I dpd

Bevestiging van ontvangsV Verklaring van niet - ontvangst

(Confirmation oÍ Receipt / Declaration oÍ Non-Receipt)

Controleer a.u.b. oÍ alle informatie correct is ingevoerd voordat u uw verklaring indient

(Please return the completed Íorm to)

Verzenddatum
(date of dispatch) o7 *'z
- 2o 2a
oív 22 qq J6 32 @6c,
.l
Pakketnummer(s) 4 cijfers
(Parcel number(s) 1 4-digits)

4 rvkd roí 'Dub:h.p

Verzender
(Sender)
Naam ontvanger en adres
(Receiver's name + address) He-^*y trn .^\ t'.^.Ï,.
E-mailontvanger
(Receivers emai[)
TeleÍoon nummer ontvanger
har*y',
^,^l\"^\.
6 *F.\n^o... [ . ,^ L
(Receiver's phone number) a4sor57s6z
Selecteer a.u.b.:
(Flease select)

n Wefielaik bindende verklaring van ontvangst

(Legally Bínding ConÍirmation of Receipt)
lkAffij bevestig(en) dat iUwij, of een bij mij/ons bekende persoon, het bovenstaande pakket heb(ben) ontvangen.
(datum)
(l / We hereby confirm rèceipt of the above parcel on) (date)

F Wettetiike bindende verklaring van niet - ontvangst

(Legally Binding Dedaration oÍ ltlon-Fieceipt)

lk/Wij bevestig(en) dat ik/wij, of een bij mijions bekende persoon, het bovenstaande pakket niet heb(ben) ontvangen.
(i / We hereby declare that the above-mentloned parcel has not corne into my / our possession and has not come into the possession of a person
known to me I us)

íÀ Houd er rekening mee dat als u een valse verklaring aÍlegt in deze wetteliik bindende verklaring, u
\5/ mogelijk een misdrijÍ pleegt dat wettelijk strafbaar is.
(Please note that, iÍ you make a false statement in this Legally Binding Declaration, you may be committing a crime punishable by law)

Datum van ondertekening (Date of signing): Naaal en functie andertekenaar (Namq and Positian af Signatory)

to*oB-?o:.3 [-\r--^q n/1*\ L*L

t
Bedrijfsnaam: (Name of Company)

E cpdgroup