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[임상 논평]
앤 L. 해리슨,태평양 표준시, 박사1• 제이콥 N. 소프,태평양 표준시, 국토 안보부2• 파멜라 D. 리츠라인,태평양 표준시, EdD삼

제안된 진단
악관절 장애 환자의 분류: 물리 치료
사에 대한 시사점
2023년 3월 18일에 www.jospt.org에서 다운로드했습니다. 개인적인 용도로만 사용할 수 있습니다. 허가 없이 다른 용도

티
그는 용어측두 하악 장애(TMD)는 턱관절(TMJ), 저작근 및 밀접하 정확한 진단에 장애물을 제시하여 "두통" 또는
게 관련된 구조에 영향을 미치는 병리 또는 상태를 설명하기 위해 "TMJ 통증"과 같은 진단 분류를 초래하고 분별
력 있는 의료인에게 치료를 적절하게 안내할 수
1983년 AmericanDental Association에서 채택되었습니다.68장
있는 충분한 정보를 제공하지 못하게 합니다.
기간 TMD가 있는 사람들을 성공적으로 관리하려면 종종 치과 의사,
물리 치료사 및
로 사용할 수 없습니다. 저작권 © 2014 정형외과 및 스포츠 물리 치료 저널®. 판권 소유.

이 논문의 목적은 (1) 외래 진료소에서 가장

심리학자. 부분적으로는 TMD에서 치과 교합의
복잡하고 논쟁의 여지가 있는 역할로 인해 치과
의사들은 1934년 초에 TMD의 개념을 소개받
았습니다.61물리 치료사는 사람들의 신경근골격
계의 중심 역할 때문에 치료 팀의 중요한 구성원
이 되었습니다.
정형외과 및 스포츠 물리 치료 저널®
TMD와 함께.36,71교감신경계와 삼차신경계 사
이의 복잡한 상호 작용과 통증의 중추화에 대한
이해 증가는 TMD와 관련된 만성 통증의 성공적
인 관리에서 심리학자와 같은 행동 과학자에게
중요한 역할을 하게 되었습니다. 이러한 복잡성
흔하게 볼 수 있는 TMD의 역학 및 병태생리학
을 특성화하고, (2) 전문가 간 의뢰의 필요성을
결정하기 위해 물리 치료 검사에 사용되는 시스
템 스크린을 설명하고, (3) 이전에 검증된 방법
론을 기반으로 TMD가 있는 환자를 검사, 평가
및 분류하기 위한 물리 치료사를 위한 접근 방식
을 제안하고 치료 접근 방식을 알려줍니다.

TT개요:물리 치료사는 전문가 간 팀에서 측두하악
장애(TMD)가 있는 사람들에게 치료를 제공하는 중
요한 역할을 합니다. 진단적 분류는 두통 및 안면
통증의 내재된 복잡성을 감안할 때 이 집단에서 어
려운 과제이며 적절한 개입을 선택하는 데 중요합
니다. 이 논문의 목적은 (1) 외래 진료소에서 가장
흔하게 볼 수 있는 TMD의 역학 및 병태생리학을 특
성화하고, (2) 전문가 간 의뢰의 필요성을 결정하기
위해 물리 치료 검사에 사용되는 시스템 스크린을
설명하고, (3) TMD가 있는 환자를 검사, 평가 및 분
류하기 위한 물리 치료사를 위한 접근 방식을 제안
합니다.
이전에 검증된 방법론을 기반으로 합니다. 국제두
통학회(International Headache Society)의 진 역학 연구 요약에 따르면, Okeson61모든 연
단 프레임워크 수정은 구강 안면 통증을 나타내는 령대의 사람들을 대표하는 인구 표본의 35% 이
사람들의 시스템 화면에 대한 기초를 제공했습니 상에서 TMD의 신체적 징후와 증상이 발생한다
다. 물리 치료 검사 및 평가는 American 고 추정했습니다. 그러나 이들 중 5~10%만이
Academy of Orofacial Pain의 전문가 컨소시엄 치료를 필요로 하거나 실제로 치료를 구합니다.
이 개발 및 검증한 TMD 진단 기준을 기반으로 합
55,61,65
니다.
치료를 원하는 사람들은 20세에서 40세 사이일
TT증거 수준:진단, 레벨 5.
가능성이 더 높습니다. TMD는 남성보다 여성
J Orthop Sports Phys Ther 2014;44(3):182-197.
에게 더 흔하며 유전 및 호르몬 기여와 관련된
doi:10.2519/jospt.2014.4847
연구는
TT키워드:두개하악골, 진단, 구강안면 통증,
TMD, TMJ
신흥.19,55,61,65

1켄터키대학교 보건과학대학 물리치료과, 켄터키주 렉싱턴.2노스캐롤라이나주 그린빌에 있는 이스트 캐롤라이나 대학교 연합 보건 과학 대학 물리 치료학과.삼테네시주 멤피스
에 있는 테네시대학교 보건과학센터 물리치료과. 저자는 기사에서 논의된 주제 또는 자료에 직접적인 금전적 이해관계가 있는 조직이나 단체와 제휴하거나 금전적 관여가 없음
을 증명합니다. 서신은 University of Kentucky College of Health Sciences, Wethington Building, Room 204J, 900 South Limestone Street, Lexington, KY
40536-0200 물리 치료과의 Anne L. Harrison 박사에게 보냅니다. 이메일: anne.harrison@uky.edu 티저작권 ©2014정형외과 및 스포츠 물리치료 저널®

182| 2014년 3월 | 44권 | 3번 | 정형외과 저널&스포츠 물리 치료


신체의 축 I 진단 분류
1 번 테이블 진단 기준/측두하악 장애에서 수정된 상태74,75
그룹 I: 저작
근육 장애 그룹 II: 디스크 변위
(Ia) 정상 개방 (Ib) 제한 (IIa) 감소와 함께 디스크 변위
된 개방 (IIb) 감소 없이 디스크 변위
제한 개방
(IIc) 축소 없이 디스크 변위 없이
제한 개방
진단 분류
2023년 3월 18일에 www.jospt.org에서 다운로드했습니다. 개인적인 용도로만 사용할 수 있습니다. 허가 없이 다른 용도
디
진단적 분류는 비판적입니다. 적절한 치
료 결정에 칼. 국제두통학회33두통(HA)을
3개의 넓은 범주로 분류합니다: (1) 일차
성 HA(편두통, 긴장형, 군발성, 기타 원발성),
(2) 다른 장애로 인한 이차성 HA(두개내압 증
가, 두개 신생물, TMD, 약물 반응, 눈 , 귀, 코,
부비동, 치아, 정신과, 감염, 외상, 경부), 및 (3)
로 사용할 수 없습니다. 저작권 © 2014 정형외과 및 스포츠 물리 치료 저널®. 판권 소유.
뇌신경통.63TMD는 International Headache
Society에서 정의한 바와 같이 TMJ 또는 관련
조직의 장애로 인해 발생하는 이차 HA로 분류
됩니다(ICD-10, G44.846).33
이러한 TMD의 일반적인 진단 분류는 TMD를
가진 사람들을 위한 물리 치료 관리를 안내하는
정형외과 및 스포츠 물리 치료 저널®
적절한 특이성을 제공하지 않지만 전체 프레임
워크는 전문가 간 의뢰의 필요성을 배제하거나
배제하기 위한 시스템 스크린의 개발을 가능하
게 합니다. TMD에 특정한 임상 및 연구 진단에
대한 일관성과 특이성을 개발하려는 시도에서
Dworkin과 LeResche22손상과 증상의 통합을
기반으로 한 분류 시스템인 측두하악 장애에 대
한 연구 진단 기준을 개발했습니다. 최근 전문
가 간 컨소시엄은 원래 측두하악 장애에 대한 연
구 진단 기준의 검사 알고리즘의 신뢰성, 타당
성, 민감도 및 특이성을 개선하기 위해 기준을
수정하여 진단 결과를 얻었습니다.
정형외과 저널&스포츠 물리 치료 | 44권 | 3번 | 2014년 3월 |183
그룹 III: 관절 기능 장애
(IIIa) 관절통
(IIIb) 골관절염
(IIIc) 골관절염
기준/측두하악 장애(DC/TMD)(1 번 테이블).
8,44,74,75,78DC/TMD의 기본 요소는 외래 진료소
에서 이 임상 집단에서 볼 수 있는 보다 일반적
인 신체 구조/기능 손상 및 활동 제한을 기반으
로 TMD에 대한 유효한 진단 분류를 제공합니
다.
DC/TMD 기준은 검사를 위한 2개의 초점
축을 설명합니다. 축 I은 결과로 진단 분류와 함
께 근육 및 관절 영역의 신체 구조/기능 장애에
대한 신체 검사를 포함합니다. 축 II 조치는 주요
불만 사항에서 기본적이거나 간접적인 역할을
하는 심리사회적 특성을 식별하는 데 중점을 둡
니다.58축 I은 3개의 광범위한 분류 그룹을 포함
합니다: 그룹 1 저작 근육 장애; 그룹 2, 측두하
악 디스크 장애와 관련된 관절 장애(디스크 변
위 감소[DDWR], 디스크 변위 비감소
[DDWOR]); 및 그룹 3, TMJ 관절통, 관절염 및
관절증과 관련된 관절 장애(1 번 테이블).
21,44,74,78이 기사에서는 TMD가 있는 사람들을
위한 최적의 개입을 적절하게 선택하는 것을 목
표로 Axis I 분류 알고리즘을 물리 치료 검사 및
평가와 통합합니다.
DC/TMD Axis I 분류 검사 알고리즘의 신뢰
성과 타당성을 결정하기 위해 여러 연구가 수행
되었다.44,74,75,78TMD의 임상 증상이 있는 614
명의 개인과 대조군 91명의 전문가 진단이 2명
의 TMD 임상 전문가에 의해 확립되었습니다.
서로의 발견에 눈이 멀었습니다. 임상 검사에는
원래 연구 진단 기준 검사 기준의 항목이 포함되
었습니다. 원래의 연구 진단 기준 이후 등장한
추가 임상 테스트; 및 파노라마 방사선 사진, 자
기 공명 영상(MRI), 컴퓨터 단층 촬영 영상 및
방사선 전문의 평가. 업데이트된 분류 알고리즘
은 352명의 환자 데이터를 사용하여 개발되었
습니다. 다른 353명의 환자는 알고리즘의 유효
성을 테스트하는 데 사용되었습니다.44,74,75,78
"모든 근육 장애" 및 "모든 관절 통증"의 임상
적 분류로 이어지는 검사 알고리즘은 뛰어난 검
사자 간 신뢰도를 가지고 있습니다.44,74,75,78민감
도 및 특이도 데이터는 전문가 주도 진단을 황금
표준으로 사용하여 진단을 확립하는 분류 알고
리즘의 능력을 기반으로 했습니다.표 2).
orofacial 통증 클리닉에서 수행된 연구에 따르
면 TMD 환자의 약 45%가 저작 근육 장애가 있
으며 두 번째로 흔한 진단은 DDWR과 관련된
관절 통증입니다. 많은 환자들이 저작근과 관절
장애를 모두 가지고 있습니다.44,61,73-75,78
저작근 장애
저작근은 측면날개근(기능적으로 상하부분으
로 나뉜다), 깨물근, 관자근, 내측익상근을 포함
한다.그림 1~을 통해삼).40,41저작근은 과도한 사
용 및/또는 인장 긴장을 통해 직접적으로 손상
될 수 있으며 간접적으로는 근육 보호 및 중추
매개 근육통을 통해 손상될 수 있습니다. 장기
간의 보호 또는 지연된 치유는 근육 단축 또는
수축을 초래할 수 있으며, 통증유발점의 존재는
근육 외부의 조직에 연관 통증을 유발할 수 있습
니다.21
저작근의 과사용은 갈기, 악물기, 이갈기, 갈
기, 손톱 물어뜯기, 잇몸 씹기와 같은 이상 기능
으로 발생합니다. 과도한 사용은 또한 TMJ 염
증, 부비동염 또는 치과 병리와 같은 상태에 대
한 반응으로 근육 보호와 함께 발생합니다. 오
버스트레치-
 [임상 논평]
전문 임상 연구원이 결정한 축 I 진단 분류에 사용되는 임상 검
사 알고리즘의 진단 정확도 및 신뢰성
표2

미국 구강안면 통증 아카데미*

진단군 예측을 위한 임상
검사 알고리즘의 민감도/ 인터레이터 신뢰도(κ) 사이
진단 분류 특이도† 심사관의 진단‡
모든 그룹 I: 근육 장애 모든 그 0.91/1.00 0.83
룹 II: 디스크 변위 0.71/0.67 0.84
IIa: 제한 없이 감소가 있는 디스크 변위 0.46/0.90 0.70
열리는
IIb: 제한된 감소 없이 디스크 변위 0.63
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0.80/0.97
열리는
IIc: 축소 없이 디스크 변위 없이 0.53/0.80 0.72 그림 1.관자근. 촉진으로 트리거 포인트가 드러날 수
제한 개방 있습니다.77uppe에 대한 통증 참조 패턴을 유발하
III: 모든 관절 통증(관절통, 골관절염) 모 0.92/0.96 0.85 는
약t
든 관절증: 골관절염, 골관절염 0.52/0.86 0.87
*Schiffman 등의 허가를 받아 수정됨,74표 1. ©Quintessence Publishing Company Inc.
†전문가 중심의 진단을 금본위제로 사용합니다.

‡임상 검사 알고리즘을 기반으로 합니다.

로 사용할 수 없습니다. 저작권 © 2014 정형외과 및 스포츠 물리 치료 저널®. 판권 소유.

치과 치료, 하악골 타격 또는 해당 지역의 기타 통증 센터의 활성화 균형을 맞추는 데 도움이 되

거대 외상 중에 발생할 수 있습니다. 그 결과 근
힘줄 긴장, 지연성 근육통,41근육 보호 및/또는
건병증.49,57통증 외에도 근육 장애는 운동 범위
의 감소 또는 변경 및/또는 휴식 또는 입을 다무
는 동안 상악 및 하악 치아의 교합 관계의 변경
을 초래할 수 있습니다.61이에 대한 예는 하악의
한쪽 또는 양쪽에 전방으로 향하는 힘을 가하는
측면 익상근의 근육 보호입니다.
정형외과 및 스포츠 물리 치료 저널®
는 tral 억제 메커니즘.32
중추 신경계 통증 처리 센터의 촉진 증가 및 억
제 감소는 변화된 중추 통증 인식과 가능한 항드
롬 효과의 조합을 통해 근육통을 유발할 수 있습
니다.61중추성 근육통은 종종 교감 신경계 활동
의 증가로 인해 악화됩니다.17,32중추 매개 근육
통에서 중추 신경계의 역할을 물리 치료사가 인
식하는 것이 중요합니다. 이 시나리오에서는 통
증의 말초 부위만을 대상으로 하는 치료가 효과

적이지 않을 가능성이 높기 때문입니다.

그림 2.교근. 촉진으로 트리거 포인트가 드러날 수

있습니다.77아랫니, 측면 얼굴 및/또는 눈 주변 부
위에 통증 관련 패턴을 유발합니다.

중추 매개 근육통은 중추 감작의 결과로 근

육의 만성 과활성화를 포함하는 과정입니다.86
반복적인 통각 입력이 유해한 입력을 받는 척수
뉴런과 무해한 입력을 받는 인접한 척수 뉴런의
흥분성을 증가시킬 때 중추 감작이 발생합니다.
그 결과 뇌에서 통증 정보가 증폭되어마무리하
다중추신경계와 말초신경계 과정 모두에서 통
증을 유발하고 정상 감각의 감소를 유발합니다.
중추 감작은 또한 통증을 유발하는 국소 조
직 외부에 위치한 관련 통증을 유발할 수 있습니
다. 지속적인 통각 수용 입력 또는 장기간의 근
육 보호가 있는 근육은 촉진될 때 근육 자체에서
원위부에 국소적이고 둔한 통증을 유발하는 통
증유발점을 개발할 수 있습니다.그림 1~을 통해
삼).28
혈류를 억제하고 통각수용체를 활성화시키는
액틴과 미오신 교차교의 결합.51귀통, 치통,
TMJ 통증, 기타 안면 및 HA 통증, 현기증이 발
생할 수 있으며, 이는 감별 진단의 필요성과 어
려움을 강조합니다.

트리거 포인트는 신경근 접합부에서 아세틸콜 관절 기능 장애

린 입력의 과잉 활성화로 인해 근육의 세포 수준 관절 손상은 측두하악 디스크, 관절 표면, 관절
에서 국소 에너지 위기가 발생할 때 형성되는 것 낭, 인대 또는 윤활막 또는 이러한 구조의 조합
으로 생각됩니다. 과 관련될 수 있습니다. 그만큼

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그림 3.(A) 측면 익상근. 직접 만져질 수는 없지만 측면 익상근의 통증유발점은 귀, 귀전 영역 및/또는 전면/측면에
통증을 나타낼 수 있습니다. (B) 내측 익상근. 아래쪽 하악골의 내측면에서 아래쪽 부분만 직접 만져질 수 있습니
다. 트리거 포인트77내측익돌기에서 통증은 귀와 귀앞 부위 및/또는 하악각 바로 뒤쪽의 경추 부위에 통증을 나타
낼 수 있습니다.
로 사용할 수 없습니다. 저작권 © 2014 정형외과 및 스포츠 물리 치료 저널®. 판권 소유.
그룹 II(디스크 변위) 및 그룹 III(관절 기능 장
애)의 DC/TMD 범주는 여기에 통합됩니다. 디
스크 장애는 주로 관절 통증(관절통) 또는 기능
적 운동 제한을 초래할 때 환자에게 문제가 되기
때문입니다.
디스크과 복합체의 구조적 손상은 DDWR로
분류되는 TMJ 디스크의 잘못된 운동학을 포함
할 수 있습니다.그림 4) 또는 DDWOR(그림 5).
디스크는 잘 신경분포되고 혈관화되어 있는 후
정형외과 및 스포츠 물리 치료 저널®
방디스크 조직에 의해 TMJ의 후방 부분에 고정
됩니다. 치과 치료, 삽관 및 얼굴에 대한 타격을
위해 입을 벌릴 때 발생할 수 있는 대외상은 소
성 변형 및 후방 추간판 조직 및/또는 추간판을
과두에 고정하는 측부 인대를 손상시킬 수 있습
니다. 또는 갈고, 갈고, 이갈이하는 등의 기능적
활동에서 발생하는 반복적인 미세 외상은 디스
크에 과도한 힘을 가하여 디스크가 얇아지거나
천공 및 디스크 변위를 유발할 수 있습니다. 전
방 디스크 변위는 디스크 변위의 가장 일반적인
유형입니다.17,61DDWR에서 과두가 변위된 디
스크의 중간 측면으로 미끄러질 때 클릭 또는 팝
이 발생합니다.
정형외과 저널&스포츠 물리 치료 | 44권 | 3번 | 2014년 3월 |185
입이 벌어지는 동안("감소와 함께"), 입을 다물
때 과두가 앞쪽으로 변위된 디스크에서 후방으
로 미끄러짐에 따라 왕복 클릭(때로는 음소거
됨)이 발생합니다(그림 4). 이로 인해 후방 추간
판 조직과 같은 관절 구조에 과도한 하중이 가해
져 부상, 염증(예: 후방 추간판염) 및 전이 영역
의 관절 통증이 발생할 수 있습니다. 이것은 근
육 보호를 동반하거나 동반하지 않을 수 있습니
다. 환자가 통증이나 기능 장애를 경험할 때 치
료를 제공해야 합니다. 관절 소리가 나는 대부
분의 사람들은 통증이나 기능 장애가 없다는 점
에 유의하는 것이 중요합니다. 이는 변경된 과
두 위치에 대한 반응으로 디스크가 건강한 리모
델링의 가능성이 있음을 시사합니다. 주요 증상
이 관절 소리이지만 통증이나 기능 장애가 없는
사람은 리모델링 과정, 건강한 관절 기능 유지
(예: 이상기능의 감소), 관절의 과잉 활성화에서
스트레스의 역할에 대한 교육으로 보수적으로
치료해야 합니다. 저작 근육.17,61
통증이나 기능 장애 없이 관절 소리가 나는
대부분의 사람들은 더 심각한 손상으로 진행하
지 않지만 디스크가
y 전방으로 계속 이동하고 DDWR이
DDWOR로 진행될 수 있습니다.
우레 5).17,61이러한 WOR로의 진행이 발생
하면 왕복 클릭은 존재하지 않지만 아래턱
움직임 감소(mm 미만의 입 벌림)는
과두가 앞쪽으로 미끄러지듯 움직입니다.
Preauular 통증은 retrodiscal ue 염증 또
는 과도한 관절 ding에서 발생할 수 있습니
다. 염증이 해결되고 ue 리모델링이 진행됨
에 따라 DDWOR의 변경된 생체 역학이 남
아 있더라도 범위가 개선되고 통증이 줄어들
수 있습니다.16,47
관절 통증은 관절낭, 인대, 윤활막, 후방디스
크 조직과 같은 부위 주변의 연조직 염증에 의해
유발되거나 관절 표면의 구조적 변화로 인해 발
생할 수 있습니다. 이러한 관절의 병리는 DC/
TMD Axis I에서 관절통, 골관절염 및 골관절증
으로 분류됩니다.1 번 테이블). 윤활막염, 관절낭
염 또는 후두염을 구별하는 것은 염증의 만성,
과민성의 수준, 운동 장애 및 저작 근육 장애의
공존에 의해 대신 안내되는 물리 치료 개입을 변
경하지 않습니다.
골관절염 및 골관절증은 TMJ의 관절 표면
의 변성을 나타내며, 전자는 염증 과정과 관련
이 있습니다. 변성은 과도한 부하 및/또는 장기
간의 화학적 자극(예: 염증)에 대한 반응으로 발
생하며, 디스크 장애 또는 만성적이고 과도한
부기능 활동으로 발생할 수 있습니다. 환자는
전체 관절 운동에 걸쳐 관절 통증 및 "염발음"
또는 삐걱거리는 느낌을 보고할 수 있습니다.
TMJ는 과두의 약간의 편평화와 같은 정상적인
연령 관련 변화를 나타내지만 연령 관련 적응 과
정이 이 부위의 통증이나 기능 장애를 일으키지
않는다는 점에 유의하는 것이 중요합니다.15,17
축 II: 심리적 기여
orofacial 통증에 대한 연구자와 전문 임상의는
오랫동안 다음을 인정했습니다.

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그림 4.감소와 함께 디스크 탈구.61디스크가 앞쪽으로 변위되어(1) 입을 벌리는 동안(2-5) 과두가 앞쪽으로 미끄러
짐에 따라 클릭(2-3)이 발생하고 입을 닫는 동안(6-8) 과두가 미끄러지면서 왕복 클릭(8)이 발생합니다. 뒤로. 저작
권 ©엘스비어 2013
통증을 유발 및/또는 유지하고 통각수용과 관련
된 말초 및 중추 신경 구조를 상향 조절하는 심
리적 영역의 중요성.22,32,74,75삼차신경핵과 변연
계 구조의 중추신경계 차이는 근막 통증이 있는
정형외과 및 스포츠 물리 치료 저널®
사람에게서 입증되었으며 만성 통증은 교감신
경계 과잉활성화를 초래합니다.88칼슨 외12만성
TMD가 있는 사람들이 환경에 생리적으로 과잉
반응하고 TMD가 없는 사람들에 비해 상당한
심리사회적 스트레스 요인을 갖는 경향이 있음
을 보여주는 요약된 연구. 옥슨61Axis I(물리적)
영역과 Axis II(심리적) 영역의 관계는 개인의
고통이 지속되는 시간이 길어짐에 따라 균형이
바뀌고 축 II 영역(예: 불안, 우울증, 분노, 두려
움)이 더 우세해지는 것으로 설명했습니다. 시
간.
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감별 진단
근골격계 구조(TMJ 및 저작근) 및 논의된 심리
적 요인 외에도 구강 안면 통증은 (1) 일차
HA(편두통, 군발, 긴장 유형, 기타 일차); (2) 심
혈관 및 류마티스 장애 및 경추, 귀, 부비동, 눈,
약물 및 치아 구조와 관련된 장애와 같은 전신
문제와 관련된 이차 HA; 및 (3) 두개골 및 말초
신경통 및 중추 신경계 장애. 다음은 HA 및/또
는 구강 안면 통증을 나타내는 사람들을 위한 물
리 치료 검사의 개요를 제공합니다. 검사는 병
력, 기여하는 심리적 요인에 대한 스크린, 시스
템 스크린, 경추 스크린, TMJ 및 저작근의 특정
검사로 구성됩니다.
]
물리치료
아미노화
ㅏ
노상 강도
철저한 역사가 도움이 될 것입니다
orofacial 통증의 가능한 원인을 확인하
고 다른 원인이 되거나 원인이 되는 원인
을 제공합니다.17,22,61,74,75암 병력(예: 협심증
또는 근경색 병력) 및 뇌 기능과 관련된 위
험 신호
갑작스러운 중증 HA, 약점, 어눌한 말투)
를 조사해야 함
역사 복용에서 y. 통증의 특성에 대한 정보
는 일차성 HA(편두통, 군발)의 가능성을 결
정하는 데 중요합니다.표 3)
눈과 관련된 이차 HA,
s, 부비동, 치아 구조, 약물 합병증 및/또는
신경학적 유형의 통증. sculoskeletal 기능
과 관련이없는 끊임없는 통증은 의뢰의 지표
입니다. 경추 기능 장애에 대한 정보는 경추
가 HA/안면 통증을 유발하거나 악화시키는
지 여부를 결정하는 데 필수적입니다. 약물 이
력은 잠재적인 부정적인 상호 작용, 과다 사용
(비스테로이드성 항염증 약물에서 발생하는 것
처럼) 또는 금단으로부터의 HA 반동을 결정하
는 데 중요합니다.
TMD를 통증의 원인으로 판단하는 데 있어
주요 질문이 조사되고 강한 민감도와 특이성을
갖는 것으로 결정되었습니다.22,29시작 질문은
"지난 한 달 동안 얼굴, 턱, 관자놀이, 귀 앞 또는
귀에 통증이나 경직이 있었습니까?"입니다. 다
음과 같은 턱 활동에 의해 증상이 변경되는지에
대한 질문과 함께 긍정적인 응답이 이어져야 합
니다: 씹기, 말하기, 노래하기, 하품하기, 키스
하기, 턱 움직이기.22,29,74,75
다른 주요 질문은 디스크 변위의 존재를 확인하
는 것입니다.22,74: “턱이 완전히 열리지 않도록
턱을 잠그거나 잡은 적이 있습니까? 그렇다면
턱을 벌리는 제한이 식사 능력에 지장을 줄 정
도로 심각했습니까? 관절에서 찰칵, 튀는 소리
또는 기타 소리가 나는 것을 본 적이 있습니
까?”74
 비기능적 활동(예: 악물기, 연필 씹기, 껌 씹
기, 손톱 씹기 또는 이를 갈기)을 탐색해야 하며,
환자는 씹을 때 이외의 시간에 치아가 닿는지,
때때로 삼키고 말할 때 질문을 받아야 합니다.
수면 중 과도한 비기능적 활동은 중요한 타인이
나 치아의 마모 패턴에 의해 식별될 수 있으며
깨어날 때 저작 근육 통증과 연관될 수 있습니
다.

심리 스크린 심리적
스크리닝은 환자가 설문지를 작성하면 병력 또
2023년 3월 18일에 www.jospt.org에서 다운로드했습니다. 개인적인 용도로만 사용할 수 있습니다. 허가 없이 다른 용도

는 대기실에서 시작됩니다. 개업의는 심리적 스

트레스 과부하, 불쾌감, 불안, 수면 문제, 식습관
의 변화, 체중 변화, 설명할 수 없는 피로 및 중
추 메커니즘을 통해 통증을 악화시킬 수 있는 기
타 우울증 징후에 대한 보고를 들어야 합니다.89
로 사용할 수 없습니다. 저작권 © 2014 정형외과 및 스포츠 물리 치료 저널®. 판권 소유.

우울증 및 불안에 대한 환자 건강 설문지는 불

안 및 우울증에 대해 검증된 간략한 4개 항목의
자가 보고 화면이며 기능 장애, 건강 관리 사용
및 장애 날짜를 예측하는 것으로 표시됩니다.
3~5점은 경미한 불안/우울증, 6~8점은 중등도, 그림 5.감소하지 않은 디스크 탈구.61디스크는 과두와 관련하여 전방으로 탈구되어 개방 중 과두의 정상적인 전
9~12점은 중증입니다.39 방 활주를 방해하고(1-5) 과두가 디스크 위로 미끄러지는 것을 방지합니다. 이로 인해 관절 및 조직 부하 증가와
이동성 장애로 인해 통증이 발생할 수 있습니다. 저작권 ©엘스비어 2013

미국 구강안면 통증 학회(American
위치, 기간 및 임상 증상의 비교
Academy of Orofacial Pain)의 동료들은 또한
정형외과 및 스포츠 물리 치료 저널®

안면 통증이 있는 사람들에게 심리적으로 유지되

표3 3가지 유형을 나타내는 환자에서
는 통증이 있는지를 알아보기 위한 스크린으로 등
원발성 두통: 편두통,
급별 만성 통증 척도를 권장합니다.8,59,80,89
장력 유형 및 클러스터
이것은 지난 6개월 동안 특징적인 통증 강도, 일
상 활동에 대한 통증 간섭 및 통증으로 인해 실
두통의 종류 통증 위치 지속 임상 증상
질적인 활동 제한 일수라는 3가지 영역을 나타
편두통 머리의 한쪽; 4-72시간 남성보다 여성에게 더 흔합니다. 메스꺼움,
내는 항목으로 구성된 자가 보고식 설문 조사입 이동할 수 있습니다 구토, 욱신거림, 현기증, 조짐, 광공포증,
니다. 등급별 만성 통증 척도 점수는 환자를 다 소리공포증이 일상생활에 지장을 준다.
음 범주로 분류할 수 있습니다: 등급 1, 낮은 통
증 강도 및 낮은 장애; 2등급, 높은 통증 강도 및 긴장 유형 양측 타이트 밴드 30분 ~ 7일 머리와 목의 통증, 근육 경직, 둔감
낮은 장애; 3등급, 통증으로 인한 중등도 장애; (알 수 없는 원인) 관자놀이 높이에서 타이트한 밴드와 같은 압력
머리를 둘러싸다
및 등급 4, 통증으로 인한 심각한 장애.80우울증
무리 심한 편측 안와 주기적으로 발생 여성보다 남성에게 더 많이 발생; 갑자기
과 불안에 대한 환자 건강 설문지와 등급별 만성
통증 패턴; 15 분 발병, 찢어짐, 콧물, 아침 수면 중 "알
통증 척도는 모두 타당성과 반응성이 좋은 것으 ~ 2시간 람시계" 두통
로 나타났습니다.

둘 다 인터넷 검색을 통해 쉽게 액세스할 수 있 및/또는 통증 관련 장애는 행동 건강 전문가에

습니다.39,59,80 게 의뢰해야 함을 나타냅니다.
중등도에서 중증의 불안/우울증

정형외과 저널&스포츠 물리 치료 | 44권 | 3번 | 2014년 3월 |187

2023년 3월 18일에 www.jospt.org에서 다운로드했습니다. 개인적인 용도로만 사용할 수 있습니다. 허가 없이 다른 용도
그림 6.후방 경추 근육. 촉진으로 트리거 포인트가 드러날 수 있습니다.77후두개골, 관자놀이 부위, 측면 얼굴 및/또는 눈이나 귀 주변 부위에 통증 관련 패턴을 유발합니다. 왼쪽
에서 오른쪽으로: splenius, sternocleidomastoid, semispinalis, upper trapezius.
신체 검사: 시스템 화면
기본 HA국제두통학회(International
Headache Society)(편두통, 군발, 긴장형, 기
타 원발)에 의해 정의된 원발성 HA는 기원이 신
경학적 또는 혈관성입니다.33
로 사용할 수 없습니다. 저작권 © 2014 정형외과 및 스포츠 물리 치료 저널®. 판권 소유.
1차 HA를 가진 일부 사람들은 동시에 자궁 경
부 근골격계 기능 장애를 가질 수 있으며, 이는
1차 HA를 유발할 수 있습니다.84표 3품질, 위치
및 타이밍과 관련된 기본 HA의 특성을 제공합
니다. 1차 HA가 있는 사람은 신경과 전문의 또
는 구강 안면 통증 전문의와 같은 HA 전문의에
게 의뢰해야 합니다.
이차 HA 및 기타 구강 안면 증상협심증이나 심근
경색과 같은 심혈관 기원의 증상은 특히 여성에
정형외과 및 스포츠 물리 치료 저널®
서 비정형 패턴으로 나타날 수 있습니다. 혈압
과 맥박은 시스템 화면의 일부여야 합니다. 턱
기능과 관련이 없고 관련 심장 병력이나 징후가
있는 상태에서 간헐적인 화끈거림, 따끔거림 또
는 압력의 갑작스러운 시작으로 설명되는 안면
통증을 호소하는 환자는 즉시 의료 검진을 받아
야 합니다.26,37
류마티스 관절염 및 전신성 홍반성 루푸스
는 TMJ 변성 및 관절통을 유발하여 턱 기능에
통증을 유발할 수 있습니다.5,38,87류마티스 관절
염은 30대와 40대 여성에서 더 흔하게 발생하
며 노년기에 다시 빈도가 증가합니다. 멀미에서
양측 통증의 증상
188| 2014년 3월 | 44권 | 3번 | 정형외과 저널&스포츠 물리 치료
끝이 뾰족한 관절은 류마티스 전문의나 환자의
주치의에게 의뢰할 필요성을 시사하며, 물리 치
료사는 반응성 관절을 악화시키지 않도록 주의
해야 합니다.11,38,69
섬유근육통은 적어도 3개월 동안 신체의 사
분면 중 2개(허리 위와 아래, 신체의 좌우)에 통
증이 있고, 지정된 18개 부위 중 11개 이상에서
압통이 있고, 정상 근전도 검사로 진단됩니다.
25,30
섬유근육통 진단은 복잡할 수 있지만 치료사는
환자가 피로, 수면 및 기분 장애를 동반한 진단
되지 않은 양측성 만성 통증을 보이는 경우 추
가 진단을 위해 류마티스 전문의에게 의뢰하는
것을 고려해야 합니다.52
경추 장애는 HA 및 구강 안면 통증에 대한
불만을 유발할 수 있습니다.7,17,34,84경추 근육의
통증유발점은 측두부, 하악골, 전두엽, 후안와,
전이개, 후방 및 상부 두개골 부위에 통증을 나
타낼 수 있습니다.그림 6).77경추 후관절과 상부
경추 신경 구조는 구강 안면 통증을 유발할 수
있습니다.9,23,27
경추 장애는 척수 수준에서 삼차신경핵에 영향
을 미치는 경추로부터의 감각 정보의 수렴의 결
과로 TMD를 악화시킬 수 있습니다.10,61맥닐리
와 동료들50TMD를 나타내는 사람들의 경추 문
제 증가를 설명하는 증거를 인용했습니다. 줄과
동료34기본 HA에서 자궁 경부 HA를 식별하기
위해 검사 결과 클러스터를 제공했습니다. 감소
된 경추 운동 범위, 고통스러운 상부 경부 분절
수동 검사 및 경추 두개굴곡근의 강도 감소의 조
합은 100% 민감도 및 90% 특이성으로 1차
HA를 가진 사람과 자궁경부 발생 HA를 가진 사
람을 구분했습니다.34경추 운동 범위, 분절 도발
및 근력 테스트 외에도 경추 근육의 촉진은 통증
유발점 패턴의 존재를 식별하는 데 도움이 됩니
다. 자궁경부와 삼차신경계 사이의 촉진 가능성
때문에 자궁경부 장애가 의심되는 경우 자궁경
부 검사가 안면 통증을 직접적으로 재현하지 않
더라도 완전한 자궁경부 척추 검사가 필요합니
다. TMD를 치료하는 것 외에도 자궁경부 질환
을 치료하면 말초 통증 입력으로 인한 전반적인
부담을 줄이는 데 도움이 될 수 있으며, 그 중 가
장 중요한 것은 장기적인 통증으로 발생할 수 있
는 통증의 집중화입니다.
환자에게 치과 병력, 치아 통증, 식사 시 통
증, 측두하악 구조에 외상을 입히고 저작근 보
호를 초래할 수 있는 절차에 대해 질문해야 합
니다.61저작 근육은 또한 치아에 통증을 유발할
수 있으며 치과 병리로 오인될 수 있으므로 철
저한 촉진이 필요합니다.

참석자를 위한 국제두통학회 기준 개요
표4
삼차 신경통89
A. 안면 또는 정면 통증은 발작성 삽화로 발생하며, 이는 몇 초에서 최대 2분까지 지속됩니다.
B. 통증은 다음과 같은 특성을 나타냅니다.
1. 삼차신경의 1개 이상의 분지를 따라 발생
2. 갑작스럽고, 심하고, 날카롭고, 얕고, 찌르거나, 화끈거림
3. 트리거 영역 또는 기능적 또는 비기능적 활동에서 시작합니다.
C. 발작 삽화 사이의 무증상
D. 신경학적으로 온전함
E. 에피소드는 개별 환자에서 정형화됩니다.
F. 감별 진단은 고객 병력, 신체 검사 및 전문가 입력을 통해 안면 통증의 다른 원인을 배제합니다.
2023년 3월 18일에 www.jospt.org에서 다운로드했습니다. 개인적인 용도로만 사용할 수 있습니다. 허가 없이 다른 용도
치통이 있을 때 치질 검사.77
TMD를 유발하는 교합의 역할은 결정적이지 않
지만 물리 치료사는 명백한 부정교합, 언더바이
트, 피개교합, 개방교합을 시각적으로 선별하고
잇몸의 건강을 관찰해야 합니다. 구강안면 통증
전문 인증을 받은 치과 개업의는 복잡한 구강안
로 사용할 수 없습니다. 저작권 © 2014 정형외과 및 스포츠 물리 치료 저널®. 판권 소유.
면 통증 문제를 관리하는 핵심 협력자 또는 팀
코디네이터이며 American Academy of
Orofacial Pain을 통해 확인할 수 있습니다.6
내이 또는 외이 감염과 같은 귀 장애는 TMJ
내부 및 주변에서 귀 전 증상을 유발할 수 있습
니다.61,82반대로, 저작근과 고막긴장근의 과잉
활동은 귀 통증, 이명, 귀가 꽉 찬 느낌을 유발할
수 있습니다.66검이경을 통해 물리 치료사는 발
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적과 부종의 징후에 대해 고막을 볼 수 있으며
이주, 유양 돌기 및 귓바퀴의 육안 검사는 발적,
부종 또는 인설을 나타낼 수 있습니다. 귀가 증
상의 원인인 경우 이주에 압력을 가하면 통증이
재현될 수 있습니다.61,79
부비동염 환자는 급성 안면 통증 또는 압박
형 HA를 호소하며 코막힘, 후각 감퇴, 후비루,
발열 또는 권태감, 특정 기상 조건 또는 계절과
관련된 치아 통증을 나타낼 수 있습니다.4이비
인후과 전문의나 주치의에게 의뢰하면 이 일반
적인 진단을 명확히 하는 데 도움이 됩니다.
정형외과 저널&스포츠 물리 치료 | 44권 | 3번 | 2014년 3월 |189
눈 장애가 있는 환자는 눈 주위의 통증, 무감
각, HA 및 TMD, 자궁 경부 HA 또는 원발성 HA
와 유사한 기타 증상을 경험할 수 있습니다. 때
때로 다발성 경화증과 관련된 시신경염은 안구
운동 시 안구 통증을 유발하고 진행성 급성 단안
시력 상실을 초래할 수 있습니다. 거대 세포 동
맥염의 한 형태인 측두 동맥염은 얼굴 혈관의 염
증으로 인해 발생하며 급성 안면 통증과 시력 상
실을 유발할 수 있습니다. 노인과 여성에게 더
흔하며 류마티스성 다발근통과 관련이 있습니
다.54,89측두 동맥염과 TMD를 구별하기 위해 물
리 치료사는 귀 앞쪽과 광대뼈 궁의 뒤쪽 부분에
있는 측두 동맥을 촉진해야 합니다. 이 부위에
압력을 가하면 측두 동맥염 환자에게 심한 눈 통
증을 유발할 수 있습니다.11눈의 움직임이나 초
점을 맞출 때 증가하는 안통이 있는 환자나 급성
시력 상실 환자는 안과의사에게 의뢰해야 합니
다.
두개골 및 말초신경통 및 중추신경계 장애말초 신
경통은 말초 신경 구조에 영향을 미치는 장애를
수반하며 대상포진, 대상포진 후 신경통, 시신
경염(이전에 논의됨), 삼차 신경통 및 후두 신경
통을 포함합니다. 헤르페스 또는 대상포진 후
신경통의 초기 발달과 같이 발진이 나타나지 않
는 경우 선별검사를 시행합니다.
따끔 거림, 총격, 작열감 또는 경우에 따라 감각
감소와 같은 신경통과 일치하는 증상 표현을 통
해. 큰 후두 신경(C2-3)은 후두개골에 감각 신
경분포를 제공하고 후두 신경통에서 자극을 받
습니다. 큰 후두 신경은 외부 후두 돌출부와 유
양 돌기 사이의 중간에 위치한 큰 후두 노치에서
촉진하여 검사합니다.
구안면 통증을 나타내는 각 환자에 대해 뇌
신경 선별검사를 완료해야 합니다. 저작 부위에
운동 및 감각 신경 분포를 공급하는 삼차 신경은
삼차 신경통에 연루되어 신경에 의해 공급되는
안면 영역에 가벼운 터치 감각 스크린으로 검사
됩니다.표 4).2
신경병성 통증은 중추 또는 말초의 신경 조
직에서 기원하는 통증으로 설명됩니다. 치아 외
상과 같은 인과적 사건이 연관될 수 있지만 신경
병성 통증은 통각의 명확한 원인이 더 이상 없고
정상적인 치유 시간이 경과한 경우에도 계속됩
니다.62근골격 검사는 일반적으로 환자의 주요
증상을 재현하지 않습니다. 신경병성 통증 환자
는 작열감, 통각과민(감전과 유사), 감각이상,
마취 등의 증상을 나타내며 증상은 간헐적이거
나 지속적일 수 있습니다. 삽화성 신경병성 통
증에는 발작성 신경통 통증(예: 삼차 신경통) 및
신경혈관 통증이 포함됩니다. 지속적인 신경병
성 통증에는 말초 매개성 통증, 중추 매개성 통
증 및 대사성 다발성 신경병증이 포함됩니다.
17,60-62신경병성 통증이 의심되는 환자는 적절한
안면 통증 전문의나 신경과 전문의에게 의뢰해
야 합니다.
수막염은 수막의 박테리아 또는 바이러스
감염으로 인해 발생하며 출혈과 함께 뇌의 부종
을 일으키고 사망에 이를 수 있습니다. 임상 증
상으로는 목덜미 강직, 발열, 광선 공포증, 메스
꺼움 및 구토가 있습니다. 일차 뇌

전문가 간 추천의 필요성을 결정하는 데 사용되는 시스
표5
템 화면
분류
원발성 두통
이차성 두통
심장, 협심증
전신 : 류마티스관절염, 섬유근육통,
전신성 홍반성 루푸스
경추
이의
2023년 3월 18일에 www.jospt.org에서 다운로드했습니다. 개인적인 용도로만 사용할 수 있습니다. 허가 없이 다른 용도
귀 경, 이주 압력 병력, 부비동 통증, 코막힘, 냄새 감
공동
눈 급성 시력 상실, 안구 운동 시 눈의 통증, 측두 촉진
뇌신경통, 중추신경계
말초 신경통
신경병성 통증
로 사용할 수 없습니다. 저작권 © 2014 정형외과 및 스포츠 물리 치료 저널®. 판권 소유.
CNS 장애
심리적 장애
약어: CNS, 중추 신경계.
종양은 드물지만 고려해야 합니다. 지주막하 출
혈은 두개내 동맥류의 파열 또는 동정맥 기형에
의해 유발될 수 있으며, 중증의 급성 HA 및 짧은
정형외과 및 스포츠 물리 치료 저널®
의식 상실 에피소드와 관련이 있습니다.11뇌졸
중은 HA, 안면 및 사지 마비, 불분명한 언어와
관련된 징후를 포함할 수 있습니다. 정신의 변
화, 구토, 메스꺼움, 시각 변화, 발작, 운동 실조
또는 언어 장애는 자세한 신경학적 검사와 즉각
적인 치료를 위한 의뢰를 보증합니다.11
의료 전문가들은 즉각적인 주의가 필요한
HA가 있는 사람들의 위험 신호 진단을 위해 약
어 SNOOP를 만들었습니다. SNOOP는 전신
성(예: 열, 오한, 식은땀), 신경학적(예: 비정상
적인 신경학적 소견), 갑작스러운 발병(HA가
발병 후 1분 이내에 최고조에 달함), 50세 이후
발병, 패턴 변화(빈도 증가,
190| 2014년 3월 | 44권 | 3번 | 정형외과 저널&스포츠 물리 치료
[임상 논평]
화면
병력 및 증상(표 3)
심장 병력, 혈압, 심박수, 갑작스런 발병, 작열감,
따끔 거림
그림 7.공동 촉진. 측두하악 관절은 전이 영역에서
병력, 양측 통증, 다발성 관절 촉진됩니다. 후방
병력, 자세, 운동 범위, 분절 운동, 촉진, 있는 지역
두개경추 굴근 근력
치과 병력, 구강 관찰, 치아, 교합 병력, 관찰, 검이
소
동맥
역사, 작열감, 따끔 거림, 쏘는 통증, 뇌 및 경추 신경
시험, 촉진 후두 신경
이력(가능한 인과적 사건), 작열감, 따끔거림, 통각과민,
감각이상, 뇌/경추 신경 검사 그림 8.측두근 힘줄 촉진. 힘줄은 구강 내에서 촉진
병력, 갑작스러운 심한 두통, 구토, 메스꺼움, 변형 되며, 입을 벌려 광대뼈 궁의 깊은 위치에서 오로돌
정신, 변화된 근긴장 및 기능(보행), 마비, 양측 쇠약 또는 기의 관자근 힘줄의 삽입을 노출시킵니다. 치료사는
감각 상실, 불분명한 언어 코로돌기(coronoid process)보다 위쪽으로 하악의
전방 가지를 따라갑니다.
병력, 영향, 불쾌감, 생활 스트레스 요인, 피로, 환자 건강
우울증과 불안에 대한 설문지,39단계별 만성 통증 척도80
부드러움의 다양한 양 사이의 구별을 허용합니
다.46쉬프만과 동료들74약 1~1.8kg(약 2~4lb의
Valsalva 기동과 관련이 있으며, 두개골 또는 힘) 범위가 저작 관절 및 근육 촉진 검사에 적합
눈의 압력을 변화시키는 자세에 의해 악화됨).48 하다는 것을 발견했습니다. 임상의는 촉진 검사
동안 압력의 적절한 양에 대한 지침으로 원위 지
골의 패드를 약간 희게 해야 합니다.
TMJ 및 근육 검사
시스템 화면은 저작 구조 외부의 문제를 구별하
고 전문가 간 의뢰 및/또는 추가 경추 검사의 필
요성을 식별합니다.표 5). TMJ 및 관련 구조의
검사 및 평가는 TMD를 추가로 기술하고 문제 TMJ는 휴식 시와 하악 운동 중에 촉진되어
를 저작근 또는 관절 장애 또는 둘 다로 분류한 야 합니다. 관절은 귀의 이주(tragus) 바로 앞
다음 치료 계획을 결정합니다. 저작 구조 검사 쪽에서 촉진됩니다(그림 7). 입을 벌리는 동안
에는 손상과 기능적 제한을 식별하기 위한 철저 과두의 외측 극은 가장 만져볼 수 있는 골 구조
한 이동성 및 촉진 검사가 포함됩니다. 이고 과두 뒤쪽의 만입(입을 벌리는 동안)은 관
절의 뒤쪽 측면입니다. 외측 극 주위의 촉진은
통증 재생에 대해 우수한 인터레이터 신뢰도를
보였다(κ=0.89)74
촉진 시험0에서 4까지의 등급이 매겨진 촉진 척 민감도와 특이도가 0.92인 "모든 관절 통증"에
도(0은 통증 없음, 4는 만지기 위해 움츠림), 대한 DC/TMD 분류 알고리즘의 일부이며

그림 9.(가) 개구도 측정 : 위 중절치 하단에서 하단 중절치 상단까지의 거리(mm). (B) 측절치의 측정 : 측절치의 중
앙에서 측절치의 중앙까지의 측절치의 끝 범위에서 하절치의 중앙까지의 거리(mm) ).
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0.96 전문가 주도 진단을 골드 표준으로 사용할
때.74촉진의 정확성은 진단 분류에 필수적입니
다.
근육 촉진 검사의 2가지 주요 양성 소견은
국소 압통과 통증 전이입니다. 근육통이 문제의
주요 원인인지 또는 전반적인 통증 상태에 기여
하는 이차적 상태인지 확실히 식별하기 어렵습
로 사용할 수 없습니다. 저작권 © 2014 정형외과 및 스포츠 물리 치료 저널®. 판권 소유.
니다.75트리거 포인트 참조 패턴을 기술해야 합
니다. 활성 통증유발점의 통증은 1~1.8kg의 힘
을 사용하여 4~5초 동안 촉진하면 재현 가능해
야 합니다.77일부 구강안면 통증 시술자는 진단
및 관리를 위해 국소 마취제를 사용한 통증유발
점 진단 주사를 사용합니다.
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근육통에 대한 DC/TMD 분류 알고리즘은
교근 또는 관자근의 근육과 힘줄을 촉진할 때 주
요 증상의 재현으로 긍정적인 결과를 지정합니
다.74관자근은 치아, 관절, 후안와 부위에 통증
을 나타낼 수 있습니다.그림 1).77이 넓은 근육은
전방 수직, 중간 사선 및 후방 수평 섬유를 가지
고 있으며 그에 따라 촉진되어야 합니다. 힘줄
은 하악 함몰 동안 구강내 및 구강외에서 촉진되
어 광대뼈 아치 아래의 오로돌기를 가져올 수 있
습니다.그림 8).61
깨물근의 촉진은 관골궁을 따라 있는 상부 부착
부에서 시작하여 근육 배를 따라 아래쪽으로 계
속됩니다.
정형외과 저널&스포츠 물리 치료 | 44권 | 3번 | 2014년 3월 |191
하악 가지의 부착물. 깨물근의 통증유발점은 치
아, 귀, 부비동 부위에 통증을 나타낼 수 있습니
다.그림 2).77임상의는 발통점 손상의 근본 원인
(예: 기능상실, 만성 염증, 만성 근육 보호 또는
중추 매개 근육통)을 식별하려고 노력해야 합니
다. 이는 발통점 감도의 일시적인 감소가 발통
점을 제거하지 못할 수 있기 때문입니다.
내측 및 외측 익상근은 저작 근육이지만 위
치의 깊이와 인접 상부 구조로 인해 정확한 촉진
및 유효한 해석이 불가능합니다.그림 3).61,75
쉬프만과 동료들74턱밑 근육의 촉진이 DC/
TMD 분류의 신뢰도를 향상시키지 않는다는 것
을 발견했습니다. 옥슨61저항 돌출을 통해 측면
익돌기의 아래쪽 부분을 활성화하고 파워 스트
로크를 통해 측면 익돌기의 위쪽 부분을 활성화
할 것을 권장합니다(이를 함께 악물기). 내측 익
상근도 파워 스트로크로 활성화되지만 입을 벌
릴 때도 늘어납니다(외측 익상근과 달리). 파워
스트로크 동안 관절 부하를 줄이기 위해 치료사
는 파워 스트로크 동안 관절이 압박되는 것을 방
지하기 위해 이악물기 동안 각 측면의 뒤쪽 어금
니 사이에 설압자를 배치해야 합니다. 이 동작
이 고통스럽다면 관절 염증보다는 저작성 근육
통 때문일 수 있습니다. 저작 근육통은 힘을 가
하는 동안 고통스러울 것입니다.
oke, 뒤쪽 어금니에 배치된 혀 함몰 유무에
관계없이.
능력 시험개구부는 라임미터(그림 9). 개방
운동 범위는 환자에게 통증이나 불편함 없
이 입을 최대한 크게 벌리도록 요청하여 검
사합니다. 그런 다음 환자에게 통증이 허용
하는 한 넓게 열도록 요청하여 임상의가 통
증이 없는 열림과 통증이 있는 열림을 구분할 수
있습니다. 열림 보조의 세 번째 측정은 끝 느낌
을 식별하는 데 유용합니다. 정상적인 움직임은
40~50mm이며 단단한 캡슐 끝 느낌이 있습니
다.31,35,56,83
하악 개방의 선형 눈금자 측정은 평가자 내
및 평가자 간 신뢰도가 양호합니다(클래스 내
상관 계수 = 각각 0.70-0.99 및 0.90-1.00).43,83
근육 보호 또는 수축으로 인해 하악 거상근이 늘
어나거나 늘어나지 않는 경우 통증이 하악 함몰
을 감소시켜 입을 벌릴 수 있습니다. DDWOR
및/또는 피막 유착으로 인해 과두가 전방으로
미끄러지지 않아 입이 벌어지는 것이 제한될 수
있으며 입이 벌어지는 끝 범위에서 제한되는 쪽
으로 편향될 수 있습니다. 전체 개방 범위에서
하악이 정중선으로 복귀하는 개방 중 측면 편차
는 오른쪽 및 왼쪽 관절 운동의 비대칭을 나타냅
니다. 이것은 한쪽에만 있는 DDWR과 같은 비
대칭적 근육 활성화 또는 비대칭적 관절 구조 관
계 때문일 수 있습니다. 입 벌림 끝 범위의 통증
은 통증 위치에 따라 관절이나 근육에 영향을 미
칩니다.35,61
돌출 및 후퇴는 일반적으로 임상 검사 중에
측정되지 않지만 돌출의 품질이 관찰됩니다. 하
악 치아가 윗니를 지나 돌출할 수 있으면 충분한
범위로 간주됩니다.35돌출은 DDWOR 및/또는
수정체 유착으로 인해 발생할 수 있는 관절과가
전방으로 미끄러지지 못하여 제한될 수 있습니
다. 의 끝 범위에서 제한 측면을 향한 편향이 존
재할 수 있습니다.

그림 10.관절통을 재현하기 위해 측두하악 관절에 하중을 가함: (A) 치료사는 양측 하악 가지를 통해 우수한 힘을
가합니다. (B) 환자가 오른쪽 어금니 사이의 분리기(설압자)를 물게 하여 왼쪽 관절에 하중을 가합니다. 무는 동안
분리기가 양측에 배치되면 두 관절 모두 무부하 상태로 유지되어 통증에 대한 주요 불만이 재현되는 경우 저작 근육
통을 시사합니다.
2023년 3월 18일에 www.jospt.org에서 다운로드했습니다. 개인적인 용도로만 사용할 수 있습니다. 허가 없이 다른 용도
입을 벌릴 때 보이는 것과 유사한 돌출.35,61
정상적인 측면 편위는 하악이 상악과 관련
하여 측면으로 움직일 때 발생합니다. 이 움직
임은 이 측면 움직임의 끝에서 위아래 중절치 사
이의 수평 거리를 측정하여 평가됩니다. 정상
범위는 8~11mm(그림 9).35,61측면 편위는 편위
측면의 반대측에서 전방 과두 활주와 동측으로
로 사용할 수 없습니다. 저작권 © 2014 정형외과 및 스포츠 물리 치료 저널®. 판권 소유.
약간의 스핀이 필요합니다.70캡슐 유착 또는
DDWOR은 과두의 전방 활주를 제한하여 반대
측 측면 편위를 제한할 수 있습니다.36
조인트 사운드팝 또는 클릭으로 알려진 개별 관
절 소리는 DDWR과 관련이 있습니다. 임상의는
정형외과 및 스포츠 물리 치료 저널®
촉진하는 손가락을 관절 외부에 놓고 환자는 적
극적으로 입을 열고 닫고 측면 편위 및 돌출을
수행합니다. 디스크 변위 진단은 일반적으로 환
자가 보고하거나 임상의가 관찰한 열기, 닫기
또는 두 가지 모두(즉, 상호 클릭) 동안 클릭, 스
냅 또는 팝핑 소리로 식별됩니다.22,74
들리거나 만질 수 있는 이 클릭은 DC/TMD 분
류 알고리즘의 구성 요소입니다.74MRI는 모든
디스크 변위 진단에 대한 신뢰성이 높습니다(κ
=0.84).삼MRI를 DDWR 진단의 금본위제로 사
용하면 상호 클릭은 DDWR 진단에 대한 민감도
와 특이도가 각각 0.51과 0.83이었습니다.64마
찬가지로 전문가를 사용하여
192| 2014년 3월 | 44권 | 3번 | 정형외과 저널&스포츠 물리 치료
구동 진단(MRI 포함)을 금본위제로 DC/TMD
임상 알고리즘(관절 클릭/팝핑)은 DDWR을 식
별하기 위한 민감도와 특이도가 각각 0.46과
0.90이었습니다.74
더 강한 특이성은 클릭이 감지되면(양성 테스
트) DDWR이 존재할 가능성이 있음을 의미하
는 반면, 민감도가 더 약하면 클릭이 감지되지
않으면 DDWR을 배제할 수 없음을 나타냅니다.
이는 적당한 인터레이터 신뢰도(κ=0.70) 공동
클릭의 결정에서. 이것은 증상이 없는 사람들의
9%에서 31%가 MRI에서 디스크 변위를 보인
다는 연구 결과로 인해 복잡해졌습니다.17통증
의 원인을 파악하기 위한 철저한 임상 검사의 중
요성을 강조합니다.13,61
더욱이 TMJ의 클릭은 통증이 없는 인구에서 상
대적으로 흔하며 관절 소리의 존재가 디스크로
의 진행, 더 심각한 상태 또는 통증을 예측하지
못합니다.16,47이러한 사실과 장애의 다인성 특
성은 구강 안면 통증을 나타내는 사람들 사이에
서 임상 검사를 검증하기 위해 이미징과 같은 보
다 전통적인 금본위제를 사용하려고 할 때 문제
를 초래합니다.67관절 기원(디스크 또는 관절 표
면 또는 구조)의 TMD가 있는 사람의 경우 물리
치료사는 관절 통증 손상 및 감소된 관절 운동
범위에 대한 개입에 초점을 맞출 것입니다. 이
는 보존적 관리가 디스크 변위 또는 관절 표면
퇴행을 실질적으로 변경하지 않기 때문입니다.
DC/TMD 알고리즘을 기반으로 환자가 관절
의 긍정적인 병력이 있는 경우
]
딸깍 소리가 나지만 딸깍 소리가 나지 않으
면 DDWOR로 제한적(40mm 미만) 또는
열리지 않는(40mm 초과) 진단입니다. 개
방이 제한된 DDWOR를 식별하기 위한 이
진단 알고리즘은 민감도와 특이도가 각각
0.80과 0.97인 것으로 나타났습니다.22,74
치료사는 통증 및 기능 장애와 관련된 손상을 치
료하는 데 관심이 있으며, 이러한 손상이 없는
경우 관절 운동 및 소리가 시간이 지남에 따라
정상화되어야 한다는 확신과 함께 재형성 과정
에 대해 환자를 교육하는 보수적인 접근 방식을
선택해야 합니다.
TMJ 관절통은 관절 구조의 염증 및/또는 변
성으로 인해 발생할 수 있습니다. 관절 염발음
은 퇴행성 과정을 암시합니다.22,74관절 촉진이
고통스럽지만 환자가 관절 운동 중에 관절 염발
음을 보고하지 않으면 퇴행성 없이 관절통이 의
심됩니다.74염발음의 식별은 신뢰할 수 있지만(
κ=0.85),74
컴퓨터 단층 촬영 스캔은 골성 병리(골관절염,
골관절염)를 진단하기 위한 황금 표준으로 권장
됩니다.3,64,74,85관절 소음이나 촉진 시 통증이 보
고되거나 관찰되지 않으면 임상의는 관절 병리
가 존재하지 않거나 개입이 필요하지 않을 수 있
음을 고려해야 합니다.
특수 테스트DC/TMD의 일부는 아니지만 관절
통증을 식별하기 위한 관절 하중의 특수 테스트
는 임상 전문가에 의해 설명됩니다.17,35,61여기
에는 수동 로딩(그림 10A) 및 분리기 물기 (그림
10B) 분리기의 측면에 반대쪽 조인트에 하중을
가합니다. 분리기 반대쪽 관절 통증의 양성 재
현은 관절통을 시사하며 추가 확인은 양성 관절
촉진과 관련이 있습니다. 환자가 분리대를 양쪽
으로 물게 할 때 관절은 본질적으로 무부하 상태
이며 통증이 재현되면 근육을 의심해야 합니다.
참가시험
롤만 등72영향을 정량화하기 위한 환자별 접근
방식을 검증했습니다.
 1차 HA(예: 편두통, 클러스터) 2차 추천하다
HA: 물리적 외부
관절통: 관절이 있는 전이통
치료 범위(예: 심장, 눈, 귀, 부비
촉진, 끝 범위 움직임 및/또는 파워
동, 치아, 약물) 뇌신경통 스트로크
특수 테스트 명확화: 조인트 하중
중추신경계 병변
통증이 있는 관절과 반대쪽의 분리기
주요 정신질환 중추감작 를 손으로 압박하거나 물어뜯는 경우

DDWR: 열기 및 닫기 클릭
3회 중 1회 반복 중 또는 3회 중 1회
중 클릭 열기 또는 닫기
측면 편위 또는 돌출의 3개 중 1개 물리적으로 진행
로 반복 및 클릭 요법

DDWOR: 턱 잠금의 이력 또는
2023년 3월 18일에 www.jospt.org에서 다운로드했습니다. 개인적인 용도로만 사용할 수 있습니다. 허가 없이 다른 용도

악관절 장애 필요에 따라 참조
잡기, 현재 조인트 클릭 또는 팝 없음,
40mm 이하의 ROM 개방 추가의
진단 및
치료: 구강 안면
통증 전문의
캡슐 유착(단일 관절): (입 부목,
입 벌림이 40mm 미만으로 제한될 수 약물,
있음, 반대측 편위 제한, 영향을 받는 주사), 경구
쪽으로 편향된 돌출 수술, 행동
물리 치료
평가 건강, 의료
로 사용할 수 없습니다. 저작권 © 2014 정형외과 및 스포츠 물리 치료 저널®. 판권 소유.

전문가
골관절염: 관절통이 의심되는 경우
그리고 크레피투스

주소 기여
교근 및/또는 관자근: 촉진 요인:
어느 쪽이든 주요 불만을 재현합니다. • 기타 자궁경부
입 벌림 끝 범위에서 통증이 있고 기능 장애
40mm 이하로 제한될 수 있음(측방 • 과활성화
편위 및 돌출이 통증이 없거나 제한되 교감 신경
지 않는지 확인) 신경계
저작근 장애 • 중추감작
외측익상근: 주요 증상은 다음과 같습니다.
측면 얼굴 통증. 돌출 저항으로 재현
된 통증. 양측 분리기의 강력한 뇌졸
정형외과 및 스포츠 물리 치료 저널®

중 또는 무는 통증(말단 범위 입 벌림
이 불만을 재현하지 않는지 확인)

자궁 경부 HA
분절 기능 장애, 트리거 포인트
주요 불만의 재현
의뢰, 신경근 자극
자궁 경부 검사

그림 11.구강안면통증 환자의 물리치료 평가 및 진단적 분류. 약어: CNS, 중추 신경계; DDWOR, 감소 없는 디스크 변위; DDWR, 감소와 함께 디스크 변위; 하, 두통; ROM,
동작 범위.

삶의 참여에 대한 TMD의. 이 접근법을 통해 환자는평가 다른 실무자가 필요합니다. 갑작스러운 중증

에프
TMD의 영향을 받는 가장 중요한 참여 기능을 식별하고 HA의 경우 즉각적인 의뢰가 필요합니다. 약점;
시각적 아날로그 척도로 영향의 정도를 정량화합니다. 전문가 간 추천 분명하지 않은 말투; 보행 및 균형에서 설명할
이 비교적 새로운 악기는 그림 11에 대한 요약을 제공합니다. 시스템 수 없는 변경된 기능과 같은 중추 신경계 징후;
화면의 결과로 시작하는 평가 프로세스 및 구강안면 부위에 연관 통증을 유발할 수 있
는 심장 병리를 시사하는 증상 및 병력. 환자가
타당하고 신뢰할 수 있으며 변화에 반응하는 것 DC/TMD 분류 알고리즘을 통합합니다. 평가의 자살을 표현하는 경우
으로 나타났으며 중요한 삶의 영역을 배제하지 첫 번째 고려 사항은
않는 접근 방식을 제공합니다.72

정형외과 저널&스포츠 물리 치료 | 44권 | 3번 | 2014년 3월 |193

 [임상 논평]
그런 다음 적절한 의료 종사자에게 즉시 의뢰해
야 합니다. 전문가 간 의뢰를 위한 다른 적응증
에는 류마티스 장애, 심장, 눈, 귀, 치과 또는 부
비동 장애와 관련된 1차 HA 또는 2차 HA와 관
련된 증상이 포함됩니다. 이들은 진료의뢰와 함
께 해결할 수 있는 근골격계 TMD 또는 자궁경
부 문제와 공존할 수 있습니다.
통증에 대한 감정적 반응은 정상입니다. 그
러나 병력 및/또는 심리적 선별 검사에서 중등
도에서 중증의 우울증, 불안 또는 통증 관련 장
2023년 3월 18일에 www.jospt.org에서 다운로드했습니다. 개인적인 용도로만 사용할 수 있습니다. 허가 없이 다른 용도
저작근 장애
지난 한 달 동안 근육 부위 통증의 긍정적인 병
력, 교근 또는 관자근 촉진 시 주 통증 호소 재
현, 및/또는 도움 없이 최대 개방 시 근육통 재현
(주 호소)은 타당함을 제공합니다. 저작근통의
분류.44임상 전문가에 따르면, 환자가 귀전 통증
을 호소하고, 파워 스트로크 및/또는 저항된 돌
출이 고통스럽고, 신중한 관절 및 근육 촉진으
로 측두근, 교근의 통증을 배제한 경우, 외날돌
근 침범을 의심할 수 있습니다. 근육, 그리고
TMJ 자체.35,61
의사는 근골격계 검사를 통해 통증 및/또는 운
동 제한이 관절이나 근육 구조 또는 둘 다에 관
련되어 있는지 여부를 확인하여 적절하게 치료
를 목표로 삼아야 합니다.
자궁경부 장애
자궁 경부 검사를 통한 주요 안면 통증 호소의
재현은 자궁 경부 성 HA를 나타냅니다. 근육
(즉, 발통점) 또는 경부 분절 문제로 인한 HA의
윤곽을 그리는 것은 치료를 정확하게 목표로 하
는 데 필수적입니다. 경추 기능 장애가 주 증상
을 직접적으로 유발하지는 않지만 TMD를 악화
시키고 중추 민감화에 기여하며 만성 통증으로

애의 징후가 발견되면 통증 관리에 대한 전문 지 인한 문제를 추가할 수 있기 때문에 물리 치료사

식을 갖춘 심리학자 또는 기타 행동 전문가에게
의뢰하는 것이 가장 좋습니다.
즉각적인 의뢰의 필요성이 배제되면 치료사
는 물리 치료 실습 범위 내에서 진단 분류가 식
가 상당한 경추 문제를 해결해야 합니다.
주변 소스에 의해 발생하는 근육통에서 중
추 매개 근육통을 식별하는 것은 종종 어려운 일
입니다. 옥슨61
지속적이고 중단되지 않는 근육통(지속 기간이 1개월 이

티
별되는지 여부를 결정합니다. 구강안면 통증의 상), 다발성 저작 근육의 통증, 휴식 시 통증, 기능에치료
따라
로 사용할 수 없습니다. 저작권 © 2014 정형외과 및 스포츠 물리 치료 저널®. 판권 소유.

경우, 물리 치료로 해결해야 하는 가장 일반적 악화되는 통증을 포함하는 중추 매개 근육통의 특징을 고려 설 사항

인 분류는 저작근 장애, TMJ 장애 및 경추 기능
장애입니다. 환자는 다른 유형의 HA와 공존할
수 있는 이러한 문제 중 1, 2 또는 3개 모두를 가
질 수 있습니다.
환자가 물리 치료사가 제공하는 교육적 접
근(예: 이상 기능 및 이완 기술의 감소에 대한 의
정형외과 및 스포츠 물리 치료 저널®
명했습니다. 저작근통이란
말초 개입 또는 통증 조절 전략에 대한 환자 교
육에 반응하지 않음45구강 안면 통증 전문의에
게 진료를 의뢰해야 함을 나타냅니다.
TMJ 장애
그는 가장 일반적인 문제
물리 치료사가 치료해야 하는 TMD가 있
는 사람은 저작근 및 TMJ 통증, TMJ 기
능 제한, 경추 기능 장애, 심리적 또는 행동적 영
향과 관련된 기여 요인입니다. 개입에 대한 증
거에 대한 검토는 이 논문의 범위를 벗어나지
만, 다른 지역의 관절 및 근육 문제 관리에 대한
물리 치료사의 지식은 현재 재검토와 통합될 수
있습니다.

식적인 인식)을 통해 감소되지 않는 과도한 부 DC/TMD를 기반으로, 3번의 시험 중 1번에서

기능 활동이 있는 경우, 교합을 만드는 데 숙련
된 구강 안면 통증 전문가, 종종 치과 개업의에
게 의뢰합니다. 휴식 부목이 적합합니다. 관절
염증 또는 통증유발점이 물리 치료에 반응하지
않는 경우, 항염증 약물 및/또는 통증유발점 주
사를 위해 전문가에게 의뢰할 수 있습니다. 물
리 치료에 반응하지 않는 디스크 변위 및 관절통
이 있는 사람의 경우 추가 약물, 교합 부목(예:
하악을 전방으로 재배치하기 위한 부목) 또는
추가 진단 테스트를 위해 전문가에게 의뢰하는
것이 적절합니다.
관절 클릭, 터짐, 스냅, 상호 클릭의 촉진 및
40mm 이상의 최대 보조 개구부의 양성 이력은
DDWR을 나타냅니다. 40mm 미만의 입 벌림 TMD 영역에서 검색1,14,18,24,35,42,50,53
으로 턱이 "잡는" 이력은 DDWOR를 의미합니 치료 계획을 알리기 위해. 이는 적절한 진단 분
다.44,61주요 증상이 귓바퀴 전 영역에 있고 관절 류가 확립된 후에만 가능합니다.
라인의 촉진이 현재 통증에 대해 양성인 경우 관
절 관절통이 관련되어 있습니다. 관절에 부하를 관절 염증과 관련하여 치료사는 보호 운동
가하는 특수 검사를 통한 통증은 확증적일 수 있 (부드러운 음식), 냉동 요법, 이온 영동 또는 음
습니다. 열 때 염발음의 촉진은 골관절염에서와 파 영동, 치유 중 추가 손상 방지(통증 없는 활성
같이 관절 표면의 불규칙성을 암시합니다. 컴퓨 운동 범위)의 원칙을 적용해야 합니다. 관절낭
터 단층 촬영 스캔 또는 MRI는 관절 및 디스크 염이 의심되는 경우에는 주의를 기울여야 하지
기능 장애와 관련된 진단이 치료 방법을 변경하 만 근육이나 관절 구조로 인한 관절 가동성 감
는 경우 이를 명확히 할 수 있습니다. 임상 소를 치료할 때 관절 가동성과 수동 및 능동 운
동 범위 운동이 적절합니다.

194| 2014년 3월 | 44권 | 3번 | 정형외과 저널&스포츠 물리 치료

 통증, 근육 보호, 발통점 활성화를 줄이고 하
악 운동 범위를 증가시키기 위한 양식 및 도수
요법이 중요한 고려 사항입니다.14,24,34통증유발
점의 민감도를 줄이기 위한 건식 자침에 대한 증
거가 증가하고 있습니다.20,24경추 기능 장애가
구강 안면 통증을 유발하거나 기여하는 경우 경
추를 다루는 것이 중요합니다.36,81
통증에 반응하는 뇌의 민감화 및 증가된 교
감 신경계 활성화에 대한 통증 센터의 상향 조절
에 대한 정보와 같은 통증 과학 관련 교육은 만
성 통증이 있는 사람들의 통증과 장애를 줄이는
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데 도움이 되는 것으로 나타났습니다. .45물리
치료사는 이러한 교육을 제공할 수 있으며 환자
가 수면 위생 개선, 신체 활동의 진행, 횡격막 호
흡 연습, 스트레스를 줄이는 방법, 하악 거상 이
완을 위한 접근(“치아를 벌리고 호흡 ”).12
로 사용할 수 없습니다. 저작권 © 2014 정형외과 및 스포츠 물리 치료 저널®. 판권 소유.
요약
티
그의 논문은 접근 방식을 설명합니다
American Academy of Orofacial
Pain의 동료들이 검증한 DC/TMD 방법
론을 기반으로 가장 자주 발생하는 TMD를 검
정형외과 및 스포츠 물리 치료 저널®
사하고 평가합니다.74
국제두통학회 분류체계33전문가 간 추천의 필요
성을 결정하기 위해 시스템 화면에 대한 수정된
프레임워크를 지원했습니다. American
Academy of Orofacial Pain 가이드라인은
전문 구강안면 통증 임상의가 권장하는 TMD
진단을 위한 추가 검사 기술을 제공했습니다.
17,35,61Cervicogenic 기여도의 평가는 적절한
물리 치료 치료 계획을 결정하는 데 중요합니
다. 추천의 필요성에 대한 결정과 적절한 치료
계획의 개발은 선별 전략과 유효한 검사 및 진단
분류 접근 방식에 대한 이해를 기반으로 합니
다. 이것들
정형외과 저널&스포츠 물리 치료 | 44권 | 3번 | 2014년 3월 |195
그런 다음 구강 안면 통증을 나타내는 환자에
대한 치료 계획을 물리 치료 계획에 알립니다.
티 13.Costa AL, Yasuda CL, Appenzeller S,
감사의 말:University of Kentucky College of
Dentistry의 Orofacial Pain Clinic의 Jeff
Okeson, DMD, RenyDe Leeuw, DDS, PhD
및 Charles Carlson 박사의 임상적 통찰력, 학
술적 기여 및 개인 멘토링에 감사드립니다.
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