令和５年度

学生募集要項

学校法人 福岡学園

福岡歯科大学
 ◆令和５年度大学入学者選抜における調査書等の取り扱いについて◆

本学では、新型コロナウイルス感染症対策の影響を考慮して、令和５年度大学入学者選抜では、
調査書等は個人面接の参考資料として活用することとし、
合否判定には使用しません。
また、
今後の感染状況によっては、
学生募集要項の記載内容に変更が生じる可能性があります。
その場合は、
本学ホームページにて公表します。

学生本人の氏名の表記について
本学では、氏名の表記等に、JIS 第二水準までの漢字を使用しています。
合格通知書及び入学許可書など、氏名を表記する本学からの交付物については全てコンピュ
ータに入力された JIS 第二水準までの漢字表記となります。JIS 第二水準以外の漢字を使われ
ている方の場合、近いものを当てはめますので、ご了承ください。

置換する場合の例
表記できない文字 置換後文字 表記できない文字 置換後文字 表記できない文字 置換後文字

藤 今 ・ ・ 他 邊又は邉
辻 吉 廣
祐 土 ⻆ 角

- 3-
 建学の精神
教育基本法及び学校教育法に基づき、歯学に関する専門の学術を教授研究し、
教養と良識を備えた有能な歯科医師を育成することを目的とし、社会福祉に貢
献するとともに歯科医学の進展に寄与することを使命とする。

【 目 次 】
選抜概要 5
総合型選抜１期 6
学校推薦型選抜 8
総合型選抜２期 10
一般選抜Ａ日程 12
大学入学共通テスト利用選抜１期 14
一般選抜Ｂ日程 16
大学入学共通テスト利用選抜２期 18
総合型選抜３期 20
大学入学共通テスト利用選抜３期 22
試験場 24
受験生への注意 25
学士等編入学選抜 26
奨学制度 27
願書等記入方法 28
学校推薦型選抜用推薦書記入上の注意 30
自己推薦カード、推薦書 とじ込み
交通案内略図 巻末

個人情報の取り扱いについて
本学では、個人情報を適切な安全対策のもとに管理し、漏洩等の防止に努めます。
また、法令等に基づき開示する場合及び本学の広報関連業務に利用する場合を除き、
ご本人の同意なく開示、提供はいたしません。

- 1-
 入学者受入れの方針
入学者受入れの方針
（ア
（ア
ドミ
ドミ
ッショ
ッショ
ン・
ンポリシー）
・ポリシー）
※詳細は、
※詳細は、
本学ホームペー
本学ホームペー
ジ（https://www.fdcnet.ac.jp/）
ジ（https://www.fdcnet.ac.jp/）
をご覧く
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ださい。
ださい。

 福岡歯科大学では、
 福岡歯科大学では、「口腔の健康を通し て全身の健康を守る」
「口腔の健康を通 歯科医師の養成を目指し
して全身の健康を守る」 歯科医師の養成を目指 て、従来の歯学に一般医学 ・福 ・
して、従来の歯学に一般医学
祉の要素を取り入れた、 より総合的な口腔医学教育を実践し
福祉の要素を取り入れた、 ています。
また、
より総合的な口腔医学教育を実践しています。 より幅広い知識、
また、 より高度なスキル、
より幅広い知識、 そして豊か そし
より高度なスキル、
な教養と人間性を備えた口腔医学のスペシャ
て豊かな教養と人間性を備えた口腔医学のスペシ リストを育成すべく、「教養教育」
ャリストを育成すべ く「「基礎医学教育」
、 教養教育」 「専門教育」
「基礎医学教育」 を３つの柱と
「専門教育」しを3つ
た独自のカ
の柱とリキュラムを構築し、
した独自のカ 実習重視の授業体制によ
リキュラムを構築し、 って、本学ならではの６年間一貫教育を実現し
実習重視の授業体制によって、 ています。この本学
本学ならではの6年間一貫教育を実現していま
での教育を通じて修得した歯学および医学知識を駆使し、
す。 医科と連携して患者中心の医療を推進するこ
この本学での教育を通じて修得した歯学および医学知識を駆使し、 とで、人々の健康 と
医科と連携して患者中心の医療を推進するこ
をトータ
で、ルサポー トできる歯科医師を養成します。
人々の健康を トータルサポートできる歯科医師を養成します。
 このような歯科医師養成を実現するため、
 このよ うな歯科医師養成を実現するため、福岡歯科大学では以下のよ
福岡歯科大学では以下のような資質 ・能力・
うな資質 ・能力
意欲をもつ学生を受け入れます。
・意欲をもつ学生を受け入れます。

1. 入学目的が明確で、
１. 入学目的が明確で、 生命に対する適切な倫理観を持ち、
生命に対する適切な倫理観を持ち、 入学後も生涯にわたり自己学習を継続する意欲と情熱を
入学後も生涯にわたり自己学習を継続する意欲と情熱
を有し 有している。
ている。                                  ＜関心 ＜関心・意欲・・態度＞
意欲・態度＞
２. 柔軟性と協調性を有し、
2. 柔軟性と協調性を有 し、周囲の人と良好な関係を保つこ
周囲の人と良好な関係を保つこ とができる基本的なコ
とができる基本的なコ ミュニケーシン力を有し
ミュニケーショ ョン力を有している。
ている。
＜技能、思考・判断・表現＞
＜技能、思考・判断・表現＞
３. 基礎学力が体系的に身に付いており、
3. 基礎学力が体系的に身についており、大学入学後の学習に必要な学力を有し
大学入学後の学習に必要な学力を有 ている。
している。
＜知識・理解、 技能、
＜知識・理解、 思考・判断・表現＞
技能、思考・判断・表現＞
４. 旺盛な知的好奇心と探究心を持ち、
4. 旺盛な知的好奇心と探究心を持ち、自ら問題を発見し、
自ら問題を発見解決に取り組むこ とができ
し、解決に取り組むこ る資質を有し
とができ る資質を有ている。
している。
＜思考・判断・表現、 関心・
＜思考・判断・表現、 意欲
関心・・態度＞
意欲・態度＞
５. 地域 ・社会への貢献を志し、
5. 地域 ・社会への貢献を志奉仕する使命感を有し ている。
し、奉仕する使命感を有               
している。 ＜関心・意欲
              ＜関心 ・・態度＞
意欲・態度＞
６. 医療を通じて国際活動を行う意欲を有し
6. 医療を通じて国際活動を行う意欲を有                    
ている。
している。 ＜関心・意欲
                   ＜関心 ・・態度＞
意欲・態度＞

 福岡歯科大学では、複数の受験機会と選抜方法を提供するこ
 福岡歯科大学では、 とで、
複数の受験機会と入試方法を提供すること幅広く人材を受け入れています。
で、幅広く人材を受け入れています。
入学者選抜の基本方針は以下のとおりです。
入学者選抜の基本方針は以下のとおりです。

○提出書類
○提出書類
高等学校での勉学態度
高等学校での勉学態度 ・意欲および学習の達成度を評価します。
・意欲および学習の達成度を評価します。 文系理系にと らわれず幅広く学習し
文系理系にと ているかとい う
らわれず幅広く学習しているかとい
う観点から、 理系科目だけでな
観点から、 理系科目だけでな く文系科目の基礎知識や能力についても評価します。
く文系科目の基礎知識や能力についても評価します。 また、生活態度、
また、生活態度、課外活動や社
課外活動や社会
会貢献についても評価します。
貢献についても評価します。
○学力試験
○学力試験
〈外国語 （英語）
〈外国語 〉 〉
（英語）
基本的な語彙力
基本的な語彙力・文法力をそなえ、
・文法力をそなえ、標準的な読解能力や英作文能力を有し
標準的な読解能力や英作文能力を有ているかを評価します。
しているかを評価します。
〈数学〉
〈数学〉
基本的な概念や原理
基本的な概念や原理 ・法則を理解し、
・法則を理解事象を論理的に考察し数学的に処理する能力を有し
し、事象を論理的に考察し数学的に処理する能力を有ているかを評価します。
しているかを評価します。
〈理科〉
〈理科〉
基本的な概念や原理
基本的な概念や原理 ・法則を理解し、
・法則を理解自然科学の現象を論理的に説明する能力を有し
し、自然科学の現象を論理的に説明する能力を有 ているかを評価します。
しているかを評価します。
○大学入学共通テスト
○大学入試センター試験
指定した科目によ
指定した科目によって、高等学校等での学習の達成度を評価します。
って、 高等学校等での学習の達成度を評価します。
○小論文
○小論文
文章作成 ・表現能力、
文章作成 ・表現能力、課題探求能力、 柔軟かつ論理的な思考力、
課題探求能力、 柔軟かつ論理的な思考力、問題提示及び問題解決能力を備えているかを評
問題提示及び問題解決能力を備えているかを評価
価します。
します。
○個人面接
○個人面接
質疑応答を通じて総合的な思考力を判断する
質疑応答を通じて総合的な思考力を判断する ととと
もに、 本学で学ぶ意欲、
ともに、本学で学ぶ意欲、歯科医師と しての志、
歯科医師と 医療に対する意欲
しての志、医療に対する意欲や
や関心、 自然科学に対する探究心、
関心、自然科学に対する探求心、 国際的な視点、
国際的な視点、コミコュニケーショ
ミュニケーション能力、
ン能力、人間性等を評価します。
人間性等を評価します。

−2−
- 2 - −2−
 教育課程編成
教育課程編成
・実施の方針
・実施の方針
（カリキュ
（カリキュ
ラム
ラム
・ポリシー）
・ポリシー）
※詳細は、
※詳細は、
本学ホームペー
本学ホームペー
ジ（https://www.fdcnet.ac.jp/）
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ださい。
ださい。

（教育内容）
（教育内容）
「教養 「教養教育」
、基、
教育」「 「基礎医学教育」
礎 医学教育」「、専門、
「専門教育」
教育」 を3本を３本の柱とする６年一貫教育により人間性豊かな医療人を育成します。
の柱とする6年一貫教育により人間性豊かな医療人を育成します
１. 
「教養教育」
1. 「教養教育」 を通じて、
を通じて、 幅広い教養とともに、
幅広い教養と 協調性、
ともに、協調性、 コミコミュニケーション能力、倫理観と社会的常識、
ュニケーション能力、倫理観と社会的常識、 責任感と医療・福
責任感と医療 ・
祉に対する奉仕の精神を身に付けた人材を育成します。
福祉に対する奉仕の精神を身に付けた人材を育成 します。
2.  ２. 
「基礎医学教育」
「基礎医学教育」 を通を通じて、
じて、 口腔だけでなく、
口腔だけでな く、 人の全身を理解するための基盤となる知識を身に付けた人材を育成します。
人の全身を理解する ための基盤となる知識を身につけた人材を育成します。
３. 
「専門教育」
3. 「専門教育」 を通じを通じて、 口腔医学を行うための知識、
て、口腔医学を行う ための知識、技能、 技能、 態度を身に付けた人材を育成します。
態度を身に付けた人材を育成 します。

（教育方法）
（教育方法）
1. 「プロフ
1. 「プロフ
ェッショナリ
ェッショナリ
ズム」
ズム」
教養教育科目を履修するとともに、
教養教育科目を履修するとともに、 初年度から段階的に、
初年度から段階的に、 複数の本学附属施設を活用した見学・実習・臨床
複数の本学附属施設を活用した見学 ・実習・臨床
実習を行うことで、
実習を行うことで、 医療人としての心構え
医療人としての心構え ・倫理観を涵養する。
・倫理観を涵養する。 また、
また、 教養教育・基礎医学教育科目の講義・
教養教育・基礎医学教育科目の講義・実
実習により自然や社会の多様な問題に対して関心を持つ態度を育成することで、
習により自然や社会の多様な問題に対して関心を持つ態度を育成することで、 研究マインドの涵養を行うと
研究マインドの涵養を行うと
ともに、
ともに、 アクティ
アクティブ ブ・ラーニングを取り入れた科目などの履修により、
・ラーニングを取り入れた科目などの履修により、 主体的学びや汎用的能力を育成し、
主体的学びや汎用的能力を育成し、 生生涯
学習の基盤形成を行う。
涯学習の基盤形成を行う。

2. 「コミュニケーショ
2. 「コミュニケーショ ン能力」
ン能力」
自然科学系に加えて、 社会科学系
自然科学系に加えて、 ・人文科学系などの教養教育科目の履修により幅広い教養と豊かな人間
社会科学系・人文科学系などの教養教育科目の履修により幅広い教養と豊かな人間性
性を養うとともに、コミュニケーションの基礎を学ぶ。
を養うとともに、 また、
コミュニケーションの基礎を学ぶ。 教養教養・基礎医学・専門教育科目の演習科目でのグ
また、・基礎医学・専門教育科目の演習科目でのグ
ループディスカッションにおけるグループリーダーなど各種役割の経験に始まり、
ループディスカッションにおけるグループリーダーなど各種役割の経験に始まり、相互実習や医療現場での
相互実習や医療現場での診
診療参加を重視した臨床実習プログラムを行うことで、
療参加を重視した臨床実習プログラムを行うことで、座学では得られないコミュニケーションスキルの修得
座学では得られないコミュニケーションスキルの修得を
を6年一貫して行う。
６年一貫して行う。

3. 「口腔医学の知識」
3. 「口腔医学の知識」
根拠に基づいた医療を展開するため、
根拠に基づいた医療を展開するため、 生命科学の基礎とともに専門教育科目の基盤となる基礎医学教育科目
生命科学の基礎とともに専門教育科目の基盤となる基礎医学教育科
目を修得する。また歯科医学の専門教育科目だけでなく、
を修得する。 一般医学の臨床科目までを幅広く学習することで、
また歯科医学の専門教育科目だけでなく、一般医学の臨床科目までを幅広く学習することで、全
全身を理解し、医学的知識を修得した歯科医師を養成する教育を行う。
身を理解し、医学的知識を修得した歯科医師を養成する教育を行う。

4. 「口腔医学の実践」
4. 「口腔医学の実践」
最新の歯科技術に対応した先端的設備を活用した臨床基礎実習・シミュレーション実習により医療現場で必
最新の歯科技術に対応した先端的設備を活用した臨床基礎実習 ・シミュレーション実習により医療現場で
要な技能・態度の養成を行う。
必要な技能 また、
・態度の養成を行う。また、 診療参加を重視するとともに、
診療参加を重視するとともに、 医科実習を取り入れたカリキュラムで臨床
医科実習を取り入れたカリキュラムで臨
床実習を行うことで、これまでに修得した診断と治療の基本となる知識を統合
実習を行うことで、 ・応用し、口腔医学を実践する
これまでに修得した診断と治療の基本となる知識を統合・応用し、 口腔医学を実践する教
教育を行う。
育を行う。

5. 「超高齢社会における地域包括ケア」
5. 「超高齢社会における地域包括ケア」
要介護や合併症を有する高齢者医療に必要な知識と臨床・介護技術を修得するために、
要介護や合併症を有する高齢者医療に必要な知識と臨床 本学附属の介護
・介護技術を修得するために、本学附属の介護老
老人保健・福祉施設を活用する。
人保健 初年度から段階的に講義・実習を行うことで、
・福祉施設を活用する。初年度から段階的に講義 早期に医療・福祉の現場を
・実習を行うことで、早期に医療・福祉の現場を体験
体験し、地域の保健・医療・介護・福祉との連携や、
し、地域の保健 口腔ケア・
・医療・介護・福祉との連携や、口腔ケア・歯科健診 ・歯科健診・歯科保健指導を実践する教育を
歯科保健指導を実践する教育を行う。さ
行う。さらに地域医療に参画することで、
らに地域医療に参画することで、 地域住民や医療従事者とのコミュニケーションを通した医療人と
地域住民や医療従事者とのコミュニケーションを通した医療人としての社
しての社会性を育てる。
会性を育てる。

6. 「国際力」
6. 「国際力」
多彩なプログラムにより他国の文化
多彩なプログラムにより他国の文化 ・医療の実際を学ぶとともに、
・医療の実際を学ぶとともに、 外国人講師を活用した実践的語学教育と、
外国人講師を活用した実践的語学教育
アジア
と、アジア・・北米・欧州などの姉妹校との国際交流により広い視野と豊かな国際感覚を身に付け、 国際活動を行う
北米・欧州などの姉妹校との国際交流により広い視野と豊かな国際感覚を身につけ、国際活動を
ための基盤形成を行う。
行うための基盤形成を行う。

−3− −3−
- 3-
 卒業認定
卒業認定
・学位授与の方針
・学位授与の方針
（デ
（デ
ィプロマ
ィプロマ
・ポリシー）
・ポリシー）
※詳細は、
※詳細は、
本学ホームペー
本学ホームペー
ジ（https://www.fdcnet.ac.jp/）
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ださい。
ださい。

１. 医療人と
Ⅰ. 医療人と
してのプロフ
してのプロフ
ェッショナリ
ェッショナリ
ズムズム
歯科医師の社会に対する責務を理解し、
歯科医師の社会に対する責務を理解高い倫理観と使命感のもとに歯科医療を実践する意欲を涵養すると
し、高い倫理観と使命感のもとに歯科医療を実践する意欲を涵養するととも
ともに、
に、生涯学習の方法に関する知識と技能を修得し、意欲と科学的探究心を涵養する。
生涯学習の方法に関する知識と技能を修得し、意欲と科学的探究心を涵養する。

２. 医療人と
Ⅱ. 医療人と
してのコミュニケーショ
してのコミュニケーショ
ン能力
ン能力
教養と良識を涵養するとともに、
教養と良識を涵養するとともに、コミュニケーションスキルを身に付け、他者との信頼関係を築きながらコミュ
コミュニケーションスキルを身につけ、他者との信頼関係を築きながらコミュニケー
ニケーションをはかることができる。
ションをはかることができる。

３. ライフステージを通じた包括医療
Ⅲ. ライフステージを通じた包括医療
・ケアに必要な口腔医学の知識の具有と応用
・ケアに必要な口腔医学の知識の具有と応用
人の生涯の各段階における、 包括医療・ケアに必要な歯科医学・医学および口腔衛生に関する知識を身に付
人の生涯の各段階における、包括医療・ケアに必要な歯科医学・医学および口腔衛生に関する知識を身につ
け、これを応用できる。
け、 また公的・社会的支援が必要となる事案における歯科医学の役割を説明できる。
これを応用できる。
また公的・社会的支援が必要となる事案における歯科医学の役割を説明できる。

４. ライフステージを通じた包括医療
Ⅳ. ライフステージを通じた包括医療
・ケアにおける口腔医学の実践
・ケアにおける口腔医学の実践
人の生涯の各段階における、包括医療・ケアに必要な歯科医学・医学および口腔衛生に関する知識・技能・態
人の生涯の各段階における、包括医療・ケアに必要な歯科医学・医学および口腔衛生に関する知識・技能・態
度を実践できる。
度を実践できる。

５. 超高齢社会における地域包括ケアの理解と実践
Ⅴ. 超高齢社会における地域包括ケアの理解と実践
歯科医師として地域包括ケアに貢献し、地域の保健・医療・介護・福祉との連携を築く
歯科医師として地域包括ケアに貢献し、 とともに、
地域の保健・医療・介護・福祉との連携を築く 口腔ケアや
とともに、口腔ケアや歯科
歯科健診・歯科保健指導を実施できる。
健診・歯科保健指導を実施できる。

６. 医療人と
Ⅵ. 医療人と
しての国際力の涵養
しての国際力の涵養
他国の文化・医療の実際を理解し、
他国の文化 医療人とし
・医療の実際を理解し、 て国際活動を行う語学を修得するとともに、
医療人と 国際的な保健医療
して国際活動を行う語学を修得するとともに、国際的な保健医療協
協力や学術活動を行う意欲を涵養する。
力や学術活動を行う意欲を涵養する。

−4−
- 4 - −4−
 入
試

入選
学抜試概
験要概要 概
要

1. 修業年限
1. 修業年限 ６年
 6年 ⅠA
O
2. 募集人員
2. 募集人員  ９６名
 96名 入
期試
3. 選抜期日等
3. 入学試験期日等
一般選抜 大学入学共通テスト 一般選抜 大学入学共通テスト 大学入学共通テスト 推推
区 分 総合型選抜１期 学校推薦型選抜
推薦入試 総合型選抜２期
一般入試 センター試験 一般入試 センター試験 総合型選抜３期
センター試験
区 分 AO入試Ⅰ期 Ａ日程 利用選抜１期 Ｂ日程 利用選抜２期
AO入試Ⅱ期 利用選抜３期
指定校推薦入試 A日程 利用入試Ⅰ期 Ｂ日程 利用入試Ⅱ期 利用入試Ⅲ期 薦
薦・
募集人員 約１０名 約１５名 約１５名 約３５名 約５名 約１０名 約２名 約２名 約２名
募集人員 約13名 約11名 約49名 約5名 約12名 約2名 約2名 約2名 指
入
出願受付
１０月３日（月） １１月７日（月） １２月１９日（月） １月４日（水） ２月６日（月） ３月６日（月） 定
出願受付 9月2日（月）∼ 11月1日（金）∼ 1月6日（月）∼ 1月6日（月）∼ 2月3日（月）
∼ 3月2日（月）∼
試校
期間 期間
9月25日（水） 必着（水）
１１月２日 11月13日
１（水）必着（水）
１月３０日 1月28日（火）
１月１必着 1月31日（金）必着
８日（水） ２月１日（水） 3月4日（水）必着３月１日（水） 3月16日
（月） 必着
３月１５日（水）

試 験 日 9月29日
試験日 １（日） 11月17日
１月５日（土） （日）
１２月３日 2月1日
（土） （土）（日）2月4日
１月２２日 （火）
２月４日（土） 3月7日
（土） ３月４日（土） 3月20日
（祝）
３月１８日（土） A一
2月3日（月） 2月5日
（水） 3月10日
（火） 般
合格発表 10月1日
合格発表日 （火） 11月19日
（火） 3月23日
（月）
１１月８日（火） １２月６日 （午後1時）
（火） （午後5時）
１月２４日（火） ２月７日（火）１７時（午後5時）３月７日（火）１７時 ３月２２日（水） 日
入
入学手続 10月3日（木）
１１月１∼ 11月21日
０日（木） １（木）∼（木）
２月８日 2月5日
（水） ∼ （木）
１月２６日 2月7日
（金）∼２月９日（木） 3月12日（木）
∼ ３月９日（木） 3月25日（水） ∼ （金）
３月２４日
期間入学手続
10月16日（水） 12月4日 （水） 2月18日 （火） 2月20日 （木） 3月25日
（水） 3月30日（月） 程試
期間
１１月１８日（金） １２月１６日（金） ２月１０日（金） ２月１７日（金） ３月１７日（金） ３月２９日（水）
試 験 場 福岡歯科大学試験場
福岡歯科大学試験場 入
※上記入学試験の受験には、
試験場 各試験ごとに出願を要する。
福岡歯科大学試験場
福岡歯科大学試験場
東京試験場 福岡歯科大学試験場
那覇試験場 試
※AO入試Ⅱ期・センター試験利用入試Ⅲ期までに募集人員に満たない場合は追加募集を行う
大阪試験場 ことがある。
※上記入学者選抜の受験には、
 追加募集を行う際には、 各選抜ごとに出願を要する。
ホームページに掲載する。 Ⅰ
※学士等編入学選抜については、
※学士等編入学試験については、 ２６ページを参照のこと。
24ページを参照のこと。 期

４. 
４.
出願資格
 出願資格 B一
出願できる者は、
出願できる者は、 次の各号のいずれかに該当する者とする。
次の各号のいずれかに該当する者とする。 般
（１）
（1） 高等学校または中等教育学校を卒業した者及び令和５年３月卒業見込みの者
高等学校または中等教育学校を卒業した者および令和２年3月卒業見込みの者 日
入
（２）
（2） 通常の課程による１２年の学校教育を修了した者及び令和５年３月修了見込みの者
通常の課程による12年の学校教育を修了した者および令和２年3月修了見込みの者
程試
（３）
（3） 外国において学校教育における１２年の課程を修了した者及び令和５年３月３１日までに修了見込みの者、
外国において学校教育における12年の課程を修了した者および令和２年3月31日までに修了見込みの者、
またはこれに準ずる者で文部科学大臣の指定したもの
またはこれに準ずる者で文部科学大臣の指定したもの 入
（４）
（4） 文部科学大臣が高等学校の課程と同等の課程を有するものとして認定した在外教育施設の当該課程を
文部科学大臣が高等学校の課程と同等の課程を有するものとして認定した在外教育施設の当該課程を修 試
修了した者及び令和５年３月３１日までに修了見込みの者
了した者および令和２年3月31日までに修了見込みの者 Ⅱ
（５）
（5） 専修学校の高等課程
専修学校の高等課程 （修業年限が３年以上であることその他の文部科学大臣が定める基準を満たすもの
（修業年限が3年以上であることその他の文部科学大臣が定める基準を満たすもの
期
に限る。
に限る。 ）で文部科学大臣が別に指定するものを文部科学大臣が定める日以後に修了した者及び令和５年
）で文部科学大臣が別に指定するものを文部科学大臣が定める日以後に修了した者および令和２
３月３１日までに修了見込みの者
年3月31日までに修了見込みの者 ⅡA
（６）
（6） 文部科学大臣の指定した者
文部科学大臣の指定した者 O
（７）
（7） 高等学校卒業程度認定試験に合格した者
高等学校卒業程度認定試験に合格した者 （旧大学入学資格検定に合格した者を含む。
（旧大学入学資格検定に合格した者を含む。 ）及び令和５年３月
）および令和２年3 入
３１日までに合格見込みの者で、
月31日までに合格見込みの者で、 令和５年３月３１日までに１８歳に達するもの
令和２年3月31日までに18歳に達するもの
期試
（８）
（8） 本学において、
本学において、 個別の入学資格審査により、
個別の入学資格審査により、 高等学校を卒業した者と同等以上の学力があると認めた者で、
高等学校を卒業した者と同等以上の学力があると認めた者で、
令和５年３月３１日までに１８歳に達するもの
令和２年3月31日までに18歳に達するもの （希望する者は、
（希望する者は、 あらかじめ入試係に問い合わせること。
あらかじめ入試係に問い合わせること。） ） 入
試
5. 学生納付金等
5. 学生納付金等 （単位 円） Ⅲ
（単位 円）
初 年初年度納付金
度 納 付 金
期
（分割納付の場合）
（分割納付の場合） 備  考
備  考
費  目
費  目 一括納付の場合
一括納付の場合 受試
（入学手続時）
（入学手続時） 前  期
前  期 後  期
後  期 験
（入学手続時） （令和２年10月）
（入学手続時） （令和５年10月） 生
へ験
入学時学生納付金 入   学
入学時学生納付金 入 学 金
 金 500,000
500,000 500,000
500,000 初年度のみ納付
初年度のみ納付 の
注
授 業 料
授 業  料 3,000,000
3,000,000 1,500,000
1,500,000 1,500,000
1,500,000 意場

毎年度学生納付金 施 設 維
毎年度学生納付金 施設維持費
持費 600,000
600,000 300,000
300,000 300,000
300,000 毎年度納付
毎年度納付
編
教育充実資金
教育充実資金 700,000
700,000 350,000
350,000 350,000
350,000 入
学
計 計 4,800,000
4,800,000 2,650,000
2,650,000 2,150,000
2,150,000
試
※その他、委託徴収金と
※その他、 して入学手続時に、
委託徴収金として入学手続時に、 学生後援会費
学生後援会費： ：80,000円
８０,０００円（入会費：（入会費 ：50,000円 年会費
５０,０００円 年会費： ：
３０,０００円）、 30,000円）
学友会費： 、
２０,０００円 験
 学友会費：20,000円
（年会費） 、 （年会費）、学生共済会費：600,000円（入学時のみ）
学生共済会費：６００,０００円（入学時のみ）の納付が必要。 の納付が必要。
※寄付金及び学債の募集は行っていない。 奨
※寄付金および学債の募集は行っていない。
学

−5− −5−
- 5- 制
度
 総合型選抜１期＜専願制＞
１. 主 旨
本学の総合型選抜制度は、歯科医学を学び、歯科医師を目指す意志が明確で、次代の歯科医学をリードでき
る、若く、有能な人材を全国から広く募集する制度である。

２. 募集人員 約１０名

３. 出願の要件
次の各号の要件を満たす者であること。
（１）歯科医師としての適性を有する者
（２）歯科医学を学ぶ上で必要な基礎学力を持つ者
（３）合格した場合は、入学することを確約できる者

４. 出願手続
（１）出願方法
出願書類を下記の出願先ヘ郵送すること（持参可）。
（２）出願期間
令和４年１０月３日（月）から１１月２日（水）１６時まで［必着］
受付時間は９時から１６時までとする。ただし、土曜日、日曜日及び祝日は受け付けない。
（３）出願先 〒814-0193 福岡市早良区田村２丁目１５番１号
福岡歯科大学学務課入試係
郵送の場合は、本学所定の封筒により書留速達で送ること。
（４）出願書類
１）総合型選抜１期 自己推薦カード
必要事項を記入し、出願書類とともに提出すること。
※高等学校または中等教育学校を令和５年３月卒業見込みの者は、学校の担任または進路指導の先
生に申し出て出願承認欄に承認を受けること。
２）入学願書
貼付する写真は、縦４㎝×横３㎝・縁なし（白黒写真も可）で、最近３か月以内に撮影したもの。
無帽で正面を向いた背景、影のない上半身の鮮明なもの。
３）写真票
入学願書に貼付する写真と同じものを使用すること。また、写真の裏面に、ボールペンで氏名を記入すること。
［写真は２）、３）合わせて２枚必要］
４）受験票
５）受験票送付用封筒
郵便番号、住所、宛名を明記し、切手を貼付すること。
６）出身学校調査書等
高等学校または中等教育学校卒業者及び卒業見込みの者は、出身学校長が証明し、封印した調査書。
ただし、卒業後５年を経過し出身学校の調査書入手が困難な者は、出身学校卒業証明書及び単位修
得証明書。専修学校の高等課程修了者及び修了見込みの者は、修了証明書。高等学校卒業程度認定
試験合格者及び大学入学資格検定合格者は、合格成績証明書。
上記以外の証明書による場合は、あらかじめ入試係まで問い合わせること。
７）入学検定料通知票
（5）入学検定料 ４０,０００円
入学検定料は同封の本学所定の振込依頼書により銀行振込で納付すること。
※振込依頼書の金額を確認のうえ、払い込むこと。
（6）その他の注意
１）一度提出した出願書類ならびに入学検定料は返還しない。
２）試験期日までに受験票の返送が間に合わないと認められる場合は、受験票は本学において保管し、
  令和４年１１月５日（土）の試験開始前に交付する。

−6−
- 6-
 入
試
概
要

５. 選抜方法
５. 選考方法 ⅠA

提出書類、
提出書類、 基礎学力テスト、
調査書、 小論文及び個人面接により行う。
小論文および個人面接により行う。 O

（１）小論文及び個人面接
（１）小論文および個人面接 入

科 目 等科 目 等 時間 時間 期試

小 論 文
基礎学力テスト（英語・数学・理科より出題） 90分 ６０分 推推
薦
個人面接小論文 ６０分 薦・
指
個人面接 入
（２）試験日および試験時間割 定
試校
基礎学力テストの出題は、
試 験 日 英語(コミュニケーション英語Ⅰ・Ⅱ、英語表現Ⅰ)、数学(数学Ⅰ・Ａ)、
試験時間割
理科(化学基礎または生物基礎から１科目選択)とする。 A一
受験生集合時間 9：25まで
般
（２）試験日及び試験時間割 受験上の注意 9：40∼ 9：50 日
令和元年９月 ２９日
（日） 入
試 験 日 小論文 10：00∼11：30
試験時間割
程試
個人面接 12：30∼
受験生集合時間 ９：００まで
受験上の注意 ９：１０∼ ９：２０ 入
（３）試験場
令和４年１１月５日（土）
  福岡：福岡歯科大学 小論文 ９：３０∼１０：３０ 試
基礎学力テスト １０：５０∼１１：５０ Ⅰ
個人面接 １２：４０∼ 期
６. 選考結果の発表
付けで合否を本人に郵送する。
令和元年１０月１日（火） B一
（３）試験場
また、本学ホームページ上に合格者の受験番号を発表する。 般
  福岡：福岡歯科大学
合否についての問い合わせには一切応じない。 日
入
程試
６. 選抜結果の発表
７. 入学手続
（１） 令和４年１
方法 １月８日（火）付けで合否を本人に郵送する。 入
また、 Web合格発表システムにより照会できる。
合格者は、 詳細は、試験当日に連絡する。
入学手続案内に従って、諸納付金（5ページ参照） を納付し、必要な手続を行うこと。 試
なお、 電話等による合否等の問い合わせには、
（合格通知の際に入学手続の詳細な指示をする。） 一切応じない。 Ⅱ
（２）期間 期
７. 入学手続
令和元年１０月３日(木)から１０月１６日（水）まで
ⅡA
（１）方法
受付時間は9時から16時までとする。 ただし、土曜日、日曜日および祝日は受け付けない。
O
合格者は、 入学手続案内に従って、諸納付金（５ページ参照）
注意 １. 入学手続期間内に所定の手続を完了しない場合は、 を納付し、必要な手続を行うこと。
入学を許可しない。
入
２.（合格通知の際に入学手続の詳細な指示をする。
既納の学生納付金について ）
期試
（２）期間
AO入試Ⅰ期によって入学を許可された者については、いかなる理由があっても、既納の学生納付金
令和４年１ １月１０日（木）から１１月１８日（金）まで
は返還しない。 入
受付時間は９時から １６時までとする。
※合格者には、本学入学までの間、 ただし、
入学前教育 土曜日、日曜日及び祝日は受け付けない。
（勉強合宿、学力テスト等）を実施する。 試
注意 １. 入学手続期間内に所定の手続を完了しない場合は、入学を許可しない。 Ⅲ
２. 既納の学生納付金について 期
総合型選抜１期によって入学を許可された者については、いかなる理由があっても、
受試
既納の学生納付金は返還しない。 験
生
※合格者には、本学入学までの間、入学前教育を実施する。 へ験
の
注
意場

編
入
学
試
験

奨
学

−7− −7−
- 7- 制
度
 学校推薦型選抜（一般・指定校）＜専願制＞
１. 募集人員 約１５名

２. 推薦の要件
次の各号の要件を満たす者であること。

学校推薦型選抜（一般）
（１）高等学校または中等教育学校を令和５年３月卒業見込みの者または令和４年３月に卒業した者で人物・
   学力共に優良で、学校長が推薦する者
（２）合格した場合は、入学することを確約できる者

学校推薦型選抜（指定校）
（１）本学指定の高等学校または中等教育学校を令和５年３月卒業見込みの者または令和４年３月に卒業した
者で人物・学力共に優良で、学校長が推薦する者
（２）合格した場合は、入学することを確約できる者
※指定校の有無、出願書類の提出方法については、各自学校の進路指導室ヘ照会してください。

３. 出願手続
（１）出願方法
 出願書類を下記の出願先ヘ郵送すること（持参可）。
（２）出願期間
 令和４年１１月７日（月）から１１月３０日（水）１６時まで［必着］
 受付時間は９時から１６時までとする。ただし、土曜日、日曜日及び祝日は受け付けない。
（３）出願先 〒814-0193 福岡市早良区田村２丁目１５番１号
福岡歯科大学学務課入試係
 郵送の場合は、本学所定の封筒により書留速達で送ること。
（４）出願書類
１）学校長の推薦書（指定校の場合、別途『学校推薦型選抜（指定校）に係る推薦書』も必要。）
２）入学願書
貼付する写真は、縦４㎝×横３㎝・縁なし（白黒写真も可）で、最近３か月以内に撮影したもの。
無帽で正面を向いた背景、影のない上半身の鮮明なもの。
３）写真票
入学願書に貼付する写真と同じものを使用すること。また、写真の裏面に、ボールペンで氏名を記入すること。
［写真は２）、３）合わせて２枚必要］
４）受験票
５）受験票送付用封筒
郵便番号、住所、宛名を明記し、切手を貼付すること。
６）出身学校調査書
出身学校長が証明し、封印した調査書。
７）入学検定料通知票
（５）入学検定料 ４０,０００円
 入学検定料は同封の本学所定の振込依頼書により銀行振込で納付すること。
 ※振込依頼書の金額を確認のうえ、払い込むこと。
（６）その他の注意
１）一度提出した出願書類ならびに入学検定料は返還しない。
２）試験期日までに受験票の返送が間に合わないと認められる場合は、受験票は本学において保管し、
令和４年１２月３日（土）の試験開始前に交付する。

−8−
- 8-
４. 選抜方法
推薦書、調査書、小論文及び個人面接により行う。
（１）小論文及び個人面接
科 目 等 時間
小 論 文 ６０分
個人面接

（２）試験日及び試験時間割
試 験 日 試験時間割
受験生集合時間 ９：２５まで
受験上の注意 ９：４０∼ ９：５０
令和４年１２月３日（土） 小論文 １０：００∼１１：００
面接資料の記入等 １１：１０∼１１：３０
個人面接 １１：４０∼

（３）試験場
  福岡：福岡歯科大学

５. 選抜結果の発表
令和４年１２月６日（火）付けで合否を出身学校長及び本人に郵送する。
また、Web合格発表システムにより照会できる。詳細は、試験当日に連絡する。
なお、電話等による合否等の問い合わせには、一切応じない。

６. 入学手続
（１）方法
合格者は、入学手続案内に従って、諸納付金（５ページ参照）を納付し、必要な手続を行うこと。
（合格通知の際に入学手続の詳細な指示をする。）
（２）期間
令和４年１２月８日（木）から１２月１６日（金）まで
受付時間は９時から１６時までとする。ただし、土曜日、日曜日及び祝日は受け付けない。
注意 １. 入学手続期間内に所定の手続を完了しない場合は、入学を許可しない。
２. 既納の学生納付金について
学校推薦型選抜によって入学を許可された者については、いかなる理由があっても、既納の学生
納付金は返還しない。
※合格者には、本学入学までの間、入学前教育を実施する。

−9−
- 9-
 令和２年度
総合型選抜２期＜併願制＞ 推薦・指定校推薦入試
※この欄には記入しないこと フリガナ
写真貼付欄
１. 主 旨
受 男 １．上半身、無帽、正面向
験本学の総合型選抜制度は、歯科医学を学び、歯科医師を目指す意志が明確で、次代の歯科医学をリードできる、
番 氏  名 ・   背景なし（白黒も可）
号若く、有能な人材を全国から広く募集する制度である。 女 ２．最近３か月以内に撮影
福 生年月日 西暦    年    月    日生   したもの
岡 ２. 募集人員
フ リ ガ ナ  約１５名
３．全面貼り付けること
歯 ４．氏名を裏面に記入のこと

科 ３. 出願の要件
現 住 所
５．タテ４㎝×ヨコ３㎝

大 −
〒           電話〈     〉
次の各号の要件を満たす者であること。 （   ）      番
学 フ リ ガ ナ
（１）歯科医師としての適性を有する者
※合格通知先
（２）歯科医学を学ぶ上で必要な基礎学力を持つ者
入  ※他大学との併願が可能
現住所と異なる場合
−
〒                電話〈     〉
は、ご記入ください。 （   ）      番

学 ４. 出願手続 都道 高 等 学 校 令和２年３月卒業見込
願 （１）出願方法
出 身 校 立 （○で囲む）
府県 中等教育学校 平成31年３月卒  業

書 保（２）出願書類を下記の出願先ヘ郵送すること
フリガナ
（持参可）。
出願期間  ※那覇試験場は、令和５年１月１６日（月）１６時まで［必着］
本人との
証 氏  名
令和４年１２月１９日（月）から令和５年１月１８日（水）１６時まで［必着］続  柄
人
受付時間は９時から１６時までとする。ただし、土曜日、日曜日及び祝日は受け付けない。
︵ フリガナ
（３）出願先 〒814-0193 福岡市早良区田村２丁目１５番１号
保
護 福岡歯科大学学務課入試係
者 現郵送の場合は、
住所 本学所定の封筒により書留速達で送ること。
︶ −
〒           電話〈     〉 （   ）       番
（４）出願書類
１）総合型選抜２期 自己推薦カード
必要事項を記入し、
き り は な 出願書類とともに提出すること。
さ な い こ と

２）入学願書
令和２年度推薦・指定校推薦入試 令和２年度推薦・指定校推薦入試
貼付する写真は、縦４㎝×横３㎝・縁なし（白黒写真も可）で、最近３か月以内に撮影したもの。無帽で

写真票 正面を向いた背景、影のない上半身の鮮明なもの。 受験票

３） 写真票
※ この欄には記入しないこと ※ この欄には記入しないこと

受験 入学願書に貼付する写真と同じものを使用すること。受験 また、写真の裏面に、ボールペンで氏名を記入すること。
番号 ［写真は２）、３）合わせて２枚必要］ 番号

フリガナ ４）受験票 フリガナ

５）受験票送付用封筒
氏名 氏名
郵便番号、住所、宛名を明記し、切手を貼付すること。
き
６）出身学校調査書等
り
試 験 日 令和元年１１月１７日
高等学校または中等教育学校卒業者及び卒業見込みの者は、 （日）
出身学校長が証明し、封印した調査書。
ただし、卒業後５年を経過し出身学校の調査書入手が困難な者は、
は 出身学校卒業証明書及び単位修得
※注意 ※
証明書。専修学校の高等課程修了者及び修了見込みの者は、
な 試験時間割 修了証明書。高等学校卒業程度認定試
1．この受験票は試験当日必ず持参すること。
写真貼付欄験合格者及び大学入学資格検定合格者は、
さ 受験生集合時間 合格成績証明書。
9：25まで
2．試験当日は次の時間を厳守すること。
１．上半身、無帽、正面向 集合時間 9：25まで
上記以外の証明書による場合は、
  背景なし（白黒も可） な
受あらかじめ入試係まで問い合わせること。
験上の注意 9：40∼ 9：50
3．受験中はこの受験票を机上の座席番号
７）入学検定料通知票 い
２．最近３か月以内に撮影 小   論   文 10：00∼11：30 表示欄に置き、退室の際には必ず携帯す
  したもの ること。
（５）入学検定料 ４０,０００円
３．全面貼り付けること
こ
面接資料の記入等 11：40∼12：00
4．試験当日は諸掲示に十分注意すること。
入学検定料は同封の本学所定の振込依頼書により銀行振込で納付すること。
４．氏名を裏面に記入のこと 個 人 面 接 13：00∼
５．タテ４㎝×ヨコ３㎝ と
※振込依頼書の金額を確認のうえ、払い込むこと。
（６）その他の注意
１）一度提出した出願書類ならびに入学検定料は返還しない。
２）試験期日までに受験票の返送が間に合わないと認められる場合は、受験票は本学において保管し、
大
令和５年１月２２日（日）
学 の試験開始前に交付する。
割
印
欄
−10−
- 10 -
福岡歯科大学
福岡歯科大学 ※割印のないものは無効
５. 選抜方法 
提出書類、基礎学力テスト、小論文及び個人面接により行う。
（１）試験科目
科 目 等 時間
基礎学力テスト（英語・数学・理科より出題） ６０分
小論文 ６０分
個人面接
基礎学力テストの出題は、英語(コミュニケーション英語Ⅰ・Ⅱ、英語表現Ⅰ)、数学(数学Ⅰ・Ａ)、
理科(化学基礎または生物基礎から１科目選択)とする。

（２）試験日及び試験時間割
試 験 日 試験時間割
受験生集合時間 ９：００まで
受験上の注意 ９：１０∼ ９：２０
令和５年１月２２日（日） 小論文 ９：３０∼１０：３０
基礎学力テスト １０：５０∼１１：５０
個人面接 １２：４０∼

（３）試験場 
福岡：福岡歯科大学 那覇：沖縄県歯科医師会
※出願後の試験場の変更はできない。

６. 選抜結果の発表
令和５年１月２４日（火）付けで合否を本人に郵送する。
また、Web合格発表システムにより照会できる。詳細は、試験当日に連絡する。
なお、電話等による合否等の問い合わせには、一切応じない。

７. 入学手続
（１）方法
合格者は、入学手続案内に従って、諸納付金（５ページ参照）を納付し、必要な手続を行うこと。
（合格通知の際に入学手続の詳細な指示をする。）
（２）期間
令和５年１月２６日（木）から２月１０日（金）まで
受付時間は９時から１６時までとする。ただし、土曜日、日曜日及び祝日は受け付けない。
注意 １. 入学手続期間内に所定の手続を完了しない場合は、入学を許可しない。
２. 既納の学生納付金について
令和５年３月３１日（金）１７時までに本学学務課入試係に入学辞退を申し出た場合は、
入学金を除いたその他の金額を返還する。

−11−
- 11 -
 一 般選 抜 A 日程
１. 募集人員 約３５名

２. 出願手続
（１）出願方法
 出願書類を下記の出願先ヘ郵送すること（持参可）。
（２）出願期間  ※東京・大阪試験場は、令和５年１月３０日（月）１６時まで［必着］
 令和５年１月４日（水）から２月１日（水）１６時まで［必着］
 受付時間は９時から１６時までとする。ただし、土曜日、日曜日及び祝日は受け付けない。
（３）出願先 〒814-0193 福岡市早良区田村２丁目１５番１号
福岡歯科大学学務課入試係
 郵送の場合は、本学所定の封筒により書留速達で送ること。
（４）出願書類
１）入学願書
一般選抜A日程と大学入学共通テスト利用選抜１期の入学願書は共通になっているため、志願する選抜
に○印を付けること。なお、併願する場合は、両方に○印を付けること。
貼付する写真は、縦４㎝×横３㎝・縁なし（白黒写真も可）で、最近３か月以内に撮影したもの。無帽で
正面を向いた背景、影のない上半身の鮮明なもの。
２）写真票
入学願書に貼付する写真と同じものを使用すること。また、写真の裏面に、ボールペンで氏名を記入すること。
［写真は1）、２）合わせて２枚必要］
３）受験票
４）受験票送付用封筒
郵便番号、住所、宛名を明記し、切手を貼付すること。
５）出身学校調査書等（大学入学共通テスト利用選抜１期と併願の場合でも１通で可）
高等学校または中等教育学校卒業者及び卒業見込みの者は、出身学校長が証明し、封印した調査書。
ただし、卒業後５年を経過し出身学校の調査書入手が困難な者は、出身学校卒業証明書及び単位修得
証明書。専修学校の高等課程修了者及び修了見込みの者は、修了証明書。高等学校卒業程度認定試
験合格者及び大学入学資格検定合格者は、合格成績証明書。
上記以外の証明書による場合は、あらかじめ入試係まで問い合わせること。
６）入学検定料通知票
（５）入学検定料 ４０,０００円（大学入学共通テスト利用選抜１期と併願の場合は５５,０００円）
 入学検定料は同封の本学所定の振込依頼書により銀行振込で納付すること。
 ※振込依頼書の金額を確認のうえ、払い込むこと。
（６）その他の注意
１）一度提出した出願書類ならびに入学検定料は返還しない。
２）試験期日までに受験票の返送が間に合わないと認められる場合は、受験票は本学において保管し、
令和５年２月４日（土）の試験開始前に交付する。
３）専願S特待生制度（２７ページの１参照）の選抜を希望する場合は、入学願書の所定欄に必ず○印
を付けること。出願後の変更はできない。

−12−
- 12 -
３. 選抜方法 
学力試験（記述式）及び個人面接により行う。
（１）試験科目
教科 出題科目（「  」で記載しているもの）等 時間
外国語 「コミュニケーション英語Ⅰ・Ⅱ・Ⅲ」、
「英語表現Ⅰ・Ⅱ」 ６０分
数学 「数学Ⅰ・数学Ａ・数学Ⅱ・数学Ｂ」 ６０分
理科 「物理基礎・物理」、
「化学基礎・化学」、「生物基礎・生物」から１科目選択 ６０分
個人面接

・数学Bは、
「数列」と「ベクトル」を出題範囲とする。

（２）試験日及び試験時間割
試 験 日 試験時間割
受験生集合時間 ９：００まで
受験上の注意 ９：１０∼ ９：２０
理科 ９：２０∼１０：２０
令和５年２月４日（土） 数学 １０：５０∼１１：５０
面接資料の記入等 １２：４０∼１３：００
外国語（英語） １３：１０∼１４：１０
個人面接 １４：３０∼

（３）試験場
  福岡：福岡歯科大学 東京：TKP品川カンファレンスセンター 大阪：TKP新大阪ビジネスセンター（予定）
※出願後の試験場の変更はできない。
４. 合格者及び補欠合格者発表  
令和５年２月７日（火）１７時
Web合格発表システムにより照会できる。詳細は、試験当日に連絡する。
なお、電話等による合否等の問い合わせには、一切応じない。
（１）合格者発表
１）合格通知書及び入学手続に必要な書類等を、合格通知先住所の本人宛に郵送する。
（２）補欠合格者発表
１）補欠通知書を合格通知先住所の本人宛に郵送する。
２）合格者の入学辞退により、欠員が生じた場合に、合格通知書及び入学手続に必要な書類等を合格通
知先住所の本人宛に郵送する。

５. 入学手続
（１）方法
合格者及び補欠合格者で繰上合格を許可された者は、入学手続案内に従って、諸納付金（５ページ参照）
を納付し、必要な手続を行うこと。
（合格通知の際に入学手続の詳細な指示をする。）
（２）期間
令和５年２月９日（木）から２月１７日（金）まで
受付時間は９時から１６時までとする。ただし、土曜日、日曜日及び祝日は受け付けない。
（補欠合格者で繰上合格となった者については、別途指示された期間内）
注意 １. 入学手続期間内に所定の手続を完了しない場合は、入学を許可しない。
２. 既納の学生納付金について
令和５年３月３１日（金）１７時までに本学学務課入試係に入学辞退を申し出た場合は、入学金
を除いたその他の金額を返還する。但し、専願S特待生制度で手続をした場合、国公立大学歯
学部歯学科に入学する場合を除き、既納の学生納付金は返還しない。

−13−
- 13 -
 大学入学共通テスト利用選抜１期
１. 募集人員 約５名

２. 出願手続
（１）出願方法
出願書類を下記の出願先ヘ郵送すること（持参可）。
（２）出願期間  ※東京・大阪試験場は、令和５年１月３０日（月）１６時まで［必着］
令和５年１月４日（水）から２月１日（水）１６時まで［必着］
受付時間は９時から１６時までとする。ただし、土曜日、日曜日及び祝日は受け付けない。
（３）出願先 〒814-0193 福岡市早良区田村２丁目１５番１号
福岡歯科大学学務課入試係
郵送の場合は、本学所定の封筒により書留速達で送ること。
（４）出願書類
１）入学願書
大学入学共通テスト利用選抜１期と一般選抜A日程の入学願書は共通になっているため、志願する選抜
に○印を付けること。なお、併願する場合は、両方に○印を付けること。
貼付する写真は、縦４㎝×横３㎝・縁なし（白黒写真も可）で、最近３か月以内に撮影したもの。無帽で
正面を向いた背景、影のない上半身の鮮明なもの。
※大学入学共通テスト受験票から「大学入学共通テスト成績請求票（私立大学用）」を所定の欄に貼付すること。
２）写真票
入学願書に貼付する写真と同じものを使用すること。また、写真の裏面に、ボールペンで氏名を記入すること。
［写真は1）、２）合わせて２枚必要］
３）受験票
４）受験票送付用封筒
郵便番号、住所、宛名を明記し、切手を貼付すること。
５）出身学校調査書等（一般選抜A日程と併願の場合でも１通で可）
高等学校または中等教育学校卒業者及び卒業見込みの者は、出身学校長が証明し、封印した調査書。
ただし、卒業後５年を経過し出身学校の調査書入手が困難な者は、出身学校卒業証明書及び単位修得
証明書。専修学校の高等課程修了者及び修了見込みの者は、修了証明書。高等学校卒業程度認定試
験合格者及び大学入学資格検定合格者は、合格成績証明書。
上記以外の証明書による場合は、あらかじめ入試係まで問い合わせること。
６）入学検定料通知票
（５）入学検定料 ２０,０００円（一般選抜A日程と併願の場合は５５,０００円）
入学検定料は同封の本学所定の振込依頼書により銀行振込で納付すること。
※振込依頼書の金額を確認のうえ、払い込むこと。
（６）その他の注意
１）一度提出した出願書類ならびに入学検定料は返還しない。
２）試験期日までに受験票の返送が間に合わないと認められる場合は、受験票は本学において保管し、
令和５年２月４日（土）の試験開始前に交付する。
３）専願S特待生制度（２７ページの１参照）の選抜を希望する場合は、入学願書の所定欄に必ず○印
を付けること。出願後の変更はできない。

−14−
- 14 -
３. 選抜方法 
大学入学共通テスト及び個人面接により行う。
（１）試験科目
 下記のとおり利用するので、これらの科目を受験しておくこと。
教 科 出 題 科 目
共大 外国語 「英語」（リスニングを除く）
通学
テ 入 国語・数学 「国語」
（近代以降の文章）、
「数学Ⅰ・数学Ａ」、「数学Ⅱ・数学Ｂ」から１科目選択
ス学
ト 理科 「理科①」、「物理」、
「化学」、「生物」から１科目選択
個人面接
・「国語・数学」及び「理科」について、それぞれ２科目以上を受験した場合は高得点の科目を合否判定に利
用する。
（２）試験日及び試験時間割
試 験 日 試験時間割
受験生集合時間 ９：００まで
受験上の注意 ９：１０∼９：２０
令和５年２月４日（土）
面接資料の記入等 ９：２０∼９：３０
個人面接 ９：４０∼

（３）試験場
  福岡：福岡歯科大学 東京：TKP品川カンファレンスセンター 大阪：TKP新大阪ビジネスセンター（予定）
  注意：大学入学共通テストの受験票を必ず持参すること。

４. 合格者及び補欠合格者発表  
令和５年２月７日（火）１７時
Web合格発表システムにより照会できる。詳細は、試験当日に連絡する。
なお、電話等による合否等の問い合わせには、一切応じない。
（１）合格者発表
１）合格通知書及び入学手続に必要な書類等を、合格通知先住所の本人宛に郵送する。
（２）補欠合格者発表
１）補欠通知書を合格通知先住所の本人宛に郵送する。
２）合格者の入学辞退により、欠員が生じた場合に、合格通知書及び入学手続に必要な書類等を合格通
知先住所の本人宛に郵送する。

５. 入学手続
（１）方法
合格者及び補欠合格者で繰上合格を許可された者は、入学手続案内に従って、諸納付金（5ページ参照）
を納付し、必要な手続を行うこと。
（合格通知の際に入学手続の詳細な指示をする。）
（２）期間
令和５年２月９日（木）から２月１７日（金）まで
受付時間は9時から１６時までとする。ただし、土曜日、日曜日及び祝日は受け付けない。
（補欠合格者で繰上合格となった者については、別途指示された期間内）
注意 １. 入学手続期間内に所定の手続を完了しない場合は、入学を許可しない。
２. 既納の学生納付金について
令和５年３月３１日（金）１７時までに本学学務課入試係に入学辞退を申し出た場合は、入学金
を除いたその他の金額を返還する。但し、専願S特待生制度で手続をした場合、国公立大学歯学
部歯学科に入学する場合を除き、既納の学生納付金は返還しない。

−15−
- 15 -
 令和２年度
一 般 選 抜 Ｂ日程 推薦・指定校推薦入試
※この欄には記入しないこと フリガナ
写真貼付欄
１. 募集人員
受  約１０名
男 １．上半身、無帽、正面向
験
番 氏  名 ・   背景なし（白黒も可）
２. 出願手続
号 女
福
２．最近３か月以内に撮影
（１）出願方法 生年月日 西暦    年    月    日生   したもの
岡 フ リ出願書類を下記の出願先ヘ郵送すること
ガナ （持参可）。 ３．全面貼り付けること
歯 （２）出願期間
４．氏名を裏面に記入のこと

科 現 住 所
令和５年２月６日（月）から３月１日（水）１６時まで［必着］
５．タテ４㎝×ヨコ３㎝

大 −
〒           電話〈     〉
（   ）      番
受付時間は９時から１６時までとする。ただし、土曜日、日曜日及び祝日は受け付けない。
学 フリガナ
（３）出願先 〒814-0193 福岡市早良区田村２丁目１５番１号
※合格通知先
福岡歯科大学学務課入試係
入 現住所と異なる場合
郵送の場合は、
は、ご記入ください。 本学所定の封筒により書留速達で送ること。
−
〒                電話〈     〉
（   ）      番

学 （４）出願書類
都道 高 等 学 校 令和２年３月卒業見込
願
１）入学願書
出 身 校 立 （○で囲む）
府県 中等教育学校 平成31年３月卒  業
一般選抜B日程と大学入学共通テスト利用選抜２期の入学願書は共通になっているため、志願する選抜
書 保
フ リ に○印を付けること。
ガナ なお、併願する場合は、両方に○印を付けること。
本人との
証 氏  名貼付する写真は、縦４㎝×横３㎝・縁なし（白黒写真も可）で、最近３か月以内に撮影したもの。無帽で
正面を向いた背景、影のない上半身の鮮明なもの。 続  柄
人
︵ ２）
フ リ 写真票
ガナ
保 入学願書に貼付する写真と同じものを使用すること。また、写真の裏面に、ボールペンで氏名を記入すること。
護
者 現 ［写真は1）
住所 、２）合わせて２枚必要］
︶ ３）受験票 〒           電話〈     〉
−
（   ）       番
４）受験票送付用封筒
郵便番号、
き り
住所、
は
宛名を明記し、
な さ な
切手を貼付すること。
い こ と
５）出身学校調査書等（大学入学共通テスト利用選抜２期と併願の場合でも１通で可）
令和２年度推薦・指定校推薦入試 令和２年度推薦・指定校推薦入試
高等学校または中等教育学校卒業者及び卒業見込みの者は、 出身学校長が証明し、封印した調査書。

写真票
ただし、卒業後５年を経過し出身学校の調査書入手が困難な者は、出身学校卒業証明書及び単位修得 受験票
証明書。専修学校の高等課程修了者及び修了見込みの者は、修了証明書。高等学校卒業程度認定試
※ この欄には記入しないこと ※ この欄には記入しないこと

受験
験合格者及び大学入学資格検定合格者は、 合格成績証明書。
受験
番号 上記以外の証明書による場合は、あらかじめ入試係まで問い合わせること。
番号

フリガナ ６）入学検定料通知票 フリガナ

（５）入学検定料 ４０,０００円（大学入学共通テスト利用選抜２期と併願の場合は５５,０００円）
氏名 氏名
入学検定料は同封の本学所定の振込依頼書により銀行振込で納付すること。
き
※振込依頼書の金額を確認のうえ、払い込むこと。
（６）その他の注意
り
試 験 日 令和元年１１月１７日（日）
は
１）一度提出した出願書類ならびに入学検定料は返還しない。
試験時間割 ※注意 ※
２）試験期日までに受験票の返送が間に合わないと認められる場合は、
な 受験票は本学において保管し、
1．この受験票は試験当日必ず持参すること。
受験生集合時間 9：25まで
令和５年３月４日（土）
写真貼付欄 さ の試験開始前に交付する。 2．試験当日は次の時間を厳守すること。
１．上半身、無帽、正面向 集合時間 9：25まで
受験上の注意 9：40∼ 9：50
３）専願S特待生制度（２７ページの１参照）の選抜を希望する場合は、入学願書の所定欄に必ず○印
  背景なし（白黒も可） な
3．受験中はこの受験票を机上の座席番号
２．最近３か月以内に撮影 小   論   文 10：00∼11：30
  したもの を付けること。出願後の変更はできない。
い 表示欄に置き、退室の際には必ず携帯す
ること。
面接資料の記入等 11：40∼12：00
３．全面貼り付けること
こ 4．試験当日は諸掲示に十分注意すること。
４．氏名を裏面に記入のこと 個 人 面 接 13：00∼
５．タテ４㎝×ヨコ３㎝ と

大
学
割
印
欄
−16−
- 16 -
福岡歯科大学
福岡歯科大学 ※割印のないものは無効
 令和２年度
推薦・指定校推薦入試
※この欄には記入しないこと フリガナ
写真貼付欄
３. 選抜方法
受  
男 １．上半身、無帽、正面向
験学力試験（記述式）及び個人面接により行う。
番 氏  名   背景なし（白黒も可） ・
（１）試験科目
号 女
福
２．最近３か月以内に撮影
教科 出題科目
生年月日 （「  」で記載しているもの）等
西暦    年    月    日生   したもの 時間
岡 フ リ外国語
ガナ 「コミュニケーション英語Ⅰ・Ⅱ・Ⅲ」、
「英語表現Ⅰ・Ⅱ」 ６０分
３．全面貼り付けること
歯 数学 「数学Ⅰ・数学Ａ・数学Ⅱ・数学Ｂ」
４．氏名を裏面に記入のこと
６０分
科 現 住 所
理科 「物理基礎・物理」、「化学基礎・化学」、
５．タテ４㎝×ヨコ３㎝
「生物基礎・生物」から１科目選択 ６０分
大 −
〒           電話〈     〉
個人面接（   ）      番
学 フリガナ
・数学Bは、
「数列」と「ベクトル」を出題範囲とする。
※合格通知先
入 現住所と異なる場合
（２）試験日及び試験時間割
は、ご記入ください。 −
〒                電話〈     〉
（   ）      番

学 試 験 日
都道 高 等 学 校 試験時間割
令和２年３月卒業見込
願 ９：００まで （○で囲む）
出 身 校 立 受験生集合時間
府県 中等教育学校 平成31年３月卒  業
受験上の注意 ９：１０∼ ９：２０
書 保
フリガナ
本人との
理科 ９：２０∼１０：２０
証 氏  名 令和５年３月４日（土） 数学 １０：５０∼１１：５０
続  柄
人 面接資料の記入等 １２：４０∼１３：００
︵ フリガナ 外国語（英語） １３：１０∼１４：１０
保
個人面接 １４：３０∼
護
者 現住所
︶
（３）試験場 〒           電話〈     〉
−
（   ）       番
  福岡：福岡歯科大学
き り は な さ な い こ と
４. 合格者及び補欠合格者発表  
令和２年度推薦・指定校推薦入試 令和２年度推薦・指定校推薦入試
令和５年３月７日（火）１７時

写なお、
真電話等による合否等の問い合わせには、
票 受験票
Web合格発表システムにより照会できる。詳細は、試験当日に連絡する。
一切応じない。
※ この欄には記入しないこと ※ この欄には記入しないこと

受験 （１）合格者発表 受験
番号 １）合格通知書及び入学手続に必要な書類等を、
番号合格通知先住所の本人宛に郵送する。

フリガナ （２）補欠合格者発表 フリガナ

１）補欠通知書を合格通知先住所の本人宛に郵送する。
氏名 氏名
２）合格者の入学辞退により、欠員が生じた場合に、合格通知書及び入学手続に必要な書類等を合格通
き
知先住所の本人宛に郵送する。
り
試 験 日 令和元年１１月１７日（日）
は
５. 入学手続 ※注意 ※
な 試験時間割
（１）方法 1．
この受験票は試験当日必ず持参すること。
写真貼付欄 さ 受験生集合時間 9：25まで
合格者及び補欠合格者で繰上合格を許可された者は、
１．上半身、無帽、正面向
入学手続案内に従って、 諸納付金（５ページ参照）
2．試験当日は次の時間を厳守すること。
受験上の注意 9：40∼ 9：50 集合時間 9：25まで
を納付し、必要な手続を行うこと。
  背景なし（白黒も可） な
（合格通知の際に入学手続の詳細な指示をする。 ）
3．受験中はこの受験票を机上の座席番号
２．最近３か月以内に撮影 小   論   文 10：00∼11：30 表示欄に置き、退室の際には必ず携帯す
（２）期間
  したもの
い
面接資料の記入等 11：40∼12：00
ること。
令和５年３月９日（木）こから３月１７日（金）まで
３．全面貼り付けること
4．試験当日は諸掲示に十分注意すること。
４．氏名を裏面に記入のこと 個 人 面 接 13：00∼
受付時間は９時から１６時までとする。ただし、土曜日、日曜日及び祝日は受け付けない。
５．タテ４㎝×ヨコ３㎝ と

（補欠合格者で繰上合格となった者については、別途指示された期間内）
注意 １. 入学手続期間内に所定の手続を完了しない場合は、入学を許可しない。
２. 既納の学生納付金について
大
令和５年３月３１日(金)１７時までに本学学務課入試係に入学辞退を申し出た場合は、入学金
学
を除いたその他の金額を返還する。
割 但し、専願S特待生制度で手続をした場合、国公立大学歯学
部歯学科に入学する場合を除き、
印 既納の学生納付金は返還しない。
欄
−17−
- 17 -
福岡歯科大学
福岡歯科大学 ※割印のないものは無効
 令和２年度
大学入学共通テスト利用選抜２期 推薦・指定校推薦入試
※この欄には記入しないこと フリガナ
写真貼付欄
１. 募集人員
受  約２名
男 １．上半身、無帽、正面向
験
番 氏  名 ・   背景なし（白黒も可）
２. 出願手続
号 女
福
２．最近３か月以内に撮影
（１）出願方法 生年月日 西暦    年    月    日生   したもの
岡 フ リ出願書類を下記の出願先ヘ郵送すること
ガナ （持参可）。 ３．全面貼り付けること
歯 （２）出願期間
４．氏名を裏面に記入のこと

科 現 住 所
令和５年２月６日（月）から３月１日（水）１６時まで［必着］
５．タテ４㎝×ヨコ３㎝

大 −
〒           電話〈     〉（   ）      番
受付時間は９時から１６時までとする。ただし、土曜日、日曜日及び祝日は受け付けない。
学 フリガナ
（３）出願先 〒814-0193 福岡市早良区田村２丁目１５番１号
※合格通知先
福岡歯科大学学務課入試係
入 現住所と異なる場合
郵送の場合は、
は、ご記入ください。 本学所定の封筒により書留速達で送ること。
−
〒                電話〈     〉
（   ）      番

学 （４）出願書類
都道 高 等 学 校 令和２年３月卒業見込
願
１）入学願書
出 身 校 立 （○で囲む）
府県 中等教育学校 平成31年３月卒  業
大学入学共通テスト利用選抜２期と一般選抜B日程の入学願書は共通になっているため、志願する選抜
書 保
に○印を付けること。
フリガ ナ なお、併願する場合は、両方に○印を付けること。
本人との
貼付する写真は、
証 氏  名 縦４㎝×横３㎝・縁なし（白黒写真も可）で、最近３か月以内に撮影したもの。無帽で
正面を向いた背景、影のない上半身の鮮明なもの。 続  柄
人
︵ ※大学入学共通テスト受験票から
フリガ ナ 「大学入学共通テスト成績請求票（私立大学用）」を所定の欄に貼付すること。
保
２）写真票
護
者 現 住入学願書に貼付する写真と同じものを使用すること。
所 また、写真の裏面に、ボールペンで氏名を記入すること。
︶ ［写真は１ ）、２）合わせて２枚必要］
−
〒           電話〈     〉 （   ）       番
３）受験票
４）受験票送付用封筒
き り は な さ な い こ と
郵便番号、住所、宛名を明記し、切手を貼付すること。
令和２年度推薦・指定校推薦入試
５）出身学校調査書等（一般選抜B日程と併願の場合でも 令和２年度推薦・指定校推薦入試
１通で可）

写真票
高等学校または中等教育学校卒業者及び卒業見込みの者は、出身学校長が証明し、封印した調査書。 受験票
ただし、卒業後５年を経過し出身学校の調査書入手が困難な者は、出身学校卒業証明書及び単位修得
※ この欄には記入しないこと ※ この欄には記入しないこと

受験 証明書。専修学校の高等課程修了者及び修了見込みの者は、
受験 修了証明書。高等学校卒業程度認定試
番号 験合格者及び大学入学資格検定合格者は、 合格成績証明書。
番号

フリガナ 上記以外の証明書による場合は、あらかじめ入試係まで問い合わせること。
フリガナ

６）入学検定料通知票
氏名 氏名
（５）入学検定料 ２０,０００円（一般選抜B日程と併願の場合は５５,０００円）
き
入学検定料は同封の本学所定の振込依頼書により銀行振込で納付すること。
り
※振込依頼書の金額を確認のうえ、 試 験 日 令和元年１１月１７日（日）
払い込むこと。
（６）その他の注意 は
※注意 ※
１）一度提出した出願書類ならびに入学検定料は返還しない。
な 試験時間割
1．この受験票は試験当日必ず持参すること。
受験生集合時間 9：25まで
２）試験期日までに受験票の返送が間に合わないと認められる場合は、
写真貼付欄 さ 受験票は本学において保管し、
2．試験当日は次の時間を厳守すること。
１．上半身、無帽、正面向 集合時間 9：25まで
受験上の注意 9：40∼ 9：50
令和５年３月４日（土）
  背景なし（白黒も可） な の試験開始前に交付する。
3．受験中はこの受験票を机上の座席番号
小   論   文 10：00∼11：30
３）専願S特待生制度（２７ページの１参照） の選抜を希望する場合は、入学願書の所定欄に必ず○印
２．最近３か月以内に撮影 表示欄に置き、退室の際には必ず携帯す
い
  したもの ること。
面接資料の記入等 11：40∼12：00
を付けること。出願後の変更はできない。
３．全面貼り付けること
こ 4．試験当日は諸掲示に十分注意すること。
４．氏名を裏面に記入のこと 個 人 面 接 13：00∼
５．タテ４㎝×ヨコ３㎝ と

大
学
割
印
欄
−18−
- 18 -
福岡歯科大学
福岡歯科大学 ※割印のないものは無効
 令和２年度
推薦・指定校推薦入試
※この欄には記入しないこと フリガナ
写真貼付欄
３. 選抜方法
受  
男 １．上半身、無帽、正面向
験大学入学共通テスト及び個人面接により行う。
番 氏  名 ・   背景なし（白黒も可）
（１）試験科目
号 女
福
２．最近３か月以内に撮影
 下記のとおり利用するので、生年月日
これらの科目を受験しておくこと。 月    日生
西暦    年      したもの
岡 フ リ ガ ナ 教 科 出 題 科 目 ３．全面貼り付けること
歯 共大 外国語 「英語」
（リスニングを除く）
４．氏名を裏面に記入のこと

科 通学
現 住 所
５．タテ４㎝×ヨコ３㎝
テ 入 国語・数学 「国語」（近代以降の文章）、「数学Ⅰ・数学Ａ」、「数学Ⅱ・数学Ｂ」から１科目選択
大 ス学
−
〒           電話〈     〉（   ）      番
学 トガ ナ
フリ 理科 「理科①」、
「物理」、「化学」、
「生物」から１科目選択
※合格通知先 個人面接

入 現住所と異なる場合
・「国語・数学」
は、ご記入ください。 及び「理科」
− について、それぞれ２科目以上を受験した場合は高得点の科目を合否判定に利
〒                電話〈     〉（   ）      番

学 用する。
都道 高 等 学 校 令和２年３月卒業見込
願
（２）試験日及び試験時間割
出 身 校 立 （○で囲む）
府県 中等教育学校 平成31年３月卒  業
試 験 日 試験時間割
書 保
フリガナ
受験生集合時間
本人との
９：００まで
証 氏  名 受験上の注意 ９：１０∼９：２０
令和５年３月４日（土） 続  柄
人
面接資料の記入等 ９：２０∼９：３０
︵ フリガナ
保 個人面接 ９：４０∼
護
（３）
者 現試験場
住所
︶  福岡：福岡歯科大学 −
〒           電話〈     〉
（   ）       番
  注意：大学入学共通テストの受験票を必ず持参すること。
き り は な さ な い こ と
４. 合格者及び補欠合格者発表  
令和２年度推薦・指定校推薦入試
令和５年３月７日（火）１７時 令和２年度推薦・指定校推薦入試

写なお、
真電話等による合否等の問い合わせには、
票 受験票
Web合格発表システムにより照会できる。詳細は、試験当日に連絡する。
一切応じない。
※ この欄には記入しないこと ※ この欄には記入しないこと

受験 （１）合格者発表 受験
番号 １）合格通知書及び入学手続に必要な書類等を、
番号合格通知先住所の本人宛に郵送する。

フリガナ （２）補欠合格者発表 フリガナ

１）補欠通知書を合格通知先住所の本人宛に郵送する。
氏名 氏名
２）合格者の入学辞退により、欠員が生じた場合に、合格通知書及び入学手続に必要な書類等を合格通
き
知先住所の本人宛に郵送する。
り
試 験 日 令和元年１１月１７日（日）
５. 入学手続 は
※注意 ※
（１）方法 な 試験時間割
1．
この受験票は試験当日必ず持参すること。
受験生集合時間 9：25まで
合格者及び補欠合格者で繰上合格を許可された者は、
写真貼付欄 さ 入学手続案内に従って、 諸納付金（５ページ参照）
2．試験当日は次の時間を厳守すること。
１．上半身、無帽、正面向 集合時間 9：25まで
受験上の注意 9：40∼ 9：50
を納付し、必要な手続を行うこと。
  背景なし（白黒も可） な （合格通知の際に入学手続の詳細な指示をする。 ）
3．受験中はこの受験票を机上の座席番号
小   論   文 10：00∼11：30
（２）期間
２．最近３か月以内に撮影 表示欄に置き、退室の際には必ず携帯す
い
  したもの ること。
面接資料の記入等 11：40∼12：00
令和５年３月９日（木）こ
３．全面貼り付けること から３月１７日（金）まで 4．試験当日は諸掲示に十分注意すること。
４．氏名を裏面に記入のこと 個 人 面 接 13：00∼
受付時間は９時から１６時までとする。
５．タテ４㎝×ヨコ３㎝ と ただし、土曜日、日曜日及び祝日は受け付けない。
（補欠合格者で繰上合格となった者については、別途指示された期間内）
注意 １. 入学手続期間内に所定の手続を完了しない場合は、入学を許可しない。
２. 既納の学生納付金について
令和５年３月３１日
大 （金）１７時までに本学学務課入試係に入学辞退を申し出た場合は、入学金
学
を除いたその他の金額を返還する。 但し、専願S特待生制度で手続をした場合、国公立大学歯学
割
部歯学科に入学する場合を除き、
印 既納の学生納付金は返還しない。
欄
−19−
- 19 -
福岡歯科大学
福岡歯科大学 ※割印のないものは無効
 令和２年度
総合型選抜３期＜併願制＞ 推薦・指定校推薦入試
※この欄には記入しないこと フリガナ
写真貼付欄
１. 主 旨
受 男 １．上半身、無帽、正面向
験本学の総合型選抜制度は、歯科医学を学び、歯科医師を目指す意志が明確で、次代の歯科医学をリードできる、
番 氏  名 ・   背景なし（白黒も可）
号若く、有能な人材を全国から広く募集する制度である。 女 ２．最近３か月以内に撮影
福 生年月日 西暦    年    月    日生   したもの
岡 ２. 募集人員
フ リ ガ ナ  約２名
３．全面貼り付けること
歯 ４．氏名を裏面に記入のこと

科 ３. 出願の要件
現 住 所
５．タテ４㎝×ヨコ３㎝

大 −
〒           電話〈     〉
次の各号の要件を満たす者であること。 （   ）      番
学 フ リ ガ ナ
（１）歯科医師としての適性を有する者
※合格通知先
（２）歯科医学を学ぶ上で必要な基礎学力を持つ者
入  ※他大学との併願が可能
現住所と異なる場合
−
〒                電話〈     〉
は、ご記入ください。 （   ）      番

学 ４. 出願手続 都道 高 等 学 校 令和２年３月卒業見込
願 （１）出願方法
出 身 校 立 （○で囲む）
府県 中等教育学校 平成31年３月卒  業

書 保（２）出願書類を下記の出願先ヘ郵送すること
出願期間
フリガナ
（持参可）。
本人との
証 氏  名
令和５年３月６日（月）から３月１５日（水）１６時まで［必着］ 続  柄
人
受付時間は９時から１６時までとする。ただし、土曜日、日曜日及び祝日は受け付けない。
︵ フリガナ
（３）出願先 〒814-0193 福岡市早良区田村２丁目１５番１号
保
護 福岡歯科大学学務課入試係
者 現郵送の場合は、
住所 本学所定の封筒により書留速達で送ること。
︶ −
〒           電話〈     〉 （   ）       番
（４）出願書類
１）総合型選抜３期 自己推薦カード
必要事項を記入し、
き り は な 出願書類とともに提出すること。
さ な い こ と

２）入学願書
令和２年度推薦・指定校推薦入試 令和２年度推薦・指定校推薦入試
貼付する写真は、縦４㎝×横３㎝・縁なし（白黒写真も可）で、最近３か月以内に撮影したもの。無帽で

写真票 正面を向いた背景、影のない上半身の鮮明なもの。 受験票

３）写真票
※ この欄には記入しないこと ※ この欄には記入しないこと

受験 入学願書に貼付する写真と同じものを使用すること。受験 また、写真の裏面に、ボールペンで氏名を記入すること。
番号 ［写真は２）、３）合わせて２枚必要］ 番号

フリガナ ４）受験票 フリガナ

５）受験票送付用封筒
氏名 氏名
郵便番号、住所、宛名を明記し、切手を貼付すること。
き
６）出身学校調査書等
り
試 験 日 令和元年１１月１７日
高等学校または中等教育学校卒業者及び卒業見込みの者は、 （日）
出身学校長が証明し、封印した調査書。
ただし、卒業後５年を経過し出身学校の調査書入手が困難な者は、
は 出身学校卒業証明書及び単位修得
※注意 ※
証明書。専修学校の高等課程修了者及び修了見込みの者は、
な 試験時間割 修了証明書。高等学校卒業程度認定試
1．この受験票は試験当日必ず持参すること。
写真貼付欄験合格者及び大学入学資格検定合格者は、
さ 受験生集合時間合格成績証明書。
9：25まで
2．試験当日は次の時間を厳守すること。
１．上半身、無帽、正面向 集合時間 9：25まで
上記以外の証明書による場合は、
  背景なし（白黒も可） な
受 あらかじめ入試係まで問い合わせること。
験上の注意 9：40∼ 9：50
3．受験中はこの受験票を机上の座席番号
７）入学検定料通知票 い
２．最近３か月以内に撮影 小   論   文 10：00∼11：30 表示欄に置き、退室の際には必ず携帯す
  したもの ること。
（５）入学検定料 ４０,０００円
３．全面貼り付けること
こ
面接資料の記入等 11：40∼12：00
4．試験当日は諸掲示に十分注意すること。
入学検定料は同封の本学所定の振込依頼書により銀行振込で納付すること。
４．氏名を裏面に記入のこと 個 人 面 接 13：00∼
５．タテ４㎝×ヨコ３㎝ と
※振込依頼書の金額を確認のうえ、払い込むこと。
（６）その他の注意
１）一度提出した出願書類ならびに入学検定料は返還しない。
２）試験期日までに受験票の返送が間に合わないと認められる場合は、受験票は本学において保管し、
大
令和５年３月１８日（土）
学 の試験開始前に交付する。
割
印
欄
−20−
- 20 -
福岡歯科大学
福岡歯科大学 ※割印のないものは無効
 令和２年度
推薦・指定校推薦入試
※この欄には記入しないこと フリガナ
写真貼付欄
５. 選抜方法
受  
男 １．上半身、無帽、正面向
験提出書類、基礎学力テスト、小論文及び個人面接により行う。
番 氏  名 ・   背景なし（白黒も可）
（１）試験科目
号 女
福
２．最近３か月以内に撮影

生年月日 西暦   
科 目 等年    月    日生   したもの
時間
岡 フリガナ
３．全面貼り付けること
歯 基礎学力テスト（英語・数学・理科より出題） ６０分
４．氏名を裏面に記入のこと

科 現 住 所 小論文 ６０分

５．タテ４㎝×ヨコ３㎝

大 −
個人面接
〒           電話〈     〉
（   ）      番
学 フリガナ
基 礎学力テストの出題は、英語(コミュニケーション英語Ⅰ・Ⅱ、英語表現Ⅰ)、数学(数学Ⅰ・Ａ)、
※合格通知先
理科(化学基礎または生物基礎から１科目選択)とする。
入 現住所と異なる場合
は、ご記入ください。 −
〒                電話〈     〉
（   ）      番

学 （２）試験日及び試験時間割
都道 高 等 学 校
令和２年３月卒業見込
願
出 身 校 試 験 日 立 試験時間割 （○で囲む）
府県 中等教育学校 平成31年３月卒  業
受験生集合時間 ９：００まで
書 保
フリガナ 受験上の注意
本人との
９：１０∼ ９：２０

証 氏  名令和５年３月１８日（土） 小論文 ９：３０∼１０：３０

基礎学力テスト 続  柄１０：５０∼１１：５０
人
︵ フリガナ 個人面接 １２：４０∼
保
護
（３）
者 現試験場 
住所
︶ 福岡：福岡歯科大学 −
〒           電話〈     〉
（   ）       番

６. 選抜結果の発表
き り は な さ な い こ と
令和５年３月２２日（水）付けで合否を本人に郵送する。
令和２年度推薦・指定校推薦入試 令和２年度推薦・指定校推薦入試
また、Web合格発表システムにより照会できる。詳細は、試験当日に連絡する。

写真票
なお、電話等による合否等の問い合わせには、一切応じない。 受験票
※ この欄には記入しないこと ※ この欄には記入しないこと

受験 ７. 入学手続 受験
番号
（１）方法 番号

フリガナ 合格者は、入学手続案内に従って、諸納付金（５ページ参照）
フリガナ を納付し、必要な手続を行うこと。
（合格通知の際に入学手続の詳細な指示をする。）
氏名 氏名
（２）期間
き
令和５年３月２４日（金） から３月２９日（水）まで
受付時間は９時から１６時までとする。
り
試 験 日 令和元年１１月１７日
ただし、 土曜日、日曜日及び祝日は受け付けない。 （日）
注意 １. 入学手続期間内に所定の手続を完了しない場合は、
は 入学を許可しない。
※注意 ※
２. 既納の学生納付金について
な 試験時間割
1．この受験票は試験当日必ず持参すること。
写真貼付欄 令和５年３月３１さ日（金）１７時までに本学学務課入試係に入学辞退を申し出た場合は、
受験生集合時間 9：25まで 入学金
2．試験当日は次の時間を厳守すること。
１．上半身、無帽、正面向
を除いたその他の金額を返還する。
  背景なし（白黒も可） な
受験上の注意 9：40∼ 9：50 集合時間 9：25まで
3．受験中はこの受験票を机上の座席番号
２．最近３か月以内に撮影 小   論   文 10：00∼11：30 表示欄に置き、退室の際には必ず携帯す
い
  したもの ること。
面接資料の記入等 11：40∼12：00
３．全面貼り付けること
こ 4．試験当日は諸掲示に十分注意すること。
４．氏名を裏面に記入のこと 個 人 面 接 13：00∼
５．タテ４㎝×ヨコ３㎝ と

大
学
割
印
欄
−21−
- 21 -
福岡歯科大学
福岡歯科大学 ※割印のないものは無効
 令和２年度
大学入学共通テスト利用選抜３期 推薦・指定校推薦入試
※この欄には記入しないこと フリガナ
写真貼付欄
１. 募集人員
受  約２名
男 １．上半身、無帽、正面向
験
番 氏  名 ・   背景なし（白黒も可）
２. 出願手続
号 女
福
２．最近３か月以内に撮影
（１）出願方法 生年月日 西暦    年    月    日生   したもの
岡 フ リ出願書類を下記の出願先ヘ郵送すること
ガナ （持参可）。 ３．全面貼り付けること
歯 （２）出願期間
４．氏名を裏面に記入のこと

科 現 住 所
令和５年３月６日（月）から３月１５日（水）１６時まで［必着］
５．タテ４㎝×ヨコ３㎝

大 −
〒           電話〈     〉
（   ）      番
受付時間は９時から１６時までとする。ただし、土曜日、日曜日及び祝日は受け付けない。
学 フリガナ
（３）出願先 〒814-0193 福岡市早良区田村２丁目１５番１号
※合格通知先
福岡歯科大学学務課入試係
入 現住所と異なる場合
郵送の場合は、
は、ご記入ください。 本学所定の封筒により書留速達で送ること。
−
〒                電話〈     〉
（   ）      番

学 （４）出願書類
都道 高 等 学 校 令和２年３月卒業見込
願
１）入学願書
出 身 校 立 （○で囲む）
府県 中等教育学校 平成31年３月卒  業
貼付する写真は、縦４㎝×横３㎝・縁なし（白黒写真も可）で、最近３か月以内に撮影したもの。無帽で
書 保
フ リ正面を向いた背景、
ガナ 影のない上半身の鮮明なもの。
本人との
※大学入学共通テスト受験票から「大学入学共通テスト成績請求票（私立大学用）」を所定の欄に貼付すること。
証 氏  名
続  柄
人 ２）写真票
︵ フ リ入学願書に貼付する写真と同じものを使用すること。
ガナ また、写真の裏面に、ボールペンで氏名を記入すること。
保 ［写真は１）、２）合わせて２枚必要］
護
３）
者 現 住受験票
所
︶ ４）受験票送付用封筒 −
〒           電話〈     〉 （   ）       番
郵便番号、住所、宛名を明記し、切手を貼付すること。
５）出身学校調査書等
き り は な さ な い こ と
高等学校または中等教育学校卒業者及び卒業見込みの者は、出身学校長が証明し、封印した調査書。
令和２年度推薦・指定校推薦入試 令和２年度推薦・指定校推薦入試
ただし、卒業後５年を経過し出身学校の調査書入手が困難な者は、 出身学校卒業証明書及び単位修得

写真票
証明書。専修学校の高等課程修了者及び修了見込みの者は、修了証明書。高等学校卒業程度認定試 受験票
験合格者及び大学入学資格検定合格者は、合格成績証明書。
※ この欄には記入しないこと ※ この欄には記入しないこと

受験
上記以外の証明書による場合は、あらかじめ入試係まで問い合わせること。
受験
番号 ６）入学検定料通知票 番号

フリガナ （５）入学検定料 ２０,０００円 フリガナ

入学検定料は同封の本学所定の振込依頼書により銀行振込で納付すること。
氏名 氏名
※振込依頼書の金額を確認のうえ、払い込むこと。
き
（６）その他の注意
り
試 験 日 令和元年１１月１７日（日）
１）一度提出した出願書類ならびに入学検定料は返還しない。
は
２）試験期日までに受験票の返送が間に合わないと認められる場合は、受験票は本学において保管し、
※注意 ※
令和５年３月１８日（土）
な の試験開始前に交付する。
試験時間割
1．
この受験票は試験当日必ず持参すること。
３）専願S特待生制度（２７ページの１参照）
写真貼付欄 さ の選抜を希望する場合は、
受験生集合時間 9：25まで
入学願書の所定欄に必ず○印
2．試験当日は次の時間を厳守すること。
１．上半身、無帽、正面向 集合時間 9：25まで
受験上の注意 9：40∼ 9：50
を付けること。出願後の変更はできない。
  背景なし（白黒も可） な
3．受験中はこの受験票を机上の座席番号
２．最近３か月以内に撮影 小   論   文 10：00∼11：30 表示欄に置き、退室の際には必ず携帯す
い
  したもの ること。
面接資料の記入等 11：40∼12：00
３．全面貼り付けること
こ 4．試験当日は諸掲示に十分注意すること。
４．氏名を裏面に記入のこと 個 人 面 接 13：00∼
５．タテ４㎝×ヨコ３㎝ と

大
学
割
印
欄
−22−
- 22 -
福岡歯科大学
福岡歯科大学 ※割印のないものは無効
 令和２年度
推薦・指定校推薦入試
※この欄には記入しないこと フリガナ
写真貼付欄
３. 選抜方法
受  
男 １．上半身、無帽、正面向
験大学入学共通テスト及び個人面接により行う。
番 氏  名 ・   背景なし（白黒も可）
（１）試験科目
号 女
福
２．最近３か月以内に撮影
 下記のとおり利用するので、生年月日
これらの科目を受験しておくこと。 月    日生
西暦    年      したもの
岡 フ リ ガ ナ 教 科 出 題 科 目
３．全面貼り付けること
歯 ４．氏名を裏面に記入のこと
共大 外国語 「英語」（リスニングを除く）
科 現 住 所
通学
５．タテ４㎝×ヨコ３㎝

大 テ 入 国語・数学
ス学
「国語」
− （近代以降の文章）、
「数学Ⅰ
〒           電話〈     〉 ・数学Ａ」
（   ） 、「数学Ⅱ・数学Ｂ」から１科目選択
      番
学 フリ
トガ ナ 理科 「理科①」、「物理」、
「化学」、「生物」から１科目選択
※合格通知先 個人面接
入 現住所と異なる場合
・「国語・数学」
は、ご記入ください。 及び「理科」
− について、それぞれ2科目以上を受験した場合は高得点の科目を合否判定に利
〒                電話〈     〉（   ）      番

学 用する。
都道 高 等 学 校 令和２年３月卒業見込
願
（２）試験日及び試験時間割
出 身 校 立 （○で囲む）
府県 中等教育学校 平成31年３月卒  業
試 験 日 試験時間割
書 保
フリガナ
受験生集合時間 本人との９：００まで
証 氏  名 受験上の注意 ９：１０∼９：２０
令和５年３月１８日（土） 続  柄
人
面接資料の記入等 ９：２０∼９：３０
︵ フリガナ
保 個人面接 ９：４０∼
護
（３）
者 現試験場
住所
︶   福岡：福岡歯科大学 −
〒           電話〈     〉
（   ）       番
  注意：大学入学共通テストの受験票を必ず持参すること。
き り は な さ な い こ と
４. 合格者及び補欠合格者発表  
令和２年度推薦・指定校推薦入試
令和５年３月２２日（水） 令和２年度推薦・指定校推薦入試

写 真電話等による合否等の問い合わせには、
票 受験票
Web合格発表システムにより照会できる。詳細は、試験当日に連絡する。
なお、 一切応じない。
※ この欄には記入しないこと ※ この欄には記入しないこと

受験 （１）合格者発表 受験
番号 １）合格通知書及び入学手続に必要な書類等を、
番号合格通知先住所の本人宛に郵送する。

フリガナ （２）補欠合格者発表 フリガナ

１）補欠通知書を合格通知先住所の本人宛に郵送する。
氏名 氏名
２）合格者の入学辞退により、欠員が生じた場合に、合格通知書及び入学手続に必要な書類等を合格通
き
知先住所の本人宛に郵送する。
り
試 験 日 令和元年１１月１７日（日）
は
５. 入学手続 ※注意 ※
（１）方法 な 試験時間割
1．
この受験票は試験当日必ず持参すること。
受験生集合時間 9：25まで
合格者及び補欠合格者で繰上合格を許可された者は、
写真貼付欄 さ 入学手続案内に従って、 諸納付金（５ページ参照）
2．試験当日は次の時間を厳守すること。
１．上半身、無帽、正面向 集合時間 9：25まで
受験上の注意 9：40∼ 9：50
を納付し、必要な手続を行うこと。
  背景なし（白黒も可） な （合格通知の際に入学手続の詳細な指示をする。 ）
3．受験中はこの受験票を机上の座席番号
２．最近３か月以内に撮影 小   論   文 10：00∼11：30
（２）期間
  したもの
い 表示欄に置き、退室の際には必ず携帯す
ること。
面接資料の記入等 11：40∼12：00
令和５年３月２４日（金）
３．全面貼り付けること
こ から３月２９日（水）まで 4．試験当日は諸掲示に十分注意すること。
４．氏名を裏面に記入のこと 個 人 面 接 13：00∼
受付時間は9時から１６時までとする。
５．タテ４㎝×ヨコ３㎝ と ただし、土曜日、日曜日及び祝日は受け付けない。
（補欠合格者で繰上合格となった者については、別途指示された期間内）
注意 １. 入学手続期間内に所定の手続を完了しない場合は、入学を許可しない。
２. 既納の学生納付金について
大 （金）１７時までに本学学務課入試係に入学辞退を申し出た場合は、入学金
令和５年３月３１日
学
を除いたその他の金額を返還する。 但し、専願S特待生制度で手続をした場合、国公立大学歯学
割
部歯学科に入学する場合を除き、
印 既納の学生納付金は返還しない。
欄
−23−
- 23 -
福岡歯科大学
福岡歯科大学 ※割印のないものは無効
 令和２年度
試験場 推薦・指定校推薦入試
※この欄には記入しないこと フリガナ
写真貼付欄
受
《福岡歯科大学試験場》
験
番
※地図は巻末参照
氏  名
男
・
１．上半身、無帽、正面向
  背景なし（白黒も可）
号 女
福
２．最近３か月以内に撮影

生年月日 西暦    年    月    日生   したもの

岡 フリガナ
３．全面貼り付けること
歯 下記の試験場については、直接の問い合わせはしないこと。
４．氏名を裏面に記入のこと

科 現 住 所
なお、会場地図については、受験票返送時に同封する。
５．タテ４㎝×ヨコ３㎝

大 −
〒           電話〈     〉
（   ）      番
学 フリガナ
《東京試験場》
※合格通知先
入  TKP 品川カンファレンスセンター
現住所と異なる場合
−
〒                電話〈     〉
は、ご記入ください。 （   ）      番

学 出 身 校
 東京都港区高輪３-２５-２３京急第２ビル
都道 高 等 学 校 令和２年３月卒業見込
願
立 （○で囲む）
府県 中等教育学校 平成31年３月卒  業

書《大阪試験場》
保
フリガナ
本人との
 TKP 新大阪ビジネスセンター（予定）
証 氏  名
続  柄
人
 大阪市淀川区西中島５-１３-９新大阪MTビル
︵ フリガナ
保
《那覇試験場》
護
現住所
者
︶ −
〒           電話〈     〉
（   ）       番
 沖縄県歯科医師会
 沖縄県島尻郡南風原町字新川２１８-１
き り は な さ な い こ と

令和２年度推薦・指定校推薦入試 令和２年度推薦・指定校推薦入試

写真票 受験票
※ この欄には記入しないこと ※ この欄には記入しないこと

受験 受験
番号 番号

フリガナ フリガナ

氏名 氏名
き

り
試 験 日 令和元年１１月１７日（日）
は

試験時間割 ※注意 ※
な
1．
この受験票は試験当日必ず持参すること。
写真貼付欄 さ 受験生集合時間 9：25まで
2．試験当日は次の時間を厳守すること。
１．上半身、無帽、正面向 集合時間 9：25まで
受験上の注意 9：40∼ 9：50
  背景なし（白黒も可） な
3．受験中はこの受験票を机上の座席番号
２．最近３か月以内に撮影 小   論   文 10：00∼11：30 表示欄に置き、退室の際には必ず携帯す
い
  したもの ること。
面接資料の記入等 11：40∼12：00
３．全面貼り付けること
こ 4．試験当日は諸掲示に十分注意すること。
４．氏名を裏面に記入のこと 個 人 面 接 13：00∼
５．タテ４㎝×ヨコ３㎝ と

大
学
割
印
欄
−24−
- 24 -
福岡歯科大学
福岡歯科大学 ※割印のないものは無効
受験生への注意
（１）試験場配置図は試験場１階に掲示し、指定座席は各試験室に掲示する。

（２）試験当日は、下記の時間までに試験場に到着すること。
１）総合型選抜（１期・２期・３期） ：  
９時００分まで
２）学校推薦型選抜 ：  
９時２５分まで
３）一般選抜（A日程・B日程）及び
一般選抜A日程と大学入学共通テスト利用選抜１期の併願
一般選抜B日程と大学入学共通テスト利用選抜２期の併願 ：  
９時００分まで
４）大学入学共通テスト利用選抜（１期・２期・３期） ９時００分まで
：  

（３）試験開始後30分を経過した後は入室できない。また、試験開始後３０分以内は退室できない。
  いったん退室するとその科目の試験が終わるまで入室できない。

（４）指定座席の番号と受験番号が一致しているかどうか、必ず確認すること。

（５）受験票は机上の座席番号表示側に置き、指定の持物以外は試験室内の指定された場所に置くこと。

（６）机上に置けるのは、受験票、筆記用具（鉛筆、鉛筆削り、消しゴム）のみとする。
  その他のものについては、監督者に確認すること。

（７）計算機能付きの腕時計等の使用は禁止する。

（８）携帯電話・スマートフォン等の電子機器類は、必ず電源を切っておくこと。

（９）受験票を忘れたり、あるいは遅刻したときは、係員ヘ申し出ること。

（10）その他諸掲示に十分注意すること。

（11）専願S特待生制度（2７ページの１参照）の選抜を希望する場合は、入学願書の所定欄に必ず○印
を付けること。出願後の変更はできない。

（12）本学に入学を志願する者で、病気・負傷や障害等のために受験上及び修学上の配慮を希望する者は、
出願前に学務課入試係まで相談すること。

一般選抜と大学入学共通テスト利用選抜の併願出願について

（１）一般選抜A日程と大学入学共通テスト利用選抜１期の入学願書及び一般選抜B日程と大学入学共通
   テスト利用選抜２期の入学願書は共通となっている。
  各入学願書上部の所定の欄に○印を付けること。なお、併願する場合は、両方に○印を付けること。

（２）一般選抜と大学入学共通テスト利用選抜を併願する受験生は、一般選抜の試験時間割で受験すること。

−25−
- 25 -
 令和２年度
学士等編入学選抜 推薦・指定校推薦入試
※この欄には記入しないこと フリガナ
令和５年度学士等編入学選抜（令和５年４月２年次編入）は、下記日程で実施。 写真貼付欄
受 男 １．上半身、無帽、正面向
験
氏  名 ・
第１回…令和４年１
番
１月 ５日（土）  
  背景なし（白黒も可）
号 女
福
２．最近３か月以内に撮影

岡 第２回…令和５年 １月２２日 （日）西暦    年    月    日生

生年月日   したもの
３．全面貼り付けること
フリガナ
歯 第３回…令和５年 ３月１８日（土） ４．氏名を裏面に記入のこと

科 現 住 所
５．タテ４㎝×ヨコ３㎝

大 選抜方法  −
〒           電話〈     〉
（   ）      番
学 総合学力テスト、小論文及び個人面接により行う。
フ リ ガ ナ

※合格通知先
入 現住所と異なる場合
試験科目
は、ご記入ください。 −
〒                電話〈     〉
（   ）      番

学 都道
科 目 等
高 等 学 校
時間
令和２年３月卒業見込
願 ６０分 （○で囲む）
出 身 校 立
総合学力テスト
府県 中等教育学校 平成31年３月卒  業
小論文
書
６０分
フリガナ
保 個人面接 本人との
証 氏  名
続  柄
人
学生募集要項
︵ フ リ ガ（学士等編入学選抜） の請求や各種問い合わせは、
下記学務課入試係まで連絡すること。
ナ
保
〒８１４-０１９３ 福岡市早良区田村２丁目１５番１号
護 福岡歯科大学学務課入試係
者 現住所
︶ TEL ０９２-８０−１-１８８５（直通）
〒           電話〈     〉 （   ）       番
０９２-８０１-０４１１（代表）
FAX ０９２-８０１-０４２７（直通）
き り は な さ な い こ と
ホームページURL https://www.fdcnet.ac.jp/
Eメール nyushi＠college.fdcnet.ac.jp
令和２年度推薦・指定校推薦入試 令和２年度推薦・指定校推薦入試

写真票 受験票
※ この欄には記入しないこと ※ この欄には記入しないこと

受験 受験
番号 番号

フリガナ フリガナ

氏名 氏名
き

り
試 験 日 令和元年１１月１７日（日）
は

試験時間割 ※注意 ※
な
1．
この受験票は試験当日必ず持参すること。
写真貼付欄 さ 受験生集合時間 9：25まで
2．試験当日は次の時間を厳守すること。
１．上半身、無帽、正面向 集合時間 9：25まで
受験上の注意 9：40∼ 9：50
  背景なし（白黒も可） な
3．受験中はこの受験票を机上の座席番号
２．最近３か月以内に撮影 小   論   文 10：00∼11：30 表示欄に置き、退室の際には必ず携帯す
い
  したもの ること。
面接資料の記入等 11：40∼12：00
３．全面貼り付けること
こ 4．試験当日は諸掲示に十分注意すること。
４．氏名を裏面に記入のこと 個 人 面 接 13：00∼
５．タテ４㎝×ヨコ３㎝ と

大
学
割
印
欄
−26−
- 26 -
福岡歯科大学
福岡歯科大学 ※割印のないものは無効
 奨学制度
1. 専願S特待生制度
福岡歯科大学への入学希望受験生（合格した場合入学を確約できる受験生）限定の特待生制度。
但し、国公立大学歯学部歯学科に入学される場合に限り、入学辞退を認める。
6年間の学納金が、１,３８０万円(１,２５０万円免除)
【概  要】福岡歯科大学に入学希望の受験生に対して、専願制の特待生選抜を実施
【対  象】一般選抜A・B日程および大学入学共通テスト利用選抜1・2・3期の入学希望者
【選考人数】２０名
【選考基準】本学特待生規程その他の規定による
（１）出願時に選抜を希望した者
（２）入学者選抜の成績が特に優秀であること
（３）品行方正であること
（４）健康であること
（５）合格した場合は、入学を確約できる者
【継続条件】前年度の学業成績の平均点が８０点以上であること

2. 特待生制度
（２年次以降）
（１）前年度の学業成績が特に優秀であること
（２）品行方正であること
（３）健康であること
（注）特待生は、各学年２名で、学業成績の平均点が８０点以上の者とし、その年度の学生納付金の一部（１５０
万円・前期７５万円／後期７５万円）を免除する。

3. 福岡歯科大学学生共済会奨学金
１年以上在学し、学業成績、出席状況ともに良好で、品行方正かつ健康であると認められる場合、申請に基づき、
次のように貸与または給付する。
名称 貸与額月額 期間 募集時期 採用人数 返還の有無 備考
毎年度学生納 １年・半年 会員（学費負担者）が死亡または病気等により、学生
特別奨学金 ３月及び９月 若干名 有
付金の範囲内 （毎年申請） 納付金の納付が著しく困難と認められる場合に貸与
月額 １年・半年 経済的理由により必要と認められる場合に貸与
一般奨学金 甲種 ５０,０００円 ３月及び９月 約３０名 有
乙種１００,０００円 （毎年申請） 第1学年次の9月募集から応募可能
授業料の半額 １年・半年
就学共済金 無 会員（学費負担者）が死亡した場合に翌期より給付
（給付） （毎年申請）

4. 日本学生支援機構奨学金
名称 貸与額月額 期間 募集時期 返還の有無
第一種（無利子） 月額 ２０,０００円∼   ６４,０００円 １年∼６年（継続） ４月 有
第二種（有利子） 月額 ２０,０００円∼ １６０,０００円 １年∼６年（継続） ４月 有
給付奨学金 月額 １２,８００円∼   ７５,８００円 １年∼６年（継続） ４月 無

5. その他の奨学金
森田奨学育英会、地方公共団体（各都道府県など）等による奨学生募集に応募できる。

6. 提携教育ローン
みずほ銀行、オリエントコーポレーションと本学が提携した教育ローンがある。
詳細については、直接問い合わせること。
みずほ銀行福岡支店 TEL ０９２-７１１-１２３２  ㈱オリエントコーポレーション   ０１２０-５１７-３２５

※奨学制度の詳細は、本学学務課学生係（０９２-８０１-１８８４）
に問い合わせること。 

−27−
- 27 -
 願願
書書等等
記記入入
方方法法
高等学校卒業後の経歴（令和２年３月卒業見込みの者は記入不要）
年  月∼   年  月

志願する選抜に○を付けること。併願する場合は、両方に○を付けること。 希望する試験場 専願S特待生制度の選抜 令和５年度

志願する入試に○を付けること。併願する場合は、両方に○を付けること。 専願特待生制度の選考 令和２年度
一般選抜Ａ日程
希望する場合
一般選抜Ａ日程 大学入学共通テスト利用選抜１期 福 岡 試験場 希望する
（      ）    
○を付けること 一般入試A日程
共通テスト１期
希望する場合
一般入試Ａ日程 センター試験利用入試Ⅰ期 希望する  ○を付けること  センター Ⅰ 期
受験番号 ※この欄には記入しないこと フリガ ナ ハカ タ タ ロウ 写真貼付欄
受験番号 ※この欄には記入しないこと フリガナ ハカ タ タ ロウ
Ａ 日程
男 １．上半身、無帽、正面向
写真貼付欄
Ａ日程 氏  名
博多
博多 太郎
太郎
・   背景なし（白黒も可）
男 １．上半身、無帽、正面向
福 共通テスト
氏  名 女 ２．最近３か月以内に撮影
・   背景なし（白黒も可）
  したもの
岡 １期センターⅠ期 生年月日 西暦     年   
2002 8 月   18 日生 女 ２．最近３か月以内に撮影
歯 福 フリガ ナ 生年月日
フクオカシサワラクタムラ 西暦   
2000年   8 月   18 日生
４．氏名を裏面に記入のこと
３．全面貼り付けること
３．全面貼り付けること
  したもの

備考 科 岡 フリガナ フクオカシサワラクタムラ ５．タテ４㎝×ヨコ３㎝

４．氏名を裏面に記入のこと
歯 現 住 所 福岡市早良区田村2丁目15番1号
大 現 住 所
福岡市早良区田村2丁目15番1号 ５．タテ４㎝×ヨコ３㎝

学 科 8 1 84 −1041− 09 13 9 3
〒            電話〈     
〒           電話〈     〉 092092 801
〉（    0411
）      番
801       番
（   ） 0411
大 フ リ ガフナリ ガ ナ フクオカシサワラクホシクマ
フクオカシサワラクホシクマ
入 学 ※合格通知先
※合格通知先 福岡市早良区干隈6丁目10番20号
現住所と異なる場合 福岡市早良区干隈6丁目10番20号
学入 8 1 84 1041 06 13 6 3
現住所と異なる場合 −
は、ご記入ください。
− 092 092 874 874
〒                電話〈     
は、ご記入ください。 〒                電話〈     〉
00450045
〉（    ）      番
（   ）      番

願 学 出 身 校
都道 高 等 学 校 令和５年 ３月卒業見込
福岡 府県 都道私 立 田村 中等教育学校 高 等 学 校 令和２年３月卒業見込 （○で囲む）
出 身 校 福岡 府県 私 立 田村 中等教育学校 令和３年３月卒  業 （○で囲む）
書 願保 フリガ ナ
ハカ タ イチ ロウ
平成31年３月卒  業
本人との
書証人 氏  名
フリガナ
ハカ タ イチ ロウ
保 博多 一郎 続  柄本人との 父
証
︵ 氏  名 博多  一郎 父 続  柄
人リ ガ ナ
フ フクオカシサワラクタムラ
保 ︵ フリガナ
護 保
フクオカシサワラクタムラ
福岡市早良区田村2丁目15番1号
者 現
護 住 所
︶ 福岡市早良区田村2丁目15番1号
所8 1 4 − 0 1 9 3
者 現 住 〒            電話〈     〉
092 （   
801 ）       番
0411
︶ 8 1 4−0 1 9 3 092
〒           電話〈     〉 801        番
（   ） 0411

き り は な さ な い こ と

令和２年度一般入試 Ａ 日程・センター試験利用入試Ⅰ期
高等学校卒業後の経歴 令和２年度一般入試Ａ日程・センター試験利用入試Ⅰ期
（令和５年３月卒業見込みの者は記入不要） ※予備校在籍の場合は、校舎名も記入すること

写 4真 票
令和４年  月∼   年  月
令和５ 3 ○○○予備校□□校 受験票
受験番号 ※ この欄には記入しないこと 受験番号 ※ この欄には記入しないこと

Ａ日程 Ａ日程

センターⅠ期 センターⅠ期

フリガナ ハカ タ タ ロウ フリガナ ハカ タ タ ロウ
き
氏 名 博多 太郎 り
氏 名 博多 太郎
備考 は

な 試験日 令和２年２月１日（土） 試験日 令和２年２月４日（火）
時間割（一般入試 Ａ 日程） 時間割（センター試験利用入試 Ⅰ期）
写真貼付欄 さ
１．上半身、無帽、正面向 受験生集合時間 9：00まで 受験生集合時間 9：00まで
  背景なし（白黒も可） な
受験上の注意 9：10∼ 9：20 受験上の注意 9：10∼ 9：20
２．最近３か月以内に撮影
い 小   論   文 9：20∼10：20 面接資料の記入等 9：20∼ 9：30
  したもの
３．全面貼り付けること
こ 理 科 10：50∼11：50 個 人 面 接 9：40∼
４．氏名を裏面に記入のこと
５．タテ４㎝×ヨコ３㎝ と 数 学 12：40∼13：40 ※注意 ※
面接資料の記入等 14：00∼14：20 1．
この受験票は試験当日必ず持参すること。
大学入学共通テスト成績請求票 英 語 14：30∼15：30
2．試験当日は次の時間を厳守すること。
集合時間 9：00まで

私 立 大 学 用 個 人 面 接 15：50∼ 3．受験中はこの受験票を机上の座席番号
表示欄に置き、退室の際には必ず携帯す
大 ること。
【貼付欄】 学 4．試験当日は諸掲示に十分注意すること。
割
印
欄
※総合型選抜、学校推薦型選抜も同様の要領で記入のこと。 福岡歯科大学
※大学入学共通テスト利用選抜出願者は、
福岡歯科大学 ※割印のないものは無効
「大学入学共通テスト成績請求票」 を所定の欄に貼付すること。

−28−
- 28 -−26−
令和５年度一般選抜Ａ日程・大学入学共通テスト利用選抜１期 令和５年度一般選抜Ａ日程・
受験票 試験場 大学入学共通テスト利用選抜１期

※ この欄には
受験番号 写真票
A日程   記入しないこと 受験番号
※ この欄には
※ この欄には
共通テスト1期   記入しないこと
A日程   記入しないこと

※ この欄には
フリガナ ハカ タ タ ロウ 共通テスト1期   記入しないこと

氏 名 博多 太郎 フリガナ ハカ タ タ ロウ

試 験 日 令和５年２月４日（土）
氏 名 博多 太郎
時間割（一般選抜Ａ日程） 時間割
（大学入学共通テスト利用選抜１期）
受験生集合時間 9：00まで 受験生集合時間 9：00まで
受験上の注意 9：10∼ 9：20 受験上の注意 9：10∼ 9：20 写真貼付欄
理 科 9：20∼10：20 面接資料の記入等 9：20∼ 9：30 １．上半身、無帽、正面向
数 学 10：50∼11：50 個 人 面 接   背景なし（白黒も可）
9：40∼
２．最近３か月以内に撮影
面接資料等の記入 12：40∼13：00
  したもの
外 国 語（ 英 語 ） 13：10∼14：10 ３．全面貼り付けること
個 人 面 接 14：30∼ ４．氏名を裏面に記入のこと
５．タテ４㎝×ヨコ３㎝
大 学

福岡歯科大学 受付印
※受付印のないものは無効 （裏面あり） 福岡歯科大学

−29−
 学校推薦型選抜用推薦書記入上の注意
高等学校卒業後の経歴（令和２年３月卒業見込みの者は記入不要）
年  月∼   年  月
各欄とも概評にとどまらず具体的事実をあげて記入してください。

1. 学業
（１）教科・科目についての所見、特に本人を推薦される根拠となった学業上の特別な事由があれば記入してください。
（２）勉学の自発性・計画性・持続性・理解力・創造的思考能力等につき、なるべく具体的事実をあげて所見を記
入してください。
（３）３年にわたる学年ごとに、同一学科・コース内での成績順位（何人中何位）を記入してください。
備考 この場合、貴校が設ける学科名またはコース名（例えば、普通科文系または理系、理数コース、特進コース等）
をすべて「学科・コース」欄（紙面の都合で当欄に記入できない場合は別紙を添えて）に必ず記入してください。
そのうち、本人が所属する学科・コースに○印を付けてください。
（４）第３学年の成績と順位は、令和５年３月卒業見込みの者については原則として1学期末で記入してください。

2. 人物
性格、行動等を含めて具体的に記入してください。

3. 課外活動等
（１）ホームルーム内での役職名とその活動状況を各学年について記入してください。
（２）生徒会の役員をしたことがあれば、その学年・役職名および活動状況を記入してください。
（３）所属クラブ及びクラブ内での本人の役割、本人のクラブ活動状況を記入してください。
（有段者、入賞など実績を証明できるものがあればコピーを添付）
（４）校外での活動があれば、その加入団体名、目的及び活動状況を具体的に記入してください。
（ボランティア活動した者は証明できるもののコピーを添付）

4. 生活態度・その他
（１）本人の生活態度、健康状況、趣味、特技等について記入してください。
（英検、TOEIC、TOEFL等では得点を具体的に記載の上、証明書のコピーを添付）
（２）その他本人について、特記すべき事項があれば記入してください。

5. 進学を希望する理由
本学への進学を希望する理由について、本人の意向を聴取のうえ記入してください。

6. 将来の進路
将来の進路、希望等について、本人の意向を聴取のうえ記入してください。

−30−
 令和２年度
総合型選抜１期
推薦・指定校推薦入試
※この欄には記入しないこと 総合型選抜１期自己推薦カード
フリガナ
写真貼付欄
受 男 １．上半身、無帽、正面向
験
フリガナ
番 氏  名 ・   背景なし（白黒も可）
号 女
福
２．最近３か月以内に撮影
氏  名
生年月日 西暦    年    月    日生   したもの
岡 生年月日
フリガナ 西暦     年     月     日 性別 ３．全面貼り付けること
男 ・ 女
歯 ４．氏名を裏面に記入のこと
制     科
科 現 住 所
５．タテ４㎝×ヨコ３㎝

大 出身高校       都道府県     立        高等学校・中等教育学校
−
〒           電話〈     〉
（   ）      番
学 フリガナ 年   月 卒業・卒業見込（○で囲む）
※合格通知先
入 １．本学を志望する理由を述べてください。
現住所と異なる場合
−
は、ご記入ください。 〒                電話〈     〉
（   ）      番

学 都道 高 等 学 校 令和２年３月卒業見込
願
出 身 校 立 （○で囲む）
府県 中等教育学校 平成31年３月卒  業

書 保
フリガナ
本人との
証 氏  名
続  柄
人
︵ フリガナ
保
護
者 現住所
︶ −
〒           電話〈     〉
（   ）       番

き り は な さ な い こ と

令和２年度推薦・指定校推薦入試 令和２年度推薦・指定校推薦入試

写真票 受験票
※ この欄には記入しないこと ※ この欄には記入しないこと

受験 受験
番号 番号
２．目指す歯科医師像について述べてください。
フリガナ フリガナ

氏名 氏名
き

り
試 験 日 令和元年１１月１７日（日）
は

試験時間割 ※注意 ※
な
1．
この受験票は試験当日必ず持参すること。
写真貼付欄 さ 受験生集合時間 9：25まで
2．試験当日は次の時間を厳守すること。
１．上半身、無帽、正面向 集合時間 9：25まで
受験上の注意 9：40∼ 9：50
  背景なし（白黒も可） な
3．受験中はこの受験票を机上の座席番号
２．最近３か月以内に撮影 小   論   文 10：00∼11：30 表示欄に置き、退室の際には必ず携帯す
い
  したもの ること。
面接資料の記入等 11：40∼12：00
３．全面貼り付けること
こ 4．試験当日は諸掲示に十分注意すること。
４．氏名を裏面に記入のこと 個 人 面 接 13：00∼
５．タテ４㎝×ヨコ３㎝ と

大
学
割
印
欄
福岡歯科大学
福岡歯科大学 ※割印のないものは無効
３．自己アピールを具体的に述べてください。

課
外
活
動
等
４．あなたが高等学校在学中に積極的に取り組んだ事柄（学業・部活動・委員会・ボランティア活動・資
格取得等）について、具体的に述べてください。

生
活
態
度
・
そ
の
他

進
学
を
希
望
す
る
理
由
〔学校記入欄〕

※総合型選抜１期出願承認欄
将
 当該学生は、令和５年３月卒業見込みの者であり、令和５年度福岡歯科大学「総合型選抜１期」に出願
することを承認します。
来
      年   月   日
の
学校名
進
路 承認者氏名                      印   （担任 ・ 進路指導）
何れかに○を付けてください。 

（注）記入にあたっては「推薦書記入上の注意」（２８ページ）を参照してください。
 学校推薦型選抜

推  薦  書

指定校推薦に係る推薦書
     年   月   日

福岡歯科大学長 殿
 生徒氏名            
     年   月   日
西暦     年  月  日生
福岡歯科大学長 殿
 この者は下記のとおり、本校在学中の成績が優良で人物、健康とも優れており、
所 在 地
学級中の範となる生徒であります。よって、入学を許可されるよう責任をもって
学 校 名
推薦いたします。
学校長名
所 在 地 ㊞

学 校 名
 下記の者は人物・学力共に優良であり、貴学への入学を希望しております。
学校長名 ㊞

（教科・科目についての所見）
よって、貴学の指定校推薦の志願者として推薦します。

記
（勉学の自発性等についての所見）

     生徒氏名
学
 
  （第３学年の成績） 西暦    年  月  日生
 
  以上
 
 
 
 
 
  貴校が設ける学科またはコース及び生徒数
  学 年 順  位
  ○印 学科・コース 生徒数 ○印 学科・コース 生徒数
業
成
  第１学年    人中  位
 
績
 
 
順 第２学年    人中  位
 
 
位

第３学年    人中  位

（注）３０ページの「学校推薦型選抜用推薦書記入上の注意」の１−（３）を参照のうえ、本人が属する学科・
コースに○印を付けてください。
人

課
外
活
動
等

生
活
態
度
・
そ
の
他

進
学
を
希
望
す
る
理
由

将
来
の
進
路

（注）記入にあたっては「学校推薦型選抜用推薦書記入上の注意」（３０ページ）を参照してください。
 志願する入試に○を付けること。併願する場合は、両方に○を付けること。 専願特待生制度の選考 令和２年度
希望する場合
一般入試A日程
一般入試Ａ日程 センター試験利用入試Ⅰ期 希望する  ○を付けること。 センター Ⅰ 期
受験番号 ※この欄には記入しないこと フリガナ
写真貼付欄

学校推薦型選抜
氏  名 （指定校）に係る推薦書
男 １．上半身、無帽、正面向
Ａ日程
・   背景なし（白黒も可）
女
福
２．最近３か月以内に撮影
センターⅠ期
生年月日 西暦    年    月    日生   したもの
岡 フリガナ
３．全面貼り付けること
歯      年   月   日
４．氏名を裏面に記入のこと

科 現 住 所
５．タテ４㎝×ヨコ３㎝

大 福岡歯科大学長 殿 −
〒           電話〈     〉
（   ）      番
学 フリガナ

※合格通知先 所 在 地
入 現住所と異なる場合
は、ご記入ください。 −
〒                電話〈     〉
（   ）      番
学 校 名
学 都道 高 等 学 校 令和２年３月卒業見込
願
出 身 校 立 学校長名 （○で囲む）
㊞
府県 中等教育学校    年３月卒  業

書 保
フリガナ
本人との
証 氏  名
 下記の者は人物・学力共に優良であり、貴学への入学を希望しております。
続  柄
人
︵ フリガナ
保
護
者 現よって、貴学の指定校の志願者として推薦します。
住所
︶ −
〒           電話〈     〉
（   ）       番

き り は な さ な い こ と 記
令和２年度一般入試 Ａ 日程・ 令和２年度一般入試Ａ日程・センター試験利用入試Ⅰ期

受験票
センター試験利用入試Ⅰ期
写真票
受験番号 ※ この欄には記入しないこと 受験番号 ※ この欄には記入しないこと
    生徒氏名
A日程 A日程

センターⅠ期
西暦    年  月  日生
センターⅠ期

フリガナ フリガナ 以上
き
氏 名 氏 名
り

な 試験日 令和２年２月１日（土） 試験日 令和２年２月４日（火）
時間割（一般入試 Ａ日程） 時間割（センター試験利用入試Ⅰ期）
写真貼付欄 さ
１．上半身、無帽、正面向 受験生集合時間 9：00まで 受験生集合時間 9：00まで
  背景なし（白黒も可） な
受験上の注意 9：10∼ 9：20 受験上の注意 9：10∼ 9：20
２．最近３か月以内に撮影
い 小   論   文 9：20∼10：20 面接資料の記入等 9：20∼ 9：30
  したもの
３．全面貼り付けること
こ 理 科 10：50∼11：50 個 人 面 接 9：40∼
４．氏名を裏面に記入のこと
５．タテ４㎝×ヨコ３㎝ と 数 学 12：40∼13：40 ※注意 ※
面接資料の記入等 14：00∼14：20 1．
この受験票は試験当日必ず持参すること。
2．試験当日は次の時間を厳守すること。
英 語 14：30∼15：30 集合時間 9：00まで
個 人 面 接 15：50∼ 3．受験中はこの受験票を机上の座席番号
表示欄に置き、退室の際には必ず携帯す
大 ること。
学 4．試験当日は諸掲示に十分注意すること。
割
印
欄
福岡歯科大学
福岡歯科大学 ※割印のないものは無効
 高等学校卒業後の経歴（令和２年３月卒業見込みの者は記入不要）
年  月∼   年  月

備考

センター試験成績請求票

私 立 大 学 用
【貼付欄】
 令和２年度
総合型選抜2期
センター試験利用入試 Ⅲ 期
※この欄には記入しないこと 総合型選抜２期自己推薦カード
フリガナ
写真貼付欄
受 男 １．上半身、無帽、正面向
験
フリガナ
番 氏  名 ・   背景なし（白黒も可）
号 女
福
２．最近３か月以内に撮影
氏  名
生年月日 西暦    年    月    日生   したもの
岡 生年月日
フリガナ 西暦     年     月     日 性別 ３．全面貼り付けること
男 ・ 女
歯 ４．氏名を裏面に記入のこと
制     科
科 現 住 所
５．タテ４㎝×ヨコ３㎝

大 出身高校       都道府県     立        高等学校・中等教育学校
−
〒           電話〈     〉
（   ）      番
学 フリガナ          年   月 卒業・卒業見込（○で囲む）
※合格通知先
入 １．本学を志望する理由を述べてください。
現住所と異なる場合
−
は、ご記入ください。 〒                電話〈     〉
（   ）      番

学 都道 高 等 学 校 令和２年３月卒業見込
願
出 身 校 立 （○で囲む）
府県 中等教育学校    年３月卒  業

書 保
フリガナ
本人との
証 氏  名
続  柄
人
︵ フリガナ
保
護
者 現住所
︶ −
〒           電話〈     〉
（   ）       番

き り は な さ な い こ と

令和２年度センター試験利用入試 Ⅲ 期 令和２年度センター試験利用入試 Ⅲ 期

写真票 受験票
※ この欄には記入しないこと ※ この欄には記入しないこと

受験 受験
番号 番号
２．目指す歯科医師像について述べてください。
フリガナ フリガナ

氏名 氏名
き

り
試 験 日 令和２年３月２０日（祝）
は

試験時間割 ※注意 ※
な
1．
この受験票は試験当日必ず持参すること。
写真貼付欄 さ 受験生集合時間 9：00まで
2．試験当日は次の時間を厳守すること。
１．上半身、無帽、正面向 集合時間 9：00まで
受験上の注意 9：10∼ 9：20
  背景なし（白黒も可） な
3．受験中はこの受験票を机上の座席番号
２．最近３か月以内に撮影 面接資料の記入等 9：20∼ 9：30 表示欄に置き、退室の際には必ず携帯す
い
  したもの ること。
個 人 面 接 9：40∼
３．全面貼り付けること
こ 4．試験当日は諸掲示に十分注意すること。
４．氏名を裏面に記入のこと
５．タテ４㎝×ヨコ３㎝ と

大
学
割
印
欄
福岡歯科大学
福岡歯科大学 ※割印のないものは無効
３．自己アピールを具体的に述べてください。

４．あなたが高等学校在学中に積極的に取り組んだ事柄（学業・部活動・委員会・ボランティア活動・資
格取得等）について、具体的に述べてください。
 総合型選抜３期

総合型選抜３期自己推薦カード

フリガナ

氏  名

生年月日 西暦     年     月     日 性別 男 ・ 女

制     科
出身高校       都道府県     立        高等学校・中等教育学校
         年   月 卒業・卒業見込（○で囲む）

１．本学を志望する理由を述べてください。

２．目指す歯科医師像について述べてください。
３．自己アピールを具体的に述べてください。

４．あなたが高等学校在学中に積極的に取り組んだ事柄（学業・部活動・委員会・ボランティア活動・資
格取得等）について、具体的に述べてください。
 学校法人 福岡学園

福岡歯科大学
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