JABATAN PELESENAN

MAJLIS PERBANDARAN AMPANG JAYA

ARAS 13, MENARA MPAJ
JALAN PANDAN UTAMA
PANDAN INDAH, SELANGOR
55100 KUALA LUMPUR
NO. TEL : 03-4285 7344 / 03-4285 7324
NO. FAKS : 03-4285 7279
e-Mail : pelesenan@mpaj.gov.my
______________________________________________________________________

PERMOHONAN PERMIT SEMENTARA

(MELETAK MESIN AIR LAYAN DIRI DI KAKI LIMA)

1. Nama Pemohon : ...................................................................................................

2. No. Telefon Pejabat : .................................No.Telefon Bimbit : ..............................

3. Nama dan Alamat Syarikat : ...………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………...

………………………………………………………………………………………………

4. Bilangan Mesin Air : ……………………… buah

( Sertakan alamat peletakkan setiap mesin air dan gambar kedudukan
setiap mesin air )

5. Tempoh Perniagaan : ………………. hingga ……………….. ( ………… bulan)

6. Sertakan Salinan Seperti Di Bawah:

6.1 Surat Kebenaran Pemilik Premis

6.2 Salinan Lesen/Pendaftaran Perniagaan ROC / ROB Terbaru
6.3 Salinan Kad Pengenalan
6.4 Gambar lokasi kedudukan mesin air bagi setiap lokasi
6.5 Lesen Mengendali Mesin Jual Air dari Pejabat Kesihatan Daerah.

Saya mengesahkan butir-butir di atas adalah benar dan bersetuju mematuhi

semua syarat yang akan ditetapkan oleh Majlis Perbandaran Ampang Jaya.

…………………………………….. Tarikh : …………………….

Tandatangan Pemohon &
Cap Syarikat
2/..
 -2-

SYARAT-SYARAT MEMOHON PERMIT SEMENTARA MELETAK MESIN AIR LAYAN DIRI

1. Bayaran permit ialah RM30.00 sebulan bagi setiap mesin. Lokasi yang dibenarkan
adalah seperti berikut :
 Di atas kaki lima
 Tidak menghalang pejalan kaki
 Tidak diletakkan di hadapan premis yang terlalu sesak

2. Tempoh minimum permit adalah enam (6) bulan. Pembaharuan perlu dilakukan
sebelum tamat tempoh permit.

3. Permohonan perlu dilengkapkan dengan dokumen berikut :

 Surat Kebenaran Pemilik Premis
 Salinan Lesen/Pendaftaran Perniagaan ROC / ROB Terbaru
 Salinan Kad Pengenalan
 Gambar lokasi kedudukan mesin air bagi setiap lokasi
 Lesen Mengendali Mesin Jual Air dari Pejabat Kesihatan Daerah.

4. Kualiti air yang dijual mestilah mematuhi Akta Makanan 1983 dan Peraturan-Peraturan
Makanan 1985. Setiap mesin yang digunakan mestilah berfungsi dengan selamat,
menepati Piawaian Malaysia (MS), Piawaian British (BS) atau Piawaian IEC dan Jabatan
Bomba. Rekabentuk pemasangan dan penyeliaan hendaklah dikendalikan oleh ahli yang
kompeten dan mengikut garis panduan kejuruteraan yang diiktiraf.

5. Sebarang kejadian, kemalangan atau tuntutan berkaitan dengan aktiviti mesin air
layan diri adalah tanggungjawab pemilik mesin. Pihak Majlis tidak akan
bertanggungjawab ke atas apa-apa kejadian, kemalangan atau tuntutan berkaitan
dengan aktiviti ini. Sebarang tuntutan atau aduan perlu diselesaikan segera dan
pihak majlis berhak menarik balik permit sekiranya terdapat aduan-aduan yang
berasas.