THUỐC ĐIỀU TRỊ TIM MẠCH

Ths. Nguyễn Thu Hằng

1 ĐAU THẮT NGỰC
2 TĂNG HUYẾT ÁP
3 RỐI LOẠN NHỊP THẤT
4 SUY TIM

5 RỐI LOẠN LIPID MÁU

ĐAU THẮT NGỰC
 ĐAU THẮT NGỰC

Đau thắt ngực ổn định và đau thắt ngực không ổn định?

Cơn đau thắt ngực ổn định là
• Hậu quả của sự hẹp cố định động mạch vành, do mảng xơ vữa
mạch vành ổn định
• Khi mạch vành bị hẹp, lưu lượng máu nuôi cơ Qm bị giảm đi ,
dẫn đến triệu chứng đau ngực, nhất là khi người bệnh hoạt
động gắng sức hay bị stress tâm lý.
 ĐAU THẮT NGỰC

Cơn đau thắt ngực không ổn định xuất hiện

• Do nứt vỡ mảng xơ vữa
• Có thể gặp kể cả khi người bệnh nghỉ ngơi, đang ngủ, hoặc sinh
hoạt bình thường.
• Triệu chứng đau ngực thường dữ dội hơn, kéo dài hơn.
• Các cơn đau có xu hướng xuất hiện ngày càng nhiều, với cường
độ đau tăng dần.
 HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH ỔN ĐỊNH

- Bệnh Qm thiếu máu cục bộ, đau thắt ngực ổn định

- Mục Qêu của điều trị
• Phòng ngừa NMCT và tử vong, do đó kéo dài thời gian
sống
• Giảm triệu chứng cơ năng (tăng chất lượng cuộc sống)
HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH ỔN ĐỊNH
 HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH ỔN ĐỊNH

- Để đạt được mục Qêu đó

• Xác định và điều trị các bệnh phối hợp có thể làm nặng CĐTN.
• Giảm các yếu tố nguy cơ bệnh ĐMV.
• Sử dụng các biện pháp điều trị không dùng thuốc, thay đổi lối
sống.
• Điều trị nội khoa bằng thuốc
• Tái tưới máu cơ Qm
HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH ỔN ĐỊNH
 HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH ỔN ĐỊNH

CÁC BIỆN PHÁP KHÔNG DÙNG THUỐC

- Kiểm soát cân nặng BMI < 23kg/m2, vòng bụng <90 cm đối với nam giới, <80cm
đối với nữ giới
- Chế độ ăn nhiều chất xơ, hạn chế các chất béo bão hoà, hạn chế cholesterol, ăn
nhạt <6g/ngày
- Tập thể dục nhẹ nhàng: 30p/ngày
- Bỏ thuốc lá
- Hạn chế rươụ <40ml, 55ml, bia < 330ml/ngày
- Thoải mái tinh thần, tránh stress
 ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH

- Khuyến cáo của Hội Qm mạch VN 2018, ESC 2019, ACC/AHA

2019
ü ASA
ü Chẹn B – giao cảm
ü Nitrat: dạng ngậm dưới lưỡi/dạng tác dụng kéo dài
ü Hạ lipid máu (staGn)
ü ƯCMC trên bệnh nhân ĐMV kèm Gểu đường, THA, suy Gm
 NITROGLYCERIN

Tác dụng

• Làm giãn cơ trơn (mạch vành)

• Làm giảm 2êu thụ oxy

• Tái phân phối máu và làm tăng tuần hoàn

 NITROGLYCERIN

GIẢI THÍCH TDKMM

• Đau đầu

• Tăng nhãn áp

• Đỏ bừng mặt
 HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH ỔN ĐỊNH

Thuốc chẹn β- Adrenergic

Cơ chế
- Chẹn thụ thể β1 -> giảm
nhịp Qm, giảm sức co
bóp cơ Qm và giảm nhu
cầu oxy cơ Qm
- Giảm tỷ lệ tử vong và
nhồi máu cơ Qm trên
bệnh nhân đau thắt ngực
ổn định
 HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH ỔN ĐỊNH

Thuốc chẹn β- Adrenergic

Tác dụng
- Làm giảm nhu cầu oxy
- Tăng cung cấp máu cho vùng cơ Qm thiếu máu

Chỉ định
- Đau thắt ngực mạn …nh do gắng sức.
- Đau thắt ngực kèm theo tăng huyết áp.
 HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH ỔN ĐỊNH
Thuốc chẹn β- Adrenergic
 HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH ỔN ĐỊNH

Thuốc chẹn β- Adrenergic

Chống chỉ định (chọn lọc B1 hay không chọn lọc)

- Nhịp gm <70 lần/ phút

- Hen, COPD

- Bloc nhĩ thất, Bloc dẫn truyền

 HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH ỔN ĐỊNH

IVABRADINE - Thuốc chọn lọc trên nút xoang kênh If

(kênh IF liên quan đến việc khử cực sớm
ở các tế bào nút xoang nhĩ, qua đó làm
giảm tần số Qm và giảm nhịp Qm
- CĐ: Nhịp Qm trên 70l/p

Deepali Dixit; Katarzyna Kimborowicz

Pharmacologic management of chronic stable angina
Journal of the American Academy of Physician Assistants. 28(6):1–8, JUN 2015
 HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH ỔN ĐỊNH

IVABRADINE
- Điều trị triệu chứng ở BN
ĐTNOĐ, nhịp xoang bình
thường: Có chống chỉ định hay
không dung nạp với chẹn beta
- Hoặc phối hợp với chẹn beta ở
BN chưa kiểm soát tốt bằng
chẹn beta và tần số Qm >70l/ph
Deepali Dixit; Katarzyna Kimborowicz
Pharmacologic management of chronic stable angina
Journal of the American Academy of Physician Assistants. 28(6):1–8, JUN 2015
 HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH ỔN ĐỊNH

TRIMETAZIDIN

Tác dụng
- Ức chế quá trình beta oxy hoá (cần nhiều O2 hơn)các acid béo
ở TB thiếu máu cục bộ
=> Chuyển sang alpha oxy hoá (cần ít oxy hơn)
Chỉ định
HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH ỔN ĐỊNH
HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH ỔN ĐỊNH
ĐAU THẮT NGỰC KHÔNG ỔN ĐỊNH
 ĐAU THẮT NGỰC KHÔNG ỔN ĐỊNH

CHỐNG THIẾU MÁU CƠ TIM

- NTG ngậm dưới lưỡi, dạng xịt, hoặc •nh mạch

- Morphin
- Chẹn beta giao cảm trong vòng 24h
- UCMC nếu EF < 40%
 ĐAU THẮT NGỰC KHÔNG ỔN ĐỊNH

CHỐNG ĐÔNG VÀ CHỐNG KẾT TẬP TIỂU CẦU

- ASA nên được bắt đầu ngay

- PPI nên được dùng cho bệnh nhân có Qền sử bệnh lý
DD – TT
- Chống đông bằng HPPTLT/Heparin thường cần được
thêm vào bên cạnh ASA
 ĐAU THẮT NGỰC KHÔNG ỔN ĐỊNH

CHỐNG ĐÔNG VÀ CHỐNG KẾT TẬP TIỂU CẦU

 Ca lâm sàng
Bệnh nhân NGUYỄN THỊ X, nữ, sinh 1951, nhập viện vì đau ngực,
có Qền sử tăng huyết áp độ II và đái tháo đường type 2 đã 7
năm, đau thắt ngực CCS II từ năm 2008.
Lần này, bệnh Qến triển từ 10 ngày trước nhập viện với những
cơn nặng ngực sau xương ức khi gắng sức nhẹ, sau đó cơn đau
xảy ra cả khi nghỉ, thời gian đau khoảng 10-20 phút.
Bệnh nhân được đưa vào bệnh viện điều trị với chẩn đoán là cơn
đau thắt ngực không ổn định.
 Ca lâm sàng 1
Chế độ điều trị mỗi ngày bao gồm
Enoxaparine 0,6mL Qêm dưới da cách 12 giờ;
Clopidogrel 75mg;
Aspirin 81mg;
Metoprolol 25mg x 2 lần;
Enalapril 5mg x 2 lần;
AtorvastaQn 20mg.
- Chống thiếu máu cơ tim

+ Metoprolol 25mg x 2 lần

+ Enalapril 5mg x 2 lần : THA, ĐTĐ

- Chống đông, chống kết tập tiểu cầu

+ Clopidogrel 75mg + Aspirin 81mg (phác đồ kép chống kết tập tiểu cầu)
+ Enoxaparin 0,6mL tiêm dưới da cách 12 giờ
- Điều trị RLLPM
+ Atorvastatin 20mg.
 Ca lâm sàng
• Sau 2 ngày điều trị, do bệnh nhân vẫn còn nặng ngực nên đã
được chuyển lên bệnh viện Bạch Mai
• Tình trạng lúc nhập viện: mạch nhanh 96 lần /phút, huyết áp
170/100 mmHg, nhịp thở 18 lần/phút; nhiệt độ: 37C, nhịp tim
đều và không âm thổi bệnh lý, phổi không rale, gan không to,
tĩnh mạch cổ xẹp, không phù chân.
 Ca lâm sàng
• Xét nghiệm men Qm 2 lần cách nhau 6 giờ đều trong giới hạn
bình thường với TnI <0,2 ng/mL, CK-MB 13 U/L và 12 U/L. Các
xét nghiệm khác gồm công thức máu: HC 4,35 T/L; HB 131 g/L;
BC 9,2 G/L (N 46%, L 40%); TC 303 G/L; Đường huyết đói: 187
mg/dL; BUN 10 và CreaQnin 1,1 mg/dL; Ion đồ Na+ 136;
K+ 3,6; Cl- 102; Ca2+ 2,4; Mg2+ 0,8 (mEq/L); Bilan lipid: TC
126; LDL-C 54; HDL-C 26; TG 230 (mg/dL).
• Hình ảnh X quang phổi cho thấy bóng Qm to nhẹ, không sung
huyết phổi (hình 1). ECG lúc nhập viện: nhịp xoang 96 nhịp/
phút; ST chênh xuống 1-2mm dạng chếch xuống từ V3 đến V6.
Ca lâm sàng
 Ca lâm sàng
• Đối với 1 bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định nguy cơ
cao, các biện pháp điều trị cơ bản cần thực hiện gồm:
- Tái thông mạch vành.
- Điều trị chống huyết khối: heparin + Kháng Qểu cầu kép
(clopidogrel và Aspirin).
- Ổn định mảng xơ vữa bằng staQn liều cao.
- Thuốc dãn mạch vành, tăng cung cấp oxy cơ Qm: Nitrate, ức
chế calci
- Thuốc giảm nhu cầu Qêu thụ oxy cơ Qm: giảm Qền tải, hậu tải
và sức căng thành Qm (nitrate, ức chế calci, ức chế men chuyển);
Giảm tần số Qm và sức co bóp cơ Qm (chen thụ thể beta).
CHÂN THÀNH CẢM ƠN!