UPSI/HEPA/03/BPP

Pindaan 01/08
JABATAN HAL EHWAL PELAJAR & ALUMNI
UNIVERSITI PENDIDIKAN SULTAN IDRIS
35900 TANJONG MALIM. PERAK Gambar
ukuran
pasport

BORANG PERMOHONAN PENGINAPAN KOLEJ KEDIAMAN

1. Semua maklumat hendaklah di isi dengan lengkap , jelas dan berhuruf BESAR
2. Borang yang tidak lengkap akan di TOLAK

A. SESI PENGAJIAN SEKARANG

SEMESTER : 1 2 SESI PENGAJIAN : TAHUN

B. MAKLUMAT DIRI PELAJAR

Nama No K/P
Tarikh Lahir Negeri lahir No Matrik
Alamat No Tel

Kolej dipohon KHAR KAB KUO KZ Kolej Semasa No Rumah Semasa

Dua ( 2 ) Semester Terakhir Menduduki Kolej Kediaman
Semester Kolej Diduduki Bulan/Tahun
Semester Kolej Diduduki Bulan/Tahun
Agama Islam Budha Kristian Hindu Lain - Lain
Bangsa Melayu Cina India Lain - Lain
Jantina L P Kumpulan Darah A AB B+ O
Keca c atan Ada Tiada Jenis Kecac atan
Kenderaan Ada Tiada Jenis kenderaan No Plat

C MAKLUMAT IBU / BAPA / SUAMI / ISTERI / PENJAGA

Nama Hubungan Bapa Ibu

Alamat Suami Isteri
Penjaga
Pekerjaan Pendapatan
No Tel (R ) No Tel ( O ) No H/P

D WARIS / KELUARGA YANG MUDAH DI HUBUNGI

Nama Hubungan
Alamat
Pekerjaan No Tel ( O ) No H/P

UPSI/HEPA/03/BPP
E BUTIR – BUTIR PENGAJIAN ( SEMESTER SEKARANG )

Fakulti Kod Kursus

Program

F SUMBER KEWANGAN

BIASISWA / DANA / PINJAMAN

Penaja Nilai Setahun
Tempoh Dari sehingga

G PENGLIBATAN AKTIVITI

AKTIVITI YANG TERLIBAT JAWATAN YANG DI SANDANG PERINGKAT

Kolej Kediaman di UPSI Negeri

Universiti Kebangsaan

Kolej Kediaman di UPSI Negeri

Universiti Kebangsaan

Kolej Kediaman di UPSI Negeri

Universiti Kebangsaan

Kolej Kediaman di UPSI Negeri

Universiti Kebangsaan

Kolej Kediaman di UPSI Negeri

Universiti Kebangsaan

Kolej Kediaman di UPSI Negeri

Universiti Kebangsaan

Kolej Kediaman di UPSI Negeri

Universiti Kebangsaan

( sila sertakan lampiran jika ruang tidak mencukupi )

G PERAKUAN PELAJAR

Saya mengaku bahawa segala butir-butir di atas adalah BENAR, Jika didapati butir-butir dan maklumat yang diberikan tidak
benar sama ada sengaja atau tidak , saya bersetuju kemudahan kolej ditarik balik

Tandatangan Pemohon

___________________________________
( ) Tarikh : ___________________

UPSI/HEPA/03/BPP