Adviesrapport spiraal

Opbrengst onderzoek naar hoe het inbrengen van de spiraal bij de

huisarts minder pijnlijk gemaakt kan worden.
Isabel Huismans, Fay Paarlberg, Nienke Schuttevaêr & Olivier Woudt

15 Maart 2023
Inleiding
Dit adviesrapport is het resultaat van een onderzoek naar de gehele procedure van de inbreng van
de spiraal voor huisartsenpraktijk Blakenburg. Het onderzoek is uitgevoerd door Isabel Huismans,
Fay Paarlberg, Nienke Schuttevaêr en Olivier Woudt. De opdrachtgever van dit onderzoek is huisarts
Jos Blakenburg.
De hoofdvraag van het onderzoek luidde als volgt; ‘’Hoe kan het inbrengen van de spiraal minder
pijnlijk gemaakt worden?’’. Tijdens dit onderzoek werd er gekeken naar een oplossing voor de
pijnlijke inbreng van het spiraaltje. Hiervoor werd er eerst onderzoek gedaan naar de werking en
inbreng van het spiraaltje. Hierbij werd er om advies gevraagd bij de expert en goed overlegd met de
opdrachtgever. Er werd in dit project geen rekening gehouden met een bepaald budget, maar wel
met de tijdsnood in de zorg.
De hoofdvraag van dit onderzoek wordt beantwoord in drie delen:
- Het probleem vaststellen (wat is het probleem, wat moet er opgelost worden)
- Potentiële oplossingen (welke oplossingen zijn er mogelijk)
- Uiteindelijke advies (welke oplossing(en) is/zijn het best)

Het probleem vaststellen

Het spiraaltje is een klein ankertje dat ingebracht wordt bij vrouwen in de baarmoederholte om een
zwangerschap te voorkomen. Het spiraaltje kan ingebracht worden door een huisarts, zoals Jos. Er
zijn twee soorten spiraaltjes; het hormoonspiraaltje en het koperspiraaltje. De hormoonspiraal
werkt 5 tot 6 jaar en bevat progestageen. Door dit hormoon wordt het slijm van de
baarmoedermond dikker, waardoor de patiënt niet zwanger kan worden en het kan ervoor zorgen
dat de patiënt minder bloed of helemaal geen bloed meer verliest. De koperspiraal werkt 5 tot 10
jaar, hier zitten geen hormonen in. Wel geeft het steeds een klein beetje koper af dat er ook voor
zorgt dat de vrouw niet zwanger kan worden.
Helaas kan het zetten van een spiraaltje erg pijnlijk zijn voor de patiënt, vooral wanneer jonge
vrouwen, die nog geen kind hebben gehad, een spiraal willen. Dit komt mede doordat de
baarmoeder en de vagina niet in een rechte lijn liggen, maar in een kromming liggen. Om de spiraal
te plaatsen moet dit juist recht zijn (dit verschilt wel per vrouw). Door middel van een tang wordt de
baarmoeder naar achteren getrokken om goed te kunnen meten hoe lang je baarmoeder is. Daarna
zal de spiraal in de baarmoeder worden geplaatst. Zowel het rechttrekken als het meten van de
lengte en het plaatsen van de spiraal zijn beide pijnlijke processen, waarbij de pijn zelfs dagen
daarna kan aanhouden.
De opdracht is om het plaatsen van een spiraaltje minder pijnlijk en minder onaangenaam te maken
voor de patiënt.

Adviesrapport spiraal
Isabel Huismans, Fay Paarlberg, Nienke Schuttevaêr & Olivier Woudt
2
Potentiële oplossingen

Doctor is the drug

Ten eerste kan ‘’doctor’’ als ‘’drug’’ gebruikt worden. Dit houdt in dat de (huis)arts de patiënt afleidt,
waardoor de aandacht van de patiënt minder gefocust is op de pijn die ontstaat bij het inbrengen
van het spiraaltje. Hiervoor kan de (huis)arts verschillende middelen gebruiken, zoals bijvoorbeeld
een filmpje of een VR-bril. Voor het afspelen van een filmpje moet er een tv aangeschaft worden die
dan bijvoorbeeld wordt bevestigd op het plafond. Op deze manier kan de patiënt, vanwege de
liggende houding, zonder moeite en zonder het lichaam aan te spannen het filmpje bekijken. Om de
patiënt af te leiden met een VR-bril moet er op de praktijk een VR-bril aanwezig zijn met een
telefoon waarop een VR-bril-app staat. Hierbij is het belangrijk dat er keuze is tussen verschillende
VR-filmpjes, waardoor de patiënt zelf kan kiezen waar ze zich fijn bij voelt.
Ook kan de (huis)arts verschillende trucjes toepassen om de pijn tijdens het inbrengen van het
spiraaltje te verminderen. Hierbij wordt gebruikt gemaakt van het aan- en ontspannen van
verschillende spieren. Als de patiënt bijvoorbeeld tijdens het inbrengen van het spiraaltje gaat
hoesten, dan spannen de buikspieren zich aan, maar de spieren bij de baarmoedermond ontspannen
zich juist. Hierdoor is er meer ruimte om de spiraal in te brengen en daardoor kan de pijn ook
worden verminderd.
De voordelen van deze oplossingen zijn dat zowel de tv als de VR-bril en de telefoon maar één keer
aangeschaft hoeven worden per praktijk. Deze items kunnen daarbij ook lang worden gebruikt en
daarom is dit een goede eenmalige investering. De trucjes die invloed hebben op het aan- en
ontspannen van verschillende spieren zijn zelfs helemaal kosteloos. Ook heeft deze oplossing geen
lichamelijk bijwerkingen na afloop van het inbrengen van de spiraal.
Het nadeel is dat de pijn bij het gebruik van een filmpje of een VR-bril niet ‘’echt’’ verdwijnt.
Sommige mensen zullen bijvoorbeeld niet afgeleid worden door de middelen die de dokter inzet en
daarom zullen zij nog steeds dezelfde pijn ervaren.

Adviesrapport spiraal
Isabel Huismans, Fay Paarlberg, Nienke Schuttevaêr & Olivier Woudt
3
Chip-on-tip (voor ligging en meting)
De Chip-on-tip-technologie is een (nieuwe) technologie die de medische zorg op het gebied van
beeldvorming drastisch verbetert. De chip-on-tip is eigenlijk de plaatsing van een kleine camera op
de punt van een apparaat zoals een endoscoop, of in ons geval een spiraaltje. Dit geeft huisartsen en
doctoren een beter beeld van inwendige organen. Door verschillende verbeteringen op het gebied
van de sensor, LED, lensvorm en datatransmissie, en voornamelijk de grootte en de kosten kunnen
chip-on-tip technologieën worden uitgebreid. De (nieuwe) Chip-on-tip technologie valt dus eigenlijk
onder de endoscopie. Het enige verschil is dat onze technologie de afgelopen jaren zo verbeterd is
dat dit soort technologie ook beschikbaar wordt voor bijvoorbeeld spiraaltjes. Per jaar worden er al
ongeveer 15.000 endoscopieën gedaan, alleen bij organen zoals de slokdarm maag of de dikke darm.
Eén van de grote mogelijkheden voor de vooruitgang van de chip-on-tip technologie zijn light
Emitting Diodes (LED’s). In de loop der jaren zijn LED’s verbeterd om helderwit licht af te geven.
Hierdoor kunnen LED’s op endoscoop tips geplaatst worden, zie afbeelding 1.
Een ander belangrijk aspect van het ontwerp van de Chip-on-tip technologie zijn Lenzen. Het
lenssysteem vereist een heel precies ontwerp om aan bepaalde eigenschappen te voldoen. Denk
hierbij aan eigenschappen zoals de kijkhoek, of de brandpuntsafstand.
Kortom, is er veel precisie nodig voor het ontwerpen van de chip-on-tip technologie. En dan loop je
eigenlijk al op één van de nadelen van de chip-on-tip technologie. Het is namelijk de kunst om het zo
klein mogelijk te maken, maar dat het wel nog te gebruiken valt. Er kan namelijk nog het één en het
ander fout gaan bij het produceren bij deze microtechnologie. Daarnaast is de onderlinge verbinding
een erg belangrijk aspect. Het moet namelijk goed afgedicht zijn voor de omgeving om kortsluiting
en andere invloeden van blootstelling aan vloeistoffen te voorkomen. In de medische toepassingen
is dit in de meeste gevallen een zoutoplossing, lichaamsvloeistoffen en overige substanties.
Het is echter zo dat naast de nadelen die het wellicht meebrengt zijn de voordelen natuurlijk veel
belangrijker. Door namelijk de Chip-on-tip technologie toe te voegen op een spiraal geeft dit je een
heleboel informatie. Door de Chip-on-tip kan je namelijk meteen meten hoe diep de baarmoeder is
maar ook wat de ligging van de baarmoeder is. Dit zorgt ervoor dat je wellicht het stapje van de
baarmoeder vastpakken met een kogeltang over kan.

Afbeelding 1. De LED op endoscoop tips

Adviesrapport spiraal
Isabel Huismans, Fay Paarlberg, Nienke Schuttevaêr & Olivier Woudt
4
Echo (voor ligging en meting)
Het opmeten van de baarmoeder veroorzaakt bij veel patiënten een oncomfortabel gevoel. Dit
wordt bij de gynaecoloog vermeden door een echo te maken of de spiraal in te brengen op gevoel.
Doordat huisartsen minder spiraaltjes inbrengen is het niet verantwoord om elke huisarts het advies
te geven deze procedure op gevoel te doen. Een echo zou een reëlere optie zijn om de hoeveelheid
pijnlijke stappen tijdens de procedure te verminderen, de echo zou de afmetingen en ligging van de
baarmoeder weergeven waardoor de stap van het opmeten overgeslagen kan worden. In principe
zorgt dit dus voor een minder pijnlijke ervaring, maar het brengt daarentegen wel risico met zich
mee.
Als de echo niet goed afgelezen wordt door de huisarts kan de huisarts de spiraal te ver, of niet ver
genoeg inbrengen. Dit kan voor pijn zorgen of kan ervoor zorgen dat de spiraal niet goed
functioneert. Een ander nadeel van de echo is de prijs. De prijs van een goed instapmodel ligt rond
de €9.000. Wanneer de desbetreffende huisartsenpraktijk niet over een echoapparaat beschikt is dit
geen financieel reële optie. Wanneer een huisarts wel al een echoapparaat heeft zou de huisarts hier
gebruik van kunnen maken. Om ervoor te zorgen dat de huisarts hier goed gebruik van kan maken
tijdens de procedure van het inbrengen van de spiraal zou de huisarts een cursus kunnen volgen.

CrossGlide
Wanneer de spiraal wordt geplaatst moet het een lange procedure doorlopen. Hierbij worden er
verschillende materialen gebruikt die ervoor zorgen dat de baarmoeder bereikbaar is. Echter zijn
deze materialen vrij pijnlijk en kan de patiënt enorme krampen ervaren. Daarom is de Crossglide een
goed oplossing om pijnloos de baarmoederhals en baarmoederholte te doorlopen. De Crossglide is
een soort slangetje dat zichzelf door de baarmoeder leidt en het vervangt hierdoor de stappen van
het rechttrekken van de baarmoeder met de kogeltang en het meten van de baarmoeder. Het is dus
een techniek die pijnloos is en zo makkelijk de spiraal naar binnen kan brengen. Daarnaast verkleint
het de kans van perforatie, het maken van een gaatje in de baarmoeder door een verkeerde
beweging met de bijvoorbeeld het meetstokje. Het nadeel is echter dat het nog een vrij nieuwe
ontdekking is en eigenlijk nog nergens wordt gebruikt. Daardoor is het nog niet te gebruiken in
Nederland en maakt het ook een dure investering.

Afbeelding 2. De inbreng van de Crossglide

Adviesrapport spiraal
Isabel Huismans, Fay Paarlberg, Nienke Schuttevaêr & Olivier Woudt
5
Afbeelding 3. De werking van de Crossglide

Matje als eendenbek

De eendenbek kan ook van model en materiaal veranderd worden. Hierbij moet de functie wel
behouden worden, namelijk het openhouden van de vagina waardoor de baarmoederhals zichtbaar
wordt. Nu is de eendenbek vaak gemaakt van ijzer, maar ook bestaan er eendenbekken gemaakt van
plastic. Dit voelt beide erg hard aan en vooral het openen van de eendenbek wordt vaak niet als
prettig ervaren, zoals eerder in dit onderzoek aangetoond. In plaats van deze harde materialen kan
ook gebruikt worden gemaakt van een opgerold matje. Wanneer dit matje in de vagina ingebracht
wordt dan rolt het uit naar de vorm van de vagina. Zie hiervoor afbeelding 2. Dit matje zal zich dus
goed aanpassen aan de vagina van de vrouw, waardoor er niet onnodige weerstand op de vagina
komt te staan en de pijn dus geminimaliseerd wordt.
Het voordeel van de oplossing is dat dit matje de pijn bij de bron aanpakt. Hiermee wordt bedoeld
dat er geen pijnstilling of dergelijke hoeft worden toegepast om de pijn die er eigenlijk wel is te
onderdrukken. Een bijkomend voordeel hiervan is deze oplossing bij iedere patiënt de pijn ook
daadwerkelijk verminderd.
Het nadeel van deze oplossing is dat het matje als eendenbek nog niet voldoende ontwikkeld is. Er
zijn nog veel onzekerheden over de werking van het matje en er moet dus nog veel onderzocht
worden voordat kan worden geconcludeerd dat het matje daadwerkelijk werkt. Er moet
bijvoorbeeld onderzocht worden of wel het matje voldoende kracht uitoefent op de vagina zodat er
wel naar binnen gekeken kan worden door de arts. Zo’n praktisch onderzoek op een patiënt is voor
dit project niet haalbaar.

Afbeelding 4. Het matje uitgerold en opgerold

Adviesrapport spiraal
Isabel Huismans, Fay Paarlberg, Nienke Schuttevaêr & Olivier Woudt
6
Pijnstilling
Licht
Om de pijn te verminderen zou er gebruik gemaakt kunnen worden van lichte vormen van
pijnstilling. Hierbij zijn er twee makkelijke mogelijkheden. Ten eerste kunnen algemene pijnstillers
zoals paracetamol, ibuprofen of aspirine de pijn tijdens de hele procedure verminderen. Deze vorm
van pijnstilling is makkelijk toe te dienen en hoeft niet via de huisarts gekocht of voorgeschreven te
worden. Een nadeel van deze vorm van pijnstilling is dat deze pijnstilling niet voor iedereen goed
werkt, en niet plaatselijk is. Verder blijft deze vorm van niet lang werkzaam. Ook kan er gebruik
gemaakt worden van een Lidocaïne spray, injectie of gel. Dit is een pijnstilling die veelal gebruikt
wordt bij het inbrengen van katheters bij man of vrouw. Lidocaïne verdoofd de slijmvliezen en huid
plaatselijk, dit verlicht de pijn. Het nadeel hiervan is dat deze vorm van pijnstilling zeer plaatselijk is,
hierdoor zorgt Lidocaïne niet volledig voor een pijnloze procedure. Zo zal de pijn tijdens het
rechttrekken van de baarmoeder niet erg verminderd worden.

Sterk
Om de pijn tijdens de gehele procedure te verminderen zou er gebruik gemaakt kunnen worden van
anesthesie. Hier bestaan verschillende vormen van. Ten eerste is algehele anesthesie een
mogelijkheid. Hierbij wordt het hele lichaam verdoofd, dit wordt narcose genoemd. Het voordeel
van deze vorm van anesthesie is dat de hele procedure verdoofd verloopt waardoor er niks van de
pijn gevoeld wordt. Een nadeel hiervan is dat deze vorm van verdoving duur en tijdrovend is, ook
moet er een ruimte zijn om wakker te worden en bij te komen. Ten tweede zou er gebruik van
regionale anesthesie gemaakt kunnen worden. Bij regionale anesthesie worden de zenuwen in een
deel van het lichaam verdoofd, een voorbeeld hiervan is de ruggenprik. Een nadeel van regionale
anesthesie is dat de patiënt nog steeds voelt dat zij wordt aangeraakt, dit kan onaangenaam zijn.
Ook is dit net zoals algehele anesthesie tijdrovend en duur. Verder is sedatie (een roesje) een
mogelijkheid, hierbij krijgt de patiënt een combinatie van een pijnstilling en slaapmiddel toegediend.
Deze vorm van pijnvermindering is erg veilig en zorgt voor weinig complicaties. Ook is de patiënt niet
onder algehele narcose waardoor de patiënt meestal eerder naar huis mag. Wel moet de patiënt
goed wakker zijn voordat zij naar huis mag.

Kalmeringsmiddel
Uit het vooronderzoek is gebleken dat veel patiënten onrustig zijn voorafgaand aan de procedure
van het inbrengen van de spiraal. Gynaecoloog Bas Veersema gaf aan dat een kalmeringsmiddel
zoals Valium deze onrust kan verminderen. Valium, met de werkzame stof diazepam maakt de
patiënt rustiger, minder angstig, ontspant de spieren en vermindert eventuele
ontwenningsverschijnselen. Doordat de spieren ontspannen zou de pijn bij het inbrengen van het
spiraal verminderd kunnen worden. Ook zorgt het kalmeringsmiddel ervoor dat de patiënt minder
beweegt tijdens de procedure waardoor het inbrengen van het spiraal soepeler verloopt.

Adviesrapport spiraal
Isabel Huismans, Fay Paarlberg, Nienke Schuttevaêr & Olivier Woudt
7
Apparatuur huisarts verbeteren
Wanneer de patiënt een spiraal laat zetten is de ligging van essentieel belang. Bij de huisarts is hier
vaak geen oplossing voor en ligt de patiënt op een normale huisartsen tafel. Hierdoor kan de
huisarts er niet goed bij en moet de patiënt op een bepaalde manier gaan liggen om het goed
zichtbaar te maken voor de huisarts. Bij de meeloop dag was dit ook het geval en moest de patiënt
constant diens vuisten onder diens billen leggen om zo de bekken te kantelen. Dit kan als zeer
onhandig en vervelend ervaren worden. Daarom is een gynaecologische tafel handig om aan te
schaffen. Dit is een tafel met beenhouders die ervoor zorgt dat de patiënt in de goede houding ligt
en de huisarts dus goed zicht heeft op de vagina en de baarmoeder. De beenhouders kunnen er ook
afgehaald worden en zo weer als normale huisartsen tafel gebruikt worden. Het is daarnaast dus een
handige investering die ook vrij makkelijk te gebruiken is voor eventueel andere behandelingen. Er
zijn bij de gynaecologische tafel eigenlijk geen nadelen, alleen dat het misschien een dure
investering is.

Afbeelding 5. De gynaecologische stoel/tafel

Naast een andere patiënten tafel, zou er ook gekeken moeten worden naar het materiaal dat de
huisarts gebruikt om de spiraal te plaatsen. Het meest pijnlijke deel van het plaatsen van een spiraal
is het naar achteren trekken van de baarmoeder door middel van een kogeltang. Dit is een tang met
twee sterke punten die zich dan vastklemmen in de baarmoedermond waardoor de baarmoeder
naar achteren wordt getrokken. Dit is zeer pijnlijk en voelt als een soort heftige steek in de buik.
Door deze pijn te verlichten zou een andere kogeltang misschien een oplossing zijn. Deze zou ten
eerste bij de twee grijppunten een groter oppervlakte moeten hebben, zodat de pijn verdeeld wordt
over een groter oppervlak. Daarnaast zou deze tang de baarmoeder op een andere plek moeten
pakken, namelijk verder weg op de baarmoeder. Hierdoor verdeel je dus de pijn over een groter
oppervlak en kan de baarmoeder alsnog naar achteren worden getrokken. Echter het nadeel van
zo’n tang is dat het waarschijnlijk niet werkt op alle baarmoeders, omdat elke baarmoeder anders
ligt en een andere vorm heeft.

Adviesrapport spiraal
Isabel Huismans, Fay Paarlberg, Nienke Schuttevaêr & Olivier Woudt
8
Opleiding huisarts
De opleiding van huisartsen is een heel brede oplossing. Het voordeel hiervan is dat je eigenlijk veel
problemen bij de bron aanpakt. Daarnaast is het een hele eenvoudige oplossing en is het makkelijk
om toe te passen. Het effect van deze opleiding is dat huisartsen ten eerste zelfverzekerder in de
schoenen staan. Ten tweede kunnen huisartsen beter met de apparatuur omgaan omdat ze
simpelweg meer ervaren zijn. Je neemt dus geen stap weg in het proces van een spiraal zetten, maar
je vermindert de pijn niveaus van sommige stappen. Naast de ervarenheid van huisartsen pak je
eigenlijk meteen het deel: Doctor is the drug’’ aan. Dit kan je namelijk meteen bij de (extra)opleiding
van de huisartsen doen. Hierbij leer je de huisartsen simpelweg de patiënt afleiden tijdens de
handelingen van het zetten van een spiraal.
Kortom, huisartsen zijn meer ervaren in het zetten van spiraaltjes, dus kan dit minder snel fout gaan.
Ze zijn beter bekend met eventuele (nieuwe) technieken en weten ze beter hoe ze mensen op hun
gemak kunnen stellen tijdens het zetten van een spiraal.
Enige nadeel is dat de opleiding tijd kost, alleen tegenwoordig zit de zorgsector redelijk vol dus kan
dit soms nog lastig zijn. Echter als je ze voor- en nadelen naast elkaar legt een hele goede oplossing.

Adviesrapport spiraal
Isabel Huismans, Fay Paarlberg, Nienke Schuttevaêr & Olivier Woudt
9
Uiteindelijke advies
Na de brainstormfase, het kiezen van voorlopige ideeën en tet slot de testfase, is een definitieve
oplossing gekozen. Voor de definitieve oplossing zijn vijf ideeën samengevoegd:
- Doctor is the drug (met VR-bril en trucjes van de arts),
- De Chip-on-Tip
- Lichte pijnstilling: kalmeringsmiddel en lidocaïne (ibuprofen en paracetamol ernaast)
- Het verbeteren van de apparatuur van de huisarts
- Opleiding van de huisarts verbeteren

Tijdens het inbrengen van het spiraaltje kunnen al deze ideeën tegelijk toegepast worden zonder dat
ze elkaar in de weg zitten.

Adviesrapport spiraal
Isabel Huismans, Fay Paarlberg, Nienke Schuttevaêr & Olivier Woudt
10