Ketentuan Polis / Policy Wording Chubb Travel Insurance: Tentang Chubb Di Indonesia About Chubb in Indonesia

Ketentuan Polis / Policy Wording
Chubb Travel Insurance
Tentang Chubb di About Chubb in

Indonesia Indonesia
Chubb memiliki tiga perusahaan Chubb has three insurance
asuransi di Indonesia: asuransi operations in Indonesia: general
umum, asuransi jiwa dan asuransi insurance, life insurance and sharia
umum syariah. Perusahaan asuransi general insurance. Its general
umumnya (PT Chubb General insurance operation (PT Chubb
Insurance Indonesia) menyediakan General Insurance Indonesia)
berbagai solusi asuransi umum yang provides a comprehensive range of
komprehensif untuk individu, general insurance solutions for
keluarga dan bisnis, baik besar individuals, families and businesses,
maupun kecil. Dengan jaringan both large and small. With
kantor di berbagai lokasi strategis, strategically located offices, the
perusahaan ini menawarkan produk company offers its products and
dan layanannya melalui berbagai services through a multitude of
saluran distribusi, termasuk bank, distribution channels, including
perusahaan pembiayaan, pialang banks, multi-finance companies,
asuransi dan mitra distribusi brokers and independent
independen. distribution partners.
Hubungi Kami Contact Us

PT Chubb General Insurance PT Chubb General Insurance
Indonesia Indonesia
Chubb Square, Lantai 6 Chubb Square, 6th Floor
Jl. M.H. Thamrin No. 10 Jl. M.H. Thamrin No. 10
Jakarta 10230 Jakarta 10230
Indonesia Indonesia
T +62-21 2949 8500 T +62-21 2949 8500

F +62-21 2949 8511 F +62-21 2949 8511
E contact.id@chubb.com E contact.id@chubb.com
www.chubb.com/id www.chubb.com/id
Page 1 of 106
© 2021 Chubb. Coverages underwritten by one or more Chubb companies. Not all coverages available in all countries and territories. Chubb®, its logo, Not just coverage. Craftsmanship. SM and all
its translations, and Chubb. Insured. are protected trademarks of Chubb. PT Chubb General Insurance Indonesia is registered and supervised by Otoritas Jasa Keuangan.
SM 08/11
Daftar Isi Contents
Bagian 1 Penafsiran ………………………………….. 4 Part 1 Interpretation ........................................ 4
Bagian 2 Kelayakan ………………………………….. 18 Part 2 Eligibility................................................ 18
Bagian 3 Lingkup, Batasan Manfaat dan Part 3 Scope, Limits and Benefits of
Pertanggungan ……………………......................... 19 Cover……………………………….……………………..... 19
Bagian 4 Pengecualian – Pengecualian Umum22 Part 4 General Exclusions................................. 22
Bagian 5 Kondisi-kondisi Khusus …………….…. 27 Part 5 Special Conditions.................................. 27
Bagian 6 Kondisi-Kondisi Umum …………….…. 30 Part 6 General Conditions ................................ 30
Bagian 7 Manfaat-Manfaat ……………………..…..38 Part 7 Benefits .................................................. 38
Bagian 8 Manfaat-Manfaat Chubb Assistance 100 Part 8 Chubb Assistance Benefits………..………. 100
Bagian 9 Penanganan Keluhan ……………….….. 102 Part 9 Complaint Handling .............................. 102
Bagian 10 Daftar Manfaat ................................ 103 Part 10 Benefit Schedule …................................ 103
Page 2 of 106
SM 08/11
Polis “Chubb Travel Insurance” “Chubb Travel Insurance” Policy
Dengan pertimbangan atas pembayaran premi, In consideration of payment of premium, We agree
Kami setuju untuk membayar manfaat sesuai to pay benefits in accordance with the conditions,
dengan syarat, definisi, pengecualian dan definitions, exclusions and provisions contained
ketentuan yang termuat dalam Polis ini. herein.
Demikianlah, Kami telah menerbitkan Polis ini In witness whereof, We have caused this Policy to
ditandatangani dan mulai berlaku sejak Tanggal be executed and to commence on the Effective
Efektif sebagaimana yang dinyatakan dalam Date as stated in the Certificate of Insurance
Sertifikat Asuransi dengan ketentuan bahwa tidak provided that no insurance shall be in force unless
ada asuransi yang akan berlaku kecuali apabila the Certificate of Insurance attached hereto is
Sertifikat Asuransi yang terlampir pada Polis ini signed by Our authorized representative.
ditandatangani oleh perwakilan Kami yang
berwenang.
Polis ini ditanggung oleh /

this Policy is underwritten by
PT Chubb General Insurance Indonesia
Perwakilan yang Berwenang /

Authorized Representative
Page 3 of 106
SM 08/11
Bagian 1 – Penafsiran Part 1 – Interpretation
Pasal 1 – Definisi Section 1 – Definitions

Dalam Polis ini, kecuali didefinisikan atau In this Policy, unless otherwise defined or the
memiliki konteks yang berbeda maka berlaku: context otherwise requires:
Kecelakaan atau Celaka berarti peristiwa yang Accident or Accidental means a sudden,
tiba-tiba, tidak terduga dan tidak disengaja, dari unforeseen and fortuitous event, external to the
luar ke dalam tubuh. body.
Tindakan Terorisme berarti setiap penggunaan Act of Terrorism means any actual or threatened
kekuatan atau kekerasan yang nyata atau use of force or violence directed at or causing
penggunaan ancaman dengan tujuan atau yang damage, injury, harm or disruption, or commission
menyebabkan kerusakan, cedera, bahaya atau of an act dangerous to human life or property,
gangguan, atau pelaksanaan suatu tindakan yang against any individual, property or government,
berbahaya terhadap jiwa manusia atau properti, which the stated or unstated objective of pursuing
terhadap setiap individu, properti atau economic, ethnic, nationalistic, political, racial or
pemerintahan, dengan tujuan yang dinyatakan religious interests, whether such interests are
atau tidak dinyatakan untuk mengupayakan declared or not. Robberies or other criminal acts
kepentingan ekonomi, etnis, nasional, politik, ras primarily committed for personal gain and acts
atau agama, apakah kepentingan tersebut arising primarily from prior personal relationships
dinyatakan atau tidak. Perampokan atau tindakan between perpetrator(s) and victim(s) shall not be
kriminal lainnya, yang terutama dilakukan untuk considered Act of Terrorism. Act of Terrorism
keuntungan pribadi dan tindakan yang timbul shall also include any act, which is verified or
terutama karena hubungan pribadi sebelumnya di recognized by the (relevant) government as an Act
antara (para) pelaku dan (para) korban tidak akan of Terrorism.
dianggap sebagai Tindakan Terorisme. Tindakan
Terorisme juga mencakup setiap tindakan, yang
diverifikasi atau diakui oleh pemerintah yang sah
sebagai Tindakan Terorisme.
Kondisi Cuaca Buruk berarti kondisi atmosfer yang Adverse Weather Condition means the
meliputi keadaan atmosfer dalam hal suhu, angin, atmospheric conditions that comprise the state of
awan dan curah hujan (termasuk namun tidak the atmosphere in terms of temperature, wind,
terbatas pada topan, angin topan, siklon atau clouds and precipitation (including but not limited
tornado) yang dapat mengancam keselamatan dan to typhoons, hurricanes, cyclones or tornadoes)
peringatan perjalanan atau larangan perjalanan which can threaten safety and travel advisory or
dikeluarkan oleh regulator lokal resmi. warning being issued by offical local regulator.
Polis Tahunan berarti suatu polis yang dikeluarkan Annual Policy means a policy issued for the
untuk paket yang dipilih di mana Anda dapat selected plan where You can make an unlimited
melakukan Perjalanan dalam jumlah tak terbatas number of Journeys to the selected Region of
ke Wilayah perjalanan yang dipilih selama Periode travel during the Period of Insurance.
Asuransi.
Manfaat berarti masing-masing manfaat terkait, Benefit means the respective benefit, as stated in
sebagaimana yang dinyatakan dalam Daftar the Benefit Schedule, payable by Us under the
Manfaat, yang harus dibayar oleh Kami terms and conditions of this Policy in respect of
berdasarkan syarat dan ketentuan Polis ini terkait each event or loss covered by this Policy.
dengan masing-masing peristiwa atau kerugian
yang ditanggung berdasarkan Polis ini.
Page 4 of 106
SM 08/11
Daftar Manfaat berarti dokumen yang merupakan Benefit Schedule means the document which is
bagian dari dan satu kesatuan dengan Polis ini incorporated and forms part of this Policy which
yang memuat perincian Manfaat atas Polis ini, contains details of the Benefits for this Policy,
sesuai jenis paket yang dinyatakan dalam Sertifikat according to the type of plan stated in the
Asuransi. Certificate of Insurance.
Cedera Tubuh berarti cedera karena Kecelakaan Bodily Injury means Accidental injury sustained by
yang diderita oleh Anda yang semata-mata, secara You resulting solely, directly and independently of
langsung dan independen yang diakibatkan oleh all other causes from an Accident and caused by
semua penyebab-penyebab lain dari suatu external, violent and visible means.
Kecelakaan dan yang disebabkan oleh faktor
ekternal, dengan kekerasan dan nyata.
Sertifikat Asuransi berarti dokumen termasuk Certificate of Insurance means the document
ikhtisar polis yang merupakan bagian dari dan including policy schedule which is incorporated
satu kesatuan dengan Polis ini yang memuat and forms part of this Policy which contains details
perincian pertanggungan yang diberikan kepada of the cover provided to You by Us.
Anda oleh Kami.
Anak(-anak) berarti anak(-anak) Anda yang sah Child(ren) means Your legal unmarried dependent
yang belum menikah, termasuk anak(-anak) tiri child(ren), including stepchild(ren) and/or legally
dan/atau anak(-anak) angkat sah yang paling adopted child(ren) who is/are at least fourteen (14)
sedikit berusia empat belas (14) hari dan tidak days old and not older than eighteen (18) years old
lebih dari usia delapan belas (18) tahun (atau dua (or twenty-three (23) years old if studying full-time
puluh tiga (23) tahun apabila belajar secara penuh in a recognized tertiary institution), at the time
waktu di lembaga pendidikan tinggi yang diakui), You apply for this insurance.
pada saat Anda mengajukan permohonan asuransi
ini.
Chubb Assistance berarti Kami dan/atau Chubb Assistance means We and/or Our official
perwakilan resmi Kami yang memberikan layanan representative who provide services under Part 8
berdasarkan Bagian 8 dari Polis ini tentang of this Policy on Chubb Assistance Benefit to
Manfaat Chubb Assistance kepada (Para) Insured Person(s).
Tertanggung.
Huru Hara berarti gangguan, keributan, atau Civil Commotion means a disturbance, commotion
kekacauan yang dibuat oleh penduduk sipil yang or disorder created by civilians usually against a
biasanya dilakukan terhadap badan pemerintahan governing body or the policies thereof.
atau kebijakannya.
Angkutan Umum berarti setiap perusahaan Common Carrier means any land, sea or air carrier
angkutan darat, laut atau udara yang dioperasikan operated under a license for the transportation of
berdasarkan surat izin untuk pengangkutan fare paying passengers, and which has fixed and
penumpang berbayar, dan yang hanya memiliki established routes only. It does not include taxi or
rute tetap dan terjadwal. Angkutan Umum tidak private car, nor does it mean any such carrier if
termasuk taksi atau mobil pribadi, atau juga tidak chartered or arranged as part of a tour even if such
termasuk angkutan umum lainnya yang disewa services are regularly scheduled.
atau diatur sebagai bagian dari wisata bahkan
apabila layanan tersebut dijadwalkan secara
teratur.
Page 5 of 106
SM 08/11
Wabah Penyakit Menular berarti suatu penyakit Communicable Disease Outbreak means a disease
yang dapat ditularkan secara langsung atau tidak that may be transmitted directly or indirectly by
langsung oleh orang atau hewan ke orang atau one person or animal to another due to a virus,
hewan lain yang disebabkan oleh virus, bakteri, bacteria or other microorganism and that leads to:
atau mikroorganisme lainnya dan yang
mengakibatkan:
i) pengenaan karantina atau pembatasan i) the imposition of quarantine or restriction in
pergerakan orang atau hewan oleh badan atau movement of people or animals by any
lembaga nasional atau internasional; atau national or international body or agency; or
ii) larangan atau peringatan perjalanan ii) a travel advisory or warning being issued by a
dikeluarkan oleh badan atau lembaga nasional national or international body or agency.
atau internasional.
Karantina Wajib berarti Anda dikarantina di Compulsory Quarantine means You being
fasilitas yang ditunjuk untuk setidaknya satu (1) quarantined at designated facility for at least one
hari penuh. Karantina Wajib tidak berarti (1) full day. Compulsory Quarantine does not
penutupan perbatasan oleh pemerintah atau mean the closure of borders by a government or
badan perjalanan, penegakan tindakan jarak travel body, the enforcement of social distancing
sosial, pemberitahuan tinggal di rumah, atau measures, a stay at home notice, or a period of
periode isolasi atau jaga jarak sosial yang isolation or social distancing required either
diperlukan baik sebelum keberangkatan Anda atau before Your departure or at Your Destination.
di Tempat Tujuan Anda.
Dirawat Inap atau Rawat Inap berarti rawat inap Confined or Confinement means confinement in a
di suatu Rumah Sakit selama paling sedikit satu Hospital for at least a Day as a Resident In-Patient
Hari sebagai seorang Pasien Rawat Inap (selain (other than for day surgery) upon the advice of and
untuk pembedahan pulang hari) atas saran dari under the regular care and attendance of a
dan dalam perawatan dan pengawasan teratur Physician and for this purpose. Day shall mean a
seorang Dokter dan untuk tujuan tersebut period for which the Hospital charges for room
dilakukan rawat inap. Hari berarti periode dimana and board.
Rumah Sakit mengenakan biaya kamar dan
makanan.
Kondisi Medis Kritis berarti kondisi medis yang Critical Medical Condition means a medical
diderita oleh Anda yang didiagnosa mengancam condition suffered by You which is determined to
jiwa oleh Dokter yang merawat Anda: be life- threatening by the Physician treating You:
i) Untuk Perjalanan Luar Negeri: sebagai akibat i) For Overseas Journey: as a result of Bodily
dari Cedera Tubuh atau Penyakit; Injury or Sickness;
ii) Untuk Perjalanan Domestik: sebagai akibat ii) For Domestic Journey: as a result of Bodily
dari Cedera Tubuh. Injury.
Kapal Pesiar berarti perjalanan atau akomodasi di Cruise means travel or accomodation on a ship,
atas kapal, kapal layar (selain kapal layar pribadi sailing vessel (other than a private sailing vessel or
atau kapal yang terdaftar secara pribadi), perahu a privately registered vessel), boat or river cruise
atau kapal pesiar sungai (selain perjalanan sehari (other than a day trip which do not involve over-
yang tidak melibatkan akomodasi bermalam) yang night accomodation) which has fixed, established
memiliki jadwal dan rute yang tetap, terdaftar dan and regular schedules and routes, and which is
rutin, dan yang dimiliki dan dioperasikan oleh owned and operated by a registered company and
perusahaan terdaftar dan diberi wewenang sesuai authorised pursuant to any statute, regulation, by
dengan undang-undang, peraturan, oleh hukum law or equivalent therefore for the transportation
atau yang setara untuk melakukan pengangkutan of fare paying passengers, during all or part of
penumpang berbayar, selama keseluruhan atau Your Journey.
sebagian Perjalanan Anda.
Page 6 of 106
SM 08/11
Kematian berarti kematian yang semata-mata, Death means death occurring solely, directly and
secara langsung dan independen yang terjadi independently of all other causes, as a result of a
karena semua sebab lainnya, sebagai akibat dari Bodily Injury.
Cedera Tubuh.
Biaya-Biaya Pengobatan Gigi berarti biaya-biaya Dental Expenses means reasonable and necessary
yang wajar dan diperlukan untuk pengobatan gigi charges for emergency dental treatment due to
darurat karena Cedera Tubuh pada gigi(-gigi) Bodily Injury to natural tooth/teeth caused by an
alami yang disebabkan oleh suatu Kecelakaan, Accident, carried out by a Dentist, medically
yang dilakukan oleh seorang Dokter Gigi, yang necessary to treat Your condition that has
secara medis diperlukan untuk merawat kondisi manifested whilst You are on Your Journey,
Anda, dimana Kecelakaan tersebut terjadi selama including charges for medical supplies or services,
Perjalanan Anda, termasuk biaya-biaya untuk not exceeding the usual level of charges for similar
persediaan atau layanan medis, yang tidak treatment, supplies or medical services in the
melebihi tingkat biaya yang umumnya dikeluarkan locality where the expense is incurred and does not
untuk pengobatan, persediaan atau layanan medis include charges that would not have been made if
serupa di daerah di mana pengeluaran tersebut no insurance existed.
ditimbulkan dan tidak termasuk biaya-biaya yang
seharusnya tidak akan timbul apabila tidak ada
asuransi.
Dokter Gigi berarti seorang dokter gigi yang Dentist means a legally licensed dentist or dental
memiliki izin sah atau dokter bedah gigi yang surgeon qualified by a medical degree and duly
memenuhi syarat berdasarkan gelar kedokteran registered to practice dentistry and who, in
dan terdaftar dengan sebagaimana mestinya untuk rendering treatment, is practicing within the scope
melakukan praktik kedokteran gigi dan of his licensing and training in the geographical
memberikan pengobatan, yang berpraktik dalam area of practice. Dentist shall not include You or
lingkup izin dan pelatihannya di daerah geografik any Family Member.
yang diijinkan. Dokter Gigi tidak termasuk Anda
atau setiap Anggota Keluarga Anda.
Tempat Tujuan berarti tempat(-tempat) ke mana Destination means the place(s) where You expect
Anda ingin bepergian dalam suatu Perjalanan, to travel to on the Journey, as shown on the travel
sebagaimana yang ditunjukkan pada rencana itinerary.
perjalanan.
Domestik berarti dimana saja di wilayah Domestic means anywhere within Indonesia only.
Indonesia.
Tanggal Efektif berarti tanggal permulaan Periode Effective Date means the commencement date of
Asuransi. the Period of Insurance.
Page 7 of 106
SM 08/11
Olahraga dan Kegiatan Olahraga Ekstrem berarti Extreme Sports and Sporting Activities means any
setiap olahraga atau kegiatan olahraga yang sports or sporting activities that presents a high
memiliki tingkat bahaya tinggi yang melekat (yaitu level of inherent danger (i.e. involves a high level of
melibatkan tingkat keahlian yang tinggi, expertise, exceptional physical exertion, highly
penggunaan tenaga fisik yang luar biasa, specialised gear or stunts) including but not
perlengkapan atau aksi yang sangat khusus) limited to big wave surfing, private white water
termasuk namun tidak terbatas pada selancar rafting grade 4 and above, canoeing down rapids,
dengan ombak besar, arung jeram tingkat 4 dan cliff jumping, horse jumping, ultra marathons,
lebih, kano mengikuti arus, lompat tebing, lompat biathlons, triathlons, and stunt riding. This
kuda, ultra maraton, dwilomba (biathlons), Extreme Sports and Sporting Activities does not
trilomba (triathlon), dan ketangkasan berkendara. mean usual tourist activities that are accessible to
Olahraga dan Kegiatan Olahraga Ekstrem ini tidak the general public without restriction (other than
termasuk kegiatan wisata pada umumnya yang height or general health or fitness warnings) and
dapat diakses oleh masyarakat umum tanpa which are provided by a recognised local tour
pembatasan (selain peringatan tinggi badan atau operator but always providing that You are acting
kesehatan umum atau kebugaran) dan yang under the guidance and supervision of qualified
disediakan oleh penyelenggara wisata lokal yang guides and/ or instructors of the tour operators
diakui, akan tetapi selalu dengan ketentuan b ahwa when carrying out such tourist activities.
Anda bertindak di bawah panduan dan
pengawasan pemandu dan/ atau instruktur yang
memenuhi syarat dari penyelenggara wisata pada
saat melakukan kegiatan wisata tersebut.
Anggota Keluarga berarti suami/istri, orang tua, Family Member means Your Spouse, parents,
mertua, kakek/nenek, kakek/nenek mertua, parents-in-law, grandparents, grandparents-in-
kakek/nenek buyut, kakek/nenek buyut mertua, law, great grandparents, great grandparents-in-
anak(-anak), menantu perempuan, menantu laki- law, Child(ren), daughter-in-law, son-in-law,
laki, saudara laki-laki atau perempuan kandung, brothers or sisters, brother-in-law, sister-in-law,
ipar laki-laki, ipar perempuan, cucu(-cucu), grandchild(ren), step-brother, step-sister, step-
saudara laki-laki tiri, saudara perempuan tiri, parents, Guardian.
orang tua tiri, Wali Anda.
Wanprestasi Keuangan berarti baik penundaan Financial Default means either the complete
menyeluruh atas kegiatan usaha akibat dari suspension of operation due to financial
kondisi keuangan, terlepas dari apakah circumstances whether or not bankruptcy /
permohonan kepailitan / likuidasi telah diajukan liquidation petition is filed; or partial suspension
atau belum; atau penundaan sebagian dari of operations following a filling of a
kegiatan usaha setelah diajukannya suatu bankruptcy/liquidation petition.
permohonan kepailitan/likuidasi.
Wali berarti seorang individu yang memiliki Guardian means an individual who has legal
perwalian yang sah atas Anak(-anak) sebelum guardianship over a Child(ren) before he/she
Anak(-anak) tersebut mencapai usia delapan belas reaches the age of eighteen (18).
(18) tahun.
Rumah berarti tempat tinggal Anda yang biasa Home means Your usual place of residence in
didiami di Indonesia. Indonesia.
Page 8 of 106
SM 08/11
Rumah Sakit berarti suatu badan usaha yang Hospital means a legally constituted establishment
didirikan secara sah yang beroperasi sesuai dengan operated pursuant to the laws of the country in
hukum-hukum negara di mana badan usaha which it is based, which holds a license as a
tersebut berdomisili, yang memiliki izin sebagai hospital (if licensing is required in the state or
sebuah rumah sakit (apabila diperlukan perizinan government jurisdiction) and meets the following
di negara atau yurisdiksi pemerintah tersebut) dan requirements:
memenuhi persyaratan berikut ini:
i) beroperasi terutama untuk penerimaan, i) operates primarily for the reception, care and
perawatan dan perawatan kesehatan dan medicare and treatment of sick, ailing or
pengobatan orang yang sakit, kurang sehat injured persons as in-patients;
atau orang-orang yang cedera sebagai pasien
rawat inap;
ii) menyediakan layanan keperawatan secara full ii) provides full-time nursing service by and under
time oleh dan di bawah pengawasan staf (Para) the supervision of a staff of Nurses;
Perawat;
iii) memiliki staf yang terdiri dari seorang Dokter iii) has a staff of one or more Physicians available
atau lebih yang selalu siap setiap saat; at all times;
iv) memelihara fasilitas-fasilitas yang terorganisir iv) maintains organized facilities for the medical
untuk melakukan diagnosis dan pengobatan diagnosis and treatment of such persons, and
kesehatan untuk (para) pasien, dan provides (where appropriate) facilities for
menyediakan (jika perlu) fasilitas untuk major surgery within the confines of the
pembedahan besar di dalam lingkup rumah establishment or in facilities controlled by the
sakit tersebut atau pada fasilitas yang established; and
dikendalikan oleh rumah sakit tersebut; dan
v) tidak mempunyai fungsi utama sebagai klinik, v) is not primarily a clinic, nursing, rest or
rumah perawatan, rumah istirahat atau rumah convalescent home or similar establishment
pemulihan atau tempat yang serupa dengan itu and is not a place for alcoholics or drug addicts.
dan bukan tempat bagi para pecandu alkohol
atau obat-obatan terlarang.
vi) dan Rumah Sakit tidak termasuk berikut ini: vi) and Hospital shall not include the following:
a) suatu lembaga yang menangani masalah a) a mental institution; an institution confined
kejiwaan; suatu lembaga yang khusus primarily to the treatment of psychiatric
menangani pengobatan kesehatan jiwa disease including sub-normally; the
termasuk keterbelakangan mental; bagian psychiatric department of a Hospital;
kesehatan jiwa dari suatu Rumah Sakit;
b) tempat bagi orang tua; rumah istirahat; b) a place for the aged; a rest home; a place for
tempat bagi para pecandu obat-obatan drug addicts or alcoholics;
terlarang atau alkohol;
c) suatu klinik kesehatan hydro atau c) a health hydro or nature cure clinic; a
pengobatan alami; unit khusus pada special unit of a Hospital used primarily as
Rumah Sakit yang digunakan terutama a place for drug addicts or alcoholics, or as
sebagai tempat bagi para pecandu obat- a nursing, convalescent, rehabilitation,
obatan terlarang atau alkohol, atau sebagai extended-care facility or rest home;
fasilitas perawatan, pemulihan,
rehabilitasi, perawatan lanjutan atau
rumah peristirahatan;
d) setiap tempat apapun yang menyediakan d) any establishment which provides
obat atau pengobatan tradisional atau Traditional or Complementary Medicine or
pelengkap. Treatment.
Page 9 of 106
SM 08/11
(Para) Tertanggung berarti orang(-orang) yang Insured Person(s) means the person(s) named in
disebutkan dalam Sertifikat Asuransi sebagai the Certificate of Insurance who satisfy the
orang yang dipertanggungkan yang memenuhi eligibility requirements and with respect to
persyaratan kelayakan dan terkait dengan premi premium which has been paid or agreed to be paid,
yang telah dibayar atau setuju untuk dibayar, as follows:
sebagai berikut:
• Paket Pasangan dalam Polis Sekali Jalan terdiri • Couple Plan under Single Trip Policy shall
dari: comprise:
i. Anda; i. You;
ii. Suami/Istri Anda atau Teman Perjalanan ii. Your Spouse or Your Travel Companion.
Anda.
Maksimal dua (2) dewasa yang tidak harus A maximum of two (2) adults who need not be
memiliki hubungan. related.
• Paket Keluarga dalam Polis Perjalanan • Family Plan under Annual and/or Single Trip
Tahunan dan / atau Sekali Jalan terdiri dari: Policy shall comprise:
i. Anda; i. You;
ii. Pasangan Anda; dan ii. Your Spouse; and
iii. Anak(-Anak) Anda. iii. Your Child(ren).
Maksimal tiga (3) Anak yang dijamin dalam Maximum three (3) Children covered under a
paket keluarga harus ditemani oleh Anda atau family plan must be accompanied by You or
Pasangan Anda dalam setiap Perjalanan apa Your Spouse for any Journey made during the
pun yang dilakukan selama Periode Asuransi. Period of Insurance.
Perjalanan berarti setiap perjalanan yang Anda Journey means any trip undertaken by You within
lakukan dalam Periode Asuransi untuk tujuan the Period of Insurance for leisure purpose as
wisata sebagaimana dinyatakan dalam Sertifikat stated in the Certificate of Insurance, which is:
Asuransi, yaitu:
i. Perjalanan Domestik berarti setiap perjalanan i. Domestic Journey means any trip undertaken
yang Anda lakukan dalam Periode Asuransi by You within the Period of Insurance and
dan melibatkan Anda untuk melakukan involves You traveling more than one hundred
perjalanan lebih dari seratus (100) kilometer (100) kilometers from Your Home or usual
dari Rumah Anda atau tempat dimana Anda place of employment which is:
biasa bekerja, yang merupakan:
a. Perjalanan Sekali Jalan berarti perjalanan a. One Way Journey means a one-way trip
satu arah yang Anda lakukan dari made by You from Indonesia to a
Indonesia ke Tempat Tujuan Domestik, Destination Domestic, and shall commence
dan akan dimulai pada saat mana saja yang on the later of the following:
terjadi paling akhir:
• pukul 12.01 pagi Waktu Indonesia • 12.01 a.m. Western Indonesian Time on
Barat pada Tanggal Efektif Periode the Effective Date of the Period of
Asuransi yang tercantum dalam Insurance specified in the Certificate of
Sertifikat Asuransi; atau Insurance; or
• pada saat Anda meninggalkan Rumah • the time You leave Your Home or usual
Anda atau tempat dimana Anda biasa place of employment in Indonesia to
bekerja di Indonesia untuk memulai commence the trip; or
perjalanan; atau
• lima (5) jam sebelum jadwal waktu • five (5) hours prior to Your scheduled
keberangkatan Anda dengan alat departure time on a covered transport;
transportasi yang ditanggung;
Page 10 of 106
SM 08/11
dan akan berakhir pada saat mana yang and shall terminate on the earlier of the
lebih dahulu terjadi: following:
• pukul 12.00 malam Waktu Indonesia • 12.00 p.m. Western Indonesian Time on
Barat pada tanggal berakhir Periode the expiry date of the Period of
• lima (5) jam setelah Anda tiba di • five (5) hours after Your arrival at the
bandara Tempat Tujuan. Destination airport.
b. Perjalanan Pulang Pergi berarti perjalanan b. Return Journey means a return trip made by
pulang-pergi yang Anda lakukan dari You from Indonesia to a Destination
Indonesia ke Tempat Tujuan Domestik dan Domestic and back, and shall commence on
kembali, dan akan dimulai pada saat mana the later of the following:
saja yang terjadi paling akhir:
bekerja di Indonesia untuk memulai commence the trip; or
perjalanan; atau
keberangkatan Anda dengan alat departure time on a covered transport;
transportasi yang ditanggung;
• saat Anda kembali ke Rumah Anda • the time You return to Your Home or
atau tempat dimana Anda biasa bekerja usual place of employment in Indonesia;
di Indonesia; atau or
• lima (5) jam setelah Anda tiba di • five (5) hours after Your arrival at the
bandara asal. origin airport.
ii. Perjalanan Luar Negeri berarti setiap ii. Overseas Journey means any trip undertaken
perjalanan yang Anda lakukan dalam Periode by You within the Period of Insurance which is:
Asuransi yang merupakan:
a. Perjalanan Satu Arah berarti perjalanan a. One Way Journey means a one way trip
satu arah yang Anda lakukan dari made by You from Indonesia to a
Indonesia ke suatu Tempat Tujuan di Luar Destination Overseas, and shall commence
Negeri, dan akan dimulai pada saat mana on the later of the following:
saja yang terjadi paling akhir:
bekerja di Indonesia untuk secara proceed directly to the place of
langsung menuju tempat embarkasi di embarkation in Indonesia to commence
Indonesia untuk memulai perjalanan; the trip; or
atau
Page 11 of 106
SM 08/11
keberangkatan Anda dari Indonesia departure time from Indonesia to
untuk secara langsung menuju tempat proceed directly to the place of
embarkasi di Indonesia untuk memulai embarkation in Indonesia to commence
perjalanan; atau the trip; or
• dua puluh empat (24) jam sebelum • twenty-four (24) hours prior to Your
jadwal waktu keberangkatan Anda dari scheduled departure time from
Indonesia asalkan Anda transit Indonesia provided You are in direct
langsung antara Rumah Anda dan titik transit between Your Home and the
keberangkatan Luar Negeri di Overseas departure point in Indonesia.
Indonesia.
• pada saat Anda meninggalkan bandara • the time You leave the airport at the
di negara Tempat Tujuan. Destination country.
b. Perjalanan Pulang Pergi berarti perjalanan b. Return Journey means a return trip made by
pulang pergi yang dilakukan oleh Anda You from Indonesia to a Destination
dari Indonesia ke suatu Tempat Tujuan di Overseas and back, and shall commence on
Luar Negeri dan kembali ke Indonesia, dan the later of the following:
dimulai pada saat mana saja yang terjadi
paling akhir:
bekerja di Indonesia untuk secara proceed directly to the place of
langsung menuju tempat embarkasi di embarkation in Indonesia to commence
Indonesia untuk memulai perjalanan; the trip; or
atau
keberangkatan Anda dari Indonesia departure time from Indonesia to
untuk secara langsung menuju tempat proceed directly to the place of
embarkasi di Indonesia untuk memulai embarkation in Indonesia to commence
perjalanan; atau the trip; or
• dua puluh empat (24) jam sebelum • twenty-four (24) hours prior to Your
jadwal waktu keberangkatan Anda dari scheduled departure time from
Indonesia asalkan Anda transit Indonesia provided You are in direct
langsung antara Rumah Anda dan titik transit between Your Home and the
keberangkatan Luar Negeri di Overseas departure point in Indonesia;
Indonesia;
Page 12 of 106
SM 08/11
• dua puluh empat (24) jam setelah Anda • twenty-four (24) hours after You are
diizinkan untuk melewati titik cleared to pass through the arrival
pemeriksaan imigrasi kedatangan di immigration check-point in Indonesia
Indonesia semata-mata untuk tujuan solely for the purpose of direct transit to
transit langsung ke Rumah Anda atau Your Home or usual place of
tempat dimana Anda biasa bekerja di employment in Indonesia; or
Indonesia; atau
• lima (5) jam setelah Anda diizinkan • five (5) hours after You are cleared to
untuk melewati titik pemeriksaan pass through the arrival immigration
imigrasi kedatangan di Indonesia check-point in Indonesia to proceed
untuk secara langsung melanjutkan ke directly to Your Home or usual place of
Rumah Anda atau tempat dimana Anda employment in Indonesia; or
biasa bekerja di Indonesia; atau
• saat Anda kembali ke Rumah Anda • the time You return to Your Home or
atau tempat dimana Anda biasa bekerja usual place of employment in Indonesia.
di Indonesia.
Kehilangan Pendengaran berarti kehilangan secara Loss of Hearing means total and irrecove rable loss
total pendengaran dan tidak dapat disembuhkan of hearing which is beyond remedy by surgical or
dengan operasi atau pengobatan lainnya. other treatment.
Kehilangan Anggota Badan berarti cacat total dan Loss of Limb means total and irrecoverable
yang tidak dapat disembuhkan kembali fungsinya functional disablement which is beyond remedy by
dengan operasi atau pengobatan lainnya, atau surgical or other treatment, or loss by complete
kehilangan karena pemutusan fisik sepenuhnya and permanent physical severance, of a hand at or
dan tetap, dari tangan pada atau di atas above the wrist or a foot at or above the ankle.
pergelangan tangan atau kaki pada atau di atas
pergelangan kaki.
Kehilangan Penglihatan berarti kehilangan semua Loss of Sight means the total and irrecoverable loss
penglihatan yang tidak dapat disembuhkan dari of all sight in any eye rendering You absolutely
mata mana pun yang membuat Anda sepenuhnya blind in that eye and beyond remedy by surgical or
buta pada mata tersebut dan tidak dapat other treatment.
disembuhkan dengan operasi atau pengobatan
lainnya.
Kehilangan Kemampuan Bicara berarti kehilangan Loss of Speech means total and irrecoverable loss
secara total kemampuan bicara dan tidak dapat of speech which is beyond remedy by surgical or
disembuhkan dengan operasi atau pengobatan other treatment.
lainnya.
Biaya-Biaya Medis berarti Biaya-Biaya Medis yang Medical Expenses means Usual, Reasonable and
Umum, Wajar dan Biasa yang diperlukan dan Customary Medical Expenses necessarily and
ditimbulkan secara wajar dalam pengobatan medis reasonably incurred in the medical or surgical
atau operasi atas Cedera Tubuh atau Penyakit yang treatment of Bodily Injury or Sickness covered by
dijamin berdasarkan Polis ini. this Policy.
Pendakian Gunung berarti mendaki atau Mountaineering means the ascent or descent of a
menuruni gunung (termasuk mountain trekking). mountain (including mountain trekking).
Page 13 of 106
SM 08/11
Bencana Alam berarti kondisi cuaca ekstrem Natural Disasters means extreme weather
(termasuk namun tidak terbatas pada angin topan, conditions (including but not limited to typhoons,
angin ribut, angin puyuh atau angin puting hurricanes, cyclones or tornadoes), naturally
beliung), kebakaran hutan yang terjadi secara occurring wildfires, floods, tsunamis, volcanic
alami, banjir, tsunami, letusan gunung berapi, eruptions, earthquakes, landslides or other
gempa bumi, tanah longsor atau getaran alam convulsion of nature or by consequences of any of
lainnya atau oleh akibat dari setiap kejadian yang the occurrences mentioned above.
disebutkan di atas.
Perawat berarti setiap perawat yang memenuhi Nurse means any qualified or trainee nurse or
syarat atau perawat yang masih dalam pelatihan general nurse duly registered pursuant to the laws
atau perawat umum yang terdaftar sebagaimana of the country in which the nurse is employed.
mestinya sesuai dengan undang-undang negara di
mana perawat tersebut dipekerjakan.
Terorisme Nuklir, Kimiawi, Biologis berarti Nuclear, Chemical, Biological Terrorism means the
penggunaan setiap senjata atau perangkat nuklir use of any nuclear weapon or device or the
atau emisi, pembuangan, penyebaran, pelepasan emission, discharge, dispersal, release or escape of
atau terlepasnya dari setiap zat kimia padat, cair any solid, liquid or gaseous chemical agent and/or
atau gas dan/atau zat biologis selama periode biological agent during the period of this insurance
asuransi ini oleh setiap orang atau kelompok atau by any person or group(s) or person(s), whether
orang-orang, apakah bertindak sendiri atau atas acting alone or on behalf of or in connection with
nama atau sehubungan dengan organisasi atau any organisation(s) or government(s), committed
pemerintah, yang berkomitmen untuk tujuan atau for political, religious or ideological purposes or
alasan politik, agama atau ideologis termasuk reasons including the intention to influence any
dengan tujuan untuk mempengaruhi pemerintah government and/or to put the public, or any
dan/atau untuk membuat publik, atau setiap section of the public, in fear.
bagian publik, ketakutan.
Luar Negeri berarti di mana pun di luar Indonesia, Overseas means anywhere outside Indonesia but
tetapi tidak termasuk Kuba. excluding Cuba.
Periode Asuransi berarti periode berlakunya Period of Insurance means the period during
pertanggungan berdasarkan Polis ini, yang which the coverage under this Policy is effective, as
dinyatakan dalam Sertifikat Asuransi. stated in the Certificate of Insurance.
Cacat Tetap berarti cacat yang diakibatkan semata- Permanent Disablement means disablement that
mata, secara langsung dan independen dari semua results solely, directly and independently of all
sebab lainnya, dari Cedera Tubuh dan yang terjadi other causes, from Bodily Injury and which occurs
dalam seratus delapan puluh (180) hari berturut- within one hundred and eighty (180) consecutives
turut sejak Kecelakaan di mana Cedera Tubuh days of the Accident in which such Bodily Injury
tersebut diderita, dan: was sustained, and:
a) termasuk dalam salah satu kategori yang a) falls into one of the categories listed in the
tercatat dalam Tabel Manfaat berdasarkan Table of Benefits under Section 1 of Part 7 for
Pasal 1 dari Bagian 7 untuk Santunan Kematian Accidental Death and Disablement Benefit; and
dan Cacat Tetap akibat Kecelakaan; dan
b) merupakan cacat yang telah berlangsung b) is a disablement which, having lasted for a
selama periode yang tidak terputus dan terus continuous and uninterrupted period of at least
menerus setidaknya dua belas (12) bulan, twelve (12) month, is at the expiry of that
dimana pada akhir periode tersebut tidak period, beyond hope of improvement.
memiliki harapan sembuh.
Page 14 of 106
SM 08/11
Cacat Total Tetap berarti cacat yang diakibatkan Permanent Total Disablement means disablement
semata-mata, secara langsung dan independen that result solely, directly and independently of all
dari semua sebab lainnya, dari Cedera Tubuh yang other causes, from Bodily Injury which occurs
terjadi dalam seratus delapan puluh (180) hari within one hundred and eighty (180) consecutive
berturut-turut sejak Kecelakaan di mana Cedera days of the Accident in which such Bodily Injury
Tubuh tersebut diderita, dimana, telah was sustained, which, having lasted for at least
berlangsung setidaknya dua belas (12) bulan twelve (12) consecutive months, will in all
berturut-turut, dalam semua kemungkinan, yang probability, entirely prevent You from engaging in
sepenuhnya mencegah Anda terlibat dalam gainful employment of any and every kind for the
pekerjaan yang memberikan penghasilan apapun remainder of Your life and from which there is no
jenisnya selama sisa hidup Anda dan dimana tidak hope of improvement.
ada harapan untuk sembuh.
Dokter berati dokter yang memiliki izin sah yang Physician means a legally licensed medical
memenuhi syarat berdasarkan gelar kedokteran practitioner qualified by a medical degree and duly
dan terdaftar sebagaimana mestinya untuk registered to practice western medicine and who,
melakukan praktik kedokteran barat dan yang, in rendering treatment, is practicing within the
dalam memberikan pengobatan, dilakukan dalam scope of his licensing and training in the
lingkup izin dan pelatihannya di daerah geografis geographical area of practice. Physician shall not
praktiknya. Dokter tidak termasuk Anda atau include You or any Family Member.
setiap Anggota Keluarga.
Polis berarti ketentuan polis ini, dengan Daftar Policy means this policy wording, with the Benefit
Manfaat dan Sertifikat Asuransi, dan setiap Schedule and the Certificate of Insurance, and any
dokumen lainnya yang mungkin Kami terbitkan other documents We may issue that We advise will
yang akan Kami beritahukan sebagai bagian dari form part of the Policy.
Polis.
Kondisi(-kondisi) Sudah Ada Sebelumnya berarti Pre-existing Condition(s) means any condition
setiap kondisi yang secara wajar Anda ketahui, which You have reasonable knowledge of, in the
dalam dua belas (12) bulan sebelum Tanggal twelve (12) months prior to the Effective Date. You
Efektif. Anda dianggap secara wajar mengetahui are considered to have reasonable knowledge of a
tentang kondisi yang sudah ada sebelumnya pre-existing condition where the condition is one
apabila kondisi tersebut salah satunya meliputi: for which:
a) Anda telah menerima atau sedang menerima a) You have received or are receiving medical
pengobatan medis, diagnosis, konsultasi atau treatment, diagnosis, consultation or
obat resep; atau prescribed drugs; or
b) nasihat medis, diagnosis, perawatan atau b) medical advice, diagnosis, care or treatment
pengobatan yang direkomendasikan oleh was recommended by a Physician; or
seorang Dokter; atau
c) gejala-gejala yang jelas dan berbeda telah c) clear and distinct symptoms are or were
terbukti ada saat ini atau sebelumnya; atau evident; or
d) keberadaannya seharusnya terlihat jelas oleh d) its existence would have been apparent to a
orang pada umumnya secara wajar dalam reasonable person in the circumstances.
keadaan tersebut.
Pasien Rawat Inap berarti Anda, yang menjalani Resident In-Patient means You, whose
Rawat Inap sebagai penghuni kamar pasien dan Confinement is as a resident bed patient and is
dijamin oleh Polis ini dan tidak hanya untuk setiap covered by this Policy and not merely for any form
bentuk keperawatan, pemulihan, rehabilitasi, of nursing, convalescence, rehabilitation, rest or
istirahat atau perpanjangan masa perawatan. extended-care.
Page 15 of 106
SM 08/11
Kerusuhan berarti tindakan dari setiap orang yang Riot means the act of any person taking part
ikut serta bersama dengan orang-orang lain dalam together with others in any disturbance of the
setiap gangguan keamanan publik (terlepas public peace (whether in connection with a Strike
apakah berhubungan atau tidak dengan or lock-out or not) or the action of any lawfully
Pemogokan atau penghalangan kerja) atau constituted governmental authority in suppressing
tindakan dari setiap otoritas pemerintah yang sah or attempting to suppress any such disturbance or
dalam menekan atau berupaya menekan setiap in minimizing the consequences of such
gangguan tersebut atau dalam usaha disturbance.
meminimalisir akibat gangguan tersebut.
Tanggal Jadwal Keberangkatan berarti tanggal di Scheduled Departure Date means the date on
mana Anda dijadwalkan untuk berangkat dalam which You are scheduled to depart on a Journey as
suatu Perjalanan sebagaimana yang tercantum set out in Your travel itinerary or travel ticket.
dalam rencana perjalanan atau tiket perjalanan
Anda.
Cedera Tubuh Serius atau Penyakit Serius berarti: Serious Bodily Injury or Serious Sickness means:
a) Untuk Perjalanan Luar Negeri: Cedera Tubuh a) For Overseas Journey: Bodily Injury or
atau Penyakit yang menyebabkan Anda Sickness which causes You to be Confined in a
Dirawat Inap di suatu Rumah Sakit di Luar Hospital Overseas for more than five (5)
Negeri selama lebih dari lima (5) hari berturut- consecutive days and certified in writing by a
turut dan disahkan secara tertulis oleh Dokter; Physician;
b) Untuk Perjalanan Domestik: Cedera Tubuh b) For Domestic Journey: Serious Bodily Injury
Serius berarti Cedera Tubuh yang means Bodily Injury which causes You to be
menyebabkan Anda Dirawat Inap di suatu Confined in a Hospital within Indonesia for
Rumah Sakit di Indonesia selama lebih dari more than five (5) consecutive days and
lima (5) hari berturut-turut dan disahkan certified in writing by a Physician.
secara tertulis oleh Dokter.
Penyakit berarti kondisi fisik yang ditandai dengan Sickness means physical condition marked by a
penyimpangan patologis dari kondisi sehat yang pathological deviation from the normal healthy
normal sebagaimana yang dipastikan oleh seorang state as verified by a Physician which requires
Dokter, yang memerlukan pengobatan segera oleh immediate treatment by a Physician and which is
seorang Dokter dan yang bukan Cedera Tubuh. not a Bodily Injury. For an Overseas Journey, this
Untuk Perjalanan ke Luar Negeri, kondisi ini harus condition must be contracted or manifested whilst
terjangkit atau terjadi saat berada di Luar Negeri Overseas during the Overseas Journey.
selama perjalanan Luar Negeri.
Polis Perjalanan Tunggal berarti polis yang Single Trip Policy means a policy issued for the
diterbitkan untuk paket yang dipilih di mana Anda selected plan where You can only make and will
hanya dapat melakukan dan hanya akan dijamin only be covered under this Policy for a single
berdasarkan Polis ini untuk satu Perjalanan ke Journey to the selected Region of travel during the
suatu Wilayah yang dipilih selama Periode Period of Insurance.
Asuransi.
Pasangan berarti pasangan suami/istri sah, Spouse means the legal spouse, as recognized
sebagaimana diakui berdasarkan hukum-hukum under applicable Indonesian laws. For the purpose
Indonesia yang berlaku. Untuk tujuan Polis ini, of this Policy, a common law marriage is not
pernikahan hukum adat tidak dianggap sebagai considered a legal marriage.
pernikahan yang sah.
Page 16 of 106
SM 08/11
Pemogokan berarti tindakan yang disengaja dari Strike means the willful act of any striker or
setiap pemogokan atau penghalangan bekerja yang locked-out worker done in furtherance of a strike
dilakukan sebagai kelanjutan dari pemogokan atau or in resistance to a lock-out; or the action of any
perlawanan terhadap penghalangan bekerja; atau lawfully constituted authority in preventing or
tindakan dari setiap otoritas yang berwenang attempting to prevent any such act or in
dalam mencegah atau upaya pencegahan setiap minimizing the consequences of any such act.
tindakan tersebut atau dalam meminimalkan
akibat dari setiap tindakan tersebut.
Pengobatan atau Pengobatan Tradisional atau Traditional or Complementary Medicine or

Pelengkap berarti setiap pengobatan atau Treatment means traditional Indonesia, Chinese or
pengobatan tradisional Indonesia, Cina atau India, Indian medicine or treatment, any medicine or
setiap pengobatan atau pengobatan yang diberikan treatment provided by religious medical practice,
melalui praktik medis keagamaan, homeopati, homeopathy, chiropractic, osteopathy and/or any
kiropraktik, osteopati dan/atau setiap pengobatan other alternative traditional or complementary
atau pengobatan komplementer atau traditional medicine or treatment.
alternatif lainnya.
Teman Perjalanan berarti orang yang memiliki Travel Companion means a person who has travel
pemesanan perjalanan untuk menemani Anda bookings to accompany You on the entire Journey.
sepanjang Perjalanan.
Dokter Tradisional berarti praktisi kesehatan Traditional Physician means a legally licensed
tradisional Indonesia, Cina atau India yang traditional Indonesia, Chinese or Indian medicine
memiliki izin sah (termasuk pakar akupunktur practitioner (including an acupuncturist or
atau patah tulang) yang terdaftar sebagaimana bonesetter) duly registered and practising within
mestinya dan yang berpraktik dalam lingkup izin the scope of his licensing and training in the
dan pelatihannya di daerah geografik yang geographical area of practice. Traditional
diijinkan. Dokter Tradisional tidak termasuk Anda Physician shall not include You or any Family
atau setiap Anggota Keluarga. Member.
Trekking berarti aktifitas di luar ruangan, Trekking means an overnight hike, tramp, trek or
petualangan atau aktifitas serupa dengan similar activity through moutainous terrain,
bermalam melalui medan pegunungan, taman national parks or reserve lands normally
nasional atau cagar alam yang biasanya dengan undertaken on foot but can be by other means
berjalan kaki tetapi bisa dengan cara lain termasuk including but not limited to on animal or off-road
namun tidak terbatas pada menaiki hewan atau vehicle, and which involves an overnight stay in
kendaraan off-road, dan yang melibatkan the wilderness including campsites, huts or lodges.
bermalam di hutan belantara termasuk tempat For the purpose of calrity, it does not mean
perkemahan, pondok atau penginapan. Untuk Mountaineering.
lebih jelas, trekking berbeda dengan Pendakian
Gunung.
Biaya-biaya Medis yang Umum, Wajar dan Biasa Usual, Reasonable and Customary Medical
berarti biaya-biaya untuk pengobatan, persediaan Expenses means charges for treatment, supplies or
atau layanan medis yang secara medis diperlukan medical services medically necessary to treat Your
untuk mengobati kondisi Anda, tidak melebihi condition, does not exceed the usual level of
tingkat biaya pada umumnya untuk pengobatan, charges for similar treatment, supplies or medical
persediaan atau layanan medis serupa di daerah di services in the locality where the expense is
mana biaya-biaya tersebut ditimbulkan dan tidak incurred and does not include charges that would
termasuk biaya-biaya yang seharusnya tidak akan not have been made if no insurance existed.
timbul apabila tidak ada asuransi.
Kami berarti PT Chubb General Insurance We/Our/Us means PT Chubb General Insurance
Indonesia. Indonesia.
Page 17 of 106
SM 08/11
Anda berarti (Para) Tertanggung yang You/Your means the applicable Insured Persons.
bersangkutan.
Wilayah adalah: Region means:

Wilayah 1 : Seluruh Dunia termasuk negara- Region 1 : Worldwide including Region 2,
negara Wilayah 2, Wilayah 3 dan Region 3 and Region 4 countries,
Wilayah 4, tidak termasuk Kuba. excluding Cuba.
Wilayah 2 : Seluruh Dunia termasuk negara- Region 2 : Worldwide including Region 3 and
negara Wilayah 3 dan Wilayah 4 Region 4 countries (excluding USA,
(tidak termasuk Amerika Serikat, Canada, Virgin Island, Wake Island
Kanada, Virgin Island, Wake Island and Cuba).
dan Kuba).
Wilayah 3 : Negara-negara Asia Pasifik, Region 3 : Asia Pacific countries including
termasuk negara-negara Wilayah 4. Region 4 countries.
Wilayah 4 : Brunei, Kamboja, Timor Leste, Region 4 : Brunei, Cambodia, East Timor, India,
India, Malaysia, Laos, Myanmar, Malaysia, Laos, Myanmar,
Filipina, Singapura, Sri Lanka, Philippines, Singapore, Sri Lanka,
Thailand, Vietnam. Thailand, Vietnam.
Domestik: Hanya di dalam Indonesia. Domestic: Within Indonesia only.
Bagian 2 – Kelayakan Part 2 – Eligibility

1. Untuk layak memperoleh pertanggungan 1. To be eligible for cover under this Policy:
berdasarkan Polis ini:
i) Anda dan/atau Tertanggung dan Pasangan i) You and/or Insured Person and Spouse must
harus merupakan warga negara Indonesia, be an Indonesian, Indonesian permanent
penduduk tetap Indonesia, atau pemegang resident, or holder of a valid (issued by the
izin yang sah dan masih berlaku (yang authorities in Indonesia) work permit,
diterbitkan oleh otoritas berwenang temporary or permanent stay permit, long-
Indonesia) atas izin kerja, izin tinggal term social visit pass, or student pass, and be
sementara atau tetap, izin kunjungan sosial at least eighteen (18) years of age up to eighty
jangka panjang, atau izin pelajar dan five (85) years of age on the Effective Date
setidaknya berusia delapan belas (18) and/or upon renewal;
tahun sampai dengan delapan puluh lima
(85) tahun pada Tanggal Efektif dan/atau
pada saat perpanjangan;
ii) Anak(-anak), harus: ii) the Child(ren), must be:

a) warga negara Indonesia, penduduk a) an Indonesian, Indonesian Permanent
tetap Indonesia, atau pemegang izin Resident, or holder of a valid (issued by
yang sah dan masih berlaku (yang the authorities in Indonesia) temporary
diterbitkan oleh otoritas berwenang or permanent stay permit or student
Indonesia) atas izin tinggal sementara pass;
atau tetap, atau izin pelajar;
b) setidaknya berusia empat belas (14) b) at least fourteen (14) days of age and not
hari dan tidak lebih dari delapan belas more than eighteen (18) years old (or
(18) tahun (atau dua puluh tiga (23) twenty-three (23) years old if studying
tahun apabila sebagai pelajar penuh full-time in a recognized tertiary
waktu di lembaga pendidikan tinggi institution) on the Effective Date;
yang diakui) pada Tanggal Efektif;
c) belum menikah; dan c) unmarried; and
d) belum bekerja. d) unemployed.
Page 18 of 106
SM 08/11
Permohonan asuransi harus dilakukan atas The application for insurance must be made
nama orang tua dari Anak(-anak) atau in the name of the Child(ren)’s parent or an
orang dewasa yang diberi wewenang oleh adult authorised by the Child(ren)’s parent.
orang tua dari Anak(-anak).
2. Apabila Anda berusia di bawah delapan belas 2. In the event that You are below the age of
(18) tahun, orang tua atau Wali Anda harus eighteen (18) years old, Your parent or Guardian
terikat pada kontrak asuransi ini dengan Kami shall enter into this contract of insurance with
atas nama Anda. Us on Your behalf.
3. Anda hanya diizinkan untuk mengambil 3. You are only allowed to take up One Way
asuransi Perjalanan Satu Arah apabila Anda Journey insurance if You are a student going
adalah pelajar yang pergi ke Luar Negeri untuk Overseas for education or You are emigrating.
pendidikan atau Anda beremigrasi.
Bagian 3 – Lingkup dan Batasan Part 3 – Scope and Limits of

Manfaat dan Pertanggungan Cover and Benefits
Pasal 1 – Dimulainya Pertanggungan Section 1 - Commencement of Coverage

1. Perjalanan Tunggal 1. Single Trip
a) Pertanggungan berdasarkan Pasal 6 dari a) Coverage under Section 6 of Part 7 for
Bagian 7 untuk Biaya-Biaya Pembatalan Cancellation Expenses is effective upon the
berlaku efektif setelah diterbitkan Sertifikat issuance of the Certificate of Insurance and
Asuransi dan berakhir pada saat dimulainya terminates on commencement of the planned
Perjalanan yang direncanakan dari Indonesia Journey from Indonesia (for Overseas
(untuk Perjalanan Luar Negeri) atau dari Journey) or from Your Home (for Domestic
Rumah Anda (untuk Perjalanan Domestik). Journey).
b) Pertanggungan berdasarkan Pasal 7 dari b) Coverage under Section 7 of Part 7 for
Bagian 7 untuk Biaya Penundaan berlaku Postponement Expenses is effective upon the
efektif setelah diterbitkan Sertifikat Asuransi issuance of Certificate of Insurance and
dan berakhir setelah penundaan Perjalanan terminates upon postponement of the
Luar Negeri yang direncanakan. planned Overseas Journey.
Untuk semua pasal lainnya, pertanggungan For all other sections, coverage commences
dimulai setelah dimulainya Perjalanan yang upon commencement of the planned Journey.
direncanakan.
2. Perjalanan Tahunan 2. Annual Trip

Pertanggungan berdasarkan Pasal 6 dari Bagian Coverage under Section 6 of Part 7 for
7 untuk Biaya-Biaya Pembatalan berlaku efektif Cancellation Expenses is effective upon the date
setelah tanggal dan waktu Anda mengonfirmasi and time You confirmed the booking for the
pemesanan Perjalanan (Luar Negeri atau Journey (Overseas or Domestic).
Domestik).
Untuk semua pasal lainnya, pertanggungan For all other sections, coverage commences
dimulai setelah dimulainya Perjalanan yang upon commencement of the planned Journey.
direncanakan.
Page 19 of 106
SM 08/11
Pasal 2 - Batas Pertanggungan Section 2 - Limits of Coverage
1. Semua pertanggungan Anda berdasarkan Polis 1. All Your coverage under this Policy shall
ini akan berakhir secara otomatis pada saat terminate automatically on the earliest of the
mana yang lebih dahulu terjadi dari peristiwa- following events:
peristiwa berikut:
i) Setelah berakhirnya setiap Periode i) Upon the expiry of any Period of Insurance;
Asuransi;
ii) Setelah Anda tidak lagi memenuhi setiap ii) Upon You ceasing to satisfy any of the
persyaratan kelayakan yang tercantum eligibility requirements set out herein;
dalam Polis ini;
iii) Setelah Anda meninggal; iii) Upon Your death;
iv) Setelah Anda pulang ke Indonesia (untuk iv) Upon Your return to Indonesia (for Overseas
Perjalanan Luar Negeri) atau Rumah Journey) or Your Home (for Domestic
Anda (untuk Perjalanan Domestik). Journey).
2. Apabila pertanggungan Anda berdasarkan Polis 2. In the event the Your coverage under this Policy
ini berakhir berdasarkan klausul 1 di atas, is terminated under Clause 1 above, the entire
seluruh Polis dan pertanggungan bagi semua Policy and coverage for all other Insured
(Para) Tertanggung lainnya dalam Sertifikat Persons in the same Certificate of Insurance (if
Asuransi yang sama (apabila ada) akan berakhir any) will terminate automatically.
dengan sendirinya.
3. Kecuali apabila diatur lain dalam endorsemen 3. Unless otherwise provided in an appropriate
yang sesuai, Anda hanya akan ditanggung: endorsement, You shall only be covered:
i) Apabila Polis ini adalah Polis Tahunan: i) if this Policy is an Annual Policy:
Berlaku untuk Perjalanan Luar Negeri dan Applicable for Overseas and Domestic
Domestik: untuk sembilan puluh (90) hari Journey: for the first ninety (90) consecutive
pertama berturut-turut dari setiap days of any Journey, and We shall not be
Perjalanan, dan Kami tidak akan liable in respect of any loss occurring after
bertanggung jawab terkait dengan setiap 12.00 a.m. Western Indonesian Time on the
kerugian yang terjadi setelah pukul 12.00 ninety first (91st) day after commencement of
pagi Waktu Indonesia Barat pada hari ke any Journey, or termination of the coverage
sembilan puluh satu (91) setelah dimulainya under Clause 1 above, whichever is earlier;
setiap Perjalanan, atau penghentian
pertanggungan berdasarkan Klausul 1 di
atas, mana yang lebih dahulu terjadi;
ii) Apabila Polis ini adalah Polis Perjalanan ii) if this Policy is a Single Trip Policy:
Tunggal:
a) Untuk Perjalanan Luar Negeri: untuk a) For Overseas Journey: for the first one
seratus delapan puluh tiga (183) hari hundred and eighty-three (183)
pertama berturut-turut dari setiap consecutive days of any Journey, and We
Perjalanan, dan Kami tidak akan shall not be liable in respect of any loss
bertanggung jawab terkait dengan setiap occurring after 12.00 a.m. Western
kerugian yang terjadi setelah pukul Indonesian Time on the one hundred and
12.00 pagi Waktu Indonesia Barat pada eighty fourth (184th) day after
hari ke seratus delapan puluh empat commencement of any Journey, or
(184) setelah dimulainya setiap termination of the coverage under Clause 1
Perjalanan, atau penghentian above, whichever is earlier;
atas, mana yang lebih dahulu terjadi;
Page 20 of 106
SM 08/11
b) Untuk Perjalanan Domestik: untuk b) For Domestic Journey: for the first ninety
sembilan puluh (90) hari pertama (90) consecutive days of any Journey, and
berturut-turut dari setiap Perjalanan, We shall not be liable in respect of any loss
dan Kami tidak akan bertanggung jawab occurring after 12.00 a.m. Western
terkait dengan kerugian yang terjadi Indonesian Time on the ninety first (91st)
setelah pukul 12.00 pagi Waktu day after commencement of any Journey,
Indonesia Barat pada hari ke sembilan or termination of the coverage under
puluh satu (91) setelah dimulainya Clause 1 above, whichever is earlier.
setiap Perjalanan, atau penghentian
atas, mana yang lebih dahulu terjadi.
4. Lingkup pertanggungan dan Manfaat 4. The scope of coverage and Benefits under this
berdasarkan Polis ini akan terbatas pada Policy shall be limited to the Region stated in
Wilayah yang tercantum dalam Sertifikat the Certificate of Insurance where the countries
Asuransi di mana negara-negara yang termasuk included in the Region is stated under the
dalam Wilayah tersebut dinyatakan dalam definition.
definisi.
5. Manfaat maksimum yang relevan berdasarkan 5. The maximum relevant benefits under this
Polis ini akan terbatas pada paket yang Policy shall be limited to the plan stated in the
tercantum dalam Sertifikat Asuransi. Certificate of Insurance.
Pasal 3 – Pilihan Manfaat Tambahan Section 3 – Optional Add-on Benefits

Pilihan manfaat tambahan tersedia untuk Optional Add-on benefits available to include cover
memperluas pertanggungan yang dikecualikan which are excluded in the core plans.
dalam paket-paket utama.
Polis hanya akan memproses klaim yang timbul Policy will only respond to claims arising from the
dari pertanggungan yang telah Anda beli atas cover where You have purchased the relevant
pilihan manfaat tambahan yang relavan yang optional add-on benefits as stated on Your
dinyatakan dalam Sertifikat Asuransi Anda. Certificate of Insurance.
Pasal 4 - Perpanjangan Polis Otomatis Section 4 – Automatic Policy Extension

1. Apabila Anda, sebagai seorang penumpang 1. In the event that You, as a ticket holding
pemegang tiket pada Angkutan Umum passenger on a scheduled Common Carrier, are
terjadwal, tercegah untuk menyelesaikan being prevented from completing the return leg
perjalanan pulang dari suatu Perjalanan Pulang of a Return Journey within the Period of
Pergi dalam Periode Asuransi, sebagai akibat Insurance, as a result of the scheduled Common
dari Angkutan Umum terjadwal yang Anda akan Carrier in which You are traveling being
gunakan untuk melakukan perjalanan terlambat unavoidably delayed due to Strike or industrial
tanpa dapat dihindari karena Pemogokan atau actions, Adverse Weather Conditions or
aksi-aksi industri, Kondisi Cuaca Buruk atau mechanical breakdown/derangement of the
kerusakan kekacauan mekanis dari Angkutan Common Carrier or due to grounding of an
Umum atau karena larangan terbang dari aircraft as a result of mechanical or structural
sebuah pesawat terbang sebagai akibat dari defect.
cacat mekanis atau struktural.
Periode Asuransi akan secara otomatis the Period of Insurance shall be automatically
diperpanjang sampai dengan periode: extended for up to a period of:
i) empat belas (14) hari tanpa premi tambahan i) fourteen (14) days without additional
untuk Perjalanan Luar Negeri; premium for Overseas Journey;
ii) tujuh (7) hari tanpa premi tambahan untuk ii) seven (7) days without additional premium
Perjalanan Domestik. for Domestic Journey.
Page 21 of 106
SM 08/11
2. Apabila Anda dan Teman Perjalanan Anda 2. In the event that You and Your Travel
tercegah untuk menyelesaikan perjalanan Companion are being prevented from
pulang dari suatu Perjalanan Pulang Pergi completing the return leg of a Return Journey
dalam Periode Asuransi sebagai akibat dari within the Period of Insurance as a result of You
Anda sedang Dirawat Inap di: being Confined in:
i) untuk Perjalanan Luar Negeri: Rumah Sakit i) for Overseas Journey: Hospital Overseas at
di Luar Negeri pada saat berakhirnya Polis the expiry of the Policy whilst during Your
selama Perjalanan Anda, Periode Asuransi Journey, the Period of Insurance shall be
akan diperpanjang secara otomatis sampai automatically extended for up to thirty (30)
dengan tiga puluh (30) hari tanpa premi days without additional premium;
tambahan;
ii) untuk Perjalanan Domestic: Rumah Sakit di ii) for Domestic Journey: Hospital within
Indonesia pada saat berakhirnya Polis Indonesia at the expiry of the Policy whilst
selama Perjalanan Anda, Periode Asuransi during Your Journey, the Period of Insurance
akan diperpanjang secara otomatis sampai shall be automatically extended for up to
dengan tujuh (7) hari tanpa premi seven (7) days without additional premium.
tambahan.
Pasal 4 ini, hanya berlaku jika dinyatakan secara This section 4, only valid if specially stated in
khusus dalam Daftar Manfaat. Benefit Schedule.
Bagian 4 – Pengecualian–
Pengecualian Umum Part 4 – General Exclusions
Pasal 1 - Umum Section 1 - General

Polis ini tidak menjamin, dan Kami dalam hal This Policy does not cover, and We will not in any
apa pun tidak bertanggung jawab untuk event be liable to pay any claims arising directly
membayar setiap klaim yang timbul secara or indirectly from, caused by, a consequence of,
langsung atau tidak langsung karena, disebabkan arising in connection with or contributed to by
oleh, sebagai akibat dari, timbul sehubungan any of the following:
dengan atau diakibatkan oleh salah satu hal-hal
berikut ini:
1. Setiap Kondisi(-kondisi) Sudah Ada 1. Any Pre-existing Conditions or congenital
Sebelumnya atau kondisi bawaan; conditions;
2. Setiap kondisi, yang merupakan atau akibat 2. Any condition, which is or results from or is a
dari atau merupakan komplikasi dari infeksi complication of infection with Human
Human Deficiency Syndrome ('HIV'), varian Deficiency Syndrome (‘HIV’), any variance
apa pun termasuk Acquired Immune including Acquired Immune Deficiency
Deficiency Syndrome ('AIDS'), dan komplikasi Syndrome (‘AIDS’), and AIDS Related
terkait AIDS ('ARC'), atau infeksi oportunistik Complications (‘ARC’), or any opportunistic
dan/atau neoplasma ganas (tumor) yang infections and/or malignant neoplasm
terkait dengan HIV, AIDS atau ARC; (tumor) found in the presence of HIV, AIDS
or ARC;
3. Setiap kondisi yang merupakan, akibat dari 3. Any condition which is, results from or a
atau komplikasi dari kehamilan, persalinan, complication of pregnancy, childbirth,
keguguran (kecuali keguguran karena Cedera miscarriage (except miscarriage due to
Tubuh sebagai akibat langsung dari suatu Bodily Injury as direct result of an Accident
Kecelakaan yang dipertanggungkan as covered under Section 3 of Part 7 for
berdasarkan Pasal 3 dari Bagian 7 untuk Medical Expenses) or abortion;
Biaya-Biaya Medis) atau aborsi;
Page 22 of 106
SM 08/11
4. Setiap kondisi yang merupakan, akibat dari 4. Any condition which is, results from or a
atau komplikasi dari bunuh diri atau complication of suicide or attempted suicide
percobaan bunuh diri atau upaya mencederai or intentional self-injury;
diri sendiri dengan sengaja;
5. Penyakit atau gangguan yang bersifat 5. Illnesses or disorders of a psychological
psikologis, gangguan mental dan saraf, nature, mental and nervous disorders,
termasuk namun tidak terbatas pada including but not limited to insanity;
kegilaan;
6. Setiap kondisi yang merupakan akibat atau 6. Any condition which results from or is a
komplikasi dari setiap penyakit kelamin; complication of any venereal disease;
7. Kandungan alkohol dalam darah dan/atau 7. The alcohol content in the blood and/or urine
sampel urin melebihi batas yang diizinkan samples exceeding the limit permitted by law
oleh hukum negara dimana Cedera Tubuh of the country in which the Bodily Injury
terjadi atau obat-obatan yang tidak occurred, or drugs not prescribed by a
diresepkan oleh Dokter dan bukan untuk Physician and not for treatment of drug
pengobatan kecanduan obat-obatan addiction;
terlarang;
8. Perang yang diumumkan atau tidak 8. Declared or undeclared war or any act of
diumumkan atau tindakan perang, invasi, war, invasion, act of foreign enemy,
tindakan musuh asing, permusuhan, perang hostilities, civil war, rebellion, revolution,
saudara, pemberontakan, revolusi, insurrection, military or usurped power;
pembangkitan rakyat, kekuatan militer atau
pengambil-alihan kekuasaan militer;
9. Kehilangan, kehancuran atau kerusakan pada 9. Loss, destruction or damage to any property
setiap properti apa pun atau kerugian atau whatsoever or any loss or expense
biaya apa pun yang timbul dari atau setiap whatsoever arising there from or any
kerugian lanjutan yang secara langsung atau consequential loss directly or indirectly
tidak langsung atau berkontribusi terhadap caused or contributed to or arising from
atau timbul dari radiasi ionisasi atau ionizing radiations or contamination by
kontaminasi oleh radioaktivitas dari bahan radio-activity from any nuclear fuel or from
bakar nuklir atau limbah nuklir dari any nuclear waste from the combustion of
pembakaran bahan bakar nuklir; nuclear fuel;
10. Setiap tindakan yang disengaja atau 10. Any willful or intentional acts of Yours
dilakukan secara sengaja oleh Anda, baik whether sane or insane, self-inflicted injury,
dalam kondisi sadar atau tidak sadar, cedera suicide pacts or agreements or any attempts
yang dilakukan oleh diri sendiri, kesepakatan thereat, provoked homicide or assault;
atau perjanjian bunuh diri atau setiap upaya
apa pun di dalamnya, yang memprovokasi
pembunuhan atau serangan;
11. Anda bertindak sebagai seorang petugas 11. You acting as a law enforcement officer,
penegak hukum, personel medis darurat atau emergency medical or fire service personnel,
dinas pemadam kebakaran, personel civil defense personnel or military personnel
pertahanan sipil atau personel militer suatu of any country or international authority,
negara atau otoritas internasional mana pun, whether full-time service or as a volunteer;
baik secara penuh waktu atau sebagai
sukarelawan;
Page 23 of 106
SM 08/11
12. Anda terlibat dalam penerbangan, kecuali 12. You engaging in aviation, other than as a
sebagai penumpang komersil pada, naik ke fare-paying passenger in, boarding and
dan turun dari pesawat bersayap tetap yang alighting from any fixed-wing aircraft
disediakan dan dioperasikan oleh maskapai provided and operated by a regularly
penerbangan regular terjadwal atau scheduled airline or private unscheduled air
perusahaan carter swasta tak terjadwal yang chartered company which is duly licensed for
memiliki izin sah untuk menyediakan the regular transportation of fare-paying
transportasi regular untuk penumpang passengers or in a helicopter provided and
komersil, termasuk helikopter yang operated by an airline which is duly licensed
dioperasikan hanya antara bandara for the regular transportation of fare-paying
komersial yang sudah ada dan/atau landasan passengers, provided such helicopter is
helikopter yang berlisensi; operated only between established
commercial airports and/or licensed
heliports;
13. Tindakan yang melanggar hukum (atau 13. Illegal acts (or omissions) by You or Your
kelalaian) oleh Anda atau para pelaksana, executors, administrators, legal heirs or
administrator, ahli waris yang sah atau personal representatives;
perwakilan pribadi Anda;
14. Kerugian yang ditimbulkan secara langsung 14. Loss resulting directly or directly from action
atau tidak langsung dari tindakan yang taken by any government authorities
dilakukan oleh otoritas pemerintah termasuk including confiscation, seizure, destruction
pengambilalihan, penyitaan, perusakan, dan and restriction;
pembatasan;
15. Setiap kerugian atau biaya-biaya yang secara 15. Any loss or expenses which is, directly or
langsung atau tidak langsung, disebabkan indirectly, caused by, a consequence of, arises
oleh, konsekuensi dari, timbul sehubungan in connection with or is contributed to by You
dengan atau dikontribusikan oleh Anda yang undertaking any Journey against the advice
melakukan suatu Perjalanan yang of a Physician or for the purpose of seeking
bertentangan dengan saran dokter atau untuk medical attention;
tujuan memperoleh pengobatan medis;
16. Setiap larangan atau pelanggaran peraturan 16. Any prohibition or breach of government
pemerintah atau setiap kegagalan yang regulation or any failure by You to take
dilakukan oleh Anda untuk mengambil reasonable precautions to avoid a claim
tindakan pencegahan yang wajar untuk under this Policy following the warning of
menghindari klaim berdasarkan Polis ini any intended Strike, Riot or Civil Commotion
setelah adanya peringatan akan terjadinya through or by general mass media;
Pemogokan, Kerusuhan atau Huru Hara yang
dimaksud melalui atau oleh media massa
umum;
17. Anda tidak mengambil semua upaya yang 17. You not taking all reasonable efforts to
wajar untuk melindungi barang Anda atau safeguard Your property or to avoid any
untuk menghindari cedera atau injury or minimize any claim under the
meminimalkan klaim berdasarkan Polis ini; Policy;
Page 24 of 106
SM 08/11
18. Saat sedang terlibat dalam operasi atau tugas 18. Whilst engaging in naval, military or air
angkatan laut, militer atau angkatan udara force service or operation or testing of any
atau pengujian segala jenis kendaraan atau kind of conveyance or being employed as a
dipekerjakan sebagai pekerja manual atau manual worker or whilst engaging in
sedang terlibat dalam kegiatan lepas pantai offshore activities like diving, oil-rigging,
seperti menyelam, pengeboran minyak, mining or aerial photography or handling of
pertambangan atau fotografi udara atau explosive or loss of or damage to hired or
penanganan bahan peledak atau kehilangan leased equipment, overseas secondment as
atau kerusakan pada peralatan yang disewa part of Your occupation, working holiday
atau disewakan, penugasan di Luar Negeri makers visa, Return Journey for student
sebagai bagian dari pekerjaan Anda, studying overseas (full period or short
menggunakan visa kunjungan dan bekerja, period);
Perjalanan Pulang Pergi untuk pelajar yang
belajar di Luar Negeri (baik periode penuh
atau jangka pendek);
19. Kerugian atau kerusakan lanjutan akibat apa 19. Consequential loss or damage of any kind;
pun;
20. Setiap Terorisme Nuklir, Kimia, Biologis; 20. Any Nuclear, Chemical, Biological Terrorism;
21. Anda secara langsung berpartisipasi dalam 21. Your direct participation in any Act of
suatu Tindakan Terorisme; Terrorism;
22. Setiap kerugian atau biaya-biaya sehubungan 22. Any loss or expenses with respect to Cuba;
dengan negara Kuba;
23. Anda perpartisipasi atau terlibat dalam, 23. You participating or engaging in:
namun tidak terbatas pada:
a) Olahraga dan Kegiatan Olahraga a) Extreme Sports and Sporting Activities;
Ekstrem;
b) berpartisipasi pada, ikut ambil bagian b) Practicing for, taking part in or training in
dalam atau pelatihan dalam setiap kontes any speed contest or racing, any
kecepatan atau balapan, setiap kompetisi professional competitions or sports or any
atau olahraga profesional atau setiap sports in which You would earn or could
olahraga dimana Anda akan memperoleh earn or receive remuneration,
atau dapat memperoleh atau meneriwa sponsorships, donations or any form of
imbalan, sponsor, sumbangan, atau setiap financial rewards;
bentuk hadiah keuangan;
c) Balapan, selain dengan kaki akan tetapi c) Racing, other than on foot but this does not
balapan ini tidak termasuk ultramaraton, include ultra-marathons, biathlons or
dwilomba atau trilomba; triathlons;
d) Off-piste skiing, lompat ski, balap ski-bob, d) Off-piste skiing, ski-jumping, ski-bob
skiing off-trail, ski gaya bebas, dan racing, skiing off-trail, free-style skiing,
penggunaan bob sleigh; and use of bob sleighs;
e) Pendakian Gunung, panjat atau turun e) Mountaineering, outdoor rock climbing or
tebing di luar ruangan; abseiling;
f) Trekking (termasuk trekking gunung) f) Trekking (including mountain trekking)
lebih dari tiga ribu (3.000) meter di atas above three thousand (3,000) metres
permukaan laut; above sea level;
g) Selam skuba kecuali Anda memegang g) Scuba diving unless You hold a PADI
sertifikasi PADI (atau kualifikasi serupa certification (or similar recognized
yang diakui) atau pada saat menyelam qualification) or when diving with a
dengan instruktur yang memenuhi syarat. qualified instructor. In these situations, the
Dalam situasi ini, kedalaman maksimum maximum depth that this Policy covers is
yang ditanggung berdasarkan Polis ini specified under Your PADI certification (or
ditentukan berdasarkan sertifikasi PADI similar qualification) but no deeper than
Anda (atau kualifikasi serupa) namun thirty (30) metres and You must not be
dengan syarat kedalaman tidak lebih dari diving alone;
tiga puluh (30) meter dan Anda tidak
boleh menyelam sendirian;
h) Perjalanan berburu pribadi; h) Private hunting trips;
Page 25 of 106
SM 08/11
i)Olahraga musim dingin: snowboarding, i) Winter sports: snowboarding, snow
snow tubing, snow rafting, snow tubing, snow rafting, snow mobiling,
mobiling, glacier walking with a qualified glacier walking with a qualified guide;
guide;
j) Olahraga bersepeda: bersepeda di j) Biking sports: mountain biking, quad
gunung, quad biking, tur ekspedisi dengan biking, expedition bicycle or motor
sepeda atau sepeda motor, motor biking; touring, motor biking;
k) Olahraga di luar ruangan: Petualangan k) Outdoor sports: 4-wheel or over driving
berkendara roda 4 atau lebih. adventures.
24. Anda telah memesan atau melakukan 24. You having booked or travelling on a Cruise
perjalanan menggunakan Kapal Pesiar unless You have purchased cover for Section
kecuali Anda telah membeli pertanggungan 27 – Cruise Pack as shown on Your Certificate
untuk Pasal 27 - Paket Kapal Pesiar seperti of Insurance;
yang ditunjukkan pada Sertifikat Asuransi
Anda;
25. Setiap peristiwa yang diketahui / keadaan 25. Any known event/foreseen circumstance,
yang dapat diprediksi, termasuk Kerusuhan, which means Riot, Strike, Civil Commotion or
Pemogokan, Huru Hara, Bencana Alam yang Natural Disaster that were publicized or
telah dipublikasikan atau dilaporkan oleh reported by the media or through travel
media atau melalui peringatan perjalanan advice issued by a national or international
yang dikeluarkan oleh badan atau lembaga body or agency before the Policy was taken
nasional atau internasional sebelum Polis up or before the trip was booked (in the case
diterbitkan atau sebelum pemesanan of an annual plan);
perjalanan (untuk polis tahunan);
26. Setiap Wabah Penyakit Menular atau setiap 26. Any Communicable Disease Outbreak or any
ketakutan atau ancamana dari Wabah fear or threat of a Communicable Disease
Penyakit Menular. Outbreak.
Pasal 2 - Pengecualian Sanksi Berlaku untuk Polis Section 2 - Sanction Exclusion Applicable to this
ini Policy
Asuransi ini tidak berlaku apabila sanksi This insurance does not apply to the extent that
perdagangan atau ekonomi atau undang-undang trade or economic sanctions or other laws or
atau peraturan lain melarang Kami regulations prohibit us from providing insurance,
menyediakan asuransi, termasuk, namun tidak including, but not limited to, the payment of
terbatas pada, pembayaran klaim. claims.
Kami adalah anak perusahaan dari perusahaan We are a subsidiary of a US company and Chubb
Amerika Serikat (AS) dan Chubb Limited, sebuah Limited, a New York Stock Exchange (“NYSE”)
perusahaan yang terdaftar di Bursa Efek New listed company. Consequently, We are subject to
York (“NYSE”). Oleh karena itu, Kami tunduk certain US laws and regulations in addition to
pada undang-undang dan peraturan AS tertentu EU, UN and Indonesia sanctions restrictions
selain larangan sanksi Uni Eropa (UE), which may prohibit it from providing cover or
Perserikatan Bangsa-Bangsa (PBB) dan paying claims to certain individuals or entities or
Indonesia yang mungkin melarang pemberian insuring certain types of activities related to
pertanggungan atau pembayaran klaim kepada certain countries, such as Cuba.
individu atau entitas tertentu atau
pengasuransian jenis kegiatan tertentu yang
terkait dengan negara tertentu, seperti Kuba.
Page 26 of 106
SM 08/11
Bagian 5 – Kondisi-kondisi
Khusus Part 5 – Special Conditions
Pasal 1 – Syarat-Syarat Berlaku Hanya Untuk Polis Section 1 – Conditions Applicable to Annual Policy
Tahunan Only
1. Pembatalan 1. Cancellation
Kami dapat membatalkan Polis ini setiap waktu We may cancel this Policy at any time by giving
dengan menyampaikan pemberitahuan tertulis seven (7) days’ notice in writing delivered to You
tujuh (7) hari sebelumnya yang disampaikan or mailed to the Your last address as shown in
kepada Anda atau dikirimkan melalui pos ke Our records stating when thereafter such
alamat terakhir Anda sebagaimana yang cancellation shall be effective. In the event of
ditunjukkan dalam catatan Kami yang such cancellation, We will return promptly the
menyatakan kapan pembatalan tersebut akan pro-rata unearned portion of any premium
berlaku. Apabila pembatalan tersebut terjadi, actually paid by the You, after the deduction of
Kami akan segera mengembalikan bagian yang administration and stamp duty cost. Such
belum terealisasi secara pro-rata dari setiap cancellation shall be without prejudice to any
premi yang telah Anda bayar, setelah dikurangi claim originating prior thereto.
dengan biaya administrasi dan meterai.
Pembatalan tersebut tidak akan mengurangi
setiap klaim yang terjadi sebelum pembatalan
tersebut.
Anda dapat membatalkan Polis ini setiap waktu You may cancel this Policy at any time by giving
dengan menyampaikan pemberitahuan tertulis seven (7) days’ written notice to Us provided no
tujuh (7) hari sebelumnya kepada Kami dengan claim has arisen during the current Period of
ketentuan bahwa tidak ada klaim yang terjadi Insurance. In the event of such cancellation, We
selama Periode Asuransi tersebut. Apabila will apply a short rate refund as follows:
pembatalan tersebut terjadi, Kami akan
menerapkan pengembalian premi jangka
pendek sebagai berikut:
Tabel Pengembalian Premi % Premium Refund Table %

Bulan dimana Polis % dari total premi Month during which % of total
dibatalkan yang dibayarkan Policy is cancelled premium paid to
untuk dikembalikan be refunded
Dalam 2 bulan 60% Within 2 months 60%
Lebih dari 6 bulan Tidak ada Over 6 months No refund
Tidak akan ada pengembalian premi apabila There will be no refund if a claim has been made
suatu klaim telah dibuat selama Periode during the Period of Insurance.
Asuransi.
Page 27 of 106
SM 08/11
Pembatalan tersebut tidak akan mengurangi Such cancellation shall be without prejudice to
setiap peristiwa yang menimbulkan suatu klaim any event giving rise to a claim under this Policy
berdasarkan Polis ini sebelum tanggal prior to the cancellation date. In the event of any
pembatalan. Apabila klaim tersebut terjadi, such claim, We shall be entitled to recover all
Kami berhak untuk memperoleh kembali semua premiums refunded and set-off such amounts
premi yang dikembalikan dan akan mengurangi from any claim payable by Us.
sejumlah tersebut dari klaim yang harus dibayar
oleh Kami.
2. Penambahan Tertanggung 2. Addition of Insured Person

Tidak ada orang yang akan dijamin berdasarkan No person shall be covered by this Policy unless
Polis ini kecuali apabila orang tersebut secara such person is specifically named as an Insured
khusus disebut sebagai seorang Tertanggung Person and evidenced by a written endorsement
dan dibuktikan dengan endorsemen tertulis to this Policy. Additional premium will be
pada Polis ini. Premi tambahan akan charged for each additional Insured Person
dibebankan atas masing-masing penambahan included under this Policy after the
Tertanggung yang dimasukkan dalam Polis ini commencement of the Period of Insurance or at
setelah berlakunya Periode Asuransi atau pada the time of renewal of this Policy.
waktu perpanjangan Polis ini.
3. Perpanjangan 3. Renewal
Dengan tunduk pada syarat dan ketentuan Polis Subject to the terms and conditions of this
ini, Tertanggung setuju bahwa Polis ini akan Policy, the Insured Person agree that this Policy
diperpanjang secara otomatis setelah seluruh will be automatically renewed upon actual
premi secara aktual telah diterima oleh Kami receipt of full premium by Us fourteen (14) days
dalam empat belas (14) hari sebelum tanggal prior to the expiry date of each Period of
berakhir setiap Periode Asuransi. Suatu Insurance. A renewal certificate will be issued
sertifikat perpanjangan akan diterbitkan dan and shall be the evidence of valid cover, unless
menjadi bukti pertanggungan yang sah, kecuali otherwise notified.
apabila diberitahukan lain.
4. Kelayakan Batas Usia 4. Age Limit Eligibility

Selain persyaratan kelayakan yang dinyatakan Further to the eligibility requirements stated in
dalam Bagian 2 di atas, untuk Polis Tahunan, Part 2 above, the age eligibility for You to qualify
kelayakan usia bagi Anda agar memenuhi syarat for cover is between age eighteen (18) years old
pertanggungan adalah antara usia delapan belas and eighty (80) years old at the time You apply
(18) tahun dan delapan puluh (80) tahun pada for this insurance, with policy renewal up to the
saat Anda mengajukan permohonan asuransi age of eighty five (85) years old.
ini, dengan perpanjangan polis sampai dengan
usia delapan puluh lima (85) tahun.
Pasal 2 – Perpanjangan dan Perluasan

Pertanggungan Section 2 – Extension and Expansion of Coverage
Dengan syarat mendapat persetujuan tertulis Kami Subject to Our prior written approval, You may at
sebelumnya, Anda dapat setiap waktu, selama any time, during the Period of Insurance and prior
Periode Asuransi dan sebelum mulai suatu to commencement of any Overseas Journey, obtain
Perjalanan Luar Negeri, memperoleh perluasan an expansion of the geographical coverage from:
pertanggungan geografis:
• dari “Wilayah 4” menjadi “Wilayah 3” atau • from “Region 4” to “Region 3” or “Region 2” or
“Wilayah 2” atau atau “Wilayah 1”; atau “Region 1” ; or
• dari “Wilayah 3” menjadi “Wilayah 2” atau • from “Region 3” to “Region 2” or “Region 1” ; or
“Wilayah 1”; atau
• dari “Wilayah 2” menjadi “ Wilayah 1” • from “Region 2” to “Region 1”
Page 28 of 106
SM 08/11
dengan memberitahukan kepada Kami tentang by notifying Us of the desired change and paying
perubahan yang diinginkan dan membayar premi the appropriate additional premium.
tambahan yang sesuai.
Apabila, selama Anda berada dalam Perjalanan If, whilst You are on a Journey and due to
dan karena keadaan yang tidak dapat unforeseen circumstances require an extension of
diperkirakan, memerlukan perpanjangan Periode the Period of Insurance, We may at Our discretion,
Asuransi, Kami dapat atas dasar kebijaksanaan either approve or reject Your request. Any such
Kami, menyetujui atau menolak permintaan Anda. approval must be in writing. If We approve and
Setiap persetujuan tersebut harus secara tertulis. agree to extend the Period of Insurance, Our
Apabila Kami menyetujui untuk memperpanjang approval shall be subjected to an additional
Periode Asuransi, persetujuan Kami dengan syarat premium and Your confirmation that there is no
pembayaran premi tambahan dan penegasan Anda known claim/event which may give rise to a
bahwa tidak terdapat klaim/peristiwa yang potential claim under this Policy prior to Your said
diketahui yang mungkin dapat menimbulkan request. We will also not be liable for any claim
klaim berdasarkan Polis ini sebelum Anda arising from, or in connection with any loss/event
mengajukan permintaan tersebut. Kami juga tidak that had occurred prior to the extension of Period
bertanggung jawab atas setiap klaim yang timbul of Insurance.
karena, atau sehubungan dengan setiap
kerugian/peristiwa yang telah terjadi sebelum
perpanjangan Periode Asuransi.
Apabila Kami menyetujui, suatu endorsemen yang If We approve, an endorsement noting the change
mencatat perubahan Periode Asuransi dan/atau in Period of Insurance and/or geographical
perluasan geografis pertanggungan akan coverage shall be issued to You.
diterbitkan kepada Anda.
Pasal 3 – Syarat-Syarat Berlaku Hanya Untuk Polis Section 3 – Conditions Applicable to Single Trip
Perjalanan Tunggal Policy Only
Kami dapat membatalkan Polis ini setiap waktu We may cancel this Policy at any time by giving
dengan menyampaikan kepada Anda You notice in writing delivered to You or mailed to
pemberitahuan tertulis yang diserahkan kepada the Your last address as shown in Our records, if
Anda atau dikirimkan melalui pos ke alamat You have breached any laws or the terms and
terakhir Anda sebagaimana yang ditunjukkan conditions of this Policy. In the event of such
dalam catatan Kami, apabila Anda telah melanggar cancellation, no refund of premium shall be made.
setiap undang-undang atau syarat-syarat dan
ketentuan-ketentuan Polis ini. Dalam hal
pembatalan tersebut terjadi, tidak ada
pengembalian premi yang akan dilakukan.
Anda dapat membatalkan Polis ini setiap waktu You may cancel this Policy at any time by giving
dengan menyampaikan pemberitahuan tertulis written notice to Us. In the event the Policy had
kepada Kami. Apabila Polis telah diterbitkan pada already been issued by the time You give us the
saat Anda menyampaikan kepada Kami cancellation notice; no refund of premium will be
pemberitahuan pembatalan, tidak ada made to You.
pengembalian premi yang akan diberikan kepada
Anda.
Page 29 of 106
SM 08/11
Bagian 6 – Kondisi-Kondisi
Umum Part 6 – General Conditions
1. Pembayaran Premi Sebelum Pertanggungan 1. Payment Before Cover Warranty
Dengan ini disetujui dan dinyatakan bahwa It is hereby agreed and declared that the total
total premi yang jatuh tempo harus dibayar premium due must be paid and actually
dan secara nyata diterima penuh oleh Kami received in full by Us (or the intermediary
(atau perantara dimana Polis ini through whom this Policy was effected) on or
diberlakukan) pada atau sebelum tanggal before the commencement date of the
mulai pertanggungan berdasarkan Polis, coverage under the Policy, renewal certificate,
sertifikat perpanjangan, Sertifikat Asuransi, Certificate of Insurance, or endorsement.
atau endorsemen.
Pembayaran Premi dapat dianggap diterima The premium payment shall be deemed to be
oleh Kami pada saat: accepted by Us at the time when:
a) Premi dikreditkan ke rekening bank Kami; a) the said premium is credited in to the Our
atau bank account; or
b) Kami menyetujui secara tertulis untuk b) We have agreed in writing on the
pelunasan Premi tersebut. settlement of the said premium.
Pembayaran Premi dapat dilakukan melalui Premium payment can be made by credit card,
kartu kredit, transfer atau cara lain yang transfer or other means as agreed by Us and
disetujui antara Kami dan Anda. You.
Apabila total premi yang jatuh tempo tidak In the event that the total premium due is not
dibayar dan tidak diterima penuh oleh Kami paid and actually received in full by Us (or the
(atau perantara dimana Polis ini intermediary through whom this Policy was
diberlakukan) pada atau sebelum tanggal effected) on or before the commencement date
mulai pertanggungan yang disebut di atas, referred to above, then the Policy, renewal
maka Polis, sertifikat perpanjangan, Sertifikat certificate, Certificate of Insurance and
Asuransi dan endorsemen tidak akan berlaku endorsement shall not attach and no benefits
dan tidak ada Manfaat apa pun yang akan whatsoever shall be payable by Us. Any
dibayar oleh Kami. Setiap pembayaran yang payment received thereafter shall be of no
diterima setelah itu tidak akan berpengaruh effect whatsoever as cover never attached on
apa pun seolah-olah pertanggungan tidak the Policy, renewal certificate, Certificate of
pernah ada dalam Polis, sertifikat Insurance or endorsement.
perpanjangan, Sertifikat Asuransi dan
endorsemen.
2. Keseluruhan Kontrak, Perubahan 2. Entire Contract, Changes

Polis ini, Sertifikat Asuransi, Daftar Manfaat, This Policy, the Certificate of Insurance, the
dan setiap perubahan atau endorsemen Benefit Schedule, and any amendments or
merupakan satu kesatuan dan bagian yang endorsements shall constitute the entire
tidak terpisahkan dari kontrak asuransi. Tidak contract of insurance. No change to the terms
ada perubahan yang berlaku atas syarat-syarat and conditions of this Policy shall be valid
dan ketentuan-ketentuan Polis ini kecuali unless approved in writing by Our authorized
apabila disetujui secara tertulis oleh representative and such approval shall be
perwakilan Kami yang berwenang dan endorsed hereon or attached hereto. No
persetujuan tersebut akan disahkan atau broker or agent has the authority to amend or
dilekatkan pada Polis ini. Tidak ada pialang to waive any of the terms and conditions of
atau agen asuransi yang memiliki kewenangan this Policy.
untuk mengubah atau mengesampingkan
syarat-syarat dan ketentuan-ketentuan apa
pun dari Polis ini.
Page 30 of 106
SM 08/11
3. Syarat Pendahuluan Pertanggungjawaban 3. Conditions Precedent To Liability
Ketaatan dan pemenuhan sebagaimana The due observance and fulfilment of the
mestinya atas syarat-syarat, kriteria-kriteria terms, provisions and conditions of this Policy
dan ketentuan-ketentuan Polis ini oleh Anda by You and in so far as they relate to anything
dan sepanjang syarat-syarat, kriteria-kriteria to be done or complied with by You shall be
dan ketentuan-ketentuan tersebut terkait conditions precedent to Our liability to make
dengan hal apa pun untuk dilakukan atau any payment under this Policy.
dipatuhi oleh Anda merupakan ketentuan-
ketentuan pendahuluan pertanggungjawaban
Kami untuk melakukan setiap pembayaran
berdasarkan Polis ini.
4. Tindakan Hukum 4. Legal Action

Tidak diperkenankan untuk melakukan No legal action shall be brought to recover on
gugatan hukum berdasarkan Polis ini sebelum this Policy prior to the expiration of sixty (60)
berakhirnya jangka waktu enam puluh (60) days after written proof of claim has been filed
hari setelah disampaikan bukti-bukti tertulis in accordance with the provisions of this
atas klaim berdasarkan ketentuan-ketentuan Policy.
dalam Polis ini.
5. Pernyataan Yang Tidak Benar 5. Misrepresentation

Apabila proposal atau deklarasi (apakah lisan If the proposal or declaration (whether verbal
atau tertulis) oleh Anda didapati tidak benar or written) by You is found to be deliberately
secara disengaja atau sembrono dalam hal apa or recklessly untrue in any respect or if any
pun atau apabila setiap fakta material yang material fact affecting the risk has been
berdampak pada risiko telah dengan sengaja deliberately or recklessly incorrectly stated or
atau sembrono dihilangkan atau dinyatakan omitted, or if this insurance, or any renewal
dengan tidak benar; atau apabila asuransi ini thereof shall have been obtained through any
atau setiap perpanjangannya yang telah deliberate or reckless misstatement,
diterbitkan atas dasar pernyataan yang tidak misrepresentation or suppression, or if any
benar, penyampaian yang keliru atau claim made shall be fraudulent or exaggerated,
informasi yang disembunyikan, atau apabila or if any false declaration or statement shall be
suatu klaim dibuat dengan tidak benar, made in support of such claim, then in any of
penipuan atau dibesar-besarkan, atau apabila these cases, this Policy, or any affected
suatu deklarasi atau pernyataan yang salah Certificate of Insurance, shall be void.
dibuat untuk mendukung klaim tersebut,
maka dalam setiap hal tersebut, Polis ini atau
Sertifikat Asuransi, akan batal.
6. Kewajiban Anda kepada Kami 6. Your Duty To Us

Anda harus secara wajar berhati-hati: You must take reasonable care:
a) untuk tidak membuat pernyataan yang a) not to make a misrepresentation to Us
tidak benar kepada Kami pada saat when answering any questions We may
menjawab setiap pertanyaan-pertanyaan ask;
yang Kami ajukan;
b) pada saat memperpanjang Polis ini atau b) when renewing this Policy or any
suatu pertanggungan, untuk tidak coverage, not to make a misrepresentation
membuat pernyataan yang tidak benar to Us in answering any questions, or
kepada Kami dalam menjawab setiap confirming or amending any matter
pertanyaan-pertanyaan, atau menegaskan previously disclosed to Us in relation to
atau mengubah setiap hal yang this Policy or such coverage; and
sebelumnya diungkapkan kepada Kami
terkait dengan Polis ini atau
pertanggungan tersebut; dan
Page 31 of 106
SM 08/11
c) untuk mengungkapkan kepada Kami c) to disclose to Us any matter, other than
setiap hal, selain yang telah Kami what We have asked in (a) and (b) above,
tanyakan dalam poin (a) dan (b) di atas, that You know to be relevant to Our
yang Anda ketahui yang terkait dengan decision on whether to accept the risk or
keputusan Kami apakah akan menerima not and the rates and terms to be applied.
atau menolak risiko termasuk penentuan
tarif dan ketentuan-ketentuan yang akan
diberlakukan.
Pelanggaran kewajiban Anda sebagaimana Breach of Your duty as stated above may result
yang dinyatakan di atas dapat mengakibatkan in Us avoiding the Policy or affected
Kami tidak melaksanakan tanggung jawab Certificate of Insurance and refusing all
atas Polis atau Sertifikat Asuransi yang claims, or the terms of the Policy or affected
diberlakukan dan menolak semua klaim, atau Certificate of Insurance being varied, and/or
ketentuan-ketentuan Polis atau Sertifikat the amount to be paid on a claim being
Asuransi yang diberlakukan diubah, dan/atau proportionately reduced, depending on the
jumlah yang akan dibayar atas suatu klaim type of misrepresentation or non-disclosure
dikurangi secara proporsional, bergantung and the effect of the said misrepresentation or
pada jenis kesalahan pernyataan atau non-disclosure.
kelalaian pengungkapan dan dampak dari
kesalahan pernyataan atau kelalaian
pengungkapan tersebut.
7. Prosedur Klaim 7. Claims Procedure

Pada saat terjadinya setiap kejadian yang On the happening of any occurrence likely to
kemungkinan menimbulkan suatu klaim give rise to a claim under this Policy, You or
berdasarkan Polis ini, Anda atau perwakilan Your legal representative must give Us written
hukum Anda yang sah harus menyampaikan notice as soon as possible and, in any event,
kepada Kami pemberitahuan tertulis sesegera within thirty (30) calendar days after the date
mungkin dan, dalam hal apa pun, dalam of occurrence to Our Claims Department.
jangka waktu tiga puluh (30) hari kalender
setelah tanggal kejadian kepada Departemen
Klaim Kami.
Apabila Anda, atau perwakilan hukum Anda If You, or Your legal representative wishes to
yang sah berkeinginan untuk membuat suatu make a claim You or they must:
klaim, Anda atau mereka harus:
i) mengisi lengkap formulir klaim (formulir i) complete a claim form (claim forms are
klaim disediakan oleh Kami); available from Us);
ii) pada formulir klaim dilampirkan: ii) attach to the claim form:
a) tanda terima asli atas setiap biaya- a) original receipts for any expenses that
biaya yang akan diklaim; are being claimed;
b) setiap laporan yang telah diperoleh b) any reports that have been obtained
dari kepolisian, perusahaan angkutan from the police, a carrier or other
atau otoritas lainnya tentang suatu authorities about an Accident, loss or
Kecelakaan, kehilangan atau damage; and
kerusakan; dan
c) setiap bukti dokumen lainnya yang c) any other documentary evidence
diminta oleh Kami berdasarkan Polis required by Us under Your Policy.
Anda.
Page 32 of 106
SM 08/11
iii) memberikan kepada Kami formulir klaim iii) provide Us with the completed claim form
yang telah diisi lengkap dan dokumen- and accompanying documents within
dokumen pendukung lainnya dalam thirty (30) calendar days of the loss taking
jangka waktu tiga puluh (30) hari place which gives rise to a claim; and
kalender sejak terjadinya kerugian yang
menimbulkan suatu klaim; dan
iv) memberikan kepada Kami atas biaya iv) give Us at Your, or Your legal
Anda atau perwakilan hukum Anda yang representative’s expense all medical and
sah semua sertifikat-sertifikat, laporan- other certificates/ reports/documents and
laporan dan dokumen-dokumen medis evidence required by Us that is reasonably
dan lainnya serta bukti yang diminta oleh required to assess the claim. We may have
Kami yang secara wajar diperlukan untuk You medically examined at Our expense
menilai klaim. Kami dapat meminta Anda when and as often as We may reasonably
diperiksa secara medis atas biaya Kami require after a claim has been made. We
pada saat dan sesering yang Kami minta may also arrange an autopsy if We
secara wajar setelah suatu klaim dibuat. reasonably require one and it is not
Kami juga dapat mengatur otopsi apabila forbidden by law.
Kami membutuhkan secara wajar dan
otopsi tersebut tidak dilarang berdasarkan
hukum.
8. Pembayaran Manfaat-Manfaat 8. Payment of Benefits

Pembayaran dari setiap Manfaat berdasarkan Payment of any Benefit under this Policy is
Polis ini tunduk pada definisi-definisi, subject to the definitions, exclusions, and all
pengecualian-pengecualian dan semua syarat- other terms and conditions pertinent to the
syarat dan ketentuan-ketentuan lainnya yang Benefits.
terkait dengan Manfaat-manfaat tersebut.
Manfaat-manfaat yang dapat dibayar Benefits payable under this Policy shall be
berdasarkan Polis ini akan dibayar kepada paid to You within thirty (30) calendar days,
Anda dalam tiga puluh (30) hari kalender, after the claims amounts is agreed between
setelah jumlah klaim disetujui oleh Kami dan the Us and Insured.
Anda.
Manfaat-manfaat yang dapat dibayar Benefits payable under this Policy in respect of
berdasarkan Polis ini terkait dengan setiap any claims by or on behalf of any Child(ren)
klaim oleh atau atas nama dari setiap Anak(- insured hereunder shall be paid to the Insured
anak) yang dipertanggungkan berdasarkan Person who had purchased the coverage,
Polis ini akan dibayarkan kepada Tertanggung provided that such Insured Person had
yang telah membeli pertanggungan ini, insurable interest on the life of the Child(ren).
dengan ketentuan bahwa Tertanggung
tersebut memiliki kepentingan yang dapat
diasuransikan atas hidup Anak(-anak)
tersebut.
Setiap Manfaat yang dapat dibayar Any Benefits payable under this Policy in the
berdasarkan Polis ini dalam hal terjadi event of Your Death shall be paid to Your
Kematian atas Anda, akan dibayarkan kepada nominee or to the person We are required to
orang yang Anda tunjuk atau kepada orang pay under the law, if there is no such nominee.
dimana Kami diwajibkan untuk membayar
berdasarkan hukum, apabila tidak terdapat
orang yang ditunjuk tersebut.
Page 33 of 106
SM 08/11
9. Penafsiran 9. Interpretation
Polis ini, termasuk permohonan asuransi, This Policy, including the application,
sertifikat, endorsemen, dan perubahan- certificate, endorsement, and amendments, if
perubahan, apabila ada harus dibaca secara any shall be read together as one contract and
bersama-sama sebagai satu kesatuan kontrak any word or expression to which a specific
termasuk setiap kata atau ungkapan yang meaning has been attached shall, unless the
telah diartikan secara khusus, kecuali context otherwise requires, bear that specific
diperlukan untuk konteks lainnya, akan meaning wherever it may appear.
memiliki makna yang sama dimanapun
muncul.
10. Pengembalian Premi 10. Premium Refund

Kami tidak akan mengembalikan premi We will not refund the premium once the
setelah Sertifikat Asuransi atau Polis telah Certificate of Insurance or Policy is issued for
diterbitkan untuk Perjalanan Tunggal Luar Overseas or Domestic Single Trips.
Negeri atau Domestik.
11. Pengakhiran Karena Tidak Ada Pembayaran 11. Termination For Non-Payment Of Premium
Premi
Polis ini atau setiap Sertifikat Asuransi akan This Policy or any Certificate of Insurance
dianggap telah batal sejak tanggal penerbitan shall be deemed to have been void from date
apabila premi tidak dibayar penuh pada atau of issue if the premium is not fully paid on or
sebelum tanggal mulai pertanggungan before the commencement date of the
berdasarkan Polis, sertifikat perpanjangan, coverage under the Policy, renewal certificate,
Sertifikat Asuransi, atau endorsemen. Certificate of Insurance, or endorsement.
12. Hak Kami Setelah Suatu Klaim 12. Our Right After A Claim
Kami diizinkan untuk melakukan dalam We shall be allowed to conduct in Your name
kedudukan sebagai Anda dan atas nama Anda and on Your behalf the defense or settlement
untuk melakukan pembelaan atau of any legal action and take proceedings at Our
penyelesaian dari setiap tindakan hukum dan own benefit but in Your name to recover
memulai proses hukum untuk kepentingan compensation from any third party in respect
Kami sendiri tetapi atas nama Anda untuk of anything covered by this Policy.
memperoleh kembali kompensasi dari setiap
pihak ketiga terkait dengan hal apa pun yang
dipertanggungkan berdasarkan Polis ini.
13. Beberapa Polis 13. Multiple Policies

Anda hanya dapat ditanggung berdasarkan You can only be covered under one travel
satu polis asuransi perjalanan yang dijamin insurance policy underwritten by Us for the
oleh Kami untuk Perjalanan yang sama. Setiap same Journey. Any additional travel insurance
polis asuransi perjalanan tambahan yang policies underwritten by Us that is/are taken
dijamin oleh Kami yang diambil oleh Anda up by You will be void.
akan batal.
14. Kepatuhan terhadap Ketentuan-Ketentuan 14. Compliance With Policy Provisions

Polis
Kelalaian untuk mematuhi setiap ketentuan- Failure to comply with any of the provisions
ketentuan yang termuat dalam Polis ini akan contained in this Policy shall invalidate all
membuat tidak berlaku semua klaim claims hereunder.
berdasarkan Polis ini.
Page 34 of 106
SM 08/11
15. Kontribusi 15. Contribution
Apabila Anda menjadi berhak atas In the event You become entitled to a refund
pengembalian atau penggantian atas semua of or reimbursement of all or part of such
atau sebagian biaya-biaya dari sumber expenses from any other source, or if there is
lainnya, atau apabila terdapat asuransi in place any other insurance against the events
lainnya yang menanggung peristiwa yang covered under this Policy, We will only be
sama berdasarkan Polis ini, Kami hanya liable for the excess of the amount recoverable
bertanggung jawab atas selisih kerugian dari from such other source or insurance.
suatu jumlah yang dapat diganti rugi dari
sumber atau asuransi lain tersebut.
16. Yurisdiksi 16. Jurisdiction

Semua sengketa yang terkait dengan Polis ini All disputes relating to this Policy must be
harus diajukan kepada yurisdiksi eksklusif submitted to the exclusive jurisdiction of the
pengadilan di Indonesia. courts in Indonesia.
17. Pemberitahuan tentang Kepercayaan atau 17. Notice Of Trust Or Assignment And Third
Pengalihan dan Hak Pihak Ketiga Party Rights
Kami tidak akan terikat atau terdampak oleh We shall not be bound or be affected by any
setiap pemberitahuan tentang setiap notice of any trust, charge, lien, assignment or
kepercayaan, biaya, hak gadai, pengalihan other dealing with or in relation to this Policy.
atau kesepakatan lainnya yang terkait atau
dalam hubungan dengan Polis ini.
Seseorang yang bukan suatu pihak dalam A person who is not a party to this Policy
kontrak Polis ini tidak memiliki hak apapun contract shall have no right to enforce any of
untuk melaksanakan setiap ketentuan- its terms.
ketentuannya.
18. Hukum yang Berlaku 18. Governing Law

Polis ini akan diatur oleh dan ditafsirkan This Policy shall be governed by and
sesuai dengan hukum Indonesia. interpreted in accordance with Indonesian
law.
19. Pengesampingan 19. Waiver

Dengan ini dinyatakan bahwa dalam hal It is hereby declared that in the event of the
Tertanggung atau Kami membatalkan Polis Insured Person or Us terminates this Policy,
ini, maka kedua belah pihak setuju untuk then both parties agree to waive articles 1266
mengesampingkan Pasal 1266 dan 1267 Kitab and 1267 of the Indonesian Civil Code and
Undang-Undang Hukum Perdata Indonesia such termination shall be made without
dan penghentian pertanggungan tersebut requiring any consent of the Court within the
dilakukan tanpa memerlukan persetujuan territory of the Republic of Indonesia.
pengadilan di wilayah Republik Indonesia.
20. Bunga 20. Interest

Tidak ada jumlah yang dapat dibayar oleh No amounts payable by Us under this Policy
Kami berdasarkan Polis ini yang akan shall carry interest unless provided by law.
menimbulkan bunga kecuali apabila diatur
oleh hukum.
21. Mata Uang dan Kurs 21. Currency And Exchange Rate
Premi-premi dan Manfaat-manfaat yang Premiums and benefits payable under this
dapat dibayarkan berdasarkan Polis ini akan Policy shall be in Indonesian Rupiah or its
dalam Rupiah Indonesia atau yang setara, equivalent, unless otherwise stated in the
kecuali dinyatakan lain dalam Sertifikat Certificate of Insurance or any subsequent
Asuransi atau endorsemen selanjutnya. endorsements.
Page 35 of 106
SM 08/11
Dalam hal penggantian dari setiap Manfaat In the event reimbursement of any Benefits
berdasarkan Polis ini didasarkan pada tagihan under this Policy are based on bills in a
dalam mata uang selain Rupiah Indonesia, currency other than Indonesian Rupiah, We
Kami akan membayar penggantian tersebut shall pay the reimbursement in Indonesian
dalam Rupiah Indonesia berdasarkan kurs Rupiah based on the middle rate of Bank
tengah Bank Indonesia pada saat Indonesia at the time of payment.
pembayaran.
22. Kesalahan Administrasi 22. Clerical Error

Kesalahan administrasi oleh Kami tidak akan A clerical error by Us shall not invalidate
membatalkan asuransi yang berlaku secara insurance otherwise validly in force, nor
sah, atau tidak melanjutkan asuransi yang continue insurance otherwise not validly in
tidak berlaku secara sah. force.
23. Penggunaan Informasi dan Perlindungan 23. Use of Information and Data Protection
Data We collect and record the Insured Person(s)
Kami mengumpulkan dan mencatat data personal data to provide, manage, develop and
pribadi (Para) Tertanggung untuk offer the insured insurance products and
menyediakan, mengelola, mengembangkan services. To achieve this, We may disclose the
dan menawarkan produk dan layanan Insured Person(s) personal data to
asuransi kepada tertanggung. Untuk appropriate third parties in or outside the
mencapainya, Kami dapat mengungkapkan Republic of Indonesia, including service
data pribadi (Para) Tertanggung kepada para providers and other companies within Our
pihak ketiga yang sesuai di dalam atau di luar group company. The Insured Person(s)
Republik Indonesia, termasuk para penyedia consents Us to record, use and disclose the
layanan dan perusahaan lainnya dalam grup Insured Person personal data in this way.
perusahaan Kami. (Para) Tertanggung
menyetujui Kami untuk mencatat,
menggunakan dan mengungkapkan data
pribadi (Para) Tertanggung dengan cara ini.
24. Penyelesaian Sengketa 24. Dispute Resolution

1. Dalam hal timbul perselisihan antara Kami 1. In the event of any dispute arising between
dan (Para) Tertanggung sebagai akibat dari Us and the Insured Person(s) as
penafsiran atas tanggung jawab atau consequence of the interpretation of
besarnya ganti rugi dari Polis ini, maka liability or amount of indemnity of this
perselisihan tersebut akan diselesaikan Policy, the dispute shall be settled
melalui forum perdamaian atau amicably by Our internal unit that handles
musyawarah oleh unit internal Kami yang Service and Settlement of Customer
menangani Pelayanan dan Penyelesaian Complaint. The dispute arises from the
Pengaduan bagi Konsumen. Perselisihan time the Insured Person(s) has expressed
timbul sejak (Para) Tertanggung disagreement in writing on the disputed
menyatakan secara tertulis matter. The amicably dispute settlement
ketidaksepakatan atas hal yang shall be settled within 60 (sixty) calendar
diperselisihkan. Penyelesaian perselisihan days from the dispute arose.
melalui perdamaian atau musyawarah
dilakukan dalam waktu paling lama 60
(enam puluh) hari kalender sejak
timbulnya perselisihan.
Page 36 of 106
SM 08/11
2. Apabila penyelesaian perselisihan melalui 2. If the dispute could not be settled
perdamaian atau musyawarah amicably as provided in item 1 above, both
sebagaimana diatur pada ayat 1 tidak We and the Insured Person(s) shall make
mencapai kesepakatan, maka statement of disagreement in writing.
ketidaksepakatan tersebut harus Then the Insured Person(s) shall choose to
dinyatakan secara tertulis oleh Kami dan settle the dispute through out of the court
(Para) Tertanggung. Selanjutnya (Para) or court settlement by selecting either one
Tertanggung dapat memilih penyelesaian of the following dispute settlement clauses
sengketa di luar pengadilan atau melalui as stated below:
pengadilan dengan memilih salah satu
klausul penyelesaian sengketa
sebagaimana diatur di bawah ini:
A. Lembaga Alternatif Penyelesaian A. Alternative Dispute Resolution Body
Sengketa Sektor Jasa Keuangan Of The Financial Service Sector
Dengan ini dinyatakan dan disepakati It is hereby declared and agreed that
bahwa (Para) Tertanggung dan Kami the Insured Person(s) and Us shall
akan melakukan penyelesaian sengketa settle the dispute through Alternative
melalui Lembaga Alternatif Dispute Resolution Body of the
Penyelesaian Sengketa Sektor Jasa Financial Service Sector under the
Keuangan dibawah Ototritas Jasa Otoritas Jasa Keuangan (Financial
Keuangan. Services Authority).
B. Pengadilan B. Court
Dengan ini dinyatakan dan disepakati It is hereby declared and agreed that
bahwa (Para) Tertanggung dan the Insured Person(s) and Us shall
Penanggung akan melakukan settle the dispute through the Court
penyelesaian sengketa melalui (Pengadilan Negeri) within the
Pengadilan Negeri di wilayah Republik territory of the Republic of Indonesia.
Indonesia.
25. Bahasa yang Berlaku 25. Prevailing Language

Teks Polis ini dibuat dalam Bahasa Indonesia The text of this Policy shall be in Bahasa
dan Bahasa Inggris, dan dalam hal terjadi Indonesia and English versions, and in the
perbedaan interpretasi antara kedua teks, event of different interpretation between the
maka teks Bahasa Indonesia yang akan texts, the Bahasa Indonesia text shall prevail.
berlaku.
26. Klausul Kepatuhan 26. Compliance Clause

Polis ini telah mematuhi hukum dan This Policy has complied with prevailing laws
peraturan yang berlaku termasuk peraturan- and regulations including those issued by
peraturan yang dikeluarkan oleh Otoritas Jasa Otoritas Jasa Keuangan.
Keuangan.
27. Perubahan Produk 27. Change of Product

Jika selama Periode Asuransi terdapat If during the Period of Insurance there are
perubahan yang berdampak pada besaran alterations which affect the amount of
premi, manfaat asuransi, atau ketentuan premium, insurance benefits, or the provisions
produk ini, maka Kami akan mengirimkan of this product, We will submit a thirty (30)
pemberitahuan tertulis tiga puluh (30) hari days prior written notice to Your address kept
sebelumnya ke alamat Anda yang tersimpan in Our records to let You decide whether You
dalam catatan Kami agar Anda dapat agree or not to such alterations. If within
memutuskan apakah Anda setuju atau tidak thirty (30) days after the written notice is
setuju dengan perubahan tersebut. Jika dalam received, We do not receive any response from
waktu tiga puluh (30) hari setelah You, therefore We will assume that You have
pemberitahuan tertulis diterima Kami tidak agreed with such alteration.
menerima tanggapan dari Anda, maka Kami
akan menganggap bahwa Anda telah
menyetujui perubahan tersebut.
Page 37 of 106
SM 08/11
28. Penerapan Prinsip Pengenalan Nasabah, dan 28. Implementation of the Principles of Know
Ketentuan Anti Pencucian Uang dan Your Customer, and Requirements of Anti
Pencegahan Pendanaan Terorisme Money Laundering and Counter Terrorism
Kami berkewajiban untuk menerapkan hal-hal Financing
yang berkaitan dengan (Para) Tertanggung We are obliged to implement matters relating
sehubungan dengan pelaksanaan Prinsip to the Insured Person(s) in connection with
Pengenalan Nasabah (Know Your Customer the implementation of the Principles of Know
atau “KYC”), dan ketentuan Anti Pencucian Your Customer ("KYC"), and the requirements
Uang dan Pencegahan Pendanaan Terorisme of Anti Money Laundering and Counter
(“APU-PPT”) berdasarkan peraturan Terrorism Financing (“AML-CTF”) based on
perundang-undangan yang berlaku. Apabila the prevailing laws and regulations. If We or
Kami maupun otoritas pejabat yang the competent authority request information
berwenang meminta informasi yang berkaitan related to KYC principle, and/or AML -CTF
dengan pelaksanaan prinsip KYC, dan/atau requirements, the Insured Person(s) is obliged
ketentuan APU-PPT, maka (Para) to provide data relating to the KYC principle,
Tertanggung berkewajiban memberikan data and/or AML-CTF requirements.
yang berkaitan dengan prinsip KYC, dan/atau
ketentuan APU-PPT tersebut.
Apabila (Para) Tertanggung tidak bersedia If the Insured Person(s) is not willing to provide
memberikan informasi/data/dokumen information/data/documents in connection with
sehubungan dengan pelaksanaan prinsip KYC, the implementation of KYC principle, and/or
dan/atau ketentuan APU-PPT; dan/atau AML-CTF requirements; and/or there are
terdapat indikasi pelanggaran atas peraturan indications of violations of laws and regulations
perundang-undangan mengenai prinsip KYC, regarding KYC principles, and/or AML-CTF
dan/atau ketentuan APU-PPT, maka Kami requirements, then We will carry out its
akan melaksanakan kewajibannya sesuai obligations in accordance with applicable
dengan ketentuan yang berlaku, termasuk provisions, including to refuse policy closing
untuk menolak transaksi penutupan polis, transactions, cancel transactions and/or cancel
membatalkan transaksi dan/atau the policy.
membatalkan polis.
Bagian 7 – Manfaat-Manfaat Part 7 – Benefits

Manfaat Utama Core Benefits
Pasal 1 – Kematian dan Cacat Akibat Kecelakaan Section 1 – Accidental Death and Disablement
Apa yang Dijamin What Is Covered
Apabila, selama Periode Asuransi, saat Anda If, during the Period of Insurance, whilst You
dalam Perjalanan, Anda menderita Cedera are on a Journey, You sustain Bodily Injury
Tubuh yang mengakibatkan Kematian atau which results in Death or Permanent
Cacat Tetap dalam jangka waktu seratus delapan Disablement within one hundred and eighty
puluh (180) hari sejak tanggal Kecelakaan. (180) days from the date of the Accident.
Ketentuan-Ketentuan Tambahan Additional Conditions

Peristiwa Kematian atau suatu Cacat Tetap The occurrence of Death or any specific
tertentu yang dapat dibayarkan berdasarkan Permanent Disablement for which is payable
Pasal ini akan langsung seketika mengakhiri under this Section shall at once terminate all
semua asuransi berdasarkan Polis ini, akan insurance under the Policy, but such
tetapi pengakhiran tersebut tidak akan termination shall be without prejudice to any
mengurangi setiap klaim lainnya yang timbul other claim originating from the Accident
dari Kecelakaan yang mengakibatkan Kematian causing such Death or Permanent Disablement.
atau Cacat Tetap tersebut.
Page 38 of 106
SM 08/11
Tidak ada pembayaran yang akan dilakukan No payment will be made under any
dalam kondisi apapun untuk lebih dari satu circumstances for more than one of the items
peristiwa kerugian yang dinyatakan dalam Tabel stated in the Table of Benefits above. Where You
Manfaat di dibawah. Apabila Anda mengalami suffer more than one type of Permanent
lebih dari satu jenis Cacat Tetap dalam Disablement in the same Accident, Our liability
Kecelakaan yang sama, tanggung jawab Kami under this Section shall be limited to one
berdasarkan Pasal ini akan dibatasi pada satu payment for the type of Permanent Disablement
pembayaran atas jenis Cacat Tetap dengan which, of all the Permanent Disablement
persentase terbesar yang dinyatakan dalam actually suffered, attracts the largest percentage
Tabel Manfaat di bawah. stated in the Table of Benefits below.
Apa yang akan Kami bayarkan What We Will Pay

Kami akan membayar santunan kepada orang We will pay to Your nominee or to the person
yang Anda tunjuk atau kepada orang dimana We are required to pay to under the law if there
Kami diwajibkan untuk membayar berdasarkan is no such nominee, the compensation according
hukum apabila tidak terdapat orang yang to the scale stated in the Table of Benefits below
ditunjuk tersebut, besar santunan sesuai dengan and up to a maximum relevant Benefit amount
skala yang dinyatakan dalam Tabel Manfaat di specified in the Benefit Schedule, subject to the
bawah ini dan sampai dengan jumlah Manfaat terms and conditions of this Policy.
maksimum yang relevan yang ditentukan dalam
Daftar Manfaat, dengan tunduk pada syarat-
syarat dan ketentuan-ketentuan Polis ini.
Apa yang Tidak Dijamin What Is Not Covered

Sebagai tambahan pada Bagian 4 - In addition to Part 4 – General Exclusions, this
Pengecualian-Pengecualian Umum, Polis ini Policy does not cover, and We will not in any
tidak menjamin, dan Kami dalam hal apa pun event be liable in respect of any claim under
tidak bertanggung jawab terkait dengan setiap this Section, which is directly or indirectly,
klaim berdasarkan Pasal ini, yang secara caused by, a consequence of, arises in
langsung atau tidak langsung, disebabkan oleh, connection with or contributed to by Sickness.
akibat dari, timbul sehubungan dengan atau
diakibatkan oleh Penyakit.
Tabel Manfaat Table of Benefits

Peristiwa Kerugian Kompensasi Loss Event Compensation
yang dapat payable: % of
dibayarkan: % maximum
dari maksimum Benefit amount
jumlah Manfaat specified in the
yang tercantum Benefit
dalam Daftar Schedule
Manfaat
Kematian akibat 100% Accidental Death 100%
Kecelakaan
Cacat Total Tetap 100% Permanent Total 100%
Disablement
Kehilangan Kemampuan 100% Loss of Speech and Loss of 100%
Bicara dan Kehilangan Hearing in both ears
Pendengaran pada kedua
telinga
Kehilangan Penglihatan 100% Loss of Sight in both eyes 100%
pada kedua mata
Kehilangan Anggota Badan 100% Loss of Limbs to at least 100%
setidaknya dua anggota two limbs
badan
Kehilangan Anggota Badan 50% Loss of Limb to one limb 50%
pada satu anggota badan
Page 39 of 106
SM 08/11
Kehilangan lensa mata 50% Total and irrecoverable loss 50%
pada setidaknya satu mata of lens of at least one eye,
secara total dan permanen, which is beyond remedy by
dimana tidak dapat surgical or other treatment
disembuhkan dengan
operasi atau pengobatan
lainnya.
Kehilangan Kemampuan 50% Loss of Speech 50%
Bicara
Kehilangan Pendengaran Total and permanent Loss
secara total dan permanen of Hearing in
pada: 50%
i) Kedua telinga 50% i) both Ears 15%
ii) Satu telinga 15% ii) one Ear
Pasal 2 – Dana Pendidikan Anak Section 2 – Child Education Fund

(hanya berlaku untuk Perjalanan Luar Negeri) (applicable to Overseas Journey only)
dalam Perjalanan, Anda menderita Cedera are on a Journey, You sustain Bodily Injury
Tubuh yang mengakibatkan Kematian yang which results in Death for which a benefit is
mana suatu manfaat dapat dibayarkan payable under Section 1 – Accidental Death, and
berdasarkan Pasal 1 – Kematian karena You have Child(ren) enrolled as a full-time
Kecelakaan, dan Anda memiliki Anak(-anak) student in a recognized learning institution.
yang terdaftar sebagai pelajar penuh waktu di
lembaga pendidikan yang diakui.

Kami akan membayar sampai dengan jumlah We will pay up to the relevant Benefit amount
Manfaat yang relevan yang ditentukan dalam specified in the Benefit Schedule for each
Daftar Manfaat untuk setiap Anak yang masih surviving Child up to a maximum of three (3)
hidup sampai dengan paling banyak tiga (3) Children, subject to the terms and conditions of
orang Anak(-anak), dengan tunduk pada syarat- this Policy.

Mengacu pada Bagian 4 - Pengecualian- Please refer to Part 4 – General Exclusions.
Pengecualian Umum.
Pasal 3 – Biaya-Biaya Medis Section 3 – Medical Expenses

dalam Perjalanan, Anda mengeluarkan Biaya- are on a Journey, You incur Medical Expenses
Biaya Medis di Luar Negeri (untuk Perjalanan Overseas (for Overseas Journey) or Medical
Luar Negeri) atau Biaya-Biaya Medis di Expenses Domestic (for Domestic Journey) as a
Indonesia (untuk Perjalanan Domestik) sebagai direct result of Bodily Injury or Sickness or
akibat langsung dari Cedera Tubuh atau Dental Expenses as a direct result of Accidental
Penyakit, atau Biaya-Biaya Pengobatan Gigi Injury.
sebagai akibat langsung dari cedera karena
Kecelakaan.
Page 40 of 106
SM 08/11
Untuk menghindari keragu-raguan, apabila For the avoidance of doubt, in the event You
Anda menjadi berhak mendapat pengembalian become entitled to a refund of or reimbursement
atau penggantian atas semua atau sebagian of all or part of such expenses from any other
biaya-biaya tersebut dari setiap sumber lainnya, source, or if there is in place any other insurance
atau apabila terdapat setiap asuransi lainnya against the events covered under this Section,
yang menjamin peristiwa yang sama seperti We will only be liable for the excess of the
yang ditanggung berdasarkan Pasal ini, Kami amount recoverable from such other source or
hanya bertanggung jawab atas sejumlah selisih insurance.
biaya-biaya yang tidak diganti oleh sumber atau
asuransi lainnya.
i) Untuk Perjalanan Luar Negeri: Kami i) For Overseas Journey: We have the option of
memiliki pilihan untuk memulangkan Anda returning You to Indonesia, if the cost of the
ke Indonesia, apabila Biaya-Biaya Medis di Overseas Medical Expenses, Dental Expenses
Luar Negeri, Biaya-Biaya Pengobatan Gigi and/or additional expenses that may be
dan/atau biaya-biaya tambahan lainnya yang covered under other Benefits in this Policy
mungkin dijamin berdasarkan Manfaat- are likely to exceed the cost of returning You
manfaat lainnya dalam Polis ini to Indonesia, subject always to medical
kemungkinan melebihi biaya untuk advice provided by Chubb Assistance. If We
memulangkan Anda ke Indonesia, dengan return You to Indonesia, any claim for
selalu tunduk pada saran medis yang continuation of treatment in Indonesia shall
diberikan oleh Chubb Assistance. Apabila be subject to the terms and the maximum
Kami memulangkan Anda ke Indonesia, relevant Benefit amount specified under
setiap klaim atas kelanjutan pengobatan di Section 4 – Follow-up Medical Expenses in
Indonesia akan tunduk pada ketentuan dan Indonesia.
maksimum jumlah manfaat yang relevan
yang ditentukan dalam Pasal 4 – Biaya-Biaya
Medis Lanjutan di Indonesia).
Kami juga memiliki pilihan untuk We also have the option of evacuating You to
mengevakuasi Anda ke Rumah Sakit the nearest Hospital in another country if the
terdekat di negara lainnya apabila necessary treatment and/or facility is not
pengobatan dan/atau fasilitas pengobatan available in the immediate vicinity.
yang diperlukan tidak tersedia di daerah
sekitar.
ii) Untuk Perjalanan Domestic: Anda harus ii) For Domestic Journey: You should seek
meminta pengobatan medis yang diperlukan necessary medical treatment at any
di klinik yang berizin atau Rumah Sakit registered clinic or Hospital within twenty-
dalam jangka waktu dua puluh empat (24) four (24) hours of the Accident causing the
jam sejak Kecelakaan yang mengakibatkan Bodily Injury and/or Sickness.
Cedera Tubuh dan/atau Penyakit.

i) Untuk Biaya-Biaya Medis: hanya terkait i) For Medical Expenses: only the medical,
biaya-biaya medis, rumah sakit, pengobatan hospital, surgical treatment necessarily
bedah yang diperlukan yang timbul sebagai incurred as a direct result of Bodily Injury or
akibat langsung dari Cedera Tubuh atau Sickness contracted by You during the Period
Penyakit yang diderita oleh Anda selama of Insurance. The treatment must be given by
Periode Asuransi. Pengobatan harus a Physician.
diberikan oleh Dokter.
Page 41 of 106
SM 08/11
ii) Untuk Biaya-Biaya Pengobatan Gigi: hanya ii) For Dental Expenses: only the emergency
pengobatan gigi darurat sebagai akibat dental treatment as a direct result of Bodily
langsung dari Cedera Tubuh terhadap gigi Injury to sound natural teeth occurring
yang terjadi selama Periode Asuransi. during the Period of Insurance. The
Pengobatan harus diberikan oleh Dokter treatment must be given by a Dentist. This is
Gigi. Manfaat ini hanya berlaku ketika Anda applicable only when You are Overseas.
di Luar Negeri.
Risiko sendiri sebesar Rp 1.000.000 akan Deductible of IDR 1,000,000 will be applied for
diberlakukan untuk setiap dan masing-masing each and every claim due to Sickness for
klaim karena Penyakit untuk Perjalanan Domestic Journey.
Domestik.

langsung atau tidak langsung, disebabkan oleh, connection with or contributed to by any of the
akibat dari, timbul sehubungan dengan atau following:
diakibatkan oleh salah satu hal-hal berikut ini:
i) Setiap biaya-biaya yang ditimbulkan atas i) Any expenses incurred for prostheses,
prostesis, lensa kontak, kacamata, alat contact lenses, spectacles, hearing aids,
bantu dengar, gigi palsu atau peralatan dentures or medical equipment;
medis;
ii) Setiap biaya-biaya yang terkait dengan ii) Any expenses relating to any treatment not
setiap pengobatan yang tidak diresepkan prescribed by a Physician or Dentist (as the
oleh seorang Dokter atau Dokter Gigi case may be);
(sesuai dengan keadaannya);
iii) Setiap biaya-biaya yang ditimbulkan iii) Any expenses incurred in relation to
terkait dengan pengobatan tradisional atau traditional treatment or treatment by a
pengobatan oleh seorang Dokter Traditional Physician, except for sub limit as
Tradisional, kecuali untuk jumlah terbatas stated in the Benefit Schedule, if any;
yang ditentukan dalam Daftar Manfaat,
jika ada;
iv) Setiap Cedera Tubuh atau Penyakit yang iv) Any Bodily Injury or Sickness that occurred
terjadi sebelum Perjalanan Anda dimulai; before the commencement of Your Journey;
v) Setiap pengobatan yang diperoleh di v) Any treatment obtained in Your Home,
Rumah Anda, kecuali apabila secara khusus unless specifically provided for under this
diatur berdasarkan Polis ini; Policy;
Untuk Perjalanan Luar Negeri: For Overseas Journey:

i) Setiap biaya-biaya yang terkait dengan i) Any expenses relating to any treatment for
setiap pengobatan atas Cedera Tubuh atau Bodily Injury or Sickness where such
Penyakit apabila pengobatan tersebut treatment was sought and/or received more
diminta dan/atau diterima lebih dari enam than sixty (60) days from the time the Bodily
puluh (60) hari sejak saat Cedera Tubuh Injury or Sickness was first sustained;
atau Penyakit diderita untuk pertama kali;
ii) Pengobatan pembedahan atau medis yang ii) Surgery or medical treatment which in the
menurut pendapat Dokter atau Dokter Gigi opinion of the Physician or Dentist (as the
(sesuai dengan keadaannya) yang merawat case may be) treating You can be reasonably
Anda dapat secara wajar ditunda sampai delayed until Your return to Indonesia;
Anda pulang ke Indonesia;
Page 42 of 106
SM 08/11
iii) Setiap biaya-biaya lebih lanjut yang iii) Any further expenses incurred by You if We
dikeluarkan oleh Anda apabila Kami wish to return You to Indonesia but You
berkeinginan untuk memulangkan Anda ke refuse (where in the opinion of the treating
Indonesia, akan tetapi Anda menolak Physician or Dentist (as the case may be)
(dimana menurut pendapat Dokter atau and Chubb Assistance You are fit to travel);
Dokter Gigi yang merawat (sesuai dengan
keadaannya) dan Chubb Assistance, Anda
layak untuk melakukan perjalanan);
Untuk Perjalanan Domestik: For Domestic Journey:

setiap pengobatan atas Cedera Tubuh atau Bodily Injury or Sickness where such
Penyakit apabila pengobatan tersebut treatment was sought and/or received after
diminta dan/atau diterima setelah dua twenty-four (24) hours from the time the
puluh empat (24) jam sejak saat Cedera Bodily Injury or Sickness was first
Tubuh atau Penyakit diderita untuk sustained;
pertama kali;
ii) Pengobatan pembedahan atau medis yang ii) Surgery or medical treatment which in the
menurut pendapat Dokter atau Dokter Gigi opinion of the Physician or Dentist (as the
(sesuai dengan keadaannya) yang merawat case may be) treating You can be reasonably
Anda dapat secara wajar ditunda sampai delayed until Your return to Your Home;
Anda pulang ke Rumah Anda;
iii) Setiap biaya-biaya lebih lanjut yang iii) Any further expenses incurred by You if We
dikeluarkan oleh Anda apabila Kami wish to return You to Your Home but You
berkeinginan untuk memulangkan Anda ke refuse (where in the opinion of the treating
Rumah Anda, akan tetapi Anda menolak Physician or Dentist (as the case may be)
(dimana menurut pendapat Dokter atau and Chubb Assistance You are fit to travel).
Dokter Gigi yang merawat (sesuai dengan
keadaannya) dan Chubb Assistance Anda
layak untuk melakukan perjalanan).
Pasal 4 – Biaya-Biaya Medis Lanjutan Di

Indonesia (hanya berlaku untuk Perjalanan Luar Section 4 – Follow-up Medical Expenses In
Negeri) Indonesia (applicable to Overseas Journey only)
dalam Perjalanan Pulang Pergi ke Luar Negeri, are on an Overseas Return Journey, You sustain
Anda menderita Cedera Tubuh atau Penyakit: Bodily Injury or Sickness:
i) yang mengakibatkan suatu klaim yang sah i) which has resulted in a valid claim for
untuk Biaya-Biaya Medis atau Biaya-Biaya Medical Expenses or Dental Expenses under
Pengobatan Gigi berdasarkan Pasal 3, dan Section 3, and necessarily incur Medical
diperlukan Biaya-Biaya Medis atau Biaya- Expenses or Dental Expenses prescribed by a
Biaya Pengobatan Gigi yang diresepkan oleh Physician in Indonesia within thirty (30)
seorang Dokter di Indonesia dalam jangka days after the end of the Return Journey as a
waktu tiga puluh (30) hari setelah direct result of such Bodily Injury or
berakhirnya Perjalanan Pulang Pergi sebagai Sickness;
akibat langsung dari Cedera Tubuh atau
Penyakit tersebut;
Page 43 of 106
SM 08/11
ii) Apabila Anda tidak menjalani pengobatan ii) that You did not seek medical treatment for
medis selama di Luar Negeri, namun Anda whilst Overseas, but which You necessarily
harus mengeluarkan Biaya-Biaya Medis atau incur Medical Expenses or Dental Expenses
Biaya-Biaya Pengobatan Gigi yang prescribed by a Physician in Indonesia after
diresepkan oleh Dokter di Indonesia setelah the end of the Return Journey as a direct
berakhirnya Perjalanan Pulang Pergi sebagai result of such Bodily Injury or Sickness, and
akibat langsung dari Cedera Tubuh atau further provided that You had first sought
Penyakit, dengan syarat bahwa Anda baru medical treatment by a Physician in
pertama kali menjalani pengobatan medis Indonesia as a direct result of such Bodily
oleh Dokter di Indonesia sebagai akibat Injury or Sickness within twenty-four (24)
langsung dari Cedera Tubuh atau Penyakit hours after the end of the Overseas Return
dalam waktu dua puluh empat (24) jam Journey.
setelah berakhirnya Perjalanan Pulang Pergi
ke Luar Negeri.

Untuk menghindari keragu-raguan, apabila For the avoidance of doubt, in the event You
Anda menjadi berhak mendapat pengembalian become entitled to a refund of or reimbursement
atau penggantian atas semua atau sebagian of all or part of such expenses from any other
biaya-biaya tersebut dari setiap sumber lainnya, source, or if there is in place any other insurance
atau apabila terdapat setiap asuransi lainnya against the events covered under this Section,
yang menjamin peristiwa yang sama seperti We will only be liable for the excess of the
yang ditanggung berdasarkan Pasal ini, Kami amount recoverable from such other source or
hanya bertanggung jawab atas sejumlah selisih insurance.
biaya-biaya yang tidak diganti oleh sumber atau
asuransi lainnya.

i) Kami akan memberikan penggantian kepada i) We will reimburse You in respect of such
Anda terkait dengan biaya-biaya tersebut expenses up to a maximum of the relevant
sampai dengan maksimum jumlah Manfaat Benefit amount specified in the Benefit
yang relevan yang ditentukan dalam Daftar Schedule subject to the terms and conditions
Manfaat dengan tunduk pada syarat dan of this Policy including Medical Expenses in
ketentuan Polis ini termasuk Biaya-Biaya relation to traditional treatment or treatment
Medis yang terkait dengan Dokter by a Traditional Physician up to a maximum
Tradisional sampai dengan maksimum of the relevant Benefit amount specified in
jumlah Manfaat yang relevan yang the Benefit Schedule.
ditentukan dalam Daftar Manfaat.
ii) Santunan Rawat Inap Harian ii) Daily Hospital Income

Jumlah Manfaat harian akan dibayar untuk The daily Benefit amount shall be paid for
setiap hari penuh (24 jam) Rawat Inap sejak each complete day (24 hours) of
hari pertama (ke-1) Rawat Inap dan sampai Confinement from the first (1st) day of
dengan maksimum jumlah Manfaat yang Confinement and up to the maximum of the
relevan yang ditentukan dalam Daftar relevant Benefit amount specified in the
Manfaat. Benefit Schedule.

Page 44 of 106
SM 08/11
setiap pengobatan untuk Cedera Tubuh Bodily Injury or Sickness where such
atau Penyakit apabila pengobatan tersebut treatment was sought and/or received more
diminta dan/atau diterima lebih dari tiga than thirty (30) days from the time You
puluh (30) hari sejak saat Anda kembali ke returned to Indonesia;
Indonesia;
ii) Setiap biaya-biaya yang ditimbulkan untuk ii) Any expenses incurred for prostheses,
prostesis, lensa kontak, kacamata, alat contact lenses, spectacles, hearing aids,
bantu dengar, gigi palsu atau peralatan dentures or medical equipment;
medis;
iii) Setiap biaya-biaya yang terkait dengan iii)Any expenses relating to any treatment not
setiap pengobatan yang tidak diresepkan prescribed by a Physician;
oleh seorang Dokter;
iv) Setiap biaya-biaya yang ditimbulkan iv) Any expenses incurred in relation to
terkait dengan pengobatan tradisional atau traditional treatment or treatment by a
pengobatan oleh seorang Dokter Traditional Physician, except for Medical
Tradisional, kecuali untuk Biaya-Biaya Expenses shall not exceed the relevant
Medis yang tidak akan melebihi jumlah Benefit amount specified in the Benefit
Manfaat yang relevan yang ditentukan Schedule.
dalam Daftar Manfaat.
Pasal 5 – Santunan Harian Rawat Inap Rumah

Sakit (hanya berlaku untuk Perjalanan Luar Section 5 – Daily Hospital Income
Negeri) (applicable to Overseas Journey only)
dalam Perjalanan, Anda menderita Cedera are on a Journey, You sustain Bodily Injury or
Tubuh atau Penyakit dan Dirawat Inap di Sickness and are confined in a Hospital
Rumah Sakit di Luar Negeri sebagai akibat Overseas as a direct result of Bodily Injury or
langsung dari Cedera Tubuh atau Penyakit. Sickness.

i) Rawat Inap harus terjadi dalam jangka i) Confinement must occur within thirty (30)
waktu tiga puluh (30) hari sejak Kecelakaan days of the Accident causing the relevant
yang mengakibatkan Cedera Tubuh atau Bodily Injury or Sickness first being
Penyakit yang relevan yang diderita untuk sustained; and
pertama kali; dan
ii) Rawat Inap harus secara medis diperlukan ii) Confinement must be considered medically
sesuai pertimbangan Dokter berdasarkan necessary by a Physician in his professional
kapasitas profesionalnya. capacity.
Definisi Tambahan Additional Definition

ICU (Intensive Care Unit) adalah sebuah sistem The ICU (Intensive Care Unit) means an
terorganisir di Rumah Sakit atau fasilitas organized system at a Hospital or health care
perawatan kesehatan untuk merawat para facility for the provision of care to critically ill
pasien yang sakit kritis yang menyediakan patients that provides intensive and specialized
perawatan medis dan tenaga perawat yang medical and nursing care, an enhanced capacity
intensif dan khusus, kapasitas pemantauan yang for monitoring, and multiple modalities of
ditingkatkan, dan beberapa modalitas physiologic organ support to sustain life during
pendukung organ fisiologis untuk a period of life-threatening organ system
mempertahankan hidup selama masa kritis insufficiency.
sistem organ yang mengancam jiwa.
Page 45 of 106
SM 08/11
Jumlah Manfaat harian akan dibayar untuk The daily Benefit amount shall be paid for each
setiap hari penuh (24 jam) Rawat Inap sejak complete day (24 hours) of Confinement from
hari pertama (ke-1) Rawat Inap dan sampai the first (1st) day of Confinement and up to the
dengan maksimum jumlah Manfaat yang maximum of the relevant Benefit amount
relevan yang ditentukan dalam Daftar Manfaat. specified in the Benefit Schedule.

a) Setiap Rawat Inap di Indonesia; a) Any Confinement in Indonesia;
b) Setiap Rawat Inap untuk setiap pengobatan b) Any Confinement for any surgery or
pembedahan atau medis, yang menurut medical treatment, which in the opinion of
pendapat Dokter, secara wajar dapat a Physician, could reasonably have been
ditunda sampai kepulangan Anda ke delayed until Your return to Indonesia;
Indonesia;
c) Tidak ada Manfaat yang akan dibayar c) No Benefit will be payable if such
apabila Rawat Inap tersebut tidak dijamin Confinement is not covered under Section 3
berdasarkan Pasal 3 – Biaya-Biaya Medis. – Medical Expenses.
Pasal 6 – Pembatalan Perjalanan Section 6 – Travel Cancellation

Apabila, Anda terpaksa membatalkan If, You are forced to cancel Your Overseas
Perjalanan Luar Negeri Anda sebagai akibat Journey as the direct and necessary result of any
langsung dan tidak dapat dihindari dari of the following Specified Causes occurring
Penyebab-Penyebab Spesifik yang terjadi dalam within sixty (60) days for event (b), within thirty
enam puluh (60) hari untuk peristiwa (b), dalam (30) days for events (c) and (d) and within
tiga puluh (30) hari untuk peristiwa-peristiwa fourteen (14) days for events (e) to (h) before the
(c) dan (d) dan dalam empat belas (14) hari Scheduled Departure Date, and must be
untuk peristiwa-peristiwa (e) sampai dengan (h) accompanied with travel advice, requisite proof
sebelum Tanggal Jadwal Keberangkatan, dan or report from relevant authority(s).
harus disertai dengan peringatan perjalanan,
bukti yang diperlukan atau laporan dari
otoritas-otoritas berwenang terkait.
Apabila, Anda terpaksa membatalkan If, You are forced to cancel Your Domestic
Perjalanan Domestik Anda sebagai akibat Journey as the direct and necessary result of any
langsung dan tidak dapat dihindari dari of the following Specified Causes occurring
Penyebab-Penyebab Spesifik yang terjadi dalam within thirty (30) days for event (b) to (d) and
tiga puluh (30) hari untuk peristiwa- peristiwa within seven (7) days for events (e) to (h) before
(b) sampai dengan (d) dan dalam tujuh (7) hari the Scheduled Departure Date, and must be
untuk peristiwa-peristiwa (e) sampai dengan (h) accompanied with travel advice, requisite proof
sebelum Tanggal Jadwal Keberangkatan, dan or report from relevant authority(s).
harus disertai dengan peringatan perjalanan,
bukti yang diperlukan atau laporan dari
otoritas-otoritas berwenang terkait.
Page 46 of 106
SM 08/11
Pertanggungan ini hanya berlaku apabila Polis This coverage is effective only if this Policy is
ini dibeli sebelum Anda mengetahui tentang purchased before You become aware of any
setiap keadaan-keadaan yang dapat circumstances which could lead to the
menyebabkan gangguan Perjalanan Anda. disruption of Your Journey.
Penyebab-Penyebab Spesifik: Specified Causes:

a) Kematian Anda; a) Your Death;
b) Anda menderita Cedera Tubuh atau jatuh b) You are sustaining Bodily Injury or
sakit, yang menurut pendapat Dokter bahwa becoming ill, which in the opinion of a
Anda tidak layak untuk melakukan Physician causes You to be unfit to travel on
perjalanan pada Tanggal Jadwal a Scheduled Departure Date;
Keberangkatan;
c) Kematian Anggota Keluarga Anda atau c) The death of Your Family Member or Travel
Teman Perjalanan Anda sebelum Tanggal Companion before the Scheduled Departure
Jadwal Keberangkatan; Date;
d) Cedera Tubuh atau Penyakit dari Anggota d) Bodily Injury or illness of Your Family
Keluarga Anda atau Teman Perjalanan Anda Member or Travel Companion necessitating
yang mengharuskannya Dirawat Inap di him/her to be Confined to a Hospital;
Rumah Sakit;
e) Anda atau Teman Perjalanan Anda e) You or Your Travel Companion are required
diharuskan menjalani Karantina Wajib to be in Compulsory Quarantine on order by
hanya atas perintah Dokter yang treating Physician only, or jury service, or
memberikan pengobatan, atau menjadi juri are subpoenaed or hijacked;
dalam persidangan, atau mendapat
panggilan paksa dari persidangan, atau
sedang dibajak;
f) Pembatalan layanan Angkutan Umum yang f) Cancellation of scheduled Common Carrier
dijadwalkan sebagai akibat dari Pemogokan, services consequent upon Strike, Riot or
Kerusuhan, atau Huru Hara yang berada di Civil Commotion which is beyond Your
luar kendali Anda dan ini harus didukung control and this must be supported by travel
oleh peringatan perjalanan dari otoritas advice from relevant authority;
berwenang terkait;
g) Tempat tinggal Anda di Indonesia menjadi g) Your residence in Indonesia becoming
tidak dapat dihuni setelah terjadi peristiwa uninhabitable following fire, storm or flood
kebakaran, badai, atau banjir sehingga occurring such that Your presence is
keberadaan Anda diperlukan di lokasi required on the premises on the Scheduled
tersebut pada Tanggal Jadwal Departure Date;
Keberangkatan;
h) akibat Bencana Alam di Tempat Tujuan yang h) due to Natural Disasters at the Destination
mencegah Anda untuk memulai Perjalanan place which prevent You from commencing
dan ini harus didukung oleh peringatan the Journey and this must be supported by
perjalanan dari otoritas berwenang terkait. travel advice from relevant authority.
Definisi Tambahan Additional Definitions

Biaya-Biaya Pembatalan berarti kehilangan Cancellation Expenses mean loss of deposits, or
uang jaminan, atau biaya-biaya atas charges for advance payments for travel or
pembayaran uang muka untuk perjalanan atau accommodation or other charges which have not
akomodasi atau biaya-biaya lainnya yang belum been or will not be used, but which become
atau tidak akan digunakan, tetapi akan menjadi forfeited or payable under contract.
hangus atau harus tetap dibayar berdasarkan
kontrak.
Page 47 of 106
SM 08/11
Kami akan memberikan penggantian kepada We will reimburse You in respect of Cancellation
Anda terkait dengan Biaya-Biaya Pembatalan Expenses up to the relevant Benefit amount as
sampai dengan jumlah Manfaat yang relevan specified in the Benefit Schedule, subject to the
yang ditentukan dalam Daftar Manfaat, dengan terms and conditions of this Policy.
tunduk pada syarat-syarat dan ketentuan-
ketentuan Polis ini.

langsung atau tidak langsung, disebabkan oleh, connection with or contributed to by:
diakibatkan oleh:
a) Perubahan rencana oleh Anda atau a) Changes in plans by You or a Family
Anggota Keluarga atau Teman Perjalanan Member or Travel Companion for any
karena alasan apa pun; reason;
b) Keadaan keuangan Anda atau Anggota b) Financial circumstances of Yours or a
Keluarga atau Teman Perjalanan; Family Member or Travel Companion;
c) Setiap kewajiban bisnis, keuangan atau c) Any business, financial or contractual
kontraktual Anda atau Anggota Keluarga obligations of Yours or a Family Member
atau Teman Perjalanan; or Travel Companion;
d) Wanprestasi Keuangan oleh orang, d) Financial Default by the person, agency,
instansi, maskapai penerbangan atau airline or tour operator with whom You
penyelenggara tur yang dengannya Anda made Your travel arrangements;
membuat pengaturan perjalanan Anda;
e) Setiap kerugian yang ditanggung oleh e) Any loss that is covered by any other
setiap skema asuransi yang ada lainnya, existing insurance scheme, government
program pemerintah atau yang akan programme or which will be paid or
dibayar atau dikembalikan oleh hotel, refunded by a hotel, carrier or travel agent
perusahaan angkutan atau agen perjalanan or any other provider of travel and/or
atau setiap penyedia perjalanan dan/atau accommodation;
akomodasi lainnya;
f) Setiap peraturan, tindakan atau larangan f) Any government regulation, act or
pemerintah; prohibition;
g) Pembatalan oleh perusahaan angkutan g) Carrier caused cancellation unless they are
kecuali apabila pembatalan tersebut the result of matters stated under Specified
merupakan akibat langsung dari hal-hal Cause (f) above;
yang dinyatakan pada Penyebab Spesifik (f)
diatas;
h) Pengaturan perjalanan yang dibatalkan h) Travel arrangements cancelled by an
oleh maskapai penerbangan, perusahaan airline, cruise line or tour operator unless
kapal pesiar atau penyelenggara tur kecuali the cancellation is the result of matters
apabila pembatalan tersebut merupakan stated under Specified Cause (f) above;
akibat langsung dari hal-hal yang
dinyatakan pada Penyebab Spesifik (f)
diatas;
i) Peristiwa atau keadaan yang terjadi i) An event or circumstance which occurs
sebelum tanggal penerbitan Sertifikat prior to the date of issue of the Certificate of
Asuransi atau tanggal pembelian atau Insurance or date of purchasing or making
pembuatan pengaturan Perjalanan; arrangements for the Journey;
Page 48 of 106
SM 08/11
j) Keterlambatan atau perubahan rencana j) Delay or amendment of the booked
perjalanan yang dipesan, atau kelalaian itinerary, or failure in provision of any
dalam penyediaan setiap bagian dari part of the booked Journey (including
Perjalanan yang dipesan (termasuk error, omission or default) by the provider
kesalahan, kealpaan atau wanprestasi) oleh of any service forming part of the booked
penyedia dari setiap layanan yang menjadi Journey as well as of the agent or tour
bagian dari Perjalanan yang dipesan operator through whom the Journey was
termasuk dari agen perjalanan atau booked;
penyelenggara tur yang melaluinya
Perjalanan dipesan;
k) Anda yang padanya Perjalanan k) You on whom the Journey is dependent on
bergantung, terlibat dalam setiap tindakan being involved in any unlawful act or
yang melawan hukum atau melakukan criminal proceedings, unless Your
tindakan pidana, kecuali apabila kehadiran attendance in court in such criminal
Anda di pengadilan dalam proses pidana proceedings in a court of law is required
tersebut pada suatu pengadilan diwajibkan under a subpoena;
berdasarkan panggilan pengadilan;
l) Kelalaian Anda untuk memberitahukan l) Your failure to notify travel agent/tour
kepada agen perjalanan/penyelenggara tur operator or provider of transport or
atau penyedia angkutan atau akomodasi accommodation immediately upon finding
segera setelah mengetahui peristiwa it necessary to cancel the travel
penting untuk membatalkan pengaturan arrangements;
perjalanan;
m) Setiap kerugian atau kompensasi untuk air m) Any loss or compensation for any air miles,
miles, frequent flyer points, atau holiday frequent flyer points, or holiday points You
point yang Anda peroleh atau gunakan earned or used to pay for the Journey in
untuk membayar sebagian atau seluruh part or in full;
Perjalanan;
n) Kepailitan maskapai penerbangan dan n) Insolvency of airlines and travel agents;
agen perjalanan;
o) Setiap klaim akibat dari peraturan- o) Any claim due to any regulations or orders
peraturan apapun atau perintah yang given by the government or relevant
diberikan oleh suatu negara atau grup authority of any country or group of
negara-negara tentang penutupan countries on border closures of a country
perbatasan suatu negara (baik darat, laut, (whether land, sea, airspace or designated
udara atau titik kontrol perbatasan yang border control points).
ditentukan.
Pasal 7 – Penundaan Perjalanan Section 7 – Travel Postponement

Apabila, Anda terpaksa menunda Perjalanan If, You are forced to postpone Your Overseas
Luar Negeri Anda sebagai akibat langsung dan Journey as the direct and necessary result of any
tidak dapat dihindari dari Penyebab-Penyebab of the following Specified Causes occurring
Spesifik yang terjadi dalam enam puluh (60) within sixty (60) days for event (b), within thirty
hari untuk peristiwa (b), dalam tiga puluh (30) (30) days for events (c) and (d) and within
hari untuk peristiwa-peristiwa (c) dan (d) dan fourteen (14) days for events (e) to (h) before the
dalam empat belas (14) hari untuk peristiwa- Scheduled Departure Date, and must be
peristiwa (e) sampai dengan (h) sebelum accompanied with travel advice, requisite proof
Tanggal Jadwal Keberangkatan, dan harus or report from relevant authority(s).
disertai dengan peringatan perjalanan, bukti
yang diperlukan atau laporan dari otoritas-
otoritas berwenang terkait.
Page 49 of 106
SM 08/11

a) Kematian Anda; a) Your Death;
b) Anda menderita Cedera Tubuh atau jatuh b) You sustaining Bodily Injury or becoming
sakit, yang menurut pendapat Dokter bahwa ill, which in the opinion of a Physician
Anda tidak layak untuk melakukan causes You to be unfit to travel on a
perjalanan pada Tanggal Jadwal Scheduled Departure Date;
Keberangkatan;
c) Kematian Anggota Keluarga Anda atau c) The death of Your Family Member or Travel
Teman Perjalanan Anda sebelum Tanggal Companion before the Scheduled Departure
Jadwal Keberangkatan; Date;
d) Cedera Tubuh atau Penyakit dari Anggota d) Bodily Injury or illness of Your Family
Keluarga Anda atau Teman Perjalanan Anda Member or Travel Companion necessitating
yang mengharuskannya Dirawat Inap di him/her to be Confined to a Hospital;
Rumah Sakit;
e) Anda atau Teman Perjalanan Anda e) You or Your Travel Companion are or
diharuskan menjalani Karantina Wajib required to be in Compulsory Quarantine on
hanya atas perintah Dokter yang order by treating Physician only, or jury
memberikan pengobatan, atau menjadi juri service, or are subpoenaed or hijacked;
dalam persidangan, atau mendapat
panggilan paksa dari persidangan, atau
sedang dibajak;
f) Penundaan layanan Angkutan Umum yang f) Postponement of scheduled Common
dijadwalkan sebagai akibat dari Pemogokan, Carrier services consequent upon Strike,
Kerusuhan, atau Huru Hara yang berada di Riot or Civil Commotion which is beyond
luar kendali Anda dan ini harus didukung Your control and this must be supported by
oleh peringatan perjalanan dari otoritas travel advice from relevant authority;
berwenang terkait;
tidak dapat dihuni setelah terjadi peristiwa uninhabitable following fire, storm or flood
keberadaan Anda diperlukan di lokasi required on the premises on the Scheduled
tersebut pada Tanggal Jadwal Departure Date;
Keberangkatan;
h) akibat Bencana Alam di Tempat Tujuan yang h) due to Natural Disasters at the Destination
mencegah Anda untuk memulai Perjalanan place which prevent You from commencing
dan ini harus didukung oleh peringatan the Journey and this must be supported by
perjalanan dari otoritas berwenang terkait. travel advice from relevant authority.

Biaya-Biaya Penundaan berarti biaya-biaya Postponement Expenses mean the resulting
administratif yang ditimbulkan akibat administrative charges incurred to postpone
penundaan Perjalanan Anda: Your Journey:
a) yang seluruh pembayaran telah dilakukan a) which full payment was made by You;
oleh Anda;
b) yang atasnya Anda bertanggung jawab secara b) for which You are legally liable for; and
sah; dan
c) yang tidak mendapat penggantian dari c) which are not recoverable from any other
sumber lain. source.
Page 50 of 106
SM 08/11
Kami akan memberikan penggantian kepada We will reimburse You in respect of
Anda terkait dengan Biaya-Biaya Penundaan Postponement Expenses up to the relevant
sampai dengan jumlah Manfaat yang relevan Benefit amount as specified in the Benefit
yang ditentukan dalam Daftar Manfaat, dengan Schedule, subject to the terms and conditions of
tunduk pada syarat-syarat dan ketentuan- this Policy.

diakibatkan oleh:
akomodasi lainnya;
g) Penundaan oleh perusahaan angkutan g) Carrier caused postponement unless they
kecuali apabila penundaan tersebut are the result of matters stated under
merupakan akibat langsung dari hal-hal Specified Cause (f) above;
yang dinyatakan pada Penyebab Spesifik (f)
diatas;
h) Pengaturan perjalanan yang ditundakan h) Travel arrangements postponed by an
oleh maskapai penerbangan, perusahaan airline, cruise line or tour operator unless
kapal pesiar atau penyelenggara tur kecuali the postponement is the result of matters
apabila penundaan tersebut merupakan stated under Specified Cause (f) above;
akibat langsung dari hal-hal yang
dinyatakan pada Penyebab Spesifik (f)
diatas;
Page 51 of 106
SM 08/11
Perjalanan dipesan;
perjalanan;
m) Setiap kerugian atau kompensasi untuk air m) Any loss or compensation for any air miles,
Perjalanan;
n) Kepailitan maskapai penerbangan dan n) Insolvency of airlines and travel agents;
agen perjalanan.
o) Setiap klaim akibat dari peraturan- o) Any claim due to any regulations or orders
ditentukan.
Pasal 8 – Pengurangan Perjalanan Section 8 – Travel Curtailment

Apabila, Anda terpaksa mengurangi suatu If, You are forced to curtail any part of Your
bagian dari Perjalanan Anda sebagai akibat Journey as a direct and necessary result of any
langsung dan tidak dapat dihindari dari of the following Specified Causes occurring after
Penyebab-Penyebab Spesifik yang terjadi setelah You have commenced the Journey.
Anda memulai Perjalanan.
Page 52 of 106
SM 08/11
a) Anda menderita Cedera Tubuh Serius atau a) You are suffering Serious Bodily Injury or
Penyakit Serius, dan setelah mendapat saran Serious Sickness and upon obtaining
medis selama Perjalanan Anda. Surat medical advice during Your Journey. A
keterangan medis harus diperoleh dari medical certificate must be obtained from
Dokter yang merawat Anda, yang the Physician who is treating You, advising
memberikan Anda saran untuk pulang ke You to return to Indonesia due to the
Indonesia karena Cedera Tubuh Serius atau Serious Bodily Injury or Serious Sickness;
Penyakit Serius;
b) Kematian, Cedera Tubuh Serius atau b) Unexpected death, Serious Bodily Injury or
Penyakit Serius yang tidak terduga dari Serious Sickness of a Family Member, or
Anggota Keluarga atau Teman Perjalanan. Travel Companion. A medical certificate
Surat keterangan medis harus diperoleh dari must be obtained from the Physician who is
Dokter yang merawat Anggota Keluarga treating Your Family Member or Your
Anda atau Teman Perjalanan Anda, dimana Travel Companion, and which resulted in
hal tersebut mengakibatkan Anda harus You curtailing Your Journey;
mengurangi Perjalanan Anda;
c) Kematian yang tidak terduga dari Anggota c) Unexpected death of a Family Member
Keluarga yang tinggal di Indonesia; residing in Indonesia;
d) Cedera Tubuh Serius atau Penyakit Serius d) Unexpected Serious Bodily Injury or Serious
yang tidak terduga dari Anggota Keluarga di Sickness of a Family Member in Indonesia
Indonesia yang mengharuskan Rawat Inap which requires Hospital Confinement for
di Rumah Sakit selama lebih dari lima (5) more than five (5) consecutive days;
hari berturut-turut;
e) Pembajakan pesawat terbang yang Anda e) Hijack of the aircraft in which You are on
naiki sebagai seorang penumpang; board as a passenger;
f) Bencana Alam yang mencegah Anda untuk f) Natural Disasters which prevent You from
meneruskan Perjalanan Anda yang telah continuing Your scheduled Journey;
direncanakan;
tidak dapat dihuni setelah terjadi peristiwa uninhabitable following fire, storm, or flood
keberadaan Anda diperlukan di tempat required on the premises; or
tersebut;
h) Kejadian luar biasa yang tidak terduga atas h) The unexpected outbreak of Strike, Riot, or
Pemogokan, Kerusuhan atau Huru Hara Civil Commotion occurring during the
yang terjadi selama Perjalanan yang telah scheduled Journey which is beyond Your
dijadwalkan diluar kendali Anda di Tempat control at the planned Destination that will
Tujuan yang direncanakan yang akan put Your life in danger.
membahayakan keselamatan Anda.

Pengurangan atau Mengurangi adalah Curtailment or Curtail means cutting short the
mengurangi Perjalanan dengan kepulangan Journey by early return to Indonesia after
lebih awal ke Indonesia setelah tiba di Tempat arrival at the booked Destination Overseas as
Tujuan Luar Negeri yang dipesan sebagaimana shown on the booking invoice or ticket.
yang ditunjukkan pada tagihan atau tiket
pemesanan.
Biaya-Biaya Pengurangan berarti: Curtailment Expenses mean:

a) kehilangan uang jaminan, uang muka untuk a) loss of deposits, advance payments for
akomodasi atau biaya-biaya lainnya (tidak accommodation or other charges (excluding
termasuk biaya tiket perjalanan awal untuk cost of the original travel ticket for returning
pulang ke Indonesia), yang belum dan tidak to Indonesia), which have not been and will
akan digunakan tetapi akan menjadi hangus not be used but become forfeited or payable
atau harus dibayar berdasarkan kontrak; under contract;
Page 53 of 106
SM 08/11
b) setiap biaya-biaya administrasi tambahan b) any additional administrative expenses
yang ditimbulkan apabila memungkinkan incurred where it is possible to amend the
untuk mengubah tiket perjalanan awal; original travel ticket;
c) biaya-biaya perjalanan tambahan (yang c) additional travel (limited to economy class
dibatasi pada tarif kelas ekonomi) apabila fare) expenses if it is possible to amend the
memungkinkan untuk mengubah tiket original travel ticket as confirmed by
perjalanan awal yang disetujui oleh carrier/travel operator and reasonable
perusahaan angkutan/penyelenggara accommodation expenses resulting from the
perjalanan dan biaya-biaya akomodasi yang reasons mentioned above.
wajar yang diakibatkan dari alasan yang
disebutkan di atas.

Kami akan memberikan penggantian kepada We will reimburse You in respect of Curtailment
Anda atas Biaya-Biaya Pengurangan yang Expenses incurred up to the relevant Benefit
ditimbulkan sampai dengan jumlah Manfaat amount as specified in the Benefit Schedule,
yang relevan yang ditentukan dalam Daftar subject to the terms and conditions of this
Manfaat, dengan tunduk pada syarat-syarat dan Policy.
ketentuan-ketentuan Polis ini.
Apabila Biaya-Biaya Pengurangan yang diklaim If the Curtailment Expenses that were claimed
terkait dengan tiket perjalanan, penggantian relate to travel tickets, the reimbursement will
hanya akan dilakukan atas bagian yang belum only be on the unused portion of the travel
digunakan dari tiket perjalanan. tickets.
Untuk pembajakan, pengembalian secara For hijack, proportional return of the

proporsional atas biaya yang telah dibayar akan irrecoverable prepaid cost shall be calculated
dihitung sejak tanggal kejadian sampai dengan from the date of occurrence to the expiry of the
berakhirnya Perjalanan yang direncanakan atau planned Journey or Policy cover, whichever is
berakhirnya pertanggungan Polis, mana yang earlier.
terjadi lebih dahulu.

diakibatkan oleh:
Page 54 of 106
SM 08/11
akomodasi lainnya;
g) Peristiwa atau keadaan yang terjadi g) An event or circumstance which occurs
h) Keterlambatan atau perubahan rencana h) Delay or amendment of the booked
Perjalanan dipesan;
i) Anda yang padanya Perjalanan i) You on whom the Journey is dependent on
j) Kelalaian Anda untuk memberitahukan j) Your failure to notify travel agent/tour
perjalanan;
k) Setiap kerugian atau kompensasi untuk air k) Any loss or compensation for any air miles,
Perjalanan;
l) Setiap klaim akibat dari peraturan- l) Any claim due to any regulations or orders
ditentukan.
Page 55 of 106
SM 08/11
Pasal 9 – Ketidaknyamanan Karena Pembajakan Section 9 – Hijacking Inconvenience
dalam Perjalanan, Anda menjadi korban are on a Journey, You are a victim of a Hijack of
Pembajakan di Angkutan Umum atau a Common Carrier or motor vehicle on which
kendaraan bermotor saat Anda sedang You are traveling and the Hijack lasts for a
melakukan perjalanan dan Pembajakan period of at least six (6) hours.
berlangsung selama jangka waktu paling sedikit
enam (6) jam.

a) Setiap klaim atas pasal Pembajakan ini a) Any claims under this Hijack section must
harus disertai dengan laporan kepolisian be accompanied by a police report or a
atau laporan yang diterbitkan oleh report issued by the carrier confirming that
perusahaan angkutan yang menegaskan You were a victim of Hijack and the
bahwa Anda merupakan korban duration of such Hijack.
Pembajakan dan durasi Pembajakan
tersebut.
b) Kami hanya akan membayar sampai dengan b) We will only pay up to the maximum Benefit
maksimum jumlah Manfaat yang amount specified in the Benefit Schedule for
ditentukan dalam Daftar Manfaat untuk the same Journey for each Certificate of
Perjalanan yang sama untuk masing-masing Insurance, regardless of the number of
Sertifikat Asuransi, tanpa memerhatikan Insured Person(s) stated in the Certificate of
jumlah Tertanggung yang dinyatakan dalam Insurance.
Sertifikat Asuransi.

Pembajakan berarti suatu tindakan pengambil Hijack means any seizure or exercise of control
alihan dengan penggunaan paksaan atau by force or violence or threat of force or violence
kekerasan atau ancaman dengan paksaan atau and with wrongful intent of a Common Carrier
kekerasan dan dengan maksud yang salah dan or motor vehicle.
melanggar hukum.

Kami akan membayar kepada Anda jumlah We will pay to You the relevant Benefit amount
Manfaat yang relevan yang ditentukan dalam specified in the Benefit Schedule for each full six
Daftar Manfaat untuk setiap periode penuh (6) hours of Hijack up to the maximum Bene fit
enam (6) jam Pembajakan sampai dengan amount specified in the Benefit Schedule subject
maksimum jumlah Manfaat yang ditentukan to the terms and conditions of this Policy.
dalam Daftar Manfaat, dengan tunduk pada
syarat-syarat dan ketentuan-ketentuan Polis ini.

Pengecualian Umum.
Page 56 of 106
SM 08/11
Pasal 10 – Keterlambatan Perjalanan Section 10 – Travel Delay
dalam Perjalanan, keberangkatan Angkutan are on a Journey, the departure of the Common
Umum dimana Anda telah dijadwalkan untuk Carrier in which You had arranged to travel is
perjalanan mengalami keterlambatan selama delayed for at least four (4) consecutive hours
jangka waktu paling sedikit empat (4) jam (for Overseas Journey) or at least six (6)
berturut-turut (untuk Perjalanan Luar Negeri) consecutive hours (for Domestic Journey) at any
atau paling sedikit enam (6) jam berturut-turut single Destination Overseas or within Indonesia,
(untuk Perjalanan Domestik) pada setiap from the time specified in the itinerary supplied
Tempat Tujuan tunggal di Luar Negeri atau di to You due to:
Indonesia, sejak waktu yang ditentukan dalam
rencana perjalanan yang diberikan kepada
Anda, karena:
a) Pemogokan atau aksi industrial; a) Strike or industrial action;
b) Kondisi Cuaca Buruk; b) Adverse Weather Conditions;
c) kerusakan/kekacauan mekanik dari c) mechanical breakdown/derangement of the
Angkutan Umum; Common Carrier;
d) larangan terbang Angkutan Umum sebagai d) grounding of the Common Carrier as a
akibat cacat mekanik atau struktural; result of mechanical or structural defect;
e) Bencana Alam; e) Natural Disasters;
f) setiap peristiwa yang mengarah pada f) any event leading to airspace restrictions or
pembatasan wilayah udara atau penutupan airport closure.
bandara.

Jangka waktu keterlambatan akan dihitung The period of delay shall be calculated from the
sejak waktu keberangkatan sebenarnya original departure time as stated in Your ticket
sebagaimana yang dinyatakan dalam tiket atau or travel itinerary to the departure of the next
rencana perjalanan Anda sampai dengan waktu available Common Carrier, chartered flight or
keberangkatan Angkutan Umum, penerbangan any other alternative means of transportation,
sewa atau setiap sarana transportasi alternatif whichever is earlier.
lainnya yang tersedia berikutnya, mana yang
terjadi lebih dahulu.
Keterlambatan harus diverifikasi secara tertulis The delay must be verified in writing by the
oleh (para) penyelenggara Angkutan Umum operator(s) of the Common Carrier as well as the
termasuk jumlah jam keterlambatan dan alasan number of hours delayed and the reason for the
keterlambatan. delay.
Pertanggungan ini hanya berlaku apabila Polis This coverage is effective only if You purchased
ini dibeli sebelum Anda mengetahui tentang this Policy before You become aware of any
setiap keadaan-keadaan yang dapat circumstances, which could lead to the
menyebabkan gangguan Perjalanan Anda. disruption of the planned Journey.

Kami akan membayar kepada Anda jumlah We will pay You the relevant Benefit amount
Manfaat yang relevan yang ditentukan dalam specified in the Benefit Schedule for every full
Daftar Manfaat untuk setiap periode penuh four (4) consecutive hours of delay for Overseas
empat (4) jam berturut-turut keterlambatan Journey or six (6) consecutive hours of delay for
(untuk Perjalanan Luar Negeri) atau enam (6) Domestic Journey, up to the maximum of the
jam berturut-turut keterlambatan (untuk relevant Benefit amount specified in the Benefit
Perjalanan Domestik), sampai dengan Schedule, subject to the terms and conditions of
maksimum jumlah Manfaat yang ditentukan this Policy.
Page 57 of 106
SM 08/11
diakibatkan oleh:
a) Kelalaian Anda untuk melakukan check-in a) Your failure to check-in according to the
sesuai dengan rencana perjalanan yang itinerary supplied to You;
diberikan kepada Anda;
b) Pemogokan atau aksi industrial yang telah b) Strike or industrial action existing on the
terjadi pada tanggal Anda mengajukan date You applied for cover under this
permohonan pertanggungan berdasarkan Policy;
Polis ini;
c) Keterlambatan kedatangan Anda di c) Your late arrival at the airport or port after
bandar udara atau pelabuhan setelah check-in or boarding time (except if the late
check-in atau boarding time (kecuali arrival is due to Strike or industrial
apabila keterlambatan kedatangan action);
tersebut dikarenakan Pemogokan atau
aksi industrial);
d) Kegagalan layanan angkutan publik yang d) Failure of public transport services arising
timbul karena Pemogokan atau aksi from Strike or industrial action which
industrial yang dimulai atau diumumkan commenced or was announced before the
sebelum Perjalanan dimulai; commencement of the Journey;
e) Setiap asuransi perjalanan yang dibeli e) Any travel insurance purchased within six
dalam jangka waktu enam (6) jam sejak (6) hours from the original scheduled
waktu keberangkatan awal yang departure time as stated in Your ticket or
dijadwalkan sebagaimana yang travel itinerary;
dinyatakan dalam tiket atau rencana
perjalanan Anda;
f) Setiap keterlambatan yang telah f) Any delay which You have been made
diberitahukan kepada Anda dua puluh aware of twenty-four (24) hours prior to
empat (24) jam sebelum keberangkatan the original scheduled departure stated in
awal yang dijadwalkan yang dinyatakan Your ticket or travel itinerary.
dalam tiket atau rencana perjalanan Anda.
Pasal 11 - Pengalihan Perjalanan Section 11 – Travel Re-Route

dalam Perjalanan, Angkutan Umum dimana are on a Journey, the Common Carrier in which
Anda telah dijadwalkan untuk perjalanan You had arranged to travel is re-routed and Your
mengalami pengalihan dan kedatangan Anda di arrival at the scheduled Destination has been
Tempat Tujuan yang dijadwalkan telah delayed for at least four (4) consecutive hours
mengalami keterlambatan selama jangka waktu from the time specified in the ticket or itinerary
paling sedikit empat (4) jam berturut-turut sejak supplied to You due to Adverse Weather
waktu yang ditentukan dalam tiket atau rencana Conditions.
perjalanan yang diberikan kepada Anda, karena
Kondisi Cuaca Buruk.
Page 58 of 106
SM 08/11
Jangka waktu keterlambatan akan dihitung The period of delay shall be calculated from the
sejak waktu kedatangan awal yang dijadwalkan original scheduled arrival time as stated in Your
sebagaimana yang dinyatakan dalam tiket atau ticket or travel itinerary to the actual arrival
rencana perjalanan Anda sampai dengan waktu time at the scheduled Destination.
kedatangan aktual di Tempat Tujuan yang
direncanakan.
oleh (para) penyelenggara Angkutan Umum operator(s) of the Common Carrier as well as the
termasuk jumlah jam keterlambatan dan alasan number of hours delayed and the reason for the
keterlambatan. delay.
Kami bagaimanapun, tidak akan membayar We would however, not pay for any travel
untuk setiap asuransi perjalanan yang dibeli insurance purchased within six (6) hours from
dalam jangka waktu enam (6) jam sebelum the original scheduled departure time as stated
waktu keberangkatan awal yang dijadwalkan in Your ticket or travel itinerary.
sebagaimana yang dinyatakan dalam tiket atau
rencana perjalanan Anda.

Daftar Manfaat untuk setiap periode penuh four (4) consecutive hours of delay due to the
empat (4) jam berturut-turut keterlambatan travel re-route, up to the maximum relevant
karena pengalihan perjalanan, sampai dengan Benefit amount specified in the Benefit
maksimum jumlah Manfaat yang ditentukan Schedule, subject to the terms and conditions of
dalam Daftar Manfaat, dengan tunduk pada this Policy.

Pengecualian Umum.
Pasal 12 – Miskoneksi Perjalanan Section 12 – Travel Misconnection

dalam Perjalanan, koneksi perjalanan lanjutan are on a Journey, Your confirmed onward travel
yang Anda konfirmasi di Luar Negeri connection Overseas is missed at the transfer
terlewatkan pada titik transfernya karena point due to the late arrival of Your incoming
keterlambatan kedatangan dari Angkutan confirmed scheduled Common Carrier and no
Umum terjadwal yang Anda konfirmasi dan onward transportation is available to You within
tidak ada transportasi lanjutan yang tersedia four (4) consecutive hours of Your actual arrival
bagi Anda dalam jangka waktu empat (4) jam time.
berturut-turut sejak waktu kedatangan aktual
Anda.
Page 59 of 106
SM 08/11
Daftar Manfaat untuk setiap periode penuh four (4) consecutive hours of misconnection (the
empat (4) jam berturut-turut miskoneksi period of misconnection being calculated from
(jangka waktu miskoneksi yang dihitung sejak Your actual arrival time to Your actual departure
waktu kedatangan aktual Anda sampai dengan time), up to the maximum of the relevant
waktu keberangkatan aktual Anda), sampai Benefit amount specified in the Benefit
dengan maksimum jumlah Manfaat yang Schedule, subject to the terms and conditions of
relevan yang ditentukan dalam Daftar Manfaat, this Policy.
dengan tunduk pada syarat-syarat dan
Perincian miskoneksi perjalanan harus The travel misconnection details must be

dikonfirmasi secara tertulis oleh (para) confirmed in writing by the operator(s) of the
penyelenggara Angkutan Umum, dengan Common Carrier or their handling agent(s), with
menyampaikan waktu kedatangan yang the scheduled and actual time of arrival and the
dijadwalkan dan aktualnya, serta waktu scheduled and actual departure time of the next
keberangkatan lanjutan yang dijadwalkan dan available Common Carrier.
waktu keberangkatan aktual dari Angkutan
Umum yang tersedia berikutnya.

Pengecualian Umum.
Pasal 13 – Keterlambatan Bagasi Section 13 – Baggage Delay

dalam Perjalanan, bagasi Anda yang sudah di are on a Journey, Your checked-in baggage is
check-in terlambat datang oleh penyelenggara delayed by a Common Carrier operator and is
Angkutan Umum dan tidak sampai kepada Anda not delivered to You within six (6) hours of Your
dalam jangka waktu enam (6) jam sejak arrival at the scheduled Destination Overseas or
kedatangan Anda di Tempat Tujuan yang within Indonesia (for Domestic Journey).
dijadwalkan di Luar Negeri atau di wilayah
Indonesia (untuk Perjalanan Domestik).
Untuk Perjalanan Luar Negeri, apabila selama For Overseas Journey, if during the Period of
Periode Asuransi, pada saat kembali ke Insurance, upon returning to Indonesia on a
Indonesia pada Perjalanan Pulang Pergi, bagasi Return Journey, Your checked-in baggage is
Anda yang sudah di check-in terlambat datang delayed by a Common Carrier operator and is
oleh penyelenggara Angkutan Umum dan tidak not delivered to You within six (6) hours of Your
sampai kepada Anda dalam jangka waktu enam arrival in Indonesia.
(6) jam sejak kedatangan Anda di Indonesia.

Total jumlah Manfaat untuk suatu Perjalanan The total amount of Benefit for a Journey that is
yang dapat dibayar berdasarkan Pasal ini payable under this Section for each Insured
berlaku untuk setiap Tertanggung (untuk Person (for baggage delay Overseas and/or in
keterlambatan bagasi di Luar Negeri dan/atau di Indonesia, as the case may be) shall be up to the
Indonesia, sesuai dengan keadaannya) sampai maximum of the relevant ‘Overseas’ or ‘In
dengan maksimum jumlah Manfaat yang Indonesia’ Benefit amount specified in the
relevan di Luar Negeri atau di Indonesia yang Benefit Schedule.
Page 60 of 106
SM 08/11
Apabila perlindungan Anda adalah Paket If Your coverage is under a Family Plan, then in
Keluarga, maka ketentuan tambahan terhadap addition to the maximum amount of the Benefit
jumlah maksimum Manfaat untuk setiap for each Insured Person, the total amount of
Tertanggung, jumlah total Manfaat untuk suatu Benefit for a Journey that is payable under this
Perjalanan yang dapat dibayarkan berdasarkan Section for all Insured Persons under the same
Pasal ini untuk semua Tertanggung yang berada Family Plan (for baggage delay Overseas and/or
pada Paket Keluarga yang sama (untuk in Indonesia, as the case may be) shall be up to
keterlambatan bagasi di Luar Negeri dan/atau di the maximum of the relevant ‘Per Family Limit
Indonesia, sesuai dengan keadaannya) sampai (if any)’ Benefit amount specified in the Benefit
dengan maksimum sebesar “Batas Keluarga Schedule.
(jika ada)” jumlah Manfaat yang ditentukan
Untuk menghindari keragu-raguan, jumlah For the avoidance of doubt, the amount per six
setiap enam (6) jam yang ditentukan dalam (6) hours specified in the Benefit Schedule
Daftar Manfaat berdasarkan Pasal ini berlaku under this Section is based on each Insured
untuk setiap Tertanggung dan bukan untuk Person and not on each piece of luggage.
setiap bagian bagasi.
oleh (para) penyelenggara Angkutan Umum operator(s) of the Common Carrier or their
termasuk jumlah jam keterlambatan dan alasan handling agent(s) as well as the number of hours
keterlambatan. delayed and the reason for the delay.

Daftar Manfaat untuk setiap periode penuh six (6) consecutive hours of delay, up to the
enam (6) jam berturut-turut keterlambatan, maximum sum insured specified in the Benefit
sampai dengan maksimum jumlah Schedule, subject to the terms and conditions of
pertanggungan yang relevan yang ditentukan this Policy.
Untuk Perjalanan Pulang Pergi ke Luar Negeri, For Overseas Return Journey, in the event the
dalam hal bagasi yang sudah check-in terlambat checked-in luggage is delayed within six (6)
dalam jangka waktu enam (6) jam sejak hours of Your arrival in Indonesia, We will pay
kedatangan Anda di Indonesia, Kami akan You the relevant Benefit amount specified in the
membayar kepada Anda jumlah Manfaat yang Benefit Schedule, subject to the terms and
relevan yang ditentukan dalam Daftar Manfaat , conditions of this Policy.

diakibatkan oleh:
a) Keterlambatan bagasi yang tidak segera a) Baggage delay not immediately reported to
dilaporkan kepada (para) penyelenggara the operator(s) of the Common Carrier;
Angkutan Umum;
Page 61 of 106
SM 08/11
b) Untuk Perjalanan Domestik, b) For Domestic Journey, baggage delay upon
keterlambatan bagasi pada saat kembali returning to Your Home on a Return
ke Rumah Anda pada Perjalanan Pulang Journey.
Pergi.
Pasal 14 – Kehilangan atau Kerusakan Barang Section 14 – Loss or Damage of Personal

Pribadi, Bagasi dan Uang Property, Baggage and Money
Apabila, selama Periode Asuransi, saat Anda If during the Period of Insurance whilst You are
dalam Perjalanan, Anda mengalami kehilangan on a Journey, You sustain loss of or damage
atau kerusakan yang mengakibatkan kehilangan resulting in loss of use of Your Personal
penggunaan atas Barang, Bagasi dan Uang Property, Baggage and Money kept on Yourself
Pribadi Anda yang Anda bawa sendiri karena due to robbery, burglary, theft or by force,
perampokan, pembongkaran, pencurian atau violence or threat of violence or any attempt
dengan pemaksaan, kekerasan atau ancaman thereof.
dengan kekerasan atau upaya lainnya.

a) Kehilangan atau kerusakan tersebut harus a) The loss or damage must be reported to the
dilaporkan kepada kepolisian atau otoritas police or relevant authority having
terkait yang memiliki yurisdiksi di mana jurisdiction where the loss or damage
kehilangan atau kerusakan tersebut terjadi occurred within twenty-four (24) hours
dalam jangka waktu dua puluh empat (24) from the incident. Any claims for indemnity
jam sejak kejadian. Setiap klaim atas under this Section must be accompanied by
penggantian kerugian berdasarkan Pasal ini a copy of a police report or a report issued
harus disertai dengan salinan laporan by the relevant authority evidencing such a
kepolisian atau laporan yang diterbitkan loss or damage.
oleh otoritas terkait yang membuktikan
kehilangan atau kerusakan tersebut.
b) Kehilangan atau kerusakan atas masing- b) The loss or damage of each article must be
masing barang harus disertai dengan bukti accompanied by proof of purchase such as
pembelian, seperti namun tidak terbatas but not limited to receipts, bank statement
pada kuitansi, laporan bank atau laporan or credit card statements. If no proof of
kartu kredit. Apabila bukti pembelian purchase is provided, We may decline the
tersebut tidak diberikan, Kami dapat claim or accept it at a reduced value.
menolak atau menerima klaim dengan
pengurangan nilai.
c) Untuk menghindari keragu-raguan, apabila c) For the avoidance of doubt, in the event You
Anda menjadi berhak mendapat become entitled to a refund or
pengembalian atau penggantian atas semua reimbursement of all or part of such
atau sebagian biaya-biaya tersebut dari expenses from any other source, or if there
setiap sumber lainnya, atau apabila is in place any other insurance against the
terdapat setiap asuransi lainnya yang events covered under this Section, We will
menjamin peristiwa yang sama seperti yang only be liable for the excess of the amount
ditanggung berdasarkan Pasal ini, Kami recoverable from such other source or
hanya bertanggung jawab atas sejumlah insurance.
selisih biaya-biaya yang tidak diganti oleh
sumber atau asuransi lainnya.
Page 62 of 106
SM 08/11
d) Maksimum penggantian terkait dengan d) Maximum indemnify in respect of such
kerusakan pada bagasi tidak lebih dari dua damage to baggage is not more than two
juta lima ratus ribu rupiah (Rp 2.500.000). million five hundred thousand rupiah (IDR
Apabila biaya perbaikan ke keadaan semula 2,500,000). If the cost of repair to original
sesaat sebelum terjadinya kerusakan sama condition immediately prior to occurrence
dengan atau lebih tinggi dari 75% (tujuh of such damage shall be equal or higher than
puluh lima persen) dari harga sebenarnya, seventy five percent (75%) of the actual
Kami akan memberikan penggantian price, We will indemnify You in respect of
kepada Anda terkait dengan kerusakan such damage up to the relevant Benefit
tersebut sampai dengan jumlah Manfaat amount as specified in the Benefit Schedule.
yang relevan yang ditentukan dalam Daftar
Manfaat.
Definisi-Definisi Tambahan Additional Definitions

• Barang dan Bagasi Pribadi berarti barang • Personal Property and Baggage means
pribadi milik Anda, yang dibawa oleh Anda personal goods belonging to You, which are
dalam Perjalanan atau yang Anda peroleh taken by You on the Journey or acquired by
dan dibawa oleh Anda sendiri atau yang You and carried on You in person or hand-
Anda jinjing atau yang Anda sudah check-in carried or checked-in as accompanied
sebagai barang bawaan pada Angkutan baggage with the Common Carrier during the
Umum selama Perjalanan. Journey.
• Komputer Portabel berarti komputer laptop • Portable Computer means the complete
lengkap termasuk aksesori atau laptop computers including accessories or
perlengkapan standardnya. Setiap komputer attachments that come as a standard
genggam, tablet (termasuk namun tidak equipment with the laptop. Any handheld
terbatas pada iPads, Samsung Galaxy computers, tablets (including but not limited
tablets) atau perangkat serupa lainnya to iPads, Samsung Galaxy tablets) or similar
dikecualikan dari kategori ini. devices are excluded from this category.
• Uang berarti uang tunai, koin, uang kertas, • Money means cash, coins, bank notes, postal
kiriman pos atau wesel atau cek perjalanan or money orders or signed travellers’
yang ditandatangani. cheques.
• Tempat Umum berarti setiap tempat yang • Public Place means any place the public has
dapat diakses oleh publik. access to.
• Perhiasan berarti objek seperti cincin, • Jewellery means objects such as rings,
gelang, bros, kalung, gelang tradisional, bracelets, brooches, necklaces, bangles,
anting dan liontin yang dipakai oleh Anda earrings and lockets/pendants that are worn
sebagai hiasan, yang memiliki penyertaan on the body as decoration, which have
logam mulia termasuk akan tetapi tidak inclusions of precious metals including but
terbatas pada emas dan perak dengan batu not limited to gold and silver with precious
mulia atau batu semi mulia. stones or semi-precious stones.

a) Kami akan memberikan penggantian a) We will indemnify You in respect of such
kepada Anda terkait dengan kehilangan loss or damage up to the relevant Benefit
atau kerusakan tersebut sampai dengan amount as specified in the Benefit Schedule,
jumlah Manfaat yang relevan yang subject to the terms and conditions of this
ditentukan dalam Daftar Manfaat, dengan Policy.
b) Kami hanya akan membayar sampai dengan b) We will only pay up to maximum of:
maksimum:
i) jumlah Manfaat yang ditentukan untuk i) the Benefit amount specified for any
setiap satu barang, atau setiap pasangan one article or a pair or a set of articles
atau setiap set barang sebagaimana as specified in the Benefit Schedule;
yang ditentukan dalam Daftar Manfaat;
Page 63 of 106
SM 08/11
ii) jumlah Manfaat yang ditentukan untuk ii) the Benefit amount specified for
Komputer Portabel sebagaimana yang Portable Computers as specified in the
ditentukan dalam Daftar Manfaat; Benefit Schedule;
iii) jumlah Manfaat yang ditentukan untuk iii) the Benefit amount specified for
Uang Pribadi sebagaimana yang Personal Money as specified in the
ditentukan dalam Daftar Manfaat. Benefit Schedule.
c) Kami akan melakukan pembayaran dengan c) We may make payment subject to due
memperhitungkan keausan dan depresiasi allowance of wear and tear and depreciation
atau Kami memiliki opsi untuk mengganti or at Our option replace or repair such
atau memperbaiki barang tersebut. articles.
d) Kami hanya akan membayar kehilangan d) We will only pay for loss of or damage of
atau kerusakan bagasi Anda yang sudah Your baggage that is checked in and tagged
check in dan ditandai dengan nama Anda under Your name by the Common Carrier or
oleh Angkutan Umum atau penyedia service provider. Any claim that results from
layanan. Setiap klaim yang diakibatkan dari You losing Your baggage or it being
kehilangan atau kerusakan bagasi Anda damaged while being held by the Common
selama dalam pengawasan atau Carrier or service provider should be made
pengendalian Angkutan Umum atau to the Common Carrier or service provider
penyedia layanan, klaim tersebut harus first. Any claim made under this Section
diajukan terlebih dahulu kepada Angkutan must be accompanied by proof of
Umum atau penyedia layanan. Setiap klaim compensation received from the Common
yang dibuat berdasarkan Pasal ini harus Carrier or service provider or where such
disertai dengan bukti kompensasi yang compensation is denied, proof of such
diterima dari Angkutan Umum atau denial.
penyedia layanan atau apabila kompensasi
tersebut ditolak, harus disampaikan bukti
penolakan tersebut.
What Is Not Covered What Is Not Covered

diakibatkan oleh:
a) kehilangan atau kerusakan barang/bagasi a) loss or damage of property/baggage
yang disebabkan oleh keausan, penurunan caused by wear and tear, gradual
mutu yang terjadi secara berangsur- deterioration, destruction by moths,
angsur, kehancuran oleh ngengat, kutu, vermin, inherent vice or damage sustained
sifat bawaan barang itu sendiri atau due to any process or while actually being
kerusakan bawaan yang diderita karena worked upon or resulting therefrom;
setiap proses apapun atau saat sedang
dalam pengerjaan atau akibat dari
padanya;
b) kehilangan atau kerusakan barang/bagasi b) loss or damage of property/ baggage
yang disebabkan oleh kerusakan mekanik caused by mechanical or electrical
atau kerusakan elektrik atau kekacauan breakdown or derangement or damage
atau kerusakan yang diderita karena sustained due to any process initiated by
setiap proses apapun yang diprakarsai You to repair, clean or alter such
oleh Anda untuk memperbaiki, property/baggage;
membersihkan atau mengubah
barang/bagasi tersebut;
Page 64 of 106
SM 08/11
c) kehilangan atau kerusakan c) loss or damage of
barang/bagasi/uang yang diakibatkan property/baggage/money resulting
secara langsung atau tidak langsung dari directly or directly from insurrection,
pembangkangan, pemberontakan, rebellion, revolution, civil war, usurped
revolusi, perang saudara, perebutan power, or action taken by governmental
kekuasaan, atau tindakan yang diambil authorities in hindering, combating or
oleh otoritas pemerintah dalam defending against such an occurrence,
menghambat, memberantas atau seizure or destruction under quarantine or
mencegah peristiwa-peristiwa tersebut; customs regulations, confiscation by order
penyitaan atau perusakan berdasarkan of any government or public authority or
peraturan karantina atau pabean, risk of contraband or illegal transportation
penyitaan dengan perintah dari setiap or trade;
otoritas pemerintah atau otoritas publik;
atau risiko barang selundupan; atau
pengangkutan illegal; atau perdagangan
ilegal;
d) kehilangan atau kerusakan barang / d) loss or damage of property / baggage /
bagasi / uang dari penyitaan atau money from confiscation or retention by
penahanan oleh pabean atau otoritas customs or other officials or government
resmi lainnya atau otoritas pemerintah; authority;
e) kehilangan atau kerusakan barang / e) loss or damage of property / baggage /
bagasi / uang sebagai akibat dari money as a result of Your failure to take
kelalaian Anda untuk berhati-hati dan due and reasonable care and precautions to
mengambil tindakan pencegahan safe-guard and secure such property /
sebagaimana mestinya dan wajar untuk baggage / money;
melindungi dan mengamankan barang /
bagasi / uang tersebut;
f) kehilangan atau kerusakan Komputer f) loss or damage of Portable Computers not
Portabel yang tidak dibawa sebagai bagasi carried as hand-carried baggage and kept
yang dijinjing sendiri dan disimpan di under Your supervision;
bawah pengawasan Anda;
g) kerusakan atau pecahnya barang-barang g) damage or breakages of fragile or brittle
yang mudah pecah atau rapuh; articles;
h) kehilangan data yang direkam pada pita, h) loss of data recorded on tapes, cards, discs
kartu, cakram atau lainnya, termasuk or otherwise, including the cost of
biaya untuk memproduksi data tersebut; reproducing the data;
i) kehilangan atau kerusakan barang / i) loss or damage of property / baggage /
bagasi / uang yang tidak dilaporkan money not reported to either the police or
kepada kepolisian atau otoritas terkait di relevant authority within the jurisdiction
dalam yurisdiksi di mana kehilangan atau where the loss or damage occurred within
kerusakan tersebut terjadi dalam jangka twenty-four (24) hours of the discovery of
waktu dua puluh empat (24) jam sejak such loss or damage;
mengetahui telah terjadi kehilangan atau
kerusakan tersebut;
j) kehilangan atau kerusakan barang / j) loss or damage of property / baggage /
bagasi / uang selama dalam pengawasan money whilst in the custody of an airline or
maskapai penerbangan atau Angkutan other Common Carrier, unless reported
Umum lainnya, kecuali apabila langsung immediately on discovery and, in the case
dilaporkan setelah mengetahuinya; dalam of an airline, a property irregularity report
hal terjadi kehilangan atau kerusakan oleh is obtained;
maskapai penerbangan maka laporan
kehilangan atau kerusakan tersebut harus
diperoleh dari maskapai penerbangan;
Page 65 of 106
SM 08/11
k) kehilangan atau kerusakan barang / k) loss or damage of property / baggage /
bagasi / uang yang diasuransikan pada money insured under any other insurance
setiap polis asuransi lainnya, atau telah policy, or otherwise reimbursed by a
diberikan penggantian oleh perusahaan Common Carrier or any other third party;
Angkutan Umum atau setiap pihak ketiga
lainnya;
l) kehilangan atau kerusakan barang / l) loss or damage to property / baggage due
bagasi karena bahan atau pengerjaan to defective materials or craftsmanship;
yang cacat;
m) kehilangan atau kerusakan barang / m) loss of or damage to property / baggage /
bagasi / uang yang ditinggalkan tanpa money left unattended in a Public Place;
dijaga di Tempat Umum;
n) kehilangan atau kerusakan barang / n) loss of or damage to property / baggage /
bagasi / uang yang ditinggalkan tanpa money left unattended in any motor vehicle
dijaga dalam kendaraan bermotor (kecuali (unless stored in the locked boot or
apabila disimpan dalam bagasi atau compartment);
kompartemen yang terkunci);
o) hilangnya barang / bagasi / uang secara o) mysterious disappearance of property /
misterius; baggage / money;
p) devaluasi mata uang atau kekurangan p) devaluation of currency or shortage due to
karena kesalahan atau kealpaan selama errors or omissions during any
transaksi yang melibatkan uang; transactions involving money;
q) kehilangan kiriman wesel pos atau cek q) loss of postal money orders or travellers’
perjalanan yang tidak segera dilaporkan cheques not immediately reported to the
kepada cabang atau perwakilan local yang local branch or agent of the issuing
memiliki wewenang menerbitkan; authority;
r) kehilangan atau kerusakan karena hewan, r) loss or damage due to animals, insects or
serangga atau pengerat; rodents;
s) goresan atau penyok pada barang / s) scratches or dents to property / baggage.
bagasi.
Barang-Barang yang Tidak Dijamin Property Not Covered

Kami tidak akan membayar untuk kerusakan We will not pay for damage due to or loss of
akibat atau kehilangan pada barang-barang any of the following:
berikut:
a) hewan, serangga, pengerat; a) animals, insects, rodents;
b) kendaraan bermotor, pesawat terbang, b) motor vehicles, aircraft, bicycles and other
sepeda dan kendaraan lainnya atau conveyances or equipment or parts
peralatan atau bagian yang terkait pertaining to such conveyances;
dengan kendaraan tersebut;
c) anggota tubuh buatan, gigi palsu, alat c) artificial limbs, false teeth, hearing aids,
bantu dengar, setiap jenis kacamata, lensa any type of eyeglasses, contact lenses or
kontak atau lensa kornea; corneal lenses;
d) tiket; d) tickets;
e) kupon, surat berharga, akta hak milik, e) coupons, negotiable instruments, title
naskah, meterai, saham dan obligasi, efek deeds, manuscripts, stamps, stocks and
dengan jenis apa pun; bonds, securities of any kind;
f) barang yang dikirim sebagai f) property shipped as freight, or shipped
muatan/kargo, dikirimkan sebelum prior to the Scheduled Departure Date;
Tanggal Jadwal Keberangkatan;
g) kartu, termasuk namun tidak terbatas g) cards, including but not limited to credit
pada kartu kredit, kartu tunai, kartu cards, cash card, identity card, driving
identitas, surat izin mengemudi; license;
h) barang selundupan; h) contraband;
Page 66 of 106
SM 08/11
i) barang-barang usaha atau contoh / i) business goods or samples/prototypes or
purwarupa atau peralatan dengan jenis equipment of any kind or any products /
apa pun atau setiap produk / komponen components meant for trade;
yang dimaksudkan untuk
diperdagangkan;
j) peralatan yang disewa atau disewakan; j) hired or leased equipment;
k) setiap barang(-barang) konsumsi k) any consumable and/or perishable item(s);
dan/atau mudah rusak;
l) komputer (termasuk perangkat lunak dan l) computers (including software and
aksesori) selain Komputer Portabel; accessories) other than Portable
Computers;
m) cip(-cip) kasino, voucer(-voucer); m) casino chip(s), voucher(s);
n) alat musik, barang(-barang) rumah n) musical instrument, household effect(s),
tangga, barang(-barang) antik, artefak(- antique(s), artifact(s), painting(s), object(s)
artefak), lukisan(-lukisan), objek(-objek) of art, gem stone(s);
seni, batu(-batu) permata;
o) kursi(-kursi) roda, kereta(-kereta) o) wheelchair(s), baby/children stroller(s);
bayi/anak;
p) Perhiasan dan jam tangan. p) Jewellery and watches.
Pasal 15 – Kehilangan atau Kerusakan Section 15 – Loss or Damage to Travel

Dokumen-Dokumen Perjalanan Documents
dalam Perjalanan, Anda mengalami kehilangan are on a Journey, You sustain loss of or damage
atas atau kerusakan pada Dokumen-Dokumen to Your Travel Documents due to robbery,
Perjalanan Anda karena perampokan, burglary, theft or by force, violence or threat of
pembongkaran, pencurian atau dengan violence or any attempt thereof.
pemaksaan, kekerasan atau ancaman dengan
kekerasan atau upaya lainnya.

Kehilangan harus dilaporkan kepada kepolisian The loss must be reported to police or relevant
atau otoritas terkait yang memiliki yurisdiksi di authority Overseas having jurisdiction where the
mana kehilangan tersebut terjadi, dalam jangka loss occurred, within twenty-four (24) hours
waktu dua puluh empat (24) jam setelah after the incident.
kejadian.
Setiap klaim harus disertai dengan salinan Any claim must be accompanied by a copy of a
laporan kepolisian atau laporan yang diterbitkan police report or a report issued by the relevant
oleh otoritas terkait yang membuktikan authority evidencing such loss.
kehilangan tersebut.
Anda harus melakukan setiap penjagaan yang You must take every possible safeguard to
mungkin untuk memastikan keamanan ensure the security of Your Travel Documents.
Dokumen-Dokumen Perjalanan Anda.
Difinisi-Definisi Tambahan Additional Definitions

Dokumen-Dokumen Perjalanan adalah Travel Documents means documents or
dokumen-dokumen atau identitas yang identification required for Your Journey
diperlukan untuk Perjalanan Anda termasuk including but not limited to driving license,
namun tidak terbatas pada surat izin passport, visas or travel tickets.
mengemudi, paspor, visa atau tiket perjalanan.
Page 67 of 106
SM 08/11
Kami akan memberikan penggantian kepada We will reimburse You in respect of:
Anda terkait dengan:
a) biaya penggantian atas Dokumen-Dokumen a) the replacement cost of such Travel
Perjalanan tersebut ketika di Luar Negeri; Documents whilst Overseas;
b) biaya-biaya tambahan yang wajar yang b) additional and reasonable expenses
ditimbulkan di Luar Negeri untuk biaya incurred Overseas for ordinary room
akomodasi kamar standar pada suatu hotel accommodation expenses in any reasonable
yang wajar, yang menjadi perlu karena hotel, which becomes necessary due to You
Anda tidak dapat melanjutkan Perjalanan not being able to continue Your Journey
Anda tanpa Dokumen-Dokumen Perjalanan without such lost Travel Documents;
yang hilang tersebut;
c) biaya-biaya perjalanan tambahan yang c) additional, reasonable and necessary travel
wajar dan diperlukan yang ditimbulkan di expenses incurred at the place Overseas
suatu tempat di Luar Negeri di mana where Your Travel Documents were lost;
Dokumen-Dokumen Perjalanan Anda
hilang;
sampai dengan jumlah Manfaat yang relevan up to the relevant Benefit amount as specified in
yang ditentukan dalam Daftar Manfaat, dengan the Benefit Schedule, subject to the terms and
tunduk pada syarat-syarat dan ketentuan- conditions of this Policy.
Apabila kehilangan Dokumen-Dokumen If the loss of Your Travel Documents referred to

Perjalanan Anda tersebut diatas adalah above is Your travel tickets, We will only
mengenai tiket(-tiket) perjalanan Anda, Kami reimburse You in respect of administrative
hanya akan memberikan penggantian kepada charges incurred to replace such lost travel
Anda terkait dengan biaya-biaya administrasi tickets, and subject to the terms and conditions
yang dikeluarkan untuk penggantian tiket of this Policy.
perjalanan yang hilang tersebut dan tunduk
pada syarat-syarat dan ketentuan-ketentuan
Polis ini.

langsung atau tidak langsung, disebabkan connection with or contributed to by:
oleh, akibat dari, timbul sehubungan dengan
atau diakibatkan oleh:
a) Setiap kehilangan atau kerusakan yang a) Any unexplained loss or damage, or loss or
tidak dapat dijelaskan, atau kehilangan damage due to confiscation or detention by
atau kerusakan karena penyitaan atau customs or any other authority;
penahanan oleh otoritas pabean atau
setiap otoritas resmi lainnya;
b) Kehilangan atau kerusakan yang tidak b) Loss or damage not reported to either the
dilaporkan kepada kepolisian atau otoritas police or relevant authority having
terkait yang memiliki yurisdiksi di mana jurisdiction where the loss or damage
kehilangan atau kerusakan tersebut terjadi occurred within twenty-four (24) hours of
dalam jangka waktu dua puluh empat (24) the discovery of such loss or damage;
jam sejak mengetahui telah terjadi
kehilangan atau kerusakan tersebut;
Page 68 of 106
SM 08/11
c) Kehilangan atau kerusakan selama dalam c) Loss or damage whilst in custody of an
pengawasan maskapai penerbangan atau airline or other Common Carrier, unless
Angkutan Umum lainnya, kecuali apabila reported immediately on discovery and in
segera dilaporkan setelah mengetahui the case of an airline a property
kehilangan atau kerusakan tersebut; irregularity report is obtained;
dalam hal terjadi kehilangan atau
kerusakan oleh maskapai penerbangan
maka laporan kehilangan atau kerusakan
tersebut harus diperoleh dari maskapai
penerbangan;
d) Kehilangan atau kerusakan karena hewan, d) Loss or damage due to animals, insects or
serangga atau pengerat. rodents.
Pasal 16 – Penipuan Penggunaan Kartu Kredit

Hilang (hanya berlaku untuk Perjalanan Luar Section 16 – Fraudulent Use of Lost Credit Card
Negeri) (applicable to Overseas Journey only)
dalam Perjalanan, Anda menderita kerugian are on a Journey, You suffers financial loss as a
keuangan sebagai akibat langsung dari direct result of the fraudulent use of Your
penyalahgunaan penggunaan kartu kredit personal credit card through unauthorized
pribadi Anda melalui biaya-biaya yang tidak sah charges made Overseas following its loss arising
yang dilakukan di Luar Negeri akibat hilangnya out of robbery, burglary or theft by force,
kartu kredit karena perampokan, violence or threat of violence while You are
pembongkaran, atau pencurian dengan outside Indonesia during the Journey.
pemaksaan, kekerasan atau ancaman dengan
kekerasan ketika Anda berada diluar Indonesia
selama Perjalanan.

a) Kehilangan tersebut harus dilaporkan a) The loss must be reported to the card
kepada perusahaan/bank penerbit kartu company within six (6) hours after the
kredit dalam jangka waktu enam (6) jam incident. Any claim must be accompanied
setelah kejadian. Setiap klaim harus disertai by a copy of the report issued by the card
dengan salinan laporan yang diterbitkan company evidencing such loss;
oleh perusahaan/bank kartu kredit yang
membuktikan kehilangan tersebut;
b) Kehilangan harus dilaporkan kepada b) The loss must be reported to police or
kepolisian atau otoritas resmi terkait yang relevant authority Overseas having
memiliki yurisdiksi di mana kehilangan jurisdiction where the loss occurred, within
tersebut terjadi, dalam jangka waktu dua twenty-four (24) hours after the incident.
puluh empat (24) jam setelah kejadian. Any claim must be accompanied by a copy
Setiap klaim harus disertai dengan salinan of a police report or a report issued by the
laporan kepolisian atau laporan yang relevant authority evidencing such loss;
diterbitkan oleh otoritas resmi terkait yang
membuktikan kehilangan tersebut;
c) Anda harus mengambil setiap pengamanan c) You must take every possible safeguard to
yang memungkinkan untuk memastikan ensure the security of Your Credit Card;
keamanan kartu kredit Anda;
Page 69 of 106
SM 08/11
d) Untuk menghindari keragu-raguan, apabila d) For the avoidance of doubt, in the event You
Anda menjadi berhak mendapat become entitled to a refund or

Kami akan memberikan penggantian kepada We will reimburse You for such loss up to a
Anda atas kerugian finansial tersebut sampai maximum of the relevant Benefit amount as
dengan maksimum jumlah Manfaat yang specified in the Benefit Schedule, subject to the
relevan yang ditentukan dalam Daftar Manfaat, terms and conditions of this Policy.
dengan tunduk pada syarat- syarat dan
ketentuan- ketentuan Polis ini.

Pengecualian Umum.
Pasal 17 – Penerbangan Overbooked Section 17 – Flight Overbooked

dalam Perjalanan, Anda memiliki kursi are on a Journey, You have a confirmed booking
pemesanan penerbangan yang telah seat and are denied boarding on a Common
dikonfirmasi, namun ditolak menaiki Angkutan Carrier which You are booked on due to over-
Umum tersebut yang telah Anda pesan karena booking and no alternative Common Carrier is
kelebihan pemesanan dan tidak ada Angkutan made available to You within four (4) hours of
Umum alternatif yang tersedia untuk Anda the scheduled departure time as specified in
dalam jangka waktu empat (4) jam sejak waktu Your printed itinerary.
keberangkatan yang dijadwalkan sebagaimana
ditentukan dalam rencana perjalanan Anda yang
tercetak.

Daftar Manfaat selama setiap penuh empat (4) four (4) consecutive hours of delay (the period of
jam berturut-turut keterlambatan (jangka waktu delay being calculated from the scheduled
keterlambatan dihitung sejak waktu departure time to the actual departure of the
keberangkatan yang dijadwalkan sampai dengan next available Common Carrier or any
waktu keberangkatan aktual Angkutan Umum alternative means of transportation, whichever
yang tersedia berikutnya atau setiap sarana is earlier), up to the maximum relevant Benefit
transportasi alternative lainnya, mana yang amount specified in the Benefit Schedule,
terjadi lebih dahulu), sampai dengan maksimum subject to the terms and conditions of this
jumlah Manfaat yang relevan yang ditentukan Policy.
Page 70 of 106
SM 08/11
Perincian kelebihan pemesanan perjalanan The travel overbooked details must be
harus dikonfirmasi secara tertulis oleh (para) confirmed in writing by the operator(s) of the
penyelenggara Angkutan Umum tersebut atau Common Carrier or their handling agent(s).
agen perjalanan yang menangani Anda.
Akan tetapi, Kami tidak akan membayar untuk We would however, not pay for any travel
setiap asuransi perjalanan yang dibeli dalam insurance purchased within six (6) hours from
jangka waktu enam (6) jam sebelum waktu the original scheduled departure time as stated
keberangkatan awal yang dijadwalkan in Your ticket or travel itinerary.
sebagaimana yang dinyatakan dalam tiket atau
rencana perjalanan Anda.
Manfaat ini hanya dibayarkan sekali untuk This Benefit is payable only once for each
setiap Perjalanan diluar Indonesia (untuk Journey out of Indonesia (for Overseas
Penjalanan Luar Negeri). Journey).

Pengecualian Umum.
Pasal 18 – Perlindungan Anak Section 18 – Child Guard

dalam Perjalanan, Anda menderita Cedera are on a Journey, You sustain Bodily Injury or
Tubuh atau Penyakit dan Dirawat Inap pada Sickness and are Confined in a Hospital
sebuah Rumah Sakit di Luar Negeri sebagai Overseas as a direct result of Bodily Injury or
akibat langsung dari Cedera Tubuh atau Sickness and there is no other adult to
Penyakit dan tidak terdapat orang dewasa accompany Your Child(ren) who are insured
lainnya untuk menemani Anak(-anak) Anda under this Policy on their journey home.
yang merupakan Tertanggung berdasarkan Polis
ini pada perjalanan pulang ke rumah mereka.

Kami akan memberikan penggantian biaya- We will indemnify the travel expenses (economy
biaya perjalanan (tiket ekonomi perjalanan return travel ticket) and ordinary room
pulang pergi) dan biaya akomodasi hotel accommodation expenses in any reasonable
standar yang wajar di luar Indonesia yang harus hotel outside Indonesia necessarily incurred for
dikeluarkan hanya untuk satu (1) orang Anggota one (1) Family Member, relative or friend to
Keluarga, saudara atau teman untuk melakukan travel to and accompany Your Child(ren) back to
perjalanan ke dan menemani Anak(-anak) Anda their home in Indonesia up to the maximum
kembali ke rumah mereka di Indonesia, sampai relevant Benefit amount specified in the Benefit
dengan maksimum jumlah Manfaat yang Schedule, subject to the terms and conditions of
relevan yang ditentukan dalam Daftar Manfaat, this Policy.
Page 71 of 106
SM 08/11
langsung atau tidak langsung, disebabkan oleh, connection with or contributed to by any other
akibat dari, timbul sehubungan dengan atau incidental expenses and/or charges that are
diakibatkan oleh setiap biaya-biaya dan/atau incurred by Your Family Member, relative or
beban yang tidak terduga lainnya yang friend, such as but not limited to cost of other
ditimbulkan oleh Anggota Keluarga, saudara transport, upgrades, drinks, meals and
atau teman Anda, seperti namun tidak terbatas optional/additional room services.
pada biaya angkutan lainnya, mengupgrade,
minuman, makanan dan pilihan/tambahan
layanan kamar.
Pasal 19 – Kunjungan Simpatik Section 19 – Compassionate Visit

dalam Perjalanan Luar Negeri, Anda menderita: are on an Overseas Journey, You sustain:
a) Cedera Tubuh atau Penyakit yang a) Bodily Injury or Sickness which results in
mengakibatkan Kematian dan tidak ada Death and no adult is with You; or
orang dewasa bersama Anda; atau
b) Cedera Tubuh Serius atau Penyakit Serius b) Serious Bodily Injury or Serious Sickness
dan hal tersebut dinilai oleh Dokter yang and it is judged by the treating the Physician
merawat Anda bahwa tidak layak secara that it is not medically appropriate to move
medis untuk memindahkan Anda ke lokasi You to another location or to return You to
lainnya atau untuk memulangkan Anda ke Indonesia for medical treatment and no
Indonesia untuk pengobatan medis dan adult is with You.
tidak ada orang dewasa bersama Anda.

Kami akan memberikan penggantian: We will indemnify:
a) untuk Cedera Tubuh atau Penyakit yang a) for Bodily Injury or Sickness which results
mengakibatkan Kematian: biaya-biaya in Death : the travel expenses (economy
perjalanan (tiket ekonomi perjalanan return travel ticket) and ordinary room
pulang pergi) dan biaya akomodasi hotel accommodation expenses in any reasonable
standar yang wajar di luar Indonesia, yang hotel outside Indonesia, necessarily
harus dikeluarkan hanya untuk satu (1) incurred for one (1) Family Member,
orang Anggota Keluarga, saudara atau relative or friend to assist in the final
teman untuk membantu dalam pengaturan arrangement of Your Death, up to the
akhir Kematian Anda, sampai dengan maximum relevant Benefit amount specified
maksimum jumlah Manfaat yang relevan in the Benefit Schedule, subject to the terms
yang ditentukan dalam Daftar Manfaat, and conditions of this Policy.
Page 72 of 106
SM 08/11
b) untuk Cedera Tubuh Serius atau Penyakit b) for Serious Bodily Injury or Serious
Serius: biaya-biaya perjalanan (tiket Sickness: the travel expenses (economy
ekonomi perjalanan pulang pergi) dan biaya return travel ticket) and ordinary room
akomodasi hotel standar yang wajar di luar accommodation expenses in any reasonable
Indonesia yang harus dikeluarkan hanya hotel outside Indonesia necessarily incurred
untuk satu (1) orang Anggota Keluarga, for one (1) Family Member, relative or
saudara atau teman untuk menemani dan friend to travel and remain with You and
merawat Anda sampai Anda keluar dari take care of You until You are discharged
Rawat Inap, sampai dengan maksimum from the Confinement, up to the maximum
jumlah Manfaat yang relevan yang relevant Benefit amount specified in the
ditentukan dalam Daftar Manfaat, dengan Benefit Schedule, subject to the terms and
tunduk pada syarat-syarat dan ketentuan- conditions of this Policy.

langsung atau tidak langsung, disebabkan oleh, connection with or contributed to by any other
akibat dari, timbul sehubungan dengan atau incidental expenses and/or charges that are
diakibatkan oleh setiap biaya-biaya dan/atau incurred by Your Family Member, relative or
beban yang tidak terduga lainnya yang friend, such as but not limited to cost of other
ditimbulkan oleh Anggota Keluarga, saudara transport, upgrades, drinks, meals and
atau teman Anda, seperti namun tidak terbatas optional/additional room services.
pada biaya angkutan lainnya, mengupgrade,
minuman, makanan dan pilihan/tambahan
layanan kamar.
Pasal 20 – Evakuasi Medis Darurat dan Section 20 – Emergency Medical Evacuation

Repatriasi and Repatriation
Apabila, selama Periode Asuransi dan saat Anda If, during the Period of Insurance and whilst
dalam Perjalanan, mengalami Kondisi Medis You are on a Journey, suffer from a Critical
Kritis dan menurut pendapat Chubb Assistance Medical Condition (as defined below) and in the
atau perwakilan resmi Chubb Assistance, dinilai opinion of Chubb Assistance, or an authorized
secara medis diperbolehkan untuk representative of Chubb Assistance, it is judged
memindahkan Anda ke lokasi lainnya untuk medically appropriate to move You to another
pengobatan medis, atau untuk memulangkan location for medical treatment, or to return You
Anda ke Indonesia (atau ke Rumah Anda untuk to Indonesia (or to Your Home for Domestic
Perjalanan Domestik), Chubb Assistance atau Journey), Chubb Assistance or its authorized
perwakilan resminya, akan mengatur evakuasi representative, shall arrange for the evacuation
dengan memanfaatkan sarana yang sesuai dan utilizing the means best suited to do so based on
terbaik untuk melakukan hal tersebut the medical severity of Your condition.
berdasarkan tingkat keparahan medis kondisi
Anda.

a) Chubb Assistance harus segera a) Chubb Assistance must be promptly
diberitahukan tentang setiap potensi klaim informed of any potential claims for Medical
untuk Biaya-biaya Evakuasi Medis; Evacuation Expenses;
Page 73 of 106
SM 08/11
b) Anda tidak akan berupaya untuk b) You shall not attempt to provide solutions to
memberikan solusi untuk masalah yang problems encountered without involving
dihadapi tanpa melibatkan Chubb Chubb Assistance. Such action shall
Assistance. Tindakan-tindakan tersebut prejudice all claims for Medical Evacuation
akan mengurangi semua klaim untuk Biaya- Expenses;
biaya Evakuasi Medis;
c) Pemulangan akan diatur oleh Chubb c) Repatriation will be organized by Chubb
Assistance dengan cara yang paling sesuai Assistance by the most appropriate method
sebagaimana yang ditentukan oleh Chubb as determined by Chubb Assistance in its
Assistance menurut kebijaksanaannya yang absolute discretion including, if necessary,
mutlak termasuk, apabila perlu, the use of air services;
penggunaan layanan udara;
d) Dalam hal layanan Chubb Assistance d) In the event that Chubb Assistance services
diberikan berdasarkan Polis ini kepada are provided under this Policy to any person
setiap orang yang bukan Tertanggung not insured under this Policy or situations
berdasarkan Polis ini atau situasi yang tidak not covered by this Policy at Your request,
dijamin berdasarkan Polis ini atas You hereby agree to pay Chubb Assistance
permintaan Anda, Anda dengan ini setuju directly for all costs incurred for the said
untuk membayar kepada Chubb Assistance services;
secara langsung atas semua biaya-biaya
yang ditimbulkan untuk layanan tersebut;
e) Dalam hal layanan Chubb Assistance e) In the event that Chubb Assistance services
diberikan, Kami berhak untuk memperoleh are provided, We will have the right to
kembali dari Anda nilai pengembalian yang recover from You the value of the refund
terkait dengan setiap tiket pesawat terbang relating to any air tickets or other tickets
atau tiket lainnya yang pada awalnya dibeli originally purchased for the Journey to the
untuk Perjalanan ke Rumah Sakit di mana Hospital where appropriate medical care
perawatan dan fasilitas medis yang sesuai and facilities are available. You shall assist
tersedia. Anda harus membantu Kami Us in recovering any refunds from the
dalam memperoleh kembali setiap carriers concerned. The proceeds of such
pengembalian-pengembalian dari refund shall belong to Us;
perusahaan angkutan yang bersangkutan.
Dana hasil pengembalian tersebut adalah
milik Kami;
f) Anda dengan ini setuju untuk membayar f) You hereby agree to pay Chubb Assistance
kepada Chubb Assistance secara langsung directly for any Medical Evacuation
untuk setiap Biaya-biaya Evakuasi Medis Expenses incurred by You that is in excess
yang ditimbulkan oleh Anda yang melebihi of the relevant Benefit specified in the
jumlah Manfaat yang relevan yang Benefit Schedule;
ditentukan dalam Daftar Manfaat;
g) Anda harus sepenuhnya mematuhi g) You must comply in full with the decisions
keputusan yang dibuat oleh Chubb made by Chubb Assistance. Failure to
Assistance. Kelalaian untuk sepenuhnya comply in full exempts You hereby to agree
mematuhi pengecualian-pengecualian Polis to fully indemnify Us in the event We are
ini, maka Anda dengan ini setuju untuk held liable to pay Chubb Assistance for any
sepenuhnya memberikan penggantian of the services mentioned under clause d)
kerugian kepada Kami dalam hal Kami and or f) above and/or any other services
dimintai pertanggungjawaban untuk not covered under this Policy.
membayar Chubb Assistance untuk setiap
layanan yang disebutkan dalam klausul d)
atau f) diatas dan/atau setiap layanan
lainnya yang tidak dijamin berdasarkan
Polis ini.
Page 74 of 106
SM 08/11
• Kondisi Medis Kritis berarti kondisi medis • Critical Medical Condition means a medical
yang diderita oleh Anda sebagai akibat dari condition suffered by You as a result of
Cedera Tubuh atau Penyakit, yang Bodily Injury or Sickness, which is
didiagnosa mengancam jiwa oleh Dokter determined to be life threatening by a
yang ditunjuk oleh Chubb Assistance dengan Physician designated by Chubb Assistance at
keputusan mutlak yang dimiliki oleh Dokter. the Physician’s absolute discretion.
• Biaya-Biaya Evakuasi Medis berarti semua • Medical Evacuation Expenses means all
biaya-biaya yang ditimbulkan dalam expenses incurred in repatriating You who
merepatriasi Anda yang menderita Kondisi are suffering from a Critical Medical
Medis Kritis ke Rumah Sakit terdekat di Condition to the nearest Hospital where
mana perawatan dan fasilitas medis yang appropriate medical care and facilities are
sesuai tersedia atau ke Rumah Anda, available or to Your Home, including
termasuk biaya-biaya yang diperlukan yang necessary expenses incurred for qualified
harus dikeluarkan untuk membayar staf medical staff to accompany You (as deemed
medis yang memenuhi syarat untuk necessary by Chubb Assistance in its absolute
menemani Anda (sebagaimana yang discretion), provided that such repatriation
dianggap perlu oleh Chubb Assistance dalam is:
keputusannya yang mutlak), dengan
ketentuan bahwa repatriasi tersebut:
a) dinyatakan oleh Dokter bahwa secara a) certified by a Physician to be medically
medis diperlukan, dan necessary, and
b) diatur oleh Chubb Assistance. b) organized by Chubb Assistance.
• Biaya-Biaya Repatriasi Darurat berarti • Emergency Repatriation Expenses means all

semua biaya-biaya pemakaman yang funeral expenses incurred in Your burial or
dikeluarkan dalam penguburan atau kremasi cremation, or the costs incurred for
Anda, atau biaya-biaya yang dikeluarkan transporting Your body back to Your Home.
untuk membawa tubuh Anda kembali ke
Rumah Anda.
• Biaya-Biaya Dijamin berarti biaya-biaya • Covered Expenses means expenses for
untuk layanan-layanan yang disediakan services provided and/or arranged by Chubb
dan/atau diatur oleh Chubb Assistance Assistance for the transportation, medical
untuk transportasi, layanan-layanan medis services and medical supplies necessarily
dan persediaan medis yang harus incurred as a result of Your Emergency
dikeluarkan sebagai akibat dari Evakuasi Medical Evacuation as described herein.
Medis Darurat Anda sebagaimana yang
dijelaskan dalam Polis ini.

Kami akan membayar secara langsung kepada We shall pay directly to Chubb Assistance the
Chubb Assistance atas Biaya-Biaya Dijamin Covered Expenses for such evacuation, up to the
untuk evakuasi tersebut, sampai dengan jumlah relevant Benefit amount specified in the Benefit
Manfaat yang relevan yang ditentukan dalam Schedule, subject to the terms and conditions of
Daftar Manfaat, dengan tunduk pada syarat- this Policy.
syarat dan ketentuan- ketentuan Polis ini.
Page 75 of 106
SM 08/11
Apabila karena alasan-alasan di luar kendali If due to reasons beyond Your control, You are
Anda, Anda tidak dapat memberitahukan unable to notify Chubb Assistance, and
kepada Chubb Assistance, dan membuat nevertheless make arrangements for Your own
pengaturan-pengaturan untuk evakuasi Anda evacuation, We shall, if satisfied that the
sendiri, Kami akan, apabila meyakinkan bahwa arrangements were medically appropriate in
pengaturan tersebut secara medis sesuai dengan view of Your Critical Medical Condition (as
memperhatikan Kondisi Medis Kritis Anda defined in this Section) at that time, indemnify
(sebagaimana yang didefinisikan pada Pasal ini) You in respect of the expenses incurred, up to an
pada waktu itu, memberikan penggantian amount which would have been payable to
kepada Anda terkait dengan biaya-biaya yang Chubb Assistance for services provided under
dikeluarkan, sampai dengan jumlah yang the same circumstances, subject to the terms
seharusnya dibayar kepada Chubb Assistance and conditions of this Policy and in any event
untuk Layanan-layanan yang disediakan dalam not exceeding the relevant Benefit amount
keadaan-keadaan yang sama, dengan tunduk specified in the Benefit Schedule.
pada syarat-syarat dan ketentuan-ketentuan
Polis ini dan dalam hal apa pun tidak melebih
jumlah Manfaat yang relevan yang ditentukan
Sarana evakuasi yang diatur oleh Chubb The means of evacuation arranged by Chubb
Assistance, atau perwakilan resminya, dapat Assistance, or its authorized representative, may
mencakup ambulan udara, ambulan darat, include air ambulance, surface ambulance,
transportasi reguler, kereta api atau setiap regular transportation, railroad or any other
sarana lainnya yang sesuai. Semua keputusan appropriate means. All decisions as to the means
tentang sarana transportasi dan keputusan akhir of transportation and the final destination will
akan diambil oleh Chubb Assistance, atau be made by Chubb Assistance, or its authorized
perwakilan resminya, dan akan didasarkan representative, and will be based solely upon
semata-mata pada kebutuhan medis. medical necessity.

diakibatkan oleh:
a) Setiap biaya-biaya yang dikeluarkan untuk a) Any expenses incurred for services
layanan-layanan yang disediakan oleh provided by another party for which You
pihak lainnya yang mana Anda tidak are not liable to pay, or any expenses
bertanggung jawab untuk membayar, atau already included in the cost of a scheduled
setiap biaya-biaya yang telah dimasukkan trip or the Journey;
dalam biaya perjalanan yang dijadwalkan.
b) Setiap biaya-biaya untuk layanan yang b) Any expenses for a service not approved
tidak disetujui dan tidak diatur oleh Chubb and arranged by Chubb Assistance or its
Assistance atau perwakilan resminya, authorized representative, except as
kecuali sebagaimana yang disebutkan mentioned in paragraph 2 of the clause
paragraf 2 dari klausula diatas (Apa yang above (What We Will Pay);
akan Kami bayarkan);
c) Setiap pengobatan yang dilaksanakan atau c) Any treatment performed or ordered by a
diperintahkan oleh orang yang bukan person who is not a Physician;
Dokter;
Page 76 of 106
SM 08/11
d) Setiap biaya-biaya yang dikeluarkan d) Any expenses incurred if You are not
apabila Anda tidak mengalami Kondisi suffering from a Critical Medical Condition
Medis Kritis (sebagaimana yang (as defined in this Section) or if the
didefinisikan pada Pasal ini) atau apabila treatment that can be reasonably delayed
pengobatan tersebut dapat secara wajar until You return to Your Home (as may be
ditunda sampai Anda pulang ke Rumah relevant).
Anda (sebagaimana yang mungkin
relevan).
Pengecualian-pengecualian tambahan untuk Additional Exclusions for Domestic Journey:

Perjalanan Domestik:
a) Setiap biaya-biaya yang dapat diganti oleh a) Any expenses which are recoverable from
setiap pertanggungan asuransi lainnya any other insurance coverage that You are
yang Anda berhak mendapatkannya; entitled to;
b) Setiap biaya-biaya yang dikeluarkan b) Any such expenses that are incurred after
setelah tiga puluh (30) hari sejak waktu thirty (30) days from the time of Accident.
Kecelakaan. Pengecualian ini tidak berlaku This exclusion does not apply when the first
ketika biaya pertama yang dikeluarkan expense was incurred in the first thirty (30)
dalam tiga puluh (30) hari pertama dari days from the date of Bodily Injury;
tanggal terjadi Cedera Tubuh;
c) Setiap biaya-biaya dimana klaim tidak sah c) Any expenses where there is no valid claim
berdasarkan Pasal 3 – Biaya-Biaya Medis. under Section 3 – Medical Expenses.
Pasal 21 - Repatriasi Jenazah Section 21 – Repatriation of Mortal Remains

dalam Perjalanan, Anda mengalami Kondisi are on a Journey, You suffer from a Critical
Medis Kritis (sebagaimana yang didefinisikan Medical Condition (as defined in Section 20 of
pada Pasal 20 dari bagian 7), dan meninggal Part 7), and die as a result of such Critical
sebagai akibat dari Kondisi Medis Kritis Medical Condition, Chubb Assistance, or its
tersebut. Chubb Assistance, atau perwakilan authorized representative shall make the
resminya akan membuat pengaturan yang necessary arrangements for the return of Your
diperlukan untuk pemulangan jenazah Anda ke mortal remains to Your Home in Indonesia or
Rumah Anda di Indonesia atau Negara Asal Your Home Country.
Anda.
Menjamin Kondisi(-kondisi) Sudah Ada Including Pre-existing Conditions for Overseas

Sebelumnya hanya untuk Perjalanan Luar Journey only and apply Benefit limit as below:
Negeri dan berlaku batas Manfaat dibawah ini:
• 14 hari s/d 70 tahun: 100% dari jumlah • 14 days up to 70 years: 100% of Benefit
Manfaat amount
• diatas 70 s/d 80 tahun: 50% dari jumlah • above age 70 to 80 years: 50% of Benefit
Manfaat amount
• diatas 80 s/d 85 tahun: 25% dari jumlah • above 80 to 85 years: 25% of Benefit amount
Manfaat

• Biaya-Biaya Dijamin berarti biaya-biaya • Covered Expenses means expenses for
untuk layanan-layanan yang disediakan services provided and/or arranged by
dan/atau diatur oleh Chubb Assistance Chubb Assistance for the transportation,
untuk transportasi, layanan- layanan medis medical services and medical supplies
dan persediaan medis yang harus necessarily incurred as a result of the
dikeluarkan sebagai akibat dari repatriasi repatriation of Your mortal remains.
jenazah Anda.
Page 77 of 106
SM 08/11
• Negara Asal berarti setiap negara atau • Home Country means any country or
wilayah di mana Anda menjadi warga territory of which You are a citizen or a
negara atau penduduk tetap dan tidak permanent resident and excludes Indonesia.
termasuk Indonesia.

Chubb Assistance terkait Biaya-Biaya Dijamin Covered Expenses for such repatriation, up to
untuk repatriasi tersebut, sampai dengan the relevant Benefit amount specified in the
jumlah Manfaat yang relevan yang ditentukan Benefit Schedule, subject to the terms and
dalam Daftar Manfaat, dengan tunduk pada conditions of this Policy.
Kami juga akan memberikan penggantian We shall also reimburse to Your estate the
kepada pewaris Anda biaya-biaya aktual yang expenses actually incurred for services and
dikeluarkan untuk layanan-layanan dan supplies by a mortician or undertaker, including
persediaan-persediaan oleh pengurus but not limited to the cost of a casket, and the
pemakaman atau pengurus jenazah, termasuk embalming and cremation if so elected. All
namun tidak terbatas pada biaya peti mati, dan payments made by Us shall not exceed the
pembalseman dan kremasi apabila dipilih maximum relevant Benefit amount specified in
demikian. Semua pembayaran-pembayaran the Benefit Schedule, subject to the terms and
yang dilakukan oleh Kami tidak akan melebihi conditions of this Policy.
maksimum jumlah Manfaat yang relevan yang
ditentukan dalam Daftar Manfaat, dengan

diakibatkan oleh:
a) Setiap biaya-biaya yang dikeluarkan untuk a) Any expenses incurred for services
layanan-layanan yang disediakan oleh provided by another party for which You
pihak lainnya yang mana Anda tidak are not liable to pay, or any expenses
bertanggung jawab untuk membayar, atau already included in the cost of a scheduled
setiap biaya-biaya yang telah dimasukkan trip or the Journey;
dalam biaya perjalanan yang
dijadwalkan;
b) Setiap biaya-biaya yang dikeluarkan untuk b) Any expenses incurred for the
transportasi jenazah Anda yang tidak transportation of Your remains not
disetujui dan tidak diatur oleh Chubb approved and arranged by Chubb
Assistance atau perwakilan resminya; Assistance or its authorized representative;
c) Setiap biaya-biaya yang terkait dengan c) Any expenses related to religious
upacara-upacara atau ritual agama dan ceremonies or rites and burial plots;
kavling/tempat pemakaman;
d) Kondisi(-kondisi) Sudah Ada Sebelumnya d) Pre-existing Conditions for Domestic
untuk Perjalanan Domestik. Journey.
Page 78 of 106
SM 08/11
Pasal 22 – Biaya-Biaya Telepon Seluler Darurat Section 22 – Emergency Mobile Phone Charges
dalam Perjalanan, Anda, sebagai akibat dari are on a Journey, You, as a result of being in a
Kondisi Medis Kritis (sebagaimana yang Critical Medical Condition (as defined in Section
didefinisikan pada Pasal 20 dari Bagian 7), 20 of Part 7), incur charges for personal mobile
timbul biaya-biaya untuk penggunaan telepon phone used for the sole purpose of engaging the
seluler pribadi untuk digunakan semata-mata services of Chubb Assistance, or an authorized
untuk tujuan menghubungi layanan-layanan representative of Chubb Assistance, during a
Chubb Assistance, atau perwakilan resminya, medical emergency, and for which a Medical
selama keadaan darurat medis, dan yang Expenses claim has been submitted under
atasnya suatu klaim Biaya-Biaya Medis telah Section 3 of Part 7.
diajukan berdasarkan Pasal 3 dari Bagian 7.

Biaya-Biaya yang dikeluarkan harus didukung Charges incurred must be supported by an
dengan laporan biaya-biaya yang terperinci. itemized statement of charges.

Kami akan memberikan penggantian kepada We will reimburse You for the emergency mobile
Anda atas biaya-biaya telepon seluler darurat phone charges incurred for such call to Chubb
yang dikeluarkan untuk menghubungi Chubb Assistance or the authorized representative of
Assistance atau perwakilan resminya, sampai Chubb Assistance, up to the relevant Benefit
dengan jumlah Manfaat yang relevan yang amount as specified in the Benefit Schedule,
ditentukan dalam Daftar Manfaat, dengan subject to the terms and conditions of this
tunduk pada syarat-syarat dan ketentuan- Policy.

diakibatkan oleh:
a) Panggilan telepon yang dilakukan melalui a) telephone calls made via standard land
jalur telepon kabel standar; line;
b) Telepon umum menggunakan kartu b) public telephone using international calling
panggilan internasional. card.
Pasal 23 – Perlindungan Rumah Section 23 – Home Guard.

dalam Perjalanan, Anda mengalami kehilangan are on a Journey, You suffer a loss of or damage
atau kerusakan atas Perabotan-Perabotan to Home Contents kept in Your Home in
Rumah yang disimpan dengan aman di dalam Indonesia that was left vacant, arising out of
Rumah Anda di Indonesia yang ditinggalkan burglary or fire.
kosong, yang timbul dari perampokan atau
kebakaran.
Page 79 of 106
SM 08/11
a) Kami hanya akan membayar kepada Anda a) We will only pay You up to the maximum
sampai dengan maksimum sejumlah ‘Batas ‘Single Article Limit’ amount as specified in
Penggantian Tunggal Setiap Barang’ yang the Benefit Schedule, for any one article or
ditentukan dalam Daftar Manfaat, untuk pair or set of articles;
setiap satu barang atau sepasang atau set
barang;
b) Dalam menyelesaikan klaim untuk b) In settling claims for theft or total

pencurian atau kehancuran total, dasar destruction, the basis of settlement will be
penyelesaian adalah penggantian dalam replacement in the same form without
bentuk yang sama tanpa pengurangan deduction for wear and tear or depreciation
keausan karena pemakaian atau depresiasi except in respect of wearing apparel and
kecuali terkait dengan barang-barang atas household items;
pakaian dan barang-barang rumah tangga;
c) Untuk menghindari keragu-raguan, dalam c) For the avoidance of doubt, in the event You
hal Anda menjadi berhak mendapat become entitled to a refund or
Definisi-Definisi Tambahan Additional Definition

Perabotan-Perabotan Rumah adalah semua Home Contents means all description of
barang-barang yang dideskripsikan sebagai household goods, personal effects and
barang-barang rumah tangga, barang-barang possessions of You and Your Family Member.
dan harta pribadi yang dimiliki oleh Anda dan
Anggota Keluarga Anda.

Kami akan memberikan penggantian kepada We will indemnify You for such loss or damage
Anda untuk kehilangan atau kerusakan tersebut up to the relevant Benefit amount as specified in
sampai dengan jumlah Manfaat yang relevan the Benefit Schedule subject to the terms and
yang ditentukan dalam Daftar Manfaat, dengan conditions of this Policy.

diakibatkan oleh:
a) Terkait dengan kekurangan karena a) In respect of shortage due to error,
kesalahan, kealpaan, pertukaran atau omission, exchange or depreciation in
depresiasi nilai; value;
Page 80 of 106
SM 08/11
b) Keluarnya air atau minyak dari setiap b) Escape of water or oil from any washing
mesin cuci, mesin cuci piring atau instalasi machine, dishwasher or fixed domestic
air atau pemanas rumah tangga; water or heating installation;
c) Pencurian selama atau setelah terjadinya c) Theft during or after the occurrence of a
kebakaran; fire;
d) Pembakaran properti atas perintah dari d) The burning of property through the order
setiap otoritas public; of any public authority;
e) Setiap kehilangan atau kerusakan yang e) Any loss or damage occasioned through
terjadi melalui tindakan atau keterlibatan Your willful act or involvement;
Anda yang disengaja;
f) Kehilangan (apakah sementara atau tetap) f) Loss (whether temporary or permanent) of
properti yang diasuransikan atau setiap the insured property or any part thereof by
bagiannya karena penyitaan, permintaan, reason of confiscation, requisition,
penahanan atau pendudukan yang sah detention or legal or illegal occupation of
atau tidak sah dari properti tersebut atau such property or of any premises, vehicle or
setiap lokasi property tersebut, kendaraan thing containing the same by any
atau hal yang memuat hal-hal tersebut government authorities;
oleh setiap otoritas pemerintah;
g) Kehilangan atau kerugian lanjutan oleh g) Consequential loss or damage of any kind;
sebab apa pun;
h) Saham-saham dan/atau barang-barang h) Stocks and/or items related to Your
yang terkait dengan usaha atau profesi business or profession;
Anda;
i) Peralatan fotografi dan olahraga dan i) Photographic and sports equipment and
aksesorisnya serta peralatan-peralatan accessories and musical instruments;
musik;
j) Kendaraan bermotor, perahu, ternak, j) Motor vehicles, boats, livestock, bicycles
sepeda dan setiap peralatan atau aksesori and any equipment or accessories relating
yang terkait dengannya; thereto;
k) Kehilangan atau kerusakan yang k) Loss or damage insured under any other
diasuransikan berdasarkan setiap polis insurance policy or reimbursed by any
asuransi lainnya atau diberikan other party.
penggantian oleh setiap pihak lainnya.
Pasal 24 – Tanggung Jawab Hukum Pribadi Section 24 – Personal Liability

dalam Perjalanan, Anda bertanggung jawab are on a Journey, You incur legal liability to a
secara hukum kepada pihak ketiga. third party. The legal liability must be in respect
Tanggung jawab hukum tersebut harus terkait and as a result of:
dengan dan sebagai akibat dari:
a) Kematian atau Cedera Tubuh karena a) Accidental death or Accidental bodily injury
Kecelakaan terhadap pihak ketiga; atau to any third party; or
b) Kerusakan Properti karena Kecelakaan pada b) Accidental Property Damage to property of
properti pihak ketiga; third party;
yang terjadi selama Perjalanan Anda. that occurred during Your Journey.
Page 81 of 106
SM 08/11
a) Untuk menghindari keragu-raguan, dalam a) For the avoidance of doubt, in the event You
hal Anda menjadi berhak mendapat become entitled to a refund or
setiap sumber lainnya, atau apabila terdapat is in place any other insurance against the
setiap asuransi lainnya yang menjamin events covered under this Section, We will
peristiwa yang sama seperti yang only be liable for the excess of the amount
b) Tidak ada penerimaan, penawaran, janji, b) No admission, offer, promise, payment or

pembayaran atau penggantian kerugian indemnity shall be made without Our
yang akan dilakukan tanpa persetujuan written consent and We shall be entitled to
tertulis Kami dan Kami berhak untuk take over and conduct in Your name the
mengambil dan melakukan pembelaan atau defense or settlement of any claim or to
penyelesaian klaim atas nama Anda, atau prosecute in Your name for Our own benefit
untuk menuntut atas nama Anda untuk any claim for indemnity or damages or
mendapatkan penggantian kerugian atau otherwise and shall have full discretion in
sebaliknya atas suatu klaim, dan akan the conduct of any proceedings and in the
memiliki kebijaksanaan penuh dalam settlement of any claim and You hereby
melakukan setiap proses hukum dan dalam agree to give all information and assistance
penyelesaian setiap klaim dan Anda dengan as We may require. Every letter, claim, writ,
ini setuju untuk memberikan semua summons and process shall be forwarded to
informasi dan bantuan sebagaimana yang Us upon receipt. Written notice shall also be
Kami mungkin perlukan. Setiap surat, given to Us immediately upon You receiving
klaim, perintah, panggilan dan proses harus notice of any prosecution or inquest in
diteruskan kepada Kami setelah connection with any circumstances which
diterimanya. Pemberitahuan tertulis juga may give rise to liability under this coverage.
harus disampaikan kepada Kami segera
setelah Anda menerima pemberitahuan
tentang setiap penuntutan atau
pemeriksaan sehubungan dengan setiap
keadaan-keadaan yang dapat menimbulkan
tanggung jawab hukum berdasarkan
pertanggungan ini.
c) Kami dapat setiap saat membayar kepada c) We may at any time pay to You in
Anda sehubungan dengan setiap klaim atau connection with any claim or series of
serangkaian klaim sampai batas claims the limit of indemnity (after the
penggantian kerugian (setelah dikurangi deduction of any sum(s) already paid as
jumlah tertentu yang telah dibayar sebagai compensation) or any lesser amount for
kompensasi) atau setiap jumlah yang lebih which such claim(s) can be settled and upon
sedikit yang mana klaim(-klaim) tersebut such payment being made We shall
dapat diselesaikan dan setelah pembayaran relinquish the conduct and control of and be
tersebut dilakukan, Kami akan melepaskan under no further liability in connection with
pelaksanaan dan kendali atas klaim(-klaim) such claim(s) except for the payment of
tersebut dan tidak memiliki costs and expenses recoverable or incurred
pertanggungjawaban lebih lanjut prior to the date of such payment.
sehubungan dengan klaim(-klaim) tersebut
kecuali atas pembayaran biaya-biaya dan
pengeluaran-pengeluaran yang dapat
diperoleh kembali atau yang ditimbulkan
sebelum tanggal pembayaran tersebut.
Page 82 of 106
SM 08/11
Kerusakan Properti berarti setiap kerusakan Property Damage means any physical damage
fisik terhadap, kehancuran dari, atau kehilangan to, destruction of, or loss of use of tangible
penggunaan properti berwujud. property.

Kami akan memberikan penggantian kerugian We will indemnify You in respect of each
kepada Anda terkait dengan setiap kejadian atau occurrence or a series of occurrences giving rise
serangkaian kejadian yang menimbulkan to such liability arising directly or indirectly
tanggung jawab hukum tersebut yang timbul from one (1) source or original cause, up to the
secara langsung atau tidak langsung dari satu (1) relevant Benefit amount as specified in the
sumber atau sebab awal, sampai dengan jumlah Benefit Schedule subject to the terms and
Manfaat yang relevan yang ditentukan dalam conditions of this Policy.
Daftar Manfaat, dengan tunduk pada syarat-
Kami akan memberikan penggantian kepada We will also reimburse You for:
Anda untuk:
a) Semua biaya dan pengeluaran-pengeluaran a) All cost and expenses in respect of which a
sehubungan dengan suatu klaim atas claim of damages for negligence under this
kerusakan-kerusakan akibat dari kelalaian Section is recoverable by a third-party
berdasarkan Pasal ini yang dapat diperoleh claimant from You.
kembali oleh penuntut pihak ketiga dari
Anda.
b) Semua biaya dan pengeluaran-pengeluaran b) All cost and expenses in respect of which a
sehubungan dengan suatu klaim atas claim of damages for negligence under this
kerusakan-kerusakan dari kelalaian Section incurred with Our written consent.
berdasarkan Pasal ini dikeluarkan dengan
persetujuan tertulis Kami.

diakibatkan oleh:
a) Luka dan Kerusakan Properti terhadap a) Harm and Property Damages to the
properti dari atau kepada setiap orang property of or to any person who is Your
yang merupakan Anggota Keluarga Anda, Family Member, relative or employee or
saudara atau karyawan atau dianggap deemed by law to be Your employee;
berdasarkan hukum sebagai karyawan
Anda;
b) Terkait dengan kematian, cacat, Cedera b) In respect of death, disablement, Bodily
Tubuh atau Penyakit yang diderita oleh Injury or Sickness suffered by any person
setiap orang yang berada di bawah who is under a contract of service or
kontrak layanan atau pelatihan dengan training with You when such event arises
Anda pada saat peristiwa tersebut timbul out of and in the course of his or her
dan selama berlangsungnya hubungan employment by You;
kerja antara orang tersebut dengan Anda;
Page 83 of 106
SM 08/11
c) Terkait dengan kematian, cacat, Cedera c) In respect of death, disablement, Bodily
Tubuh atau Penyakit yang diderita oleh Injury or Sickness suffered by any Family
setiap Anggota Keluarga atau setiap orang Member or any person with whom You
yang dengannya Anda tinggal; reside;
d) Kerusakan Properti terhadap properti d) Property Damage to property which
yang merupakan milik Anda atau belongs to You or held in trust by You or is
dititipkan kepada Anda atau dalam in Your custody or control;
pengawasan atau kendali Anda;
e) Ganti rugi yang terkait dengan setiap e) Damages relating to any liability assumed
tanggung jawab yang dapat diasumsikan under contract;
berdasarkan kontrak;
f) Ganti rugi yang terkait dengan tindakan f) Damages relating to the willful, malicious
sengaja, jahat atau kealpaan yang or unlawful act or omission on the part of
disengaja atau tindakan melawan hukum You;
oleh Anda atau pihak Anda;
g) Kepemilikan, penguasaan atau g) The ownership, possession or use of
penggunaan kendaraan, pesawat terbang, vehicles, aircraft, watercraft, firearms or
kapal, senjata api atau hewan, atau timbul animals, or arising from the negligent
karena kelalaian pengawasan dan supervision and vicarious liability for the
tanggung jawab tidak langsung atas acts of a minor in connection with the
tindakan anak di bawah umur sehubungan above;
dengan hal-hal di atas;
h) Bisnis, perdagangan atau kegiatan h) Past or present business, trade or
profesional di masa lalu atau pada saat ini, professional activities, including the
termasuk penyediaan atau kelalaian rendering of or failure to render business,
penyediaan layanan bisnis, perdagangan trade or professional services;
atau profesional;
i) Setiap proses pidana terhadap Anda, i) Any criminal proceedings taken against
terlepas apakah Anda telah diputus You whether You are actually convicted or
bersalah atau tidak; not;
j) Penyebaran penyakit menular oleh Anda; j) The transmission of communicable disease
by You;
k) Penguasaan atau penggunaan setiap k) The possession or use of any controlled
zat/obat-obatan yang diawasi kecuali substance/drugs unless prescribed by a
apabila diresepkan oleh seorang Dokter; Physician;
l) Pelecehan seksual, hukuman badan, l) Sexual molestation, corporal punishment,
kekerasan fisik atau mental; physical or mental abuse;
m) Polusi dimana termasuk tuduhan atau m) Pollution which includes the alleged or
potensi penyebaran bahan-bahan yang potential introduction of substance which
membuat lingkungan menjadi tercemar makes the environment impure or harmful;
atau berbahaya;
n) Pengaruh minuman keras; n) The influence of intoxicants;
o) Terlibat dalam balapan atau reli sepeda o) Riding or driving in races or rallies.
motor atau mobil.
Page 84 of 106
SM 08/11
Pasal 25 – Biaya Risiko Sendiri Kendaraan Sewa Section 25 – Car Rental Excess Charges
dalam Perjalanan, Anda menjadi bertanggung are on a Journey, You become liable to pay
jawab untuk membayar risiko sendiri excess or deductible under motor vehicle
berdasarkan asuransi kendaraan bermotor insurance due to loss and/or damage to Your
karena kehilangan dan/atau kerusakan terhadap rental car directly caused by accidental damage
mobil yang Anda sewa yang secara langsung whilst under Your control.
disebabkan oleh kerusakan yang tidak disengaja
karena kecelakaan selama di bawah kendali
Anda.
Ketentuan-Ketentuan Tambahan Additional Condition

a) Mobil harus disewa dari perusahaan a) The rented car must be rented from car
penyewaan mobil yang memiliki rental company which authorized and have
kewenangan dan izin yang sah dari otoritas valid license from local authority;
local;
b) Anda terdaftar sebagai pengemudi atau b) You are a named driver or co-driver of the
pengemudi bersama atas mobil yang disewa rental car;
tersebut;
c) Anda telah menaati semua syarat-syarat c) You have adhered to all terms and
dan ketentuan-ketentuan yang ditetapkan conditions stipulated in the rental car
dalam perjanjian sewa mobil; agreement;
d) Anda menggunakan mobil sewa tersebut d) You are using the rental car solely for the
hanya untuk mengangkut para penumpang carriage of non-fare paying passengers and
yang tidak membayar ongkos dan tidak are not using it for the carriage of
sedang menggunakannya untuk commercial goods;
mengangkut barang komersial;
e) Mobil sewaan tersebut harus dijamin e) The rental car must be covered under
berdasarkan asuransi kendaraan bermotor Comprehensive Motor Insurance during the
secara komprehensive selama masa sewa car hire period and You have adhered to all
mobil tersebut dan Anda telah menaati terms and conditions stipulated in the
semua syarat-syarat dan ketentuan- Motor Insurance Policy;
ketentuan yang ditetapkan dalam Polis
Asuransi Kendaraan Bermotor;
f) Anda, setelah mengetahui atau seharusnya f) You, after knowing or should have known
dianggap telah mengetahui adanya the existence of loss and/or damage to the
kehilangan dan/atau kerusakan atas mobil rental car, shall be obliged:
yang Anda sewa tersebut, diwajibkan:
i) melapor kepada dan memperoleh i) to report to and obtain record from
catatan dari pihak kepolisian sektor di Sector Police at minimum in the scene
tempat kejadian, dalam hal terjadi of incident, in the event of partial loss
kehilangan sebagian dan/atau and/or damage occasioned by theft or
kerusakan yang disebabkan oleh that involves any third party, which may
pencurian atau yang melibatkan setiap be made the basis or claim for damages
pihak ketiga, dimana dapat dibuat to or from any third party;
menjadi dasar klaim untuk kerusakan-
kerusakan pada atau dari pihak ketiga;
ii) untuk melapor kepada dan memperoleh ii) to report to and obtain record from
catatan dari pihak kepolisian regional di Regional Police in the scene of incident
tempat kejadian dalam hal kehilangan in the event of total loss due to theft.
total karena pencurian.
Page 85 of 106
SM 08/11
g) Anda harus memberikan kepada Kami bukti g) You must provide to Us proof that the
yang relevan atas risiko sendiri yang relevant Excess/Deductible was paid to the
dibayarkan kepada perusahaan penyewaan vehicle rental company or to the insurance
kendaraan atau kepada perusahaan company that issued comprehensive motor
asuransi yang menerbitkan asuransi insurance.
kendaraan bermotor komprehensive.

Kami akan memberikan penggantian kepada We will indemnify You for excess or deductible
Anda untuk risiko sendiri berdasarkan asuransi under motor vehicle insurance up to the
kendaraan bermotor sampai dengan maksimum maximum relevant Benefit amount specified in
jumlah Manfaat yang relevan yang ditentukan the Benefit Schedule, subject to the terms and
dalam Daftar Manfaat, dengan tunduk pada conditions of this Policy.

diakibatkan oleh:
a) Pelanggaran atas syarat-syarat dan a) Contravention of the terms and conditions
ketentuan-ketentuan yang ditetapkan stipulated in the rental car agreement;
dalam perjanjian sewa mobil;
b) Pelanggaran jalan atau lalu lintas atau b) Road or traffic violations or violations of
pelanggaran atas setiap peraturan any laws and regulations of the country
perundang-undangan dari negara di You are in;
mana Anda berada;
c) Keausan karena pemakaian dan c) Wear and tear and gradual deterioration,
penurunan mutu yang terjadi secara damage from insects or vermin, inherent
berangsur-angsur, kerusakan karena vice, latent defect or damage.
serangga atau hama, sifat bawaan barang
itu sendiri, cacat atau kerusakan yang
tersembunyi.
Pasal 26 – Perluasan Terorisme Section 26 – Terrorism Extension

Apabila, selama Periode Asuransi dan dalam hal If, during the Period of Insurance and in the
terjadi suatu klaim berdasarkan setiap Manfaat event of a claim under any Benefit covered of
yang dijamin pada Bagian 7 - Manfaat-Manfaat this Part 7 - Benefits arising from any Act of
yang timbul dari setiap tindakan Terorisme, Terrorism, the Policy is extended to cover You
Polis diperluas untuk menjamin Anda saat Anda whilst You are on a Journey.
dalam Perjalanan.

Kami akan memberikan penggantian kepada We will reimburse You up to the maximum
Anda sampai dengan maksimum jumlah relevant Benefit amount specified in the Benefit
Manfaat yang relevan yang ditentukan dalam Schedule for each Benefit of the Part 7-Benefits,
Daftar Manfaat untuk setiap Manfaat yang subject to the terms and conditions of this
dijamin pada Bagian 7 - Manfaat-Manfaat, Policy.
Page 86 of 106
SM 08/11
Pengecualian Umum.
MANFAAT PILIHAN TAMBAHAN OPTIONAL ADD-ON BENEFIT

*Anda tidak akan memiliki setiap pertanggungan *You will not have any cover for the following
apa pun untuk manfaat-manfaat berikut ini, benefits, unless You have purchased this cover as
kecuali apabila Anda telah membeli shown on Your Certificate of Insurance.
pertanggungan ini sebagaimana yang
ditunjukkan pada Sertifikat Asuransi Anda.
Pasal 27 – Paket Kapal Pesiar Section 27 – Cruise Pack

Apabila Anda telah membeli Paket Kapal Pesiar If You have purchased Cruise Pack as shown on
sebagaimana yang ditunjukkan pada Sertifikat Your Certificate of Insurance, General Exclusion
Asuransi, Pengecualian Umum 24 dihapus 24 is removed in its entirety and cover is
secara keseluruhan dan pertanggungan tersedia available for claims related to Cruise, subject to
untuk klaim-klaim yang berkaitan dengan Kapal the terms and conditions of Your Policy.
Pesiar, dengan tunduk pada syarat-syarat dan
ketentuan-ketentuan Polis Anda.
a. Perubahan Rute Kapal Pesiar a) Cruise Re-route

Dalam hal terjadi suatu peristiwa tidak In the event that an unanticipated
terduga selama Perjalanan diluar Indonesia occurrence during a Journey outside of
dari: Indonesia of:
- Pemogokan, Kerusuhan atau Huru Hara; - a Strike, Riot or Civil Commotion; or
atau
- cuaca buruk; atau - adverse weather; or
- Bencana Alam; atau - Natural Disasters; or
- Anda Dirawat Inap sebagai akibat - You are Confined as a direct and
langsung dan tidak dapat dihindari dari unavoidable result of Bodily Injury or
Cedera Tubuh atau Penyakit yang Sickness which prevents You from
mencegah Anda untuk mengikuti wisata boarding the scheduled Cruise tour or
Kapal Pesiar yang dijadwalkan atau tiba from arriving the scheduled Destination.
di Tempat Tujuan yang dijadwalkan.
b) Pembatalan Tur Wisata b) Excursion Tour Cancellation

Apabila setelah Anda membeli paket wisata In the event that after You have purchased
kapal pesiar dan selama Perjalanan, terjadi the excursion tour and during the Journey,
suatu peristiwa tidak terduga dari: there is an unanticipated occurrence of:
- Pemogokan, Kerusuhan atau Huru Hara; - a Strike, Riot or Civil Commotion; or
atau
- Bencana Alam; - Natural Disasters;
di Tempat Tujuan yang dijadwalkan untuk at the Destination of the scheduled
berwisata dan sebagai akibatnya excursion tour, and as a result that the
manajemen wisata Kapal Pesiar/operator management of the Cruise tour/excursion
wisata membatalkan wisata tersebut karena tour operator cancelled the excursion tour
peristiwa-peristiwa di atas; atau situasi due to the events above; or the situation
yang membuat Kapal Pesiar tidak dapat renders that the Cruise is unable to dock any
merapat ke pelabuhan mana pun (termasuk port (including tender port) for the
melepas jangkar di lepas pantai) untuk excursion tour; or
berwisata; atau
Page 87 of 106
SM 08/11
- Anda (atau Teman(-teman) Perjalanan - Your (or Your Travel Companion’s)
Anda) harus menjalani Rawat Inap di Confinement in a Hospital outside
Rumah Sakit di luar Indonesia karena Indonesia due to a direct and unavoidable
akibat langsung dan tidak dapat result of Bodily Injury or Sickness during
dihindari dari Cedera Tubuh atau the Journey; or
Penyakit selama Perjalanan; atau
- Anda (atau Teman(-teman) Perjalanan - Your (or Your Travel Companion’s)
Anda) meninggal secara tak terduga. unexpected death.
c) Pengurangan Tur Wisata c) Excursion Tour Curtailment

Dalam hal pelaksanaan wisata dikurangi In the event that the excursion tour is
karena peristiwa tidak terduga dari Bencana curtailed due to unanticipated occurrence of
Alam saat dalam Perjalanan selama Periode Natural Disasters in a Journey during the
Asuransi, dan sebagai akibatnya Anda harus Period of Insurance, and as a result that You
langsung kembali ke Kapal Pesiar. must return directly to the Cruise.

a) Apabila kerugian Anda akibat dari Anda a) Where Your loss is a result of Your (or Your
(atau Teman(-teman) Perjalanan Anda) Travel Companion’s) Confinement due to
menjalani Rawat Inap karena Cedera Tubuh Bodily Injury or Sickness, it must be
atau Penyakit, hal tersebut harus certified by a Physician rendering that You
dinyatakan secara tertulis oleh Dokter yang are unfit to travel or as being a danger to
merawat Anda bahwa Anda tidak layak Your life or health.
untuk melakukan perjalanan atau hal
tersebut akan membahayakan kesehatan
atau jiwa Anda.
b) Kelalaian untuk memperoleh pernyataan b) Failure to obtain the certification required
yang diwajibkan berdasarkan syarat by this condition precedent will result in Us
preseden ini akan mengakibatkan Kami having no liability for Your loss which may
tidak memiliki tanggung jawab untuk otherwise have been covered under this
kerugian Anda yang mungkin dapat dijamin Section.
berdasarkan Pasal ini.
c) Total tanggung jawab Kami untuk semua c) Our total liability for all losses under this
kerugian berdasarkan Pasal ini, selama Section, during the Period of Insurance shall
Periode Asuransi tidak akan melebihi not exceed the Benefit amount as specified
maksimum jumlah Manfaat yang relevan in the Benefit Schedule.
yang ditentukan dalam Daftar Manfaat.

a) Untuk Perubahan Rute Kapal Pesiar, Kami a) For Cruise Re-route, We will reimburse the
akan memberikan penggantian yang wajar reasonable additional one-way economy
atas tambahan pengeluaran-pengeluaran class transport expenses incured by You to
transportasi kelas ekonomi satu arah yang enable You to travel to the next scheduled
dikeluarkan oleh Anda untuk Anda dapat Cruise boarding port/scheduled
melakukan perjalanan ke pelabuhan Destination, up to the relevant Benefit
keberangkatan Kapal Pesiar yang amount as specified in the Benefit Schedule,
dijadwalkan selanjutnya / Tempat Tujuan subject to the terms and conditions of this
yang dijadwalkan, sampai dengan jumlah Policy.
Manfaat yang relevan yang ditentukan
syarat-syarat dan ketentuan-ketentuan
Polis ini.
Page 88 of 106
SM 08/11
b) Untuk Pembatalan Tur Wisata, Kami akan b) For Excursion Tour Cancellation, We will
membayar Anda biaya yang telah dibayar pay You the paid and forfeited cost of the
dan menjadi hangus dari pembatalan cancelled excursion tour, up to the relevant
wisata, sampai dengan jumlah Manfaat Benefit amount as specified in the Benefit
yang relevan yang ditentukan dalam Daftar Schedule.
Manfaat.
c) Untuk Pengurangan Tur Wisata, Kami akan c) For Excursion Tour Curtailment, We will
membayar Anda biaya yang telah pay You the paid and forfeited cost of the
dibayarkan dan menjadi hangus dari curtailed excursion tour, up to the relevant
pengurangan tur wisata, sampai dengan Benefit amount as specified in the Benefit
jumlah Manfaat yang relevan yang Schedule.
Berlaku untuk manfaat-manfaat dari Perubahan Applicable to benefits of Cruise Re-route and
Rute Kapal Pesiar dan Pembatalan Tur Wisata Excursion Tour Cancellation due to unable to
karena tidak dapat merapat ke pelabuhan, Kami dock, We will only pay You the relevant Benefit
hanya akan membayar Anda jumlah Manfaat amount specified in the Benefit Schedule for
yang relevan yang ditentukan dalam Daftar interruption more than full twenty-four (24)
Manfaat untuk gangguan lebih dari dua puluh hours.
empat (24) jam penuh.

Sebagai tambahan pada Bagian 4 - In addition to Part 4 - General Exclusions, this
diakibatkan oleh:
perusahaan angkutan atau agen or any other provider of travel and/or
perjalanan atau setiap penyedia accommodation;
perjalanan dan/atau akomodasi lainnya;
Page 89 of 106
SM 08/11
g) Pembatalan yang diakibatkan oleh g) Carrier caused cancellation unless the
perusahaan angkutan kecuali apabila cancellation is caused by specific events
pembatalan tersebut merupakan akibat stated under clause b) Excursion Tour
langsung dari peristiwa-peristiwa spesifik Cancellation above;
yang ditentukan berdasarkan klausula b)
Pembatalan Tur Wisata diatas;
h) Pengaturan perjalanan yang dibatalkan h) Travel arrangements cancelled by cruise
oleh perusahaan kapal pesiar atau line or tour operator unless the cancellation
penyelenggara wisata kecuali pembatalan is caused by specific events stated under
tersebut sebagai akibat langsung dari clause b) Excursion Tour Cancellation
peristiwa-peristiwa spesifik yang above;
ditentukan berdasarkan klausula b)
Pembatalan Tur Wisata diatas;
kesalahan, kealpaan atau wanprestasi) of any service forming part of the booked
oleh penyedia dari setiap layanan yang Journey as well as of the agent or tour
menjadi bagian dari Perjalanan yang operator through whom the Journey was
dipesan termasuk dari agen perjalanan booked;
atau penyelenggara wisata yang
melaluinya Perjalanan dipesan;
bergantung terlibat dalam setiap tindakan being involved in any unlawful act or
tindakan pidana, kecuali apabila attendance in court in such criminal
kehadiran Anda di pengadilan dalam proceedings in a court of law is required
proses pidana tersebut pada suatu under a subpoena;
pengadilan diwajibkan berdasarkan
panggilan pengadilan;
kepada agen perjalanan/penyelenggara operator or provider of transport or
tur atau penyedia angkutan atau accommodation immediately upon finding
akomodasi segera setelah mengetahui it necessary to cancel the travel
peristiwa-peristiwa spesifik untuk arrangements;
membatalkan pengaturan perjalanan;
m) Setiap kerugian atau kompensasi untuk m) Any loss or compensation for any cruise
setiap cruise mile, frequent cruise point, miles, frequent cruise points, or holiday
atau holiday point yang Anda peroleh atau points You earned or used to pay for the
gunakan untuk membayar sebagian atau Journey in part or in full;
seluruh Perjalanan;
n) Kepailitan operator Kapal Pesiar dan agen n) Insolvency of cruise operator and travel
perjalanan. agents.
Page 90 of 106
SM 08/11
Pasal 28 - Jaminan Wabah Penyakit Menular Section 28 - Communicable Disease Outbreak
(sebagai akibat langsung dari COVID-19) Benefit (as direct result of COVID-19)
Dengan ini dicatat dan disetujui bahwa It is hereby noted and agreed that
menyimpang dari Bagian 4 – Pengecualian- notwithstanding anything contained in Part 4
Pengecualian Umum, Pasal 1 – Umum, Item 26 – General Exclusions, Section 1 – General,
– Setiap Wabah Penyakit Menular atau setiap Item 26 - Any Communicable Disease
ketakutan atau ancamana dari Wabah Penyakit Outbreak or any fear or threat of a
Menular, dari Polis ini, atas dasar pembayaran Communicable Disease Outbreak, of this
premi tambahan, Kami menyetujui memperluas Policy to the contrary and subject to payment
pertanggungan ini untuk menjamin Penyakit of additional premium, We agree to extend
sebagai akibat langsung dari COVID-19 untuk this insurance to cover Sickness as direct
Manfaat-Manfaat berikut: result of COVID-19 for the following
Benefits:
Butir 1 - Biaya-Biaya Medis Item 1 - Medical Expenses

Apabila selama Periode Asuransi, Anda If during the Period of Insurance, You have
dinyatakan perlu dan wajar Dirawat Inap di been necessarily and reasonably Confined in a
Rumah Sakit atau Pusat Medis COVID-19 Hospital or Other COVID-19 Medical Centre
Lainnya di Indonesia (untuk Perjalanan in Indonesia (for Domestic Journey) or in
Domestik) atau di Luar Negeri (untuk Overseas (for Overseas Journey) as a direct
Perjalanan Luar Negeri) sebagai akibat result of COVID-19, and as diagnosed by a
langsung dari COVID-19, dan sebagaimana Physician who is directly treating, testing or,
didiagnosis oleh Dokter yang secara langsung attending to Your medical circumstances. We
merawat, menguji atau mengawasi keadaan will reimburse You in respect of such Medical
medis Anda. Kami akan memberikan Expenses up to maximum Benefit amount
penggantian kepada Anda sehubungan dengan specified in the Benefit Schedule, subject to
Biaya-Biaya Medis tersebut sampai dengan the terms and conditions of this Policy.
jumlah Manfaat maksimum yang ditentukan
syarat dan ketentuan Polis ini.

Biaya Medis termasuk tes swab untuk Medical Expense include swab test for
COVID-19 jika Tertanggung terdiagnosis positif COVID-19 if the Insured Person is diagnosis
COVID-19. positive COVID-19.

Sebagai tambahan pada Pengecualian - In addition to General Exclusions under Part
Pengecualian Umum berdasarkan Bagian 4 4 and Section 28 - Communicable Disease
dan Pasal 28 - Jaminan Wabah Penyakit Outbreak Benefit, this Policy does not cover,
Menular, Polis ini tidak menjamin, dan Kami and We will not in any event be liable in
dalam hal apa pun tidak akan bertanggung respect of any claim under this Section,
jawab terkait dengan klaim apa pun which is directly or indirectly, caused by, a
berdasarkan Bagian ini, yang secara langsung consequence of, arises in connection with or
atau tidak langsung, disebabkan oleh, akibat contributed to by:
dari, yang timbul sehubungan dengan atau
dikontribusikan oleh:
Page 91 of 106
SM 08/11
a) Setiap biaya-biaya lebih lanjut yang a) Any further expenses incurred by You if
dikeluarkan oleh Anda jika Kami We wish to return You to Indonesia (for
berkeinginan untuk memulangkan Anda ke Overseas Journey) or the Insured Person’s
Indonesia (untuk Perjalanan Luar Negeri) Home (for Domestic Journey), but You
atau Rumah Anda (untuk Perjalanan refuse (where in the opinion of the
Domestik), tetapi Anda menolak (dimana treating Physician and Chubb Assistance,
menurut pendapat Dokter yang merawat You are fit to travel);
dan Chubb Assistane, Anda layak untuk
melakukan perjalanan);
b) Setiap biaya-biaya yang terkait dengan b) Any expenses relating to any treatment
setiap pengobatan untuk COVID-19 dimana for COVID-19 where such treatment was
pengobatan tersebut baru dilakukan first sought more than sixty (60) days
pertama kali lebih dari enam puluh (60) from the time the COVID-19 was first
hari sejak COVID-19 pertama kali diderita; sustained;
c) Setiap biaya-biaya yang timbul terkait c) Any expenses incurred in relation to
dengan pengobatan oleh Dokter Medis treatment by an Alternative Medical
Alternatif; Physician;
d) Setiap biaya-biaya yang terkait dengan d) Any expenses relating to specialist
pengobatan spesialis yang tidak ditentukan treatment not prescribed or referred by a
atau dirujuk oleh seorang Dokter dalam Physician in general practice;
praktik umum;
e) Setiap biaya-biaya yang dijamin oleh e) Any expenses covered under any
skema atau proyek apa pun yang government sponsored scheme or project.
disponsori oleh pemerintah.
Butir 2 - Pembatalan Perjalanan Item 2 - Travel Cancellation

Apabila Anda terpaksa membatalkan setiap If You are forced to cancel any part of Your
bagian dari Perjalanan Anda sebagai akibat Journey as the direct and necessary result of
langsung dan tidak dapat dihindari dari any Specified Cause occurring within seven
Penyebab Spesifik yang terjadi dalam tujuh (7) (7) days prior to the Scheduled Departure
hari sebelum Tanggal Jadwal Keberangkatan, Date, We will reimburse You in respect of
Kami akan memberikan penggantian kepada Cancellation Expenses up to the maximum
Anda terkait dengan Biaya-Biaya Pembatalan Benefit amount specified in the Benefit
sampai dengan maksimum jumlah Manfaat Schedule, subject to the terms and conditions
yang relevan yang ditentukan dalam Daftar of this Policy.
Manfaat, dengan tunduk pada syarat-syarat dan
Penyebab Spesifik berarti: Specified Cause means:

(a) Anda atau Teman Perjalanan Anda (a) You or Your Travel Companion are
didiagnosa menderita COVID-19 dan diagnosed with COVID-19 and confirmed
dikonfirmasi oleh Dokter dalam jumlah hari by a Physician within number of days as
yang dinyatakan dalam Ikhtisar Polis stated in the Policy Schedule, prior to the
sebelum Tanggal Jadwal Keberangkatan. Scheduled Departure Date.
Page 92 of 106
SM 08/11
Biaya-Biaya Pembatalan berarti kehilangan Cancellation Expenses mean loss of deposits,
uang jaminan, uang muka untuk perjalanan atau or charges for advance payments for travel or
akomodasi atau biaya-biaya lainnya yang belum accommodation or other charges which have
dan tidak akan digunakan tetapi akan menjadi not been or will not be used, but which
hangus atau harus dibayar berdasarkan kontrak. become forfeit or payable under contract.

jawab terkait dengan klaim apa pun which is directly or indirectly, caused by a
b) Keadaan keuangan Anda atau Anggota b) Financial circumstances of You or a
kontraktual Anda atau Anggota Keluarga obligations of You or a Family Member or
atau Teman Perjalanan; Travel Companion;
d) Wanprestasi Keuangan (untuk penghentian d) Financial Default (whether full of partial
sebagian atau seluruh operasi akibat suspension of operations due to financial
kondisi keuangan setelah pengajuan pailit) circumstances following a filing of
atau kegagalan memberikan layanan yang bankruptcy) or failure of provide
dijanjikan oleh orang, agensi, maskapai promised services by the person, agency,
penerbangan, operator tur atau organisasi airline, tour operator or organization
yang dengannya Tertanggung membuat with whom the Insured Person made
pengaturan perjalanannya; his/her travel arrangements;
dibayar atau dikembalikan oleh hotel, refunded by a hotel, carrier or travel
perusahaan angkutan atau agen perjalanan agent or any other provider of travel
atau setiap penyedia perjalanan dan/atau and/or accommodation;
akomodasi lainnya;
g) Setiap kerugian atau kompensasi untuk air g) Any loss or compensation for any air
miles, frequent flyer points, atau holiday miles, frequent flyer points, or holiday
point yang Tertanggung peroleh atau points Insured Person earned or used to
gunakan untuk membayar sebagian atau pay for the Journey in part or in full;
seluruh Perjalanan;
h) Setiap klaim akibat dari peraturan- h) Any claim due to any regulations or
peraturan apapun atau perintah yang orders given by the government or
diberikan oleh suatu negara atau grup relevant authority of any country or
negara-negara tentang penutupan group of countries on border closures of a
perbatasan suatu negara (baik darat, laut, country (whether land, sea, airspace or
udara atau titik kontrol perbatasan yang designated border control points).
ditentukan.
Page 93 of 106
SM 08/11
Butir 3 - Pengurangan Perjalanan Item 3 - Travel Curtailment
Apabila selama Periode Pertanggungan, saat If during the Period of Insurance, whilst the
Anda dalam Perjalanan. Anda terpaksa untuk You are on a Journey. You are forced to curtail
mengurangi suatu bagian dari rencana any part of a planned Journey, as the direct
Perjalanan, sebagai akibat langsung dan tidak and necessary result of You are diagnosed
dapat dihindari dari Anda didiagnosa menderita with COVID-19 and confirmed by a Physician.
COVID-19 dan dikonfirmasi oleh Dokter.
Kami akan membayar Anda atas Biaya-Biaya We will pay You in respect of Curtailment
Pengurangan yang ditimbulkan sampai dengan Expenses incurred up to the maximum
maksimum jumlah Manfaat yang ditentukan Benefit amount specified in the Benefit
dalam Daftar Manfaat, dengan tunduk pada Schedule, subject to the terms and conditions
syarat-syarat dan ketentuan-ketentuan Polis ini. of this Policy.

Biaya-Biaya Pengurangan berarti: Curtailment Expenses mean:
a) kehilangan uang jaminan, uang muka untuk a) loss of deposits, advance payments for
akomodasi atau biaya-biaya lainnya (tidak accommodation or other charges
termasuk biaya tiket perjalanan awal untuk (excluding cost of the original travel ticket
pulang Rumah Anda, yang belum dan tidak for returning to Your Home), which have
akan digunakan tetapi akan menjadi hangus not been and will not be used but become
atau harus dibayar berdasarkan kontrak; forfeited or payable under contract;
b) setiap biaya-biaya administrasi tambahan b) any additional administrative expenses
yang ditimbulkan apabila memungkinkan incurred where it is possible to amend the
untuk mengubah tiket perjalanan awal; original travel ticket;
c) biaya-biaya perjalanan tambahan (yang c) additional travel (limited to economy class
dibatasi pada tarif kelas ekonomi) apabila fare) expenses if it is possible to amend the
memungkinkan untuk mengubah tiket original travel ticket as confirmed by
perjalanan awal yang disetujui oleh carrier / travel operator and reasonable
perusahaan angkutan / penyelenggara accommodation expenses resulting from
perjalanan dan biaya-biaya akomodasi yang the reasons mentioned above.
wajar yang diakibatkan dari alasan yang
disebutkan di atas.

jawab terkait dengan klaim apa pun which is directly or indirectly, caused by a
b) Keadaan keuangan Anda atau Anggota b) Financial circumstances of You or a
Page 94 of 106
SM 08/11
kontraktual Anda atau Anggota Keluarga obligations of You or a Family Member or
atau Teman Perjalanan; Travel Companion;
d) Wanprestasi Keuangan (untuk penghentian d) Financial Default (whether full of partial
sebagian atau seluruh operasi akibat suspension of operations due to financial
kondisi keuangan setelah pengajuan pailit) circumstances following a filing of
atau kegagalan memberikan layanan yang bankruptcy) or failure of provide
dijanjikan oleh orang, agensi, maskapai promised services by the person, agency,
penerbangan, operator tur atau organisasi airline, tour operator or organization
yang dengannya Tertanggung membuat with whom the Insured Person made
pengaturan perjalanannya; his/her travel arrangements;
dibayar atau dikembalikan oleh hotel, refunded by a hotel, carrier or travel
perusahaan angkutan atau agen perjalanan agent or any other provider of travel
atau setiap penyedia perjalanan dan/atau and/or accommodation;
akomodasi lainnya;
g) Setiap kerugian atau kompensasi untuk air g) Any loss or compensation for any air
miles, frequent flyer points, atau holiday miles, frequent flyer points, or holiday
point yang Tertanggung peroleh atau points Insured Person earned or used to
gunakan untuk membayar sebagian atau pay for the Journey in part or in full;
seluruh Perjalanan;
h) Setiap klaim akibat dari peraturan- h) Any claim due to any regulations or
peraturan apapun atau perintah yang orders given by the government or
diberikan oleh suatu negara atau grup relevant authority of any country or
negara-negara tentang penutupan group of countries on border closures of a
perbatasan suatu negara (baik darat, laut, country (whether land, sea, airspace or
udara atau titik kontrol perbatasan yang designated border control points).
ditentukan.
Butir 4 - Repatriasi Jenazah Item 4 - Repatriation of Mortal Remains

Apabila selama Periode Asuransi, saat Anda If during the Period of Insurance, whilst You are
dalam Perjalanan. Anda meninggal sebagai on a Journey, You die as a result of COVID-19,
akibat dari COVID-19, Chubb Assistance atau Chubb Assistance or its authorised
perwakilan resminya akan membuat pengaturan representative shall make the necessary
yang diperlukan untuk pemulangan jenazah arrangements for the return of Your mortal
Anda ke Rumah Anda di Indonesia atau Negara remains to Your Home in Indonesia or
Tempat Tinggal Anda. Your Country of Residence.
Chubb Assistance atas Biaya-Biaya Dijamin Covered Expenses for such repatriation and We
untuk repatriasi tersebut dan Kami juga akan shall reimburse to Your estate the actual
memberikan penggantian kepada ahli waris expenses incurred for services and supplies by a
Anda biaya-biaya aktual yang dikeluarkan untuk mortician or undertaker, including but not
layanan-layanan dan persediaan-persediaan limited to the cost of a casket, and the
oleh pengurus pemakaman atau pengurus embalming and cremation if so elected.
jenazah, termasuk namun tidak terbatas pada
biaya peti mati, dan pembalseman dan kremasi
apabila dipilih demikian.
Page 95 of 106
SM 08/11
Semua pembayaran-pembayaran yang All payments made by Us shall not exceed the
dilakukan oleh Kami tidak akan melebihi maximum relevant Benefit amount specified in
maksimum jumlah Manfaat yang relevan yang the Benefit Schedule, subject to the terms and
ditentukan dalam Daftar Manfaat, dengan conditions of this Policy.
Ketentuan Tambahan Additional Condition

Biaya-Biaya Dijamin berarti biaya-biaya untuk Covered Expenses means expenses for services
layanan-layanan yang disediakan dan/atau provided and/or arranged by Chubb Assistance
diatur oleh Chubb Assistance untuk for the transportation, medical services and
transportasi, layanan- layanan medis dan medical supplies necessarily incurred as a result
persediaan medis yang harus dikeluarkan of the repatriation of Your mortal remains.
sebagai akibat dari repatriasi jenazah Anda.

Sebagai tambahan pada Pengecualian - In addition to General Exclusions under Part 4
Pengecualian Umum berdasarkan Bagian 4 and Section 28 - Communicable Disease
Menular, Polis ini tidak menjamin, dan Kami and We will not in any event be liable in respect
dalam hal apa pun tidak akan bertanggung of any claim under this Section, which is
jawab terkait dengan klaim apa pun directly or indirectly, caused by, a consequence
berdasarkan Bagian ini, yang secara langsung of, arises in connection with or contributed to
atau tidak langsung, disebabkan oleh, akibat by:
dikontribusikan
oleh:
a) Setiap biaya-biaya yang dikeluarkan untuk a) Any expenses incurred for services provided
layanan-layanan yang disediakan oleh by another party for which You are not
pihak lainnya yang mana Anda tidak liable to pay, or any expenses already
bertanggung jawab untuk membayar, atau included in the cost of a scheduled trip or the
setiap biaya-biaya yang telah dimasukkan Journey;
dalam biaya perjalanan yang dijadwalkan.
b) Setiap biaya-biaya yang dikeluarkan untuk b) Any expenses incurred for the
transportasi jenazah Anda yang tidak transportation of Your remains not
disetujui dan tidak diatur oleh Chubb approved and arranged by Chubb
Assistance atau perwakilan resminya. Assistance or its authorized representative;
c) Setiap biaya-biaya yang terkait dengan c) Any expenses related to religious ceremonies
upacara-upacara atau ritual agama dan or rites and burial plots.
tempat pemakaman.
Butir 5 - Manfaat Rawat Inap di Rumah Sakit Item 5 - Hospital Confinement Benefit
Apabila selama Periode Asuransi, Anda harus If during the Period of Insurance, You are
Dirawat Inap di Rumah Sakit atau Pusat Medis necessarily Confined in a Hospital or Other
COVID-19 Lainnya di Indonesia (untuk COVID-19 Medical Centre in Indonesia (for
Perjalanan Domestik) atau di Luar Negeri Domestic Journey) or in Overseas (for Overseas
(untuk Perjalanan Luar Negeri) sebagai akibat Journey) as a result of COVID-19, and as
COVID-19, dan sebagaimana didiagnosis oleh diagnosed by a Physician who is directly
Dokter yang secara langsung merawat, menguji treating, testing or, attending to the Your
atau, mengawasi keadaan medis Anda, Kami medical circumstances, We will pay You the
akan membayar Anda berupa Manfaat harian relevant daily Benefit up to the maximum
yang relevan sampai dengan jumlah Manfaat Benefit amount specified in the Benefit
maksimum yang ditentukan dalam Daftar Schedule, subject to the terms and conditions of
Manfaat, dengan tunduk pada syarat dan this Policy.
Page 96 of 106
SM 08/11
Manfaat Rawat Inap Rumah Sakit hanya akan The Hospital Confinement Benefit will only be
dibayarkan untuk setiap periode dua puluh paid for each twenty-four (24) consecutive hour
empat (24) jam berturut-turut Rawat Inap, dari period of Confinement, from the first (1st) day of
hari pertama (1) Rawat Inap dan untuk jangka Confinement and for a period not exceeding
waktu tidak lebih dari jumlah hari yang number of days as stated in the Benefit
dinyatakan dalam Daftar Manfaat sehubungan Schedulein respect of such Confinement due to
dengan Rawat Inap tersebut karena COVID-19. COVID-19.

Manfaat ini akan dibayarkan hanya jika Rawat This Benefit shall be payable only if
Inap secara medis dianggap perlu oleh Dokter Confinement is considered medically necessary
dalam kapasitas profesionalnya. by a Physician in his professional capacity.

Mengacu pada Pengecualian - Pengecualian Please refer to General Exclusions under Part 4
Umum berdasarkan Bagian 4 dan Pasal 28 - and Section 28 - Communicable Disease
Jaminan Wabah Penyakit Menular. Outbreak Benefit.
Butir 6 - Biaya Karantina Wajib Item 6 - Compulsory Quarantine Cost

Apabila selama Periode Asuransi, Anda harus If during the Period of insurance, You are
menjalani Karantina Wajib di fasilitas yang necessarily placed under Compulsory
ditunjuk yang Anda bayar sendiri di Indonesia Quarantine at designated facility on Your paying
(untuk Perjalanan Domestik) atau di Luar basis in Indonesia (for Domestic Journey) or in
Negeri (untuk Perjalanan Luar Negeri) sebagai Overseas (for Overseas Journey) as a direct
akibat langsung dari COVID-19 dan result of COVID-19 and confirmed by a
dikonfirmasi oleh Dokter, Kami akan Physician, We will reimburse You in respect of
memberikan penggantian kepada Anda such cost up to the maximum Benefit amount
sehubungan dengan biaya tersebut sampai specified in the Benefit Schedule, subject to the
dengan jumlah Manfaat maksimum yang terms and conditions of this Policy.
ditentukan dalam Daftar Manfaat, dengan
tunduk pada syarat dan ketentuan Polis ini.

Mengacu pada Pengecualian - Pengecualian Please refer to General Exclusions under Part 4
Umum berdasarkan Bagian 4 dan Pasal 28 - and Section 28 - Communicable Disease
Jaminan Wabah Penyakit Menular. Outbreak Benefit.
DEFINISI-DEFINISI DEFINITIONS
Berlaku untuk Manfaat-Manfaat berdasarkan Applicable for Benefits under Section 28 -
Pasal 28 - Jaminan Wabah Penyakit Menular, Communicable Disease Outbreak Benefit, unless
kecuali didefinisikan atau memiliki konteks otherwise defined or the context otherwise
yang berbeda maka berlaku: requires:
Dokter Medis Alternatif berarti seorang praktisi Alternative Medical Physician means a legally
pengobatan tradisional yang berlisensi sah licensed traditional medicine practitioner
(termasuk ahli akupunktur atau ahli tulang (including Chinese acupuncturist or bonesetter)
Tiongkok) atau ahli tulang atau fisioterapis yang or chiropractor or physiotherapist duly
terdaftar dan berpraktik dengan benar dalam registered and practicing within the scope of
ruang lingkup lisensinya sesuai dengan hukum his/her license pursuant to the laws of the
negara tempat praktik tersebut dilakukan. country in which such practice is maintained.
Page 97 of 106
SM 08/11
Negara Tempat Tinggal berarti negara atau Country of Residence means the country or
wilayah di luar Indonesia tempat Anda tinggal territory outside of Indonesia where You are
sebelum dimulainya Periode Asuransi. residing prior to the commencement of the
Period of Insurance.
Dirawat Inap atau Rawat Inap berarti suatu Confined or Confinement means a continuous
periode yang terus menerus dan tidak terputus and uninterrupted period at least twenty-four
sekurang-kurangnya dua puluh empat (24) jam (24) hours in a Hospital or Other COVID-19
di suatu Rumah Sakit atau Pusat Medis COVID- Medical Centre as a Resident In-Patient upon
19 Lainnya sebagai seorang Penghuni Rawat the advice of and under the regular care and
Inap atas saran dari dan dalam perawatan dan attendance of a Physician.
pengawasan teratur seorang Dokter.
COVID-19 mengacu pada jenis Novel COVID-19 refers to the strain of Novel
Coronavirus 2019 yang diklasifikasikan di bulan Coronavirus 2019 classified in February 2020 by
Februari 2020 oleh Organisasi Kesehatan Dunia the World Health Organisation (WHO) as
(WHO) sebagai "Penyakit Coronavirus 2019 “Coronavirus Disease 2019 (COVID-19)” (or any
(COVID-19)" (atau mutasi atau variasinya atau mutation or variation thereof or any related
jenis terkait). strain).
Pusat Medis COVID-19 Lainnya berarti fasilitas Other COVID-19 Medical Centre means any
kesehatan yang ditunjuk pemerintah di mana government-designated health facilities in which
pemerintah atau otoritas terkait telah the government or relevant authority has
berwenang untuk memberikan perawatan dan authorised to provide care and medical
pengobatan medis kepada mereka yang treatment to those suffering from COVID-19.
menderita COVID-19.
Karantina Medis Pribadi berarti perintah isolasi Personal Medical Quarantine means a medically
yang secara medis diperlukan dan wajib: necessary and compulsory isolation order:
• diperintahkan terhadap Tertanggung yang • ordered in response to the Insured Person
terjangkit COVID-19 atau diduga terpapar contracting COVID-19 or suspected of being
COVID-19, termasuk Tertanggung yang exposed to COVID-19, including Insured
melakukan perjalanan ke negara-negara, Person’s having travelled to certain
wilayah-wilayah atau kawasan-kawasan designated countries, territories or regions;
tertentu;
• diperintahkan oleh otoritas pemerintah yang • ordered by a government authority vested
diberi wewenang untuk mengeluarkan with the power to issue such an order;
perintah seperti itu;
• di mana ketidakpatuhan terhadap perintah • where non-compliance of the order would
akan mengakibatkan hukuman perdata atau result in civil or criminal penalties.
pidana.
Penghuni Rawat Inap berarti Tertanggung yang Resident In-Patient means the Insured Person
dirawat sebagai pasien penghuni kamar di suatu who is Confined as a resident bed patient in a
Rumah Sakit atau Pusat Medis COVID-19 Hospital or Other COVID-19 Medical Centre.
Lainnya.
Page 98 of 106
SM 08/11
PENGECUALIAN-PENGECUALIAN UMUM GENERAL EXCLUSIONS
Berlaku untuk Manfaat-Manfaat berdasarkan Applicable for Benefits under Section 28 -
Pasal 28 - Jaminan Wabah Penyakit Menular, Communicable Disease Outbreak Benefit, In
Sebagai tambahan pada Bagian 4 – addition to Part 4 – General Exclusions, This
Pengecualian - Pengecualian Umum, Polis ini Policy will not apply to any event(s) arising
tidak akan berlaku untuk setiap kejadian apa directly or indirectly out
pun yang timbul secara langsung atau tidak of:
langsung dari:
a) setiap penyakit apa pun selain yang a) any sickness other than that caused by
disebabkan oleh COVID-19; COVID-19;
b) Tertanggung atau Teman Perjalanannya b) the Insured Person or Travel Companion
harus menjalani perintah Karantina Medis being the subject of a Personal Medical
Pribadi yang bukan Rawat Inap karena Quarantine order issued but not Confined
COVID-19 dan/atau menderita COVID-19; and/or suffering from COVID-19;
c) perjalanan yang dipesan atau dilakukan c) travel booked or undertaken against the
bertentangan dengan saran Dokter atau advice of any Physician or for seeking
untuk tujuan memperoleh pengobatan medical attention;
medis;
d) setiap gangguan mental dan/atau saraf, d) any mental and/or nervous disorder, self-
cedera atau kondisi yang ditimbulkan inflicted injury or condition, suicide,
sendiri, bunuh diri, percobaan bunuh diri, attempted suicide, or provoked homicide or
atau memicu pembunuhan atau assault;
penyerangan;
e) setiap tindakan yang disengaja atau e) any willful or intentional acts by You
disengaja oleh Anda baik dalam keadan whether sane or insane;
waras maupun tidak;
f) Tertanggung melakukan tindakan kriminal f) the Insured Person committing any criminal
atau ilegal; or illegal act;
g) Kondisi(-kondisi) Medis Sudah Ada g) Pre-Existing Medical Conditions;
Sebelumnya;
h) setiap reaksi atau kontaminasi, sinar h) any nuclear reaction or contamination,
ionisasi atau radioaktivitas nuklir; ionising rays or radioactivity;
i) Setiap Terorisme Nuklir, Kimiawi, Biologis; i) any Nuclear, Chemical or Biological
j) perjalanan udara selain sebagai Terrorism;
penumpang berbayar pada pesawat j) air travel other than as a fare-paying
terbang pengangkut penumpang yang passenger on a fully licensed passenger
memiliki izin penuh yang dioperasikan oleh carrying aircraft operated by an airline or
maskapai penerbangan atau perusahaan an air charter company for the regular
carter udara untuk transportasi transportation of passengers;
penumpang regular;
k) setiap kerugian atau biaya-biaya k) any loss or expenses with respect to Cuba;
sehubungan dengan negara Kuba; and/or
dan/atau
l) setiap kondisi apapun yang diakibatkan l) any condition which results from or is a
atau merupakan komplikasi dari penyakit complication of venereal disease.
kelamin.
Page 99 of 106
SM 08/11
Bagian 8 – Manfaat-Manfaat Part 8 – Chubb Assistance
Chubb Assistance Benefits
Anda berhak untuk memperoleh bantuan dari You are entitled to obtain assistance from Chubb
Chubb Assistance terkait dengan hal-hal berikut Assistance in respect of the following:
ini:
1. Akses Telepon Selama 24 Jam 1. 24-hour Telephone Access
Apabila Anda memerlukan bantuan, Anda If You require assistance, You may call collect
dapat menelepon ke saluran siaga khusus 24 to the dedicated 24-hour hotline with trained
jam dengan personel terlatih yang dapat multi-lingual personnel including a panel of
berbicara beberapa bahasa termasuk panel Chubb Assistance appointed physician for
dokter yang ditunjuk oleh Chubb Assistance immediate assistance and advice.
untuk memberikan bantuan dan nasihat
segera.
2. Bantuan Medis 2. Medical Assistance

i) Bantuan melalui Telepon i) Assistance over the Phone
Chubb Assistance akan mengatur Chubb Assistance will arrange for the
penyediaan bantuan medis untuk Anda provision of medical assistance for You
melalui telepon. over the telephone.
ii) Rujukan Penyedia Layanan Medis ii) Medical Service Provider Referral
Chubb Assistance akan memberikan Chubb Assistance shall provide to You,
kepada Anda, atas permintaan Anda: upon request, the name, address,
nama, alamat, nomor telepon dan, telephone number and, if available, office
apabila tersedia, jam kantor dokter, hours of physicians, hospitals, clinics,
rumah sakit, klinik, dokter gigi dan dentists and dental clinics.
klinik gigi.
iii) Pengaturan Janji dengan Dokter lokal iii) Arrangement of Appointments with Local
untuk Pengobatan Physicians for Treatment
Chubb Assistance akan membantu Anda Chubb Assistance will assist You to
untuk mengatur janji dengan Dokter arrange for appointments with general or
umum atau spesialis. specialized Physician.
3. Bantuan Perjalanan 3. Travel Assistance

i) Informasi Persyaratan Imunisasi dan i) Inoculation and Visa Requirement
Visa information
Chubb Assistance akan memberikan Chubb Assistance shall provide
informasi tentang persyaratan- information concerning visa and
persyaratan visa dan imunisasi untuk inoculation requirements for foreign
negara asing, sebagaimana persyaratan- countries, as those requirements are
persyaratan tersebut ditentukan dari specified from time to time in the most
waktu ke waktu dalam edisi terbaru dari current edition of World Health
Publikasi Organisasi Kesehatan Dunia Organization Publication “Vaccination
“Vaccination Certificates Requirements Certificates Requirements and Health
and Health Advice for International Advice for International Travel” (for
Travel” (untuk imunisasi) dan “ABC inoculations) and the “ABC Guide to
Guide to International Travel International Travel Information” (for
Information” (untuk visa). visas).
ii) Rujukan Penerjemah ii) Interpreter Referral
Chubb Assistance akan memberikan Chubb Assistance will provide the names,
nama, nomor telepon dan, apabila telephone numbers and, if possible and
memungkinkan dan diminta, jam buka requested, hours of opening of
kantor penerjemah di negara luar interpreters’ office in foreign countries.
negeri.
Page 100 of 106

SM 08/11
iii) Bantuan Kehilangan Bagasi iii) Lost Luggage Assistance
Chubb Assistance akan membantu Anda Chubb Assistance will assist You if You
apabila Anda kehilangan bagasi Anda have lost Your luggage while travelling
selama perjalanan di luar Indonesia outside Indonesia by referring You to the
dengan merujuk Anda kepada otoritas appropriate authorities involved.
terkait yang sesuai.
iv) Bantuan Kehilangan Paspor iv) Loss of Passport Assistance
Chubb Assistance akan membantu Anda Chubb Assistance will assist You if You
apabila Anda kehilangan paspor Anda have lost Your passport while travelling
selama perjalanan di luar Indonesia outside Indonesia by referring You to the
dengan merujuk Anda kepada otoritas appropriate authorities involved.
terkait yang sesuai.
v) Rujukan Kedutaan Besar v) Embassy Referral
Chubb Assistance akan memberikan Chubb Assistance shall provide the
alamat, nomor telepon dan jam buka address, telephone number and hours of
konsulat dan kedutaan besar terdekat opening of the nearest appropriate
yang sesuai di seluruh dunia. consulate and embassy worldwide.
vi) Layanan Informasi Cuaca dan Kurs vi) Weather and Foreign Exchange
Mata Uang Information Services
Chubb Assistance akan memberikan Chubb Assistance shall provide
informasi kepada Anda tentang kurs information to You regarding the
mata uang-mata uang asing utama dan exchange rate of major foreign currencies
perkiraan cuaca dan suhu negara-negara and weather forecasts and temperatures
asing. of foreign countries.
vii) Bantuan Pengiriman Pesan Darurat vii) Emergency Message Transmission
Apabila terjadi keadaan darurat atau Assistance
rawat inap di rumah sakit, Chubb In the event of an emergency or a hospital
Assistance akan berupaya untuk tetap confinement, Chubb Assistance will
memberikan informasi kepada Anggota undertake to keep Your immediate family
Keluarga dekat Anda, atas permintaan members informed, upon Your or Your
dan persetujuan Anda atau Teman travelling companion’s request and
Perjalanan Anda untuk melakukan consent to do so.
demikian.
viii) Rujukan Hukum viii) Legal Referral
Chubb Assistance akan memberikan Chubb Assistance will provide You with
kepada Anda: nama, alamat, nomor name, address, telephone numbers, if
telepon, apabila diminta oleh Anda dan requested by You and if available, office
apabila tersedia, jam kantor pengacara hours for referred lawyers and legal
dan praktisi hukum yang dirujuk. practitioners.
Layanan di atas yang diberikan kepada Anda The above services rendered to You are purely on
murni hanya berdasarkan rujukan atau referral or arrangement basis only. Neither We,
pengaturan. Baik Kami, atau Chubb Assistance nor Chubb Assistance shall be responsible for any
tidak bertanggung jawab atas setiap biaya-biaya third party expenses which shall be solely Your
pihak ketiga yang sepenuhnya menjadi tanggung responsibility. Chubb Assistance shall use its best
jawab Anda. Chubb Assistance akan melakukan effort to provide You, in a timely and accurate
upaya terbaiknya untuk memberikan kepada Anda, manner, the above information and referral
secara tepat waktu dan akurat, informasi dan services. Chubb Assistance will exercise care and
layanan-layanan rujukan di atas. Chubb Assistance diligence in selecting the service providers. Chubb
akan berhati-hati dan tekun dalam memilih para Assistance cannot guarantee the quality of the
penyedia-penyedia layanan. Chubb Assistance services of the service providers and the final
tidak dapat menjamin mutu layanan-layanan dari selection of a service provider shall be Your
para penyedia-penyedia layanan dan pilihan akhir decision.
penyedia layanan yang digunakan merupakan
keputusan Anda.
Page 101 of 106

SM 08/11
Bagian 9 - Penanganan Keluhan Part 9 - Complaint Handling
Kami berdedikasi untuk menyediakan Anda We are dedicated to providing You with a high
dengan layanan bermutu tinggi, dan ingin quality service, and want to maintain this at all
mempertahankan ini setiap saat. Jika Anda merasa times. If You feel that We have not offered You a
bahwa Kami belum memberikan Anda layanan first class service or You wish to make an enquiry
kelas satu atau Anda ingin mengajukan pertanyaan regarding this insurance, please contact:
mengenai asuransi ini, silakan hubungi:
PT Chubb General Insurance Indonesia PT Chubb General Insurance Indonesia

Chubb Square, Lantai 6 Chubb Square, 6th Floor
Jl. MH Thamrin No.10 Jl. MH Thamrin No.10
Jakarta 10230, Indonesia Jakarta 10230, Indonesia
Hotline: 1500257 Hotline: 1500257

Email: contact.id@chubb.com Email: contact.id@chubb.com
Mohon sampaikan kepada Kami data Anda, nomor Please give Us Your data, policy no. and other
polis dan informasi lain yang terkait dengan information which related to the complaint.
keluhan.
Kami akan memeriksa keluhan Anda dengan benar We will review Your complaint correctly and
dan obyektif. Selanjutnya, Kami akan objectively. Further, We will settle Your complaint
menyelesaikan keluhan Anda dalam jangka waktu in a period of 20 working days after receiving the
20 hari kerja setelah menerima keluhan. complaint.
Jika Kami tidak sanggup menyelesaikan keluhan If We are unable to settle the complaint within 20
dalam waktu 20 hari kerja, Kami akan memberi working days, We will inform You in written letter
tahu Anda dalam surat tertulis tentang alasan regarding the reason of Our inability to settle the
ketidaksanggupan Kami untuk menyelesaikan complaint in timely manner.
keluhan secara tepat waktu.
Jika Anda masih tidak puas dengan prosedur If You are still dissatisfied with the 1st level
penanganan keluhan tingkat 1, maka Anda dapat complaint handling procedure, then You may
meminta pemeriksaan kembali atas keluhan yang request a second review of the complaint, which
akan dilakukan sesuai dengan prosedur Kami will be carried out in accordance with Our 2nd
untuk penanganan keluhan tingkat 2. Kami akan level complaint handling procedure. We will
memeriksa dan menginvestigasi keluhan dengan review and investigate the complaint correctly and
benar dan obyektif serta memberikan keputusan objectively and provide Our final decision to You.
akhir Kami kepada Anda.
Dalam hal Anda masih tidak puas dengan In case You are still dissatisfied after the 1st and
penyelesaian Kami pada prosedur penanganan 2nd levels of complaint handling and wish to
keluhan tingkat 1 dan 2 serta ingin meminta request settlement with third party involvement,
penyelesaian dengan melibatkan pihak ketiga, You may contact one of the following institutions:
maka Anda dapat menghubungi salah satu
lembaga berikut ini:
a. Lembaga Alternatif Penyelesaian Sengketa a. Alternative Dispute Resolution Body Of The
Sektor Jasa Keuangan. Financial Service Sector.
b. Pengadilan. b. Court.
Page 102 of 106

SM 08/11
Bagian 10/ Part 10 – Daftar Manfaat / Benefit Shedule
Overseas Journey / Perjalanan Luar Negeri
Benefit Amount (in IDR) / Jumlah Manfaat (dalam Rupiah)
Overseas Journey - Core Benefit Perjalanan Luar Negeri - Manfaat Utama
Ultimate Supreme Essential
Section 1 – Accidental Death and Disablement Pasal 1 – Kematian dan Cacat Akibat Kecelakaan
Individual Limit: Limit Individu:
- Adult: 18 years to 70 years - Dewasa: usia 18 tahun s/d 70 tahun 2,000,000,000 1,500,000,000 750,000,000
- Adult: above age 70 years to 80 years - Dewasa: usia diatas 70 tahun s/d 80 tahun 1,000,000,000 750,000,000 375,000,000
- Adult: above 80 years to 85 years - Dewasa: usia diatas 80 tahun s/d 85 tahun 500,000,000 375,000,000 187,500,000
- Child: 14 days to 17 years - Anak: usia 14 hari s/d 17 tahun 500,000,000 375,000,000 187,500,000
Section 2 – Child Education Fund Pasal 2 – Dana Pendidikan Anak

Not Covered /
- For each Child (max 3 childs) - Untuk setiap Anak (maks. 3 anak) 50,000,000 25,000,000
Tidak Dijamin
Section 3 – Medical Expenses Pasal 3 – Biaya-Biaya Medis
Individual Limit: Limit Individu: due to Accident and Sickness / akibat Kecelakaan dan Penyakit:
- Adult: 18 years to 70 years - Dewasa: usia 18 tahun s/d 70 tahun 4,000,000,000 1,700,000,000 600,000,000
- Adult: above age 70 years to 80 years - Dewasa: usia diatas 70 tahun s/d 80 tahun 2,000,000,000 850,000,000 300,000,000
- Adult: above 80 years to 85 years - Dewasa: usia diatas 80 tahun s/d 85 tahun 1,000,000,000 425,000,000 150,000,000
- Child: 14 days to 17 years - Anak: usia 14 hari s/d 17 tahun 4,000,000,000 1,700,000,000 600,000,000
Sub limit max. IDR 10,000,000 Sub limit maks. Rp 10.000.000

Included / Termasuk Included / Termasuk Included / Termasuk
for Traditional Treatment untuk Pengobatan Traditional
Section 4 – Follow-up Medical Expenses in Indonesia Pasal 4 - Biaya Medis Lanjutan di Indonesia
Medical Expense Biaya Medis
Maximum Individual Limit Limit Maksimum Individu 40,000,000 20,000,000 5,000,000
Daily Hospital Income Santunan Rawat Inap Harian
Not Covered /
Limit / day Limit / hari 1,000,000 500,000
Tidak Dijamin
Not Covered /
Maximum Individual Limit Limit Maksimum Individu 10,000,000 5,000,000
Tidak Dijamin
Section 5 – Daily Hospital Income Section 5 – Santunan Harian Rawat Inap Rumah Sakit
a. Santunan Harian Rawat Inap Rumah Sakit di Luar Negeri
a. Overseas Daily Hospital Income (ICU)
(ICU)
Not Covered /
Limit / day Limit / hari 1,000,000 1,000,000
Tidak Dijamin
Not Covered /
Tidak Dijamin
b. Santunan Harian Rawat Inap Rumah Sakit di Luar Negeri
b. Overseas Daily Hospital Income (Non ICU)
(Non ICU)
Not Covered /
Limit / day Limit / hari 1,000,000 1,000,000
Tidak Dijamin
Not Covered /
Tidak Dijamin
Section 6 – Travel Cancellation Pasal 6 – Pembatalan Perjalanan
Section 7 – Travel Postponement Pasal 7 – Penundaan Perjalanan
Section 8 – Travel Curtailment Pasal 8 – Pengurangan Perjalanan
Section 9 – Hijacking Inconvenience Pasal 9 – Ketidaknyamanan Karena Pembajakan every 6 consecutive hours / setiap 6 jam berturut-turut
Sub limit Sub limit 1,000,000 700,000 350,000
Section 10 – Travel Delay Pasal 10 – Keterlambatan Perjalanan every 4 consecutive hours / setiap 4 jam berturut-turut
Section 11 – Travel Re-Route Pasal 11 - Pengalihan Perjalanan every 4 consecutive hours / setiap 4 jam berturut-turut
Not Covered /
Sub limit Sub limit 1,000,000 700,000
Tidak Dijamin
Not Covered /
Maximum Individual Benefit Maksimum Manfaat Individu 7,000,000 3,500,000
Tidak Dijamin
Section 12 – Travel Misconnection Pasal 12 – Miskoneksi Perjalanan every 4 consecutive hours/ setiap 4 jam berturut-turut
Maximum Individual Benefit Maksimum Manfaat Individu 7,000,000 3,500,000 1,000,000
Section 13 – Baggage Delay Pasal 13 – Keterlambatan Bagasi every 6 consecutive hours / setiap 6 jam berturut-turut
Family Aggregate Batas Keseluruhan / Keluarga 35,000,000 17,500,000 5,000,000
Section 14 – Loss or Damage of Personal Property, Baggage and Pasal 14 – Kehilangan atau Kerusakan Barang Pribadi, Bagasi dan
Money Uang
Not Covered /
sub limit for Money sub limit untuk Uang 2,500,000 2,500,000
Tidak Dijamin
per Article (including Laptop and Golf Equipments) Setiap barang (termasuk Laptop and Peralatan Golf) 7,500,000 5,000,000 5,000,000
Pasal 15 – Kehilangan atau Kerusakan Dokumen-Dokumen
Section 15 – Loss or Damage to Travel Documents
Perjalanan
Not Covered /
Tidak Dijamin
Section 16 – Fraudulent Use of Lost Credit Card Pasal 16 – Penipuan Penggunaan Kartu Kredit Hilang
Not Covered /
Tidak Dijamin
Section 17 – Flight Overbooked Pasal 17 – Penerbangan Overbooked every 4 consecutive hours/ setiap 4 jam berturut-turut
Not Covered /
Sub limit Sub limit 1,000,000 700,000
Tidak Dijamin
Not Covered /
Tidak Dijamin
Page 103 of 106

SM 08/11
Overseas Journey - Core Benefit Perjalanan Luar Negeri - Manfaat Utama
Not Covered /
Section 18 – Child Guard Pasal 18 – Perlindungan Anak 40,000,000 20,000,000
Tidak Dijamin
Section 19 – Compassionate Visit Pasal 19 – Kunjungan Simpatik
a. Overseas Compassionate Hospitalisation Visit a. Kunjungan Simpatik Rawat Inap di Luar Negeri 40,000,000 20,000,000 10,000,000
b. Overseas Compassionate Death Visit b. Kunjungan Simpatik Kematian di Luar Negeri 40,000,000 20,000,000 10,000,000
Section 20 – Emergency Medical Evacuation and Repatriation Pasal 20 – Evakuasi Medis Darurat dan Repatriasi
Actual Cost / Actual Cost /
Maximum Individual Limit Limit Maksimum Individu 350,000,000
Biaya Aktual Biaya Aktual
Section 21 – Repatriation Of Mortal Remains Pasal 21 - Repatriasi Jenazah
a. Non pre-existing conditions a. Selain Kondisi(-kondisi) Sudah Ada Sebelumnya
Actual Cost / Actual Cost /
Maximum Individual Limit Limit Maksimum Individu 350,000,000
Biaya Aktual Biaya Aktual
b. Pre-existing conditions b. Kondisi(-kondisi) Sudah Ada Sebelumnya
Section 22 – Emergency Mobile Phone Charges Pasal 22 – Biaya-Biaya Telepon Seluler Darurat
Not Covered /
Section 23 – Home Guard Pasal 23 – Perlindungan Rumah 60,000,000 30,000,000
Tidak Dijamin
Section 24 – Personal Liability Pasal 24 – Tanggung Jawab Hukum Pribadi 2,500,000,000 1,000,000,000 500,000,000
Not Covered /
Section 25 – Car Rental Excess Charges Pasal 25 – Biaya Risiko Sendiri Kendaraan Sewa 15,000,000 3,500,000
Tidak Dijamin
Section 26 – Terrorism Extension Pasal 26 – Perluasan Terorisme Included / Termasuk Included / Termasuk Included / Termasuk
Chubb Assistance Benefits (hotline 24 hours) Manfaat-Manfaat Chubb Assistance (hotline 24 jam) Included / Termasuk Included / Termasuk Included / Termasuk
Perpanjangan Otomatis Polis (Sampai dengan tiga puluh (30) hari
Automatic Policy Extension (Up to thirty (30) days as a result of
sebagai akibat dari Tertanggung sedang Dirawat Inap di Rumah Included / Termasuk Included / Termasuk Included / Termasuk
the Insured Person being Confined in Hospital)
Sakit)

Overseas Journey - Optional Add-On Benefit Perjalanan Luar Negeri - Pilihan Manfaat Tambahan
Section 27 – Cruise Pack Pasal 27 – Paket Kapal Pesiar
Periode Asuransi sesuai yang tercantum pada Sertifikat Asuransi,
Period of Insurance as stated in the Certificate of Insurance,
maksimum sampai dengan tiga puluh satu (31) hari sejak Tanggal
maximum up to thirty one (31) days from Effective Date
Efektif
a) Cruise Re-Route a) Perubahan Rute Kapal Pesiar 5,000,000 5,000,000 2,500,000
Actual Cost /
b) Excursion Tour Cancellation b) Pembatalan Tur Wisata 75,000,000 25,000,000
Biaya Aktual
Actual Cost /
c) Excursion Tour Curtailment c) Pengurangan Tur Wisata 75,000,000 25,000,000
Biaya Aktual
Section 28 - Communicable Disease Outbreak Benefit Pasal 28 - Jaminan Wabah Penyakit Menular
(as direct result of COVID-19) (sebagai akibat langsung dari COVID-19)
Efektif
Item 1 – Medical Expenses Butir 1 – Biaya-Biaya Medis
- Adult: 18 years to 70 years - Dewasa: usia 18 tahun s/d 70 tahun 1,500,000,000 700,000,000 300,000,000
- Adult: above age 70 years to 80 years - Dewasa: usia diatas 70 tahun s/d 80 tahun 750,000,000 350,000,000 150,000,000
- Child: 14 days to 17 years - Anak: usia 14 hari s/d 17 tahun 1,500,000,000 700,000,000 300,000,000
Item 2 – Travel Cancellation Butir 2 – Pembatalan Perjalanan
Item 3 – Travel Curtailment Butir 3 – Pengurangan Perjalanan
Item 4 - Repatriation of Mortal Remains Butir 4 - Repatriasi Jenazah
Item 5 - Hospital Confinement Benefit Butir 5 - Manfaat Rawat Inap di Rumah Sakit
Not Covered /
Maximum Individual Limit (Limit / day, maximum 10 days) Limit Maksimum Individu (Limit / hari, maksimum 10 hari) 500,000 250,000
Tidak Dijamin
Item 6 - Compulsory Quarantine Cost Butir 6 - Biaya Karantina Wajib
Maximum Individual Limit (Limit / day, maximum 14 days) Limit Maksimum Individu (Limit / hari, maksimum 14 hari) 1,000,000 500,000 200,000
Page 104 of 106

SM 08/11
Domestic Journey / Perjalanan Domestik

Domestic Journey - Core Benefit Perjalanan Domestik - Manfaat Utama
Section 1 – Accidental Death and Disablement Pasal 1 – Kematian dan Cacat Akibat Kecelakaan
- Adult: 18 years to 70 years - Dewasa: usia 18 tahun s/d 70 tahun 150,000,000 100,000,000 50,000,000
Section 2 – Child Education Fund Pasal 2 – Dana Pendidikan Anak

Not Covered / Not Covered / Not Covered /
- For each Child (max 3 childs) - Untuk setiap Anak (maks. 3 anak)
Tidak Dijamin Tidak Dijamin Tidak Dijamin
Section 3 – Medical Expenses Pasal 3 – Biaya-Biaya Medis
Individual Limit: Limit Individu: due to Accident / akibat Kecelakaan:
due to Sickness / akibat Penyakit:

Sub limit max. IDR 2,500,000 Sub limit maks. Rp 2.500.000

Included / Termasuk Included / Termasuk Included / Termasuk
for Traditional Treatment untuk Pengobatan Traditional
Section 4 – Follow-up Medical Expenses in Indonesia Pasal 4 - Biaya Medis Lanjutan di Indonesia
Medical Expense Biaya Medis
Maximum Individual Limit Limit Maksimum Individu
Daily Hospital Income Santunan Rawat Inap Harian
Limit / day Limit / hari
Section 5 – Daily Hospital Income Section 5 – Santunan Harian Rawat Inap Rumah Sakit
a. Overseas Daily Hospital Income (ICU) a. Santunan Harian Rawat Inap Rumah Sakit di Luar Negeri (ICU)
b. Santunan Harian Rawat Inap Rumah Sakit di Luar Negeri (Non
b. Overseas Daily Hospital Income (Non ICU)
ICU)
Section 6 – Travel Cancellation Pasal 6 – Pembatalan Perjalanan
Section 7 – Travel Postponement Pasal 7 – Penundaan Perjalanan
Section 8 – Travel Curtailment Pasal 8 – Pengurangan Perjalanan
Section 9 – Hijacking Inconvenience Pasal 9 – Ketidaknyamanan Karena Pembajakan every 6 consecutive hours / setiap 6 jam berturut-turut
Sub limit Sub limit 500,000 500,000 500,000
Section 10 – Travel Delay Pasal 10 – Keterlambatan Perjalanan every 6 consecutive hours / setiap 6 jam berturut-turut
Maximum Individual Limit Limit Maksimum Individu 1,500,000 1,000,000 500,000
Section 11 – Travel Re-Route Pasal 11 - Pengalihan Perjalanan
Sub limit Sub limit
Maximum Individual Benefit Maksimum Manfaat Individu
Section 12 – Travel Misconnection Pasal 12 – Miskoneksi Perjalanan
Sub limit Sub limit
Maximum Individual Benefit Maksimum Manfaat Individu
Section 13 – Baggage Delay Pasal 13 – Keterlambatan Bagasi every 6 consecutive hours / setiap 6 jam berturut-turut
Maximum Individual Limit Limit Maksimum Individu 1,500,000 1,000,000 500,000
Family Aggregate Batas Keseluruhan / Keluarga 7,500,000 5,000,000 2,500,000
Section 14 – Loss or Damage of Personal Property, Baggage and Pasal 14 – Kehilangan atau Kerusakan Barang Pribadi, Bagasi dan
Money Uang
sub limit for Money sub limit untuk Uang
per Article (including Laptop and Golf Equipments) Setiap barang (termasuk Laptop and Peralatan Golf) 1,500,000 1,500,000 1,500,000
Pasal 15 – Kehilangan atau Kerusakan Dokumen-Dokumen
Section 15 – Loss or Damage to Travel Documents
Perjalanan
Page 105 of 106

SM 08/11
Domestic Journey - Core Benefit Perjalanan Domestik - Manfaat Utama
Section 16 – Fraudulent Use of Lost Credit Card Pasal 16 – Penipuan Penggunaan Kartu Kredit Hilang
Section 17 – Flight Overbooked Pasal 17 – Penerbangan Overbooked
Sub limit Sub limit
Section 18 – Child Guard Pasal 18 – Perlindungan Anak
Section 19 – Compassionate Visit Pasal 19 – Kunjungan Simpatik
a. Overseas Compassionate Hospitalisation Visit a. Kunjungan Simpatik Rawat Inap di Luar Negeri
b. Overseas Compassionate Death Visit b. Kunjungan Simpatik Kematian di Luar Negeri
Section 20 – Emergency Medical Evacuation and Repatriation Pasal 20 – Evakuasi Medis Darurat dan Repatriasi
Section 21 – Repatriation Of Mortal Remains Pasal 21 - Repatriasi Jenazah
a. Non pre-existing conditions a. Selain Kondisi(-kondisi) Sudah Ada Sebelumnya
b. Pre-existing conditions b. Kondisi(-kondisi) Sudah Ada Sebelumnya
Section 22 – Emergency Mobile Phone Charges Pasal 22 – Biaya-Biaya Telepon Seluler Darurat
Section 23 – Home Guard Pasal 23 – Perlindungan Rumah
Section 24 – Personal Liability Pasal 24 – Tanggung Jawab Hukum Pribadi 50,000,000 30,000,000 20,000,000
Section 25 – Car Rental Excess Charges Pasal 25 – Biaya Risiko Sendiri Kendaraan Sewa
Section 26 – Terrorism Extension Pasal 26 – Perluasan Terorisme Included / Termasuk Included / Termasuk Included / Termasuk
Chubb Assistance Benefits (hotline 24 hours) Manfaat-Manfaat Chubb Assistance (hotline 24 jam) Included / Termasuk Included / Termasuk Included / Termasuk
Perpanjangan Otomatis Polis (Sampai dengan tiga puluh (30) hari
Automatic Policy Extension (Up to thirty (30) days as a result of Not Included / Not Included / Not Included /
sebagai akibat dari Tertanggung sedang Dirawat Inap di Rumah
the Insured Person being Confined in Hospital) Tidak Termasuk Tidak Termasuk Tidak Termasuk
Sakit)

Domestic Journey - Optional Add-On Benefit Perjalanan Domestik - Pilihan Manfaat Tambahan
Section 27 – Cruise Pack Pasal 27 – Paket Kapal Pesiar
Efektif
a) Cruise Re-Route a) Perubahan Rute Kapal Pesiar
b) Excursion Tour Cancellation b) Pembatalan Tur Wisata
c) Excursion Tour Curtailment c) Pengurangan Tur Wisata
Section 28 - Communicable Disease Outbreak Benefit Pasal 28 - Jaminan Wabah Penyakit Menular
(as direct result of COVID-19) (sebagai akibat langsung dari COVID-19)
Efektif
Item 1 – Medical Expenses Butir 1 – Biaya-Biaya Medis
Item 2 – Travel Cancellation Butir 2 – Pembatalan Perjalanan
Item 3 – Travel Curtailment Butir 3 – Pengurangan Perjalanan
Item 4 - Repatriation of Mortal Remains Butir 4 - Repatriasi Jenazah
Item 5 - Hospital Confinement Benefit Butir 5 - Manfaat Rawat Inap di Rumah Sakit
Item 6 - Compulsory Quarantine Cost Butir 6 - Biaya Karantina Wajib
Not Covered /
Maximum Individual Limit (Limit / day, maximum 10 days) Limit Maksimum Individu (Limit / hari, maksimum 10 hari) 500,000 200,000
Tidak Dijamin
Page 106 of 106

SM 08/11

Ketentuan Polis / Policy Wording Chubb Travel Insurance: Tentang Chubb Di Indonesia About Chubb in Indonesia

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Ketentuan Polis / Policy Wording Chubb Travel Insurance: Tentang Chubb Di Indonesia About Chubb in Indonesia

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Ketentuan Polis / Policy Wording

Chubb Travel Insurance

Tentang Chubb di About Chubb in

Hubungi Kami Contact Us

T +62-21 2949 8500 T +62-21 2949 8500

Bagian 1 Penafsiran ………………………………….. 4 Part 1 Interpretation ........................................ 4

Bagian 2 Kelayakan ………………………………….. 18 Part 2 Eligibility................................................ 18

Bagian 4 Pengecualian – Pengecualian Umum22 Part 4 General Exclusions................................. 22

Bagian 5 Kondisi-kondisi Khusus …………….…. 27 Part 5 Special Conditions.................................. 27

Bagian 6 Kondisi-Kondisi Umum …………….…. 30 Part 6 General Conditions ................................ 30

Bagian 7 Manfaat-Manfaat ……………………..…..38 Part 7 Benefits .................................................. 38

Polis ini ditanggung oleh /

PT Chubb General Insurance Indonesia

Perwakilan yang Berwenang /

Pasal 1 – Definisi Section 1 – Definitions

Pengobatan atau Pengobatan Tradisional atau Traditional or Complementary Medicine or

Wilayah adalah: Region means:

Domestik: Hanya di dalam Indonesia. Domestic: Within Indonesia only.

Bagian 2 – Kelayakan Part 2 – Eligibility

ii) Anak(-anak), harus: ii) the Child(ren), must be:

Bagian 3 – Lingkup dan Batasan Part 3 – Scope and Limits of

Pasal 1 – Dimulainya Pertanggungan Section 1 - Commencement of Coverage

2. Perjalanan Tahunan 2. Annual Trip

Pasal 3 – Pilihan Manfaat Tambahan Section 3 – Optional Add-on Benefits

Pasal 4 - Perpanjangan Polis Otomatis Section 4 – Automatic Policy Extension

Pasal 1 - Umum Section 1 - General

Tabel Pengembalian Premi % Premium Refund Table %

Dalam 2 bulan 60% Within 2 months 60%

Dalam 3 bulan 50% Within 3 months 50%

Dalam 4 bulan 40% Within 4 months 40%

Dalam 5 bulan 30% Within 5 months 30%

Dalam 6 bulan 25% Within 6 months 25%

Lebih dari 6 bulan Tidak ada Over 6 months No refund

2. Penambahan Tertanggung 2. Addition of Insured Person

4. Kelayakan Batas Usia 4. Age Limit Eligibility

Pasal 2 – Perpanjangan dan Perluasan

2. Keseluruhan Kontrak, Perubahan 2. Entire Contract, Changes

4. Tindakan Hukum 4. Legal Action

5. Pernyataan Yang Tidak Benar 5. Misrepresentation

6. Kewajiban Anda kepada Kami 6. Your Duty To Us

7. Prosedur Klaim 7. Claims Procedure

8. Pembayaran Manfaat-Manfaat 8. Payment of Benefits

10. Pengembalian Premi 10. Premium Refund

13. Beberapa Polis 13. Multiple Policies

14. Kepatuhan terhadap Ketentuan-Ketentuan 14. Compliance With Policy Provisions

16. Yurisdiksi 16. Jurisdiction

18. Hukum yang Berlaku 18. Governing Law

19. Pengesampingan 19. Waiver

20. Bunga 20. Interest

22. Kesalahan Administrasi 22. Clerical Error

24. Penyelesaian Sengketa 24. Dispute Resolution

25. Bahasa yang Berlaku 25. Prevailing Language

26. Klausul Kepatuhan 26. Compliance Clause

27. Perubahan Produk 27. Change of Product

Bagian 7 – Manfaat-Manfaat Part 7 – Benefits

Ketentuan-Ketentuan Tambahan Additional Conditions

Apa yang akan Kami bayarkan What We Will Pay

Apa yang Tidak Dijamin What Is Not Covered

Tabel Manfaat Table of Benefits

Pasal 2 – Dana Pendidikan Anak Section 2 – Child Education Fund

Apa yang akan Kami bayarkan What We Will Pay

Apa yang Tidak Dijamin What Is Not Covered

Pasal 3 – Biaya-Biaya Medis Section 3 – Medical Expenses