CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM SỞ Y TẾ TỈNH TRÀ VINH CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA

SỞ Y TẾ TỈNH TRÀ VINH CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc TRAVINH PROVINCIAL HEALTH SERVICE Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
TRUNG TÂM KIỂM SOÁT BỆNH TẬT
SOCIALIST REPUBLIC OF VIETNAN SOCIALIST REPUBLIC OF VIETNAM
CENTER FOR DISEASE CONTROL
Independence – Freedom - Happiness Independence - Freedom - Happiness
Số/No:.................../KSBT-PCBTN Ngày.............tháng.............năm 20.......
TRUNG TÂM KIỂM SOÁT BỆNH TẬT TRÀ VINH Date month year
TRAVINH CENTER FOR DISEASE CONTROL

Số/No:.................../KSBT-PCBTN GIẤY CHỨNG NHẬN KIỂM TRA/XỬ LÝ Y TẾ HÀNG HÓA

(TRÊN TÀU THUYỀN), TÀU THUYỀN NHẬP CẢNH

GIẤY CHỨNG NHẬN KIỂM TRA/XỬ LÝ Y TẾ
HÀNG HÓA (TRÊN TÀU THUYỀN), TÀU THUYỀN Certification of health inspection/control for cargo (on vessel) and vessel
NHẬP CẢNH
Certification of health inspection/control for cargo (on
vessel) and vessel
1. Phần kiểm tra và xử lý hàng hóa/For cargo
Nơi đi/Departure:............................................................. Nơi đến/Arrival:............................................................................
Tên phương tiện vận tải:.........................................................
Nam of vesselQuốc tịch, Đến cửa khẩu/Name of entry point:..........................................................................................................................................
hãng:......................................................................
Kiểm tra y tế Xử lý y tế
Nationality, agent Health inspection Health control Ghi
STT
Nơi đi:..................................................................................... Kết quả chú
Item Hàng hóa được kiểm tra Biện pháp xử lý Kết quả
phát hiện Note
Departure Inspected goods Applied measures Attained results
Evidences
Đến cửa khẩu:.........................................................................
Name of Point of entry 1
Người làm thủ tục:..................................................................
Nam of the Health Quarantine Officer on duty 2. Phần kiểm tra y tế tàu thuyền/For vessel
Số thuyền viên:........................ Số hành khách:..................... Tên phương tiện vận tải/Name of vessel:.................................................................................................................................
Number of crew Number of passenger Quốc tịch, hãng/Nationality, agent:...................................................................... Tên chủ phương tiện/Tên chủ hàng/Name
Đại lý:.....................................................................................
ofthevessel operator/Name of goods owner:.................................................................................................................................
Agency
Địa chỉ/Address:.......................................................................................................................................................................
Biện pháp xử lý......................................................................
Đến cửa khẩu/Name of Point of entry:.....................................................................................................................................
Applied measures
Kiểm tra y tế Xử lý y tế
Health inspection Health control
Ngày..............tháng.............năm 20....... Ghi
STT Số lượng Biện pháp
Date month year Các bộ phận được Kết quả Số nhân viên Các bộ phận chú
Item hành khách/ xử lý
KIỂM DỊCH Y TẾ/KÝ VÀ ĐÓNG DẤU kiểm tra phát hiện Number of được xử lý Note
Number of Applied
Health Quarantine Officer/Signature and stamp Inspected parts Evidences staff Treated parts
passengers measures

Tổ chức kiểm dịch y tế biên giới chứng nhận hàng hóa, tàu thuyền đã được kiểm tra y tế vào ngày ghi ở trên: ĐÃ
HOÀN THÀNH KIỂM DỊCH VÀ ĐỦ ĐIỀU KIỆN NHẬP CẢNH.
The Border Health Quarantine Unit certifies that the above vessel, goods have been given health inspection on the date
as above and permission to entry..
KIỂM DỊCH Y TẾ/KÝ VÀ ĐÓNG DẤU
Health Quarantine Officer/Signature and stamp