АНКЕТА

психотерапевта УСП

Зобов’язуюсь дотримуватись норм Етичного кодексу УСП _______________________.

(під пис)
Прізвище, ім`я, по –
батькові

Напрямок
психотерапії
Осередок, контактний
тел., e-mail
Рекомендації Голова секції _________________________________________

Голова осередку _ _______________________

Базова освіта
(психологічна/медична,
назва, спеціальність, місце,
рік)

Психотерапевтична
освіта:
Основна

- власний досвід в
проекті
(напрямок, назва проекту,
роки, тренери, кількість
годин)
-психіатрична
пропедевтика
(кількість годин)

- супервізія по
напрямку
(супервізор, години по
роках)

- теорія по напрямку
(тренер, години по роках)

- інтервізія
(тренер, години по роках)

Додаткова
психотерапевтична
освіта:

- власний досвід в
проекті
(напрямок, назва проекту,
роки, тренери, кількість
годин)

- теорія -
(участь в семінарх,
конференціях)

- супервізія в інших
напрямках
(супервізор, години по
роках)

Індивідуальна
психотерапія (якщо є)
(роки, кількість годин,
навчаючий терапевт)

Досвід
психотерапевтичної
роботи:
(не менше 2 років)

Офіційне місце праці

(з якого року, посада)

В рамках основного
місця праці чи є
психотерапевтична
практика
Якщо так, вид
діяльності:
Індивідуальна

Групова

Психологічне
консультування

Інше

Якщо ні, вкажіть в

рамках якої діяльності
здійснюється
психотерапевтична
практика

Дата _________________ Підпис _______________________