Professional Documents
Culture Documents
Mekani̇k Venti̇lasyon Gereksi̇ni̇mi̇ni̇n Saptanmasi
Mekani̇k Venti̇lasyon Gereksi̇ni̇mi̇ni̇n Saptanmasi
Akut solunum yetmezliği veya akut respiratuar yetmezlik (ARY) solunum fonksiyonunun
veya akciğerde oksijen/ karbondioksid gaz değişiminin yetersiz olması olarak tanımlanır. Bir
diğer anlamda akut solunum yetmezliği arteriyel kanda parsiyel oksijen (PaO2) ve
karbondioksid (PaCO2) basıncı değerlerinin fizyolojik sınırlarda sürdürülememesidir. Bu
durum basitce;
1. Hipoksi: Arteriyel kanda çevre havası ve hastanın yaşına göre olması gerekenden
daha düşük bir PaO2 değerinin saptanması (PaO2 < 70 mmHg, FiO2:0.21 iken)
2. Hiperkarbi: Arter kanında PaCO2 değerinin fizyolojik sınırlarının üzerinde olması
(PaCO2 > 45 mmHg) ve yükselmeye devam etmesi,
3. Respiratuar asidoz: Arteriyel kanda pH değerinin 7.25 veya daha düşük değere
inmesi; olarak ifade edilebilir.
1. Ventilasyonda yetersizlik: Akciğer dışı nedenlere bağlı olarak ortaya çıkan solunum
yetmezlikleri
2. Respirasyonda yetersizlik: Akciğere ait patolojilerle ortaya çıkan solunum
yetmezlikleri olarak iki ana başlık altında toplanabilir.
Burada temel patoloji solunum mekaniğinin bozulmasıdır. Nitekim primer olarak akciğere ait patoloji olmasa da
ventilasyon fonksiyonunun yetersizliği ile akciğerlerde oksijen/karbondioksid gaz değişimi bozulmakta ve akut
solunum yetmezliği ortaya çıkmaktadır. Buna göre ventilasyonu etkileyen patolojiler;
Santral sinir sistemine bağlı akut solunum yetmezlliklerinde temel olay yetersiz ventilasyon
sonucu oksijen/karbondioksid gaz değişiminin bozulmasıdır. Santral sinir sistemi patolojilerde
direkt veya kafa içi basıncı artışına bağlı olarak indirekt olarak respiratuar merkezlerin
etkilenmesi ve dakika ventilasyonunun (VE) azalması esas problemdir. Bu durumda
akciğerde anatomik ölü boşluk değişmediğine göre alveolar ventilasyon azalacak ve
“Fizyolojik ölü boşluk / Tidal volüm” (VD/VT) oranı artacaktır. Sonuçta hipoventilasyon
gelişirken PaCO2 artacak, PaO2 azalacak ve akut solunum yetmezliği tablosu ortaya
çıkacaktır. Hipoventilasyona bağlı olarak gelişen hiperkapni (PaCO2'nin >70 mmHg) de
santral sinir sistemi fonksiyonlarını baskılayarak hipoventilasyonu daha da derinleştirecektir.
Santral sinir sistemi fonksiyonlarının yetersiz olduğu durumlarda bir diğer önemli problemde
hipoksiye duyarlı periferik kemoreseptörlerin etkinliklerini kaybetmesi ve akut solunum
yetmezliğine gerekli fizyolojik yanıtın oluşturulamamasıdır. Yine santral patolojilerde
koruyucu havayolu reflekslerin baskılanabileceğini de belirtmek gerekir. Örneğin kafa
çiftlerinin tutulduğu patolojilerde epiglotik refleks baskılanabilir ve bilinç düzeyi yetersiz bir
hastada hipoventilasyonla birlikte aspirasyon riski de artabilir.
Solunum yetmezliğine sebep olan belli başlı santral patolojiler şu şekilde sıralanabilir:
Nöromusküler patolojiler; genellikle motor sinir hasarı, nöromusküler kavşakta impuls iletim bozulkluğu veya
kas disfonksiyonu sonucu yetersiz ventilasyon ile solunum yetmezliğine sebep olurlar. Bunlar özellikle sinir kas
kavşağına etkili ilaçlar, virüsler, bakteriler, toksinler veya otoimmühastalıklar sonucu ortaya çıkan patolojilerdir
ve başlıcaları şunlardır:
1. Myastenia Gravis
2. Tetanus
3. Gullian-Barre sendromu,
4. Polio
5. Botilismus
6. Musküler distrofi.
7. İlaçlar:Kürar, Süksinil kolin, organofosfatlar başta olmak üzere insektisitler ve sinir
gazı
1. Plevral effüzyon,
2. Pulmoner kontüzyon
3. Hemotoraks/Pnömotoraks
4. Yelken göğüs
5. Kifoskolyoz
6. Göğüs duvarı deformitesi
7. Obezite.
8. İnterstisyel pulmoner fibrotik hastalıklar.
9. Havayolu rezistansında artış: Astım, amfizem, kronik bronşitis, krup, epiglottitis, akut
bronşit
10. Aspirasyon pnömonisi
11. ARDS
12. Kardiyojenik pulmoner ödem
13. Pulmoner emboli
14. Havayolu yabancı cisim.
15. Postoperatif pulmoner komplikasyonlar.
Klinik olarak hipoksi düzeyine göre ortaya çıkan başlıca semptomlar şunlardır:
(Tablo 3 - 1)
(Tablo 3 - 2)
1. Solunum mekaniğine ait
Maksimum inspiratuar Basınç (MIP: cmH2O) - 50, - 100 < - 20
Pik ekspiratuar Basınç (PEP : cmH2O) +100 < + 40
VC (ml/kg) 65 - 75 < 15
VT (ml/kg) 5-8 <5
Solunum frekansı (Solunum Sayısı/dak) 12 - 20 > 35
FEV1 (ml/kg) 50 - 60 < 10
2. Ventilasyona ait
PH 7,35 - 7,45 < 7,25
PaCO2 (mmHg) 35- 45 > 55
VD/VT 0,3 - 0,4 > 0,6
3. Oksijenasyona ait
PaO2 (mmHg) (FiO2:0.21 iken) 80 - 100 < 70
P(A-a)O2 (mmHg) 25 - 65 >450 (FiO2:1.0)
(Arteriel/Alveolar) PO2 0,75 < 0,15
Maksimum inspiratuar basınç (MIP veya PImax): İnspiratuar kuvvet (IF) veya Negatif
inspiratuar kuvvet (NIF) olarak da bilinmektedir. MIP ventilasyon sırasında havanın akciğer
içine veya dışına hareketi ve öksürme için hastanın mekanik yeterliliğinin
değerlendirilmesinde önemli bir göstergedir.
MIP genellikle “Bourdan Basınç manometresi” ile ölçülür. Bu amaçla söz konusu alet bir
maske veya endotrakeal tüple hastanın havayoluna bağlanır. Alet üzerinde oda havasına
ekshalasyonu sağlayan tek yönlü bir valv sistemi mevcuttur. MIP en negatif değere
ulaştığında ölçüm durdurulur. Hastanın hata yapmadığından emin olunmalıdır. Normal
değeri“-50,-100 cmH2O”dur. “0 ile-20cmH2O” arasındaki değerlerde öksürme için gerekli
tidal volüm oluşturulamadığını gösterir.
Pik ekspiratuar akım hızı (PEP): Solunum mekaniğinde direkt olarak yer almasa da
havayolu açıklığının saptanmasında mükemmel bir metoddur. “Peak flowmetre” ile
değerlendirilir. Kabul edilebilir değerler 500-600 L/dak'dır. PEP değerinin azalmaya
başlaması havayolu rezistansının arttığını işaret eder hatta 75-100 L/dak'dan daha az değerler
şiddetli havayolu obstrüksiyonunun önemli bir göstergesidir. Effektif bir öksürme için PEP’
değerinin “ 40 cmH2O” dan büyük olması gerekir. MIP'in ölçülebildiği klinik uygulamalarda
PEP yaygın olarak kullanılmamaktadır.
Vital kapasite (VC): Zorlu bir inspirasyonu takiben zorlu bir ekspiryum sonunda okunan
volüm değeridir. VC’nin normal değeri 65 - 75 ml/kg'dır. 15 ml/kg'ın altındaki değerler
normal ventilasyon ve öksürük mekanizmalarını sürdürmek için yetersizdir. Vital kapasite
ölçümü için basit bir respirometre yeterli olabilir. Ancak ölçüm sırasında hastanın koopere
olması şarttır.
Solunum frekansı: Bir dakika içerisinde yapılan solunum sayısıdır. Normal değeri erişkinler
için 12 - 15 soluk/dak'dır. 35 soluk/dak'nın üzerindeki değerler hipoksemi veya yetersiz
dakika ventilasyonunu işaret eder .
Tidal volüm (VT): Bir soluk sırasında akciğerlere giren ve çıkan hava volümünü gösterir.
Normal değeri 5 - 8 ml/kg’dır. 5ml/kg’dan düşük değerler mekanik ventilasyon için
endikasyon oluşturur.Respirometre ile kolayca ölçülebilir.
Alveoler ventilasyon (VE): Bir dakika içerisinde akciğerlere giren ve çıkan hava volümünü
gösterir. Tidal volüm ve frekansla direkt ilişkilidir (VE = VT X f). Normal VE değeri 5 – 6
L/dak'dır. Stabil bir PaCO2 için en önemli parametredir.
1.saniye zorlu ekspirasyon volümü (FEV1): Zorlu bir ekspiryum ile ilk bir saniye içerisinde
ekspire edilen volümü gösterir. Normal değeri VC'nin % 83’ü veya ideal vücut ağırlığında 50
- 60 ml/kg'dır. FEV1<10 ml/kg kritik değerdir.
Normalde fizyolojik ölü boşluğun tidal volüme oranı (VD/VT) 0.3 - 0.4'dür ve 0,6’dan büyük
olması fizyolojik ölü boşluğun artığını gösterir. Bu değer perfüzyona katılmayan ventilasyon
volümünü göstermektedir. VD/VT'nin ölçülebilmesi için ekspire edilen gazların toplanması
ve PaCO2 ile birlikte değerlendirilmesini gerektirir. Bu son derece zaman alan ve ARY'li
hasta tarafından tolere edilmeyen bir işlemdir. Bu yüzden VD/VT, mekanik ventilasyon
desteği gerektiren hastaların değerlendirilmesinde pek kullanılmaz. Yalnız VE deki artışa
rağmen PaCO2'nin değişmemesi yada hafifçe artırması VD/VT oranında veya CO2
üretiminde artış olarak yorumlanabilir.
Arteriyel parsiyel oksijen (PaO2) değeri doku oksijenasyonunun bir göstergesidir. Normalde
FiO2 : 0.21 iken PaO2: 80 - 100 mmHg değerleri arasındadır. PaO2 değerinin azalması
oksijenasyon yetersizliğini gösterir. PaO2'deki düşüş hipoventilasyon, diffüzyon defekti, V/Q
uygunsuzluğu veya şantla ilişkilendirilebilir.
Kaynaklar:
1.Demling DH: Adult Respiratory distress Sydrome:Current Concepts. New Horizons
1:388,1993
.Pillbeam SP: Mechanical ventilation: Physiological and Clinical Application. 2nd Ed. St
Louis,Mosby-Year book, Inc;1992,p 75.