PERSEKUTUAN PENGAKAP MALAYSIA

BORANGMK(21V)

REKOD KEPIMPINAN LATIHAN MANIKAYU:

GAMBAR
HENDAKLAH DIPENUHI SEBANYAK DUA SALINAN MENGIKUT UNIT BERPAKAIAN
(P.KANAK-KANAK/P.MUDA/P.REMAJA/P.KELANA) SERAGAM
(POTONG MANA YANG TIDAK BERKENAAN)

NAMA PENUH : ………………..……………………….………………NO.K/P: …………..………………….………...

(HURUF BESAR)

ALAMAT : ………………………………………………..…………………………………………………………………
……………………………………………………………..…………………………………………………………………
PANGKAT : ………………………………………..…………………………KUMPULAN KE: ………………………...
DAERAH : ……………………………………NEGERI:…………….……………….TARIKH LAHIR:……….………..
* KAD KEAHLIAN NO: …………………………..… TARIKH : …………….……………….
* TAULIAH NO.TAULIAH :………………… TARIKH : …………….……………….

* KURSUS-KURSUS MANIKAYU NO.PEN.KURSUS TARIKH DISAHKAN OLEH

PERINGKAT (Pengerusi Pasukan
Latihan Negeri)

I) - KURSUS PENERANGAN ………………….. ………… )

II) - KURSUS ASAS MANIKAYU ………………….. ………… )

III) - KURSUS LANJUTAN

SAMBIL NELAJAR ………... )

IV) - KURSUS LANJUTAN

MANIKAYU (KAJIAN) ………………….. ………… )

V) - PENILAIAN (Lawatan sekurang-kurangnya 3 kali dalam masa 4 bulan)

Lawatan kali pertama - Tarikh : ………………
Lawatan kali ke 2 - Tarikh : ……………… …………………………………………
Lawatan kali ke 3 - Tarikh : ………………

* ( SILA SERTAKAN SALINAN YANG BERKENAAN)

UNTUK KEGUNAAN IBU PEJABAT

DISAHKAN OLEH PESURUHJAYA LATIHAN NEGARA ………………………. ……………………..

TANDATANGAN TARIKH

DIAKUI OLEH KETUA PESURUHJAYA NEGARA: ……………………… ……………………..

TANDATANGAN TARIKH

SIJIL MANIKAYU DIKELUARKAN:-

NO. SIJIL: …………………………………. TARIKH: ………………………..

………………………………………..
SETIAUSAHA LATIHAN

SIJIL DAN MANIKAYU DITERIMA OLEH:

…………………………………………………
(PENGERUSI PASUKAN LATIHAN NEGERI)

NAMA : …………………………………………………………………………….. TARIKH : ……………………...

NOTA: (Selepas tandatangan menerima Sijil dan Manikayu, sila kembalikan sehelai borang ini ke Ibu Pejabat
Pengakap, Persekutuan Pengakap Malaysia untuk dijadikan rekod)