Piciorul diabetic

FOOT FACTS
(Bakker K, Riley P. The year of the diabetic foot. Diabetes Voice; 2005; 50:11-14)

⚫ Somewhere in the world a leg is lost because of

diabetes every 30 seconds;
⚫ Foot problems are the most common cause of
admission to hospital for people with diabetes;
⚫ In developing countries, it is estimated that foot
problems may account for as much as 40% of available
healthcare resources;
⚫ Most amputations begin with a foot ulcer;
⚫ One in every six people with diabetes will have a foot
ulcer during their lifetime;
⚫ It is estimated that up to 85% of amputations could be
avoided
⚫ Diabetes is responsible for 40 – 70% of lower limb
amputation
PAD and CLI a problem for the
patients with diabetes and for
their doctors
 ADA 2006 Consensus
Statement
The American Diabetes Association on
Peripheral Arterial Disease:
• Affects 1 in 3 patients with diabetes mellitus (DM)
• 5 Year Mortality Rate of 28%
– > Breast CA (15%) or Hodgkin’s (18%)
– Comparable to colon CA (38%)
• PAD: “Unaddressed and under-appreciated
problem”
• Typical presentation: few or no symptoms;
disease has serious consequences
• Accurate/timely PAD diagnosis important for DM
patients
 Fate of the patients with CLI at 1
year

TASC working group. J Vasc Surg, 2003

Approximate magnitude of the effect of the risk
factors on the development of CLI in patients with
PAD

Norgren L, Hiatt WR, et al Eur J Vasc Endovasc Surg, 2007

 CLI
⚫ Global - 50% revascularisation
- 50% amputation

⚫ Specialized depts.: - 75% revascularisation

- 25% amputation

⚫ Aggresive depts.: - 90% revascularisation

- 10% amputation

Dormandy J, Heeck L, Vig S. The fate of patients with critical leg ischemia. Semin Vasc Surg 2005 Jun;
12(2):142-147.
 Treatment options

⚫ Surgical procedures
⚫ Endovascular procedures
⚫ Hybrid approach
⚫ Conservative: prostaglandines
Introducere
⚫ Piciorul diabetic reprezintă consecința interacțiunii mai
multor factori cauzali:
- intrinseci (neuropatia diabetică, arteriopatia și
deformările piciorului) și
- extrinseci (traumatisemele), care produc distrucții
tisulare-ulcerații.

⚫ Infecția și alterarea procesului de cicatrizare

determină necesitatea efectuării amputației limitate,
sau extinse.
 Factori de risc
⚫ 1. Factori predispozanți:
- Neuropatie diabetică
- Arteriopatia cronică a membrelor inferioare
- Limitarea mobilității articulare, prin scăderea progresivă a
elasticitaţii țesuturilor care conţin colagen, în primul rând din cauza
procesului de glicare a acestuia.

⚫ 2. Factori precipitanți:
- Leziuni tegumentare spontane, sau traumatice

⚫ 3. Factori de perpetuare :
- Infecțiile
- Intârzierea cicatrizării
- Intârzierea diagnosticului și tratamentului
I. Neuropatia diabetică
⚫ Este o complicație microvasculară a diabetului zaharat
1. Polineuropatia diabetică periferică senzitivă (PNP) este cea mai
frecventă formă de manifestare a neuropatiei diabetice și cel mai important factor de
risc pentru ulceraţiile piciorului.

⚫ Manifestări clinice : parestezii, hiperestezii, alodinie, dureri de intensitate variabilă,

simptome localizate distal, simetric şi cu accentuare nocturnă.

⚫ În evoluţia PNP se produce o diminuare progresivă a diverselor tipuri de sensibilitate:

tactilă
vibratorie
termică
dureroasă
proprioceptivă
⚫ Afectarea acestor tipuri de sensibilitate face ca piciorul să fie vulnerabil la injurii
tisulare mecanice, termice și chimice.
Neuropatia diabetică
2. Neuropatia motorie
⚫ Interesarea componentei motorii a sistemului nervos periferic determină:
- atrofia musculaturii mici (lombricali şi interosoşi)
- modificări ale raportului de forţă între muşchii flexori şi cei extensori,
expunând o parte mai mare din plantă stresului mecanic, sau generând
puncte de presiune exagerată, nefiziologică.
- acelaşi dezechilibru dintre acţiunea muşchilor extensori şi flexori
generează deformări ale picioarelor, cum sunt degetele „în ciocan” sau
„în gheară”, piciorul hiperexcavat şi halux valgus.
II. Arteriopatia cronică obliterantă a
membrelor inferioare (ACOMI)
⚫ Este o complicație macrovasculară a diabetului zaharat
⚫ ACOMI determină reducerea fluxului sangvin periferic și
rezistenţa ţesurilor la agresiune, iar astfel măreşte semnificativ
riscul pentru ulceraţii (când coexistă alţi factori de risc).
⚫ ACOMI este cel mai important factor de prognostic pentru
vindecarea ulceraţiilor.

⚫ Manifestări clinice: Inițial - stadiul subclinic, asimptomatic,

Ulterior - durere la mers=claudicație
intermitentă (situaţie în care este nevoie de un flux sangvin
crescut).
În final - durere în repaus, cu apariția
ulterioară de necroză ischemică a ţesuturilor (gangrena).
Diabetic Foot Disorders. A Clinical Practice Guideline. The Journal of Foot&Ankle Surgery.
september/october , volume 45, number 5, 2006
Examenul clinic al piciorului:
Anamneza: 1. Istoric personal de: ulcerații,
amputații,
intervenții de reconstrucție vasculară,
deformări osase (osteoartropatie Charcot),
fumat.
2. Simptome de neuropatie: durere, parestezii, alodinie etc
3. Simptome de arteriopatie: claudicație intermitentă, la câți metri
de mers, durere de repaus.

Examenul obiectiv: 1. Inspecția tegumentelor: culoare, umiditate, grosime,

infecții, ulcerații, deformări musculo-scheletale.
2. Examenul neurologic: testarea sensibilității tactile cu
monofilamentul + una din următoarele testări:
sensibilitatea vibratorie , a celei dureroase, sau a celei termice,
testarea reflexelor osteo-tendinoase.
3. Examenul vascular: palparea pulsurilor periferice
măsurarea indicelui gleznă-braț.
PALPAREA PULSURILOR
PERIFERICE
 Caracteristici clinice ale ulcerațiilor
neuropate și neuro-ischemice
Caracteristici Ulcerație neuro-ischemică Ulcerație neuropată
(predominant ischemică)
Localizare Haluce, suprafața laterală a Planta anterioară (metatars
piciorului, călcâi distal, alte puncte de
presiune)
Aspect Negru Alb
Tegument înconjurător Subțire, atrofic, palid Hiperkeratoza
Puls arterial Redus, sau absent Prezent
Semne locale de infecție Reduse Prezente
Temperatura Scazută Normală, sau picior cald
Durere Prezentă Absentă
Ulcerație neuropată
Clasificarea Texas a ulcerațiilor
piciorului
⚫ Grad 0: leziune pre sau post ulcerativă
vindecată, epitelizată
⚫ Grad 1: ulcerație superficială (nu afectează
tendonul, capsula, sau osul)
⚫ Grad 2: Ulcerație care afectează tendonul
sau capsula
⚫ Grad 3: Ulcerație care efectează osul sau
articulația
⚫ Stadiul 1: Fără infecție sau ischemie
⚫ Stadiul 2: Infecție
⚫ Stadiul 3: Ischemie
⚫ Stadiul 4: Infecție + Ischemie
 Univ of Texas Diabetic Wound
Classification
Grade
O I 2 3

B
Stage

Lavery LA, et al. J Foot Ankle Surg

1996;35:528-31.
Algoritm de evaluare a ulceratiilor
Ulcerație a
piciorului

Normal Pulsuri arteriale Absente/diminu

e periferice ate

Semne de Indicele
celulită, sau gleznă-braț: dacă
osteomielită <0,9mmHg

Explorare bacteriologică Explorări imagistice: Eco

(secreție din plagă) si Doppler arterial, angio-CT,
imagistică (Rx), RMN arteriografie
Tratament
medicamentos +
Tratament antibiotic +
Chirurgical (incizie, drenaj, Chirurgical
debridare, amputație reconstructiv,
sau amputații
Investigații paraclinice
⚫ 1. Examenul microbacteriologic:
- inițial trebuie efectuată debridarea țesuturilor
necrotice, pentru a vizualiza ulcerația în profunzime
și, ulterior, se prelevează secreție din plagă.
- în ulcerație cu infecție acută: flora este
monomicrobiană (aerobi-coci gram pozitivi), în cazul
celor cronice flora este polimicrobiană (aerobi-gram
negativi și anaerobi).
- majoritatea ulcerațiilor conțin: Staphylococcus aureus.
Investigații paraclinice
⚫ 2. Radiografia de picior:
Indicații:
- deformări
- distrucții osoase
- osteomielită
⚫ 3. RMN:
Indicații:
- abces de țesuturi moi
- osteomielită -
când radiografia nu
este concludentă
- artropatia Charcot în fază acută
⚫ 4. În cazul în care este prezentă arteriopatia
cronică obliterantă (ACOMI), se
recomandă:
- Ecografia Doppler arterială -
Angiografia-CT

-Arteriografia
MULTIDISCIPLINARY TEAM

⚫ Diabetologist
⚫ Radiologist
⚫ Vascular surgeon
⚫ Psychologist / psychiatrist
⚫ Reahbilitation team
⚫ Family support
Principiile terapeutice ale
ulcerațiilor neuropate
⚫ 1.Descărcarea de presiune
⚫ 2.Debridarea chirurgicală
⚫ 3.Toaletarea plăgii
⚫ 4.Folosirea adecvată a antibioticelor
⚫ 5.Revascularizarea
⚫ 6.Limitarea amputației
Tratamentul non chirurgical:
⚫ 1. Optimizarea controlului glicemic
⚫ 2. Tratamentul factorilor de risc vasculari: (HTA, dislipidemia,
antiagregare plachetară în caz de ACOMI, abandonarea fumatului)
⚫ 3. Antibioterapie:
Infecțiile ușoare, sau cele care nu amenință membrul:
antibiotice orale: cefalosporina, clindamicina, amoxicilina+acid clavulanic,
fluorochinolone
Infecțiile severe:
antibiotice i.v care să acopere un spectru larg: Staphylococcus aureus,
streptococi, aerobi gram-negativi, anaerobi:
- amoxicilina+acid clavulanic
- piperacilina+tazobactam
- ampicilina+sulbactam
- clindamicina+fluorochinolona
⚫ 4. Descărcarea de presiune: evitarea completă de a purta greutăți pe
zona ulceroasă, pentru a înlatura traumatismele mecanice, care
determină întârzierea vindecării ulcerelor
- orteze, dispozitive de mers, sau gheată ghipsată, care limitează
distribuția greutății pe leziuni, sau pe punctele de presiune

⚫ 5. Educație terepeutică specifică îngrijirii piciorului:

- incălțăminte adecvată
- inspecția zilnică a picioarelor pentru detectarea traumatisemlor minore
- igiena zilnică a piciorului
- evitarea comportamentului cu risc (mersul fără a purta încaltaminte)
- consultații prompte în cazul în care apar anomalii ale piciorului

⚫ 6. Echipa multidisciplinară: diabetolog, chirurg vascular, infecționist,

ortoped, podiatru
Tratament chirurgical
⚫ Debridarea:
⚫ îndepartarea țesuturilor necrozate, neviabile, până la țesuturile
viabile
- în cazul în care este prezentă ischemia, debridarea trebuie evitată

⚫ Amputația: Indicații:
1. Infecția nu poate fi controlată și devine amenințătoare pentru viață
2. Necroza țestuturilor moi/Ischemie periferică în cazul în care reconstrucția
vasculara este imposibilă
3. Osteomielita

Tipuri de amputații:
- limitate/minore: păstrează cât mai mult din picior: la nivelul falangelor, urmate de
amputații transmetatarsiene
- extinse/majore: amputația de gambă, coapsa
Principiul general este păstrarea, dacă este posibil, a călcâiului (chiar dacă acesta va
deveni un punct de presiune exclusiv) şi a articulaţiei gleznei, aceste două regiuni
anatomice uşurând mersul şi confecţionarea unei proteze.
Amputations – General considerations

Criteria for level of amputation:

Clinical - preoperative – gangrene / ulcerations

- presence/extension
of infection
- perilesional tissue
- pain
- intraoperative – bleeding at section
level
- macroscopic aspect
Amputations – General considerations

Criteria for level of amputation:

⚫ Paraclinic:
preoperative- ABI, TBI
- skin perfusion presure
- LDPM
- TCPO2
- Doppler ultrasound
- arteriography
- CT, angio-CT
- RMN, angio-RMN
intraoperative - IVUS
- intraop angiography
MACRO-Circulation Indicators
Ankle Brachial Index
(+) Cost effective
(–) Ineffective for DM and ESRD patients
Toe Brachial Index
(+) Arterial calcifications less likely
(–) Non-specific
(–) Non-standardized data
Pulse Volume Recording
(+) Unaffected by calcified arteries
(–) Interpretive learning curve
 MICRO-Circulation
Assessment
Transcutaneous Skin Perfusion
Oxygen Pressure
Monitoring (+) Unaffected by calcified
arteries
(+) Unaffected by calcified (+) Not site restricted
arteries (–) Artifact in patients with
(–) Costly tremors
(–) 1.5 hr needed for (+) No operator variability
optimal test (+) Most accurate identifier of
PAD
(–) Inaccurate results (+) More sensitive than other
(–) Physical limitations tests
🡪 Ideal Non-Invasive
(–) Operator-dependent Vascular Test (NIVT)
🡪 Good as in-chamber
technology
 Vascular Lab
PERIFLUX SYSTEM:
TcPO2
LDPM
Presssure measure unit
Temperature unit (optional)
 Laser Doppler Perfusion
Measurement
Wave lenght 780 nm
Max power 1mW
CLINICAL APPLICATION

Dedicated software:
1. Data recording
2. Customized as needed
3. Simultaneous recording and analysing
4. Chart data
5. Export to other aplications
6. Value calculation(mean, maximum,
minimum, standard deviation, erors)
7. General analysis
8. Percent change report
9. Postoclusive hyperemia
10. Pressure changes
11. Electrodes site chart
 TcPO2 measurement

- Izolated TCPO2 measurement

- TcPO2 mapping 7 sensors
Tratment chirurgical
⚫ Revascularizarea: pentru claudicatia intermitenta:
Metode:
1. endarterectomie (inlaturarea placii de aterom),
2. bypass (redirectionarea fluxului sangvin de la nivelul unei artere obstruate/stenozate, cu
grefa, sau material protetic)
3. terapie endovasculara (baloanele si stenturile active farmacologic)
Indicatii:
Localizarea anatomică şi extensia leziunilor arteriale au impact asupra opţiunilor de
revascularizare.
Leziunile aorto-iliace: stenoze/ocluzii scurte (<5cm) a arterelor iliace terapia endovasculara

Leziunile ilio-femurale: procedură hibrid, de obicei endarterectomie sau bypass la nivel

femural, combinată cu terapie endovasculară a arterelor iliace, chiar şi în cazul ocluziilor
lungi.
Dacă ocluzia cuprinde aorta până la arterele renale şi arterele iliace, bypass-ul aorto-bifemural
este indicat la pacienţii care au claudicaţie severă care afectează calitatea vietii.
Leziunile femuro-poplitee:
- stenozele/ocluziile<25cm - terapia endovasculara este de prima intentie
- stenoza/ocluzia >25 cm, recanalizarea endovasculară este încă posibila, însă o patenta mai
bună pe termen lung se obţine cu bypassul chirurgical, mai ales dacă se foloseşte grefa din
marea venă safena (GSV), sau bypassul cu material protetic
 42

Possible mechanisms of action of V.A.C.®

Therapy

May directly stimulate

cell proliferation

Provides a closed moist Increases local blood

wound environment perfusion
V.A.C.®
Therapy
Removes wound exsudate
Promotes granulation
containing molecules that
tissue formation
can inhibit wound healing

Reduces localized
edema
 43

Basic dressing application

 44

Removal of wound exudate -

continuous cleaning
Wound
contraction
V.A.C.® PU-Schaum

Reduces edema Stimulates

granulation tissue
formation
Reduces bacterial
colonisation

Stimulates local
blood flow
 45

Indications for
 46

Indications
⚫ Decubitus
⚫ Ulcus cruris
⚫ Diabetic ulcer
⚫ Suture dehiscence
⚫ Open abdomen
⚫ Trauma wounds
⚫ Infected sternum
⚫ Burns
⚫ Skin Graft Fixation
 47

Indications 64 year old diabetic male following partial

forefoot amputation

⚫ Decubitus
⚫ Ulcus cruris
⚫ Diabetic ulcer
⚫ Suture dehiscence DAY 2 DAY 10

⚫ Open abdomen
⚫ Trauma wounds
⚫ Infected sternum
⚫ Burns
⚫ Skin Graft Fixation
DAY 34 Post V.A.C.
 Cazul Nr 2 – ischemia critica

⚫ Pacient, 65 ani, mediul urban

⚫ Dg.: ischemie critica, DZ tip II, flegmon plantar
incizat, dezarticulatie degete 2,3, dezarticulatie
haluce, plaga suprainfectata (Piocianic, MRSA)
⚫ Debut in urma cu 3 luni si tratat in alt serviciu
⚫ VAC 5 zile
⚫ Urmeaza timpul al 2 lea de acoperire a defectului
Inainte de inceperea VAC
5 zile dupa VAC
La 3 zile dupa PLD
Pansamentul
⚫ Pansamentul care ajută la vindecare plăgii trebuie să
îndeplinească urmatoarele criterii:
- să absoarbă excesul de exudat,
- să susțină formarea de tesut granular și să activeze
procesele de vindecare,
- să echilibreze nivelul de hidratare pentru a menține
condiții optime de vindecare,
- să protejeze rana și să prevină infecția.
Tipuri de pansament:
Pansamente hidroactive:
-din poliacrilat cu granule superabsorbante,
-comprese din alginat de calciu,
-cu ioni de argint
-pansamente pe bază de hidrocoloid și hidrogeluri.
Pansamente hidroactive
Fazele de vindecare ale
ulcerului:
⚫ 1. Faza de curățare: în faza inițială- prezența
exudatului și, uneori, a semnelor de
infecție.
⚫ 2. Faza de granulație: imperfecțiunile de la
acest nivel sunt înlocuite cu țesut nou,
nivelul de exudat scade.
⚫ 3. Faza de epitelizare: suprafața plăgii este
acoperită cu celule epiteliale, iar rana se
închide.
 Rehabilitation

⚫ Stump surveilance
⚫ Pain control
⚫ Infection prophylaxi
⚫ Patient autonomy with low energy
consumption
⚫ Adapt everyday life to his handicap
⚫ Social and profesional integration
 Reha team

⚫ Vascular surgeon
⚫ Psychoterapy
⚫ Kinetotherapy
⚫ Technicians
 ”Team approach”
⚫ Diabetologist – our patient !

⚫ Vascular surgeon – our disease !

⚫ Radiologist – our procedure !

⚫ Patient – my foot !
Va multumesc!