การแก้ปัญหาด้วยเทคนิค

Why Why Analysis

17 กุมภาพันธ์ 2566
อนันต์ บูชาบุพพาจารย์ 13:00 – 16:00

P-D-C-A Cycle
Plan Do A-Maintain
C Y

A-แก้อาการ N
C/A
A-ป้ อ งกัน เกิดซํา Auditing

คาดการหา Potential Problems

A-ป้องกันการเกิด P/A
QI Loop (Improve)
 นิยาม : ปัญหา คือ ?
ความแตกต่างระหว่าง ‘สิ่งที่เป็นอยู่’ กับ ‘สิ่งที่อยากให้เป็น’
ซึ่งทําให้เกิดความเสียหาย หรือเป็นที่ไม่น่าปรารถนา
สิ่งที่อยากให้เป็น
ความแตกต่าง
ซึ่งทําให้เกิดความเสียหาย
หรือเป็นที่ไม่นา่ ปรารถนา
= ปัญหา (Problem)

สิ่งที่เป็นอยู่

ประเภทของปัญหาในภาคธุรกิจ
การวางแผนคุณภาพ การควบคุมคุณภาพ

ครั้งคราว
ต้นทุนคุณภาพ

บริเวณควบคุมคุณภาพเดิม
บริเวณควบคุม
คุณภาพใหม่
เรื้อรัง
การปรับปรุง
คุณภาพ
เวลา
บทเรียนที่ได้รับ
 แนวทางในการแก้ ปัญหาแต่ละประเภท
ปัญหาครั้งคราว (Sporadic Spike)
• หัวข้อปัญหาค่อนข้างชัดเจน และชี้เฉพาะเจาะจง ไม่ต้อง Observation เพื่อหา
หัวโจก เข้าสู่ขั้นตอนของ RCA ได้เลย

ปัญหาเรื้อรัง (Chronic Waste)

• ลักษณะของปัญหา คือ ไม่เคยเกิด แต่พอเกิดแล้วคงสภาพปัญหายาวนาน
ต่อเนื่อง ต้องดําเนินการตามขั้นตอน QC Story

การปรับปรุง / ยกระดับ (Improvement / Innovation)

• ลักษณะของปัญหา คือ เป็นแบบนี้มาตั้งแต่เริ่มดําเนินการ และไม่เคยตระหนักว่า
เป็นปัญหา จนถึงเวลาที่ต้องมีการยกระดับของผลการดําเนินการ จึงกลายมา
เป็นปัญหา ต้องดําเนินการด้วยเครื่องมือต่างๆ อาทิ LEAN, IE Techniques,
DOE, MSA, etc. (New area) Design Thinking, Agile, etc.

ความเข้าใจที่สําคัญในเรื่อง Problem Solving

ความแตกต่างและ ความสัมพันธ์ของ
“ปัญหา-อาการ-สาเหตุ-มาตรการ”

ปัญหา - ผลอันไม่น่าพึงใจ (ซึ่งสร้างความเสียหาย)

อาการ - รายละเอียด แห่งสภาพอันไม่น่าพึงใจ
(รู้ได้ด้วยประสาทสัมผัสทั้ง 5)
สาเหตุ - ปัจจัย อันเมื่อกลไกสําเร็จแล้ว
จะทําให้ “อาการ” ปรากฎ
มาตรการ - วิธีกําจัดเหตุแห่งปัญหา
 ตัวอย่างปัญหา-อาการ-สาเหตุ-มาตรการ
ปัญหาและความเสียหาย
• ท้องเสียอย่างรุนแรง ขาดงาน 7 วัน และถูกตัดสิทธิจากการแข่งขันรอบชิง
ชนะเลิศกอล์ฟ PGA CUP
สํารวจสภาพอาการ
• ถ่าย 10 ครั้ง โดยแต่ละครั้งมีสภาพของเสียดังนี้…...
• มีไข้สูง: 45 oC
• อาเจียน 7 ครั้ง โดยแต่ละครั้งมีสภาพดังนี้…….
• ร่างกายอ่อนเพลียมาก ไม่สามารถเดินตามปกติได้
• ความดันต่ํา (เพียง 30-90 เท่านั้น)
• ปวดท้องอย่างรุนแรง หน้าท้องมีอาการเกร็ง

ถอนหญ้าอย่างมีปัญญา...

แม่ให้โนบิตะและโดเรมอนช่วยกันถอนหญ้าในสวนหน้าบ้านและหลังบ้าน โนบิ
ตะและโดเรมอนจึงแบ่งส่วนรับผิดชอบกัน โดย โนบิตะรับผิดชอบสวนหน้าบ้าน
และโดเรมอนรับผิดชอบสวนหลังบ้าน
โนบิตะใช้จอบถากหญ้า ซึ่งใช้เวลาครึ่งชั่วโมงก็ทํางานเสร็จ ส่วนโดเรมอน
ถอนหญ้าที่ละต้น ซึ่งใช้เวลา 3 ชั่วโมง
หลังถางหญ้าในสวนเสร็จ โนบิตะก็นั่งกินแตงโมมองโดเรมอนซึ่งถอนหญ้าอยู่
แล้วพูดว่า “นายจะเสียเวลาถอนไปทําไม ใช้จอบสิ…เดี๋ยวเดียวก็เสร็จ” โดเรมอน
ยิ้มแล้วบอกโนบิตะว่า “แล้วนายจะรู้เอง”
เวลาผ่านไป 1 อาทิตย์ แม่เรียกให้โนบิตะไปถอนหญ้าหน้าบ้าน…โนบิตะ
โวยวายขึ้นว่า “แล้วหลังบ้านของโดเรมอน ล่ะฮะแม่”
 ถอนหญ้าอย่างมีปัญญา (ต่อ)
แล้วโนบิตะก็เดินจูงมือแม่ไปสวนหลังบ้าน แต่พบว่าทีส่ วน
หลังบ้านนั้นไม่มีต้นหญ้าขึ้นเลย “ทําไมมันเป็นอย่างนี้ล่ะ โดเรมอน
ต้องแอบใช้ของวิเศษอะไรแน่เลยฮะแม่”
โดเรมอนยืนยิ้มอยู่หลังโนบิตะ แล้วบอกกับโนบิตะว่า “ฉันไม่ได้
ใช้ของวิเศษอะไรหรอก ฉันแค่ถอนมันถึงรากถึงโคนเท่านั้น ส่วนนาย...
นายใช้จอบถางเฉพาะปลายมันออกเท่านั้น รากมันยังอยู่ มันจึงโตขึ้นใหม่
นายจึงต้องถางหญ้าทุกอาทิตย์ นายรู้อย่างนี้แล้ว วันนี้นายจะใช้จอบ
หรือจะถอนมันทีละต้นล่ะ?”

เรื่องนี้สอนให้รู้ว่า เราต้องแก้ปัญหาที่ต้นเหตุ (Root Cause)

Root Cause Analysis คืออะไร ?

คือ การวิเคราะห์ปัญหาที่เกิดขึ้น เพื่อสืบสาว

ให้ถึงสาเหตุรากเหง้าของปัญหานั้นๆ เพื่อแก้ไข
ปัญหาพร้อมทั้งป้องกันการเกิดซ้ํา (จากสาเหตุ
เดิม) ในอนาคต
 เครื่องมือวิเคราะห์รากเหง้า Root Cause
เมื่อเกิดปัญหา... การวิเคราะห์หาสาเหตุทเี่ ป็น Root Cause จะใช้
เทคนิคการตั้งคําถาม

“ทําไม-ทําไม” (Why-Why Analysis)

ทั้งนี้ แผนภาพ (diagram) ที่ใช้ประกอบการวิเคราะห์อาจมีได้หลายลักษณะ
เช่น...
• ผังก้างปลา
• Tree Diagram (แผนภาพต้นไม้)
• อื่นๆ

การวิเคราะห์สาเหตุรากเหง้า
ด้วยเทคนิค Why-Why คืออะไร ?
คือ..เทคนิคการวิเคราะห์หาปัจจัยที่เป็นต้นเหตุ ให้เกิด
ปรากฏการณ์ หรือ อาการของปัญหา (ประเด็นที่จะนําไป
วิเคราะห์) • อย่างเป็นระบบ
• เป็นไปตามขั้นตอน
• ไม่ตกหล่น
• ไม่ใช่เดาหรือนั่งเทียน
 ลักษณะของการแก้ไขปัญหาตามแนวทาง ทางวิทยาศาสตร์

- จาก ปลาย ต้น จาก อาการ สาเหตุ

- จะพบ “สาเหตุ” ได้ ต้องใช้ “อาการ” เป็นตัวสืบเสาะร่องรอย
- ‘อาการเป็น ร่องรอย ที่ สาเหตุ ทิ้ง เอาไว้’ ถ้าต้องการพบ
สาเหตุ ต้องย้อนรอยจากอาการ
- จะเห็นได้ว่า “อาการ” เป็นสิ่งสําคัญและ การจะรู/้ เห็น
“อาการ” ได้อย่าง ถ่องแท้ จะต้องเป็นคน “ช่างสังเกต”
“ช่างพินิจพิเคราะห์”
- นักแก้ปัญหา จึงสามารถเข้าไป ฆ่า/กําจัดสาเหตุได้ ก็ด้วยการ
ย้อนตาม ร่องรอย แห่งอาการ

เทคนิคในการสืบสวนหาสาเหตุที่แท้จริง
Root Cause Analysis

เทคนิค “ทําไม-ทําไม” (Why-Why Approach หรือ 5

Why Approach)
 ถาม “ทําไม” ต่อเนื่องกัน (ประมาณ 5 ครั้ง)
 ตอบคําถามทําไม แต่ละครั้งด้วย “ข้อเท็จจริง-Fact”
(ห้ามใช้สีข้าง)
 จะพบ “สาเหตุที่แท้จริง” ที่ซ่อนตัวอยู่

 เข้าใจกลไกการเกิด (บางครั้งใช้ตัดตอนการเกิดปัญหาได้)
 เทคนิคการสืบสวนหาสาเหตุ

“ทําไม” ตอบด้วย FACT

ผล 1 เหตุ 1
ตอบด้วย FACT

“ทําไม” ผล 2 เหตุ 2
ตอบด้วย FACT

“ทําไม” ผล 3 เหตุ 3
ตอบด้วย FACT

“ทําไม” ผล 4 เหตุ 4
ตอบด้วย FACT

“ทําไม” ผล 5 เหตุ 5

ตัวอย่างกลไกการเกิดปัญหา

• เพราะขาดตะปู จึงเสียเกือกม้า
• เพราะขาดเกือกม้า จึงเสียม้า
• เพราะขาดม้า จึงเสียข่าว
• เพราะขาดข่าว จึงเสียเมือง
• เพราะเสียเมือง จึงแพ้สงคราม
• เพราะแพ้สงคราม จึงเสียอาณาจักร
 ตัวอย่างกลไกการเกิดปัญหา

เราเสียอาณาจักร
เพราะเราขาดตะปู !!!!!

ขั้นตอนการวิเคราะห์หาสาเหตุ
และกําหนดมาตรการแก้ไขป้องกัน

1. ภาคระบุปัญหา
2. ภาควิเคราะห์หาสาเหตุ
3. ภาคตรวจสอบความเป็นเหตุเป็นผล
4. ภาคการกําหนดมาตรการแก้ไข
 ปัจจัยสําคัญใน
เทคนิคการสืบสวนหาสาเหตุที่แท้จริง: 5G

• Genba / สถานที่จริง / Real place

3G • Genbutsu / สภาพของจริง / Real Part
• Genjitsu / สภาวะจริง / Condition

+2G • Genri / ขั้นตอน กลไก กระบวนการ / Principle

• Gensoku / กฎ / Rule, Axiom

ปัจจัยสําคัญใน
เทคนิคการสืบสวนหาสาเหตุที่แท้จริง: 5G

สภาวะที่ควรจะเป็น
(จะบอกได้ต้องมีความรู้จริงในเรื่องนั้น
ต้องมี Genri, Gensoku)

สภาวะผิดปกติ

สภาวะจริง
(จากข้อมูลที่บันทึก / หน้างานจริง ต้องใช้
3G - Genba,Genbutsu,Genjitsu)
 องค์ประกอบของทีมงานวิเคราะห์

• ผู้รู้ ‘ข้อเท็จจริง’ ที่เกิดขึ้นของกรณีปัญหาเฉพาะนั้นๆ

ที่หน้างาน (3G)
• ผู้มี Know How ในงานนั้นๆ
(มีความรู้ลึกในทฤษฎี และหลักการทํางาน)  (2G)
• ผู้นําการวิเคราะห์ (ผู้ตั้งคําถาม)

ขั้นตอนการวิเคราะห์หาสาเหตุ
1) ภาคระบุปัญหา

• ระบุปัญหา และความเสียหาย
• ระบุอาการทีเ่ กิดขึ้นโดยละเอียด ด้วยข้อเท็จจริง,ของจริง,จาก
สถานที่จริง
• กําหนดวัตถุประสงค์
• ทําความเข้าใจในโครงสร้างและหน้าทีส่ ว่ นทีเ่ ป็นปัญหา
 ตัวอย่างการระบุประเด็นปัญหา

แก๊สรั่วไหลจากบริเวณทีว่ างถังแก๊สของภัตตาคารขนาดใหญ่
และเกิดลุกติดไฟเป็นบริเวณกว้างเข้าไปในส่วนครัว และห้อง
รับประทานอาหาร เสียเวลาในการดับเพลิงนานกว่า 5 ชั่วโมง
พบผู้เสียชีวิตเป็นลูกค้าที่มารับประทานอาหารที่รา้ นจํานวน 2
ท่าน เนื่องจากหนีออกมาไม่ทัน...

ประเด็นปัญหาของเหตุการณ์นี้ คือ ?

การตั้งปัญหาที่ต้องเข้าใจสภาพที่แท้จริง
ฝ่ายบุคคลและธุรการ โรงงานแห่งหนึ่ง ได้รับเรื่องร้องเรียนจากหัวหน้างานในโรงงานว่า
พนักงานจํานวนมากเข้างานไม่ทันตามเวลา เนื่องจากต้องรอคิวสแกนนิ้ว เป็นเวลานาน
หลังจาก ฝ่ายบุคคลได้รับเรื่องร้องเรียนจากหัวหน้างาน จึงได้ทําการประชุมพิจารณา หาทางแก้ไข
ปัญหาดังกล่าว โดยเพิ่มจํานวนเครื่องสแกนนิ้ว เพราะคิดว่าน่าจะเกิดจากจํานวนเครื่องสแกนนิ้วมีไม่
เพียงพอกับจํานวนพนักงาน แต่ปรากฏว่าพนักงานก็ยังคงเข้างานไม่ทันตามเวลา

ผจก.ฝ่ายจึงได้ลงไปสํารวจสภาพจริงหน้างาน ในช่วงเวลาที่พนักงานมีการสแกนนิ้ว พบว่า สถานที่

สแกนนิ้วของพนักงาน ภายในอาคารล็อกเกอร์ มีความแออัดยัดเยียด ของพนักงานจํานวนมากในการรอ
สแกน เนื่องจาก
1) เครื่องสแกนนิ้วทั้งหมด อยู่ภายในบริเวณอาคารล็อกเกอร์เดียวกัน ทั้งพนักงานส่วนอาคาร A และ
พนักงานส่วนอาคาร B
2) รถ รับ-ส่งพนักงาน (~90 คัน/กะ) จอดรถใกล้บริเวณอาคารล็อกเกอร์ เพื่ออํานวยความสะดวกให้กับ
พนักงาน ทําให้การจราจรบริเวณดังกล่าวติดขัด
 การตั้งปัญหาที่ต้องเข้าใจสภาพที่แท้จริง
เมื่อทราบข้อเท็จจริงดังกล่าว จึงได้ดําเนินการตามมาตรการดังต่อไปนี้
1) ย้ายเครื่องสแกนนิ้วทั้งหมด ออกจากอาคารล็อกเกอร์ และแบ่งเป็น 2 ส่วน โดยส่วนแรกนํามาติดตั้ง
ที่ทางเข้าโรงงานส่วนอาคาร A สามารถบริการพนักงานได้ 3,000 คน อีกส่วนหนึ่งไว้หน้าโรงงานส่วน
อาคาร B ก็จะสามารถรองรับพนักงานได้ 5,000 คน
2) ให้อาคารล็อกเกอร์ คงเหลือเฉพาะงานบริการจ่ายชุดทํางานและฝากสิ่งของ
3) กําหนดให้รถ รับ-ส่งพนักงาน (~90 คัน/กะ) จอดรถก่อนถึงล็อกเกอร์ 20 เมตร เพื่อลดความแออัด
บริเวณอาคารล็อกเกอร์
หลังจากฝ่ายบุคคลใช้มาตรการดังกล่าวในการแก้ไข ปัญหาเรื่องพนักงานเข้างานไม่ทันก็ลดลงอยู่ใน
ระดับที่น่าพอใจ
การตั้งโจทย์ให้ถูกต้อง
Do the right thing
ประเด็นปัญหาของเหตุการณ์นี้ คือ พนักงานออกันที่เครือ่ งสแกนนิ้ว

ขั้นตอนการวิเคราะห์หาสาเหตุ
1) ภาคระบุปัญหา

• ระบุปัญหา และความเสียหาย
• ระบุอาการทีเ่ กิดขึ้นโดยละเอียด ด้วยข้อเท็จจริง,ของจริง,จาก
สถานที่จริง
 กําหนดวัตถุประสงค์ของการวิเคราะห์
การกําหนดวัตถุประสงค์ของการวิเคราะห์เป็นสิ่งสําคัญเริ่มต้นที่ต้องกําหนดให้
ชัดก่อนเริ่มวิเคราะห์
1. เพื่อให้ทุกคนเห็นเป้าหมายร่วมกัน
2. เพื่อหามาตรการปรับปรุงป้องกันปัญหาเกิดซ้ํา
(ไม่ใช่มุ่งหาคนทําผิด)
3. เพื่อไม่ให้การวิเคราะห์ออกนอกลู่นอกทาง
อาการ Why 1 Why 2 Why 3 Why 4
พบฝุ่นละอองที่ เครื่องจักร เครื่องจักร คําสั่งผลิต คําสั่งซื้อ มี
Clean room ทําให้เกิดฝุ่น ทํางานเต็ม มีมาก มาก
มากกว่า ค่า Std ละออง กําลังผลิต

การทําความเข้าใจในโครงสร้างและหน้าที่ส่วนที่เป็นปัญหา
(กรณีเครื่องจักร/อุปกรณ์)
“ไฟฉายไม่ติด แม้ว่าเปิดสวิทช์แล้ว และมีถ่านไฟฉายครบ”
จุดที่เกิดปัญหา หรือจุดกระบวนการ

1. ไส้หลอดไฟ
2. เกลียวหลอด
3. หน้าสัมผัสของหลอดไฟ
4. ถ่านไฟฉาย
5. สวิตซ์
6. หน้าสัมผัสระหว่างถ่านไฟฉาย
7. สปริง
 การทําความเข้าใจในโครงสร้างและหน้าที่ส่วนที่เป็นปัญหา
(กรณีกระบวนการ)
“ปัญหาผ้าไม่สะอาดหลังผ่านกระบวนการซักผ้า”
แยกผ้าขาว-สี ซัก, ขยี้ด้วยมือ

เทน้ําใส่กะละมัง ล้างน้ําเปล่า

ใส่ผงซักฟอก บิดหมาดๆ

ตีให้เกิดฟอง สะบัดแล้วตาก

แช่ผ้า เก็บผ้า

“เสื้อสีขาวตัวหนึ่งมีรอยเปื้อน”

ขั้นตอนการวิเคราะห์หาสาเหตุ
1) ภาคระบุปัญหา
• ระบุปัญหา และความเสียหาย
• ระบุอาการที่เกิดขึ้นโดยละเอียดด้วยข้อเท็จจริง,ของจริง,จากสถานที่จริง
• กําหนดวัตถุประสงค์
• ทําความเข้าใจในโครงสร้างและหน้าที่ส่วนที่เป็นปัญหา
2) ภาควิเคราะห์หาสาเหตุ
 ชี้ ประเด็น (อาการ) ที่ต้องการวิเคราะห์ให้ชัดเจน
ในการวิเคราะห์หาสาเหตุแต่ละ Why ประกอบไปด้วย 2 คําถามย่อย
 คําถามที่ 1: เพื่อหาสาเหตุที่เป็นไปได้ทั้งหมด (Possible Cause)

 คําถามที่ 2: เพื่อหาว่าสาเหตุที่เป็นไปได้ สาเหตุไหนเกิดความผิดปกติ

 ขั้นตอนการวิเคราะห์หาสาเหตุ
2) ภาควิเคราะห์หาสาเหตุ
• ตั้งคําถาม 1: “ผล”นี้เกิดจากสาเหตุอะไรได้บ้าง
• ตอบคําถามด้วย Know How ในงาน ด้วยสาเหตุที่เป็นไปได้ทั้งหมด

คําถามที่ 1 “ผล” นี้เกิดจากสาเหตุอะไรได้บ้าง ?

ผล สาเหตุ 1
(อาการ)
สาเหตุ 2
สาเหตุ 3

ตัวอย่างการตั้งคําถาม
คําถามปลายปิด
”ทําไม ขายสินค้าให้บริษัท A ในวันที่ XX ไม่ได้ “
คําตอบ สินค้าเรามีราคาแพง
คําถามปลายเปิด
การที่ “ขายสินค้าให้บริษัท A ในวันที่ XX ไม่ได้ น่าจะเกิดจากเหตุใดได้บ้าง”
คําตอบ - สินค้าเรามีราคาแพง
- สินค้ามีคุณภาพไม่ตรงกับที่ลูกค้าต้องการ
- ลูกค้าที่เราติดต่อด้วย เคยมีประสบการณ์ที่ไม่ดีกับบริการของเรา
- ลูกค้าไม่ทราบคุณสมบัติเด่น ของสินค้าเรา
- สินค้าของเรามีไม่ครบวงจร (ไม่ one stop service)
คําถามปลายเปิด
ได้สาเหตุที่มีความเป็นไปได้ที่ครอบคลุมกว่า
 ขั้นตอนการวิเคราะห์หาสาเหตุ
2) ภาควิเคราะห์หาสาเหตุ
• ตั้งคําถาม 1: “ผล”นี้เกิดจากสาเหตุอะไรได้บ้าง
• ตอบคําถามด้วย Know How ในงาน ด้วยสาเหตุที่เป็นไปได้ทั้งหมด
(และควรมองสาเหตุที่ชี้เข้า - Customer Focus)
คําถามที่ 1 “ผล” นี้เกิดจากสาเหตุอะไรได้บ้าง ?
ผล สาเหตุ 1
(อาการ)
สาเหตุ 2
สาเหตุ 3

ตัวอย่างการตอบคําถาม
คําถาม การที่ “ขายสินค้าให้บริษัท A ในวันที่ XX ไม่ได้ น่าจะเกิดจากเหตุใดได้บ้าง”
ตอบแบบชี้ออก - เพราะ “สินค้าเรามีราคาแพง”
ตอบแบบชี้เข้า - เพราะ “ไม่สามารถนําเสนอมูลค่าเพิ่มในการใช้สินค้าของเรา ให้ลูกค้าเข้าใจได้”
ตอบแบบชี้ออก - เพราะ “สินค้าไม่มีความแตกต่างจากคู่แข่ง”
ตอบแบบชี้เข้า - เพราะ “ไม่ได้ศึกษาถึงความแตกต่างของสินค้าอย่างชัดเจน
จึงไม่สามารถอธิบายให้ลูกค้าเห็นความแตกต่างได้”
ตอบแบบชี้ออก - เพราะ “สินค้ามีคุณภาพไม่ตรงกับที่ลูกค้าต้องการ”
ตอบแบบชี้เข้า - เพราะ “ไม่มีการศึกษาความต้องการของลูกค้าที่แท้จริง ก่อนนําเสนอสินค้า”
ตอบแบบชี้ออก - เพราะ “ลูกค้าที่เราติดต่อด้วย เคยมีประสบการณ์ที่ไม่ดี กับบริการของเรา”
ตอบแบบชี้เข้า - เพราะ “เราไม่รู้จักลูกค้าว่า ชอบหรือไม่ชอบอะไร”

คําตอบที่ชี้เข้า จะสามารถทําให้เห็นถึงแนวทาง
การแก้ไขปัญหาที่เป็นรูปธรรม และมีโอกาสสําเร็จสูง
 ตัวอย่าง RCA (ชี้ออก) ในโรงอาหารสัตว์
Root cause Analysis Form หน่วยงาน วันที ผูว้ ิเคราะห์ : คุณสมบัติ , คุณ
สมควร
คลังวัตถุดิบและคลังสินค้า 18/11/2546
ชือปั ญหาและความเสียหาย : พบนกกระจอกในโกดังวัตถุดิบ .

อาการ (โดยละเอียด ต้องเป็ นข้อเท็จจริง,ของจริง,จากสถานทีจริง): พบนกกระจอกจํานวนประมาณ 30 ตัว ตามกองวัตถุดิบ บริเวณ

มุมโกดัง ตามพืนและตามกองอาหาร เมือวันที 15 พ.ย. 2546
ประเด็นปั ญหา / อาการ Why 1 Why 2 Why 3
พบนกกระจอกจํานวน 1. ตาข่ายช่องลมมีชอ่ งห่างทีนกบิน 1.1 ผูร้ บั เหมาติดตังโครงตา 1.1.1 ผูร้ บั เหมาไม่ได้คาํ นึงถึง
30 ตัวตามกองวัตถุดิบ เข้าได้ ข่าย ช่องกว้างเกินไป การป้องกันนกขนาดเล็ก
บริเวณมุมโกดัง ตามพืน 2. รถพ่วงรับอาหารจอดขวางม่าน 2.1 คนขับรถไม่ระวังและ
ตาข่ายนาน ทําให้เกิดช่องว่าง เลินเล่อ
ระหว่างม่าน
ตัวอย่างการวิเคราะห์
3. พนักงานลืมปิ ดประตูมา่ นตาข่าย 3.1 พนักงานให้ความสําคัญ
สาเหตุ แบบชี้ออก
น้อย
4. ม่านตาข่ายลอยจากพืนเมือมีลม
พัด

ตัวอย่าง RCA (ชี้เข้า) ในโรงอาหารสัตว์

Root cause Analysis Form หน่วยงาน วันที ผูว้ ิเคราะห์ : คุณสมบัติ , คุณ
สมควร
คลังวัตถุดิบและคลังสินค้า 18/11/2546
ชือปั ญหาและความเสียหาย : พบนกกระจอกในโกดังวัตถุดิบ .

อาการ (โดยละเอียด ต้องเป็ นข้อเท็จจริง,ของจริง,จากสถานทีจริง): พบนกกระจอกจํานวนประมาณ 30 ตัว ตามกองวัตถุดิบ บริเวณ

มุมโกดัง ตามพืนและตามกองอาหาร เมือวันที 15 พ.ย. 2546
ประเด็นปั ญหา / อาการ Why 1
พบนกกระจอกจํานวน 1. ตาข่ายช่องลมมีชอ่ งห่างทีนกบิน
30 ตัวตามกองวัตถุดิบ เข้าได้
บริเวณมุมโกดัง ตามพืน 2. รถพ่วงรับอาหารจอดขวางม่าน
ตาข่ายนาน ทําให้เกิดช่องว่าง
ระหว่างม่าน
3. พนักงานลืมปิ ดประตูมา่ นตาข่าย
4. ม่านตาข่ายลอยจากพืนเมือมีลม
พัด
Why 2 Why 3
1.1 ผูร้ บั เหมาติดตังโครงตา 1.1.1 คลังสินค้าไม่ได้กาํ หนด
ข่าย ช่องกว้างเกินไป Spec ให้ชดั เจนแก่ผรู้ บั เหมา
2.1 คนขับรถไม่ระวังและ
เลินเล่อ
ตัวอย่างการวิเคราะห์
3.1 พนักงานให้ความสํสาเหตุ
าคัญ แบบชี้เข้า
น้อย
 ขั้นตอนการวิเคราะห์หาสาเหตุ
2) ภาควิเคราะห์หาสาเหตุ

 ชี้ ประเด็น (อาการ) ที่ต้องการวิเคราะห์ให้ชัดเจน

ในการวิเคราะห์หาสาเหตุแต่ละ Why ประกอบไปด้วย 2 คําถามย่อย
 คําถามที่ 1: เพื่อหาสาเหตุที่เป็นไปได้ทั้งหมด (Possible Cause)

 คําถามที่ 2: เพื่อหาว่าสาเหตุที่เป็นไปได้ สาเหตุไหนเกิดความ

ผิดปกติ

ขันตอนการวิเคราะห์หาสาเหตุ
2) ภาควิเคราะห์หาสาเหตุ
 ตั้งคําถาม 2: “จากข้อเท็จจริงหน้างาน พบว่า ……… ผิดปกติ จริง หรือไม่”
 ตอบคําถามด้วย ‘ข้อเท็จจริง’ (Fact Based) ที่พบจากหน้างาน และ สนใจ
รายละเอียด (Dispersion)
- ผิดปกติ X , ปกติดี , ไม่แน่ใจ-ไม่ทราบ
- อะไรคือ “หลักฐานจากหน้างาน” ที่สรุปว่า “ผิดปกติ ” หรือ “ปกติดี”
คําถามที่ 2
อาการ สาเหตุ 1 X = ผิดปกติ

(ผล 1) สาเหตุ 2 = ปกติดี

สาเหตุ 3 = ไม่แน่ใจ, ต้องการข้อมูลเพิ่มเติม

 ดําเนินการวิเคราะห์ต่อ ด้วยคําถาม 1 และ 2 ในกิ่งที่ตอบว่า “ผิดปกติ”

ทีละ Why จนพบสาเหตุรากเหง้า
 ตัวอย่างการตั้งคําถามที่ 1 และ คําถามที่ 2
Why 1 “พบนกกระจอกจํานวน 30 ตัวตามกองวัตถุดิบ บริเวณมุม
อาการ โกดัง ตามพื้น” เกิดจากสาเหตุอะไรได้บ้าง ?
ตาข่ายช่องลมมีช่องห่างที่นก
พบนกกระจอกจํานวน บินเข้าได้
30 ตัวตามกองวัตถุดิบ
บริเวณมุมโกดัง ตาม
ชายม่านตาข่ายติดบนกะบะรถ
พื้น
นาน กรณีรถพ่วงรับอาหาร
พนักงานลืมปิดประตูม่านตาข่าย
ม่านตาข่ายลอยจากพื้นเมื่อมี
ลมพัด
X = ผิดปกติ (มีช่องห่างจริง)
จากข้อเท็จจริงหน้างานพบว่า
“ตาข่ายช่องลมมีช่องห่างที่นก
บินเข้าได้” จริงหรือไม่ ?
X = ผิดปกติ(ตาข่ายติดบนกะบะนานจริง)
จากข้อเท็จจริงหน้างานพบว่า“ชาย
ม่านตาข่ายติดบนกระบะรถนาน กรณี
รถพ่วงรับอาหาร” จริงหรือไม่ ?
X = ผิดปกติ (ลืมปิดประตูจริง)
จากข้อเท็จจริงหน้างานพบว่า
“พนักงานลืมปิดประตูม่านตา
ข่าย” จริงหรือไม่ ?
O = ปกติดี (ม่านตาข่ายไม่ลอยเมื่อมีลมพัด)
จากข้อเท็จจริงหน้างานพบว่า
“ม่านตาข่ายลอยจากพื้นเมื่อมี
ลมพัด” จริงหรือไม่ ?

ตัวอย่างการวิเคราะห์ต่อด้วยคําถามที่ 1 และ 2
Root cause Analysis Form หน่วยงาน วันที ผูว้ ิเคราะห์ : คุณสมบัติ , คุณ
สมควร
คลังวัตถุดิบและคลังสินค้า 18/11/2546
ชือปั ญหาและความเสียหาย : พบนกกระจอกในโกดังวัตถุดิบ .

อาการ (โดยละเอียด ต้องเป็ นข้อเท็จจริง,ของจริง,จากสถานทีจริง): พบนกกระจอกจํานวนประมาณ 30 ตัว ตามกองวัตถุดิบ บริเวณ

มุมโกดัง ตามพืนและตามกองอาหาร เมือวันที 15 พ.ย. 2546

ประเด็นปั ญหา / อาการ Why 1 Why 2 Why 3

พบนกกระจอกจํานวน 1. ตาข่ายช่องลมมีชอ่ งห่างทีนกบิน 1.1 ผูร้ บั เหมาติดตังโครงตา 1.1.1 คลังสินค้าไม่ได้กาํ หนด
30 ตัวตามกองวัตถุดิบ เข้าได้ ข่าย ช่องกว้างเกินไป Spec ให้ชดั เจนแก่ผรู้ บั เหมา
บริเวณมุมโกดัง ตามพืน 2. รถพ่วงรับอาหารจอดขวางม่าน 2.1 ม่านตาข่ายระ-พาดอยู่
ตาข่ายนาน ทําให้เกิดช่องว่าง บนรถ
ระหว่างม่าน
3. พนักงานลืมปิ ดประตูมา่ นตาข่าย

4. ม่านตาข่ายลอยจากพืนเมือมีลม
พัด
 ขั้นตอนการวิเคราะห์หาสาเหตุ
3) ภาคตรวจสอบความเป็นเหตุเป็นผล
• ตรวจสอบความถูกต้องของความเป็นเหตุเป็นผล
หลังจากวิเคราะห์จนพบสาเหตุรากเหง้าแล้ว ให้ตรวจสอบความถูกต้องของความเป็นเหตุ
เป็นผล โดยไล่ทวนกลับจากเหตุต้นทาง (เหตุรากเหง้า) ไปหาผลปลายทาง (อาการ)
อาการ Why 1 Why 2 Why 3 Why 4
อ้วน
กินเยอะ เหนื่อย ทํางานหนัก ฐานะยากจน
(มีไขมันสะสม
มาก)

เพราะ”ทํางานหนัก” จึง เพราะ”ฐานะยากจน”

เพราะ”กินเยอะ” เพราะ”เหนื่อย” จึง
ทําให้ “เหนื่อย” จึงทําให้ “ทํางานหนัก”
จึงทําให้ “อ้วน” ทําให้ “กินเยอะ”
เหนื่อย ไม่ทําให้กินเยอะเสมอไป และการกินเยอะ ก็ไม่ทําให้อ้วนเสมอไป
ดังนั้นการวิเคราะห์สาเหตุรากเหง้าดังกล่าวจึงไม่ถูกต้อง
ต้องทําการวิเคราะห์ใหม่

ขั้นตอนการวิเคราะห์หาสาเหตุ

อาการ Why 1 Why 2

กินอาหารเยอะ
อ้วน พลังงานที่ ร่างกายได้รับ …………
(มีไขมันสะสม ร่างกายได้รับ พลังงานมาก
มาก) มากกว่าที่ใช้ เกินไป กินอาหารที่มี …………
พลังงานสูง

กินจุกจิก …………
กรอบความคิด ร่างกายใช้
ไม่ได้ออกกําลัง …………
พลังงานน้อย
(2G ที่มีอยู่ในตัว) เกินไป
กาย

ร่างกายไม่เผา …………
เป็นโรคอ้วน ผลาญพลังงาน
 ควรหยุดถาม Why-Why เมื่อไหร่

• การถามคําถาม Why ควรหยุดถามเมื่อ สาเหตุนั้น

• มี Action และ

• เริ่มทําประเด็นให้บานปลาย (หากยังถามต่อ แทนที่จะ narrow

down ประเด็น กลับจะออกนอกเรื่องที่กําลัง Focus อยู่) โดยให้

สังเกตรอยต่อระหว่าง จุดเปลี่ยนระหว่าง Narrow Down กับ
บานปลาย-ออกนอก Focus

ตัวอย่าง: ควรจะหยุดถามเมือไร
Incident &
Situation
หลังจากดู HBO เรื่อง Titanic จบ ก็รู้สึกมีอาการปวดศีรษะ
Answer for ทําไมจึงมีอาการปวดศีรษะ
WHY-1 เพราะกล้ามเนื้อดวงตามีความเครียดและส่งผลไปที่ศีรษะ
Answer for ทําไมกล้ามเนื้อดวงตาจึงมีความเครียด
WHY-2 เพราะดู TV ในระยะที่ใกล้เกินไป
Answer for ทําไมจึงต้องดู TV ในระยะที่ใกล้เกินไป
WHY-3 เพราะสภาพห้องมีของวางอยู่มาก ทําให้มีข้อจํากัดเรื่องพื้นที่ใช้สอย
Answer for ทําไมสภาพห้องมีของวางอยู่มาก
WHY-4 เพราะไม่เคยสะสางสิง่ ที่ไม่ใช้ประโยชน์ และไม่จดั ของให้สะดวก-เข้าที่
Answer for
WHY-5 na
 ข้อสังเกต ที่ได้จากการวิเคราะห์

• Why 1-3 (หรือ 4 ในบางกรณี) มักจะเป็นการวิเคราะห์

สําหรับค้นหา CA (แก้ที่ Hard Ware)
• Why 4 เป็นต้นไป มักจะเป็นการวิเคราะห์สําหรับค้นหา PA
(แก้ที่ System)

กําหนดมาตรการแก้ไขป้องกัน

4) ภาคการกําหนดมาตรการแก้ไข

เมื่อวิเคราะห์จนถึงสาเหตุรากเหง้าแล้ว ให้ระบุ ..
การดําเนินการแก้ไข (Corrective Action) (แก้ที่เหตุ)

การดําเนินการเชิงป้องกัน (Preventive Action)

(ป้องกันเหตุนั้นกลับมา
โดยปรับปรุงแก้ที่ระบบ)
ประเด็นการเรียนรู้ (Learning Point) (รู้ผิด เป็นครู)

การขยายผลเชิงป้องกัน (Proactive Action) (ขยายผลไปยังจุดอื่นที่มคี วาม

เสี่ยงเดียวกันจาก Learning
Point)
 เกณฑ์การคัดเลือกมาตรการแก้ไขและป้องกัน

กําหนดมาตรการแก้ไขป้องกัน

สาเหตุ มาตรการแก้ไ ข
1. คลังสิน ค้าไม่ไ ด้ก าํ หนด Spec. ตา ให้ข ้อ มูล Spec. ตาข่ายแก่ผู้ร ับ เหมา
ข่ายทีชัด เจนแก่ผู้ร ับ เหมา และให้แ ก้ไ ขการติด ตังใหม่แ ละปิ ด
ช่อ งว่างโครงตาข่ายทุก ช่อ ง
2. ชายม่านตาข่ายระ-พาดอยู่บ นรถ กรณีร ถพ่วงให้พ นัก งาน Out source
มาจับ ชายตาข่ายให้พ น้ วงเลียว
3. พนัก งานลืม ปิ ดประตูม ่านตาข่าย จัด ทํา check list การเปิ ดปิ ดประตูต า
ข่ายและการลงวัต ถุด บิ
 กุญแจความสําเร็จในการแก้ปัญหา

• “คิดว่า-น่าจะ – ไม่ใช้ Fact” จะได้แต่แพะ ร่ําไป

• “สถานที่จริง-หลักฐานจริง-ข้อเท็จจริง” ได้สาเหตุรากเหง้า

เราอยู่ในกลุ่มไหน ???