda Tangan Tanda Tangan

Nama Nama

Tgl / Jam Tgl / Jam

4 Process MFG : ……… 3 MNT Reliability

Tanda Tangan Tanda Tangan

Nama Nama

Tgl / Jam Tgl / Jam

Note:
Pastikan bahwa kontraktor sudah melakukan inspeksi sebelum mengajukan final inspeksi ke MCCI

PROSES YANG BERWENANG MEKANIK MNT YANG BERWENANG

1) Yayan Abriansyah 5) Didin Saepudin 9) M. Ikbal 1) Dwi Rahmanto 5) Suseno
2) Robin N 6) Yayat Ruhiyat 10) Siswanto 2) Yusran 6)
3) Agus Ana 7) Aep S 11) Haryono 3) Fahmi Idris
4) M.Halimi 8) Listiyono 12)........................... 4) Muyun
 LIST FINAL INSPECTION REPORT FOR REPLACE BONNET GASKET
DAFTAR INSPEKSI TERAKHIR PEKERJAAN PENGGANTIAN BONNET GASKET
TPA-1 / TPA-2 / UTT / PET / Other:………………….
NO EQUIPMENT :
Work / Pekerjaan : MNT 09006 Form 13

CHECK ITEM Tick the box for checking

JENIS PENGECEKAN Contreng di dalam Kotak setelah di cek

1 2 3 4

1. REMNANT GASKET AT INSIDE CASING / BODY VALVE

( BEKAS SISA GASKET DI DALAM CASING BODY VALVE )

2. CLEANING SURFACE GASKET AT THE OLD BODY VALVE ………………

( BERSIHKAN PERMUKAAN TEMPAT GASKET DI BODY VALVE YANG LAMA )

3. CHECK BONNET GASKET MATCH WITH SPECIFICATION………………………

( CEK BONET GASKET SAMA / SESUAI SPESIFIKASINYA )

4. CHECK DURING TIGHTENED OF BOLT VALVE CONDITION MUST BE OPEN

( CEK SEBELUM DIKENCANGKAN POSISI VALVE HARUS TERBUKA )

5. VISUAL CHECK GAP OF BONNET VALVE & BODY VALVE HAVE TO SAME
(VISUAL CEK JARAK GAP ANTARA BONNET & BODY HARUS RATA & SAMA )

6. CHECK BOLT TIGHTENING BY TORQUE AS SPECIFICATION OF BOLT

( CEK KEKENCANGAN TORQUE BAUT SESUAI DNG SPESIFIKASINYA)

PENTING : LOBANG ULIR BAUT PERLU DI TAP KEMBALI UNTUK MEMASTIKAN SISA KOTORAN / ULIR YANG
TERTINGGAL DILOBANG ULIR AGAR LEBIH MUDAH DALAM PEMASANGAN BAUT YANG BARU.
JANGAN LUPA PAKAI COATING BOLT ANTI SEIZE CHESCERTON 725

Tightening Torque : ----> Valve 3/4 B ( Bolt M-10 ) Torque =33 N.m
----> Valve 1 B ( Bolt M-12 ) Torque = 50 N.m DURING START UP DON'T
----> Valve 1 1/2 B ( Bolt M-14 ) Torque = 90 N.m FORGET HOT BOLTING 2X
----> Valve 2 B ( Bolt M-16) Torque = 140 N. m

1 Contractor / Technician: ……… 2 MNT Mechanical

Tanda Tangan Tanda Tangan

Nama Nama

Tgl / Jam Tgl / Jam

4 Prosess MFG 3 MNT Reliability

Tanda Tangan Tanda Tangan

Nama Nama

Tgl / Jam Tgl / Jam

Note:
Pastikan bahwa kontraktor sudah melakukan inspeksi sebelum mengajukan final inspeksi ke MCCI

PROSES YANG BERWENANG MEKANIK MNT YANG BERWENANG

1) Yayan Abriansyah 5) Didin Saepudin 9) M. Ikbal 1) Dwi Rahmanto 5) Suseno
2) Robin N 6) Yayat Ruhiyat 10) Siswanto 2) Yusran 6)
3) Agus Ana 7) Aep S 11) Haryono 3) Fahmi Idris
4) M.Halimi 8) Listiyono 12)........................... 4) Muyun
 LIST FINAL INSPECTION REPORT FOR INSIDE BAG FILTER
DAFTAR INSPEKSI TERAKHIR PEKERJAAN BAG FILTER
TPA-1 / TPA-2 / UTT / PET / Other:………………….
NO EQUIPMENT :
Work / Pekerjaan : MNT 09006 Form 14

CHECK ITEM Tick the box for checking

JENIS PENGECEKAN Contreng di dalam Kotak setelah di cek

1 2 3 4

1. CHECK & CONFIRMATION ALL FILTER FINISH INSTALLATION

( CEK & KONFIRMASI SEMUA FILTER SUDAH TERPASANG )

2. VISUAL INSPECTION FILTER CONDITION ( IF NOT REPLACED)

(CEK KONDISI VISUAL FILTER JIKA TIDAK DIGANTI )
1 - 1) BODY FILTER & COLOUR FILTER………………………

1 - 2) FILTER CONDITION (………………/…..…………)

3. CLEANING OF STAIN……………………………………………………
( BERSIHKAN YANG KOTOR)

4. CHECK GASKET SPECIFICATION…………………………………………….

( CEK SPESIFIKASI GASKET )
GASKET :………………………………………………………………………….

5. CHECK CLAMP TIGHTENING OF FILTER …………………………………..

( CEK KEKENCANGAN CLAMP FILTERNYA )

6. CHECK GASKET INSTALLATION………………………………………..

( CEK PEMASANGAN GASKET )

7. CHECK BOLT TIGHTENING

( CEK KEKENCANGAN BAUT RATA)

1 Contractor / Technician: …… 2 MNT Mechanical

Tanda Tangan Tanda Tangan

Nama Nama

Tgl / Jam Tgl / Jam

4 Prosess MFG 3 MNT Reliability

Tanda Tangan
Tanda Tangan
Nama
Nama
Tgl / Jam
Tgl / Jam
Note:
Pastikan bahwa kontraktor sudah melakukan inspeksi sebelum mengajukan final inspeksi ke MCCI

PROSES YANG BERWENANG MEKANIK MNT YANG BERWENANG

1) Yayan Abriansyah 5) Didin Saepudin 9) M. Ikbal 1) Dwi Rahmanto 5) Suseno
2) Robin N 6) Yayat Ruhiyat 10) Siswanto 2) Yusran 6)
3) Agus Ana 7) Aep S 11) Haryono 3) Fahmi Idris
4) M.Halimi 8) Listiyono 12)........................... 4) Muyun
 LIST FINAL INSPECTION REPORT FOR INSIDE BAG FILTER
DAFTAR INSPEKSI TERAKHIR PEKERJAAN BAG FILTER
TPA-1 / TPA-2 / UTT / PET / Other:………………….
NO EQUIPMENT :
Work / Pekerjaan : MNT 09006 Form 14

2BF/BF-1749 Qty : 20 Pc 2BF/BF-1820AB Qty : 14 Pc

2BF/BF-1821 Qty : 6 Pc 2BF/BF-1847 Qty : 45 Pc

BF-6950 Qty : 16 Pc BF-6970 Qty : 72 Pc 2BF-6956 Qty : 30 Pc

Remark for Inspection : Qty Remark

No Part Item
Reuse New
1 Filter Cloth
2 Retainer Ring
3 Bag Clamp
 POPPING TEST REPORT
LAPORAN POPPING TEST
TPA-1 / TPA-2 / UTT / PET / Other:………………….
NO/ NAME OF WORK :
PEKERJAAN : FOR INTERNAL MCCI MNT MNT 09006 Form 15

FILL ITEM
JENIS PENGISIAN

1. WORK DAY & TIME

( TANGGAL KERJA & JAM)

2. SUB CONTRACTOR / TECHNICIAN

( NAMA SUB CONT./ TEKNISI )

3. NO PRESSURE SAFETY VALVE / RELIEF VALVE

( NO PSV OR RELIEF VALVE )

4. LINE NO P& ID ( LINE SERVICE )

( JALUR NOMER P&ID )

5 TEST MEDIUM
( JENIS MEDIA UNTUK TEST )

6. DESIGN PRESSURE / OPERATION PRESSURE

( TEKANAN DESIGN / OPERASI PRESSURE )

7. SETTING PRESSURE
( SETTING TEKANAN

8. OPERASI / DESIGN TEST PRESSURE RELEASE ( POPPING )

( OPERASI TEKANAN PRESSURE TERLEPAS )

9. ACTUAL TEST PRESSURE RELEASE ( POPPING )

( TEKANAN ACTUAL PRESSURE TERLEPAS )

10. HOLDING TIME AT PRESSURIZE

( DITUNGGU DALAM WAKTU BERTEKANAN )

11 RANGE PRESSURE GAUGE USED SUITABLE

( RANGE PRESSURE GAUGE YANG DI PAKAI )

Note : Untuk laporan hasil Lapping

………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………..

1 Contractor / Technician: …… 2 MNT Mechanical ( SIC WORK )

Tanda Tangan Tanda Tangan

Nama Nama

Tgl / Jam Tgl / Jam

4 Prosess MFG 3 MNT Reliability

Tanda Tangan Tanda Tangan

Nama Nama

Tgl / Jam Tgl / Jam

 MNT 09006 Form 16
REPLACEMENT FLEXIBLE REPORT
FORM WORK FOR COMMON
LAPORAN PENGGANTIAN FLEXIBLE
1. Work Code :
Code pekerjaan
2. Location / Area :
Lokasi / area
3. Line pipe & Class :
Nama Jalur pipa & Class
4. Condition Old Flexible :
Kondisi Flexible Terpasang
- Date of take out :
Tanggal Di bongkar
- Flexible Specification - Type :………………………………………………………………………………………..
- Specifikasi Flexible - Size (Ukuran) / Class :………………………………………………………………………………………..
- Material :………………………………………………………………………………………..
- Gasket Specification : Filler : I/R : O/R :
Gasket spesifikasi
- Gasket Condition / problem :
- Kondisi Valve / Masalah
- Surface Flange condition :
Kondisi permukaan Flange
- Bolt Specification / condition : M mm / inch, Bolt condition :
Spec Baut./ Kondisi
5. New Flexible Installation
- Date of installation :
- Tanggal Pemasangan
- Flexible Specification - Type :………………………………………………………………………………………..
- Specifikasi Flexible - Size (Ukuran) / Class :………………………………………………………………………………………..
- Material :………………………………………………………………………………………..
- New Gasket Specification : Filler : I/R : O/R :
Gasket spesifikasi yg baru
- Surface Flange condition :
Kondisi permukaan Flange
- Bolt Specification / condition : M mm / inch, Bolt condition :
Spec Baut./ Kondisi
- Check Bolt tightening :
Cek kekencangan baut
- Check alignment of flange to valve :
Cek kelurusan & kerataan kedua flange

Prepared By, Checked by, Checked by, Checked by,

Di bongkar oleh, Disaksikan oleh, Disaksikan oleh, Di Inspeksi oleh,

(…………………) (…………………) (…………………) (…………………)

Contractor / Tech : ……… MNT Mechanical MNT Reliability Porcess MFG

Note :
Need to Attach ( perlu dilampirkan ) :
- P & ID
- Photo Flexible / Flange if finding Abnormal ( Jika menemukan Tidak normal )
- Drawing of Flexible ( Gambar Flexible)
Note :
 LIST INSPECTION REPORT FOR INSTALL VACUUM CONVEYOR ANTIMONY N-150
DAFTAR INSPEKSI UNTUK PEMASANGAN VACUUM CONVEYOR ANTIMONY N-150
TPA-1 / TPA-2 / UTT / PET / Other:………………….
EQUIPMENT NO :
( NO PERALATAN ) MNT 09006 Form 17

CHECK ITEM
JENIS PENGECEKAN Contreng di dalam Kotak setelah di cek

Condition : Re-used / New 1 2 3 4

1. CONFIRMATION EQUIPMENT FINISH PT CHECK OR REPAIR ( IF RE-USED)

( KONFIRMASI ALAT SUDAH SELESAI PT CEK ATAU PERBAIKAN JIKA GUNAKAN LAGI )

2. CHECK COMPLETELY ASSEMBLY ALL PART OF EQUIPMENT

(CEK KELENGKAPAN PEMASANGAN SEMUA BAGIAN PERALATAN )

3. CHECK REMAIN OF OTHERS INSIDE VACUUM CONNVEYOR

( CEK SISA MATERIAL LAIN DIALAMSTEAM TRAP / EJECTOR )

4. FLANGE FACE IN GOOD CONDITION ……………………………………

(PERMUKAAN FLENSA TIDAK LUKA)

5. GASKET IN GOOD CONDITION AND MACH SPECIFICATION

(GASKET BARU DAN SESUAI SPEC.)

6. ALL CONNECTION FLANGE IS ALIGNMENT ……………………………………

(SEMUA KONEKSI FLANGE TERPASANG SEJAJAR & RATA)

7. COMPLETE PIPE SUPPORT & GOOD INSTALLATION

( PIPA PENYANGGA KOMPLET & PEMASANGANNYA BAGUS )

8 CHECK BOLT SPECIFICATION & CONDITION INCLUDE TIGHTENING

( CEK SPESIFIKASI BAUT & KODISI TERMASUK KEKENCANGANNYA)

1 Contractor / Technician :……… 2 MNT Mechanical

Tanda Tangan Tanda Tangan

Nama Nama

Tgl / Jam Tgl / Jam

4 Prosess MFG 3 MNT Reliability

Tanda Tangan
Tanda Tangan
Nama
Nama
Tgl / Jam
Tgl / Jam

Note:
Pastikan bahwa kontraktor sudah melakukan inspeksi sebelum mengajukan final inspeksi ke MCCI

PROSES YANG BERWENANG MEKANIK MNT YANG BERWENANG

1) Yayan Abriansyah 5) Didin Saepudin 9) Suranto 1) Dwi Rahmanto 5) Suseno
2) Robin N 6) Yayat Ruhiyat 10) Adi Suryadi 2) Yusran 6) Erid
3) Agus Ana 7) Suryadi 11) Farel 3) Fahmi Idris
4) M.Halimi 8) Didik 12) H. Riadi 4) Muyun
 MNT 09006 Form 18
INSTALL INSULATION REPORT
LAPORAN PEMASANGAN INSULASI
1. Contractor Insulation :
2. Location / Area :
3. Line pipe / Valve / Equipment : Size / Ukuran :
Nama Jalur pipa / valve / peralatan
4. - Date of take out :
Tanggal Di bongkar
Date of Install :
Tanggal Di Pasang
- Insulation Specification - Type Insulation :………………………………………………………………………………………..
- Specifikasi Insulasi - Size (Ukuran) / Tebal :………………………………………………………………………………………..

- Material Re-used Rock Wool Calcium Silica Alumunium Sheet

( Material yang dipakai lagi )
- - Material New Rock Wool Calcium Silica Alumunium Sheet
( Material yang baru )

Gambar Penjelasan jika diperlukan :

Catatan jika diperlukan:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

CONTRACTOR INSULATION : PERSON IN CHARGE MCCI ( PIC MNT )

Tanda tangan : Tanda tangan :

Nama : Nama :

Tgl / Jam : Tgl / Jam :

 LIST FINAL INSPECTION REPORT FOR PLATE EXCHANGER
DAFTAR INSPEKSI TERAKHIR PEKERJAAN PLATE EXCHANGER

TPA-1 / TPA-2 / UTT / PET / Other:………………….

NO EQUIPMENT :
Work / Pekerjaan : MNT 09006 Form 19

CHECK ITEM Tick the box for checking

JENIS PENGECEKAN Contreng di dalam Kotak setelah di cek

1 2 3 4

1. CHECK REMAINT AT SURFACE OF PLATE……………………………

(CEK SISA KOTORAN DI PERMUKAAN PLATE )

2. CHECK REMAINT AT CHANNEL COVER…………….………………..

( CEK SISA KOTORAN DI CHANNEL COVER )

3. CHECK NUMBER OF PLATE………………………..…………………..

( CEK URUTAN PLATE )

4. CLEANING OF STAIN…..…………………………………………………
( BERSIHKAN YANG KOTOR )

5. CHECK RUBBER PLATE GASKET, APPLY GLUE GC-8 IF GETTING LOOSE

( CEK GASKET PLATE, KASIH LEM GC-8 JIKA TERLEPAS )

6. CHECK BOLT TIGHTENING & ALIGNMENT…………………………….

( CEK KEKENCANGAN BAUT & SEJAJAR RATA )

7. LEAK TEST………………………………………………………………....
( TES KEBOCORAN )

1 Contractor / Technician: ……… 2 MNT Mechanical

Tanda Tangan Tanda Tangan

Nama Nama

Tgl / Jam Tgl / Jam

4 Prosess MFG 3 MNT Reliability

Tanda Tangan
Tanda Tangan
Nama
Nama
Tgl / Jam
Tgl / Jam

Note:
Pastikan bahwa kontraktor sudah melakukan inspeksi sebelum mengajukan final inspeksi ke MCCI

PROSES YANG BERWENANG MEKANIK MNT YANG BERWENANG

1) Yayan Abriansyah 5) Didin Saepudin 9) M. Ikbal 1) Dwi Rahmanto 5) Suseno
2) Robin N 6) Yayat Ruhiyat 10) Siswanto 2) Yusran 6) Erid
3) Agus Ana 7) Aep S 11) Haryono 3) Fahmi Idris
1) Yayan Abriansyah 5) Didin Saepudin 9) M. Ikbal 1) Dwi Rahmanto 5) Suseno
2) Robin N 6) Yayat Ruhiyat 10) Siswanto 2) Yusran 6) Erid
3) Agus Ana 7) Aep S 11) Haryono 3) Fahmi Idris
4) M.Halimi 8) Listiyono 12)........................... 4) Muyun
 LIST FINAL INSPECTION REPORT FOR CLEANING PIT SEA WATER
DAFTAR INSPEKSI TERAKHIR PEKERJAAN DALAM PIT SEA WATER
TPA-1 / TPA-2 / UTT / PET / Other:………………….
NO EQUIPMENT :
Work / Pekerjaan : MNT 09006 Form 20

CHECK ITEM Tick the box for checking

JENIS PENGECEKAN Contreng di dalam Kotak setelah di cek

1 2 3 4
1. CHECK REMAIN OF FOREIGN MATERIAL INSIDE PIT
(CHECK SISA MATERIAL DI DALAM PIT)

2. CHECK CLEANNESS WALL AND FLOOR

(CHECK KEBERSIHAN LANTAI DAN DINDING

3. CHECK ANODE (REPLACE IF NEEDED)

(CHECK ANODE, GANTI JIKA DIPERLUKAN)

4. CHECK REINSTALLATION OF SCREEN

(CHECK PEMASANGAN SCREEN)

1 Contractor / Technician: ……… 2 MNT Mechanical

Tanda Tangan Tanda Tangan
Nama Nama
Tgl / Jam Tgl / Jam

4 Process MFG 3 MNT Reliability

Tanda Tangan Tanda Tangan
Nama Nama
Tgl / Jam Tgl / Jam

Note:
Pastikan bahwa kontraktor sudah melakukan inspeksi sebelum mengajukan final inspeksi ke MCCI

PROSES YANG BERWENANG MEKANIK MNT YANG BERWENANG

1) Yayan Abriansyah 5) Didin Saepudin 9) M. Ikbal 1) Dwi Rahmanto 5) Suseno
2) Robin N 6) Yayat Ruhiyat 10) Siswanto 2) Yusran 6)
3) Agus Ana 7) Aep S 11) Haryono 3) Fahmi Idris
4) M.Halimi 8) Listiyono 12)........................... 4) Muyun
 LIST FINAL INSPECTION REPORT FOR HEADER SEA WATER
DAFTAR INSPEKSI TERAKHIR PEKERJAAN HEADER SEA WATER
TPA-1 / TPA-2 / UTT / PET / Other:………………….
NO EQUIPMENT :
Work / Pekerjaan : MNT 09006 Form 21

CHECK ITEM Tick the box for checking

JENIS PENGECEKAN Contreng di dalam Kotak setelah di cek

1 2 3 4
1. CHECK REMAIN OF FOREIGN MATERIAL INSIDE HEADER
(CHECK SISA MATERIAL DI DALAM HEADER)

2. CHECK CLEANNESS WALL AND FLOOR

(CHECK KEBERSIHAN LANTAI DAN DINDING)

3. CHECK CEMENT LINING (RUBBER LINNING)

(CHECK CEMENT LINING / RUBBER LINING)

4. CHECK REINSTALLATION OF DISCHARGE PIPE SEA WATER

(CHECK PEMASANGAN DISCHARGE PIPE SEA WATER)

1 Contractor / Technician: ……… 2 MNT Mechanical

Tanda Tangan Tanda Tangan
Nama Nama
Tgl / Jam Tgl / Jam

4 Process MFG 3 MNT Reliability

Tanda Tangan Tanda Tangan
Nama Nama
Tgl / Jam Tgl / Jam

Note:
Pastikan bahwa kontraktor sudah melakukan inspeksi sebelum mengajukan final inspeksi ke MCCI

PROSES YANG BERWENANG MEKANIK MNT YANG BERWENANG

1) Yayan Abriansyah 5) Didin Saepudin 9) M. Ikbal 1) Dwi Rahmanto 5) Suseno
2) Robin N 6) Yayat Ruhiyat 10) Siswanto 2) Yusran 6)
3) Agus Ana 7) Aep S 11) Haryono 3) Fahmi Idris
4) M.Halimi 8) Listiyono 12)........................... 4) Muyun
 FINAL INSPECTION REPORT FOR CLOSE COVER OF ROTATING EQUIPMENT
DAFTAR INSPEKSI TERAKHIR PENUTUPAN COVER ROTATING EQUIPEMNT
TPA-1 / TPA-2 / UTT / PET / Other:………………….
NO EQUIPMENT :
Work / Pekerjaan : MNT 09006 Form 22

CHECK ITEM Tick the box for checking

JENIS PENGECEKAN Contreng di dalam Kotak setelah di cek

1 2 3 4
1. CHECK REMAIN OF FOREIGN MATERIAL INSIDE VESSEL/TANK/CASING, ETC
(CHECK SISA MATERIAL DI DALAM VESSEL, TANKI, CASING, DLL)

2. CHECK CLEANNESS INTERNAL CASING AND FLIGHT/BUCKET, ETC

(CHECK KEBERSIHAN DINDING DALAM, FLIGHT/BUCKET, DLL)

3. CHECK GASKET SURFACE

(CHECK PERMUKAAN GASKET)

4. CHECK REINSTALLATION OF COVER

(CHECK PEMASANGAN PENUTUP)

1 Contractor / Technician: ……… 2 MNT Mechanical

Tanda Tangan Tanda Tangan
Nama Nama
Tgl / Jam Tgl / Jam

4 Process MFG 3 MNT Reliability

Tanda Tangan Tanda Tangan
Nama Nama
Tgl / Jam Tgl / Jam

Note:
Pastikan bahwa kontraktor sudah melakukan inspeksi sebelum mengajukan final inspeksi ke MCCI

PROSES YANG BERWENANG MEKANIK MNT YANG BERWENANG

1) Yayan Abriansyah 5) Didin Saepudin 9) M. Ikbal 1) Dwi Rahmanto 5) Suseno
2) Robin N 6) Yayat Ruhiyat 10) Siswanto 2) Yusran 6)
3) Agus Ana 7) Aep S 11) Haryono 3) Fahmi Idris
4) M.Halimi 8) Listiyono 12)........................... 4) Muyun
 FINAL INSPECTION REPORT FOR CLOSE COVER OF ROTATING EQUIPMENT
DAFTAR INSPEKSI TERAKHIR PENUTUPAN COVER ROTATING EQUIPEMNT
TPA-1 / TPA-2 / UTT / PET / Other:………………….
NO EQUIPMENT :
Work / Pekerjaan : MNT 09006 Form 22

CHECK ITEM Tick the box for checking

JENIS PENGECEKAN Contreng di dalam Kotak setelah di cek

1 2 3 4

1. HYDROTEST WITH PRESSURE 4 KG/CM FOR 30 MINUTES AND MANUAL TURNING

(UJI KEBOCORAN AIR DENGAN TEKANAN 4 KG/CM² SELAMA 30 MENIT DAN DIPUTAR MANUAL)

2. WATER CIRCULATION TEST ROTOR WITH PRESSURE 4 KG/CM² FOR 1 HOUR AND ROTATION TEST BY MOTOR
(UJI SIRKULASI AIR DENGAN TEKANAN 4 KG/CM² SELAMA 1 JAM DAN UJI PUTARAN MENGGUNAKAN MOTOR)

3. CHECK REMAIN FOREIGN MATERIAL INSIDE VESSEL/TANK/CASING, ETC

(CHECK SISA MATERIAL DI DALAM VESSEL, TANKI, CASING, DLL)

4. CHECK CLEANNESS INTERNAL CASING AND FLIGHT/BUCKET, ETC

(CHECK KEBERSIHAN DINDING DALAM, FLIGHT/BUCKET, DLL)

5. CHECK GASKET SURFACE & INSTALLATION

(CHECK PERMUKAAN & INSTALASI GASKET)

6. CHECK REINSTALLATION OF COVER

(CHECK PEMASANGAN PENUTUP)

1 Contractor / Technician: ……… 2 MNT Mechanical

Tanda Tangan Tanda Tangan
Nama Nama
Tgl / Jam Tgl / Jam

4 Process MFG 3 MNT Reliability

Tanda Tangan Tanda Tangan
Nama Nama
Tgl / Jam Tgl / Jam

Note:
Pastikan bahwa kontraktor sudah melakukan inspeksi sebelum mengajukan final inspeksi ke MCCI

PROSES YANG BERWENANG MEKANIK MNT YANG BERWENANG

1) Yayan Abriansyah 5) Didin Saepudin 9) M. Ikbal 1) Dwi Rahmanto 5) Suseno
2) Robin N 6) Yayat Ruhiyat 10) Siswanto 2) Yusran 6)
3) Agus Ana 7) Aep S 11) Haryono 3) Fahmi Idris
4) M.Halimi 8) Listiyono 12)........................... 4) Muyun