TÊN CA LÂM SÀNG: BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH

THÔNG TIN CHỦ QUAN (S_SUBJECTIVE)

Giới tính Tuổi Chiều cao Cân nặng

Nam 67 178cm 60.9kg

Lời khai bệnh/ lý do nhập viện

Ông đến khoa cấp cứu 3 ngày trước, phàn nàn về việc khó thở nặng hơn. Ông nói “
hơi thở của tôi không được tốt hơn. Tối rất mệt mỏi và khó thở, tôi thậm chí không
thể đọc một cuốn sách cho cháu trai của tôi ngày hôm qua”. Ông đã được bác sĩ
khám và được kê đơn thuốc prednisone, yêu cầu tăng sử dụng thuốc hít cắt cơn khi
cần thiết.

Diễn tiến bệnh (HPI_History of Present Illness)

Hôm nay, Ông đến khoa cấp cứu do triệu chứng khó thở trở nên nặng hơn, ngày
càng mệt mỏi và yếu.
Trong năm ngoái, ông đã phải nhập viện 5 lần vì các triệu chứng tương tự, gần đây
nhất là 5 tuần trước. Ông đã sử dụng thuốc hít cho bệnh COPD trong 11 năm qua.
Khoảng 6 tháng trước, liều ICS của ông đã tăng lên. Ông được chỉ định cho thở O 2
tại nhà, nhưng anh ta thừa nhận là không tuân thủ điều này.

Tiền sử bệnh (PMH_Past Medical History)

Chẩn đoán COPD 12 năm trước.

Chẩn đoán tăng huyết áp (HTN) khi 35 tuổi.
Rung tâm nhĩ mạn tính (Chronic atrial fibrillation) trong 5 năm.
Chẩn đoán tăng lipid huyết (Hyperlipidemia) khi 45 tuổi.
GERD trong 2 năm.
Thoái hóa khớp trong 10 năm.

Tiền sử gia đình (FH_Family History)

Cha mất lúc 70 tuổi vì ung thư phổi.

Mẹ mất lúc 35 tuổi vì tai nạn giao thông.
Em trai ông hiện đang mắc bệnh động mạch vành (Coronary artery disease – CAD)
và bệnh loạn nhịp tim (irregular heartbeat).

Tiền sử xã hội (SH_Social History)

- Bệnh nhân đã kết hôn và sống với vợ trong 45 năm. 2 vợ chồng sống cùng
con gái út và cháu trai 3 tuổi. Ông có hai đứa con khác không sống chung.
 Ông là một công nhân nhà máy thép đã nghỉ hưu. Ông và vợ chăm sóc cháu
trai vào ban ngày.
- Hiện đang hút ½ gói thuốc lá trong 1 ngày; ông đã giảm hút thuốc khoảng 6
tháng trước từ 1.5 gói trong 1 ngày trong 47 năm.
- Không sử dụng nước uống có cồn hoặc các thuốc bị cấm.

Tiền sử dùng thuốc ( Medication History )

1. Simvastatin 40 mg PO trước khi đi ngủ

2. Atenolol 50 mg PO mỗi ngày.
3. Warfarin 7.5 mg PO vào thứ 2 và thứ 6, các ngày khác trong tuần uống liều 5 mg.
4. Prednisone 30 mg PO (bắt đầu 3 ngày trước)
5. Fluticasone/salmeterol 500 mcg/50 mcg hít 1 nhát mỗi 12 giờ.
6. Tiotropium 18 mcg 1 nhát mỗi 24 giờ.
7. Albuterol MDI 1 đến 2 nhát mỗi 4-6 giờ khi cần thiết trong cơn khó thở (được sử
dụng thường
xuyên mỗi 20 phút trong nhiều giờ trước khi triệu chứng khó thở xuất hiện)
8. Famotidine 20 mg PO 2 lần mỗi ngày.
9. Acetaminophen 500 mg PO q6h giảm đau do viêm khớp khi cần thiết.

Tiền sử dị ứng/không dung nạp thuốc/ các phản ứng bất lợi

Không

THÔNG TIN KHÁCH QUAN ( O_OBJECTIVE )

Các thuốc dạng được chỉ định

Biệt dược Hoạt chất Liều/Đường dùng Tác dụng

Simvastatin Simvastatin. 40mg/ PO Giảm nguy cơ

nhồi máu cơ tim

Atenolol Atenolol 25 - 50 mg/PO Điều trị tăng

huyết áp

Warfarin Warfarin 2-10 mg/PO Chống đông máu

Prednisone Prednisone 20–30mg/PO Viêm khớp

Fluticasone/salmeterol Salmeterol 500 mcg/50 mcg Bệnh phổi tắc
xinafoate, hít 1 nhát mỗi 12 nghẽn mãn tính
Fluticasone giờ.
propionate

Tiotropium Tiotropium 18 mcg 1 nhát mỗi Bệnh phổi tắc

24 giờ. nghẽn mãn tính

Albuterol Albuterol 1 đến 2 nhát mỗi Bệnh phổi tắc

4-6 giờ nghẽn mãn tính

Famotidine Famotidine 20 mg/ PO GERD

Acetaminophen Acetaminophen 500 mg/ PO giảm đau

Khám thể chất ( Physical Exam )

Cân nặng 60.9kg BP 115/68 mmHg

Chiều cao 178cm P 92 nhip/phút

Thân nhiệt 36.9 RR 31 lần/phút

Khác

Labs

Test Units Normal

Na mEq/L 130-150 139

K mEq/L 3.5-5.5 3.1

Cl mEq/L 90-110 107

BUN mg/dL 8-25 22

SCr mg/dL 0.7-1.3 1.3

Glucose mg/dL 80-110 117

Hemoglobin g/dL <13 14.1

Hematocrit % 41-50 41.1

WBC x103/mm3 4.0-10 9.8

Platelets x103/mm3 150-400 257

PT s 11-13 28.5
INR 0.8-1.2 2.6

pH 7.35-7.45 7.27

PCO2 mmHg 35-45 59.1

PO2 mmHg 85-95 58.5

HCO3 mEq/L 22-26 28

SaO2 % 95-97 86

Khám toàn thân

Đau vừa ở khớp gối (+), thường giảm khi dùng acetaminophen.
Khó thở: (+)
Tăng mệt mỏi trong tuần vừa qua
Ho với đờm đặc, có màu nâu vàng

Các xét nghiệm khác

Da
Ấm, khô, nguyên vẹn
HEENT (head, ears, eyes, nose, and throat)
Bình thường
Các đốm trắng lớn bao quanh lưỡi và bên trong miệng.
Cổ và hạch lympho
Thở co kéo cơ hô hấp phụ (Thấy rõ các cơ phụ tham gia vào hoạt động thở (use of
accessory muscles for breathing noted).
Phình tĩnh mạch cổ hai bên nhẹ (mild bilateral JVD): (+)
Ngực
Lồng ngực hình thùng
Giảm tiếng rì rào phế nang, ran ngáy (+)
Thở khò khè
Tim mạch
Nhịp không đều
Khác: bình thường
Bụng
Không nhạy cảm đau (Nontender), không căng phồng (nondistended); các cơ quan
không to bất thường (organomegaly);
Quan sát có chuyển động bụng nghịch thường.
Thần kinh
Tỉnh táo
Các dây thần kinh sọ từ II- XII bình thường
Tứ chi
Lạnh, hơi tím tái, ngón tay bình thường
Phù chi dưới 1+ (dấu hiệu tâm phế mạn, phù tĩnh mạch chân 2 bênh 2+
Phạm vi hoạt động của 2 gối giảm nhẹ
Khớp không sưng khớp, không yếu

Thử nghiệm chuẩn đoán

X quang ngực (CXR) cho thấy phổi căng phồng quá mức; cơ hoành thẳng; không
thâm nhiễm,không tràn dịch.
ECG cho thấy rung tâm nhĩ với nhịp thất được kiểm soát; (-) U-waves, T-waves
bình thường.

Chuẩn đoán của bác sĩ

Bệnh nhân bị đợt cấp của COPD cần nhập viện và thở máy không xâm lấn.