Chapter 8. Pain

Butler
University
Access Provided by:
Adamsova i Victorova načela neurologije, 10e
Poglavlje 8. Bol
Bol: Uvod
Bol je važan znak bolesti i ističe se među svim osjetilnim iskustvima po kojima ljudi prosuđuju postojanje bolesti u sebi. Doista, bol je najčešći
medicinski simptom. Relativno malo bolesti nema bolnu fazu i kod mnogih je bol karakteristika bez koje dijagnoza mora biti upitna.
Bolna iskustva predstavljaju višestruke probleme u gotovo svakom području medicine; liječnici stoga moraju biti spremni prepoznati bolest kod
pacijenata koji su osjetili samo prve tutnjave nelagode, prije nego što su se pojavili drugi simptomi i znakovi. Još su problematičniji pacijenti koji traže
liječenje boli za koju se čini da ima malu ili nikakvu strukturnu osnovu; daljnja istraga može otkriti da je strah od ozbiljne bolesti, brige ili depresije
pogoršao neke relativno manje bolove ili da je pritužba na bol postala sredstvo traženja pažnje, lijekova ili novčane naknade. Također se moraju nositi
s "teškim" pacijentima s boli kod kojih nikakva količina istraživanja ne iznosi na vidjelo ni medicinsku ni psihijatrijsku bolest. Konačno, liječnik mora
biti spreman upravljati pacijentima koji zahtijevaju olakšanje od nerješive boli uzrokovane utvrđenom i neizlječivom bolešću. Za inteligentno
rješavanje problema boli potrebno je poznavanje anatomije osjetilnih putova i senzorne opskrbe segmenata tijela, kao i uvid u psihološke čimbenike
koji utječu na percepciju i reakciju na bol.
Dvosmislenost s kojom se koristi izraz bol odgovorna je za neke naše poteškoće u razumijevanju. Jedan od aspekata, lakše razumljivih, je prijenos
impulsa duž određenih putova kao odgovor na potencijalno štetne podražaje tkiva, tj. Daleko je nejasnija njegova kvaliteta kao mentalnog stanja
intimno povezanog s emocijama, tj. Ova dualnost (nociception i patnja) od praktične je važnosti za određene lijekove ili kirurške zahvate, kao što je
cingulotomija, može smanjiti reakciju pacijenta na bolne podražaje, ostavljajući svijest o osjećaju uglavnom netaknutom. Alternativno, prekid
određenih neuronskih putova može ukinuti svaki osjećaj u zahvaćenom dijelu, ali simptom boli može potrajati (tj. denervacijska disestezija ili
anestezija dolorosa), čak i kod amputiranog ekstremiteta ("fantomska bol"). Konačno, za razliku od većine osjetilnih modaliteta koje pobuđuje
određeni poticaj kao što su dodirni tlak, toplina ili hladnoća bol može evocirati bilo koji od ovih podražaja ako je dovoljno intenzivan.
Očito nam je da je u visoko specijaliziranim medicinskim centrima, a često čak iu "centrima za bol", malo liječnika sposobno nositi se s teškim i
neobičnim problemima boli na bilo koji sveobuhvatan način. Zapravo, neurologu se drugi liječnici redovito obraćaju za pomoć u tim pitanjima. Iako je
mnogo naučeno o anatomiji putova boli, njihovim fiziološkim mehanizmima i koje strukture treba ablatirati kako bi se proizvela analgezija, relativno
se malo zna o tome koji bi pacijenti trebali biti podvrgnuti tim destruktivnim operacijama ili kako upravljati svojom boli medicinskim sredstvima.
Praksa medicine boli izaziva svakog promišljenog liječnika, jer zahtijeva visok stupanj vještine u medicini, neurologiji i psihijatriji.
Anatomija i fiziologija boli
Povijesna perspektiva
Više od jednog stoljeća pogledima na prirodu osjećaja boli dominiraju dvije glavne teorije. Jedna, teorija specifičnosti, od početka je bila povezana s
imenom von Frey. Ustvrdio je da se koža sastojala od mozaika diskretnih osjetilnih mrlja i da je svako mjesto, kada je stimulirano, dovelo do jednog
osjećaja bilo boli, pritiska, topline ili hladnoće; prema njegovom mišljenju, svaki od tih osjećaja imao je prepoznatljiv krajnji organ u koži i svaki krajnji
organ specifičan za podražaj bio je povezan vlastitim privatnim putem do mozga. Druga teorija bila je ona Goldscheidera, koji je napustio vlastito ranije
otkriće mrlja od boli kako bi tvrdio da oni jednostavno predstavljaju točke pritiska, čija bi dovoljno intenzivna stimulacija mogla proizvesti bol. Prema
potonjoj teoriji, nije bilo karakterističnih receptora boli, a osjećaj boli bio je rezultat zbrajanja impulsa pobuđenih pritiskom ili toplinskim podražajima
koji se primjenjuju na kožu. Izvorno nazvana teorija intenziteta, kasnije je postala poznata kao uzorak ili teorija zbrajanja.
U nastojanju da pomire teorije obrasca i specifičnosti, Head i kolege, 1905. godine, formulirali su novi koncept osjećaja boli, temeljen na opažanjima
koja su uslijedila nakon njegove svrsishodne podjele kožne grane radijalnog živca u vlastitoj podlaktici. Zona oslabljenog osjeta sadržavala je
najdublje područje u kojem je potpuno ukinut površni osjećaj. To je bilo okruženo užom ("srednjom") zonom, u kojoj je osjećaj boli sačuvan, ali slabo
lokaliziran; ekstremni stupnjevi temperature prepoznati su u srednjoj zoni, ali je ukinuta percepcija dodira, manje razlike temperature i diskriminacija
Downloaded 2023114 2:8 P Your IP is 159.242.234.53
u dvije točke. Da bi objasnio ove nalaze, Head je postulirao postojanje dva sustava kožnih receptora i provodnih vlakana: (1) drevni protopatski sustav,
Chapter 8. Pain, Page 1 / 27
koji zadovoljava bol i ekstremne razlike u temperaturi i daje nerazgradive, difuzne dojmove tipa sve ili nimalo; i (2) nedavno evoluirani
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility epikritični
sustav, koji je posredovao u dodiru, diskriminaciji u dvije točke i manjim razlikama u temperaturi, kao i lokaliziranoj boli. Bol i hiperestezija koje slijede
nakon oštećenja perifernog živca pripisane su gubitku inhibicije koju je epikritičar obično vršio na protopatski sustav. Ova se teorija koristila dugi niz
koji se primjenjuju na kožu. Izvorno nazvana teorija intenziteta, kasnije je postala poznata kao uzorak ili teorija zbrajanja.
Butler University
U nastojanju da pomire teorije obrasca i specifičnosti, Head i kolege, 1905. godine, formulirali su novi koncept osjećaja boli, temeljen na opažanjima
Access Provided by:
koja su uslijedila nakon njegove svrsishodne podjele kožne grane radijalnog živca u vlastitoj podlaktici. Zona oslabljenog osjeta sadržavala je
najdublje područje u kojem je potpuno ukinut površni osjećaj. To je bilo okruženo užom ("srednjom") zonom, u kojoj je osjećaj boli sačuvan, ali slabo
lokaliziran; ekstremni stupnjevi temperature prepoznati su u srednjoj zoni, ali je ukinuta percepcija dodira, manje razlike temperature i diskriminacija
u dvije točke. Da bi objasnio ove nalaze, Head je postulirao postojanje dva sustava kožnih receptora i provodnih vlakana: (1) drevni protopatski sustav,
koji zadovoljava bol i ekstremne razlike u temperaturi i daje nerazgradive, difuzne dojmove tipa sve ili nimalo; i (2) nedavno evoluirani epikritični
sustav, koji je posredovao u dodiru, diskriminaciji u dvije točke i manjim razlikama u temperaturi, kao i lokaliziranoj boli. Bol i hiperestezija koje slijede
nakon oštećenja perifernog živca pripisane su gubitku inhibicije koju je epikritičar obično vršio na protopatski sustav. Ova se teorija koristila dugi niz
godina kako bi se objasnile senzorne promjene koje se javljaju s perifernim i središnjim (talamičkim) lezijama. Izgubio je kredibilitet iz nekoliko
razloga, ali uglavnom zato što se headova izvorna zapažanja i odbici na kojima su se temeljili nisu mogli potvrditi (vidi Trotter i Davies; također
Walshe). Ipak, i brzi i spori oblici provođenja boli kasnije su potkrijepljeni (vidi dolje).
Kasnija profinjenost koncepata boli uzorka i specifičnosti napravljena je 1965. godine kada su Melzack i Wall artikulirali svoju teoriju "kontrole vrata".
Primijetili su, kod decerebratnih i spinalnih mačaka, da periferna stimulacija velikih mijeliniziranih vlakana proizvodi negativan potencijal dorzalnog
korijena i da je stimulacija malih nemijeliniziranih C (bolnih) vlakana uzrokovala pozitivan potencijal dorzalnog korijena. Pretpostavljali su da su ti
potencijali, koji su bili odraz presinaptičke inhibicije ili pobude, modulirali aktivnost sekundarnih prijenosnih neurona (T stanica) u leđnom rogu i da
je ta modulacija posredovana kroz inhibitorne (I) stanice. Suština ove teorije bila je da su vlakna velikog promjera uzbudila I stanice, što je zauzvrat
uzrokovalo pretinaptičku inhibiciju T stanica; obrnuto, mali aferenti boli inhibirali su I stanice, ostavljajući T stanice u ekscitatornom stanju. Melzack i
Wall naglasili su da impulsi boli iz leđnog roga također moraju biti pod kontrolom silaznog sustava vlakana iz moždanog debla, talamusa i limbičkih
režnjeva.
Isprva se činilo da mehanizmi kontrole vrata nude objašnjenje boli puknuća diska i određenih kroničnih neuropatija (osobito onih s velikim vlaknima
izvan jeseni) i pokušalo se ublažiti bol podvrgavanjem perifernih živaca i dorzalnih stupova (vjerojatno njihovih velikih mijeliniziranih vlakana) trajnoj
transkutanoj električnoj stimulaciji. Takva selektivna stimulacija teoretski bi "zatvorila" vrata. U nekim kliničkim situacijama ti su postupci doista
pružili olakšanje od boli, ali ne nužno kao rezultat stimulacije samih velikih mijeliniziranih vlakana (vidi Taub i Campbell). No, u nizu drugih slučajeva
koji se odnose na bol u neuropatijama velikih i malih vlakana, kliničko ponašanje nije u skladu s onim što bi se očekivalo na temelju mehanizma
kontrole vrata. Kao i kod prethodnih teorija, nedostaci su izloženi u fiziološkim opažanjima na kojima se temelji teorija. Nathan je kritički pregledao
ove i druge aspekte teorije kontrole vrata o boli.
Tijekom posljednjih nekoliko desetljeća došlo je do značajnog prikupljanja informacija o kožnom senzibilitetu, zahtijevajući modifikaciju ranijih
anatomskofiziološkofizioloških i kliničkih koncepata. Zanimljivo je da je velik dio tih informacija još uvijek najbolje opisan i racionaliziran u općem
okviru najstarije teorije, specifičnosti, što je vidljivo iz rasprave o boli koja je uslijedila i to na drugim oblicima kožnog senzibiliteta u sljedećem
poglavlju.
Receptori boli i periferni aferentni putevi
Što se tiče perifernih mehanizama boli, doista postoji visok stupanj, iako ne apsolutna, specifičnost u von Freyevom smislu. U skladu s razlikama
između živčanih tipova, osjetilna (i motorna) vlakna klasificirana su prema njihovoj veličini i funkciji (tablica 81). Sada je dobro utvrđeno da dvije vrste
aferentnih vlakana u distalnim aksonima primarnih osjetilnih neurona maksimalno reagiraju na podražaje nociceptivnih (tj. potencijalno štetnih
tkiva). Jedan tip je vrlo fino, nemiješano, polako provodljivo C vlakno (promjera 0,3 do 1,1μ); drugi je tanko mijelinizirano, brže provodi Aδ vlakna
(promjera 2 do 5μ). Periferni prekidi oba ova primarna aferenta boli ili receptora su slobodni, obilno razgranati živčani završetci u koži i drugim
organima; oni su pokriveni Schwannovim stanicama, ali sadrže malo ili nimalo mijelina.
Table 81 Classification and Function of Sensory Peripheral Nerve Fiber Types and Symptoms Associated with Intrinsic Dysfunction of
Each Type
ALTERNATIVE FIBER CONDUCTION

FIBER TYPE FUNCTION AND SYMPTOMS OF DYSFUNCTION
DESIGNATION DIAMETER VELOCITY (m/s)
Aα and β II 5–20 30–70 Touch, pressure
Large, heavily
myelinated
Aγ Ia 3–6 15–30 Spindle afferents

Aδ III 2–5 12–30
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • AccessibilityPain and temperature, soma touch (sharp,
lancinating, prickly pain)
aferentnih vlakana u distalnim aksonima primarnih osjetilnih neurona maksimalno reagiraju na podražaje nociceptivnih (tj. potencijalno štetnih
Butler University
tkiva). Jedan tip je vrlo fino, nemiješano, polako provodljivo C vlakno (promjera 0,3 do 1,1μ); drugi je tanko mijelinizirano, brže provodi Aδ vlakna
Access Provided by:
(promjera 2 do 5μ). Periferni prekidi oba ova primarna aferenta boli ili receptora su slobodni, obilno razgranati živčani završetci u koži i drugim
organima; oni su pokriveni Schwannovim stanicama, ali sadrže malo ili nimalo mijelina.
Table 81 Classification and Function of Sensory Peripheral Nerve Fiber Types and Symptoms Associated with Intrinsic Dysfunction of
Each Type
ALTERNATIVE FIBER CONDUCTION

FIBER TYPE FUNCTION AND SYMPTOMS OF DYSFUNCTION
DESIGNATION DIAMETER VELOCITY (m/s)
Aα and β II 5–20 30–70 Touch, pressure
Large, heavily
myelinated
Aγ Ia 3–6 15–30 Spindle afferents
Aδ III 2–5 12–30 Pain and temperature, soma touch (sharp,

lancinating, prickly pain)
Small, thinly myelinated
B 1–3 3–15
C IV 0.3–1.1 0.5–2 Slow pain and temperature (dull, burning, poorly

localized pain)
Small, unmyelinated;
polymodal
Postoje značajni dokazi, na temelju njihovih karakteristika odgovora, da postoji stupanj subspecijalizacije unutar tih slobodno razgranatih,
nevapsuliranih završetaka i njihovih aferenata malih vlakana. Prepoznate su tri kategorije slobodnih završetaka ili receptora: mehanoreceptori,
termoreceptori i polimodalni nociceptori. Svaki završetak pretvara energiju poticaja u akcijski potencijal u distalnim živčanim membranama. Prve dvije
vrste receptora aktiviraju se bezazlenom mehaničkom i toplinskom stimulacijom; mehanoefekte prenose se i vlaknima Aδ i C, a toplinski učinci
uglavnom C vlaknima. Većina C vlakana su polimodna i najučinkovitije su uzbuđena štetnim podražajima ili podražajima koji oštećuju tkivo, ali mogu
reagirati i na mehaničke i na toplinske podražaje i na kemijske posrednike poput onih povezanih s upalom. Štoviše, određena vlakna Aδ reagiraju na
lagani dodir, temperaturu i pritisak, kao i na podražaje boli i sposobna su za pražnjenje proporcionalno intenzitetu podražaja. Stimulacija
pojedinačnih vlakana intraneuralnih elektroda ukazuje na to da oni također mogu prenijeti informacije o prirodi i položaju podražaja. Ova opažanja o
polimodalnim funkcijama vlakana Aδ i C objasnila bi ranija zapažanja Lelea i Weddella da se načini osjeta osim boli mogu dočarati strukturama kao
što je rožnica, koja je inervirana isključivo slobodnim živčanim završecima.
Počinje se shvaćati način na koji se bolni podražaji pretvaraju u električne depolarizacije u živčanim završetcima. Brojne specijalizirane molekule, kada
se aktiviraju štetnim podražajima, otvaraju kationske kanale u membranama živčanog završetka. Otvaranje tih kanala, pak, aktivira natrijeve kanale
postavljene naponom i stvara akcijski potencijal u osjetilnoj aksonu. Mannion i Woolf su saželi regulaciju i aktivaciju ovih molekula receptora.
Periferna aferentna vlakna boli tipa Aδ i C imaju svoja stanična tijela u ganglijama dorzalnog korijena; središnji produžeci ovih živčanih stanica
projiciraju, putem dorzalnog korijena, dorzalni rog leđne moždine (ili, u slučaju aferenta boli lubanje, na trigeminalnu jezgru kralježnice, medularni
analog dorzalnog roga). Aferenti boli zauzimaju uglavnom bočni dio zone ulaska korijena. Unutar leđne moždine, mnoga od najtanjih vlakana (C
vlakana) tvore diskretni snop, trakt Lissauera (slika 81A). Da je trakt Lissauera pretežno put boli pokazuje (kod životinja) ipsilateralna segmentalna
analgezija koja proizlazi iz njezine transekcije, ali sadrži i duboka osjetilna ili propriospinalna vlakna. Iako je uobičajeno govoriti o bočnoj i medijalnoj
podjeli stražnjeg korijena (prvi sadrži mala vlakna boli, a drugi, velika mijelinizirana vlakna), odvajanje u diskretne funkcionalne snopove nije potpuno,
a kod ljudi se dvije skupine vlakana ne mogu različito prekinuti selektivnom rizotomijom.
Slika 81.
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
analgezija koja proizlazi iz njezine transekcije, ali sadrži i duboka osjetilna ili propriospinalna vlakna. Iako je uobičajeno govoriti o bočnoj i medijalnoj
podjeli stražnjeg korijena (prvi sadrži mala vlakna boli, a drugi, velika mijelinizirana vlakna), odvajanje u diskretne funkcionalne snopove nije potpuno,
Butler University
a kod ljudi se dvije skupine vlakana ne mogu različito prekinuti selektivnom rizotomijom. Access Provided by:
Slika 81.
A. Kičmena moždina u poprečnom dijelu ilustrirajući tijek aferentnih vlakana i glavnih uzlaznih putova. Vlakna koja brzo provode bol nisu ograničena
na spinotalamički trakt, već se raspršuju difuzno u anterolateralnom funiculusu (vidi također sl. 83). (Prilagođeno od Martin JH: Neuroanatomija:
Tekst i Atlas. New York, McGrawHill, 2003, uz dopuštenje.) B. Poprečni presjek kroz cervikalni segment leđne moždine ilustrirajući podjelu sive tvari u
lamine prema Rexedu i unos i završetak glavnih osjetilnih vlakana. (Prilagođeno iz polja HL: Bol. New York, McGrawHill, 1987, s dozvolom.)
Dermatomska raspodjela vlakana boli
(Vidi Sl. 9.1) Svaka osjetilna jedinica (senzorna živčana stanica u ganglionu dorzalnog korijena, njezini središnji i periferni produžeci te kožni i
visceralni završetci) ima jedinstvenu topografiju koja se održava u cijelom senzornom sustavu od periferije do osjetilnog korteksa. Diskretna
segmentna raspodjela senzornih jedinica omogućuje izradu senzornih karata, tako korisnih kliničarima (vidi sl. 91). Ovaj aspekt osjetilne anatomije
razrađen je u sljedećem poglavlju, koje uključuje karte osjetilnih dermatoma i kožnih živaca. Međutim, kao sredstvo brze orijentacije na topografiju
perifernih putova boli, korisno je zapamtiti da strukture lica i prednja lubanja leže u poljima trigeminalnih živaca; stražnji dio glave, drugi cervikalni;
vrat, treći cervikalni; područje epoleta, četvrti cervikalni; deltoidno područje, peti cervikalni; radijalna podlaktica i palac, šesti cervikalni; indeks i
srednji prsti, sedmi cervikalni; mali prst i ulnarna granica ruke i podlaktice, osmi cervikalni prvi torakalni; bradavica, peta torakalna; umbilicus, deseti
torakalni; prepone, prve lumbalne; medijalna strana koljena, treća lumbalna; veliki nožni prst, peti lumbalni; mali nožni prst, prvi sakralni; stražnji dio
bedra, drugi sakralni; i genitoanalne zone, treći, četvrti i peti sakralni segment. Raspodjela vlakana boli iz dubokih struktura, iako ne odgovara u
potpunosti onima s kože, također slijedi segmentni uzorak. Prvi do četvrti korijen torakalnog živca važni su osjetilni putovi za srce i pluća; šesti do osmi
torakalni, za gornje trbušne organe; i donji torakalni i gornji lumbalni, za donji trbušni utrobu. Ta područja projekcije iz visceralnih struktura otprilike
odgovaraju područjima susjedne inervacije korijena, uz neke iznimke zbog usmjeravanja osjetilnih živaca na organe koji migriraju s razvojem.
Neurološki relevantne karte projekcije boli iz kostiju, ligamenata i susjednih mišićnokoštanih struktura nazvane su sklerotomi; neznatno se razlikuju
po svojoj raspodjeli od dermatoma. Daljnja rasprava o upućenoj boli i slici koja uspoređuje sklerotome i dermatome daje se kasnije u poglavlju.
Dorzalni rog
Aferentna vlakna boli, nakon prelaska trakta Lissauera, završavaju u stražnjoj sivoj tvari ili leđnom rogu, pretežno u rubnoj zoni. Većina vlakana
završava unutar segmenta njihovog ulaska u kabel; neki se prostiru ipsilateralno na jedan ili dva susjedna rostrala i kaudalnog segmenta; i neki
projekt, preko prednje komesure, do kontralatalnog dorzalnog roga. Citoarhitektonske studije Rexeda kod mačke (ista organizacija se odnosi na
primate i vjerojatno kod ljudi) pokazale su da su neuroni drugog reda, mjesta sinapse aferentnih osjetilnih vlakana u leđnom rogu, raspoređeni u nizu
od šest slojeva ili laminae (Sl. 81B). Tanko mijelinizirana (Aδ) vlakna završavaju uglavnom u lamini I. rexeda (rubni stanični sloj Waldeyera), kao iu
najudaljenijem dijelu lamine II; neka vlakna boli δ prodiru u dorzalno sivu tvar i završavaju u bočnom dijelu lamine V. Nemijelinizirana (C) vlakna
završavaju u lamini II (substantia gelatinosa). Ipak, druge stanice koje reagiraju na bolnu kožnu stimulaciju nalaze se u laminama ventralnog roga VII i
VIII. Potonji neuroni reagiraju na silazne impulse iz jezgri moždanog debla, kao i segmentne osjetilne impulse. Iz tih stanica završetka, aksoni drugog
reda povezuju se s ventralnim i bočnim stanicama rogova u istim i susjednim segmentima kralježnice i zadovoljavaju somatske i autonomne reflekse.
Glavni snop sekundarnih neurona koji zadovoljavaju osjećaj boli projicira kontraalateralno (i u manjoj mjeri ipsilateralno) na višu razinu; to čini
spinotalamski trakt, o čemu se raspravlja u nastavku.
Napravljeno je niz važnih zapažanja u vezi s načinom prijenosa i modulacijom impulsa boli u dorzalnom rogu i moždanom deblu. Ekscitatorne
aminokiseline (glutamat, aspartat) i nukleotidi kao što je adenozin trifosfat (ATP) putivni su odašiljači na terminalima primarnih Aδ osjetilnih
aferenata. Također, Aδ aferenti boli, kada se stimuliraju, oslobađaju nekoliko neuromodulatora koji igraju ulogu u prijenosu osjećaja boli. Sporija
neurotransmisija C neurona uključuje druge tvari, od kojih je najvažniji peptid od 11 aminokiselina poznat kao tvar P ("P" za prah koji je von Euler
izvadio iz životinjskog tkiva i urina 1931. godine). Kod životinja tvar P uzbuđuje nociceptivni dorzalni korijenski ganglion i neurone leđnog roga;
nadalje, uništavanje tvari P vlakana proizvodi analgeziju. U bolesnika s rijetkim stanjem urođene neuropatije i neosjetljivosti na bol dolazi do
značajnog iscrpljivanja tvari dorzalnog roga P.
Glavni snop sekundarnih neurona koji zadovoljavaju osjećaj boli projicira kontraalateralno (i u manjoj mjeri ipsilateralno) na višu razinu; to čini
Butler University
spinotalamski trakt, o čemu se raspravlja u nastavku.
Access Provided by:
Napravljeno je niz važnih zapažanja u vezi s načinom prijenosa i modulacijom impulsa boli u dorzalnom rogu i moždanom deblu. Ekscitatorne
aminokiseline (glutamat, aspartat) i nukleotidi kao što je adenozin trifosfat (ATP) putivni su odašiljači na terminalima primarnih Aδ osjetilnih
aferenata. Također, Aδ aferenti boli, kada se stimuliraju, oslobađaju nekoliko neuromodulatora koji igraju ulogu u prijenosu osjećaja boli. Sporija
neurotransmisija C neurona uključuje druge tvari, od kojih je najvažniji peptid od 11 aminokiselina poznat kao tvar P ("P" za prah koji je von Euler
izvadio iz životinjskog tkiva i urina 1931. godine). Kod životinja tvar P uzbuđuje nociceptivni dorzalni korijenski ganglion i neurone leđnog roga;
nadalje, uništavanje tvari P vlakana proizvodi analgeziju. U bolesnika s rijetkim stanjem urođene neuropatije i neosjetljivosti na bol dolazi do
značajnog iscrpljivanja tvari dorzalnog roga P.
Veliki broj dokaza ukazuje na to da su opijati važni modulatori impulsa boli jer se prenose kroz leđni rog i kroz jezgre u meduli i srednjem mozgu.
Stoga je primijećeno da opijati smanjuju tvar P; istodobno se smanjuju fleksorski spinalni refleksi, koji su evocirani segmentnom boli. Opijatski
receptori triju vrsta nalaze se na presinaptičkim primarnim aferentnim terminalima i postsinaptičkim dendritima malih neurona u lamini II. Štoviše,
neuroni lamine II, kada se aktiviraju, oslobađaju enkefaline, endorfine i dynorphine svi su endogeni peptidi nalik morfiju koji se posebno vežu za
opijatske receptore i inhibiraju prijenos boli na razini dorzalnog roga. Predmet modulacije boli opijatima i endogenim tvarima sličnim morfiju dodatno
se razrađuje.
Spinalni aferentni trakt za bol
(Anterolateralni ili bočni) spinottalamijski trakt
Kao što je gore navedeno, aksoni sekundarnih neurona koji podslužuju osjećaj boli potječu iz laminae I, II, V, VII i VIII spinalne sive tvari. Glavni snop
ovih aksona izuzima prednji spinalni komisuritet i uzdiže se u anterolateralnom fascikulusu suprotne strane moždine kao spinotalamski trakt koji se
završava u moždanom deblu i talamičkim strukturama (Sl. 82). Od kliničke je važnosti da aksoni koji nose impulse boli iz svakog dermatoma
dekusiraju jedan do tri segmenta na razini unosa korijena. Iz tog razloga, diskretna lezija bočne leđne moždine stvara gubitak boli i toplinskog osjeta
kontralatralnog debla, čija je dermatomska razina dva do tri segmenta ispod segmenta lezije leđne moždine. Kako uzlazna vlakna prelaze kabel,
dodaju se na unutarnju stranu spinotalamičkog trakta (glavni aferentni put anterolateralnog fascikulusa), tako da najduža vlakna iz sakralnih
segmenata najviše leže, a vlakna iz uzastopno više razine rostrala zauzimaju progresivno dublje položaje (Sl. 83 ). Ovaj somatotopski raspored važan
je za neurokirurga koji izvodi operaciju ublažavanja boli, u mjeri u kojoj će dubina do koje se funiculus reže upravljati razinom analgezije koja se
postiže; za neurologa daje objašnjenje uzorka "sakralne poštede" boli i toplinskog osjeta stvorenog centralno postavljenim lezijama leđne moždine.
Završetak ovog trakta, uglavnom u talamusu, opisan je dalje.
Slika 82.
postiže; za neurologa daje objašnjenje uzorka "sakralne poštede" boli i toplinskog osjeta stvorenog centralno postavljenim lezijama leđne moždine.
Butler University
Završetak ovog trakta, uglavnom u talamusu, opisan je dalje.
Access Provided by:
Slika 82.
Prikazan je spinotalamički trakt (bol, toplinski osjećaj). U donjem dijelu vlakna koja tvore spinotalamički trakt prelaze preko dva ili tri segmenta
rostrala do ulaska u kabel, ne na istoj razini kao što je prikazano. Naznačeni su ogranci od uzlaznog anterolateralnog fascikulusa (spinotalamskog
trakta) do jezgri u meduli, pona i mesencefalona i nuklearnih završetaka trakta. Kortikalni prikaz osjeta prikazan je grubo; prikazan je eksplicitnije na
Sl. 95 i raspravlja se u Chap. 9. Lemniskalni (stražnji stup) sustav prikazan je na sl.
Slika 83.
trakta) do jezgri u meduli, pona i mesencefalona i nuklearnih završetaka trakta. Kortikalni prikaz osjeta prikazan je grubo; prikazan je eksplicitnije na
Butler University
Sl. 95 i raspravlja se u Chap. 9. Lemniskalni (stražnji stup) sustav prikazan je na sl.
Access Provided by:
Slika 83.
Kičmena moždina koja prikazuje segmentni i laminirani raspored živčanih vlakana unutar glavnih trakta. Na lijevoj strani naznačeni su "osjetilni
modaliteti" za koje se čini da su posredovani dvama glavnim uzlaznim putevima. C, cervikalni; L, lumbalni; S, sakralno; Th, torakalno. (Prilagođeno
dopuštenjem Brodal A: Neurološka anatomija, 3. izdanje. New York, Oxford University Press, 1981.)
Ostali spinocerebralni aferentni traktati
Osim anterolateralnog spinottalamičkog trakta brzog puta koji se projicira izravno na talamus anterolateralni fasciculus vrpce sadrži nekoliko
sporije provodljivih, medijalno postavljenih sustava vlakana. Jedna takva skupina vlakana projicira izravno u retikularnu jezgru medule i srednjeg
mozga, a zatim u medijalne i intralaminarne jezgre talamusa; ta se vlakna nazivaju spinoretkulotalamskim ili paleospinotalamskim putem. Na razini
medule, ta vlakna sinapsa u jezgri gigantocellularis; više rostralno, povezuju se s jezgrama parabrahijalne regije, retikularnom formacijom srednjeg
mozga, periaqueductalnom sivom tvari i hipotalamusom. Drugi, medijski postavljeni put u anterolateralnoj vrpci uzdiže se do retikularne jezgre
moždanog debla nizom kratkih interneuronskih veza. Nije jasno jesu li ta spinoretikularna vlakna kolateli spinottalamičkih trakta, kao što je Cajal
prvotno izjavio, ili predstavljaju neovisan sustav, kao što se čini da noviji podaci ukazuju. Vjerojatno su obje izjave točne. Tu je i treći, izravni
spinohipothalamički put u anterolateralnom fasciculusu.
Provođenje difuzne, slabo lokalizirane boli koja proizlazi iz dubokih i visceralnih struktura (crijeva, periosteum, peritoneum) pripisana je tim sporo
provodljivim, neizravnim putevima. Melzack i Casey predložili su da ovaj sustav vlakana (koji nazivaju paramedijanim), svojom difuznom projekcijom
putem moždanog debla i talamusa do limbičkih i frontalnih režnjeva, potkopava afektivne aspekte boli, tj. Očito je da ti spinoretulotalamički putevi
nastavljaju dočaravati psihičko iskustvo boli čak i kada su izravni spinotalamički putevi prekinuti. Međutim, upravo izravni spinottalamički put, koji
projicira u ventroposterolateralnu (VPL) jezgru talamusa i odatle do diskretnih područja osjetilnog korteksa, koji podriva osjetilnodiskriminativne
aspekte boli, odnosno procese koji su temelj lokalizacije, kvalitete, a možda i intenziteta štetnog podražaja. Također, putevi za visceralnu bol iz
jednjaka, želuca, tankog crijeva i proksimalnog debelog crijeva uglavnom se nose u vagusnom živcu i završavaju u jezgri usamljenog trakta (jezgra
tractus solitarius [NTS]) prije projiciranja na talamus, kako je opisano u nastavku. Ostali trbušni utroba još uvijek aktiviraju NTS kada je vagus odsječen
kod životinja, vjerojatno prenoseći impulse kroz splanchnic pleksus.
Treba naglasiti da su gore navedeni podaci o stanicama prestanka kožnih nociceptivnih podražaja i stanicama podrijetla uzlaznih spinalnih aferentnih
putova dobiveni iz studija na životinjama (uključujući majmune). Kod ljudi specifične stanice podrijetla izravnih vlakana spinotalamičkog trakta nisu u
potpunosti identificirane. Informacije o ovom putu kod ljudi izvedene su iz proučavanja obdukcijskog materijala i pregleda pacijenata podvrgnutih
anterolateralnoj kordotomiji za nerješivu bol. Ono što se može reći od kliničke važnosti je da jednostrani dio anterolateralnog funiculusa proizvodi
relativno potpuni gubitak boli i toplinskog osjeta na suprotnoj strani tijela, protežući se na razinu dva ili tri segmenta ispod lezije kao što je ranije
navedeno. Nakon promjenjivog vremenskog razdoblja, senzibilitet boli se obično vraća, vjerojatno se provodi putevima koji leže izvan anterolateralnih
kvadranta leđne moždine koji postupno povećavaju njihovu sposobnost provođenja impulsa boli. Jedan od njih je uzdužni polisinaptički snop malih
mijeliniziranih vlakana u središtu leđnog roga (dorzalni intrakornualni trakt); drugi se sastoji od aksona stanica lamine I koje putuju u leđnom dijelu
bočnog funiculusa.
Talamički terminus vlakana boli
Izravna spinotalamska vlakna odvajaju se u dva snopa dok se približavaju talamusu. Bočna podjela završava u ventrobazalnim i stražnjim skupinama
jezgri, od kojih je najvažnija VPL jezgra. Medijalni kontingent završava uglavnom u intralaminarnom kompleksu jezgri iu nukleus submedius.
Spinoretikulotalamska (paleospinotalemska) vlakna projiciraju na medijalne intralaminarne (prvenstveno parafascikularne i centrolateralne)
navedeno. Nakon promjenjivog vremenskog razdoblja, senzibilitet boli se obično vraća, vjerojatno se provodi putevima koji leže izvan anterolateralnih
Butler University
kvadranta leđne moždine koji postupno povećavaju njihovu sposobnost provođenja impulsa boli. Jedan od njih je uzdužni polisinaptički snop malih
Access Provided by:
mijeliniziranih vlakana u središtu leđnog roga (dorzalni intrakornualni trakt); drugi se sastoji od aksona stanica lamine I koje putuju u leđnom dijelu
bočnog funiculusa.
Talamički terminus vlakana boli
Izravna spinotalamska vlakna odvajaju se u dva snopa dok se približavaju talamusu. Bočna podjela završava u ventrobazalnim i stražnjim skupinama
jezgri, od kojih je najvažnija VPL jezgra. Medijalni kontingent završava uglavnom u intralaminarnom kompleksu jezgri iu nukleus submedius.
Spinoretikulotalamska (paleospinotalemska) vlakna projiciraju na medijalne intralaminarne (prvenstveno parafascikularne i centrolateralne)
talamične jezgre; tj. preklapaju se s prekidima medijskog projiciranja izravnog spinottalamskog puta. Projekcije iz jezgri dorzalnog stupca, koje imaju
modulirajući utjecaj na prijenos boli, uglavnom su na ventrobazalnu i ventroposteriornu skupinu jezgri. Svaka od četiri talamičke nuklearne skupine
koje primaju nociceptivne projekcije iz leđne moždine ima izrazitu kortikalnu projekciju i smatra se da svaka igra drugačiju ulogu u osjećaju boli (vidi
dolje).
Jedan od praktičnih zaključaka iz ovih anatomskih i fizioloških studija je da, na talamičkim razinama, vlakna i stanične stanice koje prenose
nociceptivne impulse nisu organizirane u diskretne lokuse. Općenito, neurofiziološki dokazi ukazuju na to da kako se jedan uzdiže od perifernog živca
do razine kralježnice, medularne, mesencefalne, talamične i limbičke razine, predvidljivost odziva neurona na štetne podražaje se smanjuje. Stoga ne
čudi da neurokirurške lezije koje prekidaju aferentne putove na progresivno višim razinama moždanog debla i talamusa postaju sve manje uspješne.
Talamokortičke projekcije
Ventrobasalni talamički kompleks i ventroposteriorna skupina jezgri projiciraju u dva glavna kortikalna područja: primarni osjetilni (postcentralni)
korteks (mali broj završava u precentralnom korteksu) i gornju obalu silvijanske pukotine. Ove kortikalne projekcije detaljnije su opisane u Chapu 9, ali
ovdje se može reći da se uglavnom odnose na prijem taktilnih i proprioceptivnih podražaja i sa svim diskriminativnim osjetilnim funkcijama,
uključujući bol. U kojoj se mjeri bilo koje kortikalno područje aktivira toplinskim i bolnim podražajima je neizvjesno. Svakako, stimulacija ovih (ili bilo
kojih drugih) kortikalnih područja u normalnom, budnom ljudskom biću ne proizvodi bol. Intralaminarne jezgre, koje također projiciraju na
hipotalamus, amigdaloidne jezgre i limbički korteks, vjerojatno posreduju u uzbuđenju i afektivnim aspektima boli i autonomnih odgovora.
Talamička projekcija primarnom osjetilnom korteksu koji se distribuira uglavnom duž postcentralnog gyrusa prednjeg parijetalnog režnja prikazana je
na slici 95 ("osjetilni homunculus"). Kortikalna reprezentacija omogućuje točnu lokalizaciju mjesta nastanka bolnog poticaja, ali ideja da talamske
projekcije završavaju isključivo na ovim prostorima je pojednostavljenje.
Talamička i cerebralna kortikalna lokalizacija visceralnog osjeta nije dobro poznata. Međutim, cerebralni evocirani potencijali i povećani cerebralni
protok krvi (pozitronskom emisijskom tomografijom [PET] studijama) dokazani su u talamusu i pred i postcentralnim žirijima pacijenata koji su
podvrgnuti distenciji rektalnog balona (Silverman i sur.; Rothstein i dr.).
Silazni sustavi za moduliranje boli
Otkriće sustava silaznih vlakana i stanica koje moduliraju aktivnost na nociceptivnim putevima pokazalo se kao glavni dodatak našem znanju o boli.
Endogeni sustav kontrole boli koji je najopsežnije proučavan proizlazi iz frontalnog korteksa i hipotalamusa i projicira u stanice u periakventnoj regiji
srednjeg mozga, a zatim prelazi u ventromedijlnu medulu. Odatle se spušta u dorzalni dio bočnog fascikulusa leđne moždine do stražnjih rogova
(laminae I, II i V; vidi daljnju raspravu pod "Endogeni mehanizmi za kontrolu boli"). Nekoliko drugih silaznih putova, noradrenergičkih i serotonergika,
nastaju u locus ceruleusu, dorzalnom raphe jezgri i jezgri reticularis gigantocellularis, a također su važni modifikatori nociceptivnog odgovora. Dalje se
raspravlja o kliničkom značaju ovih putova koji moduliraju bol, koji se još uvijek proučavaju.
Fiziološki aspekti boli
Podražaji koji aktiviraju receptore boli razlikuju se od jednog tkiva do drugog. Odgovarajući poticaj za kožu je onaj koji ima potencijal za ozljeđivanje
tkiva, odnosno ubod, rezanje, drobljenje, peckanje i zamrzavanje. Ovi podražaji su neučinkoviti kada se nanose na želudac i crijevo, gdje bol proizvodi
engorged ili upaljena sluznica, distencija ili grč glatkog mišića i vuča na mezenteričnu vezanost. U skeletnom mišiću bol uzrokuje ishemija (osnova
povremene klaudikacije), nekroza, krvarenje i injekcija iritantnih otopina, kao i ozljedama omotača vezivnog tkiva. Dugotrajna kontrakcija skeletnog
mišića izaziva bolnu vrstu boli. Ishemija je također najvažniji uzrok boli u srčanom mišiću. Zglobovi su neosjetljivi na ubod, rezanje i kauteriju, ali bol se
može proizvesti u sinovijalnoj membrani upalom i izlaganjem hipertoničnoj fiziološkoj otopini. Istezanje i kidanje ligamenata oko zgloba može izazvati
jaku bol. Ozljede periosteja uzrokuju bol, ali vjerojatno ne i druge osjećaje. Krvne žile su izvor boli kada ih probije igla ili sudjeluje u upalnom procesu.
Distenzija arterija ili vena, kao što se događa s trombotičkom ili amboličnom okluzijom, može biti izvor boli; drugi mehanizmi glavobolje odnose se na
vuču arterija ili upalu meningealnih struktura kojima su podržani. (Predmet glavobolje i njezino podrijetlo zauzima se u Chapu. 10.) Bol od
intraneuralnih lezija vjerojatno proizlazi iz omotača živaca. Korijeni živaca i osjetilni gangliji, kada se komprimiraju (npr. Puknućem diska), uzrokuju
bol.
engorged ili upaljena sluznica, distencija ili grč glatkog mišića i vuča na mezenteričnu vezanost. U skeletnom mišiću bol uzrokuje ishemija (osnova
Butler University
povremene klaudikacije), nekroza, krvarenje i injekcija iritantnih otopina, kao i ozljedama omotača vezivnog tkiva. Dugotrajna kontrakcija skeletnog
mišića izaziva bolnu vrstu boli. Ishemija je također najvažniji uzrok boli u srčanom mišiću. Zglobovi su neosjetljivi na ubod, rezanje i kauteriju, ali bol se
Access Provided by:
može proizvesti u sinovijalnoj membrani upalom i izlaganjem hipertoničnoj fiziološkoj otopini. Istezanje i kidanje ligamenata oko zgloba može izazvati
jaku bol. Ozljede periosteja uzrokuju bol, ali vjerojatno ne i druge osjećaje. Krvne žile su izvor boli kada ih probije igla ili sudjeluje u upalnom procesu.
Distenzija arterija ili vena, kao što se događa s trombotičkom ili amboličnom okluzijom, može biti izvor boli; drugi mehanizmi glavobolje odnose se na
vuču arterija ili upalu meningealnih struktura kojima su podržani. (Predmet glavobolje i njezino podrijetlo zauzima se u Chapu. 10.) Bol od
intraneuralnih lezija vjerojatno proizlazi iz omotača živaca. Korijeni živaca i osjetilni gangliji, kada se komprimiraju (npr. Puknućem diska), uzrokuju
bol.
S oštećenjem tkiva dolazi do oslobađanja proteolitičkih enzima, koji djeluju lokalno na proteine tkiva za oslobađanje tvari koje pobuđuju periferne
nociceptore. Ove tvari koje proizvode bol koje uključuju histamin, prostaglandine, serotonin i slične polipeptide, kao i kalijeve ione izazivaju bol
kada se ubrizgavaju intraarterijski ili nanose na bazu blistera. Ostale tvari koje proizvode bol, kao što su kinini, oslobađaju se iz senzornih živčanih
završetaka ili ih tamo nosi cirkulacija. Lokalna vaskularna propusnost također se povećava tim tvarima.
Osim toga, izravna stimulacija nociceptora oslobađa polipeptidne posrednike koji pojačavaju percepciju boli. Najbolje se proučava tvar P, koja se
oslobađa iz živčanih završetaka C vlakana u koži tijekom stimulacije perifernog živca. Uzrokuje eritem širenjem kožnih posuda i edema oslobađanjem
histamina iz mastocita; također djeluje kao kemoattraktant za leukocite. Ova reakcija, koju White i Helme nazivaju neurogenom upalom, posredovana
je antidromičkim akcijskim potencijalima iz malih živčanih stanica u spinalnim ganglijama i temelj je lewisovog aksonskog refleksa; refleks se ukida
kod bolesti perifernih živaca i može se proučavati elektrofiziološki kao pomoć kliničkoj lokalizaciji.
Percepcija boli
Prag percepcije boli, odnosno najniži intenzitet podražaja prepoznatog kao bol, približno je isti kod svih osoba. Upala snižava prag za percepciju boli
procesom koji se naziva senzibilizacija. Ovaj proces, nazvan aodinija, obično omogućuje bezazlenim podražajima da proizvode bol u senzibiliziranim
tkivima. Prag boli je, naravno, podignut lokalnim anesteticima i određenim lezijama živčanog sustava, kao i centralno djelujućim analgetskim
lijekovima. Važni su i mehanizmi koji nisu snižavanje ili podizanje praga boli. Placebo smanjuje bol u otprilike jednoj trećini skupina pacijenata u
kojima su zabilježeni takvi učinci. Akupunktura na mjestima anatomski udaljenim od bolnih operativnih polja također smanjuje bol kod nekih
pojedinaca. Distrakcija i sugestija, odvraćanjem pozornosti od bolnog dijela, smanjuju svijest i odgovor na bol, ali ne i prag njezine percepcije. Snažna
emocija (strah ili bijes) potiskuje bol, vjerojatno aktivacijom gore opisanog silaznog noradrenergičkog sustava. Čini se da je iskustvo boli smanjeno u
maničnim stanjima i pojačano u depresiji. Anksiozni pacijenti općenito imaju isti prag boli kao i normalni ispitanici, ali njihova reakcija može biti
pretjerana ili abnormalna. Pragovi boli frontalnih lobotomiziranih ispitanika također su nepromijenjeni, ali reagiraju na bolne podražaje samo kratko
ili ležerno, ako uopće.
Svjesna svijest ili percepcija boli javlja se samo kada impulsi boli dosegnu talamokortičku razinu. Precizne uloge talamusa i kortikalnih osjetilnih
područja u ovom mentalnom procesu nisu u potpunosti shvaćene. Smatralo se da je prepoznavanje štetnog podražaja kao takvog funkcija talamusa i
da je parijetalni korteks neophodan za uvažavanje intenziteta, lokalizacije i drugih diskriminirajućih aspekata senzacije. Ovo tradicionalno odvajanje
osjeta (u ovom slučaju svijest o boli) i percepcije (svijest o prirodi bolnog poticaja) evoluiralo je do stajališta da osjećaj, percepcija i različiti svjesni i
nesvjesni odgovori na podražaj boli čine nedjeljiv proces. Da moždana kora upravlja reakcijom pacijenta na bol ne može se sumnjati. Također je
vjerojatno da korteks može suzbiti ili na drugi način izmijeniti percepciju boli na isti način na koji kortikofugalne projekcije iz osjetilnog korteksa
mijenjaju rostralni prijenos drugih osjetilnih impulsa iz talamičkih i dorzalnih jezgri stupaca. Pokazalo se da se središnji prijenos u spinotalamskom
traktu može inhibirati stimulacijom senzomotornih područja moždane kore, a, kao što je gore navedeno, niz silaznih optičkih sustava prati se do
lamina dorzalnog roga iz kojeg potječe ovaj trakt.
Funkcionalne slikovne studije Wagera i suradnika dale su uvid u ansambl regija mozga koje se aktiviraju bolnim podražajima. Osim očekivanih
talamičkih i parijetalnih osjetilnih regija, posebno su uključeni hipotalamus, te otočni i cingularni kortici, razmjerno intenzitetu podražaja. Ovi
istražitelji nastojali su razviti slikovni "potpis boli" koji bi u budućnosti mogao objektivizirati odgovor na bol. Štoviše, fizička bol u njihovim
eksperimentima mogla bi se razlikovati od socijalne i emocionalne boli. Hoće li ovaj redukcionistički pristup boli pronaći kliničku uporabu, raspravljaju
Jaillard i Ropper.
Endogeni mehanizmi za kontrolu boli
Važan doprinos našem razumijevanju boli bilo je otkriće neuronskog sustava analgezije koji se može aktivirati primjenom opijata ili prirodnim
moždanim tvarima koje dijele svojstva opijata. Ovaj endogeni sustav prvi je demonstrirao Reynolds, koji je otkrio da stimulacija ventrolateralne
periaqueductalne sive tvari kod štakora proizvodi duboku analgeziju bez promjene ponašanja ili motoričke aktivnosti. Nakon toga, pokazalo se da isti
učinak ima stimulacija drugih diskretnih mjesta u medijalnim i kaudalnim područjima dieencefalona i rostral bulbarnih jezgri (osobito raphe magnus i
paragigantocellularis). Pod utjecajem takve električne stimulacije, životinja se može operirati bez anestezije i neometano se kretati unatoč primjeni
štetnih podražaja. Istraživanje je pokazalo da je učinak analgezije proizvedene stimulacijom (SPA) inhibicija neurona laminae I, II i V leđnog roga, tj.
Kod ljudskih subjekata, stimulacija periaqueduktalne sive tvari srednjeg mozga putem stereotaktički ugrađenih elektroda također je proizvela stanje
analgezije, iako ne dosljedno. Ostala mjesta na kojima je električna stimulacija učinkovita u suzbijanju nociceptivnih odgovora su rostroventralna
Butler University
Važan doprinos našem razumijevanju boli bilo je otkriće neuronskog sustava analgezije koji se može aktivirati primjenom opijata ili prirodnim
Access Provided by:
moždanim tvarima koje dijele svojstva opijata. Ovaj endogeni sustav prvi je demonstrirao Reynolds, koji je otkrio da stimulacija ventrolateralne
periaqueductalne sive tvari kod štakora proizvodi duboku analgeziju bez promjene ponašanja ili motoričke aktivnosti. Nakon toga, pokazalo se da isti
učinak ima stimulacija drugih diskretnih mjesta u medijalnim i kaudalnim područjima dieencefalona i rostral bulbarnih jezgri (osobito raphe magnus i
paragigantocellularis). Pod utjecajem takve električne stimulacije, životinja se može operirati bez anestezije i neometano se kretati unatoč primjeni
štetnih podražaja. Istraživanje je pokazalo da je učinak analgezije proizvedene stimulacijom (SPA) inhibicija neurona laminae I, II i V leđnog roga, tj.
Kod ljudskih subjekata, stimulacija periaqueduktalne sive tvari srednjeg mozga putem stereotaktički ugrađenih elektroda također je proizvela stanje
analgezije, iako ne dosljedno. Ostala mjesta na kojima je električna stimulacija učinkovita u suzbijanju nociceptivnih odgovora su rostroventralna
medulla (jezgra raphe magnus i susjedna retikularna formacija) i dorzolateralni pontinski tegmentum. Ti se učinci prenose na dorzalni rog sive tvari
putem u dorzolateralnom funikuluma leđne moždine. Uzlazni putevi iz leđnog roga, koji prenose štetne somatske impulse, također su važni u
aktiviranju modulatorne mreže.
Opijati također djeluju prije i postsinaptično na neurone laminae I i V dorzalnog roga, potiskujući aferentne impulse boli i iz vlakana Aδ i C. Nadalje, ti
se učinci mogu preokrenuti opioidnim antagonističkim naloksonom. Zanimljivo je da nalokson može smanjiti neke oblike analgezije proizvedene
stimulacijom. Levine i kolege pokazali su da ne samo da nalokson pojačava kliničku bol, već također ometa ublažavanje boli koje proizvode placebo.
Ova zapažanja sugeriraju da do sada tajanstveni blagotvorni učinci placeba (a možda i akupunkture) mogu biti rezultat aktivacije endogenog sustava
koji isključuje bol oslobađanjem endogenih opioida koji ublažavaju bol ili endorfina (vidi dolje). Dugotrajna bol i strah najsnažniji su aktivatori ovog
endogenog modulirajućeg sustava posredovanog opioidima. Isti sustav vjerojatno djeluje u raznim drugim stresnim uvjetima; na primjer, neki vojnici,
ranjeni u bitci, zahtijevaju malo ili nimalo analgetskih lijekova ("analgezija izazvana stresom"). Opijati također djeluju na nekoliko lokusa u moždanom
deblu, na mjestima koja odgovaraju onima koji proizvode analgeziju kada se stimuliraju električno i općenito u skladu s područjima u kojima su
neuroni s endorfinskim receptorima lokalizirani.
Ubrzo nakon otkrića specifičnih receptora opijata u središnjem živčanom sustavu (CNS), identificirano je nekoliko prirodnih peptida, za koje se
pokazalo da imaju snažan analgetski učinak i da se posebno vežu za opijatske receptore. Ovi endogeni spojevi slični morfiju generički se nazivaju
endorfini, što znači "morfiji iznutra". Najrasprostranjeniji su βendorfin, peptidni slijed hormona hipofize βlipotropina i još dva peptida, enkefalin i
dinarphin. Nalaze se u najvećoj koncentraciji u odnosu na receptore opijata u srednjem mozgu. Na razini leđne moždine nalaze se isključivo
enkefalinski receptori. Slika 84 ilustrira teorijski konstrukt uloga enkefalina (i tvari P) na mjestu ulaska vlakana boli u leđnu moždinu. Podskupina
interneurona leđnih rogova koji su u kontaktu s spinotalamskim neuronima trakta također sadrži enkefalin.
Slika 84.
Mehanizam djelovanja enkefalina (endorfina) i morfija u prijenosu boli impulsa s periferije na CNS. Spinalni interneuroni koji sadrže enkefalin sinapsu
s terminalima vlakana boli i inhibiraju oslobađanje pretpostavljenog odašiljača, tvari P. Kao rezultat toga, receptorski neuron u leđnom rogu prima
manje ekscitatorne (bolne) impulse i prenosi manje impulsa boli u mozak. Morfij se veže za nenastanjene enkefalinske receptore, oponašajući učinke
endogenog enkefalina koji suzbijaju bol.
Tako se čini da su središnji učinci bolnog stanja određeni mnogim uzlaznim i silaznim sustavima koji koriste različite odašiljače. Nedostatak u
određenoj regiji objasnio bi trajnu ili prekomjernu bol. Neki aspekti ovisnosti o opijatima i nelagoda koja slijedi nakon povlačenja lijeka mogli bi se
vjerojatno uzeti u obzir na ovaj način. Doista, poznato je da neki od ovih peptida ne samo da ublažavaju bol, već i suzbijaju simptome odvikavanja.
Konačno treba napomenuti da silazni sustavi kontrole boli sadrže noradrenergične i serotonergične, kao i opijatske veze. Silazni put koji sadrži
noradrenalin, kao što je spomenuto, praćen je od lokusa ceruleusa u dorzolateralnim ponovima do leđne moždine, a njegova aktivacija blokira
spinalne nociceptivne neurone. Rostroventralna medula sadrži veliki broj serotonergičkih neurona iz kojih silazna vlakna inhibiraju stanice leđnog
manje ekscitatorne (bolne) impulse i prenosi manje impulsa boli u mozak. Morfij se veže za nenastanjene enkefalinske receptore, oponašajući učinke
Butler University
endogenog enkefalina koji suzbijaju bol.
Access Provided by:
Tako se čini da su središnji učinci bolnog stanja određeni mnogim uzlaznim i silaznim sustavima koji koriste različite odašiljače. Nedostatak u
određenoj regiji objasnio bi trajnu ili prekomjernu bol. Neki aspekti ovisnosti o opijatima i nelagoda koja slijedi nakon povlačenja lijeka mogli bi se
vjerojatno uzeti u obzir na ovaj način. Doista, poznato je da neki od ovih peptida ne samo da ublažavaju bol, već i suzbijaju simptome odvikavanja.
Konačno treba napomenuti da silazni sustavi kontrole boli sadrže noradrenergične i serotonergične, kao i opijatske veze. Silazni put koji sadrži
noradrenalin, kao što je spomenuto, praćen je od lokusa ceruleusa u dorzolateralnim ponovima do leđne moždine, a njegova aktivacija blokira
spinalne nociceptivne neurone. Rostroventralna medula sadrži veliki broj serotonergičkih neurona iz kojih silazna vlakna inhibiraju stanice leđnog
roga koje se bave prijenosom boli, možda pružajući obrazloženje za uporabu određenih antidepresijskih lijekova koji su agonisti serotonina u
bolesnika s kroničnom boli.
Klinički i psihološki aspekti boli
Terminologija (tablica 8.2.)
Table 82 Nomenclature in the Description of Pain and Abnormal Sensation
Dysesthesia: Any abnormal sensation described as unpleasant by the patient
Hyperalgesia: Exaggerated pain response from a normally painful stimulus; usually includes aspects of summation with repeated stimulus of constant
intensity and aftersensation
Hyperpathia: Abnormally painful and exaggerated reaction to a painful stimulus; related to hyperalgesia
Hyperesthesia (hypesthesia): Exaggerated perception of touch stimulus
Allodynia: Abnormal perception of pain from a normally nonpainful mechanical or thermal stimulus; usually has elements of delay in perception and of
aftersensation
Hypoalgesia (hypalgesia): Decreased sensitivity and raised threshold to painful stimuli
Anesthesia: Reduced perception of all sensation, mainly touch
Pallanesthesia: Loss of perception of vibration
Analgesia: Loss of perception of pain stimulus
Paresthesia: Spontaneous positive, prickling sensation that is not unpleasant; usually described as "pins and needles"
Causalgia: Burning pain in the distribution of one or more peripheral nerves
See also Table 91.
Nekoliko pojmova, koji se odnose na iskustvo promijenjenih osjećaja i boli, često se koriste naizmjenično, ali svaki ima specifično značenje.
Hiperestezija je opći izraz za povećanu kožnu osjetljivost. Pojam hiperalgezija odnosi se na povećanu osjetljivost i spušteni prag bolnih podražaja.
Upala i opekline kože česti su uzroci hiperalgezije. Izraz hipalgezija, ili hipoalgezija, odnosi se na suprotno stanje tj. Dokazivo smanjenje percepcije
boli (tj. povišeni prag) povezano s povećanom reakcijom na podražaj nakon što se percipira, ponekad se naziva hiperpatijom (suptilno različita od
hiperalgezije). U tim okolnostima postoji pretjerana reakcija na sve podražaje, čak i na one (kao što je lagani dodir) koji obično ne izazivaju bol,
simptom koji se naziva alodijanija. Izmamljena alodinska bol može imati neobične osobine, nadigravajući poticaj i difuzna, promjenjiva umorom i
emocijama, a često se miješa s drugim osjećajima. Mehanizam ovih abnormalnosti nije jasan, ali i hiperpatija i alodija česte su značajke neuropatske ili
neurogene boli, kao što je bol koju stvara periferna neuropatija. Ove značajke su također primjer uzročne emalgije, vrste goruće boli koja proizlazi iz
prekida perifernog živca (vidi "Kazualgija i refleksna simpatička distrofija").
Bol u koži i duboki senzibilitet
Kao što je ranije naznačeno, živčani završetci u svakom tkivu aktiviraju se različitim mehanizmima, a bol koja rezultira karakteriziraju njegova kvaliteta,
regionalni i vremenski atributi. Bol u koži je dva tipa: bol u ubodu, koja se odmah evocira na prodiranje kože iglom, ili bol u peckanju ili peckanju koja
slijedi u sekundi ili dvije. Zajedno predstavljaju "dvostruki odgovor" Lewisa. Obje vrste dermalne boli mogu se precizno lokalizirati. Kompresija živaca
simptom koji se naziva alodijanija. Izmamljena alodinska bol može imati neobične osobine, nadigravajući poticaj i difuzna, promjenjiva umorom i
Butler University
emocijama, a često se miješa s drugim osjećajima. Mehanizam ovih abnormalnosti nije jasan, ali i hiperpatija i alodija česte su značajke neuropatske ili
Access Provided by:
neurogene boli, kao što je bol koju stvara periferna neuropatija. Ove značajke su također primjer uzročne emalgije, vrste goruće boli koja proizlazi iz
prekida perifernog živca (vidi "Kazualgija i refleksna simpatička distrofija").
Bol u koži i duboki senzibilitet
Kao što je ranije naznačeno, živčani završetci u svakom tkivu aktiviraju se različitim mehanizmima, a bol koja rezultira karakteriziraju njegova kvaliteta,
regionalni i vremenski atributi. Bol u koži je dva tipa: bol u ubodu, koja se odmah evocira na prodiranje kože iglom, ili bol u peckanju ili peckanju koja
slijedi u sekundi ili dvije. Zajedno predstavljaju "dvostruki odgovor" Lewisa. Obje vrste dermalne boli mogu se precizno lokalizirati. Kompresija živaca
primjenom podvezice na ud ukida ubodnu bol prije pečenja boli jer su velika vlakna osjetljivija na pritisak. Prvu (brzu) bol prenose veća (Aδ) vlakna, a
druga (sporija) bol, koja je nešto difuznija i dugotrajnija, tanjim, nemiješanim C vlaknima.
Duboka bol od visceralnih i skeletomuskularnih struktura obično boli u kvaliteti; ako je intenzivan, može biti oštar i prodoran (poput noža).
Povremeno visceralni poremećenosti uzrokuju goruću vrstu boli, kao u "žgaravici" iritacije jednjaka i rijetko u angini pektoris. Bol se osjeća kao
duboka na površini tijela. Difuzan je i slabo lokaliziran, a rubovi bolne zone nisu dobro ocrtani, vjerojatno zbog relativne slabosti živčanih završetaka u
utrobi. Visceralna bol proizvodi dva dodatna osjećaja. Prvo, postoji nježnost na udaljenim površnim mjestima ("preporučena hiperalgezija") i, drugo,
povećana osjetljivost na bol u istim i obližnjim organima ("visceralna hiperalgezija"). Ovo je prepravljanje headovih ranih opažanja, o kojima je gore
spomenuto, i spomenutih "zona glave", gdje se somatski i visceralni senzibilitet preklapaju kako je objašnjeno u nastavku. Koncept visceralne
hiperalgezije dobio je značajnu pozornost kod brojnih bolnih sindroma u odnosu na prijelaz iz akutne u kroničnu bol, osobito kod glavobolje.
Preporučena bol
Lokalizacija duboke boli visceralnog podrijetla izaziva niz problema. Duboka bol ima neograničene granice i njezin položaj je udaljen od uključene
visceralne strukture. Obično se ne upućuje na kožu koja prekomjerno prekriva utrobu podrijetla, već na druga područja inervirana istim segmentom
kralježnice (ili segmentima). Ta bol, projicirana na neko fiksno mjesto na udaljenosti od izvora, naziva se preporučena bol. Prividno objašnjenje za
mjesto upućivanja je da bol malog kalibra aferenti iz dubokih struktura projiciraju u širok raspon neurona lamina V u leđnom rogu, kao i kožni
aferenti. Konvergencija dubokih i kožnih aferenata na istim dorzalnim stanicama rogova, zajedno s činjenicom da su kožni aferenti daleko brojniji od
visceralnih aferenata i imaju izravne veze s talamusom, vjerojatno je odgovorna za taj fenomen.
Budući da nociceptivni receptori i živci bilo koje visceralne ili skeletne strukture mogu projicirati na leđne rogove nekoliko susjednih segmenata
spinalnog ili moždanog debla, bol iz tih struktura može biti prilično široko rasprostranjena. Na primjer, aferentna vlakna boli iz srčanih struktura,
raspoređena kroz segmente od T1 do T4, mogu se projicirati na unutarnju stranu ruke i ulnarnu granicu ruke i ruke (T1 i T2), kao i na predkordium (T3
i T4). Nakon što se aktivira ovaj bazen osjetilnih neurona u leđnim rogovima leđne moždine, dodatni štetni podražaji mogu pojačati aktivnost u cijelom
osjetilnom polju ipsilateralno i, u manjoj mjeri, kontraalateralno.
Kellgren je nazvao regije projekcije boli koje potječu iz kostiju i susjednih ligamentnih struktura, "sclerotomes". Njegove karte obrazaca upućivanja na
bol utvrđene su iz studija ubrizgavanja hipertonične fiziološke otopine u mišiće i međuprostorne ligamente. Iako se dermatomi i sklerotomi
preklapaju, uzorci su malo drugačiji kao što je prikazano na slici 85, koja se uzima od Inmana i Saundersa. Ove sklerotomatske projekcije korisne su
neurolozima u analizi podrijetla neobičnih bolova lubanje, kralježnice i udova (vidi Chaps. 10 i 11).
Slika 85.
preklapaju, uzorci su malo drugačiji kao što je prikazano na slici 85, koja se uzima od Inmana i Saundersa. Ove sklerotomatske projekcije korisne su
Butler University
neurolozima u analizi podrijetla neobičnih bolova lubanje, kralježnice i udova (vidi Chaps. 10 i 11).
Access Provided by:
Slika 85.
Sclerotome karte preuzete od Inmana i Saundersa s dozvolom. Projekcije boli iz ostealnih i periostnih struktura kao što su ligamenti utvrđene su
ubrizgavanjem hipertonične fiziološke otopine ili mravlje kiseline u gornji ekstremitet (A) i donji ekstremitet (B), a mogu se naći iu kellgrenovim
proizvodima. Mogu se usporediti s dermatomskim kartama prikazanim na slikama 91, 92 i 93.
Druga osobitost lokalizacije je aberantna referenca, objašnjena promjenom fiziološkog statusa bazena neurona u susjednim segmentima leđne
moždine. Na primjer, cervikalni artritis ili bolest žučnog mjehura, uzrokujući nelagodu niskog stupnja stalnim aktiviranjem njihovih specifičnih
segmentalnih neurona, može izazvati pomak srčane boli cefafade ili kaudada iz uobičajenog mjesta. Jednom kada postane kronična, svaka bol može
se proširiti prilično široko u vertikalnom smjeru s jedne strane tijela. S druge strane, bolni podražaji koji proizlaze iz udaljenog mjesta djeluju
inhibitorno na segmentne nociceptivne reflekse fleksije u nozi, što su pokazali DeBroucker i kolege. Još jedna klinička osobitost segmentne boli je
smanjenje snage kontrakcije mišića koju može uzrokovati (refleksna paraliza ili algeska slabost).
Kronična bol
Jedno od najnevjerojatnijih problema u proučavanju boli je način na koji nastaju sindromi kronične boli. Ponuđeno je nekoliko teorija, od kojih
nijedna na zadovoljavajući način ne objašnjava sve klinički uočene pojave. Jedna hipoteza predlaže da u ozlijeđenom živcu nemiješćeni klice vlakana
Aδ i C postanu sposobne za spontanu ektopičnu pobudu i naknadnu pojavu i podložne su efaptičkoj aktivaciji. Drugi prijedlog proizlazi iz opažanja da
su ti ozlijeđeni živci osjetljivi i na lokalno primijenjene ili intravenski primijenjene kateholamine zbog prekomjerne količine adrenergičkih receptora na
regenerirajućim vlaknima. Smatra se da je ovaj mehanizam ili efapsa (unakrsna aktivacija živaca u živac) osnova uzročne tuualgije (trajnog peckanja i
bolova u bolovima na području djelomično ozlijeđenog živca i šire) i njegove povezane refleksne simpatičke distrofije; ili bi objasnilo olakšanje koje
pruža u ovim uvjetima simpatičnim blokom. O ovoj se temi detaljnije raspravlja u odnosu na ozljede perifernog živca (vidi »Peripheral Nerve Pain« i
Butler University
Kronična bol
Access Provided by:
Jedno od najnevjerojatnijih problema u proučavanju boli je način na koji nastaju sindromi kronične boli. Ponuđeno je nekoliko teorija, od kojih
nijedna na zadovoljavajući način ne objašnjava sve klinički uočene pojave. Jedna hipoteza predlaže da u ozlijeđenom živcu nemiješćeni klice vlakana
Aδ i C postanu sposobne za spontanu ektopičnu pobudu i naknadnu pojavu i podložne su efaptičkoj aktivaciji. Drugi prijedlog proizlazi iz opažanja da
su ti ozlijeđeni živci osjetljivi i na lokalno primijenjene ili intravenski primijenjene kateholamine zbog prekomjerne količine adrenergičkih receptora na
regenerirajućim vlaknima. Smatra se da je ovaj mehanizam ili efapsa (unakrsna aktivacija živaca u živac) osnova uzročne tuualgije (trajnog peckanja i
bolova u bolovima na području djelomično ozlijeđenog živca i šire) i njegove povezane refleksne simpatičke distrofije; ili bi objasnilo olakšanje koje
pruža u ovim uvjetima simpatičnim blokom. O ovoj se temi detaljnije raspravlja u odnosu na ozljede perifernog živca (vidi »Peripheral Nerve Pain« i
Chap. 46).
Središnje osjetilne strukture, npr. osjetilni neuroni u leđnim rogovima leđne moždine ili talamusa, ako su kronično bombardirani impulsima boli,
mogu postati autonomno preaktivni (održavaju se u ovom stanju možda ekscitatornim aminokiselinama) i mogu ostati takvi čak i nakon prekida
perifernih putova. Pokazalo se da lezije perifernog živca izazivaju trajne poremećenosti središnje (leđne moždine) obrade (Fruhstorfer i Lindblom). Na
primjer, avulzija živaca ili živčanih korijena može uzrokovati kroničnu bol čak iu analgetskim zonama (anestezija dolorosa ili "bol gluheferencije"). Kod
eksperimentalno gluhih životinja, neuroni lamine V počinju nepravilno ispuštati u nedostatku stimulacije. Kasnije se abnormalni iscjedak smanjuje u
leđnoj moždini, ali se još uvijek može zabilježiti u talamusu. Slijedom toga, bolna stanja kao što su uzročna egzalgija, bol u leđnoj moždini i fantomska
bol ne ukidaju se samo rezanjem spinalnih živaca ili spinalnih trakta.
Sigurno nijedna od ovih pojava ne može adekvatno objasniti cijelu priču o kroničnoj boli. Vjerojatno je da strukturne promjene u leđnoj moždini, tipa
aludiranog na gore, mogu proizvesti trajnu stimulaciju puta boli. Indo i kolege pregledavaju molekularne promjene u leđnoj moždini koje mogu
dovesti do postojanosti boli nakon prestanka štetne epizode. Otvoreno je pitanje može li rano liječenje boli spriječiti kaskadu biokemijskih događaja
koja omogućuje širenje i postojanost boli u stanjima kao što je uzročnika, ali većina stručnjaka za kliničku bol smatra da preventivno liječenje
određenih bolnih stanja (npr. Herpes zoster) može smanjiti rizik od sindroma kronične boli.
Bol ima nekoliko drugih atributa jednine. Čini se da ne podliježe negativnoj prilagodbi tj. bol može trajati sve dok je poticaj operativan dok se drugi
somatski podražaji, ako se primjenjuju kontinuirano, uskoro prestaju opažati. Nadalje, dugotrajna stimulacija receptora boli ih senzibilizira, tako da
postaju osjetljivi čak i na niske stupnjeve stimulacije, čak i na dodir (alodijanija).
Emocionalna reakcija na bol
Još jedna izvanredna karakteristika boli je snažan osjećaj ili utjecaj kojim je obdaren, gotovo uvijek neugodan. Budući da bol utjelovljuje ovaj element,
psihološka stanja poprimaju veliku važnost u svim trajnim bolnim stanjima. Zanimljivo je da je unatoč ovom snažnom afektivnom aspektu boli teško
točno se prisjetiti, ili ponovnog iskustva iz sjećanja, prethodno iskusljene akutne boli. Također, na pacijentovu toleranciju na bol i sposobnost da je
doživi bez verbalizacije utječu kultura i osobnost. Neki pojedinci zahvaljujući treningu, navici i flegmatičnom temperamentu ostaju stoički suočeni s
boli, a drugi reagiraju na suprotan način. Drugim riječima, postoje inherentne varijacije među pojedincima koje određuju odgovor limbičkog sustava
na bol. U tom smislu, važno je naglasiti da bol može biti prisutan ili prevladavajući simptom kod depresivne bolesti (Chap. 52). Cijena detaljno
pregledava ovaj predmet afektivne dimenzije boli, ali mora se priznati da su ponuđeni modeli uglavnom teoretski. Važno je napomenuti, međutim, da
se na funkcionalnim slikovnim studijama regije mozga koje se aktiviraju eksperimentalno induciranim fizičkim bolovima preklapaju s onima za
iskustvo emocionalne boli, kako su izvijestili Wager i kolege.
Konačno, treba komentirati razorne učinke ponašanja kronične boli. Da citiram Ambroïsea Paréa, francuskog kirurga iz šesnaestog stoljeća, "Ne
postoji ništa što umanjuje toliko snage koliko boli." Kontinuirana bol povećava razdražljivost i umor, remeti san i narušava apetit. Pacijenti u boli mogu
se činiti iracionalnima u vezi svoje bolesti i postavljati nerazumne zahtjeve obitelji i liječniku. Karakteristika je nespremnost da se uključe ili nastave
bilo koju aktivnost koja bi mogla pojačati njihovu bol. Povlače se iz glavne struje svakodnevnih poslova dok njihovim mislima i govorom dominira bol.
Jednom kada je osoba podvrgnuta tiraniji kronične boli, depresivni simptomi se praktički uvijek dodaju. Cijelim identitetom osobe može dominirati
mješavina boli i depresije (l'homme doloureux). Određivanje uzroka i posljedice obično je uzaludna vježba. Bol je depresija, a depresija bol.
Pristup pacijentu s boli kao prevladavajućim simptomom
Brzo se uči u radu s pacijentima da nije sva bol posljedica ozbiljne bolesti. Svakodnevno zdrave osobe svih dobnih skupina imaju bolove koji se moraju
uzeti kao dio normalnog osjetilnog iskustva. Da spomenemo samo neke, postoje "rastući bolovi" pretpostavljenog koštanog i zglobnog podrijetla
djece; trenutne udarne bolove iznad oka ili u vremenskim ili zatiljnim regijama ("bol u šibanju leda"), koji udaraju s takvom iznenadnošću da izazivaju
sumnju na puknuće intrakranijalne aneurizme; neobjašnjivi ubodi boli u djeliću sekunde drugdje; trajnija bol u ramenu, kuku ili ekstremitetu koja se
spontano smanjuje ili kao odgovor na promjenu položaja; fluktuantna predkordijalna nelagoda gastrointestinalnog podrijetla, koja dočarava strah od
srčanih bolesti; i prekrasan "šav sa strane" uzrokovan međurebrenim ili dijafragmatskim grčem tijekom vježbanja. Ti "normalni bolovi", kako se mogu
nazvati, obično su kratki i odlaze nejasno kao što su došli. Takvi se bolovi primjećuju samo kada ih izazove liječnik ili kada ih doživi pacijent koji se
brine i introspekcija. Uvijek se moraju razlikovati od boli bolesti.
Kad god se čini da je bol po intenzitetu, trajanju i okolnostima njezine pojave abnormalna ili kada predstavlja glavnu pritužbu ili jedan od glavnih
Brzo se uči u radu s pacijentima da nije sva bol posljedica ozbiljne bolesti. Svakodnevno zdrave osobe svih dobnih skupina imaju bolove koji se moraju
Butler University
uzeti kao dio normalnog osjetilnog iskustva. Da spomenemo samo neke, postoje "rastući bolovi" pretpostavljenog koštanog i zglobnog podrijetla
djece; trenutne udarne bolove iznad oka ili u vremenskim ili zatiljnim regijama ("bol u šibanju leda"), koji udaraju s takvom iznenadnošću da izazivaju
Access Provided by:
sumnju na puknuće intrakranijalne aneurizme; neobjašnjivi ubodi boli u djeliću sekunde drugdje; trajnija bol u ramenu, kuku ili ekstremitetu koja se
spontano smanjuje ili kao odgovor na promjenu položaja; fluktuantna predkordijalna nelagoda gastrointestinalnog podrijetla, koja dočarava strah od
srčanih bolesti; i prekrasan "šav sa strane" uzrokovan međurebrenim ili dijafragmatskim grčem tijekom vježbanja. Ti "normalni bolovi", kako se mogu
nazvati, obično su kratki i odlaze nejasno kao što su došli. Takvi se bolovi primjećuju samo kada ih izazove liječnik ili kada ih doživi pacijent koji se
brine i introspekcija. Uvijek se moraju razlikovati od boli bolesti.
Kad god se čini da je bol po intenzitetu, trajanju i okolnostima njezine pojave abnormalna ili kada predstavlja glavnu pritužbu ili jedan od glavnih
simptoma, liječnik mora pokušati donijeti okvirnu odluku o svom mehanizmu i uzroku. To se postiže temeljitim ispitivanjem pacijenta, pri čemu
liječnik pažljivo traži glavne karakteristike boli u smislu sljedećeg:
Lokacija
Način i vrijeme početka
Povezane značajke, npr. mučnina, grč mišića
Atributi kvalitete i vremenskog intenziteta
Trajanje
Strogost
Provocirajući i olakšavajući čimbenici
Poznavanje tih čimbenika u svakoj zajedničkoj bolesti je predaja medicine. Ozbiljnost boli često je teško procijeniti. Ekstremni stupnjevi boli izdani su
ponašanjem pacijenta, ali manji stupnjevi mogu se grubo procijeniti u mjeri u kojoj je bol ometala pacijentov san, rad i druge aktivnosti ili potrebom
pacijenta za mirovanjem. Nekim liječnicima je korisno, posebno u procjeni učinaka analgetskih sredstava, koristiti "ljestvicu boli", odnosno da pacijent
ocijeni intenzitet svoje boli na ljestvici od nule (bez boli) na 10 (najgora bol) ili da je označe na liniji (Vizualna analogna ljestvica boli). Naše je iskustvo
da ovaj napor da se kvantificira bol često nije od pomoći neurološkoj analizi jer pacijenti rijetko bol ocjenjuju trivijalnom, kada su se već odlučili
posavjetovati s liječnikom o problemu. Za većinu pacijenata bol koja zahtijeva liječničku konzultaciju je, po definiciji, teška. Ovaj opći pristup se
svakodnevno koristi u praksi opće medicine. Zajedno s fizičkim pregledom, uključujući manevre namijenjene reprodukciji i ublažavanju boli i
pomoćnih dijagnostičkih postupaka, omogućuje liječniku da identificira izvor većine bolova i bolesti čiji su dio. Hoće li ranije spomenute tehnike
funkcionalnog snimanja ponuditi dodatni alat za procjenu boli, ostaje za utvrditi.
Nakon što se uklone bolovi uzrokovani češćim i lako priznatim bolestima svakog organskog sustava, ostaje značajan broj kroničnih bolova koji
spadaju u jednu od četiri kategorije: (1) bol od opskurne medicinske bolesti, čija priroda još nije otkrivena dijagnostičkim postupcima; (2) bol
povezana s bolešću središnjeg ili perifernog živčanog sustava (tj. neurogena ili neuropatska bol); (3) bol povezana s psihijatrijskom bolešću; i (4) bol
nepoznatog uzroka.
Bol uzrokovana nedijagnosticiranom medicinskom bolešću
Ovdje je izvor boli obično u tjelesnom organu i uzrokovan je lezijom koja iritira i uništava živčane završetke. Prema tome, izraz nociceptivna bol često
se koristi iako je dvosmislen. To obično znači uključivanje struktura koje nose podrijetlo vlakana boli. Rak je najčešći primjer. Oseous metastaze,
tumori bubrega, gušterače ili jetre, peritonealni tumorski implantati, invazija retroperitonealnih tkiva ili hilum pluća i infiltracija živaca brahijalnih ili
lumbosakralnih pleksusa mogu biti izuzetno bolni, a podrijetlo boli može dugo ostati nejasno. Ponekad je potrebno ponoviti sve dijagnostičke
postupke u razmaku od nekoliko mjeseci, iako su u početku bili negativni. Iz iskustva se uči biti oprezan u postizanju dijagnoze iz nedovoljnih
podataka. Liječenje je u međuvremenu usmjereno na ublažavanje boli, istodobno usađujući pacijentu potrebu za suradnjom s programom očekivanog
promatranja.
Neurogena ili neuropatska bol
Ti se pojmovi općenito koriste naizmjenično za označavanje boli koja proizlazi iz izravne stimulacije samog živčanog tkiva, središnjeg ili perifernog,
isključivo od boli kao posljedice stimulacije C vlakana lezijama drugih tjelesnih struktura (tj. gore opisana nociceptivna bol). Ova kategorija obuhvaća
različite poremećaje koji uključuju pojedinačne i višestruke živce, posebno trigeminalnu neuralgiju i one uzrokovane herpes zosterom, dijabetesom i
traumom; neurome i neurofibromi, brojne polineuropatije različitog tipa; iritacija korijena, npr. iz prolapsiranog diska; arahnoiditis kralježnice i
ozljede leđne moždine; talamički bolni sindrom DejerineRoussy; i, rijetko, infarkt parijetalnog režnja poput onih koje su opisali Schmahmann i Leifer.
U pravilu, lezije moždane kore i bijele tvari nisu povezane s boli, već s hipalgezijom. Schott (1995) je pregledao kliničke značajke koje karakteriziraju
središnju bol. Određene bolesti koje dovode do neuropatske boli razmatraju se u njihovim odgovarajućim poglavljima, ali sljedeće primjedbe su opće
prirode, primjenjive na sva bolna stanja koja čine ovu skupinu.
Osjećaji koji karakteriziraju neuropatsku bol variraju i često su višestruki opisane su kvalitete pečenja, glodanja, bolovanja i pucanja ili lanciniranja.
Postoji gotovo nepromjenjiva povezanost s jednim ili više simptoma hiperestezije, hiperalgezije, alodije i hiperpatije (vidi gore). Abnormalni osjećaji
koegzistiraju u mnogim slučajevima sa senzornim deficitom i lokalnom autonomnom disfunkcijom. Nadalje, bol općenito slabo reagira na liječenje,
uključujući primjenu opioidnih lijekova.
traumom; neurome i neurofibromi, brojne polineuropatije različitog tipa; iritacija korijena, npr. iz prolapsiranog diska; arahnoiditis kralježnice i
Butler University
ozljede leđne moždine; talamički bolni sindrom DejerineRoussy; i, rijetko, infarkt parijetalnog režnja poput onih koje su opisali Schmahmann i Leifer.
Access Provided by:
U pravilu, lezije moždane kore i bijele tvari nisu povezane s boli, već s hipalgezijom. Schott (1995) je pregledao kliničke značajke koje karakteriziraju
središnju bol. Određene bolesti koje dovode do neuropatske boli razmatraju se u njihovim odgovarajućim poglavljima, ali sljedeće primjedbe su opće
prirode, primjenjive na sva bolna stanja koja čine ovu skupinu.
Osjećaji koji karakteriziraju neuropatsku bol variraju i često su višestruki opisane su kvalitete pečenja, glodanja, bolovanja i pucanja ili lanciniranja.
Postoji gotovo nepromjenjiva povezanost s jednim ili više simptoma hiperestezije, hiperalgezije, alodije i hiperpatije (vidi gore). Abnormalni osjećaji
koegzistiraju u mnogim slučajevima sa senzornim deficitom i lokalnom autonomnom disfunkcijom. Nadalje, bol općenito slabo reagira na liječenje,
uključujući primjenu opioidnih lijekova.
Bol u perifernom živcu
Bolna stanja koja spadaju u ovu kategoriju u većini su slučajeva povezana s bolešću perifernih živaca, a upravo je na bol iz tog izvora pojam
neuropatski stroži primjenjiv. Stanja boli perifernog živčanog podrijetla daleko nadmašuju ona uzrokovana leđnom moždinom, moždanim deblom,
talamikom i cerebralnom bolešću. Iako je bol lokalizirana na osjetilni teritorij koji opskrbljuje korijen živaca, pleksusa ili živaca, često zrači susjednim
područjima. Ponekad je početak boli odmah pri primitku ozljede; češće se pojavljuje u nekom trenutku tijekom evolucije ili recesije poremećaja. Bolest
živaca može biti očita, izražena uobičajenim osjetilnim, motoričkim, refleksnim i autonomnim promjenama, ili te promjene mogu biti neotkrivene
standardnim testovima. U potonjem slučaju koristi se izraz neuralgija.
Postulirani mehanizmi boli u perifernim živcima su raznoliki i razlikuju se od onih središnjih bolesti. Neke od glavnih ideja spomenute su u ranijem
odjeljku o kroničnoj boli. Jedan od mehanizama je preosjetljivost denervacije, koju je prvi opisao Walter Cannon. Napomenuo je da kada je skupina
neurona lišena svoje prirodne inervacije, oni postaju hiperaktivni. Drugi ukazuju na smanjenu gustoću određenih vrsta vlakana u živcima koji
opskrbljuju uzročnoposljedičnu zonu kao osnovu goruće boli, ali usporedba gustoće živaca od bolnih i nesparenih neuropatija nije se pokazala
dosljedno drugačijom. Na primjer, Dyck i kolege, u studiji bolnih naspram nepainful aksonalnih neuropatija, zaključili su da između njih nema razlike u
smislu vrste degeneracije vlakana. Također, pojava stvaranja ektopičnih impulsa duž cijele površine ozlijeđenih aksona i mogućnost efaptičke
aktivacije neobrađenih aksona čine se primjenjivima posebno na neka uzročna stanja. Asbury i Fields su postulirali stimulaciju nervoznog nerviruma
većih živaca rastućom intraneurralnom lezijom ili vaskularnom promjenom kao mehanizam boli u živčanom deblu. Proklijanje adrenergičkih
simpatičkih aksona kao odgovor na ozljedu živaca već je spomenuto i prividno je objašnjenje za ukidanje uzročnoposljedične boli simpatičnom
blokadom. To je dovelo do izraza simpatično trajne boli za neke slučajeve uzročne kaustične bolesti, kao što je objašnjeno u nastavku.
Regenerirajući klice aksonalne stanice, kao u neuromu, također su preosjetljive na mehaničke podražaje. Na molekularnoj razini pokazalo se da se
natrijevi kanali pod naponom nakupljaju na mjestu neuroma i duž cijele aksonske ozljede živaca, te da to dovodi do ektopične i spontane aktivnosti
osjetilne živčane stanice i njezine aksonske stanice. Takvo ispaljivanje dokazano je kod ljudi nakon ozljede živaca. Ovaj mehanizam je u skladu s
ublažavanjem neurogene boli antiepileptičkim lijekovima koji blokiraju natrijev kanal. Smatra se da spontana aktivnost u nociceptivnim C vlaknima
dovodi do goruće boli; Vjeruje se da ispaljivanje velikih mijeliniziranih A vlakana proizvodi disestetičku bol izazvanu taktilnim podražajima. Na
abnormalni odgovor na stimulaciju utječe i senzibilizacija središnjih putova boli, vjerojatno u leđnim rogovima leđne moždine, kao što je navedeno u
pregledu Woolfa i Manniona. Smatra se da su hiperalgezija i alodija posljedica takvog mehanizma leđne moždine. Napravljeno je nekoliko zapažanja u
vezi s neurokemijskim mehanizmima koji bi mogli biti temelj tih promjena, ali nijedno ne daje dosljedno objašnjenje. Možda više od jednog od ovih
mehanizama djeluje u određenoj bolesti perifernih živaca.
Dokaz da natrijev kanal može stvoriti neuronsku bol daje izvanredna bolest "paroksizmalni ekstremni poremećaj boli" također poznat kao "sindrom
obiteljske rektalne boli". Ovdje mutacija gena natrijevog kanala, SCN9A, dovodi do ranog početka paroksizmalnih autonomnih promjena i napada
nepodnošljive duboke goruće boli u rektumu, oku ili čeljusti, ili difuzno, kako su opisali Fertleman i suradnici. Otkrivaju se slična, ali difuznija bolna
stanja kao što su eritromelalgija i paroksizmalni ekstremni poremećaj boli koji se temelje na sličnim mutacijama natrijevog kanala s naponom i još
impresivnije, urođenim odsustvom sposobnosti doživljavanja boli zbog gubitka mutacije funkcije u genu natrijevog kanala i mutacije gena tirozinskog
kinaznog receptora. Fischer i Waxman daju sažetak mutacija u genu natrijevog kanala i njihove kliničke prezentacije.
Uzročna i refleksna simpatička distrofija (složeni regionalni bolni sindrom)
Uzročna egzualgija je ime koje je Weir Mitchell primijenio na rijetku (osim u vrijeme rata) vrstu periferne neuralgije koja je posljedica traume, s
djelomičnim prekidom srednjeg ili ulnarnog živca i, rjeđe, bedrenim ili peronealnim živcem (vidi također »Kronična bol« dalje i raspravom u Chapu. 46).
Karakterizira ga trajna, jaka bol u ruci ili stopalu, najizraženija u znamenkama, dlanu ruke ili potplatu. Bol ima kvalitetu pečenja i često zrači izvan
područja ozlijeđenog živca. Bolni dijelovi su izuzetno osjetljivi na kontakt, tako da pacijent ne može podnijeti pritisak odjeće ili propuha zraka; čak i
okolna toplina, hladnoća, buka ili emocionalni podražaji pojačavaju uzročnoposljedične simptome. Zahvaćeni ekstremitet čuva se zaštićenim i
nepokretnim, često umotanim u krpu navlaženu hladnom vodom. Sudomotor, vazomotor i, kasnije, trofičke abnormalnosti uobičajene su pratnje boli.
Koža zahvaćenog dijela je vlažna i topla ili hladna i uskoro postaje sjajna i glatka, ponekad ljuskava, lišena kose i bezbojna.
Chapter 8. Pain,
Predložene su brojne teorije za objašnjenje uzročnoposljedičnog sindroma. Dugi niz godina pripisuje se kratkom spoju impulsa, rezultat umjetne Page 16 / 27
veze između eferentnih simpatičkih i somatskih aferentnih vlakana boli u trenutku ozljede živaca. Demonstracija da se uzročnoposljedična bol može
ukinuti iscrpljivanjem neurotransmitera na simpatičkim adrenergijskim završetcima pomaknula je pretpostavljeno mjesto simpatičkoaferentne
djelomičnim prekidom srednjeg ili ulnarnog živca i, rjeđe, bedrenim ili peronealnim živcem (vidi također »Kronična bol« dalje i raspravom u Chapu. 46).
Butler University
Karakterizira ga trajna, jaka bol u ruci ili stopalu, najizraženija u znamenkama, dlanu ruke ili potplatu. Bol ima kvalitetu pečenja i često zrači izvan
područja ozlijeđenog živca. Bolni dijelovi su izuzetno osjetljivi na kontakt, tako da pacijent ne može podnijeti pritisak odjeće ili propuha zraka; čak i
Access Provided by:
okolna toplina, hladnoća, buka ili emocionalni podražaji pojačavaju uzročnoposljedične simptome. Zahvaćeni ekstremitet čuva se zaštićenim i
nepokretnim, često umotanim u krpu navlaženu hladnom vodom. Sudomotor, vazomotor i, kasnije, trofičke abnormalnosti uobičajene su pratnje boli.
Koža zahvaćenog dijela je vlažna i topla ili hladna i uskoro postaje sjajna i glatka, ponekad ljuskava, lišena kose i bezbojna.
Predložene su brojne teorije za objašnjenje uzročnoposljedičnog sindroma. Dugi niz godina pripisuje se kratkom spoju impulsa, rezultat umjetne
veze između eferentnih simpatičkih i somatskih aferentnih vlakana boli u trenutku ozljede živaca. Demonstracija da se uzročnoposljedična bol može
ukinuti iscrpljivanjem neurotransmitera na simpatičkim adrenergijskim završetcima pomaknula je pretpostavljeno mjesto simpatičkoaferentne
interakcije na živčane terminale i sugerirala da je abnormalna unakrsna pobuda kemijska, a ne električna u prirodi. Drugo moguće objašnjenje je da se
abnormalna adrenergična osjetljivost razvija kod ozlijeđenih nociceptora i da cirkulirajući ili lokalno izlučeni simpatični neurotransmiteri pokreću
bolnu aferentnu aktivnost. Druga teorija drži da neprekidno razdoblje bombardiranja osjetilnim impulsima boli iz jedne regije rezultira
senzibilizacijom središnjih osjetilnih struktura. Na "pravu uzročnalgiju" ovog tipa može se računati da će povoljno reagirati, makar privremeno, na
prokainski blok odgovarajućih simpatičkih ganglija i, na duže vrijeme, na regionalnu simpatiktomiju. Dugotrajno hlađenje i intravenska injekcija
gvanetidina, lijeka koji blokira simpatičke bolesti, u zahvaćeni ud (s venskim povratkom blokiranim nekoliko minuta) mogu ublažiti bol danima ili duže.
Epiduralne infuzije, osobito analgetika ili ketamina, intravenska infuzija bisfosfonata i stimulatori leđne moždine drugi su oblici liječenja (vidi Kemler i
sur.). Uloge središnjeg i simpatičkog živčanog sustava u uzročnoposljedičnoj boli kritički su pregledali Schott i Schwartzman i McLellan.
Refleksna simpatička distrofija sve se više prijavljuje nakon ozljede udova i kostiju, ali u nedostatku evidentnog oštećenja susjednih živaca. Oaklander i
Fields nagađaju da je to zbog inducirane neuropatije malih vlakana; ograničenu potvrdu ovog pojma daju ti autori.
Nedavna istraživanja počela su definirati molekularne promjene koje se javljaju u osjetilnim neuronima i leđnoj moždini u slučajevima kronične boli
ovog tipa. Uključene su promjene u NmetilDaspartatnim (NMDA) receptorima, indukcija sinteze ciklooksigenaze i prostaglandina te promjene u
gabanergičkoj inhibiciji u leđnim rogovima (Woolf).
Pojam uzročnoposljedična egzalgija je, prema našem mišljenju, najbolje rezerviran za gore opisani sindrom tj. Neki neurolozi koriste "uzročnicu"
kako bi opisali samo goruću značajku boli zbog djelomične ozljede živaca. Drugi su primijenili izraz na širok raspon stanja koja karakterizira trajna
goruća bol, ali imaju samo nedosljednu povezanost s sudomotornim, vazomotornim i trofičkim promjenama i nepredvidljiv odgovor na simpatičnu
blokadu. Ta potonja stanja, koja su opisana pod mnoštvom pojmova (npr. Složeni regionalni bolni sindrom tipa 2, Sudeckova atrofija kosti, manja
uzročnika, sindrom ramena i ruke, algodistrofija ili algoneurodistrofija), mogu slijediti netraumatske lezije perifernih živaca ili čak lezije CNSa
("mimokauzalgija").
Nemamo objašnjenja za takozvani sindrom uzročnodistonije (Bhatia i dr.) u kojem je fiksno distonično držanje usađeno na mjestu uzročne boli.
Kliničke značajke uzročnoposljedičnih i distoničnih elemenata sindroma donekle su neobične u prijavljenim slučajevima. Stupanj ozljede često je bio
trivijalan ili nepostojeći i nisu bili vidljivi znakovi neuropatske lezije. Zanimljivo je da su se i uzročnoposljedična i distonija proširile s njihovih početnih
mjesta na široko različite dijelove udova i tijela. Sindrom nije reagirao ni na jedan oblik liječenja, iako su se neki pacijenti spontano oporavili. Još jedna
zanimljiva vrsta uzročnoposljedične i refleksne simpatičke distrofije slijedi duboku venska tromboza u nozi i u literaturi je zabilježena kao
"algodistrofija". Može biti sličan promjenama lijevog ramena i ruku koje dolaze mjesecima nakon infarkta miokarda ("sindrom ramena i ruke").
Liječenje refleksne simpatičke distrofije uglavnom je nezadovoljavajuće, iako se može očekivati određeni stupanj poboljšanja ako se liječenje započne
rano i mobilizira ud. O mogućnostima liječenja dalje se raspravlja.
Središnja neurogena bol
Postoji nekoliko konfiguracija središnjih lezija koje oštećuju senzorni sustav i proizvode jake bolove. Gluhoferencija sekundarnih neurona u stražnjim
rogovima ili osjetilnim ganglionskim stanicama koje završavaju na njima može uzrokovati da gluhoferentirane stanice postanu kontinuirano aktivne i,
ako ih stimulira mikroelektroda, reproduciraju bol. Kod pacijenta čija je kičmena moždina presječena, može doći do nepodnošljive boli u regijama
ispod razine lezije. Može se pogoršati ili izazvati pokretom, umorom ili emocijama i projicirati na područja odvojena od suprasegmentalnih struktura
(slično fantomskoj boli u nedostajućem dijelu amputiranog ekstremiteta). Ovdje, iu rijetkim slučajevima nerješive boli s bočnim medularnim ili
pontinskim lezijama, gubitak silaznih inhibitornih sustava čini se vjerojatnim objašnjenjem. To također može objasniti bol talamičkog sindroma
DejerineRoussy opisanog u Chapu. Promijenjena osjetljivost i hiperaktivnost središnjih neurona alternativne su mogućnosti.
Daljnji detalji o predmetu neuropatske boli mogu se naći u starijim, ali još uvijek informativnim spisima Scaddinga i Woolfa i Manniona.
Bol u povezanosti s psihijatrijskim bolestima
Nije neobično da pacijenti s depresijom imaju bol kao dominantan simptom. Kao što je prethodno naglašeno, većina pacijenata s kroničnom boli svih
vrsta je depresivna. Wells i kolege, u istraživanju velikog broja depresivnih i kroničnih pacijenata s boli, potkrijepili su ovaj klinički dojam. Fields je
razradio teorijsko objašnjenje preklapanja boli i depresije. U takvim slučajevima čovjek se suočava s iznimno teškim kliničkim problemom onim
utvrđivanja je li depresivno stanje primarno ili sekundarno. Pritužbe na slabost i umor, depresiju, anksioznost, nesanicu, nervozu, razdražljivost,
lupanje srca itd., Utkane su u klinički sindrom, što svjedoči o isticanju psihijatrijskog poremećaja. U nekim slučajevima dijagnostički kriteriji za
Daljnji detalji o predmetu neuropatske boli mogu se naći u starijim, ali još uvijek informativnim spisima Scaddinga i Woolfa i Manniona.Butler University
Access Provided by:
Bol u povezanosti s psihijatrijskim bolestima
Nije neobično da pacijenti s depresijom imaju bol kao dominantan simptom. Kao što je prethodno naglašeno, većina pacijenata s kroničnom boli svih
vrsta je depresivna. Wells i kolege, u istraživanju velikog broja depresivnih i kroničnih pacijenata s boli, potkrijepili su ovaj klinički dojam. Fields je
razradio teorijsko objašnjenje preklapanja boli i depresije. U takvim slučajevima čovjek se suočava s iznimno teškim kliničkim problemom onim
utvrđivanja je li depresivno stanje primarno ili sekundarno. Pritužbe na slabost i umor, depresiju, anksioznost, nesanicu, nervozu, razdražljivost,
lupanje srca itd., Utkane su u klinički sindrom, što svjedoči o isticanju psihijatrijskog poremećaja. U nekim slučajevima dijagnostički kriteriji za
depresiju navedeni u Chap. 52 pružaju određeni uvid, ali u drugima je nemoguće donijeti tu odluku i možda neće biti potrebno jer se depresija i bol
tako često podudaraju. Empirijsko liječenje antidepresivnim lijekovima ili, ako to ne uspije, elektrokonvulzivnom terapijom jedan je od izlaza iz dileme.
Nerješiva bol također može biti vodeći simptom i somatizacije i konverzijskih reakcija. Iskusni liječnici upoznati su s pacijentom koji je prošao više
kirurških zahvata za rješavanje bolnih pritužbi (tzv. Briquet bolest). O prepoznavanju i upravljanju ovom skupinom poremećaja raspravlja se u Chapu
51.
Želja za naknadom (npr. naknada radniku, status invaliditeta) obično je obojena trajnim pritužbama na glavobolje, bolove u vratu (ozljede trzaja),
bolove u donjem dijelu leđa i druga bolna stanja. Često se postavlja pitanje puknuća diska, a laminektomija i fuzija kralježnice mogu se izvoditi
(ponekad i više puta) na temelju sumnjivih radioloških nalaza. Dugo odgađanje u rješavanju parnice, navodno radi utvrđivanja ozbiljnosti ozljede,
samo povećava simptome i produljuje invaliditet. Medicinske i pravne profesije nemaju određeni pristup takvim problemima i često rade u unakrsnim
svrhama. Sud je utvrdio da iskrena, objektivna procjena ozljede, procjena bilo kojeg psihijatrijskog problema i poticanje na što brže rješavanje pravnih
zahtjeva djeluju u najboljem interesu svih zainteresiranih. Iako hipersugestivnost i ublažavanje boli placebom mogu ojačati uvjerenje liječnika da
postoji istaknuti čimbenik histerije ili malingeringa (vidi Chap. 51), takve je podatke teško protumačiti.
Treba se pozabaviti mogućnošću ovisnosti o drogama kao motivacije za posjet liječniku i prijavljivanje jake boli. Nemoguće je procijeniti bol kod
ovisnika, jer su njihove pritužbe utkane u njihovu potrebu za lijekovima. Temperament i raspoloženje treba pažljivo procijeniti; liječnik mora zapamtiti
da depresivni pacijent često poriče da se osjeća disforično i čak se povremeno može nasmiješiti. Upotreba alkohola za samoliječenje za bol obično
ukazuje na depresivnu bolest ili cjeloživotnu ovisnost o alkoholu. Kada se ne može utvrditi medicinska, neurološka ili psihijatrijska bolest, može se
pomiriti s upravljanjem bolnim stanjem primjenom nenarkotičkih lijekova i povremenim kliničkim procjenama. Takav tečaj, iako ne sasvim
zadovoljavajući, poželjniji je od propisivanja prekomjernih opioida ili podvrgavanja pacijenta ablativnoj kirurgiji.
Kronična bol neodređenog uzroka
Bol u prsnom košu, trbuhu, boku, leđima, licu, glavi ili drugom dijelu koji se ne može pratiti do bilo kakve visceralne abnormalnosti može stvoriti
izazovne kliničke probleme. U većini slučajeva, opskurni neurološki izvori, kao što su tumor leđne moždine i neuroma, isključeni su ponovljenim
pregledima i postupcima snimanja. Psihijatrijski poremećaj kojem se pacijentovi simptomi i ponašanje mogu pripisati ne može se razabrati. Ipak,
pacijent se neprestano žali na bol, invalid je i troši mnogo truda i resursa tražeći medicinsku pomoć.
In such a circumstance, some physicians and surgeons, rather than concede their helplessness, may resort to extreme measures, such as exploratory
thoracotomy, laparotomy, or laminectomy. Or they may injudiciously attempt to alleviate the pain and avoid drug addiction by severing roots and
spinal tracts, often with the result that the pain moves to an adjacent segment or to the other side of the body.
Ova vrsta pacijenta ima koristi od toga što ga liječnik vidi više puta. Sve medicinske činjenice treba pregledati i ponoviti kliničke i laboratorijske
preglede ako je prošlo neko vrijeme od posljednjeg završetka. Tumori u hilumu pluća ili medijastinuma; u retrofaringealnim, retroperitonealnim i
paravertebralnim prostorima; ili u maternici, testisu, bubregu ili prostati predstavljaju posebnu poteškoću u dijagnozi, često se ne otkrivaju mnogo
mjeseci. Više puta smo vidjeli pacijenta mjesecima prije nego što je tumor bubrega ili gušterače postao očigledan. Neurofibrom koji uzrokuje bol na
neobičnom mjestu, kao što je jedna strana rektuma ili vagine, druga je vrsta tumora koja može dugo prkositi dijagnozi. Istinski neurogena bol gotovo
je uvijek popraćena promjenama u kožnom osjećaju i drugim neurološkim znakovima, čiji nalaz olakšava dijagnozu; međutim, pojava neuroloških
znakova može biti odgođena na primjer, kod brahijalnog neuritisa.
Zbog složenosti i poteškoća u dijagnostici i liječenju kronične boli, većina medicinskih centara smatrala je da je preporučljivo uspostaviti klinike za bol.
Ovdje osoblje internista, anesteziologa, neurologa, neurokirurga i psihijatara može pregledati svakog pacijenta u smislu ovisnosti o drogama,
neuroloških bolesti i psihijatrijskih problema. Uspjeh se postiže liječenjem svakog aspekta kronične boli i rješavanjem problema pojedinca umjesto
generičnog liječenja s naglaskom na povećanje pacijentove tolerancije na bol pomoću biofeedbacka, meditacije i srodnih tehnika; korištenjem
posebnih analgetskih postupaka (o kojima se raspravlja kasnije u poglavlju); uspostavljanjem režima lijekova protiv bolova koji ne dovode do
ponovnog pretjerivanja boli između doza; i kontroliranjem depresivne bolesti.
Rijetki i neobični poremećaji percepcije boli
Lezije parietooccipitalnih područja jedne moždane hemisfere ponekad imaju osebujne učinke na sposobnost pacijenta da osjeća i reagira na bol. Pod
Zbog složenosti i poteškoća u dijagnostici i liječenju kronične boli, većina medicinskih centara smatrala je da je preporučljivo uspostaviti klinike za bol.
Butler University
Ovdje osoblje internista, anesteziologa, neurologa, neurokirurga i psihijatara može pregledati svakog pacijenta u smislu ovisnosti o drogama,
neuroloških bolesti i psihijatrijskih problema. Uspjeh se postiže liječenjem svakog aspekta kronične boli i rješavanjem problema pojedinca umjesto
Access Provided by:
generičnog liječenja s naglaskom na povećanje pacijentove tolerancije na bol pomoću biofeedbacka, meditacije i srodnih tehnika; korištenjem
posebnih analgetskih postupaka (o kojima se raspravlja kasnije u poglavlju); uspostavljanjem režima lijekova protiv bolova koji ne dovode do
ponovnog pretjerivanja boli između doza; i kontroliranjem depresivne bolesti.
Rijetki i neobični poremećaji percepcije boli
Lezije parietooccipitalnih područja jedne moždane hemisfere ponekad imaju osebujne učinke na sposobnost pacijenta da osjeća i reagira na bol. Pod
naslovom bolne hemegnosije, Hecaen i Ajuriaguerra opisali su nekoliko slučajeva lijeve paralize iz desne parijetalne lezije, što je istodobno učinilo
pacijenta preosjetljivim na štetne podražaje. Kada je stisnut na zahvaćenoj strani, pacijent se, nakon kašnjenja, uznemirio, stenjao i djelovao
uznemireno, ali se nije trudio drugom rukom odbiti bolni poticaj ili se povući iz njega. Nasuprot tome, ako je dobra strana stegnuta, pacijent je
normalno reagirao i pomaknuo normalnu ruku odjednom na mjesto podražaja kako bi je uklonio. Činilo se da se odzivi motora više ne vode osjetilnim
informacijama s jedne strane tijela.
Postoje i dvije vrste rijetkih pojedinaca koji su od rođenja potpuno ravnodušni prema boli u kombinaciji s anhidrozom ("kongenitalna neosjetljivost na
bol") ili nisu sposobni osjetiti bol ("univerzalna analgezija"). Indo i kolege otkrili su da prvi imaju mutaciju u neuronskom tirozin kinaza receptoru,
receptoru faktora rasta živaca; oni u drugoj skupini pate ili od urođenog nedostatka neurona boli u dorzalnim korijenskim ganglijama ili od mutacije u
natrijevom kanalu o kojoj se ranije raspravljalo. Sličan gubitak senzibiliteta boli susreće se u RileyDay sindromu (kongenitalna disautonomija, vidi
Chap. 26).
Fenomen asimbolije za bol još je jedno rijetko i neobično stanje u kojem se kaže da pacijent, iako sposoban razlikovati različite vrste podražaja boli
jedan od drugoga i od dodira, ne čini nijedan od uobičajenih emocionalnih, motoričkih ili verbalnih odgovora na bol. Čini se da pacijent nije svjestan
bolne ili bolne prirode podražaja koji se isporučuju bilo kojem dijelu tijela, bilo s jedne ili druge strane. Trenutna interpretacija asimbolije za bol je da
ona predstavlja određenu vrstu agnosije (analgognosia) ili apraktagnosije (vidi Chap. 22), u kojoj osoba gubi sposobnost prilagodbe svojih
emocionalnih, motoričkih i verbalnih postupaka svijesti nociceptivnog dojma. Predfrontalne lezije režnja od moždanog udara, traume, tumora ili u
prijašnjim vremenima frontalne lobotomije mogu proizvesti verziju ovog sindroma.
Liječenje nerješive boli
Nakon što se utvrdi priroda pacijentove boli i osnovne bolesti, terapija mora uključivati neku vrstu kontrole boli. U početku, naravno, pozornost je
usmjerena na temeljnu bolest s idejom uklanjanja izvora boli odgovarajućim medicinskim, kirurškim ili radioterapeutskim mjerama. Kada se primarna
bolest ne može liječiti, liječnik bi trebao, ako vrijeme i okolnosti to dopuštaju, prvo pokušati upotrijebiti blaže mjere za ublažavanje boli na primjer,
nenarkotične analgetike i antidepresive ili antiepileptike ili antiepileptike prije nego što pribjegne narkoticima, lokalnim živčanim blokovima ili
razmišlja o kirurškim pristupima za ublažavanje boli. Ne dopuštaju sve situacije ovaj postupni pristup, a velike doze narkotika mogu biti potrebne rano
tijekom bolesti na primjer, za liječenje boli visceralnog i raka kostiju. Ista izmjerena strategija prikladna je u liječenju neuropatske boli i boli nejasnog
podrijetla, osim što se općenito zaustavlja izvan ablativnih postupaka koji nepovratno oštećuju živce ili dijelove središnjeg živčanog sustava.
Područje ublažavanja boli promijenjeno je uvođenjem analgetskih postupaka koji blokiraju živce, mijenjaju neuronsku provodljivost ili daju
konvencionalne lijekove na nove načine. Oni su postali pokrajina klinika za bol i bolničkih službi za bol koje obično vode odjeli anesteziologije. Osim
toga, brojni posebni postupci ili jedinstveni lijekovi vrlo su učinkoviti za ublažavanje boli, ali su jedinstveni za određene situacije. To uključuje
određene oblike glavobolje i bolove u udovima (temporalni arteritis i reumatika polimijelgije liječene kortikosteroidima ili ublažavanje migrene
lijekovima "triptanom"); trigeminalna neuralgija, koja se može ublažiti mikrovaskularnom dekompresijom grane bazilarne arterije ili kontroliranim
oštećenjem plinovitog ganglija; i bolni distonični poremećaji koji se ublažavaju injekcijom botulinum toksina. Posebni postupci koji su osmišljeni za
liječenje različitih oblika bolova u leđima kralježnice spadaju u istu kategoriju. Sljedeća rasprava pruža neke smjernice za liječnika od kojeg se traži da
poduzme ili sudjeluje u liječenju kronične boli ili neuropatske boli.
Narkotici (opioidi i opijati)
Koristan način liječenja kronične boli koja pogađa nekoliko dijelova tijela, kao u pacijenta s metastazama, je kod kodeina ili oksikodona uzetih zajedno
s aspirinom, acetaminofenom ili drugim nesteroidnim antiinflamatornim lijekom (NSAID) ili tramadolom. Analgetski učinci ovih vrsta lijekova su
aditivni, što nije slučaj kada se narkotici kombiniraju s diazepamom ili fenotiazinom. Antidepresivi i antiepileptici, o čemu se dalje raspravlja, mogu
imati blagotvoran učinak na bol čak i u nedostatku otvorene depresije. To vrijedi posebno u slučajevima neuropatske boli (bolna polineuropatija i
neke vrste radikularne boli). Ponekad ta neopojna sredstva mogu, sama po sebi ili u kombinaciji s tim modalitetima liječenja, biti dovoljna za kontrolu
pacijentove boli, a uporaba narkotika tada se može držati u rezervi.
Ako se gore navedene mjere pokažu neučinkovitima, treba se obratiti opojnim sredstvima. Metadon i levorfanol ponekad su korisni lijekovi s kojima
treba početi, zbog svoje učinkovitosti na usta i relativno sporog razvoja tolerancije. Neke klinike za bol preferiraju uporabu lijekova kraćeg djelovanja
kao što je oksikodon, koji se daju češće tijekom dana. Oralni put treba koristiti kad god je to moguće, jer je pacijentu ugodniji od parenteralnog puta.
Također, oralni put povezan je s manje nuspojava, osim mučnine i povraćanja, koje imaju tendenciju da budu gore nego kod parenteralne primjene.
Koristan način liječenja kronične boli koja pogađa nekoliko dijelova tijela, kao u pacijenta s metastazama, je kod kodeina ili oksikodona uzetih zajedno
Butler University
s aspirinom, acetaminofenom ili drugim nesteroidnim antiinflamatornim lijekom (NSAID) ili tramadolom. Analgetski učinci ovih vrsta lijekova su
aditivni, što nije slučaj kada se narkotici kombiniraju s diazepamom ili fenotiazinom. Antidepresivi i antiepileptici, o čemu se dalje raspravlja, mogu
Access Provided by:
imati blagotvoran učinak na bol čak i u nedostatku otvorene depresije. To vrijedi posebno u slučajevima neuropatske boli (bolna polineuropatija i
neke vrste radikularne boli). Ponekad ta neopojna sredstva mogu, sama po sebi ili u kombinaciji s tim modalitetima liječenja, biti dovoljna za kontrolu
pacijentove boli, a uporaba narkotika tada se može držati u rezervi.
Ako se gore navedene mjere pokažu neučinkovitima, treba se obratiti opojnim sredstvima. Metadon i levorfanol ponekad su korisni lijekovi s kojima
treba početi, zbog svoje učinkovitosti na usta i relativno sporog razvoja tolerancije. Neke klinike za bol preferiraju uporabu lijekova kraćeg djelovanja
kao što je oksikodon, koji se daju češće tijekom dana. Oralni put treba koristiti kad god je to moguće, jer je pacijentu ugodniji od parenteralnog puta.
Također, oralni put povezan je s manje nuspojava, osim mučnine i povraćanja, koje imaju tendenciju da budu gore nego kod parenteralne primjene.
Ako potonji postane potreban, treba biti svjestan omjera oralnih i parenteralnih doza potrebnih za proizvodnju ekvivalentne analgezije. Glavni lijekovi
koji se koriste u liječenju boli sažeti su u tablici 83.
Table 83 Drugs for the Management of Chronic Pain
ORAL DOSE,
GENERIC NAME INTERVAL COMMENTS
mg
Nonopioid analgesics
Aspirin 650 q4h Entericcoated preparations available
Acetaminophen 650 q4h Side effects uncommon
Ibuprofen 400 q4–6h
Naproxen 250–500 q12h Delayed effects may be due to long halflife
Ketorolac 10–20 q4–6h Useful postoperatively and for weaning from narcotics. Can be used

intramuscularly
Trisalicylate 1,000–1,500 q12h Fewer gastrointestinal or platelet effects than aspirin
Indomethacin 25–50 q8h Gastrointestinal side effects common
Tramadol 50 q6h Potent nonnarcotic with similar side effects but less respiratory depression
Narcotic analgesics
Codeine 30–60 q4h Nausea common
Oxycodone — 5–10 q4–6h Usually available combined with acetaminophen or aspirin
Morphine 10 q4h 60 q4h
Morphine, sustained release — 90 q12h Oral slowrelease preparation
Hydromorphone 1–2 q4h 2–4 q4h Shorter acting than morphine sulfate
Levorphanol 2 q6–8h 4 q6–8h Longer acting than morphine sulfate; absorbed well orally
Methadone 10 q6–8h 20 q6–8h Delayed sedation because of long halflife
Meperidine 75–100 q3–4h 300 q4h Poorly absorbed orally; normeperidine is a toxic metabolite
Fentanyl 25 to 100 μg apply q72h Parenteral and transcutaneous ("patch") use
Antiepileptic and related
drugs
Phenytoin 100 q6–8h Side effects of drowsiness, ataxia, nystagmus

Methadone 10 q6–8h 20 q6–8h Delayed sedation because of long halflife
Butler University
Meperidine 75–100 q3–4h 300 q4h Poorly absorbed orally; normeperidine is a toxic metabolite Access Provided by:
Fentanyl 25 to 100 μg apply q72h Parenteral and transcutaneous ("patch") use
Antiepileptic and related
drugs
Phenytoin 100 q6–8h Side effects of drowsiness, ataxia, nystagmus
Carbamazepine 200–300 q6h
Gabapentin 300–2,700 q8h
Pregabalin 25–100 q8h
Special Agents
Mexiletine 150–200 q4–6h Heart block
Ketamine — 10–25 μg/kg/h Dysphoria, confusion

IV
Ako oralni lijekovi ne uspiju kontrolirati bol, postaje potrebna parenteralna primjena kodeina ili snažnijih opioida. Može se početi s metadonom,
dihidromomorfinom (Dilaudid) ili levorfanolom, koji se daje u razmacima od 4 do 6 h zbog relativno dugog trajanja djelovanja (osobito u usporedbi s
meperidinom). Alternativno, prvo se može pribjeći upotrebi transdermalnih flastera lijekova kao što je fentanil, koji pružaju olakšanje za 24 do 72 h i
koje smo smatrali posebno korisnima u liječenju boli od invazije brahijalnog ili lumbosakralnog pleksusa tumorom i bolnih neuropatija poput onih
uzrokovanih dijabetesom i sistemskom amiloidozom. Dugotrajni pripravci morfija korisne su alternative.
Ako dugo nastavljene injekcije opijata postanu potrebne, treba uspostaviti optimalnu dozu za ublažavanje boli i lijek koji se zatim daje u redovitim
intervalima 24 sata dnevno, a ne "po potrebi". Primjena morfija (i drugih narkotika) na ovaj način predstavlja hvalevrijedan pomak u stavu među
liječnicima. Dugi niz godina smatralo se da lijek treba davati u najmanjim mogućim dozama, razmaknuti što je moguće dalje i ponoviti se samo kada se
jaka bol ponovno uspostavi. Postalo je jasno da ovaj pristup rezultira nepotrebnom nelagodom i, na kraju, potrebom za korištenjem većih doza.
Većina liječnika sada shvaća da strah od stvaranja ovisnosti o narkoticima i očekivani fenomen povećanja tolerancije moraju biti uravnoteženi s
prevladavajućom potrebom za ublažavanjem boli. Najpogubniji aspekt ovisnosti, onaj kompulzivnog ponašanja traženja droga sa svojim pratećim
sociopatskim ponašanjem, javlja se samo rijetko u ovom okruženju i obično kod pacijenata s prethodnom poviješću ovisnosti ili alkoholizma, s
depresijom kao primarnim problemom ili s određenim karakterološkim poremećajima koji se labavo nazivaju "sklonošću ovisnosti". Čak i u bolesnika
s teškom akutnom ili postoperativnom boli, najbolji rezultati postižu se dopuštanjem pacijentu da odredi dozu i učestalost intravenskih lijekova,
metode poznate kao analgezija (PCA) koju kontrolira pacijent. Opet, opasnost od proizvodnje ovisnosti je minimalna.
Smjernice za uporabu oralno i parenteralno primijenjenih opioida za bol povezanu s rakom sadržane su u članku Cherny i Foley te u publikaciji
Američkog ministarstva zdravstva i ljudskih usluga, koje se nažalost više ne može dobiti.
Gore navedeni pristup u skladu je s našim razumijevanjem mehanizama za kontrolu boli. Vjeruje se da aspirin i drugi NSAID lijekovi sprječavaju
aktivaciju nociceptora inhibiranjem sinteze prostaglandina u koži, zglobovima, utrobi i drugim strukturama u perifernom živčanom sustavu. Morfij i
meperidin koji se daju oralno, parenteralno ili intratekalno vjerojatno proizvode analgeziju djelujući kao "lažni" neurotransmiteri na mjestima
opijatskih receptora u stražnjim rogovima leđne moždine mjesta koja se obično aktiviraju endogenim opioidnim peptidima. Odvojena mjesta
djelovanja NSAIDa i opioida pružaju objašnjenje terapijske korisnosti kombiniranja ovih lijekova. Opioidi ne samo da djeluju izravno na središnje
osjetilne sustave koji provode bol, već i snažno djeluju na afektivnu komponentu boli.
Dodatni lijekovi za liječenje boli
Triciklički antidepresivi, osobito metilirani oblici (imipramin, amitriptilin i doxepin), blokiraju ponovnu pohranu serotonina i tako pojačavaju
djelovanje ovog neurotransmitera na sinapse i putativno olakšavaju djelovanje intrinzičnog analgetskog sustava opijata. Kao opće pravilo, olakšanje
se pruža tricikličkim antidepresivima u ekvivalentnom rasponu doza od 75 do 125 mg dnevno amitriptilina, ali malo koristi se skuplja s većim
količinama. Čini se da specifični inhibitori ponovne pohrane serotonina (SSRI) antidepresivi nisu toliko učinkoviti za liječenje kronične neuropatske
boli (vidi pregled McQuaya i kolega), ali ti agensi još nisu opsežno istraženi u ovom kliničkom stanju.
Antiepileptički lijekovi (AED) blagotvorno djeluju na mnoge središnje i periferne neuropatske bolne sindrome, ali su općenito manje učinkoviti za
uzročnu bol uzrokovanu djelomičnom ozljedom perifernog živca. Način djelovanja fenitoina, karbamazepina, gabapentina, levetiracetama i drugih
Dodatni lijekovi za liječenje boli
Butler University
Triciklički antidepresivi, osobito metilirani oblici (imipramin, amitriptilin i doxepin), blokiraju ponovnu pohranu serotonina i tako pojačavaju
Access Provided by:
djelovanje ovog neurotransmitera na sinapse i putativno olakšavaju djelovanje intrinzičnog analgetskog sustava opijata. Kao opće pravilo, olakšanje
se pruža tricikličkim antidepresivima u ekvivalentnom rasponu doza od 75 do 125 mg dnevno amitriptilina, ali malo koristi se skuplja s većim
količinama. Čini se da specifični inhibitori ponovne pohrane serotonina (SSRI) antidepresivi nisu toliko učinkoviti za liječenje kronične neuropatske
boli (vidi pregled McQuaya i kolega), ali ti agensi još nisu opsežno istraženi u ovom kliničkom stanju.
Antiepileptički lijekovi (AED) blagotvorno djeluju na mnoge središnje i periferne neuropatske bolne sindrome, ali su općenito manje učinkoviti za
uzročnu bol uzrokovanu djelomičnom ozljedom perifernog živca. Način djelovanja fenitoina, karbamazepina, gabapentina, levetiracetama i drugih
AEDova u suzbijanju lancinirajućih bolova tik douloureuxa i određenih polineuropatija, kao i bol nakon ozljede leđne moždine i mijelitisa, nije u
potpunosti shvaćen, ali se široko koristi. Njihovo djelovanje pripisuje se blokiranju natrijevih kanala na aksonima, čime se smanjuje evocirana i
spontana aktivnost u živčanim vlaknima. Potpuno objašnjenje svakako je složenije i povezano je s odvojenim središnjim i perifernim mjestima, kako je
sažeo Jensen. Često se moraju koristiti velike doze na primjer, više od 2,400 mg dnevno za gabapentin za puni učinak ali soporificični i ataksični
učinci mogu se slabo tolerirati.
Najčešće se kombinacija lijekova koristi za liječenje nerješive kronične boli. Uobičajena kombinacija je dodavanje gabapentina opioidu kao što je
morfij, i možda ne iznenađuje, to je bilo superiornije od bilo kojeg lijeka samo u crossover ispitivanju u bolesnika s postherpetičnom neuralgijom i
dijabetičkom neuropatijom koju su proveli Gilron i kolege, ali nauštrb nuspojava i nižih toleriranih doza oba lijeka.
Tablica 83 sažima glavne analgetike (nenarkotičke i narkotike), antiepileptike i antidepresive u liječenju kronične boli.
Liječenje karcinomske boli
Ako je pacijent jahao s neoplastičnom bolešću i neće živjeti dulje od nekoliko tjedana ili mjeseci i ima raširenu bol, kirurške mjere obično nisu
preporučljive. Bol od raširenih oseous metastaza, čak i u bolesnika s hormonskoneosjetljivim tumorima, može se ublažiti zračenjem ili
hipofisectomijom. Ako to nije izvedivo, potrebni su opioidni lijekovi i učinkoviti su, ali moraju se propisati u odgovarajućim dozama. Mnogi pacijenti
preferiraju transdermalni fentanil od oralnih ili intravenskih sredstava. Obično živčani dio nije zadovoljavajući način ublažavanja ograničene boli debla
i udova jer preklapanje susjednih živaca sprječava potpunu denervaciju. Ostali postupci koje treba uzeti u obzir su regionalna isporuka opojnih
analoga, kao što su fentanil ili ketamin pomoću vanjske pumpe i katetera koji se perkutano ugrađuje u epiduralni prostor u blizini dorzalnih živčanih
korijena zahvaćene regije; ovaj se uređaj može sigurno koristiti kod kuće.
Liječenje neuropatske boli
Liječenje boli izazvane korijenom živaca ili intrinzičnom perifernom živčanom bolešću izazov je za neurologa i koristi nekoliko tehnika koje općenito
primjenjuje anesteziolog. Obično se prvo pribjegava jednom od antiepileptičkih lijekova o kojima se ranije raspravljalo i navedeno u tablici 83.
Sljedeći najjednostavniji tretmani su aktualni; ako je bol regionalna i ima pretežno goruću kvalitetu, krema od kapsaicina može se primijeniti lokalno,
paziti da se izbjegne kontakt s očima i ustima. Čini se da nadražujući učinak ove kemikalije, koja oslobađa tvar P, u nekim slučajevima utišava bol.
Također smo imali uspjeha s nekoliko izmišljotina "eutektičkih" mješavina lokalnih anestetičkih (EMLA) krema ili jednostavnijeg lidokainskog gela s
ketorolcem, gabapentinom i drugim lijekovima; oni se nanose izravno na zahvaćeno područje, obično stopala, ujutro i navečer. Izmišljotine poput
topikalnog ketamina pomiješanog u sojinom lecitinu za proizvodnju gela s koncentracijom lijeka od 5 mg/ml, navodno su korisne u liječenju post
herpetične neuralgije prema Quanu i suradnicima u malom randomiziranom ispitivanju. Za aspirin pomiješan s kloroformom u hladnoj kremi kaže se
da je vrlo učinkovit u lokalnom liječenju post herpetičke neuralgije, kao što je predložio King (vidi Chap. 10). Ovi pripravci mogu pružiti značajno
olakšanje kod postherpetične neuralgije i nekih bolnih perifernih neuropatija, ali su kod drugih potpuno neučinkoviti.
Nekoliko vrsta injekcija kralježnice, uključujući epiduralne, korijenske i fasetne blokove, odavno se koriste za liječenje boli. Injekcije epiduralnih
kortikosteroida ili mješavina analgetika i steroida korisne su u odabranim slučajevima boli u korijenu lumbalnog ili torakalnog živca, a povremeno i
kod bolne periferne neuropatije, ali precizni kriteriji za primjenu ove mjere nisu dobro utvrđeni. Nekoliko studija ne podržava blagotvoran učinak, ali
po našem mišljenju nema sumnje da se pomaže dosta pacijenata, makar samo nekoliko dana ili tjedana (vidi Chap. 11). Blokovi korijena živaca s
lidokainom ili s dugotrajnijim lokalnim anesteticima ponekad su korisni u utvrđivanju preciznog izvora radikularne boli. Njihova glavna terapijska
primjena u našem iskustvu bila je za torakalni radikulitis od herpes zostera, bol u stijenci prsnog koša nakon torakotomije i dijabetičku radikulopatiju.
Slične lokalne injekcije koriste se u liječenju zatiljne neuralgije. Injekcija analgetskih spojeva u i oko fasetnih zglobova i proširenje ovog postupka,
radiofrekventna ablacija malih živaca koji inerviraju zglob, kontroverzni su kao epiduralne injekcije, pri čemu većina studija nije uspjela pronaći
dosljednu korist. Unatoč tim nedostacima, otkrili smo da su oba ova pristupa vrlo korisna kada se bol može pratiti do poremećenosti ovih zglobova,
kao što je objašnjeno u Chapu.
Intravenska infuzija lidokaina ima kratak blagotvoran učinak na mnoge vrste boli, uključujući neuropatske sorte, lokalizirane glavobolje, trigeminalnu
neuralgiju i druge bolove u licu; kaže se da je koristan u predviđanju odgovora na dugotrajnija sredstva kao što je meksiletin, njegov oralni analog, iako
je taj odnos bio nepravilan u našem iskustvu (vidi tablicu 83). Meksiletin se daje u početnoj dozi od 150 mg dnevno i polako se povećava na najviše 300
mg tri puta dnevno; treba ga koristiti vrlo oprezno u bolesnika sa srčanim blokom i jako je pao u nemilost mnogih centara, dijelom zbog abnormalnosti
srčanog provođenja tijekom i nakon infuzije.
Slične lokalne injekcije koriste se u liječenju zatiljne neuralgije. Injekcija analgetskih spojeva u i oko fasetnih zglobova i proširenje ovog postupka,
Butler University
radiofrekventna ablacija malih živaca koji inerviraju zglob, kontroverzni su kao epiduralne injekcije, pri čemu većina studija nije uspjela pronaći
Access Provided by:
dosljednu korist. Unatoč tim nedostacima, otkrili smo da su oba ova pristupa vrlo korisna kada se bol može pratiti do poremećenosti ovih zglobova,
kao što je objašnjeno u Chapu.
Intravenska infuzija lidokaina ima kratak blagotvoran učinak na mnoge vrste boli, uključujući neuropatske sorte, lokalizirane glavobolje, trigeminalnu
neuralgiju i druge bolove u licu; kaže se da je koristan u predviđanju odgovora na dugotrajnija sredstva kao što je meksiletin, njegov oralni analog, iako
je taj odnos bio nepravilan u našem iskustvu (vidi tablicu 83). Meksiletin se daje u početnoj dozi od 150 mg dnevno i polako se povećava na najviše 300
mg tri puta dnevno; treba ga koristiti vrlo oprezno u bolesnika sa srčanim blokom i jako je pao u nemilost mnogih centara, dijelom zbog abnormalnosti
srčanog provođenja tijekom i nakon infuzije.
Smanjenje simpatičke aktivnosti unutar somatskih živaca izravnom injekcijom simpatičkih ganglija u zahvaćenim dijelovima tijela (zvjezdasti ganglion
za bol u rukama i lumbalni gangliji za bol u nogama) naišlo je na mješoviti uspjeh u neuropatskoj boli, uključujući onu uzročnoposljedične i refleksne
simpatičke distrofije. Varijanta ove tehnike koristi regionalnu intravensku infuziju lijeka koji blokira simpatije (bretilij, gvanetihidin, reserpin) u ud koji
je izoliran od sistemske cirkulacije korištenjem podvezice. To je poznato kao "Bier blok", po programeru regionalne anestezije za operaciju jednog
ekstremiteta. Ove tehnike, kao i primjena klonidina na nekoliko ruta i intravenska infuzija adrenergičnog blokatora fenzolamina, temelji se na
konceptu "simpatično trajne boli", što znači bol koja je posredovana interakcijom simpatičkih i bolnih živčanih vlakana ili proklijanjem adrenergičnih
aksona u djelomično oštećenim živcima. Ovi oblici liječenja proučavaju se već desetljećima i daju promjenjive rezultate, ali najdosljedniji odgovori na
regionalnu simpatičku blokadu dobivaju se u slučajevima prave uzročnoposljedične bolesti koja je posljedica djelomične ozljede jednog živca.
Brojni drugi tretmani pokazali su se uspješnima kod nekih pacijenata s refleksnom simpatskom distrofijom i drugim neuropatskim bolovima, ali
kliničar bi trebao biti oprezan u pogledu njihovih šansi za uspjeh na duge staze. Jedan od njih bio je upotreba bisfosfonata (pamidronat, alendronat),
koji su bili korisni kod bolnih poremećaja kostiju, kao što su Pagetova bolest i metastatske lezije kostiju. Teoretizirano je da ova klasa lijeka poništava
gubitak kostiju zbog refleksne simpatičke distrofije, ali nije jasno kako se to odnosi na kontrolu boli (Schott, 1997). Električna stimulacija stražnjih
stupova leđne moždine ugrađenim uređajem, kao što je objašnjeno u nastavku, postala je popularna. Drugi tretman krajnjeg sredstva je intravenska ili
epiduralna infuzija lijekova kao što je ketamin; ponekad to ima trajan učinak na uzročnoposljedičnu bol.
Ovdje navedeni pristupi obično se poduzimaju u slijedu; obično je potrebna kombinacija lijekova kao što su gabapentin, narkotici i klonidin uz
anestetičke tehnike. Stalna pažnja i podrška neurologa često postaje glavni oslonac pacijenta. Daljnje reference mogu se naći u temeljitom pregledu
katza.
Ablativna kirurgija u kontroli boli
Smatramo da program medicinske terapije uvijek treba prethoditi ablativnim kirurškim mjerama. Tek kada su različiti analgetski lijekovi (uključujući
opioide) i tek kada određene praktične mjere, poput regionalne analgezije ili anestezije, potpuno ne uspiju, treba se okrenuti neurokirurškim
postupcima. Također, treba biti vrlo oprezan u predlaganju postupka krajnje nužde za bol koja nema utvrđen uzrok kao, na primjer, bol u udovima
koja je pogrešno identificirana kao uzročnoposljedična zbog goruće komponente, ali tamo gdje nije bilo ozljede živaca.
Najmanje destruktivni postupak sastoji se od kirurškog istraživanja neuroma ako je prethodna ozljeda ili operacija možda djelomično presjekla
periferni živac. Prvo treba izvesti magnetsku rezonanciju regije i pokazati većinu takvih lezija, ali nismo sigurni jesu li vizualizirane sve male neurome, a
upravo ta dvosmislenost opravdava istraživanje. Drugi nedestruktivni postupak je implantacija spinalnog električnog stimulatora, obično uz stražnje
stupove. Ovaj postupak, u kojem sada postoji ponovno izbijanje interesa, pružio je samo nepotpuno olakšanje kod naših pacijenata i možda će ga biti
teško održati na mjestu. Međutim, Kemler i kolege otkrili su kontinuirano smanjenje intenziteta boli i poboljšanu kvalitetu života u bolesnika s
neukrotivom refleksnom simpatičnom distrofijom, čak i nakon 2 godine u randomiziranom ispitivanju. Jasno je da je pažljiv odabir pacijenata najbolje
jamstvo dobrog ishoda. Iz iskustva s našim pacijentima možemo dodati da je privremeno ispitivanje stimulatora preporučljivo prije nego što se
obvežete na njegovu trajnu uporabu. Nesmotrena uporaba živčanog dijela i dorzalne rizotomije kao konačnih mjera za ublažavanje regionalne boli
detaljno je opisana gore pod "Liječenje nerješive boli".
Spinotalamična vučnootomija, u kojoj je prednja polovica leđne moždine s jedne strane podijeljena na gornjoj torakalnoj razini, učinkovito ublažava
bol u suprotnoj nozi i donjem deblu. To se može učiniti kao otvorena operacija ili kao transkutani postupak u kojem se radiofrekvencijska lezija
proizvodi elektrodom. Analgezija i termoanetezija mogu trajati godinu dana ili duže, nakon čega se razina analgezije spušta i bol se vraća. Bilateralna
vučotomija je također izvediva, ali s većim rizikom od gubitka sfinkterične kontrole i, na višim razinama, respiratorne paralize. Motorna snaga je gotovo
uvijek pošteđena zbog položaja kortikospinalnog trakta u stražnjem dijelu bočnog funiculusa.
Bol u ruci, ramenu i vratu teže je kirurški ublažiti. Visoka cervikalna transkutana kormotomija uspješno je korištena, s postizanjem analgezije do brade.
Izvedena je i intendantska mijelotomija uzdužnim rezom prednje ili stražnjeg dopuštenja leđne moždine u mnogim segmentima, s promjenjivim
uspjehom. Lezije zone ulaska dorzalnog korijena (DREZ) mogu ublažiti bol u raspodjeli jednog ili dva živčana korijena. Lateralna medularna
vučotomija je još jedna mogućnost, ali se mora nositi gotovo do sredine linije kako bi se ublažila bol u vratu. Rizici ovog potonjeg postupka, kao i
bočne mesencefalne vučotomije (koja zapravo može proizvesti bol) toliko su veliki da su neurokirurzi napustili ove operacije.
Stereotaktička kirurgija talamusa za jednostranu kroničnu bol još uvijek se koristi u nekoliko centara i rezultati su bili poučni. Kaže se da lezije
vučotomija je također izvediva, ali s većim rizikom od gubitka sfinkterične kontrole i, na višim razinama, respiratorne paralize. Motorna snaga je gotovo
Butler University
uvijek pošteđena zbog položaja kortikospinalnog trakta u stražnjem dijelu bočnog funiculusa.
Access Provided by:
Bol u ruci, ramenu i vratu teže je kirurški ublažiti. Visoka cervikalna transkutana kormotomija uspješno je korištena, s postizanjem analgezije do brade.
Izvedena je i intendantska mijelotomija uzdužnim rezom prednje ili stražnjeg dopuštenja leđne moždine u mnogim segmentima, s promjenjivim
uspjehom. Lezije zone ulaska dorzalnog korijena (DREZ) mogu ublažiti bol u raspodjeli jednog ili dva živčana korijena. Lateralna medularna
vučotomija je još jedna mogućnost, ali se mora nositi gotovo do sredine linije kako bi se ublažila bol u vratu. Rizici ovog potonjeg postupka, kao i
bočne mesencefalne vučotomije (koja zapravo može proizvesti bol) toliko su veliki da su neurokirurzi napustili ove operacije.
Stereotaktička kirurgija talamusa za jednostranu kroničnu bol još uvijek se koristi u nekoliko centara i rezultati su bili poučni. Kaže se da lezije
smještene u ventroposteriornoj jezgri smanjuju bol i toplinski osjećaj nad kontralatralnom stranom tijela, a pacijentu ostavljaju svu bijedu ili afektivno
iskustvo boli; lezije u intralaminarnim ili parafascikularnocentromedijskim jezgrama ublažavaju bolno stanje bez promjene osjeta (Mark). Budući da ti
postupci nisu donijeli predvidljive koristi pacijentu, sada se rijetko koriste. Ista nepredvidivost odnosi se na kortikalne ablacije. Pacijenti kod kojih je
teška depresija raspoloženja povezana sa sindromom kronične boli podvrgnuti su bilateralnoj stereotaktičkoj cingulotomiji ili ekvivalentnoj
subkaudatnoj vučotomiji. Za te operacije zatražen je znatan stupanj uspjeha, ali rezultate je teško procijeniti. Orbitofrontalna leukotomija odbačena
je zbog promjene osobnosti koju proizvodi.
Nemedicinske metode za liječenje boli
Pod ovaj naslov uključene su određene tehnike kao što su biofeedback, meditacija, slike, akupunktura, spinalna manipulacija, kao i transkutana
električna stimulacija. Među najintrigantnijim tretmanima bila je zrcalna terapija u kojoj je pacijentu naloženo da izvodi pokrete u bolnoj ruci dok
promatra iste pokrete u ogledalu, koje je napravila nedirnuta ruka. Većina pacijenata u jednom zaslijepljenom ispitivanju imala je koristi od boli i
pokretljivosti, ali ova studija Cacchia i suradnika uključivala je samo pacijente s moždanim udarima i paretskim udovima, a ne one s ozljedom
perifernog živca. Svaki od njih može biti vrijedan u kontekstu sveobuhvatnog programa liječenja boli, koji se obično provodi u klinici za bol kao
sredstvo pružanja olakšanja od boli i patnje, smanjenja anksioznosti i preusmjeravanja pacijentove pažnje, čak i samo privremeno, s bolnog dijela
tijela. Pokušaji kvantificiranja prednosti ovih tehnika koje se obično ocjenjuju smanjenjem doze lijeka dali su mješovite ili negativne rezultate. Ipak,
nije mudro da liječnici odbacuju ove metode, jer su dobro motivirane i naizgled psihološki stabilne osobe prijavile subjektivno poboljšanje jednom ili
drugom od ovih metoda i u konačnoj analizi to je ono što je doista važno. Konvencionalna psihoterapija u kombinaciji s uporabom lijekova i, ponekad,
elektrokonvulzivnom terapijom može biti od koristi u liječenju povezanih depresivnih simptoma, kao što je gore spomenuto (pod "Bol u povezanosti s
psihijatrijskim bolestima"), ali drugačije ne treba očekivati da će promijeniti iskustvo boli.
Bez obzira na liječenje, medicinsko, proceduralno ili kirurško, cilj bi trebao biti omogućiti i potaknuti povećanu uporabu i mobilizaciju zahvaćenog
ekstremiteta ili dijela, jer je uspjeh u tome najuže povezan s ublažavanjem boli i smanjenom patnjom.
Reference
Amit Z, Galina ZH: Analgezija izazvana stresom: Adaptivna supresija boli. Fiziolen velečasni 66:1091, 1986. [PubMed: 2876446]
Asbury AK, Fields HL: Bol zbog oštećenja perifernog živca: Hipoteza. Neurologija 34:1587, 1984. [PubMed: 6095135]
Bhatia KP, Bhatt MH, Marsden CD: Sindrom uzročnodistonije. Mozak 116:843, 1993. [PubMed: 8353711]
Cacchio A, DeBlasis E, Neconzione S i dr.: Zrcalna terapija za kronične složene regionalne bolne sindrome tipa I i moždanog udara. New Engl J Med
361:634, 2009. [PubMed: 19657134]
Cherny NI, Foley KM: Neopioidna i opioidna analgetska farmakoterapija karcinomske boli. Hematol Oncol Clin North Am 10:79, 1996. [PubMed:
8821561]
Cline MA, Ochoa J, Torebjork HE: Kronična hiperalgezija i zagrijavanje kože uzrokovano senzibiliziranim C nociceptorima. Mozak 112:621, 1989.
[PubMed: 2731024]
DeBroucker TH, Cesaro P, Willer JC, LeBars D: Difuzne štetne inhibitorne kontrole kod čovjeka: Uključivanje spinoretikularnog trakta. Mozak
113:1223, 1990.
Dyck PJ, Lambert EH, O'Brien PC: Bol u perifernoj neuropatiji povezana s brzinom i vrstom degeneracije vlakana. Neurologija 26:466, 1976. [PubMed:
177904]
Fertleman CR, Ferrie CD, Aicardi J i dr.: Paroksizmalni ekstremni poremećaj boli (prethodno sindrom obiteljske rektalne boli). NeurologijaPage
Chapter 8. Pain, 24 / 27
69:586,
2007. [PubMed: 17679678]
Polja HL (ed): Bolni sindromi u neurologiji . Oxford, Butterworth, 1990.
DeBroucker TH, Cesaro P, Willer JC, LeBars D: Difuzne štetne inhibitorne kontrole kod čovjeka: Uključivanje spinoretikularnog trakta. Butler University
Mozak
Access Provided by:
113:1223, 1990.
Dyck PJ, Lambert EH, O'Brien PC: Bol u perifernoj neuropatiji povezana s brzinom i vrstom degeneracije vlakana. Neurologija 26:466, 1976. [PubMed:
177904]
Fertleman CR, Ferrie CD, Aicardi J i dr.: Paroksizmalni ekstremni poremećaj boli (prethodno sindrom obiteljske rektalne boli). Neurologija 69:586,
2007. [PubMed: 17679678]
Polja HL (ed): Bolni sindromi u neurologiji . Oxford, Butterworth, 1990.
Polja HL: Depresija i bol: Neurobiološki model. Neuropsihijatrija Neuropsychol Behav Neurol 4:83, 1991.
Polja HL: Bol . New York, McGrawHill, 1987.
Fields HL, Heinricher MM, Mason P: Neurotransmiteri u nociceptivnim modulatornim krugovima. Annu Rev Neurosci 14:219, 1991. [PubMed: 1674413]
Fields HL, Levine JD: Placebo analgezija uloga endorfina? Trendovi Neurosci 7:271, 1984.
Fischer TZ, Waxman SG. Ann N Y Acad Sci 1184:196, 2010. [PubMed: 20146699]
Friehs GM, Schröttner O, Pendl G: Dokazi za odvojenu bol i provođenje temperature unutar spinotalamičkog trakta. J Neurosurg 83:8, 1995. [PubMed:
7782855]
Fruhstorfer H, Lindblom U: Abnormalnosti senzibiliteta u neuralgičnih bolesnika koje je proučavala toplinska i taktilna stimulacija pulsa, u von Euler C
(ed): Somatosenzorni mehanizmi . WennerGrenn International Symposium Series . New York, Plenum Press, 1984., str.
Gilron I, Bailey JM, Tu D: Morfij, gabapentin, ili njihova kombinacija za neuropatsku bol. N Engl J Med 352:1324, 2005. [PubMed: 15800228]
Goldscheider A: Ueber den Schmerz in Physiologischer und Klinischer Hinsicht . Berlin, Hirschwald, 1884.
Glava H, Rivers WHR, Sherren J: Aferentni živčani sustav s novog aspekta. Mozak 28:99, 1905.
Hecaen H, Ajuriaguerra J: Asymbolie è la douleur, ètude anatomoclinique. Velečasni Neurol 83:300, 1950. [PubMed: 14816907]
Hughes J, Smith TW, Kosterlitz HW i dr.: Identifikacija dva povezana penkeptida iz mozga s moćnom agonističkom aktivnošću opijata. Priroda 258:577,
1975. [PubMed: 1207728]
Indo Y, Tsurata M, Hayashida Y i dr.: Mutacije u genu TRK/NGF receptora u bolesnika s urođenom neosjetljivošću na bol i anhidrozu. Nat Genet 13:458,
1996.
Inman VT, Saunders JB: Upućena bol od skeletnih struktura. J Nerv Ment Dis 99:660, 1944.
Jaillard A, Ropper AH: Bol, toplina i emocije s funkcionalnim MRIom. New Engl J Med 368:1447, 2013. [PubMed: 23574124]
Jensen TS: Anticonvulsants in neuropathic pain: Rationale and clinical evidence. Eur J Pain 6(Suppl A):61, 2002.
Katz N: Role of invasive procedures in chronic pain management. Semin Neurol 14:225, 1994. [PubMed: 7701123]
Kellgren JH: On the distribution of pain arising from deep somatic structures with charts of segmental pain areas. Clin Sci 4: 35, 1939.
Kemler MA, Henrica CW, Barendse G, et al: The effect of spinal cord stimulation in patients with chronic reflex sympathetic dystrophy: Two years'
followup of the randomized controlled trial. Ann Neurol 55:13, 2004. [PubMed: 14705107]
King RB: Topical aspirin in chloroform and the relief of pain due to herpes zoster and postherpetic neuralgia. Arch Neurol 50:1046, 1993. [PubMed:

8215962]
Lele PP, Weddell G: The relationship between neurohistology and corneal sensibility. Brain 79:119, 1956. [PubMed: 13342279]
Levine JD, Gordon NC, Fields HL: The mechanism of placebo analgesia. Lancet 2:654, 1978. [PubMed: 80579]
Kemler MA, Henrica CW, Barendse G, et al: The effect of spinal cord stimulation in patients with chronic reflex sympathetic dystrophy: Two years'
followup of the randomized controlled trial. Ann Neurol 55:13, 2004. [PubMed: 14705107] Butler University
Access Provided by:
King RB: Topical aspirin in chloroform and the relief of pain due to herpes zoster and postherpetic neuralgia. Arch Neurol 50:1046, 1993. [PubMed:

8215962]
Lele PP, Weddell G: The relationship between neurohistology and corneal sensibility. Brain 79:119, 1956. [PubMed: 13342279]
Levine JD, Gordon NC, Fields HL: The mechanism of placebo analgesia. Lancet 2:654, 1978. [PubMed: 80579]
Light AR, Perl ER: Peripheral sensory systems, in Dyck PJ, Thomas PK, Lambert EH, Bunge R (eds): Peripheral Neuropathy , 3rd ed. Philadelphia,
Saunders, 1993, pp 149–165.
Mannion RJ, Woolf CJ: Peripheral nociception and genesis of persistent pain, in Asbury AK, McKhann GM, McDonald WI, Goadsby PJ, McArthur JC
(eds): Diseases of the Nervous System . 3rd edition, Cambridge, Cambridge University Press, 2002, pp 873–878.
Mark VH: Stereotactic surgery for the relief of pain, in White JC, Sweet WH (eds): Pain and the Neurosurgeon . Springfield, IL, Charles C Thomas, 1969,
pp 843–887.
McQuay HJ, Tramer M, Nye BA, et al: A systematic review of antidepressants in neuropathic pain. Pain 68:217, 1996. [PubMed: 9121808]
Melzack R, Casey KL: Localized temperature changes evoked in the brain by somatic stimulation. Exp Neurol 17:276, 1967. [PubMed: 6019261]
Melzack R, Wall PD: Pain mechanism: A new theory. Science 150:971, 1965. [PubMed: 5320816]
Mountcastle VB: Central nervous mechanisms in sensation, in Mountcastle VB (ed): Medical Physiology , 14th ed. Vol 1, Part 5. St Louis, Mosby, 1980, pp
327–605.
Nathan PW: The gatecontrol theory of pain: A critical review. Brain 99:123, 1976. [PubMed: 183859]
Oaklander AL, Fields HL: Is reflex sympathetic dystrophy/complex regional pain syndrome type I a smallfiber neuropathy? Ann Neurol 65:629, 2009.
[PubMed: 19557864]
Price DD: Psychological and neural mechanisms of the affective dimension of pain. Science 288:1769, 2000. [PubMed: 10846154]
Quan D, Wellish M, Gilden DH: Topical Ketamine treatment of postherpetic neuralgia. Neurology 60: 1391, 2003. [PubMed: 12707455]
Rexed B: A cytotectonic atlas of the spinal cord in the cat. J Comp Neurol 100:297, 1954. [PubMed: 13163236]
Reynolds DV: Surgery in the rat during electrical analgesia induced by focal brain stimulation. Science 164:444, 1969. [PubMed: 4887743]
Rothstein RD, Stecker M, Reivich M, et al: Use of positron emission tomography and evoked potentials in the detection of cortical afferents from the
gastrointestinal tract. Am J Gastroenterol 91:2372, 1996. [PubMed: 8931420]
Scadding JW: Neuropathic pain, in Asbury AK, McKhann GM, McDonald WI (eds): Diseases of the Nervous System: Clinical Neurobiology , 2nd ed.
Philadelphia, Saunders, 1992, pp 858–872.
Schmahmann JD, Leifer D: Parietal pseudothalamic pain syndrome: Clinical features and anatomic correlates. Arch Neurol 49:1032, 1992. [PubMed:

1417510]
Schott GD: From thalamic syndrome to central poststroke pain. J Neurol Neurosurg Psychiatry 61:560, 1996. [PubMed: 8971098]
Schott GD: Bisphosphonates for pain relief in reflex sympathetic dystrophy. Lancet 350:1117, 1997. [PubMed: 9343496]
Schott GD: Mechanisms of causalgia and related clinical conditions. Brain 109:717, 1986. [PubMed: 3730812]
Schott GD: Reflex sympathetic dystrophy. J Neurol Neurosurg Psychiatry 71:291, 2001. [PubMed: 11511699]
Schwartzman RJ, McLellan TL: Reflex sympathetic dystrophy: A review. Arch Neurol 44:555, 1987. [PubMed: 3495254]
Silverman DH, Munakata JA, Ennes H, et al: Regional cerebral activity in normal and pathological perception of visceral pain. Gastroenterology 112:64,
1997. [PubMed: 8978344]
Schott GD: Bisphosphonates for pain relief in reflex sympathetic dystrophy. Lancet 350:1117, 1997. [PubMed: 9343496]
Butler University
Schott GD: Mechanisms of causalgia and related clinical conditions. Brain 109:717, 1986. [PubMed: 3730812] Access Provided by:
Schott GD: Reflex sympathetic dystrophy. J Neurol Neurosurg Psychiatry 71:291, 2001. [PubMed: 11511699]
Schwartzman RJ, McLellan TL: Reflex sympathetic dystrophy: A review. Arch Neurol 44:555, 1987. [PubMed: 3495254]
Silverman DH, Munakata JA, Ennes H, et al: Regional cerebral activity in normal and pathological perception of visceral pain. Gastroenterology 112:64,
1997. [PubMed: 8978344]
Sinclair D: Mechanisms of Cutaneous Sensation . Oxford, Oxford University Press, 1981.
Snyder SH: Opiate receptors in the brain. N Engl J Med 296:266, 1977. [PubMed: 12470]
Taub A, Campbell JN: Percutaneous local electrical analgesia: Peripheral mechanisms, in Advances in Neurology . Vol 4: Pain . New York, Raven Press,

1974, pp 727–732.
Trotter W, Davies HM: Experimental studies in the innervation of the skin. J Physiol 38:134, 1909. [PubMed: 16992967]
U.S. Department of Health and Human Services: Management of Cancer Pain: Clinical Practice Guideline Number 9 . AHCPR Publications No. 940592
and 940593, Rockville, Public Health Service, Agency for Health Care Policy and Research, March 1994.
Von Euler US, Gaddum JH: An unidentified depressor substance in certain tissue extracts. J Physiol 70:74, 1931.
Von Frey M: Untersuchungen Über die Sinnesfunctionen der menschlichen Haut: I. Druckempfindung und Schmerz. Königl Sächs Ges Wiss Math Phys
Kl 23:175, 1896.
Wager, TD, Atlas LY, Lindquist MA, et al: An fMRIbased neurologic signature of physical pain. New Engl J Med 368:1388, 2013.
Wall PD, Melzack R (eds): Textbook of Pain , 4th ed. New York, Churchill Livingstone, 1999.
Walshe FMR: The anatomy and physiology of cutaneous sensibility. A critical review. Brain 65:48, 1942.
Weddell G: The anatomy of cutaneous sensibility. Br Med Bull 3:167, 1945. [PubMed: 21003603]
Wells KB, Stewart A, Hays RD, et al: The functioning and wellbeing of depressed patients. JAMA 262:914, 1989. [PubMed: 2754791]
White D, Helme RD: Release of substance P from peripheral nerve terminals following electrical stimulation of sciatic nerve. Brain Res 336:27, 1985.
[PubMed: 2408705]
Woolf CJ: Pain: Moving from symptom control toward mechanismspecific pharmacologic management. Ann Intern Med 140:441, 2004. [PubMed:

15023710]
Woolf CJ, Mannion RJ: Neuropathic pain: Aetiology, symptoms, mechanisms, and management. Lancet 353:1959, 1999. [PubMed: 10371588]
Yaksh TL, Hammond DL: Peripheral and central substrates involved in the rostrad transmission of nociceptive information. Pain 13:1, 1982. [PubMed:

6287384]

Chapter 8. Pain

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

You might also like

Chapter 8. Pain

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Chapter 8. Pain

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Butler

ALTERNATIVE FIBER CONDUCTION

A­α and ­β II 5–20 30–70 Touch, pressure

A­γ Ia 3–6 15–30 Spindle afferents

ALTERNATIVE FIBER CONDUCTION

A­α and ­β II 5–20 30–70 Touch, pressure

A­γ Ia 3–6 15–30 Spindle afferents

A­δ III 2–5 12–30 Pain and temperature, soma touch (sharp,

C IV 0.3–1.1 0.5–2 Slow pain and temperature (dull, burning, poorly

Aspirin 650 q4h Enteric­coated preparations available

Acetaminophen 650 q4h Side effects uncommon

Ibuprofen 400 q4–6h

Naproxen 250–500 q12h Delayed effects may be due to long half­life

Ketorolac 10–20 q4–6h Useful postoperatively and for weaning from narcotics. Can be used

Trisalicylate 1,000–1,500 q12h Fewer gastrointestinal or platelet effects than aspirin

Indomethacin 25–50 q8h Gastrointestinal side effects common

Tramadol 50 q6h Potent nonnarcotic with similar side effects but less respiratory depression

Codeine 30–60 q4h Nausea common

Oxycodone — 5–10 q4–6h Usually available combined with acetaminophen or aspirin

Morphine 10 q4h 60 q4h

Morphine, sustained release — 90 q12h Oral slow­release preparation

Hydromorphone 1–2 q4h 2–4 q4h Shorter acting than morphine sulfate

Levorphanol 2 q6–8h 4 q6–8h Longer acting than morphine sulfate; absorbed well orally

Methadone 10 q6–8h 20 q6–8h Delayed sedation because of long half­life

Meperidine 75–100 q3–4h 300 q4h Poorly absorbed orally; normeperidine is a toxic metabolite

Fentanyl 25 to 100 μg apply q72h Parenteral and transcutaneous ("patch") use

Phenytoin 100 q6–8h Side effects of drowsiness, ataxia, nystagmus

Fentanyl 25 to 100 μg apply q72h Parenteral and transcutaneous ("patch") use

Phenytoin 100 q6–8h Side effects of drowsiness, ataxia, nystagmus

Carbamazepine 200–300 q6h

Gabapentin 300–2,700 q8h

Pregabalin 25–100 q8h

Mexiletine 150–200 q4–6h Heart block

Ketamine — 10–25 μg/kg/h Dysphoria, confusion

Fischer TZ, Waxman SG. Ann N Y Acad Sci 1184:196, 2010. [PubMed: 20146699]

Katz N: Role of invasive procedures in chronic pain management. Semin Neurol 14:225, 1994. [PubMed: 7701123]

King RB: Topical aspirin in chloroform and the relief of pain due to herpes zoster and postherpetic neuralgia. Arch Neurol 50:1046, 1993. [PubMed:

King RB: Topical aspirin in chloroform and the relief of pain due to herpes zoster and postherpetic neuralgia. Arch Neurol 50:1046, 1993. [PubMed:

Lele PP, Weddell G: The relationship between neurohistology and corneal sensibility. Brain 79:119, 1956. [PubMed: 13342279]

Levine JD, Gordon NC, Fields HL: The mechanism of placebo analgesia. Lancet 2:654, 1978. [PubMed: 80579]

McQuay HJ, Tramer M, Nye BA, et al: A systematic review of antidepressants in neuropathic pain. Pain 68:217, 1996. [PubMed: 9121808]

Melzack R, Casey KL: Localized temperature changes evoked in the brain by somatic stimulation. Exp Neurol 17:276, 1967. [PubMed: 6019261]

Melzack R, Wall PD: Pain mechanism: A new theory. Science 150:971, 1965. [PubMed: 5320816]

Nathan PW: The gate­control theory of pain: A critical review. Brain 99:123, 1976. [PubMed: 183859]

Price DD: Psychological and neural mechanisms of the affective dimension of pain. Science 288:1769, 2000. [PubMed: 10846154]

Quan D, Wellish M, Gilden DH: Topical Ketamine treatment of post­herpetic neuralgia. Neurology 60: 1391, 2003. [PubMed: 12707455]

Rexed B: A cytotectonic atlas of the spinal cord in the cat. J Comp Neurol 100:297, 1954. [PubMed: 13163236]

Reynolds DV: Surgery in the rat during electrical analgesia induced by focal brain stimulation. Science 164:444, 1969. [PubMed: 4887743]

Schmahmann JD, Leifer D: Parietal pseudothalamic pain syndrome: Clinical features and anatomic correlates. Arch Neurol 49:1032, 1992. [PubMed:

Schott GD: From thalamic syndrome to central poststroke pain. J Neurol Neurosurg Psychiatry 61:560, 1996. [PubMed: 8971098]

Schott GD: Bisphosphonates for pain relief in reflex sympathetic dystrophy. Lancet 350:1117, 1997. [PubMed: 9343496]

Schott GD: Mechanisms of causalgia and related clinical conditions. Brain 109:717, 1986. [PubMed: 3730812]

Schott GD: Reflex sympathetic dystrophy. J Neurol Neurosurg Psychiatry 71:291, 2001. [PubMed: 11511699]

Schott GD: Reflex sympathetic dystrophy. J Neurol Neurosurg Psychiatry 71:291, 2001. [PubMed: 11511699]

Schwartzman RJ, McLellan TL: Reflex sympathetic dystrophy: A review. Arch Neurol 44:555, 1987. [PubMed: 3495254]

Snyder SH: Opiate receptors in the brain. N Engl J Med 296:266, 1977. [PubMed: 12470]

Taub A, Campbell JN: Percutaneous local electrical analgesia: Peripheral mechanisms, in Advances in Neurology . Vol 4: Pain . New York, Raven Press,

Trotter W, Davies HM: Experimental studies in the innervation of the skin. J Physiol 38:134, 1909. [PubMed: 16992967]

Weddell G: The anatomy of cutaneous sensibility. Br Med Bull 3:167, 1945. [PubMed: 21003603]

Aα and β II 5–20 30–70 Touch, pressure

Aγ Ia 3–6 15–30 Spindle afferents

Aα and β II 5–20 30–70 Touch, pressure

Aγ Ia 3–6 15–30 Spindle afferents

Aδ III 2–5 12–30 Pain and temperature, soma touch (sharp,

Aspirin 650 q4h Entericcoated preparations available

Naproxen 250–500 q12h Delayed effects may be due to long halflife

Morphine, sustained release — 90 q12h Oral slowrelease preparation

Methadone 10 q6–8h 20 q6–8h Delayed sedation because of long halflife

Nathan PW: The gatecontrol theory of pain: A critical review. Brain 99:123, 1976. [PubMed: 183859]

Quan D, Wellish M, Gilden DH: Topical Ketamine treatment of postherpetic neuralgia. Neurology 60: 1391, 2003. [PubMed: 12707455]

Wells KB, Stewart A, Hays RD, et al: The functioning and wellbeing of depressed patients. JAMA 262:914, 1989. [PubMed: 2754791]

Woolf CJ: Pain: Moving from symptom control toward mechanismspecific pharmacologic management. Ann Intern Med 140:441, 2004. [PubMed: