Professional Documents
Culture Documents
Untitled
Untitled
:تاريخ الميالد:
التيلفون ............................:الجنس :ذكر \ انثى الوظيفة............................:
الحالة االجتماعية :اعزب\ة -متزوج\ة -غير ذالك مكان السكن.................:
كيف تعرفت على العيادة .........................:هاتف محمول............:
سبب الزيارة:
التاريخ الطبي
هل تعاني من االمراض التالية :
روماتزم :نعم | ال الربو :نعم | ال فيروس الكبد :نعم | ال سكري :نعم | ال
ثالسيميا :نعم | ال الغدة الدرقيه :خمول | فرط حساسية الدواء :نعم | ال حساسية الطعام :نعم | ال
قصور كلوي :نعم | ال
هل قمت\ي بعمل أي عمليات سابقا :نعم | ال .........................
هل تأخذ\ي أدوية مميعة للدم :نعم | ال ........................
هل تأخذ\ي أدوية بشكل منتظم :نعم | ال ..................................
هل هذه أول زيارة لطبيب االسنان :نعم | ال .
هل أنت مدخن\ة :نعم | ال
ان البيانات السابقة صحيحة . أقر انا ..........................................................................................:
15عاما من الخبرة لكي تبتسم بثقة عيادات Pro Dental Clinic :الدكتور مهند الخطور
جوال011 8966 059-972+ : تاسسة سنة 2008
وطنية 090 8719 056-970+ : الفرع االول :ترقوميا :الشارع الرئيسي
سلكوم002 2822 051:
الفرع الثاني :الخليل :بير المحجر