Chapter 6. Tremor, Myoclonus, Focal Dystonias, and Tics

Butler
University
Access Provided by:
Adamsova i Victorova načela neurologije, 10e
Poglavlje 6. Tremor, Mioklon, Žarišne distonije i tikovi
Tremor, mioklon, žarišne distonije i tikovi: Uvod
Predmet tremora razmatra se u ovom trenutku zbog svoje povezanosti s bolestima bazalnih ganglija i malog mozga. Osim toga, u ovom je poglavlju
opisana skupina raznoraznih poremećaja kretanja mioklon, diskinezija lica i vrata maternice, distonije žarišnih udova i tikova. Ovi poremećaji su
uglavnom nehotične prirode i mogu biti prilično onesposobljavajući, ali imaju nesigurnu patološku osnovu, na što se aludira u Chapu. 4, i neodređen
odnos prema ekstrapiramidalnim motoričkim poremećajima ili drugim standardnim kategorijama neuroloških bolesti. Ovdje se okupljaju uglavnom
radi praktičnosti izlaganja.
Drhtavica
Tremor se može definirati kao nehotični ritmički oscilatorni pokret koji nastaje naizmjenično ili nepravilno sinkronim kontrakcijama recipročno
inerviranih mišića. Njegova ritmička kvaliteta razlikuje tremor od ostalih nehotičnih pokreta, a njegova oscilatorna priroda razlikuje ga od mioklonusa i
asterixisa.
Fiziološko podrhtavanje
Normalno ili fiziološko drhtanje ugrađeno je u motorni sustav. Prisutan je u svim kontrakcijskim mišićnim skupinama i traje tijekom budnog stanja, pa
čak iu određenim fazama sna. Pokret je toliko u redu da se jedva može vidjeti golim okom, a onda samo ako su prsti čvrsto ispruženi; u većini slučajeva
za njegovo otkrivanje potrebni su posebni instrumenti, iako će ga traženje od pacijenta da usmjeri laserski pokazivač na udaljenu metu često izložiti.
Kreće se u frekvenciji između 8 i 13 Hz, dominantna stopa je 10 Hz u odrasloj dobi, a nešto manje u djetinjstvu i starosti. Predloženo je nekoliko
hipoteza za objašnjenje fiziološkog tremora, tradicionalno je da odražava pasivne vibracije tjelesnih tkiva proizvedene mehaničkom aktivnošću
srčanog podrijetla, ali to ne može biti cijelo objašnjenje. Kao što je Marsden istaknuo, nekoliko dodatnih čimbenika poput unosa vretena,
neiskorištenih grupiranih stopa pečenja motoričkih neurona i prirodnih rezonantnih frekvencija i inercije mišića i drugih struktura vjerojatno su od
veće važnosti. Određena abnormalna podrhtavanja tla, naime, metaboličke sorte posturalnog ili akcijskog podrhtavanja tla i barem jednu vrstu
obiteljskog podrhtavanja tla, neki smatraju varijantama ili pretjerivanjem fiziološkog podrhtavanja tj.
Sljedeće vrste podrhtavanja tla, čije su kliničke značajke sažete na Sl. 61 i Tablici 61, najčešće se susreću u kliničkoj praksi. U kliničkoj analizi obično
se razlikuju na temelju (1) odnosa prema kretanju i držanju, (2) učestalosti, (3) uzorka aktivnosti suprotstavljenih (agonističkoantagonističkih parova)
mišića, tj. Takva klasifikacija također razlikuje podrhtavanje tla od velikog niza netremornih pokreta, kao što su fascikulacije, osjetilna ataksija,
mioklon, asterixis, epilepsija partialis continua, clonus i strogost (drhtanje).
Slika 61.
Dijagram grane tremora.
Table 6–1 Main Types of Tremor
Downloaded 2023114 2:5 P Your IP is 159.242.234.53
Chapter 6. Tremor, Myoclonus, Focal Dystonias, and Tics, Page 1 / 31
FREQUENCY, ATTENUATING
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
TYPE OF TREMOR PREDOMINANT LOCATION ENHANCING AGENTS
HZ AGENTS
Butler University
Access Provided by:
Dijagram grane tremora.
Table 6–1 Main Types of Tremor
FREQUENCY, ATTENUATING
TYPE OF TREMOR PREDOMINANT LOCATION ENHANCING AGENTS
HZ AGENTS
Physiologic 8–13 Hands Epinephrine, βadrenergics Alcohol, βadrenergic

(enhanced) antagonists
Parkinson (rest) 3–5 Hands and forearms, fingers, Emotional stress LDopa, anticholinergics

feet, lips, tongue
Cerebellar 2–4 Limbs, trunk, head Emotional stress —

(intention, ataxic,
"rubral")
Postural, or action 5–8 Hands Anxiety, fright, βadrenergics, alcohol βAdrenergic antagonists

withdrawal, xanthines, lithium, exercise, fatigue in some cases
Essential (familial, 4–8 Hands, head, vocal cords Same as above Alcohol, propanolol,

senile) primidone
Alternate beat 3.5–6 Hands, head Same as above Clonazepam, alcohol, β

adrenergic antagonists
Orthostatic 4–8, irregular Legs Quiet standing Repose, walking,

clonazepam, valproate
Tremor of 4–7 Hands — —

neuropathy
Palatal tremor 60–100/min Palate, sometimes facial, — Clonazepam, valproate

pharyngeal, proximal limb
muscles
Dystonic Irregular Concordant with focal dystonia — Local botulinum toxin,

gestes
Podrhtavanje akcije
Podrhtavanje akcije vidljivo je tijekom uporabe zahvaćenog dijela tijela, za razliku od tremora koji je vidljiv u položaju odmora ili mirovanja.
Podrhtavanje akcije može se prikladno podijeliti u dvije kategorije: podrhtavanje usmjereno na cilj ataksičnog tipa povezano s cerebelarnim
poremećajima (raspravljano u Chap. 5) i posturalno podrhtavanje tla, koje su ili poboljšana fiziološka sorta ili esencijalno podrhtavanje (Sl. 61).
Posturalno podrhtavanje događa se s udovima i deblom koji se aktivno održavaju u određenim položajima (kao što je držanje ispruženih ruku) i može
trajati tijekom aktivnog kretanja. Točnije, podrhtavanje je odsutno kada su udovi opušteni, ali postaje vidljivo kada se mišići aktiviraju. Podrhtavanje je
naglašeno jer se zahtijeva veća preciznost kretanja, ali se ne približava stupnju povećanja koji se vidi s tremorom cerebelarne namjere. Većinu
slučajeva podrhtavanja djelovanja karakteriziraju relativno ritmički izboji grupiranih iscjedaka motoričkih neurona koji se javljaju ne sasvim sinkrono
u suprotnim mišićnim skupinama kao što je prikazano na slici 62. Male nejednakosti u snazi i vremenu kontrakcije suprotstavljenih mišićnih skupina
čine podrhtavanje. Nasuprot tome, podrhtavanje odmora (parkinsonove) karakterizira naizmjenična aktivnost u agonističkim i antagonističkim
mišićima.
Chapter 6. Tremor, Myoclonus, Focal Dystonias, and Tics,
Slika 62. Page 2 / 31
trajati tijekom aktivnog kretanja. Točnije, podrhtavanje je odsutno kada su udovi opušteni, ali postaje vidljivo kada se mišići aktiviraju. Podrhtavanje je
Butler University
naglašeno jer se zahtijeva veća preciznost kretanja, ali se ne približava stupnju povećanja koji se vidi s tremorom cerebelarne namjere. Većinu
slučajeva podrhtavanja djelovanja karakteriziraju relativno ritmički izboji grupiranih iscjedaka motoričkih neurona koji se javljaju ne sasvim sinkrono
Access Provided by:
u suprotnim mišićnim skupinama kao što je prikazano na slici 62. Male nejednakosti u snazi i vremenu kontrakcije suprotstavljenih mišićnih skupina
čine podrhtavanje. Nasuprot tome, podrhtavanje odmora (parkinsonove) karakterizira naizmjenična aktivnost u agonističkim i antagonističkim
mišićima.
Slika 62.
Vrste podrhtavanja. U svakom, najniži trag je akcelerometrijska snimka iz ispružene ruke; gornja dva traga su površinski EMG iz mišićnih skupina
zapešća (gornji) i fleksor (srednji) . A. Fiziološko podrhtavanje; nema dokaza o sinkronizaciji EMG aktivnosti. B. Bitno (obiteljsko) podrhtavanje tla;
pokreti su vrlo redoviti i EMG izboji se javljaju istovremeno u antagonističkim mišićnim skupinama. C. Neuropatsko podrhtavanje; pokreti su
nepravilni, a EMG izboji variraju u vremenu između dviju skupina. D. Parkinsonian ("odmor") podrhtavanje; EMG izboji se izmjenjuju između
antagonističkih mišićnih skupina. Kalibracija je 1 s. (ljubaznošću dr. Roberta R. Younga.)
Poboljšano fiziološko podrhtavanje
Vrsta podrhtavanja akcije koja se čini samo pretjerivanjem gore opisanog fiziološkog podrhtavanja tla može se iznijeti kod većine normalnih osoba.
Ima istu brzu frekvenciju kao i fiziološko podrhtavanje tla (oko 10 Hz; Sl. 62) ali s većom amplitudom. Takvo podrhtavanje, koje je najbolje izazvati
držanjem ispruženih ruku raširenim prstima, karakteristično je za intenzivnu tremu i tjeskobu (hiperadrenergična stanja), određene metaboličke
poremećaje (hipertireoza, hiperkortizolizam, hipoglikemiju), fenokromocitom, intenzivne fizičke napore, povlačenje iz alkohola i drugih sedativnih
lijekova te toksične učinke nekoliko lijekova litija, nikotinske kiseline, ksantina (kava, čaj, aminofilin), kokaina, metilfenidat, drugi stimulansi i
kortikosteroidi. Mladi i kolege utvrdili su da poboljšanje fiziološkog tremora koje se javlja u metaboličkim i toksičnim stanjima nije funkcija središnjeg
živčanog sustava, već je umjesto toga posljedica stimulacije mišićnih betaadrenergičkih receptora povećanom razinom cirkulirajućih kateholamina.
Posebna vrsta posturalnog djelovanja tremora, usko povezana s pojačanim fiziološkim tremorom, javlja se kao najistaknutija značajka ranih faza
povlačenja alkohola. Povlačenje drugih sedativnih lijekova (benzodiazepini, barbiturati) nakon kontinuiranog razdoblja uporabe proizvodi gotovo isti
učinak. LeFebvreD'Amour i kolege opisali su dva podrhtavanja malo drugačije frekvencije, od kojih se jedno ne razlikuje od bitnog podrhtavanja tla
(vidi dolje). Bilo koji od njih može se pojaviti kada pojedinac izlazi iz relativno kratkog razdoblja opijenosti ("jutarnji potresi"). Brojni alkoholičari, na
oporavku od države povlačenja, pokazuju uporno podrhtavanje esencijalnog (obiteljskog) tipa, opisano u nastavku. Mehanizmi uključeni u simptome
odvikavanja od alkohola dalje se raspravljaju u Chapu 42.
Bitno (obiteljsko, nasljedno) podrhtavanje tla
To je, najčešći tip podrhtavanja tla, niže frekvencije (4 do 8 Hz) od fiziološkog tremora i nije povezano s drugim neurološkim promjenama; tako se
naziva "bitnim". Obično je na donjem kraju ovog frekvencijskog raspona i promjenjive amplitude. Osim njegove brzine, značajka identifikacije je
njegov izgled ili označeno poboljšanje s pokušajima održavanja statičkog držanja udova. Kao i većina podrhtavanja, esencijalno podrhtavanje
pogoršavaju emocije, vježbanje i umor. Jedna rijetka vrsta esencijalnog podrhtavanja tla brža je od uobičajenog esencijalnog tremora i iste frekvencije
(6 do 8 Hz) kao i pojačano fiziološko podrhtavanje. Esencijalno podrhtavanje može se povećati ozbiljnost do te mjere da pacijentov rukopis postaje Page 3 / 31
nečitljiv i ne može donijeti žlicu ili čašu na usne bez prolijevanja sadržaja. Na kraju, svi zadaci koji zahtijevaju ručnu spretnost postaju teški ili
nemogući. Dalje se raspravlja o patofiziologiji ovog podrhtavanja i njegovom liječenju.
Bitno (obiteljsko, nasljedno) podrhtavanje tla
Butler University
Access Provided by:
To je, najčešći tip podrhtavanja tla, niže frekvencije (4 do 8 Hz) od fiziološkog tremora i nije povezano s drugim neurološkim promjenama; tako se
naziva "bitnim". Obično je na donjem kraju ovog frekvencijskog raspona i promjenjive amplitude. Osim njegove brzine, značajka identifikacije je
njegov izgled ili označeno poboljšanje s pokušajima održavanja statičkog držanja udova. Kao i većina podrhtavanja, esencijalno podrhtavanje
pogoršavaju emocije, vježbanje i umor. Jedna rijetka vrsta esencijalnog podrhtavanja tla brža je od uobičajenog esencijalnog tremora i iste frekvencije
(6 do 8 Hz) kao i pojačano fiziološko podrhtavanje. Esencijalno podrhtavanje može se povećati ozbiljnost do te mjere da pacijentov rukopis postaje
nečitljiv i ne može donijeti žlicu ili čašu na usne bez prolijevanja sadržaja. Na kraju, svi zadaci koji zahtijevaju ručnu spretnost postaju teški ili
nemogući. Dalje se raspravlja o patofiziologiji ovog podrhtavanja i njegovom liječenju.
Tipično esencijalno podrhtavanje vrlo često se javlja kod nekoliko članova obitelji, zbog čega se naziva obiteljskim ili nasljednim bitnim
podrhtavanjem. Nasljedstvo je u autosomno dominantnom uzorku s visokom prodornošću. Idiopatski i obiteljski tipovi ne mogu se razlikovati na
temelju svojih fizioloških i farmakoloških svojstava i vjerojatno se ne bi trebali smatrati zasebnim entitetima. Ovo se stanje naziva "benignim
esencijalnim tremorom", ali to teško da je tako kod mnogih pacijenata kod kojih se pogoršava s godinama i uvelike ometa normalne aktivnosti.
Esencijalno podrhtavanje najčešće se pojavljuje krajem drugog desetljeća, ali može početi u djetinjstvu, a zatim ustrajati. Drugi vrhunac povećane
incidencije javlja se u odraslih starijih od 35 godina. Oba spola su pogođena. To je relativno čest poremećaj, s procijenjenom prevalencijom od 415 na
100,000 XNUMX osoba starijih od 40 godina (Haerer i sur.). Kako je opisao Elble, učestalost tremora neznatno se smanjuje s godinama dok se njezina
amplituda povećava.
Podrhtavanje praktički uvijek počinje u naručju i obično je gotovo simetrično; kod otprilike 15 posto pacijenata, međutim, može se pojaviti prvi u
dominantnoj ruci. Teško izolirano podrhtavanje ruke ili nogu trebalo bi sugerirati drugu bolest (Parkinsonova bolest ili žarišna distonija, kako je dalje
opisano).
Podrhtavanje može ostati ograničeno na gornje udove ili usporedno ili kimanje glavom; podrhtavanje brade može se dodati ili se može dogoditi
samostalno. U određenim slučajevima esencijalnog tremora postoji uključenost čeljusti, usana, jezika i grkljana, a potonji daje ozbiljan quaver glasu
(tremor glasa). Rijetko, podrhtavanje glave ili glasa prethodi rukovanju. Tremor glave je također posturalne prirode i nestaje kada je glava podržana.
Također je primijećeno da podrhtavanje udova i glave obično prigušeno kada pacijent hoda. Kod nekih naših pacijenata čije je podrhtavanje ostalo
izolirano u glavu desetljeće ili više, bilo je malo ako ikakva progresija u ruke i gotovo da nije bilo povećanja amplitude kretanja.
Donji udovi su obično pošteđeni ili samo minimalno pogođeni. U velikom nizu obiteljskih slučajeva podrhtavanja tla od strane Baina i kolega,
usamljena čeljust ili podrhtavanje glave nije pronađeno, ali smo primijetili izolirano podrhtavanje glave, kao što je navedeno. Većina pacijenata s
esencijalnim tremorom identificirat će pojačavajuće učinke anksioznosti i ublažavanje učinaka alkohola na njihovo podrhtavanje. Također smo
primijetili da je podrhtavanje postalo uvelike pretjerano tijekom pojave anestezije kod nekoliko pacijenata.
Elektromiografske studije otkrivaju da podrhtavanje nastaje više ili manje ritmičkim i gotovo istodobnim izbojima aktivnosti u parovima agonističkih i
antagonističkih mišića (slika 62B). Rjeđe, osobito u podrhtavanju tla pri donjem rasponu frekvencije, izmjenjuje se aktivnost u agonističkim i
antagonističkim mišićima ("alternativno kucanje tremora"), značajka karakterističnija za Parkinsonovu bolest, kojoj tremor tada površno podsjeća
(vidi dolje). Podrhtavanje bilo kojeg uzorka može biti onesposobljavajuće, ali rjeđe, sporije, naizmjenično podrhtavanje ima tendenciju veće
amplitude, više je hendikep i obično je otpornije na liječenje.
Liječenje esencijalnog tremora
Zanimljiva činjenica o bitnom podrhtavanju tipičnog tipa (neizmjeničnotakt) je da se može potisnuti malom količinom alkohola kod više od 75 posto
pacijenata; ali nakon što se učinci alkohola istroše, tremor se vraća i može se još pogoršati neko vrijeme. Od više terapijskog interesa, esencijalno
drhtanje inhibira betaadrenergični antagonistički propranolol (između 80 i 200 mg dnevno u podijeljenim dozama ili kao pripravak s trajnim
otpuštanjem) uzima se oralno tijekom dugog vremenskog razdoblja. Često je potrebno nekoliko dana ili tjedana da učinak bude vidljiv. Korist je
promjenjiva i često nepotpuna; većina studija pokazuje da 50 do 70 posto pacijenata ima neko simptomatsko olakšanje, ali se može žaliti na nuspojave
kao što su umor, erektilna disfunkcija i bronhospazam.
Mehanizam i mjesto djelovanja betablokirajućih sredstava nije sa sigurnošću poznat. To je blokada beta2 adrenergičkog receptora koji je najviše
usklađen sa smanjenjem tremora. Nekoliko, ali ne i svih ostalih lijekova za betablokiranje slično su učinkoviti propranololu; metoprolol i nadolol, koji
se bolje podnose od propranolola, oni su najopsežnije proučavani, ali su dali manje dosljedne rezultate od propranolola. O relativnim zaslugama
različitih lijekova u ovoj klasi raspravljaju Louis i Koller et al (2000). Mladi i suradnici pokazali su da ni propranolol ni etanol, kada se ubrizgavaju
intraarterijski u ud, ne smanjuju amplitudu esencijalnog tremora. Ovi nalazi i kašnjenje u djelovanju lijekova sugeriraju da je njihov terapijski učinak
manje posljedica blokade perifernih betaadrenergičkih receptora nego njihovog djelovanja na strukture unutar središnjeg živčanog sustava. To je za
razliku od ranije spomenutog mišićnog receptora posredovanog učinka adrenergičkih spojeva u fiziološkom tremoru. Moguće je da je ova
dvosmislenost u vezi s djelovanjem lijekova koji blokiraju beta rezultat njihovog učinka na fiziološko podrhtavanje koje se nadovezuje na esencijalno
podrhtavanje.
Barbituratni lijek primidon također je bio učinkovit u kontroli esencijalnog tremora i može se isprobati u bolesnika koji ne reagiraju ili ne mogu
tolerirati lijekove koji blokiraju beta, ali mnogi pacijenti ne mogu tolerirati nuspojave pospanosti, mučnine i lagane ataksije. Liječenje treba započeti na
se bolje podnose od propranolola, oni su najopsežnije proučavani, ali su dali manje dosljedne rezultate od propranolola. O relativnim zaslugama
Butler University
različitih lijekova u ovoj klasi raspravljaju Louis i Koller et al (2000). Mladi i suradnici pokazali su da ni propranolol ni etanol, kada se ubrizgavaju
intraarterijski u ud, ne smanjuju amplitudu esencijalnog tremora. Ovi nalazi i kašnjenje u djelovanju lijekova sugeriraju da je njihov terapijski učinak
Access Provided by:
manje posljedica blokade perifernih betaadrenergičkih receptora nego njihovog djelovanja na strukture unutar središnjeg živčanog sustava. To je za
razliku od ranije spomenutog mišićnog receptora posredovanog učinka adrenergičkih spojeva u fiziološkom tremoru. Moguće je da je ova
dvosmislenost u vezi s djelovanjem lijekova koji blokiraju beta rezultat njihovog učinka na fiziološko podrhtavanje koje se nadovezuje na esencijalno
podrhtavanje.
Barbituratni lijek primidon također je bio učinkovit u kontroli esencijalnog tremora i može se isprobati u bolesnika koji ne reagiraju ili ne mogu
tolerirati lijekove koji blokiraju beta, ali mnogi pacijenti ne mogu tolerirati nuspojave pospanosti, mučnine i lagane ataksije. Liječenje treba započeti na
25 mg dnevno i polako povećavati na 75 mg dnevno kako bi se ti učinci sveli na najmanju moguću mjeru. Gabapentin, topiramat (vidi Connor),
mirtazipin, razni benzodiazepini i veliki broj drugih lijekova korišteni su s promjenjivim uspjehom, ali u ovom trenutku vjerojatno bi se trebali smatrati
terapijama druge linije; o tim alternativama raspravlja Louis. Amantadin također ima skroman učinak na tremor i može se koristiti kao dodatak.
Alternativni, spori, visoko amplitudni, kinetički dominantni tip esencijalnog podrhtavanja teže je suzbiti, ali je navodno reagirao na klonazepam (Biary i
Koller); prema našem iskustvu, međutim, ovaj pristup nije bio tako uspješan. Alkohol i primidon također su imali manji učinak nego u tipičnom
esencijalnom tremoru. Doista, podrhtavanje je često bilo otporno na većinu pokušaja suzbijanja, zbog čega se sada koriste kirurški pristupi (vidi dalje).
Injekcije botulinum toksina u dio udova mogu smanjiti ozbiljnost esencijalnog tremora lokalno, ali prateća slabost mišića ruku i ruku često se pokazuje
neprihvatljivom za pacijenta. Isti lijekovi koji se ubrizgavaju u glasnice mogu suzbiti teško podrhtavanje glasa kako su ih u nizu slučajeva opisali Adler i
kolege, kao i drugi, ali morate biti oprezni kako bi se izbjeglo paraliziranje kabela. Doze od čak 1 U toksina ubrizganog u svaku vrpcu mogu biti
učinkovite, s latencijom od nekoliko dana. Dugotrajna ponovljena uporaba ovog liječenja nije adekvatno proučena za esencijalni tip udova ili
glasovnog tremora.
U rezistentnim slučajevima esencijalnog podrhtavanja brze ili spore sorte, stimulacija elektrodama ugrađenim u talamus ventralne medijalne jezgre ili
unutarnji segment globus pallidusa (istog tipa koji se koristi za liječenje Parkinsonove bolesti) proizvela je trajan odgovor tijekom mnogih godina;
detalji se mogu naći u maloj studiji o kojoj su izvijestili Sydow i kolege.
Podrhtavanje polineuropatije
Adams i suradnici opisali su onesposobljavajuće podrhtavanje djelovanja u bolesnika s kroničnim demijelinizirajućim i paraproteinemičkim
polineuropatijama. Posebno je istaknuta značajka polineuropatije uzrokovane imunoglobulinom M (IgM) antitijelima na glikoprotein (MAG) povezan s
mijelinom, kao što je spomenuto u prethodnom poglavlju. Pokreti simuliraju grubo bitno ili ataksično drhtanje i obično se pogoršavaju ako se od
pacijenta zatraži da drži prst blizu mete. EMG uzorak je nepravilniji od onog u esencijalnom (obiteljskom) tremoru (sl. 62C). Pedersen i kolege otkrili su
da se uvelike razlikuje u amplitudi sa znatnom oscilacijom s jedne na drugu stranu, koja je izazvana sutraženjem mišićne aktivnosti; također su
pronašli malo potiskivanja tremora s opterećenjem udova, za razliku od većine drugih organskih podrhtavanja. Pretpostavlja se da postoji poremećaj
aferenta mišićnog vretena.
Neki slučajevi akutne ili kronične upalne neuropatije ili ganglionopatije mogu biti obilježeni sličnim i istaknutim ataksičnim tremorom i bržim
djelovanjem. Posebnu vrstu GuillainBarréovog sindroma (Fisherova varijanta) karakterizira podrhtavanje koje se ne razlikuje od ataksije. Također,
nasljedna bolest, peronealna mišićna atrofija (charcotMarieTooth bolest), može biti povezana s podrhtavanjem esencijalnog tipa, ali ta dva mogu biti
podudarna, a ne izravno povezana; ova kombinacija simptoma bila je osnova na kojoj su je Roussy i Levy pogrešno izdvojili kao zasebnu bolest.
Poglavlje 46 govori o tim polineuropatijama.
Podrhtavanje prava djelovanja vidi se u brojnim drugim kliničkim uvjetima. Grubo djelovanje tremora, ponekad u kombinaciji s mioklonusom, prati
različite vrste meningoencefalitisa (npr. U prošlosti je bio vrlo čest kod sifilitičke opće pareze) i određenih intoksikacija (metil bromid i bizmut).
Parkinsonova (mirovanje, odmor) Podrhtavanje
To je grubo, ritmičko tremor s frekvencijom od 3 do 5 Hz. Elektromiografski, karakteriziraju ga naleti aktivnosti koji se izmjenjuju između
suprotstavljenih mišićnih skupina. Podrhtavanje je najčešće lokalizirano u jednoj ili obje ruke i podlaktice, a rjeđe u stopalima, čeljusti, usnama ili
jeziku (slika 62D). To se događa kada je ud u stavu mirovanja i potisnut je ili umanjen voljnim pokretom, barem trenutno, samo da bi se ponovno
uspostavio nakon što ud zauzme novi položaj. Iako se naziva "odmarajućim" podrhtavanjem tla, održavanje ruke u stavu mirovanja zahtijeva određeni
stupanj mišićne kontrakcije, iako neznatnu. Ako je drhtava ruka potpuno opuštena, kao što je to slučaj kada je ruka potpuno podržana na zapešću i
laktu, podrhtavanje obično nestaje; međutim, pacijent rijetko postiže ovo stanje. Obično održava stanje lagane toničke kontrakcije trupa i
proksimalnih mišića udova. U uvjetima potpunog odmora, odnosno u svim osim u najlakšim fazama sna, podrhtavanje tla nestaje, kao i većina
abnormalnih podrhtavanja tla osim raznih oblika mioklona.
Parkinsonovo podrhtavanje je "izmjenično" u smislu da poprima oblik fleksije produžetka ili otmice adukcije prstiju ili ruke; pronacijasupinacija
ruke i podlaktice također je uobičajena prezentacija. Fleksijaprodužetak prstiju u kombinaciji s dodatkomotmicom palca daje karakteristično "pilula
valjanje" tremora Parkinsonove bolesti. Nastavlja se i može se pogoršati dok pacijent hoda, za razliku od esencijalnog tremora; doista, pacijentu to
jeziku (slika 62D). To se događa kada je ud u stavu mirovanja i potisnut je ili umanjen voljnim pokretom, barem trenutno, samo da bi se ponovno
Butler University
uspostavio nakon što ud zauzme novi položaj. Iako se naziva "odmarajućim" podrhtavanjem tla, održavanje ruke u stavu mirovanja zahtijeva određeni
stupanj mišićne kontrakcije, iako neznatnu. Ako je drhtava ruka potpuno opuštena, kao što je to slučaj kada je ruka potpuno podržana na zapešću i
Access Provided by:
laktu, podrhtavanje obično nestaje; međutim, pacijent rijetko postiže ovo stanje. Obično održava stanje lagane toničke kontrakcije trupa i
proksimalnih mišića udova. U uvjetima potpunog odmora, odnosno u svim osim u najlakšim fazama sna, podrhtavanje tla nestaje, kao i većina
abnormalnih podrhtavanja tla osim raznih oblika mioklona.
Parkinsonovo podrhtavanje je "izmjenično" u smislu da poprima oblik fleksije produžetka ili otmice adukcije prstiju ili ruke; pronacijasupinacija
ruke i podlaktice također je uobičajena prezentacija. Fleksijaprodužetak prstiju u kombinaciji s dodatkomotmicom palca daje karakteristično "pilula
valjanje" tremora Parkinsonove bolesti. Nastavlja se i može se pogoršati dok pacijent hoda, za razliku od esencijalnog tremora; doista, pacijentu to
prvo može postati očito tijekom hodanja. Kada su noge zahvaćene, podrhtavanje poprima oblik fleksijskogprodužnog pokreta stopala, ponekad
koljena. U čeljusti i usnama smatra se pokretima goredolje i slijedi. Kapci, ako su lagano zatvoreni, imaju tendenciju ritmičkog lepršanja (blefaroklon),
a jezik, kada strši, može se kretati u usta i iz njih u približno istom tempu kao i podrhtavanje drugdje.
Učinak zupčanika, prekid poput čegrtaljke koji ispitivač percipira pasivnim kretanjem ekstremiteta (crnački znak). Mnogi autori kažu da nije ništa više
od opipljivog tremora koji se nadovezuje na krutost i kao takav nije specifičan za Parkinsonovu bolest iako je najistaknutiji u tom stanju. Ovo
objašnjenje dovodi se u pitanje brojnim slučajevima u kojima pacijenti s Parkinsonovom bolešću pokazuju minimalno ili nimalo podrhtavanja u
mirovanju, ali ipak imaju fenomen kotača kao što je spomenuto u Chapu 4. Zveckanje se može izvesti tako da pacijent uključi suprotni ud, kao što su
krugovi za praćenje u zraku; ovaj Znak Froment, izvorno je opisan u bitnom tremoru.
Frekvencija podrhtavanja parkinsonije iznenađujuće je konstantna tijekom dugih razdoblja, ali amplituda je promjenjiva. Emocionalni stres povećava
amplitudu i može pridonijeti učincima poboljšanog fiziološkog ili bitnog tremora. S napretkom bolesti, povećanje krutosti udova zaklanja ili smanjuje.
Zanimljivo je koliko malo podrhtavanje ometa dobrovoljno kretanje; na primjer, drhtavi pacijent može podići punu čašu vode na usne i isušiti njezin
sadržaj bez prolijevanja kapi; to nije uvijek slučaj s "benignim" bitnim tremorom, kao što je već naglašeno.
Gotovo uvijek kod Parkinsonove bolesti, podrhtavanje je asimetrično i na početku može biti potpuno jednostrano. Podrhtavanje postencefalitičkog
parkinsonizma (koje je sada praktički izumrlo) često je imalo veću amplitudu i uključivalo je proksimalne mišiće. Ni kod jedne bolesti ne postoji bliska
korespondencija između stupnja tremora i stupnja krutosti ili akinezije. Bilateralna vrsta podrhtavanja parkinsonije može se vidjeti i kod starijih osoba
bez akinezije, krutosti ili facijesa nalik maskama. Kod nekih od tih pacijenata, podrhtavanje je praćeno godinama kasnije drugim manifestacijama
Parkinsonove bolesti, ali u drugima nije, podrhtavanje ostaje nepromijenjeno desetljećima ili napreduje vrlo sporo, bez utjecaja antiParkinsonovih
lijekova. To se vjerojatno izjednačava s ranijim spomenutim tipom esencijalnog podrhtavanja naizmjenično. Pacijenti s obiteljskim (wilsonovskim) ili
stečenim oblikom hepatocerebralne degeneracije također mogu pokazati podrhtavanje parkinsonovog tipa, obično pomiješano s ataksičnim
tremorom i drugim ekstrapiramidalnim motoričkim abnormalnostima. Izmjenično podrhtavanje može se vidjeti u parkinsonizmu izazvanom toksičnim
lijekovima, ali je relativno simetrično i obično nije istaknuta značajka.
Parkinsonovo podrhtavanje donekle je potisnuto antikolinergičkim lijekovima benztropinom, triheksifenendilom i drugim antikolinergičkim
lijekovima kao što su etopropazin, derivat fenotizina; također je potisnut manje dosljedno, ali ponekad impresivno Ldopa i dopaminergičkim
agonističkim lijekovima, koji su glavni oslonci liječenja Parkinsonove bolesti kao što je objašnjeno u Chapu.
Situacija je otežana jer je podrhtavanje parkinsonije često povezano s dodatnim podrhtavanjem brže frekvencije; potonji je esencijalnog tipa i bolje
reagira na lijekove koji blokiraju beta nego na lijekove protiv Parkinsonove bolesti. Stereotaktičke lezije ili električna stimulacija u bazalnoj
ventrolateralnoj jezgri talamusa smanjuje ili ukida tremor kontraalateralno; druga mjesta stimulacije kao što su unutarnji segment globus pallidusa i
subtalamičke jezgre također su učinkovita, ali možda u manjoj mjeri. Poglavlje 39 detaljnije raspravlja o liječenju Parkinsonove bolesti.
Namjera (Ataxic, Cerebellar, Akcija usmjerena na gol) Podrhtavanje tla
Kao što je objašnjeno u Chap. 5, riječ namjera je dvosmislena u ovom kontekstu jer samo podrhtavanje tla nije namjerno i ne događa se kada pacijent
namjerava napraviti pokret, već samo tijekom najzahtjevnijih faza aktivne izvedbe. U tom smislu to je kinetičko ili akcijsko podrhtavanje, ali potonji
pojam ima konotacije bitnog tremora neurolozima, kao što je ranije opisano. Izraz ataksik prikladna je zamjena za namjeru, jer se ovo podrhtavanje
uvijek kombinira s cerebelarnom ataksijom i dodaje mu, kao što je opisano u Chapu 5. Njegova istaknuta značajka je da za svoj puni izraz zahtijeva
izvedbu zahtjevnog, preciznog, projiciranog pokreta. Podrhtavanje je odsutno kada su udovi neaktivni i tijekom prvog dijela dobrovoljnog pokreta, ali
kako se akcija nastavlja i zahtijevaju se fine prilagodbe pokreta (npr. U dodirivanju vrha nosa ili prsta ispitivača) pojavljuje se nepravilan, više ili manje
ritmički (2 do 4Hz) prekid napredovanja prema naprijed s oscilacijom s jedne na drugu stranu i može se nastaviti nekoliko otkucaja nakon postizanja
cilja. Za razliku od esencijalnih i parkinsonovih podrhtavanja, oscilacije se javljaju u više od jedne ravnine, ali su uglavnom horizontalne i okomite na
putanju kretanja. Podrhtavanje i ataksija mogu ozbiljno ometati pacijentovo izvođenje vještih djela. Kod nekih pacijenata postoji ritmička oscilacija
glave na deblu (titubacija), ili samog debla, približno istom brzinom. Kao što je već naznačeno, ova vrsta tremora ukazuje na bolest malog mozga ili
njegove veze, osobito putem gornjeg cerebelarnog peteljke, ali određene bolesti perifernih živaca mogu ga povremeno simulirati.
Postoji još jedno, veće podrhtavanje amplitude povezano s cerebelarnom ataksijom, u kojem svaki pokret, čak i lagano podizanje ruke ili održavanje
statičkog držanja s rukama koje se drže u stranu, rezultira širokim, ritmičkim pokretom "udaranja krila" od 2 do 5 Hz, ponekad dovoljnom snagom da
izbaci pacijenta iz ravnoteže. U takvim slučajevima lezija je obično u srednjem mozgu, uključujući rostral projekcije dentatorubrotalamskih vlakana i
kako se akcija nastavlja i zahtijevaju se fine prilagodbe pokreta (npr. U dodirivanju vrha nosa ili prsta ispitivača) pojavljuje se nepravilan, više ili manje
Butler University
ritmički (2 do 4Hz) prekid napredovanja prema naprijed s oscilacijom s jedne na drugu stranu i može se nastaviti nekoliko otkucaja nakon postizanja
cilja. Za razliku od esencijalnih i parkinsonovih podrhtavanja, oscilacije se javljaju u više od jedne ravnine, ali su uglavnom horizontalne i okomite na
Access Provided by:
putanju kretanja. Podrhtavanje i ataksija mogu ozbiljno ometati pacijentovo izvođenje vještih djela. Kod nekih pacijenata postoji ritmička oscilacija
glave na deblu (titubacija), ili samog debla, približno istom brzinom. Kao što je već naznačeno, ova vrsta tremora ukazuje na bolest malog mozga ili
njegove veze, osobito putem gornjeg cerebelarnog peteljke, ali određene bolesti perifernih živaca mogu ga povremeno simulirati.
Postoji još jedno, veće podrhtavanje amplitude povezano s cerebelarnom ataksijom, u kojem svaki pokret, čak i lagano podizanje ruke ili održavanje
statičkog držanja s rukama koje se drže u stranu, rezultira širokim, ritmičkim pokretom "udaranja krila" od 2 do 5 Hz, ponekad dovoljnom snagom da
izbaci pacijenta iz ravnoteže. U takvim slučajevima lezija je obično u srednjem mozgu, uključujući rostral projekcije dentatorubrotalamskih vlakana i
medijalni dio ventralne tegmentalne retikularne jezgre. Zbog položaja lezije u području crvene jezgre, Holmes je to izvorno nazvao rubralnim
podrhtavanjem. Međutim, eksperimentalni dokazi kod majmuna ukazuju na to da podrhtavanje ne nastaje lezijom crvene jezgre sama po sebi, već
prekidom dentatotalamičkih vlakana koja prelaze ovu jezgru tj. Ova vrsta tremora najčešće se vidi u bolesnika s multiplom sklerozom i Wilsonovom
bolešću, povremeno s vaskularnim i drugim lezijama tegmentuma srednjeg mozga i subtalamusa, a rijetko kao učinak lijekova protiv antipsihoze. Beta
adrenergična sredstva za blokiranje, antikolinergički lijekovi i Ldopa imaju malo terapijskog učinka. Ukida se kirurškom ili ishemijskom lezijom u
suprotnoj ventrolateralnoj jezgri talamusa. Talamička stimulacija može biti posebno korisna u teškim slučajevima koji su rezultat demijelinizirajućih
lezija u cerebelarnim peteljkama.
Poglavlje 5 i odjeljak dalje, "Patofiziologija tremora", raspravljaju o mehanizmima uključenim u proizvodnju namjere ili ataksičnog podrhtavanja.
Geniospazam
To je jako obiteljski epizodni poremećaj tremora brade i donje usne koji počinje u djetinjstvu i može se pogoršati s godinama. Poznato je da psihički
stres i koncentracija talože pokrete, koje Danek opisuje kao "drhtanje". Rijetki slučajevi uključuju druge mišiće lica. Poremećaj se mora razlikovati od
sličnog tremora brade koji je dio esencijalnog tremora, miokimije lica ili faškulacija i nepčanog tremora. Poremećaj je rezultat mutacije na kromosomu
9.
Primarno ortostatsko podrhtavanje (vidi također Chap. 7)
To je rijetko, ali upečatljivo podrhtavanje izolirano na noge koje je izvanredno po svojoj pojavi samo tijekom tihog stajanja i prestanka gotovo odmah
pri hodanju. Teško je klasificirati i relevantnije za poremećaje hoda nego za podrhtavanje drugih vrsta. Učestalost podrhtavanja zabilježena je kao
otprilike 14 do 16 Hz, što otežava promatranje i lakše opipljivo. Ipak, to može proizvesti značajan invaliditet dok se pacijent pokušava stabilizirati kao
odgovor na drhtavost. Važna popratna značajka je osjećaj ozbiljne neravnoteže, zbog čega pacijent zauzima prošireni stav dok stoji; ti pacijenti ne
mogu hodati ravnom linijom (tandemski hod). Primijetili smo istaknutu toničnu kontrakciju nogu tijekom stajanja, naizgled u pokušaju prevladavanja
neravnoteže (vidi Heilman; i Thompson, Rothwell, Day i dr.). Ruke su malo pogođene ili uopće nisu pogođene. Često se prvi korak ili dva kada pacijent
počne hodati zaustavljaju, ali nakon toga, hod je potpuno normalan. Budući da su padovi rijetki, stanje se često pripisuje histeriji. Drhtavost nije
prisutna kada pacijent sjedi ili se naslanja, ali u potonjim položajima može se dočarati snažnom kontrakcijom mišića nogu protiv otpora.
Elektromiografske snimke pokazuju ritmičku kokontrakciju mišića gastrocnemija i prednjeg tibialisa. Iako su neki autori, poput Weea i kolega,
klasificirali poremećaj kao vrstu bitnog tremora, većina njegovih karakteristika sugerira drugačije. Sharott i suradnici smatraju da je to pretjerano
fiziološko podrhtavanje kao odgovor na neravnotežu; drugi su pronašli intrinzični ritam na približno 16 Hz koji je stvorila oštećena leđna moždina u
bolesnika s mijelopatijom, što sugerira podrijetlo kralježnice za podrhtavanje.
Neki su slučajevi reagirali na primjenu klonazepama, gabapentina, primidona ili natrijevog valproata sami ili u kombinaciji, ali često se pokaže teškim
za liječenje. Nekoliko nerješivih slučajeva liječeno je ugrađenim stimulatorom leđne moždine (Krauss i sur., 2005).
Distonično podrhtavanje
Podrhtavanje tla može biti početna značajka distonije. Kada temeljno distonično držanje nije otvoreno, podrhtavanje se može pripisati bitnoj sorti ili
histeriji. Distonično podrhtavanje je žarišno, postavljeno, na primjer na tortikolis, ili može biti vidljivo u distoničnoj ruci. Pokret nije posve ritmičan,
ponekad trzav i često isprekidan. O tim se slučajevima dalje raspravlja u odjeljku o žarišnoj distoniji. Osim toga, priličan broj pacijenata s distonijom
ima esencijalno podrhtavanje.
Psihogeno podrhtavanje
Tremor može biti prilično dramatična manifestacija histerije. Simulira mnoge vrste organskog tremora, uzrokujući tako poteškoće u dijagnozi.
Psihogena podrhtavanja obično su ograničena na jedan ud, često u dominantnoj ruci; oni su grube prirode, manje su redoviti od uobičajenih statičkih
ili akcijskih podrhtavanja i smanjuju se u amplitudi ili nestaju ako je pacijent rastresen kao, na primjer, kada se od njega zatraži da napravi složen
pokret suprotnom rukom. Ako ispitivač obuzda zahvaćenu ruku i ruku, podrhtavanje se može pomaknuti u proksimalniji dio udova ili u drugi dio tijela
("jurnjava za tremorom"). Ostale korisne značajke u prepoznavanju histeričnog podrhtavanja tla su pretjerivanje tremora učitavanjem udova npr.
tako što pacijent drži knjigu ili drugi teški predmet što smanjuje gotovo sva druga podrhtavanja tla, osim onih proizvedenih polineuropatijom.
ima esencijalno podrhtavanje.
Butler University
Psihogeno podrhtavanje Access Provided by:
Tremor može biti prilično dramatična manifestacija histerije. Simulira mnoge vrste organskog tremora, uzrokujući tako poteškoće u dijagnozi.
Psihogena podrhtavanja obično su ograničena na jedan ud, često u dominantnoj ruci; oni su grube prirode, manje su redoviti od uobičajenih statičkih
ili akcijskih podrhtavanja i smanjuju se u amplitudi ili nestaju ako je pacijent rastresen kao, na primjer, kada se od njega zatraži da napravi složen
pokret suprotnom rukom. Ako ispitivač obuzda zahvaćenu ruku i ruku, podrhtavanje se može pomaknuti u proksimalniji dio udova ili u drugi dio tijela
("jurnjava za tremorom"). Ostale korisne značajke u prepoznavanju histeričnog podrhtavanja tla su pretjerivanje tremora učitavanjem udova npr.
tako što pacijent drži knjigu ili drugi teški predmet što smanjuje gotovo sva druga podrhtavanja tla, osim onih proizvedenih polineuropatijom.
Histerično podrhtavanje traje u mirovanju i tijekom kretanja i manje je podložno od nehisteričnih podrhtavanja modificiranim utjecajima držanja i
voljnog kretanja. Podrhtavanje ovog tipa često stječe učestalost voljnog pokreta u drugom udu. To se može izvesti traženjem od pacijenta da ritmički
tapka s nepromijenjenim udom.
Podrhtavanje tla složenog tipa
Nisu sva podrhtavanja točno u skladu s gore opisanim, a nekoliko njih može koegzistirati. Često postoji varijacija u jednom ili više pojedinosti iz
tipičnog uzorka, ili jedna vrsta podrhtavanja može pokazati značajku koja se obično smatra karakterističnom za drugu. Kod nekih bolesnika s
parkinsonijom, na primjer, podrhtavanje je naglašeno, a ne prigušeno aktivnim kretanjem; u drugima, podrhtavanje može biti vrlo blago ili odsutno u
mirovanju i postati očito samo s kretanjem udova. Kao što je već spomenuto, pacijent s tipičnim parkinsonijskim podrhtavanjem može, osim toga,
pokazati fino bitno podrhtavanje ispruženih ruku, a povremeno čak i element ataksičnog tremora. Na sličan način, esencijalno ili obiteljsko
podrhtavanje može, u svojim naprednim fazama, preuzeti aspekte cerebelarnog tremora. Daljnji primjeri uključuju pacijente s esencijalnim ili
obiteljskim tremorom ili s degeneracijom cerebelara koji pokazuju ritmičko podrhtavanje parkinsonije u odnosu na stalne položaje.
Patofiziologija tremora
U bolesnika s podrhtavanjem parkinsonije, posturalne ili namjerne vrste, Narabayashi je zabilježio ritmičke praskanje iscjedaka unitarne stanične
aktivnosti u jezgri intermedius ventralis talamusa (kao iu medijalnom pallidumu i subtalamičnoj jezgri) sinkrono s ritmom tremora. Neuroni koji
pokazuju sinkrone izboje raspoređeni su somatotopski i reagiraju na kinestetičke impulse iz mišića i zglobova uključenih u podrhtavanje.
Stereotaksična lezija u ovoj regiji talamusa ukida podrhtavanje. Učinkovitost talamičke lezije može biti posljedica prekida palidottalamičkih i
dentatotalamičkih projekcija ili, vjerojatnije, projekcija od ventrolateralnog talamusa do premotornog korteksa, jer se impulsi odgovorni za tremor u
konačnici prenose bočnim kortikospinalnim traktom. Nešto od onoga što se zna o fiziologiji specifičnih podrhtavanja tla zabilježeno je u sljedećim
odlomcima.
Esencijalno podrhtavanje tla
Do danas je nakon smrti ispitano samo nekoliko slučajeva esencijalnog podrhtavanja tla, a oni nisu otkrili dosljednu leziju kojoj bi se podrhtavanje
moglo neosporno pripisati (Herskovits i Blackwood; Cerosimo i Koller). Jedinstveni slučaj 90godišnje žene koju su proučavali Louis i kolege, pokazao
je opsežniji gubitak stanica cerebelarne kortikalne i zubate jezgre i reaktivne promjene nego što je prethodno prepoznato.
Pitanje postojanja i lokusa generatora za bitno podrhtavanje tla za razliku od uravnoteživanja sustava povratne petlje nije riješeno. Kao što je naznačio
McAuley, različite studije koje pokazuju ritmičku aktivnost u korteksu koja odgovara drhtavoj aktivnosti više sugeriraju zajednički izvor drugdje nego
primarnog generatora u korteksu. Na temelju elektrofizioloških snimaka u bolesnika, dva vjerojatna podrijetla oscilatorne aktivnosti su
olivocerebelarni krugovi i talamus. Ima li određena struktura unutarnju ritmičnost ili, kao što je trenutno omiljeno, podrhtavanje je izraz recipročnih
oscilacija u krugovima dentatomoždanog deblacerebelarnog ili talamičkotegmentalnog sustava uopće nije jasno. Studije protoka krvi u bolesnika s
esencijalnim tremorom colebatcha i suradnika potvrđuju da je mali mozak ritmički aktiviran; na temelju toga tvrde da postoji oslobađanje oscilatornog
mehanizma na olivocerebelarnom putu. Dubinsky i Hallett pokazali su da inferiorne masline također postaju hipermetabolične kada se aktivira
esencijalno podrhtavanje tla, ali to su doveli u pitanje Wills i kolege koji su zabilježili povećan protok krvi u malom mozgu i crvenim jezgrama, ali ne i u
maslini. Ove predložene mehanizme pregledava Elble i služe za naglašavanje ovdje iznesenih točaka.
Iako je ovaj poremećaj obiteljski, jedno genetsko mjesto još nije utvrđeno; nekoliko kandidata polimorfizama obećava.
Parkinsonovo podrhtavanje
Anatomska osnova parkinsonovog podrhtavanja nije poznata. Kod Parkinsonove bolesti vidljive lezije prevladavaju u substantia nigri, a to je vrijedilo i
za postencefalitični oblik bolesti. Kod životinja, međutim, eksperimentalne lezije ograničene na substantia nigra ne rezultiraju tremorom; kao ni lezije
u striatopallidumu. Štoviše, nemaju svi pacijenti s lezijama substantia nigra tremor; u nekima postoji samo bradikinezija i krutost. U skupini pacijenata
otrovanih toksinom MPTP (1metil4fenil1,2,3,3,6tetrahidropiridin), analogom meperidina koji uništava neurone substantia nigra pars compacta
(vidi Chaps. Po svemu sudeći, ove nedosljednosti odražavaju složeni utjecaj dopamina na brojne bazalne ganglionske strukture navedene u Chapu.
Ward i drugi proizveli su podrhtavanje nalik Parkinsonu kod majmuna stavljanjem lezije u ventromedijalni tegmentum srednjeg mozga, samo
Iako je ovaj poremećaj obiteljski, jedno genetsko mjesto još nije utvrđeno; nekoliko kandidata polimorfizama obećava.
Butler University
Parkinsonovo podrhtavanje
Access Provided by:
Anatomska osnova parkinsonovog podrhtavanja nije poznata. Kod Parkinsonove bolesti vidljive lezije prevladavaju u substantia nigri, a to je vrijedilo i
za postencefalitični oblik bolesti. Kod životinja, međutim, eksperimentalne lezije ograničene na substantia nigra ne rezultiraju tremorom; kao ni lezije
u striatopallidumu. Štoviše, nemaju svi pacijenti s lezijama substantia nigra tremor; u nekima postoji samo bradikinezija i krutost. U skupini pacijenata
otrovanih toksinom MPTP (1metil4fenil1,2,3,3,6tetrahidropiridin), analogom meperidina koji uništava neurone substantia nigra pars compacta
(vidi Chaps. Po svemu sudeći, ove nedosljednosti odražavaju složeni utjecaj dopamina na brojne bazalne ganglionske strukture navedene u Chapu.
Ward i drugi proizveli su podrhtavanje nalik Parkinsonu kod majmuna stavljanjem lezije u ventromedijalni tegmentum srednjeg mozga, samo
kaudalno do crvene jezgre i dorzalno do substantia nigra. On je pretpostavio da prekid silaznih vlakana na ovom mjestu oslobađa oscilirajući
mehanizam u donjem moždanom deblu; to vjerojatno uključuje inervaciju udova putem retikulospinalnog puta. Alternativne mogućnosti su da lezija u
ventromedial tegmentumu prekida brachium konjunktivum, ili tegmentalnotalamsku projekciju, ili silazni ud gornjeg cerebelarnog peteljke, koji
funkcionira kao veza u mehanizmu povratne povratne informacije dentatoretikularnocerebelar, hipoteza slična onoj predloženoj za esencijalno
tremor (vidi sliku 53). Diferencijalni učinak lijekova na tremor i bradikineziju sugerira da moraju imati zasebne mehanizme.
Ataksično podrhtavanje (vidi također Chap. 5)
To je proizvedeno kod majmuna inaktiviranjem dubokih cerebelarnih jezgri ili odvajanjem gornjeg cerebelarnog peteljke ili brachium konjunktivuma
ispod njegove dekusacije. Lezija jezgre interpozitus ili jezgre zubata uzrokuje ipsilateralno podrhtavanje ataksičnog tipa, kao što se može očekivati,
povezano s drugim manifestacijama cerebelarne ataksije. Osim toga, takva lezija dovodi do "jednostavnog tremora", što je izraz koji je Carpenter
primijenio na "odmaranje" ili parkinsonovo podrhtavanje. Otkrio je da je potonji bio najistaknutiji tijekom ranog postoperativnog razdoblja i bio je
manje trajan od ataksičnog tremora. Ipak, konkulencija dviju vrsta tremora i činjenica da se obje mogu ukinuti ablacijom kontralateralne
ventrolateralne talamične jezgre sugeriraju da imaju povezane neuronske mehanizme, barem kod majmuna.
Nepčano tremor ("Nepčani mioklon")
To je rijedak poremećaj koji se sastoji od brzih, ritmičkih, nehotičnih pokreta mekog nepca. Dugi niz godina smatran je oblikom jednofaznog mioklona
(otuda i pojmovi nepčani mioklon i nepčani nistagmus). Zbog uporne ritmičnosti, sada je klasificiran kao podrhtavanje tla. Postoje dva oblika ovog
pokreta, prema Deuschlu i kolegama. Jedan je esencijalni nepčani tremor koji odražava ritmičku aktivaciju tenzorskih veli palatini mišića; nema
poznatu patološku osnovu. Nepčani pokret može dati ponavljajući zvučni klik, koji prestaje tijekom spavanja. Drugi, češći oblik je simptomatsko nepce
koje je uzrokovano raznolikom skupinom lezija moždanog debla koje prekidaju središnji tegmentalni trakt; ti stupovi sadrže silazna vlakna od jezgri
srednjeg mozga do donjeg kompleksa olinovnica (komponenta trokuta GuillainMollaret opisana u nastavku iu Chap. 5 i Sl. 53). Učestalost
podrhtavanja uvelike varira i iznosi 26 do 420 ciklusa u minuti u bitnom obliku i 107 do 164 ciklusa u minuti u simptomatskom obliku.
Simptomatsko nepce tremor, za razliku od esencijalnog tipa i svih drugih podrhtavanja tla, traje tijekom spavanja i ponekad je povezano s očnim
mioklonom koji je sinkroniziran s nepčanim pokretima. U nekim slučajevima ždrijelo, kao i mišići lica i izvanokularni mišići (privjesak ili
konvergencijski nistagmus), dijafragma, glasnice, pa čak i mišići vrata i ramena blaguju uporne ritmičke pokrete. Sličan fenomen, u kojem se
kontrakcija masera događa istodobno s privjesnom očnom konvergencijom, uočena je kod Whippleove bolesti (oculomastička miorhimija).
Magnetska rezonancija (MRI) ne otkriva lezije koje bi objasnile esencijalno tremor nepca; u simptomatskom obliku, međutim, postoje tegmentalne
lezije moždanog debla i upadljivo povećanje donje jezgre slinovnice jednostrano ili bilateralno. S jednostranim nepčanim tremorom povećava se
kontralatalna maslina. Predloženo je da lezije u simptomatskom obliku prekinu krug (dentatna jezgrabrachium konjunktivumcrvena jezgrasredišnji
tegmentalni trakt jezgra slinovnice jezgra dna) koju su Lapresle i Ben Hamida nazvali trokut GuillainMollaret (sl. 53). Lezije su bile vaskularne,
neoplastične, osobito demijelinizirajuće ili traumatične, a pronađene su uglavnom u srednjim ili pontinskim dijelovima središnjeg tegmentalnog
fasciculusa.
Fiziološka osnova nepca tremor ostaje nagađajuća. Matsuo i Ajax postulirali su denervacijsku preosjetljivost donje jezgre slinovnice i njezinih
udubljenih veza, ali drugi su sugerirali da je kritični događaj denervacija ne masline, već nukleus ambiguusa i dorzolateralne retikularne formacije uz
nju. Dubinski i kolege sugerirali su da se nepce tremor može temeljiti na istom mehanizmu kao i posturalno podrhtavanje tj.
Korištenje lijekova u liječenju ovog poremećaja kretanja naišlo je na varijabilni uspjeh. Klonazepam (0,25 do 0,5 mg/d, koji se postupno povećava na
3,0 do 6,0 mg/d), natrijev valproat (250 mg/d, povećavajući se na 1.000 mg/d) i gabapentin (do 2.100 mg) potisnuli su kretanje u nekim slučajevima,
posebno posljednji od ovih lijekova, koji je navodno imao dramatičan učinak kod nekih pacijenata. Također, tetrabenazin i haloperidol su povremeno
bili od pomoći. Selektivna injekcija nepčanih mišića botulinum toksinom, iako tehnički zahtjevna, pruža skromno olakšanje; posebno je korisno u
uklanjanju dosadnog klika uha.
Asterixis
Poremećaj kretanja poznat kao asterixis opisali su Adams i Foley u bolesnika s jetrenom encefalopatijom, ali se javlja s različitim sistemskim
metaboličkim poremećajima. Sastoji se od aritmičkih propusta trajnog držanja koji omogućuju gravitaciji ili inherentnoj elastičnosti mišića da
Korištenje lijekova u liječenju ovog poremećaja kretanja naišlo je na varijabilni uspjeh. Klonazepam (0,25 do 0,5 mg/d, koji se postupno povećava na
3,0 do 6,0 mg/d), natrijev valproat (250 mg/d, povećavajući se na 1.000 mg/d) i gabapentin (do 2.100 mg) potisnuli su kretanje u nekim slučajevima,
Butler University
posebno posljednji od ovih lijekova, koji je navodno imao dramatičan učinak kod nekih pacijenata. Također, tetrabenazin i haloperidol su povremeno
Access Provided by:
bili od pomoći. Selektivna injekcija nepčanih mišića botulinum toksinom, iako tehnički zahtjevna, pruža skromno olakšanje; posebno je korisno u
uklanjanju dosadnog klika uha.
Asterixis
Poremećaj kretanja poznat kao asterixis opisali su Adams i Foley u bolesnika s jetrenom encefalopatijom, ali se javlja s različitim sistemskim
metaboličkim poremećajima. Sastoji se od aritmičkih propusta trajnog držanja koji omogućuju gravitaciji ili inherentnoj elastičnosti mišića da
proizvedu pokret, koji pacijent zatim ispravlja, ponekad s prekoračenjem. Kasnije su Leavitt i Tyler, a zatim Young i Shahani pokazali da je početni
prekid ili propust u držanju povezan s EMG tišinom u razdoblju od 35 do 200 ms. Isprepletenim snimkama EMGa i elektroencefalograma (EEG), Ugawa i
sur. otkrili su da oštar val, vjerojatno generiran u korteksu motora, odmah prethodi razdoblju EMG tišine. To je potvrdilo da se asterixis fiziološki
razlikuje i od tremora i od mioklona, s kojim je prije bio zbunjen; pogrešno se naziva "negativnim podrhtavanjem".
Asterixis se najlakše dočarava tražeći od pacijenta da ispružene ruke drži ispružene rukama ili da dorsifleksira ruke i ispruži prste dok odmara
podlaktice na krevetu ili rukama stolice. Fleksijski pokreti ruku tada se mogu pojaviti aritmično jednom ili nekoliko puta u minuti. Isti propusti u trajnoj
kontrakciji mišića mogu se izazvati u bilo kojoj mišićnoj skupini uključujući, na primjer, izbočeni jezik, zatvorene kapke ili savijene mišiće debla.
Ponekad se asterixis može najbolje izazvati tražeći od pacijenta da stavi ruku ravno na stol i podigne kažiprst.
Ovaj znak je prvi put uočen u bolesnika s jetrenom encefalopatijom, ali je kasnije zabilježen s hiperkapnijom, uremijom i drugim metaboličkim i
toksičnim encefalopatijama. Asterixis se također može evocirati fenitoinom i drugim antikonvulzivima, što obično ukazuje na to da su ti lijekovi
prisutni u prekomjernim koncentracijama. Slični brzi pokreti glave ili ruku ponekad se pojavljuju tijekom pospanosti kod normalnih osoba ("klimanje
glavom").
Jednostrani asterixis javlja se u ruci i nozi sa strane nasuprot prednjeg talamičkog infarkta ili malog krvarenja, nakon stereotaksične talamotomije i s
lezijom gornjeg srednjeg mozga, obično kao prolazna pojava nakon moždanog udara. U dvije serije Kim i suradnici te Montalban i kolege došli su do
sličnog zaključka, a to je da se jednostrana asterixis obično može pripisati akutnom talamičkom moždanom udaru na kontraalateralnoj strani, ali
postojala je zanimljiva raznolikost drugih lokalizacija, uključujući frontalni režanj (infarkt prednje moždane arterije), srednji mozak i mali mozak u po
nekoliko slučajeva. Naše iskustvo je ograničeno na one koji proizlaze iz talamičkih i pretjeranih parijetalnih lezija. Mnogi lijekovi mogu raskrinkati
jednostrani asterixis koji ima svoju osnovu u temeljnoj leziji prednjeg talamusa.
Clonus, Mioklon i Polymyoclonus
Pojmovi klonus (ili klonički), mioklon (ili mioklonski) i polimioklonus korišteni su, možda neselektivno, za označavanje ritmičkog ili aritmičkog niza
kratkih mišićnih kontrakcija sličnih šoku povezanih s bolešću središnjeg živčanog sustava. Clonus se odnosi na niz ritmičkih, monofaznih (tj.
jednosmjernih) kontrakcija i opuštanja skupine mišića, koje se na taj način razlikuju od tremora, koji su uvijek difazni ili dvosmjerni. Mioklon određuje
vrlo brze kontrakcije skupine mišića slične šoku, nepravilne u ritmu i amplitudi, te, uz nekoliko iznimaka, asinkrone i asimetrične u distribuciji. Ako se
takve kontrakcije javljaju pojedinačno ili se ponavljaju u ograničenoj skupini mišića, poput onih ruke ili noge, fenomen se naziva segmentni mioklon,
dok se raširene, munjevite, aritmične ponovljene kontrakcije nazivaju polimioklonom. Rasprava koja slijedi pokazuje da svaka od tri pojave ima
prepoznatljivu patofiziologiju i kliničke implikacije.
U Chapu 3 već se spominje klon koji se pojavljuje u odnosu na spastičnost i pojačane reflekse tetive kod bolesti koje pogađaju kortikospinalni trakt.
Najlakše se izaziva nasilnim dorsiflexingom gležnja; niz ritmičkih trzaja malog do umjerenog rezultata amplitude.
Uobičajen i benigni primjer mioklonusa, poznat mnogim osobama, je "spavanjepočetak" koji se sastoji od trzanja tijela, osobito torza, dok zaspi ili
povremeno, neposredno prije buđenja (vidi Chap. 18). Ovaj pokret će biti dovoljno snažan da izazove ugriz jezika i zamijeni ga za konvulziju.
Epilepsia partialis continua posebna je vrsta ritmičke epileptičke aktivnosti u kojoj je jedna skupina mišića obično lica, ruke ili noge kontinuirano
(dan i noć) uključena u niz ritmičkih monofaznih kontrakcija. Oni se mogu nastaviti tjednima, mjesecima ili godinama. U većini slučajeva postoji
odgovarajuća abnormalnost EEGa. Čini se da je poremećaj cerebralnog podrijetla, ali u većini slučajeva njegova precizna anatomska i fiziološka
osnova ne može se odrediti (vidi Chap. 16 za daljnju raspravu).
Žarišni i regionalni mioklon
Pacijenti s idiopatskom epilepsijom mogu se žaliti na lokalizirani mioklonički kreten ili kratki prasak miokloničkih trzaja, koji se posebno javlja na
buđenje i na dan ili dva koji prethodi velikom generaliziranom napadaju, nakon čega ti pokreti prestaju. Jednostrani ili žarišni mioklonični trzaji
dominantno su obilježje određenog oblika dječje epilepsije – takozvane benigne epilepsije s rolandskim šiljcima (Chap. 16). Difuzni mioklonski kreteni
glavna su ili ponekad jedina manifestacija prilično uobičajenog poremećaja napadaja s prepoznatljivim EEG značajkama koje se nazivaju juvenilna
mioklonička epilepsija; ovu dijagnozu sugerira početak mioklonusa ili pojedinačnih napadaja tijekom adolescencije i mioklona ili propusta u
uspravnom držanju, koji se obično javljaju ujutro, koji postaju istaknuti nedostatkom sna i nekoliko sati nakon konzumacije alkohola. Mioklon može
biti povezan s atipičnim petit mal i akinetičkim napadajima u LennoxGastaut sindromu (odsustvo ili petit mal varijante); pacijent često pada tijekom
Žarišni i regionalni mioklon Butler University
Access Provided by:
Pacijenti s idiopatskom epilepsijom mogu se žaliti na lokalizirani mioklonički kreten ili kratki prasak miokloničkih trzaja, koji se posebno javlja na
buđenje i na dan ili dva koji prethodi velikom generaliziranom napadaju, nakon čega ti pokreti prestaju. Jednostrani ili žarišni mioklonični trzaji
dominantno su obilježje određenog oblika dječje epilepsije – takozvane benigne epilepsije s rolandskim šiljcima (Chap. 16). Difuzni mioklonski kreteni
glavna su ili ponekad jedina manifestacija prilično uobičajenog poremećaja napadaja s prepoznatljivim EEG značajkama koje se nazivaju juvenilna
mioklonička epilepsija; ovu dijagnozu sugerira početak mioklonusa ili pojedinačnih napadaja tijekom adolescencije i mioklona ili propusta u
uspravnom držanju, koji se obično javljaju ujutro, koji postaju istaknuti nedostatkom sna i nekoliko sati nakon konzumacije alkohola. Mioklon može
biti povezan s atipičnim petit mal i akinetičkim napadajima u LennoxGastaut sindromu (odsustvo ili petit mal varijante); pacijent često pada tijekom
kratkog propusta posturalnih mehanizama koji slijede jednu miokloničku kontrakciju. Slično tome, u Zapadnom sindromu infantilnih grčeva, ruke i
trup se iznenada savijaju ili proširuju u jednom masivnom miokloničkom trzaju ("jackknife" ili "salaam" napadaji); mentalna regresija javlja se u 80 do
90 posto tih slučajeva, čak i kada se napadaji uspješno liječe adrenokortikotropnim hormonom (ACTH). Ove vrste posebnih "mioklonskih epilepsija"
raspravljaju se dalje u nastavku iu Chapu.
Žarišni jednostavni mioklonus također je jedna od značajnih značajki degenerativnih neuroloških stanja, osobito kortikobasalne ganglionske
degeneracije; općenito se vidi u udu koji je ovaj proces krut.
Difuzni mioklon (Polymyoclonus)
Pod naslovom paramyoclonus multipleks, Friedreich je 1881. opisao sporadični slučaj raširenog trzanja mišića kod odrasle osobe. Vjerojatno je
tijekom ovog opisa prvi put korišten izraz mioklon. Mišići su bili uključeni difuzno, osobito oni donjeg lica i proksimalnih segmenata udova, a mioklon
je trajao dugi niz godina, odsutan samo tijekom spavanja. Nijedna druga neurološka abnormalnost nije pratila abnormalnost pokreta. Priroda i
patološka osnova ovog poremećaja nikada nisu utvrđeni.
Tijekom godina, izraz paramyoclonus multipleks, ili polymyoclonus primijenjen je na sve vrste miokloničkog poremećaja (i drugih motoričkih
fenomena), do te mjere da je gotovo izgubio specifičnu konotaciju. Polimioklon se može pojaviti u čistom ili "bitnom" obliku kao benigna, često
obiteljska, neprogresivna bolest ili kao dio složenijeg progresivnog sindroma koji se može pokazati onesposobljavajućim i smrtonosnim. Što je još
važnije, postoji nekoliko stečenih oblika koji su povezani s raznim neurološkim bolestima kao što je objašnjeno u nastavku.
Bitno (obiteljsko; Nasljedni; Genetski) Mioklonus
Simptomi mogu početi u bilo kojem razdoblju života, ali obično se pojavljuju prvi u djetinjstvu i nepoznate su etiologije. Autosomno dominantan način
nasljeđivanja vidljiv je u nekim obiteljima. Mioklon ima oblik nepravilnih trzaja jednog ili drugog dijela tijela, uključujući skupine mišića, pojedinačne
mišiće ili čak dio mišića. Kao rezultat toga, ruka se može iznenada savijati, glava može trzati unatrag ili naprijed, ili se deblo može zakriviti ili ispraviti.
Lice, vrat, čeljust, jezik, očni mišići i dijafragma mogu se trzati. Prema Wilsonu, čak se i fašcikli platysme mogu trzati. Neke kontrakcije mišića ne
uzrokuju vidljivo pomicanje udova. U ovom i drugim oblicima mioklonusa, kontrakcija mišića je kratka (20 do 50 ms) tj. Brzina miokloničke
kontrakcije je ista bilo da uključuje dio mišića, cijeli mišić ili skupinu mišića. Neki od pacijenata bilježe malo pritužbi, prihvaćajući stalne upade
motoričke aktivnosti sa stoicizmom; oni općenito vode relativno normalan, aktivan život. Napadaji, demencija i drugi neurološki deficiti posebno su
odsutni. Povremeno postoji nagovještaj blage cerebelarne ataksije, a u jednoj obitelji koju je proučavao R.D. Adams bilo je prisutno i esencijalno
podrhtavanje, kako kod članova obitelji s polimioklonom, tako i kod onih bez. I podrhtavanje i mioklon su dramatično potisnuti gutanjem alkohola.
Slične obitelji primijetili su Marsden i kolege. U seriji Mayo Clinic koju su prijavili Aigner i Mulder, 19 od 94 slučaja polimiokrona bilo je ovog "bitnog"
tipa.
Nekoliko sindroma povezanih sa spavanjem koji uključuju ponavljajuće pokrete nogu uključuju element mioklonusa. U nekoliko pacijenata, uglavnom
starijih s teškim "sindromom nemirnih nogu", mioklon i diskinezija mogu postati problematični i tijekom dana. Ti pacijenti marširaju na mjestu i
ljuljaju svoja tijela tijekom spavanja (Walters i dr.). O tim se poremećajima raspravlja u Chapu 19.
Mioklonička epilepsija (Vidi također mioklonične napadaje u Chapu 16)
Mioklonička epilepsija predstavlja važan sindrom višestrukih etiologija. Relativno benigni idiopatski oblik, maloljetnička mioklonička epilepsija,
spomenuta je i intenzivno se raspravlja u Chapu 16. Ozbiljnija vrsta miokloničke epilepsije, koja u početku može biti obilježena polimioklonom kao
izoliranim fenomenom, na kraju je povezana s demencijom i drugim znakovima progresivne neurološke bolesti (obiteljska raznolikost Unverrichta i
Lundborga). Izvanredna značajka potonjeg je izvanredna osjetljivost mioklona na podražaje svih vrsta. Ako je ud pasivno ili aktivno pomaknut,
rezultirajući mioklonički kreten može dovesti, kroz niz progresivno većih i više ili manje sinkronih trzaja, do generaliziranog konvulzivnog napadaja. U
kasnom djetinjstvu ova vrsta mioklona osjetljivog na podražaj obično je manifestacija maloljetničkog oblika bolesti skladištenja lipida, koju, osim
mioklonusa, karakteriziraju napadaji, degeneracija mrežnice, demencija, krutost, pseudobulbarna paraliza, au kasnim fazama i kvadriplegija u fleksiji.
Drugi oblik podražajno osjetljivog (refleksnog) mioklonusa, naslijeđen kao autosomalna recesivna osobina, počinje u kasnom djetinjstvu ili
adolescenciji i povezan je s neuronskim inkluzijama (Lafora tijela dakle Laforabody disease) u cerebralnom i cerebelarnom korteksu te u jezgrama
moždanog debla. U još jednom obiteljskom tipu (opisanom pod naslovom baltičkog mioklonusa Eldridgea i suradnika), obdukcija je otkrila gubitak
spomenuta je i intenzivno se raspravlja u Chapu 16. Ozbiljnija vrsta miokloničke epilepsije, koja u početku može biti obilježena polimioklonom kao
Butler University
izoliranim fenomenom, na kraju je povezana s demencijom i drugim znakovima progresivne neurološke bolesti (obiteljska raznolikost Unverrichta i
Lundborga). Izvanredna značajka potonjeg je izvanredna osjetljivost mioklona na podražaje svih vrsta. Ako je ud pasivno ili aktivno pomaknut,
Access Provided by:
rezultirajući mioklonički kreten može dovesti, kroz niz progresivno većih i više ili manje sinkronih trzaja, do generaliziranog konvulzivnog napadaja. U
kasnom djetinjstvu ova vrsta mioklona osjetljivog na podražaj obično je manifestacija maloljetničkog oblika bolesti skladištenja lipida, koju, osim
mioklonusa, karakteriziraju napadaji, degeneracija mrežnice, demencija, krutost, pseudobulbarna paraliza, au kasnim fazama i kvadriplegija u fleksiji.
Drugi oblik podražajno osjetljivog (refleksnog) mioklonusa, naslijeđen kao autosomalna recesivna osobina, počinje u kasnom djetinjstvu ili
adolescenciji i povezan je s neuronskim inkluzijama (Lafora tijela dakle Laforabody disease) u cerebralnom i cerebelarnom korteksu te u jezgrama
moždanog debla. U još jednom obiteljskom tipu (opisanom pod naslovom baltičkog mioklonusa Eldridgea i suradnika), obdukcija je otkrila gubitak
Purkinje stanica, ali bez tijela za uključivanje. Za razliku od Laforabody bolesti, baltička sorta miokloničke epilepsije ima povoljnu prognozu, osobito
ako se napadaji liječe valproičnom kiselinom.
Pod naslovom sindroma mioklonusa trešnjecrvene točke, Rapin i suradnici skrenuli su pozornost na obiteljski (autosomalni recesivni) oblik difuze,
onesposobljavajući namjerni mioklonus povezan s vizualnim gubitkom i ataksijom. Ovaj se poremećaj podmuklo razvija u adolescenciji. Najraniji znak
je trešnjacrvena mrlja u makuli koja može izblijedjeti u kroničnim fazama bolesti. Intelekt je relativno neoštećen. Čini se da je specifični enzimski
defekt nedostatak lizosomske alfaneuroaminidaze (sialidaze), što rezultira izlučivanjem velikih količina sialigolsaharida u mokraći. To se naziva
sialidoza tipa 1 kako bi se razlikovala od drugog tipa, u kojem su pacijenti kratkog rasta (kao posljedica hondrodistrofije) i često imaju nedostatak
betagalaktozidaze u tkivima i tjelesnim tekućinama. U bolesnika sa sijelozom, materijal sličan mukopolisaharidu pohranjuje se u stanicama jetre, ali
neuroni pokazuju samo nespecifično nakupljanje lipofuscina. Sličan klinički sindrom miokloničke epilepsije vidi se u varijantnom obliku
neuroaksonalne distrofije iu kasnom djetinjstvuranom odraslom neuronopatskom obliku Gaucherove bolesti, u kojem je povezan sa
supranuklearnim paralizama pogleda i cerebelarnom ataksijom (Chap. 37).
Difuzni mioklon s stečenom neurološkom boleš ću
Kliničke postavke u kojima se široko rasprostranjeni slučajni mioklonski trzaji promatraju kao prolaznu ili trajnu pojavu kod odraslih uključuju
strukturne bolesti kao što su virusni encefalitis, CreutzfeldtJakobova bolest, opća pareza, uznapredovala Alzheimerova i Lewybody bolest i
kortikobazalna ganglionska degeneracija (o degenerativnim tipovima raspravlja se u Chapu. ), povremeno kod Wilsonove bolesti, a češće kod stečenih
metaboličkih poremećaja (prototipno uremična i anoksična encefalopatija) i određenih intoksikacija lijekovima, posebno kod haloperidola, litija i
amfetamina; Tablica 62 navodi ove i druge. Subakutna encefalopatija s difuznim mioklonom može se pojaviti u vezi s autoantitijelima koja su
karakteristično sastavni dio hašimotskog tiroiditisa, a također i kod Whippleove bolesti (o oba se raspravlja u Chap. 40). Akutni početak polimioklona s
zbunjenošću javlja se s intoksikacijom litijem; nakon što se gutanje prekine, dolazi do poboljšanja (polako tijekom dana do tjedana), a mioklon se
zamjenjuje difuznim akcijskim podrhtavanjem tla, koje se kasnije smanjuje. Difuzni, teški mioklon može biti istaknuta značajka ranog trovanja
tetanusom i strihninom.
Table 6–2 Causes of Generalized and Regional Myoclonus
Epileptic forms (myoclonic epilepsies)
UnverrichtLundborg disease
Laforabody disease
Baltic myoclonus
Benign epilepsy with rolandic spikes
Juvenile myoclonic epilepsy
Infantile spasms (West syndrome)
Cherryredspot myoclonus (sialidase deficiency)
Myoclonus epilepsy with ragged red fibers (MERRF)
Ceroid lipofuscinosis (Kufs disease)
TaySachs disease
Epilepsia partialis continua
Essential and heredofamilial forms
Butler University
Myoclonus epilepsy with ragged red fibers (MERRF)
Access Provided by:
Ceroid lipofuscinosis (Kufs disease)
TaySachs disease
Epilepsia partialis continua
Essential and heredofamilial forms
Myoclonic dementias
CreutzfeldtJakob disease
Subacute sclerosing panencephalitis
Familial progressive poliodystrophy
Alzheimer, Lewybody, and Wilson diseases (occasional in late stages)
Whipple disease of the central nervous system
Corticobasal ganglionic degeneration
Dentatorubropallidoluysian atrophy
AIDS dementia
Myoclonus with cerebellar disease (myoclonic ataxia)
Opsoclonusmyoclonus syndrome (paraneoplastic [antiRi], neuroblastoma, post and parainfectious)
Postanoxic myoclonus (Lance Adams type)
RamsayHunt dyssynergia cerebellaris myoclonica
Metabolic, immune, and toxic disorders
Cerebral hypoxia (acute and severe)
Uremia
Hashimoto thyroiditis
Lithium intoxication
Haloperidol and sometimes phenothiazine intoxication
Hepatic encephalopathy (rare)
Cyclosporine toxicity
Nicotinic acid deficiency encephalopathy
Tetanus
Other drug toxicities
Focal and spinal forms of myoclonus
Herpes zoster myelitis
Nicotinic acid deficiency encephalopathy
Butler University
Tetanus Access Provided by:
Other drug toxicities
Focal and spinal forms of myoclonus
Herpes zoster myelitis
Other unspecified viral myelitis
Multiple sclerosis
Traumatic spinal cord injury
Arteriovenous malformation of spinal cord
Subacute myoclonic spinal neuronitis
Paraneoplastic spinal myoclonus
Polimioklon koji se javlja u akutnim fazama anoksične encefalopatije treba razlikovati od postanoksičnog djelovanja ili namjernog mioklona koji
nastaje s oporavkom od srčanog zastoja ili gušenja (o tome se raspravlja u nastavku iu Chapu. 40). Faktor zajednički svim tim poremećajima je
prisutnost difuzne neuronske bolesti.
Mioklon u vezi sa znakovima cerebelarne nekoordinacije, uključujući opsoklonus (brzi, nepravilni, ali pretežno konjugirani pokreti očiju u svim
ravninama kako je opisano u Chapu. 14) još je jedan sindrom i djece i odraslih. Većina slučajeva ima kronični tijek, depilaciju i ozbiljnost opada. Mnogi
slučajevi u djetinjstvu povezani su s okultnim neuroblastomom, a neki su reagirali na primjenu kortikosteroida. U odraslih je sličan sindrom opisan
kao daljinski učinak karcinoma (uglavnom pluća, dojke i jajnika o čemu se detaljno raspravljalo u Chapu 31), ali se javlja i u svim dobnim skupinama
kao samoograničena manifestacija benigne postinfektivne (možda virusne) bolesti kako su je opisali Baringer i kolege.
Kao što je već spomenuto, difuzni mioklon je istaknuto i često rano obilježje prionske prenosive bolesti CreutzfeldtJakob, koju karakterizira brzo
progresivna demencija, poremećaji hoda i koordinacije te sve vrste mentalnih i vizualnih aberacija (vidi Chap. 33). U početku su kreteni slučajni, ali
kasno u bolesti mogu postići gotovo ritmički i simetrični karakter. Osim toga, postoji pretjerani odgovor zaprepaštenja, a nasilni mioklon može biti
izazvan taktilnim, slušnim ili vizualnim podražajima u uznapredovalim fazama bolesti. I u ovom stanju dolazi do progresivnog uništavanja neurona,
uglavnom, ali ne isključivo u moždanim i cerebelarnim korticima, te upečatljiv stupanj glioze. Osim parenhimskog uništenja, kortikalno tkivo pokazuje
fino umreženu vakuolaciju, otuda i oznaku subakutne spongiformne encefalopatije.
U još jednoj skupini miokloničkih demencija, najistaknutija povezana abnormalnost je progresivno pogoršanje intelekta. Poput miokloničkih
epilepsija, mioklonične demencije mogu biti sporadične ili obiteljske i mogu utjecati i na djecu i na odrasle. Rijedak tip djetinjstva je subakutna
sklerozirajući panencefalitis (SSPE), koji je stečena subakutna ili kronična (povremeno remitirajuća) bolest povezana s latentnom infekcijom virusom
ospica (Chap. 33).
Namjera ili djelovanje (postanoksični) mioklon
Ovu vrstu mioklonusa opisali su Lance i Adams u skupini pacijenata koji su se oporavljali od hipoksične encefalopatije. Kada je pacijent opušten, udovi
i drugi skeletni mišići su tihi (osim u najtežim slučajevima); samo rijetko se mioklon pojavljuje tijekom sporih, glatkih (rampnih) pokreta. Brzi
(balistički) pokreti, međutim, pogotovo kada su usmjereni prema meti, kao u dodirivanju prsta ispitivača, izazivaju niz nepravilnih miokloničkih trzaja
koji se razlikuju po brzini i ritmičnosti od tremora namjere. Zbog toga se to zvalo namjera ili akcijski mioklon. Uključen je samo ud koji se kreće; stoga
je to lokalizirani, poticajni mioklon. Govor može biti fragmentiran miokloničkim trzajima, a slog ili riječ mogu se gotovo kompulzivno ponoviti, kao u
palijaliji.
Akcijski mioklon gotovo je uvijek povezan s cerebelarnom ataksijom. Patološka anatomija nije u potpunosti utvrđena. Lance i Adams otkrili su da se
nepravilni ispusti prenose kortikospinalnim traktom, čemu je u nekim slučajevima prethodilo pražnjenje iz motornog korteksa. Chadwick i suradnici
postulirali su refleksni mehanizam retikularne petlje, dok su Hallett i kolege (1977.) otkrili da je kortikalni refleksni mehanizam u nekim slučajevima
operativan, a u drugima retikularni refleksni mehanizam. Nije se moglo odlučiti jesu li to dva aspekta jednog mehanizma.
Barbiturati i valproična kiselina bili su korisni u nekim slučajevima. Nekoliko kliničkih ispitivanja i izvješća o slučajevima sugeriraju da bi antiepileptik
levitiracetam mogao biti koristan (Krauss i sur., 2001). U prošlosti je preporučena uporaba 5hidroksitriptofana sama ili u kombinaciji s triptofanom ili
drugim lijekovima (van Woert i sur.). Kombinacija nekoliko ovih lijekova obično je potrebna kako bi pacijent bio funkcionalan.
palijaliji.
Butler University
Akcijski mioklon gotovo je uvijek povezan s cerebelarnom ataksijom. Patološka anatomija nije u potpunosti utvrđena. Lance i Adams otkrili su da se
Access Provided by:
nepravilni ispusti prenose kortikospinalnim traktom, čemu je u nekim slučajevima prethodilo pražnjenje iz motornog korteksa. Chadwick i suradnici
postulirali su refleksni mehanizam retikularne petlje, dok su Hallett i kolege (1977.) otkrili da je kortikalni refleksni mehanizam u nekim slučajevima
operativan, a u drugima retikularni refleksni mehanizam. Nije se moglo odlučiti jesu li to dva aspekta jednog mehanizma.
Barbiturati i valproična kiselina bili su korisni u nekim slučajevima. Nekoliko kliničkih ispitivanja i izvješća o slučajevima sugeriraju da bi antiepileptik
levitiracetam mogao biti koristan (Krauss i sur., 2001). U prošlosti je preporučena uporaba 5hidroksitriptofana sama ili u kombinaciji s triptofanom ili
drugim lijekovima (van Woert i sur.). Kombinacija nekoliko ovih lijekova obično je potrebna kako bi pacijent bio funkcionalan.
Spinalni ili segmentni mioklon (vidi također subakutni spinalni neuronitis u Chapu.)
Ideja da monofazni ograničeni mioklon uvijek proizlazi iz moždane kore, malog mozga ili moždanog debla ne može se održati, jer postoje oblici koji se
mogu pratiti do čisto spinalnog uzroka. Problem ima oblik gotovo kontinuiranog aritmičkog trzanja ograničene skupine mišića, često na jednoj strani
tijela. Takav subakutni spinalni mioklonus opskurnog podrijetla opisali su prije mnogo godina Campbell i Garland, a slični slučajevi i dalje se navode u
literaturi. Vidjeli smo nekoliko u kojima je mioklon bio izoliran u muskulaturu trbušnog ili torakalnog zida s jedne strane ili na noge; samo rijetko smo
uspjeli utvrditi uzrok, a spinalna tekućina je normalna. Ovaj se oblik naziva "propriospinal" kada uključuje ponavljajuću fleksiju ili produžetak
mioklona torza koji se pogoršava istezanjem ili djelovanjem.
Primjeri mijelitisa s nepravilnim i strogo segmentnim miokloničkim trzajima (ritmičkim ili aritmičkim) zabilježeni su kod ljudi i inducirani su kod
životinja virusom Newcastle. Mnogi takvi mijelitički slučajevi uključuju noge ili nekoliko mišića jedne noge. Prema našem iskustvu, ova vrsta mioklona
dogodila se nakon zoster mijelitisa, postinfektivnih poprečnih mijelitisa, a rijetko s multiplom sklerozom, kompresijom epiduralne moždine ili nakon
traumatske ozljede kralježnice. Opisan je i paraneoplastični oblik, obično povezan s rakom dojke (Chap. 31). Kada su se visokoionski kontrastni mediji
u prošlosti koristili za mijelografiju, bolni grčevi i mioklon ponekad su se javljali u segmentima gdje je boja bila koncentrirana blokom do protoka
spinalne tekućine.
Liječenje je teško i pribjegava se kombinaciji antiepileptičkih lijekova i benzodiazepina, baš kao i kod cerebralnog mioklona. Inhibitor glicina
levetiracetam navodno je bio uspješan kada drugi lijekovi nisu uspjeli (Keswani i dr.).
Patofiziologija polimioklina
Čini se logičnim pretpostaviti da je mioklon uzrokovan abnormalnim iscjedcima agregata motoričkih neurona ili interneurona zbog izravno povećane
razdražljivosti tih stanica ili uklanjanja nekog inhibitornog mehanizma. Osjetilni odnosi istaknuta su značajka polimioklina, osobito onih povezanih s
metaboličkim poremećajima, i na kraju će rasvijetliti mehanizam. Treperava svjetlost, glasan zvuk ili neočekivani taktilni podražaj za neki dio tijela
pokreće trzaj tako brzo i dosljedno da mora koristiti izravan senzomotorni put ili mehanizam uključen u reakciju zaprepaštenja. Ponovljeni podražaji
mogu regrutirati niz inkrementalnih miokloničkih trzaja koji kulminiraju generaliziranom konvulzijom, kao što se često događa u obiteljskom
miokloničkom sindromu UnverrichtLundborga. Međutim, dokazi koji uključuju kortikalnu hiperebucitabilnost u mioklonusu samo su neizravni, a
uglavnom se temelje na nalazu da su kortikalne komponente somatosenzornog evociranog potencijala izuzetno velike i da u nekim slučajevima
mioklonski trzaji imaju strog vremenski odnos ("vremenski zaključan") s prethodnim šiljcima u kontralateralnom rolandskom području (Marsden i
sur.; Smeđa i sur.). Suprotno tome, jednako je vjerojatno da ti potencijali potječu od subkortikalnih struktura koje projiciraju i na silazne motorne
putove i prema gore do korteksa. Kod ljudi je indikacija da postanoksični akcijski mioklon ima svoju osnovu u refleksnoj hiperaktivnosti retikularne
formacije i da je jedino dosljedno oštećenje u malom mozgu, a ne u moždanoj kori (vidi gore, pod "Namjera ili akcija Mioklonus"). Kao što je već
navedeno, nekoliko vrsta mioklonusa usko je povezano s cerebelarnim kortikalnim degeneracijama.
Patološki pregledi bili su od male pomoći u određivanju bitnih mjesta ovog nestabilnog neuronskog iscjedka jer je u većini slučajeva neuronska bolest
tako difuzna. Ipak, najograničenije lezije povezane s mioklonom nalaze se u cerebelarnom korteksu, jezgrama zubata i pretektalnoj regiji. Uklanjanje
modulirajućeg utjecaja malog mozga na talamokortički sustav neurona postavljeno je kao mehanizam, ali nije sigurno izražava li se tada dezinhibirana
motorička aktivnost kortikospinalnim ili retikulospinalnim putevima. Na primjer, injekcije pentilentetrazola (Metrazol) prizivaju mioklon u udovima
životinja, a mioklon traje nakon transekcije kortikospinalnih i drugih silaznih putova sve dok se ne unište donje strukture moždanog debla
(medularnog retikularnog) struktura.
Patološki sindromi zaprepaštenja
U određenoj mjeri, svi se zaprepašćuju ili skaču kao reakcija na potpuno nepredviđeni, potencijalno prijeteći poticaj. Ovaj normalan refleks
zaprepaštenja vjerojatno je zaštitna reakcija, koja se vidi i kod životinja, a njegova je svrha naizgled pripremiti organizam za bijeg. Patološkim
zaprepaštenjem odnosimo se na uvelike pretjerani refleks zaprepaštenja i na skupinu drugih poremećaja izazvanih podražajem od kojih je
prevladavajuća zaprepaštenost. Na većini načina, predjelo se ne može odvojiti od mioklona (simplex) osim njegove generalizirane prirode i upečatljive
evokacije raznim podražajima. Svaki poticaj najčešće slušni, ali i bljesak svjetlosti, slavina na vratu, leđima ili nosu ili čak prisutnost nekoga iza
pacijenta može normalno ispoštovati iznenadnu kontrakciju orbicularisa, vrata i spinalne muskulature, pa čak i nogu. Međutim, u abnormalnom
odgovoru zaprepaštenja koji se javlja kod dolje navedenih bolesti, kontrakcija je veće amplitude i raširenija je, s manje sklonosti navikavanju. Može
Butler University
Patološki sindromi zaprepaštenja
Access Provided by:
U određenoj mjeri, svi se zaprepašćuju ili skaču kao reakcija na potpuno nepredviđeni, potencijalno prijeteći poticaj. Ovaj normalan refleks
zaprepaštenja vjerojatno je zaštitna reakcija, koja se vidi i kod životinja, a njegova je svrha naizgled pripremiti organizam za bijeg. Patološkim
zaprepaštenjem odnosimo se na uvelike pretjerani refleks zaprepaštenja i na skupinu drugih poremećaja izazvanih podražajem od kojih je
prevladavajuća zaprepaštenost. Na većini načina, predjelo se ne može odvojiti od mioklona (simplex) osim njegove generalizirane prirode i upečatljive
evokacije raznim podražajima. Svaki poticaj najčešće slušni, ali i bljesak svjetlosti, slavina na vratu, leđima ili nosu ili čak prisutnost nekoga iza
pacijenta može normalno ispoštovati iznenadnu kontrakciju orbicularisa, vrata i spinalne muskulature, pa čak i nogu. Međutim, u abnormalnom
odgovoru zaprepaštenja koji se javlja kod dolje navedenih bolesti, kontrakcija je veće amplitude i raširenija je, s manje sklonosti navikavanju. Može
doći do skoka i povremeno nehotičnog uzvika i pada na tlo.
Osim pretjeranih oblika normalnog refleksa zaprepastivanja, najčešći izolirani sindrom je takozvana zaprepaštena bolest, koja se naziva i
hiperekpleksija ili hiperekpleksija (vidi Gastaut i Villeneuve). To je obiteljska bolest (npr. "skakajući Francuzi iz Mainea" i drugi, kako je dalje opisano).
Temu su pregledali Wilkins i kolege te Ryan i suradnici. Najčešća mutacija je u 1podjedinici inhibitornog glicinskog receptora GLRA1 (Shiang i sur.), ali
drugi geni povezani s glicinskim receptorima uključeni su u druge slučajeve.
Kao što su istaknuli Suhren i suradnici i Kurczynski, stanje se u nekim obiteljima prenosi kao autosomna dominantna osobina. U ostavindu koji je
opisao Kurczynski, pogođena dojenčad bila je uporno hipertonična i hiperrefleksna (do 2 do 4 godine starosti) i imala je noćne, a ponekad i dnevne
generalizirane mioklonične trzaje, a sve se to smanjilo sazrijevanjem.
Kasnije u životu, prekomjerno zaprepaštenje mora se razlikovati od epileptičkih napadaja, koji mogu početi sa zaprepaštenjem ili masivnim
mioklonskim trzajem (zaprepaštena epilepsija) i od višestrukog poremećaja tika, Gilles de la Tourette sindroma, od kojih zaprepaštenje može biti
istaknuta manifestacija (Chap. 4). Kod idiopatske bolesti zaprepaštenja, čak i kod pada, nema gubitka svijesti, a manifestacije tik i drugih neuroloških
abnormalnosti su odsutne.
Slušni odgovor zaprepaštenja može biti manifestacija drugih neuroloških bolesti. To je istaknuta značajka TaySachsove bolesti, SSPEa i nekih
slučajeva "sindroma ukočenog čovjeka". Slušne, vizualne i somatske povratne reakcije također su uočljive u nekim od bolesti skladištenja lipida i, kao
što je spomenuto, u CreutzfeldtJakobovoj bolesti.
Mehanizam zaprepaštenog odgovora bio je stvar nagađanja. Kod životinja je podrijetlo fenomena lokalizirano u pontinskim retikularnim jezgrama, s
prijenosom na donji moždani deblo i spinalni motorni neuroni putem retikulospinalnih trakta. Tijekom zaprepaštenja, EEG može pokazati vrh ili
frontalni kompleks šiljaka i sporih valova, nakon čega slijedi opća desinkronizacija kortikalnih ritmova; između zaprepaštenja EEG je normalan. Neki su
autori postulirali dezinhibiciju određenih centara moždanog debla. Drugi, na temelju testiranja somatosenzornim evociranim potencijalima, sugerirali
su da hiperaktivni refleksi duge petlje čine fiziološku osnovu zaprepaštene bolesti (Markand i sur.). Wilkins i suradnici smatraju hiperekspeksiju
neovisnom pojavom (različitom od normalnog refleksa zaprepaštenja) i spadaju u spektar miokloničkih poremećaja osjetljivih na podražaj. Vjerojatno
je promijenjeni glicin receptor u zaprepaštenoj bolesti izvor nekog oblika hiperekscitabilnosti u jednom ili drugom motoričkom ili retikularnom
sustavu upozorenja.
Priroda fenomena koji su prikazali "skakački Francuzi iz Mainea" je sporna. Sindrom je izvorno opisao James Beard, 1868. godine među malim
džepovima drvosječa francuskog govornog područja u sjevernom Maineu. Ispitanici su pokazali uvelike pretjeran odgovor na minimalne podražaje,
kojima nije bilo prilagodbe. Reakcija se sastojala od skakanja, podizanja ruku, vrištanja i mlaćenja udova, ponekad s eholalijom, ehopraksijom i
prisilnom poslušnošću naredbama, čak i ako je to podrazumijevalo rizik od ozbiljnih ozljeda. Sličan sindrom u Maleziji i Indoneziji poznat je kao latah,
au Sibiru kao mirijahit. Ovaj sindrom je uokviren u psihološkom smislu kao uvjetovani odgovori (SaintHilaire i dr.) ili kao kulturno određeno
ponašanje (Simons). Možda se neke od složenih sekundarnih pojava mogu objasniti na ovaj način, ali stereotipni početak s nekontroliranim
zaprepaštenjem i obiteljskom pojavom po našem mišljenju svjedoče o jasnoj biološkoj osnovi za sve te sindrome.
Liječenje
Klonazepam kontrolira poremećaje zaprepaštenja u različitim stupnjevima. Levetiracetam je, kako se izvješćuje, bio od pomoći kod nekih pacijenata.
Također, čin savijanja vrata i približavanja ruku torzu može smanjiti intenzitet napada (Vigevano manevar).
Spazmodični Torticollis i druge žarišne distonije
Žarišne ili segmentne distonije, za razliku od generaliziranih distoničnih poremećaja opisanih u Chapu 4, su povremeni, kratki ili dugotrajni grčevi ili
kontrakcije skupine susjednih mišića koji dio tijela smještaju u prisilni i neprirodni položaj. Kada su ograničeni na mišiće vrata, najčešći tip žarišne
distonije, grčevi mogu biti izraženiji s jedne strane, s rotacijom i djelomičnim produžetkom glave (idiopatska cervikalna distonija, ili tortikolis), ili
stražnji ili prednji vratni mišići mogu biti uključeni pretežno i glava postaje hipereksponirana (retrokolni grč, ili retrokollis) ili nagnuta naprijed
(prokolični grč, ili anterocollis). Ostale distonije ograničene na kraniocervikalne mišićne skupine su grčevi orbicularis oculija, uzrokujući prisilno
zatvaranje kapaka (blefarospazam) i kontrakciju mišića usta i čeljusti, što može uzrokovati snažno otvaranje ili zatvaranje čeljusti i povlačenje ili
pročišćavanje usana (oromandibularna distonija). S potonjim stanjem jezik može biti podvrgnut snažnoj nehotičnoj izbočini; mišići grla i vrata mogu
Spazmodični Torticollis i druge žarišne distonije Butler University
Access Provided by:
Žarišne ili segmentne distonije, za razliku od generaliziranih distoničnih poremećaja opisanih u Chapu 4, su povremeni, kratki ili dugotrajni grčevi ili
kontrakcije skupine susjednih mišića koji dio tijela smještaju u prisilni i neprirodni položaj. Kada su ograničeni na mišiće vrata, najčešći tip žarišne
distonije, grčevi mogu biti izraženiji s jedne strane, s rotacijom i djelomičnim produžetkom glave (idiopatska cervikalna distonija, ili tortikolis), ili
stražnji ili prednji vratni mišići mogu biti uključeni pretežno i glava postaje hipereksponirana (retrokolni grč, ili retrokollis) ili nagnuta naprijed
(prokolični grč, ili anterocollis). Ostale distonije ograničene na kraniocervikalne mišićne skupine su grčevi orbicularis oculija, uzrokujući prisilno
zatvaranje kapaka (blefarospazam) i kontrakciju mišića usta i čeljusti, što može uzrokovati snažno otvaranje ili zatvaranje čeljusti i povlačenje ili
pročišćavanje usana (oromandibularna distonija). S potonjim stanjem jezik može biti podvrgnut snažnoj nehotičnoj izbočini; mišići grla i vrata mogu
se baciti u nasilni grč kada pacijent pokuša govoriti ili se mišići lica mogu stegnuti u grimasi; mogu biti uključeni mišići grkljana, dajući glasu
visokotonsku, napetu kvalitetu (spazmodična disfonija). Češće se spazmodična disfonija (ponekad pogrešno nazvana "spastična" disfonija) javlja kao
izolirana pojava (Chap. 23).
Od velikog broja žarišnih distonija viđenih u klinici za poremećaje kretanja bolnice Columbia Presbyterian, 44 posto je klasificirano kao tortikolis, 26
posto kao spazmodična disfonija, 14 posto kao blefarospazam, 10 posto kao žarišna distonija desne ruke i ruke (piščev grč), a 3 posto kao
oromandibularna distonija.
Ovi poremećaji kretanja su nehotični i ne mogu se inhibirati, čime se razlikuju od grčeva navika ili tikova. U jednom trenutku, torticollis se smatrao
vrstom psihološkog poremećaja, ali svi se sada slažu da je to lokalizirani oblik distonije. Kao što je objašnjeno u Chap. 4, karakteristično je za ove
grčeve i slične žarišne distonije koje se javljaju u rukama ili nogama da pokažu istovremenu aktivaciju agonista i antagonističkih mišića (ko
kontrakcija), da imaju tendenciju da se grč proširi na susjedne mišićne skupine koje se obično ne aktiviraju u pokretu (prelijevanje), i uključiti
aritmičko isprepleteno podrhtavanje; ali ove značajke obično nisu toliko istaknute u većini žarišnih distonija kao u generaliziranim sortama (opisano u
Chap. 4). Podrhtavanje tla posebno može uzrokovati poteškoće u dijagnozi ako blagi stupanj temeljne distonije nije cijenjen pažljivim promatranjem i
palpacijom uključenih mišića.
Bilo koji od tipičnih oblika ograničene distonije može predstavljati kasnu diskineziju; tj. kompliciraju liječenje neuroleptičkim lijekovima (vidi dalje u
"Kasna diskinezija izazvana drogom" i "Liječenje"). Također, ograničene distonije ruke ili stopala često se pojavljuju kao komponente brojnih
degenerativnih bolesti Parkinsonove bolesti, kortikobazalne ganglionske degeneracije i progresivne supranuklearne paralize (sve opisano u Chapu
39). Te se distonije mogu pojaviti i kod metaboličkih bolesti kao što su Wilsonova bolest i newilsonova hepatolentikularna degeneracija. Rijetko se
žarišna distonija pojavljuje prolazno nakon moždanog udara koji uključuje striatopalidni sustav, uglavnom unutarnji segment palliduma ili talamusa,
ali različita mjesta tih infarkta otežava donošenje zaključaka o mehanizmu distonije. Nekoliko takvih slučajeva koji spadaju u kategoriju simptomatskih
ili sekundarnih distonija opisuju Krystkowiak i kolege te Munchau i kolege. Janavs i Aminoff saželi su nekoliko vrsta koje su uzrokovane stečenim
sistemskim poremećajima, uključujući hipoksiju, infekcije poput AIDSa, lijekova i autoantitijela, uključujući sistemski eritematozni lupus.
Patogeneza idiopatskih žarišnih distonija je neizvjesna, iako postoje dokazi da su neke od njih, poput generaliziranih distonija, genetski određene.
Autoritativni komentatori, uključujući Marsdena, klasificirali su naizgled idiopatske žarišne distonije odraslih s kategorijom genetski određene
generalizirane distonije torzijske distonije. Ovo gledište temelji se na nekoliko linija dokaza: prepoznavanje da se svaka od žarišnih distonija može
pojaviti kao rana komponenta generaliziranog sindroma u djece, pojava žarišnih i segmentnih distonija kod članova obitelji te djece, kao i sklonost
distoniji kod nekih odraslih pacijenata da se šire na druge dijelove tijela. Možda je najupečatljivije zapažanje u tom pogledu bilo otkriće da postoje
obitelji u kojima je jedina manifestacija mutacije DYT1 (gen povezan s generaliziranom distonijom torzijske distonije) grč pisca kasnog početka ili
druga žarišna distonija. Objašnjava li to većinu ili čak mnoge slučajeve žarišne distonije odraslih osoba nije jasno, ali naglašava fenotipsku
varijabilnost povezanu s mutacijom DYT1. Genetika primarne torzijske distonije složenija je nego što je ovdje prikazano, a pregledana je u Chapu 39.
Važno je napomenuti da nisu dokazane dosljedne patološke promjene ni u jednoj od idiopatskih ili genetski utvrđenih distonija. Većina fiziologa baca
poremećaj u smislu smanjene kortikalne inhibicije neželjenih kontrakcija mišića, kako su saželi Berardelli i kolege. Specifične fiziološke promjene u
kortikalnim područjima koje su relevantne za distonije povezane s prekomjernom upotrebom određenih dijelova tijela (profesionalne distonije)
opisane su u nastavku.
Spazmodični Torticollis (idiopatska cervikalna distonija)
Ovaj, najčešći oblik ograničene distonije, lokaliziran je na mišiće vrata. Obično počinje u ranom do srednjem odraslom životu (vrhunac incidencije u
petom desetljeću), nešto je češći kod žena, kao suptilno naginjanje ili okretanje glave i ima tendenciju da se polako pogoršava (Sl. 63A). S izuzetkom
nalaza abnormalnosti gena DYT1 kod nekoliko pacijenata, to je idiopatsko. Kvaliteta pokreta vrata i glave varira; mogu biti promišljeni i glatki ili trzavi,
ali najčešće uzrokuju trajno odstupanje glave na jednu stranu. Ponekad kratki izboji miokloničkog trzanja ili blago nepravilno, visokofrekventno
podrhtavanje prate odstupanje glave, što možda predstavlja napor za prevladavanje kontrakcije mišića vrata; međutim, podrhtavanje ima tendenciju
udaranja u smjeru distoničnog pokreta. Ponekad je podrhtavanje daleko dominantnije nego distonija, uzrokujući poteškoće u dijagnozi. Grčevi su
često gori kada pacijent stoji ili hoda i karakteristično se smanjuju ili ukidaju kontaktnim podražajem, poput stavljanja ruke na bradu ili vrat ili vršenja
blagog, ali postojanog protutlačenja na strani odstupanja ili ponekad na suprotnoj strani, ili dovođenja zatiljka u kontakt sa stražnjim dijelom visoke
stolice. Ti manevri, nazvani gesti, postaju manje učinkoviti kako bolest napreduje. U mnogim slučajevima grčevi se smanjuju kada pacijent legne. U
kroničnim slučajevima, kako distonični položaj obično postaje sve fiksiraniji u položaju, zahvaćeni mišići prolaze hipertrofiju. Bol u steznim mišićima
Ovaj, najčešći oblik ograničene distonije, lokaliziran je na mišiće vrata. Obično počinje u ranom do srednjem odraslom životu (vrhunac incidencije u
petom desetljeću), nešto je češći kod žena, kao suptilno naginjanje ili okretanje glave i ima tendenciju da se polako pogoršava (Sl. 63AButler University
). S izuzetkom
nalaza abnormalnosti gena DYT1 kod nekoliko pacijenata, to je idiopatsko. Kvaliteta pokreta vrata i glave varira; mogu biti promišljeni i glatki ili trzavi,
Access Provided by:
ali najčešće uzrokuju trajno odstupanje glave na jednu stranu. Ponekad kratki izboji miokloničkog trzanja ili blago nepravilno, visokofrekventno
podrhtavanje prate odstupanje glave, što možda predstavlja napor za prevladavanje kontrakcije mišića vrata; međutim, podrhtavanje ima tendenciju
udaranja u smjeru distoničnog pokreta. Ponekad je podrhtavanje daleko dominantnije nego distonija, uzrokujući poteškoće u dijagnozi. Grčevi su
često gori kada pacijent stoji ili hoda i karakteristično se smanjuju ili ukidaju kontaktnim podražajem, poput stavljanja ruke na bradu ili vrat ili vršenja
blagog, ali postojanog protutlačenja na strani odstupanja ili ponekad na suprotnoj strani, ili dovođenja zatiljka u kontakt sa stražnjim dijelom visoke
stolice. Ti manevri, nazvani gesti, postaju manje učinkoviti kako bolest napreduje. U mnogim slučajevima grčevi se smanjuju kada pacijent legne. U
česta je pritužba, osobito ako postoji povezana cervikalna artropatija.
Slika 63.
Distonični poremećaji kretanja. A. Mladić s teškim spazmodičnim retrokollisom. Obratite pažnju na hipertrofiju sternokleidomastoidnih mišića. B.
Meige sindrom teškog blefarospazma i distonije lica i vrata maternice. C. Karakteristične atetoidnodistonične deformacije ruke u bolesnika s kasnom
diskinezijom. (Fotografije ljubaznošću dr. Josepha M. Waltza.)
Butler University
česta je pritužba, osobito ako postoji povezana cervikalna artropatija.
Access Provided by:
Slika 63.
Distonični poremećaji kretanja. A. Mladić s teškim spazmodičnim retrokollisom. Obratite pažnju na hipertrofiju sternokleidomastoidnih mišića. B.
Meige sindrom teškog blefarospazma i distonije lica i vrata maternice. C. Karakteristične atetoidnodistonične deformacije ruke u bolesnika s kasnom
Najistaknutiji mišići su sternokleidomastoid, levatorska lopatica i trapez. EMG studije također pokazuju kontinuiranu ili povremenu aktivnost u
stražnjim vratnim mišićima s obje strane vrata maternice. Grč levatora lagano podiže zahvaćeno rame, a zategnutost u ovom mišiću ponekad je
najranija značajka. Kao opće zapažanje, impresionirani smo informacijama dobivenim palpiranjem mišića vrata i ramena kako bismo utvrdili koji su
mišići prevladavajući uzroci grča i usmjerili liječenje na njih kako je dalje navedeno. Kod većine pacijenata grčevi ostaju ograničeni na vratne mišiće i
traju u nemodificiranom obliku, ali kod nekih se grčevi šire, uključujući mišiće ramenog pojasa i leđa ili lica i udova. Razlika između tih obrazaca nije
temeljna. Oko 15 posto pacijenata s tortikolijem također ima oralnu, mandibularnu ili distoniju ruku, 10 posto blefarospazam, a sličan mali broj ima
obiteljsku anamnezu distonije ili tremora (Chan i sur.). Kao što je već navedeno, nisu pronađene neuropatološke promjene u pojedinačnim studijama
slučaja koje su izvijestili Tarlov i Zweig i kolege.
Butler University
Najistaknutiji mišići su sternokleidomastoid, levatorska lopatica i trapez. EMG studije također pokazuju kontinuiranu ili povremenu aktivnost u
Access Provided by:
stražnjim vratnim mišićima s obje strane vrata maternice. Grč levatora lagano podiže zahvaćeno rame, a zategnutost u ovom mišiću ponekad je
najranija značajka. Kao opće zapažanje, impresionirani smo informacijama dobivenim palpiranjem mišića vrata i ramena kako bismo utvrdili koji su
mišići prevladavajući uzroci grča i usmjerili liječenje na njih kako je dalje navedeno. Kod većine pacijenata grčevi ostaju ograničeni na vratne mišiće i
traju u nemodificiranom obliku, ali kod nekih se grčevi šire, uključujući mišiće ramenog pojasa i leđa ili lica i udova. Razlika između tih obrazaca nije
temeljna. Oko 15 posto pacijenata s tortikolijem također ima oralnu, mandibularnu ili distoniju ruku, 10 posto blefarospazam, a sličan mali broj ima
obiteljsku anamnezu distonije ili tremora (Chan i sur.). Kao što je već navedeno, nisu pronađene neuropatološke promjene u pojedinačnim studijama
slučaja koje su izvijestili Tarlov i Zweig i kolege.
Spazmodični tortikolis otporan je na liječenje Ldopom i drugim antiparkinsonskim sredstvima, iako povremeno daju blago olakšanje. Oni su,
međutim, učinkoviti u onih nekoliko slučajeva u kojima je distonija uvod u Parkinsonovu bolest. Kod nekoliko naših pacijenata (četiri ili pet od
nekoliko desetaka) stanje je nestalo bez terapije, što je pojava zabilježena u 10 do 20 posto u seriji Dauer i sur. Prema njihovom iskustvu, remisije su se
obično događale tijekom prvih nekoliko godina nakon početka kod pacijenata čija je bolest započela relativno rano u životu; međutim, gotovo svi ti
pacijenti ponovno su se vratili u roku od 5 godina.
Liječenje
Periodična (svaka 3 do 6 mjeseci) injekcija malih količina botulinum toksina izravno na nekoliko mjesta u zahvaćenim mišićima daleko je najučinkovitiji
oblik liječenja. Injekcije se najbolje vode palpacijom mišića u grču i EMG analizom kako bi se utvrdilo koji je od toničnih stegnutih mišića najzaslužniji
za aberantne položaje. Svi osim 10 posto pacijenata s tortikolisom imali su određeni stupanj olakšanja od simptoma ovim liječenjem. Štetni učinci
(prekomjerna slabost ubrizganih mišića, lokalna bol i disfagija potonji od sistemskog učinka toksina) obično su blagi i prolazni. Pet do 10 posto
pacijenata na kraju postaje otporno na ponovljene injekcije zbog razvoja neutralizirajućih antitijela na toksin (Dauer i sur.). Triheksifenenidil ili
benzotropin, u visokim dozama, mogu dopustiti malo melioracije, ali ih je teško tolerirati.
U posljednjem desetljeću upotreba duboke stimulacije mozga pronašla je određeni uspjeh u liječenju idiopatske cervikalne distonije. Unutarnji
segmenti globus pallidusa i subtalamičkih jezgri korišteni su kao mete. Ovaj pristup je svakako poželjniji od prijašnje uporabe ablativnih lezija u tim
područjima iu talamiju. U najtežim slučajevima i onima koji su vatrostalni za liječenje botulinum toksinom, kombinirani presjek spinalnog pomoćnog
živca i prva tri cervikalna motorička korijena bilateralno je bio uspješan u smanjenju grča mišića bez potpunog paraliziranja. Znatna olakšica
postignuta je čak 6 godina u jednoj trećini do polovici slučajeva koji se tretiraju na ovaj način (Krauss i dr.; Ford i dr.).
Blefarospazam
Pacijenti u srednjem i kasnom odraslom životu, pretežno žene, mogu podnijeti pritužbu na nemogućnost držanja očiju otvorenima što je manifestacija
nehotičnog zatvaranja kapaka. Svaki pokušaj gledanja osobe ili objekta povezan je s trajnim tonikom, simetričnim grčem kapaka (vidi sliku 63B).
Tijekom razgovora, pacijent se bori da prevlada grčeve i ometaju ga. Sve uobičajene aktivnosti u različitoj su mjeri otežane. Čitanje i gledanje televizije
u nekim su trenucima nemogući, ali drugima iznenađujuće laki. Janković i Orman u istraživanju provedenom na 250 takvih pacijenata otkrili su da je 75
posto njih tijekom godina napredovalo u ozbiljnosti do te mjere da je u oko 15 posto slučajeva pacijente učinilo funkcionalno slijepima. Neki slučajevi
blefarospazma sastavni su dio Meigeovog sindroma koji uključuje grčeve čeljusti (vidi sljedeći odjeljak). Blefarospazam također može biti rezultat
kasne diskinezije izazvane lijekovima.
Prva sklonost je razmišljati o ovom poremećaju kao o fotofobiji ili odgovoru na očnu iritaciju, i doista, pacijent može tvrditi da je jaka svjetlost dosadna
(upala oka, osobito šarenice, može proizvesti teški refleksni blefarospazam). Međutim, grčevi traju prigušenom svjetlu, pa čak i nakon anestezije
rožnica. Izvanokularni pokreti su normalni. Blefarospazam se može pojaviti kao izolirana pojava, ali jednako često se kombinira s oromandibularnim
grčevima, a ponekad i sa spazmodičnom disfonijom, tortikolisom i drugim distoničnim fragmentima. S izuzetkom depresivne reakcije kod nekih
pacijenata nedostaju psihijatrijski simptomi, a upotreba psihoterapije, biofeedbacka, akupunkture, terapije modifikacije ponašanja i hipnoze
općenito nije uspjela izliječiti grčeve. Nijedna od ovih poremećaja nije utvrđena neuropatološka lezija ili neurokemijski profil (Marsden i sur.; vidi
također Hallett). Genetska osnova je moguća iako se čini da je malo slučajeva naslijeđeno.
Liječenje
Najučinkovitiji tretman sastoji se od ubrizgavanja botulinum toksina na nekoliko mjesta u orbicularis oculi i susjednim mišićima lica. Korist traje 3 do 6
mjeseci i obično su potrebni ponovljeni ciklusi liječenja. Čini se da postoji nekoliko štetnih sistemskih učinaka zbog niskih korištenih doza. U liječenju
blefarospazma mogu se isprobati razni antiparkinsonski, antikolinergički i lijekovi za smirenje, ali ne treba biti optimističan u pogledu šansi za uspjeh.
Nekoliko naših pacijenata imalo je privremeno i djelomično olakšanje od Ldope i smatrali smo korisnim provesti kratko ispitivanje kod većine
pacijenata. Ponekad blefarospazam spontano nestane (u 13 posto slučajeva u seriji Jankovića i Ormana). Termolitičko uništavanje dijela vlakana u
granama živaca lica koji inerviraju orbicularis oculi mišiće rezervirano je za najotpornije i onemogućavajuće slučajeve.
Ostali uzroci blefarospazma
Butler University
Najučinkovitiji tretman sastoji se od ubrizgavanja botulinum toksina na nekoliko mjesta u orbicularis oculi i susjednim mišićima lica. Korist traje 3 do 6
mjeseci i obično su potrebni ponovljeni ciklusi liječenja. Čini se da postoji nekoliko štetnih sistemskih učinaka zbog niskih korištenih doza. U liječenju
Access Provided by:
blefarospazma mogu se isprobati razni antiparkinsonski, antikolinergički i lijekovi za smirenje, ali ne treba biti optimističan u pogledu šansi za uspjeh.
Nekoliko naših pacijenata imalo je privremeno i djelomično olakšanje od Ldope i smatrali smo korisnim provesti kratko ispitivanje kod većine
pacijenata. Ponekad blefarospazam spontano nestane (u 13 posto slučajeva u seriji Jankovića i Ormana). Termolitičko uništavanje dijela vlakana u
granama živaca lica koji inerviraju orbicularis oculi mišiće rezervirano je za najotpornije i onemogućavajuće slučajeve.
Ostali uzroci blefarospazma
Postoji nekoliko kliničkih postavki osim gore opisanog u kojem se može uočiti blefarospazam ili stanje koje ga simulira. U danima nakon cerebralnog
infarkta ili krvarenja, podražaj podizanja kapaka pacijenta može dovesti do snažnog nehotičnog zatvaranja poklopaca. Refleksni blefarospazam, kako
je Fisher nazvao ovaj fenomen, uzima slobodu s pojmom jer više u karakteru apraksije otvaranja poklopaca. Češće je povezan s lijevom nego desnom
hemiplegijom. Homolateralni blefarospazam također je uočen s malim talamomesencephalic infarktom. U bolesnika s Parkinsonovom bolešću,
progresivnom supranuklearnom paralizom ili Wilsonovom bolešću i drugim lezijama u moždanom deblu rostrala, svjetlosno zatvaranje kapaka može
izazvati blefarospazam i nemogućnost dobrovoljnog otvaranja kapaka.
Vidjeli smo slučaj blefarospazma kao dijela paraneoplastičnog midbrain encefalitisa, a bilo je nekoliko izvješća o tome s autoimunom bolešću kao što
je sistemski lupus, ali mehanizam je u tim slučajevima jednako opskuran kao i za idiopatsku sortu. Također, među našim pacijentima bila su dva s
miastenijom gravis i blefarospazmom tipa koji su opisali Roberts i kolege, ali nismo uspjeli utvrditi predstavlja li to drugi poremećaj ili jednostavno
pretjerani odgovor na držanje poklopaca otvorenima. Konačno, zatvaranje očiju lepršavošću poklopaca u bolesnika s visokim stupnjem sugestivnosti
obično ukazuje na psihološki poremećaj. Već je spomenut blefarospazam izazvan bolovima zbog očnih stanja kao što su iritis i rosacea kapaka.
Jezični, facijalni i oromandibularni grčevi
Ove posebne vrste nehotičnih pokreta pojavljuju se iu kasnijem odraslom životu, s vrhuncem dobi početka u šestom desetljeću. Žene su pogođene
češće od muškaraca. Najčešći tip karakterizira snažno otvaranje čeljusti, povlačenje usana, grč platysme i izbočenje jezika; ili čeljust može biti stegnuta
zatvorena i usne se mogu torbice (slika 63B). Ostali uzorci uključuju odstupanje bočne čeljusti i bruksizam. Uobičajeni pojmovi za ovo stanje su Meige
sindrom, nakon francuskog neurologa koji je dao rani opis njega, i Brueghelovog sindroma, zbog sličnosti groteskne grimase s onom subjekta na slici
u Brueghelu pod nazivom De Gaper. Poteškoće u govoru i gutanju (spastična ili spazmodična disfonija) i blefarospazam također se često spajaju, a
povremeno pacijenti s tim poremećajima razvijaju tortikolis ili distoniju debla i udova. Brojni imaju podrhtavanje zahvaćenih mišića ili ruku. Svi ti
dugotrajni, snažni grčevi mišića lica, jezika i vrata pratili su primjenu fenotiazina i lijekova butiropenona. Češće je, međutim, diskinetički poremećaj
izazvan neurolepticima nešto drugačiji, koji se sastoji od koreoatetotičkog žvakanja, udaranja usana i lizanja pokreta (kasna orofacijalna diskinezija,
sindrom zečjih usta; vidi kasnije).
Vrlo malo slučajeva Meigeovog sindroma proučavano je neuropatološki. U većini njih nisu pronađene lezije. Kod jednog pacijenta postojala su žarišta
gubitka neurona u striatumu (Altrocchi i Forno); drugi pacijent pokazao je gubitak živčanih stanica i prisutnost Lewyjevih tijela u substantia nigri i
srodnim jezgrama (Kulisevsky i sur.); oba su od neizvjesnog značaja.
Opisan je oblik žarišne distonije koji pogađa samo mišiće čeljusti (Rombergov žvačni grč); slična distonija može biti sastavni dio orofacijalnih i
generaliziranih distonija. U slučajevima koje su opisali Thompson i kolege, problem je započeo kratkim razdobljima grča mišića pterigoida ili masera s
jedne strane. Rano, diferencijalna dijagnoza uključuje bruksizam, hemifacijalni grč, čudne ritmičke pokrete čeljusti povezane s Whipple bolešću i
tetanus. Kako bolest napreduje, prisilno otvaranje usta i bočno odstupanje čeljusti mogu trajati danima i mogu se dodati slučajni jezični pokreti.
Kaufman je opisao oblik koji se javlja s hemifacijalnom atrofijom. Povremeni grč koji je ograničen na jednu stranu lica (hemifacijalni grč) nije, strogo
govoreći, distonija i smatra se poremećajima živca lica u Chapu.
Liječenje
Kao i kod drugih žarišnih i regionalnih distonija, mnogo veći uspjeh postignut je injekcijama botulinum toksina u maserske, vremenske i medijalne
pterigoidne mišiće. Visoke doze benztropina i srodnih antikolinergičkih lijekova mogu biti korisne, ali nisu tako dobre kao liječenje botulinum
toksinima. Mnogi drugi lijekovi korišteni su u liječenju ovih kraniocervikalnih grčeva, ali nijedan nije utjecao na lijek.
P iš čev grč, grč glazbenika i druge distonije specifične za zadatak
Ovdje su uključeni profesionalni grčevi ili grčevi jer prevladava mišljenje da su stečeni oblik ograničenih ili žarišnih distonija specifičnih za zadatak.
Jednako su pogođeni muškarci i žene, najčešće u dobi od 20 do 50 godina. U najčešćem obliku, piščev grč, pacijent primjećuje, pokušavajući napisati,
da svi mišići palca i prstiju ili ulaze u grč ili su inhibirani osjećajem ukočenosti i boli ili sputani na neki drugi neobjašnjiv način. Grč može biti bolan i
može se proširiti u podlakticu ili čak nadlakticu i rame. Ponekad se grč fragmentira u tremor koji ometa izvođenje fluidnih, kurzivnih pokreta. Odmah
po prestanku pisanja, grč nestaje. U svim drugim vremenima iu izvođenju grubljih pokreta ruka je normalna i nema drugih neuroloških abnormalnosti.
Mnogi pacijenti uče pisati na nove načine ili koristiti drugu ruku, iako se i to može uključiti. Nekoliko naših mlađih pacijenata razvilo je spazmodični
tortikolis kasnije.
Butler University
P iš čev grč, grč glazbenika i druge distonije specifične za zadatak
Access Provided by:
Ovdje su uključeni profesionalni grčevi ili grčevi jer prevladava mišljenje da su stečeni oblik ograničenih ili žarišnih distonija specifičnih za zadatak.
Jednako su pogođeni muškarci i žene, najčešće u dobi od 20 do 50 godina. U najčešćem obliku, piščev grč, pacijent primjećuje, pokušavajući napisati,
da svi mišići palca i prstiju ili ulaze u grč ili su inhibirani osjećajem ukočenosti i boli ili sputani na neki drugi neobjašnjiv način. Grč može biti bolan i
može se proširiti u podlakticu ili čak nadlakticu i rame. Ponekad se grč fragmentira u tremor koji ometa izvođenje fluidnih, kurzivnih pokreta. Odmah
po prestanku pisanja, grč nestaje. U svim drugim vremenima iu izvođenju grubljih pokreta ruka je normalna i nema drugih neuroloških abnormalnosti.
Mnogi pacijenti uče pisati na nove načine ili koristiti drugu ruku, iako se i to može uključiti. Nekoliko naših mlađih pacijenata razvilo je spazmodični
tortikolis kasnije.
Izvedba drugih visokokvalificiranih motoričkih djela, poput sviranja klavira ili prsta na violini, može steći sličan grč koji ovisi o zadacima ("glazbenički
grč", koji se danas obično naziva "glazbenikova distonija") ili u prošlosti, telegrafova paraliza. "Gubitak usana" kod trombonista i drugih
instrumentalista predstavlja analogni fenomen, viđen samo kod iskusnih glazbenika. U svakom slučaju osjetljiva motorička vještina, usavršena
dugogodišnjom praksom i izvedena gotovo automatski, odjednom zahtijeva svjesni i naporni napor za njezino izvršenje. Diskretni pokreti narušeni su
širenjem regrutiranja nepotrebnih mišića (grč namjere). Jednom razvijen, invaliditet i dalje postoji u različitim stupnjevima ozbiljnosti, čak i nakon
dugih razdoblja neaktivnosti zahvaćenog dijela.
Kod majmuna, Byl i kolege otkrili su da kontinuirani, brzi i ponavljajući visoko stereotipni pokreti uvelike proširuju područje kortikalnog prikaza
osjetilnih informacija iz ruke. Ti su autori pretpostavili da je degradacija osjetilnih povratnih informacija na motorni korteks odgovorna za
prekomjernu i postojanu motoričku aktivnost, uključujući distoniju. Slično povećanje područja kortikalnog odgovora na magnetsku stimulaciju
pronašli su i brojni istraživači u bolesnika s piščevim grčem, a volumen sive tvari smanjen je u senzomotornom korteksu, talamusu i malom mozgu koji
odgovaraju zahvaćenoj ruci u izvješću Delmairea i suradnika. Berardelli i dr. pregledali su druge teorije koje se odnose na fiziologiju žarišnih distonija.
Liječenje
Visok stupanj uspjeha dobiven je injekcijama botulinum toksina u posebno uključene mišiće, poput onih u ruci i podlaktici u slučajevima grča pisca
(Cohen i sur.; Rivest i sur.), a to je sada najčešće korišteni oblik terapije. Najbolji rezultati postižu se vođenjem injekcije iz palpacije i EMG detekcije
specifičnih mišića koji su aktivni u distoničnom držanju tijela.
Transkutana električna stimulacija (TENS) podlaktice u 20minutnim sesijama ima skroman učinak prema studiji Tinazzija i kolega. Tvrdilo se da
pacijentu može pomoći postupak dekodiranja koji donosi električni udar kad god dođe do grča ili biofeedbacka, ali ti oblici liječenja nisu rigorozno
testirani i uglavnom su napušteni u korist liječenja botulinom.
Kasna (odgođena) diskinezija izazvana drogom (vidi također Chap. 43)
Diskinezija je široko obuhvaćajući pojam koji se primjenjuje na mnoge hiperkinetičke nehotične pokrete, uključujući one koji uzimaju konvencionalne
oblike distonije, koreje, atetoze i tremora i manje dobro definirane koje proizvodi Ldopa terapija kod Parkinsonove bolesti. Kada se modificira
pridjevom tardive, posebno se odnosi na pokrete izazvane uporabom neuroleptičkih lijekova, često, ali ne uvijek fenotiazina, koji kasne u početku
pokretanja terapije lijekovima i traju nakon povlačenja lijekova. Ti se pokreti razlikuju od akutnih distoničnih reakcija koje se javljaju u prvih nekoliko
dana izlaganja lijekovima, prekidaju se antikolinergičkim lijekovima i ne traju (vidi Chap. 53).
Kasne diskinezije su isprekidane ili uporne i ne podliježu volji pacijenta. Najčešće su uključeni mišići lica, jezičnog, kapka i bulbara, ali mišići vrata,
ramena i kralježnice s lučenjem leđa mogu biti uključeni u pojedinačne slučajeve kao što je navedeno u nastavku. Može se dodati blefarospazam i
truncal, pokreti ruku ili vrata i akatizija nogu, ali oni nisu ni približno toliko istaknuti kao orofacijalne i jezične diskinezije.
Vjerojatnije je da će dulje izlaganje uzrokovati pokrete. Ako se lijek prekine odmah nakon pojave pokreta, problem možda neće potrajati. Problem se
lako prepoznaje i poznat je svim liječnicima koji liječe psihijatrijske pacijente. Oromandibularni grč i blefarospazam (Meige sindrom) i Huntingtonova
bolest mogu uzrokovati poteškoće u dijagnozi.
Osim tipičnih neuroleptičkih lijekova, manje poznati kao što su metoklopramid, pimozid, amoksapin i klezbid, od kojih se neki koriste za poremećaje
koji nisu psihoza, a novija sredstva poput risperidona također mogu biti uzročna. Rjeđe se pokreti javljaju ubrzo nakon prestanka jednog od tih istih
lijekova.
Postoji niz drugih sindroma kasnog pokreta izazvanih lijekovima, uglavnom vrsta distonija, od kojih su neke spomenute ranije, i akatizije (vidi dalje).
Često počinju žarišno u vratu i s vremenom se šire na udove. Jedan vrlo karakterističan uzorak kombinira retrocollis, unatrag lučenje trupa, unutarnju
rotaciju ruku, produžetak laktova i savijanje zapešća simulirajući opistonično držanje. Drugi pacijenti mogu imati i orofacijalnu i cervikalnu diskineziju.
Mnogi pacijenti navode da distonija opada tijekom hodanja i drugih aktivnosti, za razliku od idiopatske torzijske distonije. Ove diskinezije izazvane
lijekovima smatraju se rezultatom promjena u koncentraciji dopaminskih receptora, od kojih je pet trenutno poznato, kao što je objašnjeno u Chapu.
Blokada i naknadno raskrinkavanje D2 receptora posebno su povezani s razvojem kasnih sindroma.
Liječenje
lijekova.
Butler University
Postoji niz drugih sindroma kasnog pokreta izazvanih lijekovima, uglavnom vrsta distonija, od kojih su neke spomenute ranije, i akatizije (vidi dalje).
Access Provided by:
Često počinju žarišno u vratu i s vremenom se šire na udove. Jedan vrlo karakterističan uzorak kombinira retrocollis, unatrag lučenje trupa, unutarnju
rotaciju ruku, produžetak laktova i savijanje zapešća simulirajući opistonično držanje. Drugi pacijenti mogu imati i orofacijalnu i cervikalnu diskineziju.
Mnogi pacijenti navode da distonija opada tijekom hodanja i drugih aktivnosti, za razliku od idiopatske torzijske distonije. Ove diskinezije izazvane
lijekovima smatraju se rezultatom promjena u koncentraciji dopaminskih receptora, od kojih je pet trenutno poznato, kao što je objašnjeno u Chapu.
Blokada i naknadno raskrinkavanje D2 receptora posebno su povezani s razvojem kasnih sindroma.
Liječenje
Malo je utvrđeno da je dosljedno učinkovito. Ako pokreti slijede nakon povlačenja jednog od uvredljivih lijekova, reinstitucija lijeka u malim dozama
često smanjuje diskineziju, ali može imati neželjene nuspojave izazivanja parkinsonizma i pospanosti. Iz tog razloga većina kliničara koji su iskusni u
ovom području izbjegavaju korištenje uvredljivih lijekova ako je moguće i odlučuju koristiti novije atipične neuroleptičke lijekove za liječenje temeljnog
psihijatrijskog stanja. Noviji "atipični" neuroleptični lijekovi imaju manju sklonost izazivanju kasne diskinezije. Pokreti se obično smanjuju tijekom
razdoblja od nekoliko mjeseci ili godina, a blagi slučajevi sami se smanjuju ili ostavljaju malo rezidualnog učinka; rijetko su se simptomi pogoršali.
Dopamin i lijekovi koji iscrpljuju noradrenergično, kao što su reserpin i tetrabenazin, također su bili uspješni ako se pažljivo koriste, ali učinkovitiji od
njih dvojice, tetrabenazin, teško je dobiti u SADu. Distonije također reagiraju na antikolinergične lijekove (triheksifenenidil 2,5 mg jednom ili dvaput
dnevno, povećano malim koracima tjedno do 12,5 mg) ako se mogu tolerirati dovoljno visoke doze.
Daljnja rasprava o nuspojavama lijekova protiv antipsihoze nalazi se u Chapsu 43 i 53.
Tikovi i grčevi navika
Kada miruju, odrasli često prikazuju široku paletu vrckavih tipova malih pokreta amplitude, gesta i manira. Oni su sporiji i složeniji od tikova i grčeva.
Drugi se tijekom svog života daju čudnijim i nametljivijim, ali benignim uobičajenim pokretima. Oni se kreću od jednostavnih, visoko idiosinkratskih
manira (npr. Usana i jezika) do ponavljajućih radnji kao što su njuškanje, čišćenje grla, stršetanje brade ili treptanje kad god ti pojedinci postanu
napeti. Stereotipnost i neodoljivost glavne su identifikacijske značajke ovih pojava. Pacijent priznaje da radi pokrete i osjeća se prisiljenim to učiniti
kako bi ublažio percipiranu napetost. Takvi pokreti mogu se nakratko potisnuti naporom volje, ali se ponovno pojavljuju čim se skrene pozornost
subjekta. U određenim slučajevima tikovi postaju toliko ukorijenjeni da ih osoba nije svjesna i čini se da ih ne može kontrolirati. Zanimljiva značajka
mnogih tikova je da odgovaraju koordiniranim djelima koja obično služe nekoj svrsi organizmu. Samo ih njihovo neprestano ponavljanje kada nisu
pozvani na to označava kao grčeve navika ili tikove. Stanje se uvelike razlikuje u izrazu od jednog izoliranog pokreta (npr. Treptanje, njuškanje,
čišćenje grla, klikanje jezika ili istezanje vrata) do kompleksa pokreta.
Djeca u dobi od 5 do 10 godina posebno će vjerojatno razviti ove grčeve u navikama. Sastoje se od treptanja, stopiranja jednog ramena, njuškanja,
čišćenja grla, trzanja glave ili očiju na jednu stranu, grimase itd. Ako se ignoriraju, takvi grčevi rijetko traju dulje od nekoliko tjedana ili mjeseci i sami se
smanjuju. U odraslih, olakšanje živčane napetosti sedativima ili lijekovima za smirenje može biti korisno, ali dispozicija tikovima i dalje postoji. U
nastavku je opisan putativni odnos prema streptokoknoj infekciji.
Posebne vrste ljuljanja, bobanja glave, mahanja rukama (u autizmu) ili ručnog cijeđenja (tipično za Rettov sindrom) i drugih pokreta, osobito samo
stimulirajućih pokreta, poremećaji su pokretljivosti jedinstveni za razvojno odgođeno dijete ili odraslu osobu. Ove "ritmije" nemaju poznatu patološku
anatomiju u bazalnim ganglijama ili drugdje u mozgu. Očito oni predstavljaju upornost nekih ritmičkih, ponavljajućih pokreta normalne dojenčadi. U
nekim slučajevima oslabljenog vida i fotičke epilepsije uočava se trljanje očiju ili ritmičko pomicanje prstiju preko vidnog polja, osobito opet kod djece
koja kasne u razvoju.
Gilles de La Tourette sindrom
Višestruki tikovi njuškanje, šmrkanje, nehotična vokalizacija i problematični kompulzivni i agresivni impulsi čine najrjeđi i najteži tik sindrom
Sindrom Gillesa de la Tourettea (njegovo potpuno prezime). Problem počinje u djetinjstvu, kod dječaka tri puta češće nego kod djevojčica, obično kao
jednostavan tik. Kako stanje odmiče, na repertoar se dodaju novi tikovi. Mnogostrukost tikova i kombinacija motoričkih i vokalnih tikova razlikuju
poremećaj od benignijih, ograničenijih tičnih poremećaja.
Karakteristični su vokalni tikovi, obično glasni i iritantni u tonu. Neki pacijenti pokazuju ponavljajuće i dosadno motoričko ponašanje, poput skakanja,
čučnja ili okretanja u krug. Druge uobičajene vrste ponavljajućeg ponašanja uključuju dodirivanje drugih osoba i ponavljanje vlastitih riječi (palilalija) i
riječi ili pokreta drugih. Eksplozivno i nenamjerno psovanje i kompulzivno izgovaranje opscenosti (koprolalija) najdramatičnije su manifestacije.
Zanimljivo je da su potonji fenomeni neuobičajeni kod japanskih pacijenata, čija decorous kultura i jezik sadrže malo opscenosti. Puni repertoar
tikova i prisile koji čine Gilles de la Touretteov sindrom opisali su Tolosa i Bayes te u recenzijama Jankovića i Leckmana, koje se preporučuju.
Stone i Janković zabilježili su pojavu upornog blefarospazma, tortikolisa i drugih distoničnih fragmenata kod malog broja pacijenata. Mogu se pojaviti
i izometrijske kontrakcije izoliranih mišićnih skupina (tonički tikovi). Kao i kod drugih poremećaja tika, postoji predmontički osjećaj stezanja, nelagode
ili parestezije, ili psihički osjećaj ili poriv koji se rasterećuje pokretom. Priličan omjer mucanja ili pokazuje blagu disfluenciju govora. Takozvani meki
poremećaj od benignijih, ograničenijih tičnih poremećaja.
Butler University
Karakteristični su vokalni tikovi, obično glasni i iritantni u tonu. Neki pacijenti pokazuju ponavljajuće i dosadno motoričko ponašanje, poput skakanja,
Access Provided by:
čučnja ili okretanja u krug. Druge uobičajene vrste ponavljajućeg ponašanja uključuju dodirivanje drugih osoba i ponavljanje vlastitih riječi (palilalija) i
riječi ili pokreta drugih. Eksplozivno i nenamjerno psovanje i kompulzivno izgovaranje opscenosti (koprolalija) najdramatičnije su manifestacije.
Zanimljivo je da su potonji fenomeni neuobičajeni kod japanskih pacijenata, čija decorous kultura i jezik sadrže malo opscenosti. Puni repertoar
tikova i prisile koji čine Gilles de la Touretteov sindrom opisali su Tolosa i Bayes te u recenzijama Jankovića i Leckmana, koje se preporučuju.
Stone i Janković zabilježili su pojavu upornog blefarospazma, tortikolisa i drugih distoničnih fragmenata kod malog broja pacijenata. Mogu se pojaviti
i izometrijske kontrakcije izoliranih mišićnih skupina (tonički tikovi). Kao i kod drugih poremećaja tika, postoji predmontički osjećaj stezanja, nelagode
ili parestezije, ili psihički osjećaj ili poriv koji se rasterećuje pokretom. Priličan omjer mucanja ili pokazuje blagu disfluenciju govora. Takozvani meki
neurološki znakovi zabilježeni su kod polovice pacijenata. Feinberg i suradnici opisali su četiri pacijenta s aritmičkim mioklonom i vokalizacijom, ali
nije jasno predstavljaju li ti simptomi neobičnu varijantu bolesti ili novi sindrom. Stupanj cikličnosti simptoma zabilježilo je nekoliko autora; Tikovi se
obično događaju u skupinama tijekom minuta ili sati i grupirani su tijekom tjedana i mjeseci. To daje izgled procesa depilacije i slabljenja.
Tijek bolesti je nepredvidljiv. Kod polovice adolescenata tikovi se spontano povlače u ranoj odrasloj dobi, a oni koji ustraju s vremenom postaju blaži.
Drugi prolaze duge remisije samo da bi se tikovi ponovili, ali kod drugih pacijenata motorički poremećaj traje tijekom cijelog života. Ova varijabilnost
naglašava poteškoće u odvajanju prolaznih grčeva navika od kroničnog višestrukog tičnog sindroma Gilles de la Tourette. Izolirani i blagi, ali doživotni
motorički tikovi vjerojatno predstavljaju varijantu Touretteovog sindroma u mjeri u kojoj prikazuju isti pretežno muški heredofamilijalni uzorak i
slične odgovore na lijekove.
Kaže se da je poremećaj hiperaktivnosti s nedostatkom pažnje (vidi Chap. 28), opsesivnokompulzivne osobine ili oboje vidljivi u nekom trenutku
tijekom bolesti, a oni ometaju u većoj mjeri nego tikovi s napretkom u školi. Loša kontrola temperamenta, impulzivnost, samoozljeđujuće ponašanje i
određene sociopatske osobine vide se kod nekoliko, ali nipošto sve pogođene djece. Dokazi o "organskom" oštećenju psihološkim testovima
pronađeni su u 40 do 60 posto pacijenata u seriji koju su prijavili Shapiro i kolege, ali inteligencija se nije pogoršala. Nespecifične abnormalnosti EEGa
dogodile su se u više od polovice pacijenata, ali nisu dovoljno dosljedne da bi se smatrale obilježjem bolesti.
U trećini slučajeva koje su prijavili Shapiro i kolege, izolirani tikovi primijećeni su kod ostalih članova obitelji. Nekoliko drugih studija izvijestilo je o
obiteljskom grupiranju slučajeva u kojima se čini da je obrazac prijenosa autosomno dominantan s nepotpunom prodornošću (Pauls i Leckman), ali to
je sporno i nekoliko predisponirajućih gena pronađeno je analizom povezanosti. U svakom biološkom objašnjenju mora se uzeti u obzir izrazita
prevlast muškaraca. Trenutno se Touretteov sindrom ne može pripisati jednom genetskom lokusu. Ipak, podrška primarnoj genetskoj prirodi
Touretteovog sindroma proizlazi iz dvostrukih studija, koje su otkrile veće stope konkordanse u monozigotnim parovima blizanaca nego u dizigotnim
parovima. Zabilježena je etnička pristranost (Aškenazi Židovi), u rasponu od 19 do 62 posto u nekoliko serija, ali to nije izneseno u jednako velikim
serijama u područjima koja nemaju visok udio ove etničke populacije (Lees i sur.).
Što se tiče uzročnosti, malo se zna. Ne postoji dosljedna povezanost s infekcijom, traumom ili drugom bolešću osim putivne povezanosti sa
streptokoknim infekcijama o kojima se dalje raspravlja. Čini se da hiperaktivna djeca koja su liječena stimulansima imaju povećan rizik od razvoja ili
pogoršanja tikova (Price et al), ali uzročnoposljedična veza nije uspostavljena nesumnjivo (vidi komentare u vezi s liječenjem u nastavku). MRI nije
pokazao ujednačene abnormalnosti; funkcionalno snimanje pokazalo je brojne, ali nedosljedne abnormalnosti. Histopatološke promjene nisu
razaznavene u nekoliko mozgova ispitanih uobičajenim metodama. Međutim, Singer i suradnici (1991), koji su analizirali pred i postsinaptičke
dopaminske markere u post morttem striatalnom tkivu, pronašli su značajnu promjenu mehanizama apsorpcije dopamina; u novije vrijeme Wolf i
kolege otkrili su da razlike u vezivanju D2 dopaminskih receptora u glavi jezgre kaudata odražavaju razlike u fenotipskoj težini Gilles de la
Touretteovog sindroma. Ova zapažanja, zajedno s činjenicama da Ldopa pogoršava simptome sindroma i da je haloperidol, koji blokira receptore
dopamina (osobito D2), učinkovit tretman, podržava dopaminergičku abnormalnost u bazalnim ganglijama, točnije u kaudatu. U tom smislu, slučajevi
kompulzivnog ponašanja u odnosu na lezije u glavi jezgre kaudata i njezine projekcije iz orbitofrontalnih i cingularnih kortika mogu biti relevantni.
PANDAS sindrom
Koristeći model Sydenham korea, nedavna linija istraživanja uključivala je streptokoknu infekciju u genezu naglog pojavljivanja Touretteovog
sindroma i manje generaliziranih tikova kod djece. Neki autori proširili su ovu povezanost kako bi objasnili opsesivnokompulzivno ponašanje
iznenadnog i neobjašnjivog početka. Ove putivne poststreptokokne poremećaje saželi su Šveđanin i kolege pod akronimom PANDAS (dječji autoimuni
neuropsihijatrijski poremećaji sa streptokoknom infekcijom). U nekoliko slučajeva došlo je do recidiva koji je sličan onome viđenom u Sydenhamskoj
koreji. Dvije studije zdravstvene baze podataka sugeriraju skromnu povezanost između tičnog poremećaja, opsesivnokompulzivnog poremećaja i
streptokokne infekcije. Ova zapažanja zajedno su intrigantna, ali nisu potvrđena i nekoliko skupina nije uspjelo razlikovati pacijente s PANDASom i
Gilles de la Touretteovim sindromom od kontrola na temelju epidemioloških čimbenika ili autoantitijela u serumu do streptokoka (Singer i sur., 2005. i
Schrag i suradnici).
Liječenje
U liječenju se koriste dvije klase lijekova. Alfa2adrenergični agonisti klonidin i guanfacin bili su korisni u nekoliko studija, ali ne i u drugima. Oni nisu
tako moćni kao liječenje neuroleptičkim lijekovima, ali njihove nuspojave su daleko manje teške i preporučuju se kao prvi tretman. Noviji lijek,
guanfacin ima prednost u odnosu na klonidin svakodnevnog doziranja i manje sedirajućeg učinka. Početna doza je 0,5 do 1 mg koja se daje prije
neuropsihijatrijski poremećaji sa streptokoknom infekcijom). U nekoliko slučajeva došlo je do recidiva koji je sličan onome viđenom u Sydenhamskoj
koreji. Dvije studije zdravstvene baze podataka sugeriraju skromnu povezanost između tičnog poremećaja, opsesivnokompulzivnog poremećaja i
Butler University
streptokokne infekcije. Ova zapažanja zajedno su intrigantna, ali nisu potvrđena i nekoliko skupina nije uspjelo razlikovati pacijente s PANDASom i
Access Provided by:
Gilles de la Touretteovim sindromom od kontrola na temelju epidemioloških čimbenika ili autoantitijela u serumu do streptokoka (Singer i sur., 2005. i
Schrag i suradnici).
Liječenje
U liječenju se koriste dvije klase lijekova. Alfa2adrenergični agonisti klonidin i guanfacin bili su korisni u nekoliko studija, ali ne i u drugima. Oni nisu
tako moćni kao liječenje neuroleptičkim lijekovima, ali njihove nuspojave su daleko manje teške i preporučuju se kao prvi tretman. Noviji lijek,
guanfacin ima prednost u odnosu na klonidin svakodnevnog doziranja i manje sedirajućeg učinka. Početna doza je 0,5 do 1 mg koja se daje prije
spavanja i postupno se povećava prema potrebi do ukupne doze od 4 mg. Klonidin se započinje kao doza prije spavanja od 0,05 mg i povećava se
svakih nekoliko dana za 0,05 mg do ukupne doze od oko 0,1 mg tri puta dnevno; guanfacin se daje kao 1 mg prije spavanja i povećava se za 1 mg
mjesečno, do 3 mg ako je potrebno. Neuroleptici haloperidol, pimozid, sulpirid i tiapride pokazali su se učinkovitim terapijskim sredstvima, ali ih treba
koristiti samo kod teško pogođenih pacijenata i obično nakon što su isprobani adrenergični agensi. Haloperidol se uvodi u malim dozama (u početku
0,25 mg, postupno povećavajući dozu na 2 do 10 mg dnevno). Dodavanje benztropina mesilata (0,5 mg dnevno) na početku liječenja može pomoći u
sprječavanju štetnih motoričkih učinaka haloperidola. Pimozid, koji ima specifičnije antidopaminergično djelovanje od haloperidola, može biti
učinkovitiji od haloperidola; za početak treba ga davati u malim količinama (0,5 mg dnevno) i postupno povećavati na 8 do 9 mg dnevno. Atipični
neuroleptici, kao što je risperidon, također su korišteni s određenim uspjehom. Moćno sredstvo tetrabenazin, lijek koji iscrpljuje monoamine i blokira
dopaminske receptore, može biti koristan ako se mogu tolerirati visoke doze. Dodatne pojedinosti o uporabi ovih lijekova mogu se naći u pregledu
Leckmana.
Drugi zanimljiv pristup bio je ubrizgavanje botulinum toksina u mišiće pogođene istaknutim žarišnim tikovima, uključujući i one vokalne kako su ih
opisali Scott i kolege; zanimljivo je da se za ovaj tretman kaže da ublažava predmonitski osjetilni nagon. Kurlan i suradnici zabilježili su smanjenje
tikova nakon liječenja naltreksonom, 50 mg dnevno. Prema ispitivanju koje je provela Touretteova studijska skupina za sindrom, komponenta
hiperaktivnosti Touretteovog sindroma može se sigurno liječiti metilfenidatom ili klonidinom bez straha od pogoršanja tikova. Duboka stimulacija
mozga pokazuje obećanje u liječenju slučajeva otpornih na lijekove.
Izolirani ili ograničeni motorički tikovi kod muškaraca, općenito nasljedna osobina, često su uvelike potpomognuti klonazepamom.
Akatizija
Taj je izraz Haskovec skovao 1904. godine kako bi opisao unutarnji osjećaj nemira, nemogućnost mirnog sjedenja i prisilu na kretanje. Kada sjedi,
pacijent stalno pomiče svoje tijelo i noge, prelazi i odmotava noge i zamahuje slobodnom nogom. Karakteristično je i trčanje na mjestu i uporni tempo.
Ova abnormalnost kretanja najistaknutija je u donjim ekstremitetima i možda nije popraćena, barem u blagim oblicima akatizije, primjetnom krutošću
ili drugim neurološkim abnormalnostima. U svom naprednom obliku, pacijenti se žale na poteškoće u koncentraciji, rastreseni, bez sumnje, stalnim
nagonom za kretanjem.
Prvi put zabilježena u bolesnika s Parkinsonovom bolešću i onim što je sada poznato kao Alzheimerova bolest, akatizija se sada najčešće primjećuje
kod pacijenata koji su primali neuroleptičke lijekove (Chap. 43). Međutim, ovaj poremećaj može se primijetiti kod psihijatrijskih bolesnika koji ne
primaju nikakve lijekove i kod nekih nemedicinskih pacijenata s Parkinsonovom bolešću; također se može inducirati kod normalnih osoba primjenom
neuroleptičkih lijekova ili Ldopa.
Glavna dijagnostička razmatranja su uznemirena depresija, osobito kod pacijenata koji su već na neuroleptičkim lijekovima, i sindrom "nemirnih
nogu" poremećaj spavanja koji može biti vidljiv tijekom budnosti u teškim slučajevima (Chap. 19). Pacijenti sa sindromom nemirnih nogu opisuju
puzanje ili crtanje osjećaja u nogama, a ne unutarnji nemir, iako oba poremećaja stvaraju neodoljivu želju za kretanjem. Ponekad su te razlike
zamagljene. Mnogi lijekovi koji se koriste za sindrom nemirnih nogu, kao što je klonazepam, mogu se isprobati ili se liječenje može usmjeriti na
akatiziju odabirom manje moćnog neuroleptika (ako se sumnja na uzrok) ili korištenjem antikolinergičkih lijekova, amantadina ili možda učinkovitijih
i najbolje toleriranih betaadrenergičkih lijekova koji blokiraju.
Reference
Adams RD, Foley JM: Neurološki poremećaj povezan s bolešću jetre. Res Publ Assoc Nerv Ment Dis 32:198, 1953. [PubMed: 13134644]
Adams RD, Shahani B, Young RR: Tremor u suradnji s polineuropatijom. Trans Am Neurol Assoc 97:44, 1972.
Adler CH, Bansberg SF, Hentz JG i dr.: Botulinum toksin tipa A za liječenje tremora glasa. Arch Neurol 61:1416, 2004. [PubMed: 15364688]
Aigner BR, Mulder DW: Mioklon: Klinički značaj i pristup klasifikaciji. Arch Neurol 2:600, 1960. [PubMed: 13792163] Page 25 / 31
Altrocchi PH, Forno LS: Spontana oralnofacijalna diskinezija: Neuropatologija slučaja. Neurologija 33:802, 1983. [PubMed: 6682529]
Butler University
Adams RD, Foley JM: Neurološki poremećaj povezan s bolešću jetre. Res Publ Assoc Nerv Ment Dis 32:198, 1953. [PubMed: 13134644]
Access Provided by:
Adams RD, Shahani B, Young RR: Tremor u suradnji s polineuropatijom. Trans Am Neurol Assoc 97:44, 1972.
Adler CH, Bansberg SF, Hentz JG i dr.: Botulinum toksin tipa A za liječenje tremora glasa. Arch Neurol 61:1416, 2004. [PubMed: 15364688]
Aigner BR, Mulder DW: Mioklon: Klinički značaj i pristup klasifikaciji. Arch Neurol 2:600, 1960. [PubMed: 13792163]
Altrocchi PH, Forno LS: Spontana oralnofacijalna diskinezija: Neuropatologija slučaja. Neurologija 33:802, 1983. [PubMed: 6682529]
Bain PG, Findley LJ, Thompson PD i dr.: Studija nasljednog bitnog podrhtavanja. Mozak 117:805, 1994. [PubMed: 7922467]
Baringer JR, Sweeney VP, Winkler GF: Akutni sindrom očnih oscilacija i truncal mioklona. Mozak 91: 473, 1968. [PubMed: 5723017]
Berardelli A, Rothwell JC, Hallett M i dr.: Patofiziologija primarne distonije. Mozak 121:1195, 1998. [PubMed: 9679773]
Biary N, Koller W: Kinetičkoprevladavajuće esencijalno podrhtavanje: Uspješno liječenje klonazepamom. Neurol 37:471, 1987. [PubMed: 3822141]
Brown P, Ridding MC, Werhaus KJ i dr.: Abnormalnosti ravnoteže između inhibicije i pobude u motoričkom korteksu bolesnika s kortikalnim
mioklonom. Mozak 119:309, 1996. [PubMed: 8624691]
Burns RS, Lewitt PA, Ebert MH i dr.: Klasični sindrom nedostatka striatalnog dopamina: Parkinsonizam izazvan MPTPom. N Engl J Med 312:1418, 1985.
[PubMed: 2581135]
Byl NN, Merzenich MM, Jenkins WM: Model geneze primata žarišne distonije i ponavljajuće ozljede naprezanja: I. Diferencijacija prikaza ruke u
primarnom somatosenzornom korteksu kod odraslog majmuna. Neurologija 47:508, 1996. [PubMed: 8757029]
Campbell AMG, Garland H: Subakutni mioklonički spinalni neuronitis. J Neurol Neurosurg Psihijatrija 19:268, 1956. [PubMed: 13377193]
Stolar MB: Funkcionalni odnosi između crvene jezgre i brachium konjunktivuma: Fiziološko proučavanje lezija crvene jezgre kod majmuna s
degeneriranom superiornom cerebelarnom brahijom. Neurologija 7:427, 1957. [PubMed: 13430905]
Cerosimo M, Koller WC: Esencijalno podrhtavanje, u Watts RL, Koller WC (eds): Poremećaji kretanja , 2. izdanje. New York, McGrawHill, 2004., str.
Chadwick D, Hallett M, Harris R i dr.: Kliničke, biokemijske i fiziološke značajke koje razlikuju mioklon koji reagira na 5hidroksitriptofan, triptofan s
inhibitorom monoamin oksidaze i klonazepam. Mozak 100:455, 1977. [PubMed: 412560]
Chan J, Brin MF, Fahn S: Idiopatska cervikalna distonija: Kliničke karakteristike. Mov Disord 6:119, 1991. [PubMed: 2057004]
Cohen LG, Hallett M, Geller BD, Hochberg F: Liječenje žarišnih distonija ruke injekcijama botulinum toksina. J Neurol Neurosurg Psihijatrija 52:355,
1989. [PubMed: 2926421]
Colebatch JG, Findley LJ, Frakowiak RSJ i dr.: Preliminarno izvješće: Aktivacija malog mozga u esencijalnom tremoru. Lancet 336:1028, 1990. [PubMed:
1977019]
Connor GS: Dvostruko slijepo placebom kontrolirano ispitivanje topiramata za esencijalno drhtanje. Neurologija 59:132, 2002. [PubMed: 12105323]
Danek A: Geniospazam: Nasljedno drhtanje brade. Mov Disord 8:335, 1993. [PubMed: 8341298]
Dauer WT, Burke RE, Greene P, Fahn S: Trenutni pojmovi o kliničkim značajkama, etologiji i liječenju idiopatske cervikalne distonije. Mozak 121:547,
1998. [PubMed: 9577384]
Delmaire C, Vidailhet M, Elbaz A i dr.: Strukturne abnormalnosti u malom mozgu i senzomotornom krugu u grču pisca. Neurologija 69:376, 2007.
[PubMed: 17646630]
Deuschl G, Toro C, VallsSole J i dr.: Simptomatsko i esencijalno nepce tremor. Klinička, fiziološka i MRI analiza. Mozak 117:775, 1994. [PubMed:
7922465]
Dubinsky R, Hallett M: Hipermetabolizam glukoze inferiorne masline u bolesnika s esencijalnim tremorom. Ann Neurol 22:118, 1987.
Dubinsky R, Hallett M, DiChiro G i dr.: Povećan metabolizam glukoze u meduli bolesnika s nepčanim mioklonom. Neurologija 41:557, 1991. [PubMed:
Butler University
Delmaire C, Vidailhet M, Elbaz A i dr.: Strukturne abnormalnosti u malom mozgu i senzomotornom krugu u grču pisca. Neurologija 69:376, 2007.
Access Provided by:
[PubMed: 17646630]
Deuschl G, Toro C, VallsSole J i dr.: Simptomatsko i esencijalno nepce tremor. Klinička, fiziološka i MRI analiza. Mozak 117:775, 1994. [PubMed:
7922465]
Dubinsky R, Hallett M: Hipermetabolizam glukoze inferiorne masline u bolesnika s esencijalnim tremorom. Ann Neurol 22:118, 1987.
Dubinsky R, Hallett M, DiChiro G i dr.: Povećan metabolizam glukoze u meduli bolesnika s nepčanim mioklonom. Neurologija 41:557, 1991. [PubMed:
2011257]
Elble RJ: Podrijetlo podrhtavanja. Lancet 355:1113, 2000. [PubMed: 10791368]
Elble RJ: Bitna učestalost podrhtavanja smanjuje se s godinama. Neurologija 55:1427, 2000.
Eldridge R, Iivanainen M, Stern R, et al: "Baltic" myoclonus epilepsy: Hereditary disorders of childhood made worse by phenytoin. Lancet 2:838, 1983.
[PubMed: 6137660]
Feinberg TE, Shapiro AK, Shapiro E: Paroxysmal myoclonic dystonia with vocalisations: New entity or variant of preexisting syndromes? J Neurol
Neurosurg Psychiatry 49:52, 1986. [PubMed: 3457101]
Fisher CM: Reflex blepharospasm. Neurology 13:77, 1963. [PubMed: 13945269]
Ford B, Louis ED, Greene P, Fahn S: Outcome of selective ramisectomy for botulinum toxin resistant torticollis. J Neurol Neurosurg Psychiatry 65:472,
1998. [PubMed: 9771768]
Gastaut R, Villeneuve A: A startle disease or hyperekplexia. J Neurol Sci 5:523, 1967. [PubMed: 5235161]
Haerer AF, Anderson DW, Schoenberg BS: Prevalence of essential tremor. Arch Neurol 39:750, 1982. [PubMed: 7138316]
Hallett M: Blepharospasm: Report of a workshop. Neurology 46:1213, 1996. [PubMed: 8628455]
Hallett M, Chadwick P, Marsden CD: Ballistic movement overflow myoclonus: A form of essential myoclonus. Brain 100:299, 1977. [PubMed: 884486]
Hallett M, Chadwick D, Marsden CD: Cortical reflex myoclonus. Neurology 29:1107, 1979. [PubMed: 572498]
Hallett M, Chadwick D, Adams J, et al: Reticular reflex myoclonus: A physiological type of human posthypoxic myoclonus. J Neurol Neurosurg
Psychiatry 40:253, 1977. [PubMed: 301926]
Heilman KH: Orthostatic tremor. Arch Neurol 41:880, 1984. [PubMed: 6466163]
Herskovits E, Blackwood W: Essential (familial, hereditary) tremor: A case report. J Neurol Neurosurg Psychiatry 32:509, 1969. [PubMed: 5364722]
Hunt JR: Dyssynergia cerebellaris myoclonica—primary atrophy of the dentate system: A contribution to the pathology and symptomatology of the
cerebellum. Brain 44:490, 1921.
Janavs JL, Aminoff MJ: Dystonia and chorea in acquired systemic disorders. J Neurol Neurosurg Psychiatry 65:436, 1998. [PubMed: 9771763]
Jankovic J: Tourette's syndrome. N Engl J Med 345:1184, 2001 [PubMed: 11642235]
Jankovic J, Brin MF: Therapeutic uses of botulinum toxin. N Engl J Med 324:1186, 1991. [PubMed: 2011163]
Jankovic J, Orman J: Blepharospasm: Demographic and clinical survey of 250 patients. Ann Ophthalmol 16:371, 1984. [PubMed: 6144283]
Kaufman MD: Masticatory spasm in hemifacial atrophy. Ann Neurol 7:585, 1980. [PubMed: 7436363]
Keswani SC, Kossoff EH, Krauss GK: Amelioration of spinal myoclonus with levetiracetam. J Neurol Neurosurg Psychiatry 73: 456, 2002.
Kim JS: Asterixis after unilateral stroke: Lesion location of 30 patients. Neurology 56:533, 2001. [PubMed: 11222802]
Koller WC, Hristova A, Brin M: Pharmacologic treatment of essential tremor. Neurology 54(Suppl 4):30, 2000.
Butler University
Jankovic J, Orman J: Blepharospasm: Demographic and clinical survey of 250 patients. Ann Ophthalmol 16:371, 1984. [PubMed: 6144283]
Access Provided by:
Kaufman MD: Masticatory spasm in hemifacial atrophy. Ann Neurol 7:585, 1980. [PubMed: 7436363]
Keswani SC, Kossoff EH, Krauss GK: Amelioration of spinal myoclonus with levetiracetam. J Neurol Neurosurg Psychiatry 73: 456, 2002.
Kim JS: Asterixis after unilateral stroke: Lesion location of 30 patients. Neurology 56:533, 2001. [PubMed: 11222802]
Koller WC, Hristova A, Brin M: Pharmacologic treatment of essential tremor. Neurology 54(Suppl 4):30, 2000.
Krauss JK, Toups EG, Jankovic J, Grossman RG: Symptomatic and functional outcome of surgical treatment of cervical dystonia. J Neurol Neurosurg
Krauss GL, Bergin A, Kramer RE, et al: Suppression of posthypoxic and postencephalitic myoclonus with levetiracetam. Neurology 56:411, 2001.
[PubMed: 11171914]
Krauss JK, Weigel R, Blahak C, et al: Chronic spinal cord stimulation in medically intractable orthostatic tremor. J Neurol Neurosurg Psychaitr 77:1013,
2005.
Krystkowiak P, Martinat P, Defebvre L, et al: Dystonia after striatopallidal and thalamic stroke: Clinicoradiological correlations and pathophysiological
mechanisms. J Neurol Neurosurg Psychiatry 65:703, 1998. [PubMed: 9810942]
Kulisevsky J, Marti MJ, Ferrer I, Tolosa E: Meige syndrome: Neuropathology of a case. Mov Disord 3:170, 1988. [PubMed: 3221903]
Kurczynski TW: Hyperexplexia. Arch Neurol 40:246, 1983. [PubMed: 6830476]
Kurlan R, Majumdar L, Deeley C, et al: A controlled trial of propoxyphene and naltrexone in patients with Tourette's syndrome. Ann Neurol 30:19, 1991.
[PubMed: 1681781]
Lance JW, Adams RD: The syndrome of intention or action myoclonus as a sequel to hypoxic encephalopathy. Brain 87:111, 1963.
Lapresle J, Ben Hamida M: The dentatoolivary pathway. Arch Neurol 22:135, 1970. [PubMed: 4188259]
Leckman JF: Tourette's syndrome. Lancet 360:1577, 2002. [PubMed: 12443611]
Lees AS, Robertson M, Trimble MR, Murray HMF: A clinical study of Gilles de la Tourette syndrome in the United Kingdom. J Neurol Neurosurg
LeFebvreD'Amour M, Shahani BT, Young RR: Tremor in alcoholic patients, in Desmedt JE (ed): Physiological Tremor and Clonus . Basel, Karger, 1978,
pp 160–164.
Louis ED: Essential tremor. N Engl J Med 346:709, 2001.
Louis ED, Vonsattel JP, Honig LS, et al: Essential tremor associated with pathologic changes in the cerebellum. Arch Neurol 63:1189, 2006. [PubMed:

16908751]
Markand ON, Garg BP, Weaver DD: Familial startle disease (hyperexplexia). Arch Neurol 41:71, 1984. [PubMed: 6689893]
Marsden CD: Blepharospasmoromandibular dystonia syndrome (Brueghel's syndrome). J Neurol Neurosurg Psychiatry 39:1204, 1976. [PubMed:

1011031]
Marsden CD: The problem of adultonset idiopathic torsion dystonia and other isolated dyskinesias in adult life (including blepharospasm,
oromandibular dystonia, dystonic writers cramp, and torticollis, or axial dystonia). Adv Neurol 14:259, 1976. [PubMed: 941774]
Marsden CD, Hallett M, Fahn S: The nosology and pathophysiology of myoclonus, in Marsden CD, Fahn S (eds): Movement Disorders . Oxford,
Butterworth, 1982, pp 196–248.
Matsuo F, Ajax ET: Palatal myoclonus and denervation supersensitivity in the central nervous system. Ann Neurol 5:72, 1979. [PubMed: 34357]
McAuley JH: Does essential tremor originate in the cerebral cortex? Lancet 357:492, 2001. [PubMed: 11229663]
Marsden CD: The problem of adultonset idiopathic torsion dystonia and other isolated dyskinesias in adult life (including blepharospasm,
Butler University
oromandibular dystonia, dystonic writers cramp, and torticollis, or axial dystonia). Adv Neurol 14:259, 1976. [PubMed: 941774]
Access Provided by:
Marsden CD, Hallett M, Fahn S: The nosology and pathophysiology of myoclonus, in Marsden CD, Fahn S (eds): Movement Disorders . Oxford,
Butterworth, 1982, pp 196–248.
Matsuo F, Ajax ET: Palatal myoclonus and denervation supersensitivity in the central nervous system. Ann Neurol 5:72, 1979. [PubMed: 34357]
McAuley JH: Does essential tremor originate in the cerebral cortex? Lancet 357:492, 2001. [PubMed: 11229663]
Moe PG, Nellhaus G: Infantile polymyoclonia–opsoclonus syndrome and neural crest tumors. Neurology 20:756, 1970. [PubMed: 4318291]
Montalban RJ, Pujedas F, AlvarezSabib J, et al: Asterixis associated with anatomic cerebral lesions: A study of 45 cases. Acta Neurol Scand 91:377,
1995. [PubMed: 7639068]
Munchau A, Mathen D, Cox T, et al: Unilateral lesions of the globus pallidus: Report of four patients presenting with focal or segmental dystonia. J
Neurol Neurosurg Psychiatry 69:494, 2000. [PubMed: 10990510]
Narabayashi H: Surgical approach to tremor, in Marsden CD, Fahn S (eds): Movement Disorders . Oxford, Butterworth, 1982, pp 292–299.
Pauls DL, Leckman JF: The inheritance of Gilles de la Tourette's syndrome and associated behaviors: Evidence for autosomal dominant transmission.
N Engl J Med 315:993, 1986. [PubMed: 3463861]
Pedersen SF, Pullman SL, Latov N, et al: Physiologic tremor analysis of patients with antimyelin associated glycoprotein associated neuropathy and
tremor. Muscle Nerve 20:38, 1997. [PubMed: 8995581]
Price RA, Leckman JF, Pauls DL, et al: Gilles de la Tourette's syndrome: Tics and central nervous stimulants in twins and nontwins. Neurology 36:232,
1986. [PubMed: 2868428]
Rapin I, Goldfischer S, Katzman R, et al: The cherryred spot–myoclonus syndrome. Ann Neurol 3:234, 1978. [PubMed: 208452]
Rivest J, Lees AJ, Marsden CD: Writer's cramp: Treatment with botulinum toxin injections. Mov Disord 6:55, 1991. [PubMed: 2005922]
Roberts ME, Steiger MJ, Hart IK: Presentation of myasthenia gravis mimicking blepharospasm. Neurology 58:150, 2002. [PubMed: 11781428]
Ryan SG, Sherman SL, Terry JC, et al: Startle disease, or hyperekplexia: Response to clonazepam and assignment of the gene (STHE) to chromosome
5q by linkage analysis. Ann Neurol 31:663, 1992. [PubMed: 1355335]
SaintHilaire MH, SaintHilaire JM, Granger L: Jumping Frenchmen of Maine. Neurology 36:1269, 1986. [PubMed: 3528919]
Schrag A, Gilbert R, Giovannoni G, et al: Streptococcal infection, Tourette syndrome, and OCD. Neurology 73:1256, 2009. [PubMed: 19794128]
Scott BL, Jankovic J, Donovan DT: Botulinum toxin injections into vocal cord in the treatment of malignant coprolalia associated with Tourette's
syndrome. Mov Disord 11:431, 1996. [PubMed: 8813224]
Shapiro AK, Shapiro ES, Bruun RD, et al: Gilles de la Tourette's syndrome: Summary of clinical experience with 250 patients and suggested
nomenclature for tic syndromes. Adv Neurol 14:277–283, 1976. [PubMed: 1066040]
Sharott A, Marsden J, Brown P: Primary orthostatic tremor is an exaggeration of a physiologic tremor in response to instability. Mov Disord 18:195,
2003. [PubMed: 12539215]
Sheehy MP, Marsden CD: Writer's cramp—a focal dystonia. Brain 105:461, 1982. [PubMed: 7104663]
Shiang R, Ryan SG, Zhu Z, et al: Mutations in the alpha 1subunit of the inhibitory glycine receptor causes the dominant neurologic disorder
hyperexplexia. Nat Genet 5:351, 1993. [PubMed: 8298642]
Simons RC: The resolution of the latah paradox. J Nerv Ment Dis 168:195, 1980. [PubMed: 7365478]

Singer HS, Hahn IH, Moran TH: Abnormal dopamine uptake sites in postmortem striatum from patients with Tourette's syndrome. Ann Neurol
Chapter 6. Tremor, Myoclonus, Focal Dystonias, and Tics, Page 30:558,
29 / 31
1991. [PubMed: 1838678]
Singer HS, Hong JJ, Yoon DY, et al: Serum autoantibodies do not differentiate PANDAS and Tourette syndrome from controls. Neurology 65:1701,
Butler University
Shiang R, Ryan SG, Zhu Z, et al: Mutations in the alpha 1subunit of the inhibitory glycine receptor causes the dominant neurologic disorder
Access Provided by:
hyperexplexia. Nat Genet 5:351, 1993. [PubMed: 8298642]
Simons RC: The resolution of the latah paradox. J Nerv Ment Dis 168:195, 1980. [PubMed: 7365478]
Singer HS, Hahn IH, Moran TH: Abnormal dopamine uptake sites in postmortem striatum from patients with Tourette's syndrome. Ann Neurol 30:558,
1991. [PubMed: 1838678]
Singer HS, Hong JJ, Yoon DY, et al: Serum autoantibodies do not differentiate PANDAS and Tourette syndrome from controls. Neurology 65:1701,
2005. [PubMed: 16207842]
Stone LA, Jankovic J: The coexistence of tics and dystonia. Arch Neurol 48:862, 1991. [PubMed: 1898264]
Suhren D, Bruyn GW, Tuyman JA: Hyperexplexia, a hereditary startle syndrome. J Neurol Sci 3:577, 1966.
Sutton GG, Mayer RF: Focal reflex myoclonus. J Neurol Neurosurg Psychiatry 37:207, 1974. [PubMed: 4819909]
Swanson PD, Luttrell CN, Magladery JW: Myoclonus: A report of 67 cases and review of the literature. Medicine (Baltimore) 41:339, 1962. [PubMed:
13979632]
Swedo SE, Rappaport JL, Cheslow DL, et al: High prevalence of obsessivecompulsive symptoms in patients with Sydenham chorea. Am J Psychiatry
146:246, 1989. [PubMed: 2912267]
Sydow O, Thobois S, Alexch F, et al: Multicentre European study of thalamic stimulation in essential tremor: a sixyear follow up. J Neurol Neurosurg
Tarlov E: On the problem of spasmodic torticollis in man. J Neurol Neurosurg Psychiatry 33:457, 1970. [PubMed: 5505672]
Thompson PD, Obeso JA, Delgado G, et al: Focal dystonia of the jaw and the differential diagnosis of unilateral jaw and masticatory spasm. J Neurol
Neurosurg Psychiatry 49:651, 1986. [PubMed: 3734821]
Thompson PD, Rothwell JC, Day BL, et al: The physiology of orthostatic tremor. Arch Neurol 43:584, 1986. [PubMed: 3718286]
Tinazzi M, Farina S, Bhatia K, et al: TENS for the treatment of writer's cramp: A randomized, placebocontrolled study. Neurology 64:1946, 2005.
[PubMed: 15955950]
Tolosa ES, Bayes A: Tics and Tourette's syndrome, in Jankovic J, Tolosa ES (eds): Parkinson's Disease and Movement Disorders , 4th ed. Baltimore,
Lippincott Williams & Wilkins, 2002, pp 491–512.
Leavitt S, Tyler HR: Studies in asterixis Part I. Arch Neurol 10:360, 1964. [PubMed: 14107685]
Tourette's Syndrome Study Group: Treatment of ADHD in children with tics. A randomized controlled trial. Neurology 58:527, 2002.
Ugawa Y, Genba K, Shimpo T, Mannen T: Onset and offset of electromyographic (EMG) silence in asterixis. J Neurol Neurosurg Psychiatry 53:260, 1990.
[PubMed: 2324758]
Van Woert MH, Rosenbaum D, Howieson J, et al. Longterm therapy of myoclonus and other neurologic disorders with l5hydroxytryptophan and
carbidopa. N Engl J Med 296:70, 1977.
Walters AS, Hening WA, Chokroverty S: Frequent occurrence of myoclonus while awake and at rest, body rocking and marching in place in a
subpopulation of patients with restless legs syndrome. Acta Neurol Scand 77:418, 1988. [PubMed: 3414379]
Ward AAR: The function of the basal ganglia, in Vinken PJ, Bruyn GW (eds): Handbook of Clinical Neurology . Vol 6: Basal Ganglia. Amsterdam, North
Holland, 1968, pp 90–115.
Watson CW, DennyBrown DE: Myoclonus epilepsy as a symptom of diffuse neuronal disease. Arch Neurol Psychiatry 70:151, 1953. [PubMed:

13064878]
Wee AS, Subramony SH, Currier RD: "Orthostatic tremor" in familialessential tremor. Neurology 36:1241, 1986. [PubMed: 3748391]
Wilkins DE, Hallett M, Wess MM: Audiogenic startle reflex of man and its relationship to startle syndromes. Brain 109:561, 1986. [PubMed: 3719291]

subpopulation of patients with restless legs syndrome. Acta Neurol Scand 77:418, 1988. [PubMed: 3414379]
Butler University
Access Provided by:
Ward AAR: The function of the basal ganglia, in Vinken PJ, Bruyn GW (eds): Handbook of Clinical Neurology . Vol 6: Basal Ganglia. Amsterdam, North
Holland, 1968, pp 90–115.
Watson CW, DennyBrown DE: Myoclonus epilepsy as a symptom of diffuse neuronal disease. Arch Neurol Psychiatry 70:151, 1953. [PubMed:

13064878]
Wee AS, Subramony SH, Currier RD: "Orthostatic tremor" in familialessential tremor. Neurology 36:1241, 1986. [PubMed: 3748391]
Wilkins DE, Hallett M, Wess MM: Audiogenic startle reflex of man and its relationship to startle syndromes. Brain 109:561, 1986. [PubMed: 3719291]
Wills AJ, Jenkins IH, Thompson PD: Red nuclear and cerebellar but no olivary activation associated with essential tremor: A positron emission
tomographic study. Ann Neurol 36:636, 1994. [PubMed: 7944296]
Wilson SAK: Neurology . London, Edward Arnold, 1940.
Wolf SS, Jones DW, Knable MB, et al: Tourette syndrome: Prediction of phenotypic variation in monozygotic twins by caudate nucleus D2 receptor
binding. Science 273:1225, 1996. [PubMed: 8703056]
Young RR, Growdon JH, Shahani BT: Betaadrenergic mechanisms in action tremor. N Engl J Med 293:950, 1975. [PubMed: 1178003]
Young RR, Shahani BT: Asterixis: one type of negative myoclonus. Adv Neurol 43:137, 1986. [PubMed: 3946109]
Zweig RM, Jankel WR, Whitehouse PJ, et al: Brainstem pathology in dystonia. Neurology 36(Suppl 1):74, 1986.

Chapter 6. Tremor, Myoclonus, Focal Dystonias, and Tics

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

You might also like

Chapter 6. Tremor, Myoclonus, Focal Dystonias, and Tics

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Chapter 6. Tremor, Myoclonus, Focal Dystonias, and Tics

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Butler

Physiologic 8–13 Hands Epinephrine, β­adrenergics Alcohol, β­adrenergic

Parkinson (rest) 3–5 Hands and forearms, fingers, Emotional stress L­Dopa, anticholinergics

Cerebellar 2–4 Limbs, trunk, head Emotional stress —

Postural, or action 5–8 Hands Anxiety, fright, β­adrenergics, alcohol β­Adrenergic antagonists

Essential (familial, 4–8 Hands, head, vocal cords Same as above Alcohol, propanolol,

Alternate beat 3.5–6 Hands, head Same as above Clonazepam, alcohol, β­

Orthostatic 4–8, irregular Legs Quiet standing Repose, walking,

Tremor of 4–7 Hands — —

Palatal tremor 60–100/min Palate, sometimes facial, — Clonazepam, valproate

Dystonic Irregular Concordant with focal dystonia — Local botulinum toxin,

Fisher CM: Reflex blepharospasm. Neurology 13:77, 1963. [PubMed: 13945269]

Gastaut R, Villeneuve A: A startle disease or hyperekplexia. J Neurol Sci 5:523, 1967. [PubMed: 5235161]

Haerer AF, Anderson DW, Schoenberg BS: Prevalence of essential tremor. Arch Neurol 39:750, 1982. [PubMed: 7138316]

Hallett M: Blepharospasm: Report of a workshop. Neurology 46:1213, 1996. [PubMed: 8628455]

Hallett M, Chadwick P, Marsden CD: Ballistic movement overflow myoclonus: A form of essential myoclonus. Brain 100:299, 1977. [PubMed: 884486]

Hallett M, Chadwick D, Marsden CD: Cortical reflex myoclonus. Neurology 29:1107, 1979. [PubMed: 572498]

Heilman KH: Orthostatic tremor. Arch Neurol 41:880, 1984. [PubMed: 6466163]

Herskovits E, Blackwood W: Essential (familial, hereditary) tremor: A case report. J Neurol Neurosurg Psychiatry 32:509, 1969. [PubMed: 5364722]

Janavs JL, Aminoff MJ: Dystonia and chorea in acquired systemic disorders. J Neurol Neurosurg Psychiatry 65:436, 1998. [PubMed: 9771763]

Jankovic J: Tourette's syndrome. N Engl J Med 345:1184, 2001 [PubMed: 11642235]

Jankovic J, Brin MF: Therapeutic uses of botulinum toxin. N Engl J Med 324:1186, 1991. [PubMed: 2011163]

Jankovic J, Orman J: Blepharospasm: Demographic and clinical survey of 250 patients. Ann Ophthalmol 16:371, 1984. [PubMed: 6144283]

Kaufman MD: Masticatory spasm in hemifacial atrophy. Ann Neurol 7:585, 1980. [PubMed: 7436363]

Kaufman MD: Masticatory spasm in hemifacial atrophy. Ann Neurol 7:585, 1980. [PubMed: 7436363]

Kim JS: Asterixis after unilateral stroke: Lesion location of 30 patients. Neurology 56:533, 2001. [PubMed: 11222802]

Kulisevsky J, Marti MJ, Ferrer I, Tolosa E: Meige syndrome: Neuropathology of a case. Mov Disord 3:170, 1988. [PubMed: 3221903]

Kurczynski TW: Hyperexplexia. Arch Neurol 40:246, 1983. [PubMed: 6830476]

Lapresle J, Ben Hamida M: The dentato­olivary pathway. Arch Neurol 22:135, 1970. [PubMed: 4188259]

Leckman JF: Tourette's syndrome. Lancet 360:1577, 2002. [PubMed: 12443611]

Louis ED, Vonsattel JP, Honig LS, et al: Essential tremor associated with pathologic changes in the cerebellum. Arch Neurol 63:1189, 2006. [PubMed:

Markand ON, Garg BP, Weaver DD: Familial startle disease (hyperexplexia). Arch Neurol 41:71, 1984. [PubMed: 6689893]

Marsden CD: Blepharospasm­oromandibular dystonia syndrome (Brueghel's syndrome). J Neurol Neurosurg Psychiatry 39:1204, 1976. [PubMed:

Matsuo F, Ajax ET: Palatal myoclonus and denervation super­sensitivity in the central nervous system. Ann Neurol 5:72, 1979. [PubMed: 34357]

McAuley JH: Does essential tremor originate in the cerebral cortex? Lancet 357:492, 2001. [PubMed: 11229663]

Moe PG, Nellhaus G: Infantile polymyoclonia–opsoclonus syndrome and neural crest tumors. Neurology 20:756, 1970. [PubMed: 4318291]

Rapin I, Goldfischer S, Katzman R, et al: The cherry­red spot–myoclonus syndrome. Ann Neurol 3:234, 1978. [PubMed: 208452]

Rivest J, Lees AJ, Marsden CD: Writer's cramp: Treatment with botulinum toxin injections. Mov Disord 6:55, 1991. [PubMed: 2005922]

Roberts ME, Steiger MJ, Hart IK: Presentation of myasthenia gravis mimicking blepharospasm. Neurology 58:150, 2002. [PubMed: 11781428]

Saint­Hilaire M­H, Saint­Hilaire J­M, Granger L: Jumping Frenchmen of Maine. Neurology 36:1269, 1986. [PubMed: 3528919]

Schrag A, Gilbert R, Giovannoni G, et al: Streptococcal infection, Tourette syndrome, and OCD. Neurology 73:1256, 2009. [PubMed: 19794128]

Sheehy MP, Marsden CD: Writer's cramp—a focal dystonia. Brain 105:461, 1982. [PubMed: 7104663]

Simons RC: The resolution of the latah paradox. J Nerv Ment Dis 168:195, 1980. [PubMed: 7365478]

Simons RC: The resolution of the latah paradox. J Nerv Ment Dis 168:195, 1980. [PubMed: 7365478]

Stone LA, Jankovic J: The coexistence of tics and dystonia. Arch Neurol 48:862, 1991. [PubMed: 1898264]

Sutton GG, Mayer RF: Focal reflex myoclonus. J Neurol Neurosurg Psychiatry 37:207, 1974. [PubMed: 4819909]

Tarlov E: On the problem of spasmodic torticollis in man. J Neurol Neurosurg Psychiatry 33:457, 1970. [PubMed: 5505672]

Thompson PD, Rothwell JC, Day BL, et al: The physiology of orthostatic tremor. Arch Neurol 43:584, 1986. [PubMed: 3718286]

Leavitt S, Tyler HR: Studies in asterixis Part I. Arch Neurol 10:360, 1964. [PubMed: 14107685]

Watson CW, Denny­Brown DE: Myoclonus epilepsy as a symptom of diffuse neuronal disease. Arch Neurol Psychiatry 70:151, 1953. [PubMed:

Wilkins DE, Hallett M, Wess MM: Audiogenic startle reflex of man and its relationship to startle syndromes. Brain 109:561, 1986. [PubMed: 3719291]

Watson CW, Denny­Brown DE: Myoclonus epilepsy as a symptom of diffuse neuronal disease. Arch Neurol Psychiatry 70:151, 1953. [PubMed:

Wee AS, Subramony SH, Currier RD: "Orthostatic tremor" in familial­essential tremor. Neurology 36:1241, 1986. [PubMed: 3748391]

Wilkins DE, Hallett M, Wess MM: Audiogenic startle reflex of man and its relationship to startle syndromes. Brain 109:561, 1986. [PubMed: 3719291]

Young RR, Growdon JH, Shahani BT: Beta­adrenergic mechanisms in action tremor. N Engl J Med 293:950, 1975. [PubMed: 1178003]

Young RR, Shahani BT: Asterixis: one type of negative myoclonus. Adv Neurol 43:137, 1986. [PubMed: 3946109]

You might also like

Physiologic 8–13 Hands Epinephrine, βadrenergics Alcohol, βadrenergic

Parkinson (rest) 3–5 Hands and forearms, fingers, Emotional stress LDopa, anticholinergics

Postural, or action 5–8 Hands Anxiety, fright, βadrenergics, alcohol βAdrenergic antagonists

Alternate beat 3.5–6 Hands, head Same as above Clonazepam, alcohol, β

Lapresle J, Ben Hamida M: The dentatoolivary pathway. Arch Neurol 22:135, 1970. [PubMed: 4188259]

Marsden CD: Blepharospasmoromandibular dystonia syndrome (Brueghel's syndrome). J Neurol Neurosurg Psychiatry 39:1204, 1976. [PubMed:

Matsuo F, Ajax ET: Palatal myoclonus and denervation supersensitivity in the central nervous system. Ann Neurol 5:72, 1979. [PubMed: 34357]

Rapin I, Goldfischer S, Katzman R, et al: The cherryred spot–myoclonus syndrome. Ann Neurol 3:234, 1978. [PubMed: 208452]

SaintHilaire MH, SaintHilaire JM, Granger L: Jumping Frenchmen of Maine. Neurology 36:1269, 1986. [PubMed: 3528919]

Watson CW, DennyBrown DE: Myoclonus epilepsy as a symptom of diffuse neuronal disease. Arch Neurol Psychiatry 70:151, 1953. [PubMed:

Watson CW, DennyBrown DE: Myoclonus epilepsy as a symptom of diffuse neuronal disease. Arch Neurol Psychiatry 70:151, 1953. [PubMed:

Wee AS, Subramony SH, Currier RD: "Orthostatic tremor" in familialessential tremor. Neurology 36:1241, 1986. [PubMed: 3748391]

Young RR, Growdon JH, Shahani BT: Betaadrenergic mechanisms in action tremor. N Engl J Med 293:950, 1975. [PubMed: 1178003]