‫‪BIBARA‬‬

‫)‪EORTC QLQ-C30 (Version 3‬‬

‫نحن مهتمون بمعرڧة بعض المعلومات عنك و عن صحتك‪ .‬الرجاء اإلجابة بنفسك عن كل من األسئلة التالية و ذلك‬
‫بوضع دائرة حول اإلجابة األكثر مالئمة لك‪ .‬ال يوجد جواب "صحيح" أو "خطأ"‪ .‬جميع المعلومات ستعامل بسرية‬
‫تامة‪.‬‬

‫الرجاء إدخال الحروف األول ن ام ك‪ :‬‬

‫‪‬‬ ‫تاريخ نيالدك (اليوم‪ ،‬الشهر‪ ،‬السنة)‪:‬‬
‫‪31‬‬ ‫تاريخ اليوم (اليوم‪ ،‬الشهر‪ ،‬السنة)‪:‬‬

‫كثيرا جدا‬ ‫بما ڧيه‬ ‫قليال‬ ‫إطالقا‬

‫الكفاية‬
‫‪4‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫هل لديك صعوبة ڧي بذل مجهود جسدي شاق (متعب) مثل حمل كيس‬ ‫‪.1‬‬
‫مشتريات ثقيل أو حقيبة؟‬
‫‪4‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫هل لديك صعوبة بالمشي لمساڧة طويلة؟‬ ‫‪.2‬‬
‫‪4‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫هل لديك صعوبة بالمشي لمساڧة قصيرة خارج البيت؟‬ ‫‪.3‬‬
‫‪4‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫هل تحتاج للبقاء ڧي السرير أو الكرسي خالل اليوم؟‬ ‫‪.4‬‬
‫‪4‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫هل تحتاج للمساعدة ڧي األكل أو ارتداء المالبس أو االغتسال أو‬ ‫‪.5‬‬
‫استخدام المرحاض؟‬
‫كثيرا جدا‬ ‫بما ڧيه‬ ‫قليال‬ ‫إطالقا‬ ‫خالل األسبوع الماضي‪:‬‬
‫الكفاية‬
‫‪4‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫هل كنت محدودا‪ /‬مقيدا عند القيام بعملك أو نشاطات يومية أخرى؟‬ ‫‪.6‬‬
‫‪4‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫هل كنت محدودا‪ /‬مقيدا ڧي ممارسة هواياتك أو نشاطات ڧي اوقات‬ ‫‪.7‬‬
‫الفراغ؟‬
‫‪4‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫هل شعرت بضيق بالنفس؟‬ ‫‪.8‬‬
‫‪4‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫هل شعرت بأي ألم؟‬ ‫‪.9‬‬
‫‪4‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫هل كنت بحاجة للراحة؟‬ ‫‪.11‬‬

‫‪4‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫هل عانيت من مشاكل ڧي النوم (أرق‪ /‬صعوبة ڧي النوم‪ /‬نوم متقطع)؟‬ ‫‪.11‬‬
‫‪4‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫هل شعرت بالضعف؟‬ ‫‪.12‬‬
‫‪4‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫هل ڧقدت شهيتك للطعام (القدرة على االكل)؟‬ ‫‪.13‬‬
‫‪4‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫هل شعرت بالغثيان (اللعيان)؟‬ ‫‪.14‬‬
‫‪4‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫هل تقيأت؟‬ ‫‪.15‬‬
‫‪4‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫هل عانيت من إمساك؟‬ ‫‪.16‬‬
‫انتقل إل الصفحة التالية ن فضلك‬
‫‪BIBARA‬‬

‫كثيرا جدا‬ ‫بما ڧيه‬ ‫قليال‬ ‫إطالقا‬ ‫خالل األسبوع الماضي‪:‬‬

‫الكفاية‬
‫‪4‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫هل كان لديك إسهال؟‬ ‫‪.17‬‬
‫‪4‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫هل كنت متعبا؟‬ ‫‪.18‬‬
‫‪4‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫هل عانيت من ألم أ ّثر سلب ًيا على نشاطاتك اليومية؟‬ ‫‪.19‬‬
‫‪4‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫هل كان لديك صعوبة بالتركيز ڧي بعض األمور مثل قراءة الجريدة أو‬ ‫‪.21‬‬
‫مشاهدة التلفاز؟‬
‫‪4‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫هل شعرت بالتوتر؟‬ ‫‪.21‬‬
‫‪4‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫هل شعرت بالقلق؟‬ ‫‪.22‬‬
‫‪4‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫هل شعرت باإلنزعاج؟‬ ‫‪.23‬‬
‫‪4‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫هل شعرت ٍباكتئاب ؟‬ ‫‪.24‬‬
‫‪4‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫هل كانت لديك صعوبة بتذكر األشياء؟‬ ‫‪.25‬‬
‫‪4‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫هل حالتك الجسدية أو عالجك الطبي أثّر سلبيا على حياتك العائلية؟‬ ‫‪.26‬‬
‫‪4‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫هل حالتك الجسدية أو عالجك الطبي أثّر سلبيا على حياتك االجتماعية؟‬ ‫‪.27‬‬
‫‪4‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫هل حالتك الجسدية أو عالجك الطبي أديا إلى مشاكل مالية؟‬ ‫‪.28‬‬

‫االكثر مالئمة لك‬ ‫ڧي األسئلة التالية الرجاء اإلشارة بدائرة حول األرقام بين ‪7 - 1‬‬

‫‪ .29‬كيف تقيّم صحتك عموما خالل األسبوع الماضي؟‬

‫‪7‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬

‫ممتاز‬ ‫سيء جدا‬

‫‪ .31‬كيف تقيّم ‪/‬جودة حياتك عموما‪ /‬مستوى حياتك عموما خالل األسبوع الماضي؟‬

‫‪7‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬

‫ممتاز‬ ‫سيء جدا‬

‫© حقوق الطبع ‪ ،EORTC Quality of Life Group ،1995‬ج يع الحقوق نحفوظة‪ .‬النسخة ‪3.0‬‬