No.

Form
广东邦普循环科技有限公司 BP-EHSM-P12-GD001-F005
表单编号

Laporan Singkat Kecelakaan Kerja HSE Versi

A0
Tgl Berlaku
5/19/2022
安环事件快报 版本 生效日期
Site : IPRT Dept：Administrasi Umum Tgl lapor : 18/05/2022
基地：普青循环 部门 ：行政部 报告日期：2022.5.18

Lokasi Kejadian : Dapur PT. IPRT Tgl Kejadian: 17 Mei 2022 Jam Kejadian: 05:20 WITA
Informasi 事件发生地点：厨房 事件发生日期：17 05 2022 事件发生时间: 05:20 WITA
dasar
基本信息 Penyidik : I Komang Risky Wahyudi
初始调查人员 : I Komang Risky Wahyudi
Pelapor (Nama/Departemen/Perusahaan/No HP)：Liana Pantilu / Administrasi Umum / PT.IPRT
报告人（姓名/部门/公司/联系电话） : Liana Pantilu/总局/PT.IPRT
Level Kecelakaan Jenis Kecelakaan Klasifikasi potensi bahaya
事件事故分级 事件事故分类 潜在危险分级:
█ Level 0 □ Level 1 □ Kebocoran zat Kimia /Sejenisnya
0级事件 1级事件 化学品泄漏/工艺安全
□ Level 2 □ Level 3 □ Kendaraan
2级事件 3级事件 车辆
□ Level 4 □ Lainnya: □ Kebakaran 发
生
4级事故 其它 火灾 机
高 高 中 率
Nama/No ID : Liana Pantilu / 82700051 □ Elektrik P
r
Jenis peristiwa 伤员姓名/工号 : Liana Pantilu / 82700051 电气
o
高 中 中
dan penilaian b
risiko Gender/Usia : Perempuan / 32 Tahun □ Lingkungan a
事件类型和风 性别/年龄 ：女士/ 32岁 l
环境 中 中 低 i
险评估 t
Jabatan : Crew Dapur □ Nearmiss
a
职业 ：厨房工作人员 未遂事故 s
B
Jumlah Hari Izin : 0 █ Lainnya a
损失天数：0 其它 h
a
Pengalaman kerja saat ini : 2 bulan 7 hari Perkiraan Kerugian: y
当前工作经验 ：2个月7天 预计损失：/ a

Jenis cedera : Jari-jari terkena mesin penggiling Sifat Kerugian:

tepung 损失性质：/ Kecenderungan
keparahan 严重程度倾向
Lainnya: Perkiraan tingkat cedera kerja:
其他 ： 预计工伤级别：/
Deskripsi Singkat kecelakaan (5W+1H):
Insiden terjadi pada pukul 05:20 tanggal 17 Mei 2022, saat korban (Liana Pantilu ), sedang melakukan penggilingan tepung untuk proses
pembuatan mantau. saat mesin penggiling dalam keadaan menyala, korban membersihkan dalam mesin tersebut sehingga jari-jari korban terkena
benda tajam dari mesin penggiling tersebut.
Deskripsi
事件简要描述（5W+1H）:
insiden
事件描述

Foto orang
terluka dan
tempat
Kejadian
Insiden
人员受伤、
事件现场图片

Langkah-langkah perbaikan apa yang telah diambil dan diselesaikan ketika laporan investigasi laporan awal diterbitkan?
(Tindakan darurat, perlindungan lokasi kecelakaan, laporan kecelakaan, tindakan segera lainnya)
1. Bersihkan terlebih dahulu mesin penggiling sebelum di hidupkan
2. Ketika akan melakukan pembersihan, periksa kembali kondisi mesin apakah masih menyala atau sudah mati
3. Selalu gunakan APD berupa sarung tangan pada saat melakukan pekerjaan
4. Prosedur keselamatan dalam mengoperasikan mesin pembuat mantau :
- Bersihkan mesin penggiling sebelum atau sesudah di gunakan
Tindakan yang - Periksa keadaan mesin sebelum digunakan
diambil - Pakailah alat pelindung diri dengan baik dan benar
已采取的措施 - Hidupan mesin lalu mulailah menggiling
- Selalu perhatikan rambu-rambu bahaya di sekitar mesin
- Tetaplah fokus dalam pekerjaan
 Langkah-langkah perbaikan apa yang telah diambil dan diselesaikan ketika laporan investigasi laporan awal diterbitkan?
(Tindakan darurat, perlindungan lokasi kecelakaan, laporan kecelakaan, tindakan segera lainnya)
1. Bersihkan terlebih dahulu mesin penggiling sebelum di hidupkan
2. Ketika akan melakukan pembersihan, periksa kembali kondisi mesin apakah masih menyala atau sudah mati
3. Selalu gunakan APD berupa sarung tangan pada saat melakukan pekerjaan
4. Prosedur keselamatan dalam mengoperasikan mesin pembuat mantau :
- Bersihkan mesin penggiling sebelum atau sesudah di gunakan
Tindakan yang - Periksa keadaan mesin sebelum digunakan
diambil - Pakailah alat pelindung diri dengan baik dan benar
已采取的措施 - Hidupan mesin lalu mulailah menggiling
- Selalu perhatikan rambu-rambu bahaya di sekitar mesin
- Tetaplah fokus dalam pekerjaan

Menindaklanjuti pelaksanaan keadaan sesuai langkah-

langkah peraturan (Bisa juga mengembangkan
persyaratan penyelidikan langkah selanjutnya Tanggal target Pelaksana tindakan Hasil
跟踪措施规定实施情况（也可以是开展进一步调 目标日期 措施实施人 结果
查的要求）

Memberikan informasi kepada pekerja mengenai

kecelakaan ini melalui toolbox meeting.
Mengingatkan pekerja agar berhati - hati ketika
bekerja khususnya pada saat melakukan pekerjaan seterusnya sedang berlangsung
Rencana yang menggunakan mesin penggiling, dan I Komang Risky Wahyudi
持续 进行中
langkah menggunakan sarung tangan dengan baik dan benar.
selanjutnya
下一步计划
Menyusun dan membagikan laporan kecelakaan,
Setiap divisi mengambil pelajaran dari kecelakaan ini,
memeriksa dan memperbaiki temuan bahaya
tersembunyi yang sama untuk mencegah kecelakaan
yang sama terjadi. Zhou Xinghua, Zhang Wei sedang berlangsung
18-May-22
编制和分享事故警示文件，各部门需从事故中吸 周兴华、张伟 进行中
取教训，举一反三，防止类似事故再次发生。

Resume yang direvisi 修订履历

Di revisi oleh Tgl revisi

Isi revisi 修订内容 Disetujui 批准 Di periksa 审核 Dibuat 编制
修订人 修订日期

Form versi terbaru 新版发行 / / I Komang Risky W