FORMULIR PENCATATAN PEMANTAUAN PERTUMBUHAN BALITA DI POSYANDU

Provinsi : Sumatera Selatan Nama Posyandu :

Kabupaten / Kota : Empat Lawang Bulan : Oktober
Puskesmas/ Kecamatan : Nanjungan Pasemah Air Keruh Tahun : 2018
Desa / Kelurahan : Nanjungan

ASI Ekslusif1=YA,2=Tidak
Kepemilik Panjang
Cara Ukur Vitamin A Vitamin A
Berat an Buku Badan/
Anak Tanggal Jenis Nik (Nomor Induk IMD 1=Ya tgl 1=Telenta Februari Agustus
No No Kartu Keluarga Nama Anak Badan KIA/KMS Nama Ayah Nik Ayah No tlp/ HP Ayah Alamat RT RW BB (kg) Tinggi umur 0 umur 1 umur 2 umur 3 umur 4 umur 5
ke Lahir Kelamin Kependudukan) 2=Tidak pengukuran ng 1= Ya 1=Ya
(BB) Lahir 1=Ya Badan
2=Berdiri bln bln bln bln bln bln 2= Tidak 2=Tidak
2=Tidak (cm)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27) (28)

1 raya ds. Nanjungan 0 0 08-10-2018 10 2

2 naura ds. Nanjungan 0 0 08-10-2018 13 2
3 anindita ds. Nanjungan 0 0 08-10-2018 9 2
4 zahwa ds. Nanjungan 0 0 08-10-2018 12.5 2
5 razil ds. Nanjungan 0 0 08-10-2018 14 2
6 tian ds. Nanjungan 0 0 08-10-2018 8.6 2
7 meisa ds. Nanjungan 0 0 08-10-2018 10.9 2
8 asraf ds. Nanjungan 0 0 08-10-2018 10 2
9 hafiza ds. Nanjungan 0 0 08-10-2018 20 2
10 adam ds. Nanjungan 0 0 08-10-2018 8 2
11 elzo ds. Nanjungan 0 0 08-10-2018 12 2
12 orlin ds. Nanjungan 0 0 08-10-2018 11 2
13 alda ds. Nanjungan 0 0 08-10-2018 10 2
14 laura ds. Nanjungan 0 0 08-10-2018 9.7 2
15 belkis ds. Nanjungan 0 0 08-10-2018 7.5 2
16 rama ds. Nanjungan 0 0 08-10-2018 19 2
17 algo ds. Nanjungan 0 0 08-10-2018 10 2
18 depano ds. Nanjungan 0 0 08-10-2018 7.2 2
19 sonia ds. Nanjungan 0 0 08-10-2018 8.3 2
20 liska ds. Nanjungan 0 0 08-10-2018 11 2
21 alista ds. Nanjungan 0 0 08-10-2018 12 2
22 rozi ds. Nanjungan 0 0 08-10-2018 17 2
23 rafa ds. Nanjungan 0 0 08-10-2018 15 2
24 pania ds. Nanjungan 0 0 08-10-2018 13 2
25 enjel ds. Nanjungan 0 0 08-10-2018 17 2
26 bella ds. Nanjungan 0 0 08-10-2018 68 2
27 rani ds. Nanjungan 0 0 08-10-2018 9 2
28 jihan ds. Nanjungan 0 0 08-10-2018 13 2
29 zidan ds. Nanjungan 0 0 08-10-2018 84 2
30 akila ds. Nanjungan 0 0 08-10-2018 8 2
31 ramanda ds. Nanjungan 0 0 08-10-2018 8.3 2
32 arka ds. Nanjungan 0 0 08-10-2018 10 2
33 digo ds. Nanjungan 0 0 08-10-2018 8 2
anisa ds. Nanjungan 0 0 08-10-2018 8 2
kinda ds. Nanjungan 0 0 08-10-2018 11 2
yepa ds. Nanjungan 0 0 08-10-2018 7.2 2
radit ds. Nanjungan 0 0 08-10-2018 7.5 2
arsila ds. Nanjungan 0 0 08-10-2018 14.5 2
rohman ds. Nanjungan 0 0 08-10-2018 9.5 2
zahra ds. Nanjungan 0 0 08-10-2018 7.9 2
cinta ds. Nanjungan 0 0 08-10-2018 8.5 2
fani ds. Nanjungan 0 0 08-10-2018 2
paski ds. Nanjungan 0 0 08-10-2018 2
kanaya ds. Nanjungan 0 0 08-10-2018 2
haniza ds. Nanjungan 0 0 08-10-2018 2
syakura ds. Nanjungan 0 0 08-10-2018 2
pranka ds. Nanjungan 0 0 08-10-2018 2
noriansa ds. Nanjungan 0 0 08-10-2018 2
orlin ds. Nanjungan 0 0 08-10-2018 2
aza ds. Nanjungan 0 0 08-10-2018 15 2
sabian ds. Nanjungan 0 0 08-10-2018 13 2
gisella ds. Nanjungan 0 0 08-10-2018 8.5 2
azarah ds. Nanjungan 0 0 08-10-2018 13 2
tantri ds. Nanjungan 0 0 08-10-2018 9 2
zumi ds. Nanjungan 0 0 08-10-2018 7.8 2
nabila ds. Nanjungan 0 0 08-10-2018 10 2
amelia ds. Nanjungan 0 0 08-10-2018 15 2
eza ds. Nanjungan 0 0 08-10-2018 15 2
alba ds. Nanjungan 0 0 08-10-2018 14 2
della ds. Nanjungan 0 0 08-10-2018 11 2
navia ds. Nanjungan 0 0 08-10-2018 13 2
 FORMULIR PENCATATAN PEMANTAUAN PERTUMBUHAN BALITA DI POSYANDU
Provinsi : Sumatera selatan Nama Posyandu : bunga citra
Kabupaten / Kota: Empat lawang Bulan : oktober
Puskesmas/ Kecama : Nanjungan Tahun : 2018
Desa / Kelurahan : Tanjung Beringin

Kepemilik
Berat an Buku
Anak Nik (Nomor Induk IMD 1=Ya No tlp/ HP
No Tanggal Lahir Jenis Kelamin No Kartu Keluarga Nama Anak Badan KIA/KMS Nama Ayah Nik Ayah Alamat RT RW
ke Kependudukan) 2=Tidak Ayah
(BB) Lahir 1=Ya
2=Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16)
1 3 1-1215 laki-laki 1611071412100001 1611070111215000 Muhamad parozi 3 1 1 hapni 1611071206640001 82376787778 tanjung 0 0
0 beringin
2 2 5/13/2016 laki-laki 1611071103080790 1611076104700000 jasen 2.8 1 1 jon 16110702067650001 85256665541 tanjung 0 0
beringin
3 3 8/12/2016 perempuan 1611072511130014 1611074610800000 aqila 3.2 1 1 elip 1611070703800001 tanjung 0 0
beringin
4 1 7/15/2017 perempuan 1611072908130004 1611076212700000 silva 2.8 1 1 sukran 1611070403730001 tanjung 0 0
beringin
5 2 7/3/2014 perempuan 1611071004130015 1611074307140001 jihan 3.5 1 1 mopiter 1611072403860003 tanjung 0 0
beringin
6 1 4/1/2017 laki-laki 1611071804170002 1611070104170001 azril 2.6 1 1 rican 1611070906890001 tanjung 0 0
beringin
7 2 11/3/2015 perempuan 1611071911120003 1611075711150002 kisi 3.8 1 1 hartono 1611070111182002 tanjung 0 0
beringin
8 5 12/17/2014 laki-laki 1611071512140001 1611071712140001 rohid 3.4 1 1 robbi 1611071111830003 tanjung 0 0
beringin
9 1 5/1/2014 perempuan 1611072002 1611074110900000 klara 1 1 1611074110940001 tanjung 0 0
beringin
10 2 6/1/2016 perempuan 1611072604120002 1611074106170002 gea 3.6 1 1 andi 1611074106170002 tanjung 0 0
beringin
11 1 8/23/2015 laki-laki 1611071801090001 1611071006600001 arziki 3 1 1 wiko 1611070107980029 tanjung 0 0
beringin
12 3 5/21/2014 perempuan 1611071103080735 1611076105140000 kasih 3 1 1 samsidin 1611072612760001 tanjung 0 0
beringin
13 2 10-Aug perempuan 1611071902140002 1611074705900000 amanda 2.8 1 1 icuk 1611070707900004 tanjung 0 0
beringin
14 2 9/1/2015 perempuan 1611071103080780 1611070109150001 tania 3,5 1 1 hendri 1611070107800008 tanjung 0 0
beringin
15 2 3/2/2017 perempuan 16110720111120014 1611074203170001 mira mariska 3.7 1 1 marles 1611070101880010 tanjung 0 0
beringin
16 2 6/1/2017 perempuan 1611071103080784 1611071106170001 mika hilova 2,9 1 1 muksin 1611070307730001 tanjung 0 0
beringin
17 3 4/22/2016 perempuan 1611071103080830 1611072204160001 dopin 2.5 1 1 pajar 161107224160001 tanjung 0 0
beringin
18 1 2/12/2016 laki-laki 1611070107930006 1611070107900000 abi 3 1 1 syarul 1611070107930006 tanjung 0 0
beringin
19 3 1/12/2013 perempuan 1611070911120003 1611074711800000 dewi 3 1 1 doni 1611070609620002 tanjung 0 0
beringin
20 1 3/2/2014 perempuan 1611071203140006 1611074203140001 reirya 3.2 1 1 apep 1611070603980003 tanjung 0 0
beringin
21 1 10/8/2016 laki-laki 1611070211100049 1611070610160001 m yuda 3 1 1 nando 1611071712610002 tanjung 0 0
beringin
22 1 11/28/2014 perempuan 1611071011140001 1611076811140001 novie 3.8 1 1 tuman 1611070411780001 tanjung 0 0
beringin
23 2 1/3/2017 perempuan 1611071011140001 1611074301170001 syakira 3.4 1 1 tuman 161107041180001 tanjung 0 0
beringin
24 2 4/13/2013 laki-laki 1611071103080856 1611071304130001 afif albaroka 2.8 1 1 waryono 1611072111740001 tanjung 0 0
beringin
25 2 5/9/2016 laki-laki 1611070711120003 1611070905160001 arga alfami 3 1 1 herman 1611070111870003 tanjung 0 0
efendi beringin
26 2 11/25/2017 perempuan 3172041611150023 3172046409800000 shara 3.2 1 1 iwan irawan 3172040302870005 tanjung 0 0
beringin
27 2 6/2/2018 perempuan 1611073012130001 1611074207800000 meika 2.4 1 1 rigo 1611071106820004 tanjung 0 0
beringin
28 1 8/13/2013 perempuan 1611072108170002 1611076309130003 flora cahaya 3 1 1 ahmat rifal 1611070107800000 tanjung 0 0
beringin
29 1 6/18/2014 perempuan 1611070208160004 1611075806140001 zahira 2.7 1 1 heri 1611070303850002 tanjung 0 0
beringin
30 2 11/6/2016 laki-laki 1611070208160004 1611070601160001 zhahidal 3 1 1 heri 1611070303850002 tanjung 0 0
beringin
31 3 11/20/2017 laki-laki 1611072809100006 1611072011170001 muhmad azam 2.8 1 1 apendi 1611070202660001 tanjung 0 0
beringin
32 1 6/2/2018 laki-laki 1708041008940001 1708041008900000 ricat 3.8 1 1 tarmizi 1708041008940001 tanjung 0 0
beringin
33 1 3/7/2018 perempuan 1611071904960002 1611071904960002 bilkis 3.4 1 1 edwin 1611071904960002 tanjung 0 0
beringin
34 1 12/5/2017 laki-laki 1611070709160004 1611070512160001 ferzo 3.2 1 1 bilgo 1611072412940002 tanjung 0 0
beringin
35 1 11/11/2014 perempuan 1611072104150001 1611075111140001 nabila 3.2 1 1 risa 1611076808860002 tanjung 0 0
beringin
36 1 5/1/2015 perempuan 1611072806100006 1611074105090001 aurellia 3 1 1 yuharman 1611071101820004 tanjung 0 0
beringin
37 1 10/6/2014 perempuan 1611070508140002 1611070610140001 fauzan 3.1 1 1 ari 1611072404880004 tanjung 0 0
beringin
38 3 7/12/2015 perempuan 1611072302100008 1611075207150001 tri rahma 3.4 1 1 herman subsi 1611075207150001 tanjung 0 0
beringin
39 1 8/24/2017 perempuan 1611070503140018 1611076408170002 sofia 3 1 1 candra 1611070107790009 tanjung 0 0
beringin
40 2 4/5/2017 perempuan 1611072601160008 1611075207150001 tri rahma 3.4 1 1 herman subsi 1611075207150001 tanjung 0 0
beringin
41 2 4/6/2017 perempuan 1611072601160008 1611071501170001 rindu 2.8 1 1 rianto 1611074501170001 tanjung 0 0
beringin
42 1 9/5/2017 perempuan 1611072410160001 1611076509170001 anugra zahra 3 1 1 ahmat kudir 1611070809920002 tanjung 0 0
beringin
 Panjang
Cara Ukur ASI Ekslusif1=YA,2=Tidak Vitamin A Vitamin A
Badan/
1=Telenta Februari Agustus
tgl pengukuran BB (kg) Tinggi umur 0 umur 1 umur 2 umur 3 umur 4 umur 5
ng 1= Ya 1=Ya
Badan bln bln bln bln bln bln
2=Berdiri 2= Tidak 2=Tidak
(cm)
(17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27) (28)
10/10/2018 11 78 2 1 1 1 1 1 1 1 1

10/10/2018 15 75 2 1 1 1 1 1 1 1 1

10/10/2018 7.6 72 2 1 1 1 1 2 2 1 1

10/10/2018 7.3 83 1 1 1 1 1 2 2 1 1

10/10/2018 12 85 2 1 1 1 1 2 2 1 1

10/10/2018 10 77 1 1 1 1 1 2 2 1 1

10/10/2018 12 85 2 1 1 1 1 1 1 1 1

10/10/2018 10.5 92 2 1 1 1 1 1 1 1 1

10/10/2018 7.2 58 2 1 1 1 1 1 1 1 1

10/10/2018 11 78 2 1 1 1 1 1 1 1 1

10/10/2018 8.8 69 2 1 1 1 1 1 2 1 1

10/10/2018 14 99 2 1 1 1 1 1 1 1 1

10/10/2018 3.3 51 2 1 1 1 1 2 2 1 1

10/10/2018 15 94 1 1 1 1 1 1 1 1 1

10/10/2018 10 782 2 1 1 1 1 2 2 1 1

10/10/2018 11 83 1 1 1 1 1 2 2 1 1

10/10/2018 10 84 1 1 1 1 1 2 2 1 1

10/10/2018 10 75 1 1 1 1 1 2 2 1 1
10/10/2018 4.4 53 1 1 1 1 1 2 2 1 1

10/10/2018 16 99 2 1 1 1 1 2 2 1 1

10/10/2018 13 78 2 1 1 1 1 2 2 1 1

10/10/2018 16 94 1 1 1 1 1 1 1 1 1

10/10/2018 11 74 2 1 1 1 1 1 1 1 1

10/10/2018 15 103 1 1 1 1 1 1 1 1 1

10/10/2018 13.5 82 2 1 1 1 1 1 1 1 1

10/10/2018 7.4 71 1 1 1 1 1 2 2 1 1

10/10/2018 5.4 56 1 1 1 1 1 2 2 1 1

10/10/2018 15 101 1 1 1 1 1 2 2 1 1

10/10/2018 14 95 2 1 1 1 1 2 2 1 1

10/10/2018 11 85 2 1 1 1 1 2 2 1 1

10/10/2018 1 1 1 1 1 2 2 1 1

10/10/2018 9 63 1 1 1 1 1 2 2 1 1

10/10/2018 6.5 56 1 1 1 1 1 2 2 1 1

10/10/2018 10 72 1 1 1 1 1 1 1 1 1

10/10/2018 6.5 56 1 1 1 1 1 1 1 1 1

10/10/2018 7.5 65 2 1 1 1 1 1 1 1 1

10/10/2018 15 97 2 1 1 1 1 2 2 1 1

10/10/2018 11 52 2 1 1 1 1 1 1 1 1

10/10/2018 8 70 2 1 1 1 1 1 1 1 1

10/10/2018 11 52 1 1 1 1 1 2 2 1 1

10/10/2018 8 75 1 1 1 1 1 2 1 1 1
10/10/2018 9 71 1 1 1 1 1 1 1 1 1
 FORMULIR PENCATATAN PEMANTAUAN PERTUMBUHAN BALITA DI POSYANDU
Provinsi : Sumatera selatan Nama Posyandu : angrek bulan
Kabupaten / Kota : Empat lawang Bulan : oktober
Puskesmas/ Kecamatan: Nanjungan Tahun : 2018
Desa / Kelurahan : Lawang Agung

Kepemilik
Berat an Buku
Nik (Nomor Induk IMD 1=Ya
No Anak ke Tanggal Lahir Jenis Kelamin No Kartu Keluarga Nama Anak Badan KIA/KMS Nama Ayah Nik Ayah No tlp/ HP Ayah
Kependudukan) 2=Tidak
(BB) Lahir 1=Ya
2=Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)

1 3 3/29/2014 LAKI-LAKI 1611070407110006 1611072903140002 PARZEL TRI 2,8 KG 1 1 CANDRA 1611070107720109 081273189991
ANUGRA
AGHA ASRAP
2 1 3/23/2015 LAKI-LAKI 1611071504150005 1611072003150001 3 1 1 AHMAD GADAPI 1611072708850003 085357585554
NOPAL

3 2 12-01 18 PEREMPUAN 1611071504150005 1611075201180001 AFIFA 2.8 1 1 AMAAD GADAPI 1611072708850003 083575855541

MUHAMAD
4 2 5/3/2018 LAKI-LAKI 1611071109120003 1611070305180002 3.2 1 1 ANDI LALA 1611070305180002 082356748934
RAFASIA
PARZEL TRI
5 3 3/28/2014 LAKI-LAKI 161107047110006 1611072903140002 3 1 1 CANDRA 1611070107720109 082248853464
ANUGRA

AKKAAN
6 2 8/4/2018 LAKI-LAKI 1611072811120004 1611070408180001 2.9 1 1 ANDRI SAPUTRA 1611072305860001 081563486996
ANDRIANSA

HIKAL JUSTIN
7 1 11/7/2013 LAKI-LAKI 1611072909160003 161107071160001 3 1 1 RIGO 1611070703860001 082281414864
GILBERT

8 2 5/28/2016 PEREMPUAN 1611071601120008 1611076805160001 DIDA DEWI 3 1 1 MERIZAH 1611070508850005 082248683268

SAPUTRI

9 1 4/2/2018 PEREMPUAN 1611072507180001 1611074204180001 ZAHRA AVRILIA 3 1 1 SELDI 1611071410900001 082281484646

10 1 11/2/2015 PEREMPUAN 1611070903150002 1611070211150001 FADIL ADRIAN 2.7 1 1 CANDRA 161107005910002 082324252606

11 2 8/13/2016 LAKI-LAKI 1611070309130008 1611074611800000 REFKI 2.9 1 1 JUMARDI 1611071405770001 081213345660

12 2 7/4/2015 PEREMPUAN 1611072312110007 1611074407150002 KHAIRA NISA 3 1 1 YON SAYONO 1611072312110007 082365787671

13 1 5/22/2017 PEREMPUAN 161107630100000 FAEZA 2.8 1 1 AYU 1611076301990003 085654676789

14 1 10/24/2014 PEREMPUAN 161107160112007 1611075507910002 afifa 2.7 1 1 meliana 1611075507910002 082376789098

15 1 2/18/2016 PEREMPUAN 1611071504130008 1611071802110001 vanzen 3 1 1 hairul usman 1611071802110001 082376181918

16 2 8/13/2016 PEREMPUAN 1611075308160001 1611075308600000 alika alta talia 2.9 1 1 rahka 1611072311810001 085667898909

17 1 7/15/2017 PEREMPUAN 1611074704850002 1611074704800000 faizan 3.2 1 1 deti 1611074704850002 081245465667

18 1 5/26/2018 PEREMPUAN 1611076204950001 1611076204900000 aria guna 3 1 1 diah 1611076204950001 085384920090

19 1 5/3/2015 PEREMPUAN 1611071103082161 161107400001 naila 2.6 1 1 lani 1611072107400001 085765612345

20 1 12/10/2014 PEREMPUAN 1611072509120003 1611071612140001 hanam saputra 3 1 1 apiktor 16110708800004 085686545688

21 1 11/10/2014 LAKI-LAKI 1611070112100001 1611071011140001 vincen 3.5 1 1 noval 161107310885003 085256463737

22 2 6/16/2018 LAKI-LAKI 1611070112100001 1611078004900000 saga 1 1 noval 161107310885003 085256463737

23 2 8/24/2013 LAKI-LAKI 1611070311120007 1611076011900002 glen prabowo 2.9 1 1 ratumi 1611071110890001 082365787687

24 1 9/21/2017 LAKI-LAKI 1611071808750003 1611071808700000 audri 3 1 1 agus 1611071808750003 085214167628

25 2 4/24/2017 LAKI-LAKI 1611071701120003 1611075212900001 m jaka 2.9 1 1 wisi 1611071212840001 082315456717

muhamad rafi
26 1 11/6/2015 LAKI-LAKI 1611072906090007 161107061110001 ahmat 2.7 1 1 ula 1611071004710007 085324769878

muhamad habib
27 1 7/26/2017 LAKI-LAKI 1611071103082092 1611072607170003 3 1 1 hendri 1611071008770002 085378909823
alfariq

28 1 2/13/2017 PEREMPUAN 1611072911130005 1611075307170001 karinA 2.8 1 1 Rahmat jailani 161107040278003 081237652727

29 2 12/6/2018 PEREMPUAN 1611070410110002 1611074812180001 aurel 2.7 1 1 diansya 1611030610870001 085647892022

30 1 10/24/2017 PEREMPUAN 1611071601120007 1611076410090001 olivia silvina 2,5 1 1 seplan andustri 085214167628

31 2 2/13/2012 LAKI-LAKI 1611070909150002 1611071302120001 yukes revaldi 3 1 1 farigan azuar 1611070304870006 082315456717

32 4 7/24/2014 PEREMPUAN 1611071206120004 1611076707150001 gigfi airas 3,4 1 1 rasyidi yunus 1611070106600005 081273189991

34 1 9/22/2015 PEREMPUAN 1611071601120002 1611076209180001 talita zarani 2 1 1 riki harianto 1611071010870006 085364720980

33 1 05/05/20113 PEREMPUAN 1611072909160002 1611074503160001 wilona putri denia 2,4 1 1 ridi sapurta 1611072505940004 081323456652

33 3 6/7/2016 LAKI-LAKI 1611072806100014 1611071209800000 imam ramadan 2,7 1 1 widra apransah 1611071209800003 085677425643

33 2 6/28/2015 LAKI-LAKI 1611071304090004 1611072006150002 gibram ramadani 2 1 1 rano karno 1611070201770002 085302029947

33 2 10/4/2017 LAKI-LAKI 1611074709790004 1611074709700000 guzio 2,2 1 1 puspita 1611074709790004 081599871243

33 3 4/12/2014 LAKI-LAKI 1611072901090060 1611071204140001 alghaly 3,4 1 1 eko pranata 1611070107770097 081599000752
phattulislam

33 4 12/2/2016 PEREMPUAN 1611072901090060 1611074212160001 syakina pharisya 2 1 1 eko pranata 1611070107770097 081277770807
 Panjang
Cara Ukur ASI Ekslusif1=YA,2=Tidak Vitamin A Vitamin A
Badan/
tgl 1=Telentang Februari Agustus
Alamat RT RW BB (kg) Tinggi umur 0 umur 1 umur 2 umur 3 umur 4 umur 5 1= Ya
pengukuran 1=Ya
Badan bln bln bln bln bln bln
2=Berdiri 2= Tidak 2=Tidak
(cm)
(14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27) (28)

LAWANG AGUNG 0 0 10/12/2018 13 KG 103 2 1 1 1 1 1 1 1 1

LAWANG AGUNG 0 0 10/12/2018 9 KG 175 2 1 1 1 1 2 2 1 1

LAWANG AGUNG 0 0 10/12/2018 9,4 KG 70 1 1 1 1 1 2 2 1 1

LAWANG AGUNG 0 0 10/12/2018 8,2 KG 58 1 1 1 1 1 2 2 1 1

LAWANG AGUNG 0 0 10/12/2018 13 KG 103 1 1 1 1 1 2 2 1 1

LAWANG AGUNG 0 0 10/12/2018 11 KG 81 2 1 1 1 1 1 2 1 1

LAWANG AGUNG 0 0 10/12/2018 11 KG 82 1 1 1 1 1 1 2 1 1

LAWANG AGUNG 0 0 10/12/2018 10 KG 76 2 1 1 1 1 1 2 1 1

LAWANG AGUNG 0 0 10/12/2018 7,8 KG 6,7 2 1 1 1 1 1 2 1 1

LAWANG AGUNG 0 0 10/12/2018 13 90 1 1 1 1 1 2 2 1 1

LAWANG AGUNG 0 0 10/12/2018 10 78 1 1 1 1 2 2 2 1 1

LAWANG AGUNG 0 0 10/12/2018 11 90 2 1 1 1 1 2 2 1 1

LAWANG AGUNG 0 0 10/12/2018 10,3 74 1 1 1 1 1 1 2 1 1

LAWANG AGUNG 0 0 10/12/2018 8.3 64 2 1 1 1 1 1 1 1 1

LAWANG AGUNG 0 0 10/12/2018 9,8 66 1 1 1 1 1 1 1 1 1

LAWANG AGUNG 0 0 10/12/2018 11 77 2 1 1 1 1 2 2 1 1

LAWANG AGUNG 0 0 10/12/2018 10 77 2 1 1 1 1 2 2 1 1

LAWANG AGUNG 0 0 10/12/2018 8.5 64 1 1 1 1 1 2 2 1 1

LAWANG AGUNG 0 0 10/12/2018 12 92 1 1 1 1 1 1 1 1 1

LAWANG AGUNG 0 0 10/12/2018 12 90 1 1 1 1 1 2 2 1 1

LAWANG AGUNG 0 0 10/12/2018 14 92 1 1 1 1 1 1 2 1 1

LAWANG AGUNG 0 0 10/12/2018 7.2 63 2 1 1 1 1 1 1 1 1

LAWANG AGUNG 0 0 10/12/2018 12 72 2 1 1 1 1 1 1 1 1

LAWANG AGUNG 10/12/2018 8.2 79 2 1 1 1 1 2 2 1 1

LAWANG AGUNG 0 0 10/12/2018 10 73 1 1 1 1 1 2 2 1 1

LAWANG AGUNG 0 0 10/12/2018 15 90 2 1 1 1 1 2 2 1 1

LAWANG AGUNG 0 0 10/12/2018 9 75 1 1 1 1 2 2 2 1 1

LAWANG AGUNG 0 0 10/12/2018 8.3 80 1 1 1 1 2 2 2 1 1

LAWANG AGUNG 0 0 10/12/2018 8.5 71 1 1 1 1 1 1 1 1 1

LAWANG AGUNG 0 0 10/12/2018 8,3 43 2 1 1 1 2 2 2 1 1

LAWANG AGUNG 0 0 10/12/2018 13 38 1 1 1 1 1 1 2 1 1

LAWANG AGUNG 0 0 10/12/2018 14 79 1 1 1 1 1 1 2 1 1

LAWANG AGUNG 0 0 10/12/2018 19 49 1 1 1 1 1 2 2 1 1

LAWANG AGUNG 0 0 10/12/2018 16 90 2 1 1 1 1 1 1 1 1

LAWANG AGUNG 0 0 10/12/2018 13 87 1 1 1 1 1 1 1 1 1

LAWANG AGUNG 0 0 10/12/2018 16 49 2 1 1 1 1 1 1 1 1

LAWANG AGUNG 0 0 10/12/2018 14 46 2 1 1 1 1 1 2 1 1

LAWANG AGUNG 0 0 10/12/2018 18 52 2 1 1 1 1 2 2 1 1

LAWANG AGUNG 0 0 10/12/2018 15 47 2 1 1 1 1 1 1 1 1

 FORMULIR PENCATATAN PEMANTAUAN PERTUMBUHAN BALITA DI POSYANDU
Provinsi :
Kabupaten / Kota : Nama Posyandu : gradiul
Puskesmas/ Kecamatan : Bulan : oktober
Desa / Kelurahan : Tahun : 2018

Kepemilik
Berat an Buku
Nik (Nomor Induk IMD 1=Ya
No Anak ke Tanggal Lahir Jenis Kelamin No Kartu Keluarga Nama Anak Badan KIA/KMS Nama Ayah Nik Ayah
Kependudukan) 2=Tidak
(BB) Lahir 1=Ya
2=Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
1 3 8/2/2018 laki-laki 1611072808080010 1611071706090001 MUHAMAD HAIKAL HABSY 2.8 1 1 JHONI HERLAMBANG 1611070606760002
2 4 23-09-2015 perempuan 1611072808080010 1611076309150001 SOFWATUS SALSABILAH 3 1 1 JHONI HERLAMBANG 1611070606760002
3 3 17-04-2017 perempuan 1611070908120003 1611075704170001 ZOEYA IZZATUNISA 3 1 1 HARLINO 1611070805860002
4 2 20-06-2016 laki-laki 1611071803100003 1611072606140001 RAHIN SAPUTRA 3 1 1 SUFIANTO HARISNO 1611071809860002
5 2 05-09-2017 perempuan SIFTI 3.2 1 1 NOPAN ARIZON 1611070909060003
6 2 19-11-2014 laki-laki 1611070208110001 1611071911140002 NOVAL APRIANSA 3 1 1 HARDIANSYAH 1611072505850002
7 1 28-04-2016 laki-laki 1611072804070005 1611070904390005 REGGI BINTANG PRATAMA 3.8 1 1 RUSMIN 1611072408870001
8 2 31-01-2016 laki-laki 1611071509150001 1611073101160001 JESEN ALFAREZEN 2.8 1 1 YOZI JANUARIANTO 1611071101670002
9 3 23-09-2016 perempuan 1611071407100004 1611076309150001 ASIAH MIRANYI 2.7 1 1 AMIR 1611071501620002
10 2 06-01-2018 laki-laki 1611070107130002 1611070601180001 DIRGA IRZAM HARZANI 3 1 1 INDAH SUPARTA 1611071010840005
11 1 20-08-2017 perempuan 1611072601170007 1611076909170001 NUR AZIZAH 3 1 1 PRAIIMDO DWI SAPUTRA 1611071909920001
12 2 16-08-2018 laki-laki 1611072507130002 1611071608180001 MUHAMAD IKBAL RAMADHAN 3 1 1 FRAN KENERO 1611071104800004
13 1 26-03-2017 perempuan 1611071302170001 1611076805170001 AFIFA NAHDA RAFANDA 3.8 1 1 OKTO ALEK SANDER 1611072810890002
14 2 30-06-2014 laki-laki 1611072209100007 1611073006140001 VIRZHA AZRIANSYAH 3.2 1 1 HARIANSYAH 1611072909770002
15 2 18-04-2016 perempuan 1611071808110001 1611075804160001 HISYAH AMELLIAH ANENDIA 2.6 1 1 SISWANTO 1611071511760002
16 4 12-03-2017 laki-laki 1611072911100001 1611071203170001 AHMADAN NURMAN 2.9 1 1 IMAM NUEL 1611072812760002
17 2 18-08-2015 laki-laki 1611071802140015 1611071808160002 AHMADAL AZAM 3.5 1 1 ALDENDI S 1611071707760001
18 2 27-11-2015 laki-laki 1611070306130001 1611072711150001 SIEVEN WIJAYA 2.5 1 1 JAYA ADI JONSON 1611071312880002
19 1 01-02-2017 perempuan 1611072710140002 1611074101170001 ALIKHA PRIOELNI 2.8 1 1 MUHAMMAD ANIL 1611071809820001
20 4 27-01-2016 perempuan 1611070709150015 1611076701160002 PUJA LERTARI 3 1 1 RANTO 1611070202790001
21 2 19-06-2015 laki-laki 1611070402140010 GEBRIAMANDA SAPUTRA 3 1 1 ZANZILI 1611072105860002
22 2 28-09-2016 perempuan 1611070709150007 1611076809160002 SAGHA RISVI HAMADANI 3 1 1 VEKI AHRIANSA 1611070104860002
23 4 08-06-2017 laki-laki 1611072010100010 1611070305170001 JZAKI MIRYAZAWA 3.7 1 1 MIRSI SUSANLI 1611070210750002
24 3 23-05-2017 perempuan 1611071103083475 1611076305170001 KINTAN PERMATA SARI 2.9 1 1 IRI 1611071101840002
25 1 20-08-2015 perempuan 1611070108160001 1611076008150001 AIRIN SAWINTARI 2.9 1 1 SASTRI ANDERSON 1611070808680008
26 1 06-04-2014 perempuan 1611071809150003 1611074604140001 NASITA KHALIFAH 2.8 1 1 AWAN KUNAIVI 1611070504920002
27 2 16-03-2018 laki-laki 1611070502130004 MARSEL 2.9 1 1 HADI SAPUTRA 1611070612810001
28 3 12-12-2013 laki-laki 1611071106120001 1611071212160001 M.ALIFIA ALGINO 2.7 1 1 FERI 1611071608750003
29 2 27-09-2016 laki-laki 1611071408130002 citra 3 1 1 WAWAN HADRIANTO 1611070107870078
30 1 24-12-2013 laki-laki 1611071408130003 1611071224100001 ARIO ANGGARA 3 1 1 ALAMSAH 1611070107780003
31 1 18-04-2015 laki-laki 1611070203150001 1611071804150001 FAIZ ANUGRAH ZAM ORA 2.8 1 1 DEVA JANDRA ZAM ORA 1611072110900002
32 2 7/4/2017 perempuan 1611070706120001 1611074510160001 RAISHA 2.8 1 1 SANDRA GUNAWAN 1611073105770002
33 2 22-02-1013 perempuan 1611072101090046 1611076202170001 YHSH YUNDARI 28 1 1 DANDI 1611070107770096
34 2 26-09-2015 perempuan 1611070111110002 1611076608150001 DEA ARMINA SARAPOPA 2.6 1 1 DAHRIL ISKANDAR 1611071206780002
35 2 5/4/2015 laki-laki ZINO 2.7 1 1 KADEK SURO WIJAYA
36 5 8/5/2016 laki-laki 1611070309090013 EXSAN 2.7 1 1 INDI KUSMANDI
37 2 29-04-2014 perempuan 1611071103083907 1611076904140002 APIA MEKAR HARUM 2.9 1 1 RONAL APRIANSYAH 1611070704820002
38 2 10/4/2018 perempuan SIFA 2.5 1 1 HAJAR HASWAI 1611071008860006
 Panjang
Cara Ukur ASI Ekslusif1=YA,2=Tidak Vitamin A Vitamin A
Badan/
No tlp/ tgl 1=Telenta Februari Agustus
Alamat RT RW BB (kg) Tinggi umur 0 umur 1 umur 2 umur 3 umur 4 umur 5 1= Ya
HP Ayah pengukuran ng 1=Ya
Badan bln bln bln bln bln bln
2=Berdiri 2= Tidak 2=Tidak
(cm)
(13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27) (28)
padang gelai 0 0 10/16/2018 7 60 1 1 1 1 1 1 1 1 1
padang gelai 0 0 10/17/2018 15 87 1 1 1 1 1 1 1 1 1
padang gelai 0 0 10/18/2018 70 76 2 1 1 1 1 1 1 1 1
padang gelai 0 0 10/19/2018 12 99 1 1 1 2 1 1 1 1 1
padang gelai 0 0 10/20/2018 8,5 64 1 1 1 1 1 2 2 1 1
padang gelai 0 0 10/21/2018 13 95 2 2 2 2 2 2 2 1 1
padang gelai 0 0 10/22/2018 9,2 72 1 1 1 1 1 1 1 1 1
padang gelai 0 0 10/23/2018 11 78 1 1 1 1 1 1 1 1
padang gelai 0 0 10/24/2018 11,1 68 1 1 1 1 1 1 1 1
padang gelai 0 0 10/25/2018 7,2 65 1 1 1 1 1 1 1 1
padang gelai 0 0 10/26/2018 9 69 1 1 1 1 1 1 1 1 1
padang gelai 0 0 10/27/2018 11 82 1 1 1 1 1 1 1 1 1
padang gelai 0 0 10/28/2018 8,2 72 1 2 2 2 2 2 2 1 1
padang gelai 0 0 10/29/2018 13 95 1 1 1 1 1 1 1 1 1
padang gelai 0 0 10/30/2018 9,5 75 1 1 1 1 1 1 1 1 1
padang gelai 0 0 10/31/2018 10,9 77 1 1 1 1 1 1 1 1 1
padang gelai 0 0 11/1/2018 15 89 1 2 2 2 2 2 2 1 1
padang gelai 0 0 11/2/2018 12 89 2 1 1 1 1 1 1 1 1
padang gelai 0 0 11/3/2018 12 79 2 1 1 1 1 1 1 1 1
padang gelai 0 0 11/4/2018 11 85 1 1 1 1 1 1 1 1 1
padang gelai 0 0 11/5/2018 12 87 1 1 1 1 1 1 1 1 1
padang gelai 0 0 11/6/2018 12 86 2 1 1 1 1 1 1 1 1
padang gelai 0 0 11/7/2018 10 82 1 1 1 1 1 1 1 1 1
padang gelai 0 0 11/8/2018 9,6 73 1 2 2 2 1 1 1 1 1
padang gelai 0 0 11/9/2018 12 90 1 1 1 1 1 1 1 1 1
padang gelai 0 0 11/10/2018 14 94 1 1 1 1 1 1 1 1 1
padang gelai 0 0 11/11/2018 7,6 67 1 2 2 2 2 2 2 1 1
padang gelai 0 0 11/12/2018 11 85 2 1 1 1 1 1 1 1 1
padang gelai 0 0 11/13/2018 15,5 78 2 1 1 1 1 1 1 1 1
padang gelai 0 0 11/14/2018 2 1 1 1 1 1 2 1 1
padang gelai 0 0 11/15/2018 12 88 2 1 1 1 1 1 1 1 1
padang gelai 0 0 11/16/2018 10 46 1 1 1 1 1 1 1 1 1
padang gelai 0 0 11/17/2018 12 80 2 1 1 1 1 1 1 1 1
padang gelai 0 0 11/18/2018 12'2 88 2 1 1 2 2 2 2 1 1
padang gelai 0 0 11/19/2018 14,4 78 2 1 1 1 1 1 1 1 1
padang gelai 0 0 11/20/2018 14,5 108 2 1 1 2 2 2 2 1 1
padang gelai 0 0 11/21/2018 18 102 2 1 1 1 1 1 1 1 1
padang gelai 0 0 11/22/2018 8 66 1 1 1 1 1 1 1 1 1
 FORMULIR PENCATATAN PEMANTAUAN PERTUMBUHAN BALITA DI POSYANDU
Provinsi : Nama Posyandu :
Kabupaten / Kota : Bulan :
Puskesmas/ Kecamatan : Tahun :
Desa / Kelurahan :

Nik Kepemilik
(Nomor Berat an Buku
Tanggal Jenis No Kartu Nama IMD 1=Ya
No Anak ke Induk Badan KIA/KMS
Lahir Kelamin Keluarga Anak 2=Tidak
Kependu (BB) Lahir 1=Ya
dukan) 2=Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
A DI POSYANDU

Panjang
Cara Ukur
tgl Badan/
Nama No tlp/ 1=Telenta
Nik Ayah Alamat RT RW pengukur BB (kg) Tinggi
Ayah HP Ayah ng
an Badan
2=Berdiri
(cm)
(11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20)
 ASI Ekslusif1=YA,2=Tidak Vitamin A Vitamin A
Februari Agustus
umur 0 umur 1 umur 2 umur 3 umur 4 umur 5 1= Ya 1=Ya
bln bln bln bln bln bln 2= Tidak 2=Tidak
(21) (22) (23) (24) (25) (26) (27) (28)
 FORMULIR PENCATATAN PEMANTAUAN PERTUMBUHAN BALITA DI POSYANDU
Provinsi : Nama Posyandu :
Kabupaten / Kota : Bulan :
Puskesmas/ Kecamatan : Tahun :
Desa / Kelurahan :

Nik Kepemilik
(Nomor Berat an Buku
Tanggal Jenis No Kartu Nama IMD 1=Ya
No Anak ke Induk Badan KIA/KMS
Lahir Kelamin Keluarga Anak 2=Tidak
Kependu (BB) Lahir 1=Ya
dukan) 2=Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
A DI POSYANDU

Panjang
Cara Ukur
tgl Badan/
Nama No tlp/ 1=Telenta
Nik Ayah Alamat RT RW pengukur BB (kg) Tinggi
Ayah HP Ayah ng
an Badan
2=Berdiri
(cm)
(11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20)
 ASI Ekslusif1=YA,2=Tidak Vitamin A Vitamin A
Februari Agustus
umur 0 umur 1 umur 2 umur 3 umur 4 umur 5 1= Ya 1=Ya
bln bln bln bln bln bln 2= Tidak 2=Tidak
(21) (22) (23) (24) (25) (26) (27) (28)
 FORMULIR PENCATATAN PEMANTAUAN PERTUMBUHAN BALITA DI POSYANDU
Provinsi : Nama Posyandu :
Kabupaten / Kota : Bulan :
Puskesmas/ Kecamatan : Tahun :
Desa / Kelurahan :

Nik Kepemilik
(Nomor Berat an Buku
Tanggal Jenis No Kartu Nama IMD 1=Ya
No Anak ke Induk Badan KIA/KMS
Lahir Kelamin Keluarga Anak 2=Tidak
Kependu (BB) Lahir 1=Ya
dukan) 2=Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
A DI POSYANDU

Panjang
Cara Ukur
tgl Badan/
Nama No tlp/ 1=Telenta
Nik Ayah Alamat RT RW pengukur BB (kg) Tinggi
Ayah HP Ayah ng
an Badan
2=Berdiri
(cm)
(11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20)
 ASI Ekslusif1=YA,2=Tidak Vitamin A Vitamin A
Februari Agustus
umur 0 umur 1 umur 2 umur 3 umur 4 umur 5 1= Ya 1=Ya
bln bln bln bln bln bln 2= Tidak 2=Tidak
(21) (22) (23) (24) (25) (26) (27) (28)