Autorització de representació

Sol·licitant:
Nom i cognoms o raó social:
Plaça Catalunya, 1 - 08397 Pineda de Mar (Barcelona) - P0816200J - Tel. 93 767 15 60 - www.pinedademar.org - ajuntament@pinedademar.org

NIF:

Autorització:

Per a que em representi davant l'Ajuntament de Pineda de Mar a efectes de la següent tramitació:

Per a que em representi per qualsevol tràmit davant l'Ajuntament de Pineda de Mar.

Documentació aportada:

Fotocòpia del DNI del sol·licitant.

Fotocòpia del DNI de la persona autoritzada.

Persona autoritzada:

Nom i cognoms:
NIF:

Amb la signatura d'aquest escrit, l'autoritzat accepta la representació conferida i respon de l'autenticitat de
la signatura del sol·licitant, així com de les còpies dels documents que s'aporten.

Data:

Signatura del sol·licitant: Signatura de la persona autoritzada

Il·lm. Sr. Alcalde-President de l'Ajuntament de Pineda de Mar

Pàgina 1 de 1