ORTAOGRETIM BİLGİ FORMU

(Bilgisayar ortamında ya da digital vb.) ortamda doldurulacaktır.)

Oğrenci Adı SoyadlAli demir
Sınıfı/Şubes1: 9/B

ilçesi/OkuluY0nen/gönen
imam
Bilgi Formunun aşağıdaki ilgili kısmı kurum müdürü tarafından doldurulacaktır.
1) Oğrencinin okuduğu okuldaki kurum müdürünün yöneticilik kıdem yılı: 27 (rakam
yazınız)
2) Oğrencinin dersine giren aşağıdaki k) Anne-baba birlikte ( ) Anne-baba
branş öğretmenlerinin kıdem yılı: ayrı
(her birini X ile işaretleyerek k) Anne-baba ile birlikte ( ) Anne ile birlikte
belirtiniz) Matematik ( ) Baba ile birlikte ( ) Devlet yurdunda
Geometri ( ) Özel yurtta ( ) Akraba-
Fizik tanıdık
( ) Aile ve Yurt ( ) Tanıdık ve Yurt
Kimya
( ) Okuma yazma bilmiyor ()ğ Okur yazar
Biyoloji ( ) İlkokul mezunu ( ) Ortaokul mezunu
Türk Dili ve Edebiyatı ( ) Lise mezunu ( ) Ön lisans
Tarih 9) Anne-Baba durumu:
Yabancı Dil
Din Kültürü ve Ahlak Bilgisi 10) Aile durumu:
Felsefe
Coğrafya
3) Velinin okuldaki toplantılara katılım II) Öğrenim sürecinde kaldığı yer.
durumu:
4) Oğrencinin öğrenim gördüğü sınıfın
mevcudu: 5) Oğrencinin cinsiyeti: 12) Anne eğitim düzeyi:
16-20
6) Öğrencinin karne notunun 1-5yıl 6-10 yıl 21
ortalaması: yıl
(Her bir sınıf için yazınız)
x
7) Taşmalı eğitimden yararlanıyor mu?
8) Okuluna ulaşımını (köyden-ilçeye, xx
ilçeden-il merkezine) kendi
x
imkânlarıyla mı sağlıyor?
 x

) Her zamank ) Ara sıra

) Nadiren ( ) Hemen hemen
hiç . ................(rakam 19
yazınız)
) Kız 00 Erkek
9. Sınıf.
10. Sınıf:
11. Sınıf:
12. Sınıf:
( ) Evet k) Hayır
k ) Evet ( ) Hayır
k) Anne sağ ( ) Anne vefat
etti « ) Baba sağ ( ) Baba
vefat etti
13) Baba eğitim
düzeyi:
) Lisans ( ) Lisansüstü
) Okuma yazma
bilmiyor ( ) Okur yazar
) İlkokul mezunu
Ortaokul mezunu
) Lise mezunu ( ) Ön
lisans
) Lisans ( ) Lisansüstü
Bilgi Formunun
aşağıdaki ilgili kısmı
öğrenci tarafından
doldurulacaktır.
14) Anne y
nin a
yaşı: ş
1 ı

5 1
) 6
)
B
a A
b n
a n
n e
ı
ç
n
a
l i
ı :
ş 1
ı 8
y )
o
r B
a
m b
u a
?
ç
1 a
7 l
) ı
A ş
n ı
n y
e o
n r
i
m
n
u
m ?
e
s 1
l 9
e )
ğ
B
a
b 23) Aynı
a zamanda
n BİLSEM
ı öğrencisi
n mi? 24)
Oğrenci
m DYK
e Kurslarına
s katıldı
l mı? 25)
e Okul dışı
ğ zamanlar
i da
: etüt/yetiş
tirme
20) Aile kurslarına
nin katıldı
ortalama mı?
gelir
düzeyi

21) Ken 26) Han

disi hariç gi
kardeş derslerde
sayısı: n okul
22) Oğr dışı
enim zamanlar
gören da
kardeş haftalık
sayısı: ortalama
kaç saat duru
ders munu
alıyor? z:
(Her bir
ders için 30) Astım,
ders adı şeker,
ve ders tansiy
saatini on,
belirtiniz psikol
) ojik,
vb.
kronik bir
rahatsızlı
27) Gir
ğınız
eceğiniz
varsa
sınav
belirtiniz
türü: 28)
40 • .(rakam yazınız)
Sosyal
40• •
medyad .(rakam yazınız)
a günlük ( ) Evet Hayır
ortalam . (yazınız)
a kaç k) Evet ( ) Hayır
saat Garson.. .
vakit ..(yazınız)
geçiriyor ( ) Asgari
sunuz? ücret altı
( ) Asgari
29) Vata ücret
ndaşl düzeyi
ık
 11-15 m
bin ( ) yazınız)
16-20
(X)
bin
Doğuştan
( ) 21-30
T.C.
bin vatandaşı
31bin+ yım
.2 . . ( ) T.C.
(rakam vatandaş
yazınız) değilim
.ı. . . . . ( )
( ) Evet Sonradan
( ) Evet T.C.
( ) Evet vatandaşl
ığı aldım
Ders Adı
Yok...
Matematik
Türk dili ve ed.
in ilizce
Tarih

( ) Sadece TYT
.
(raka