Perhitungan PPH 21 Sebulan Bagi Pegawai Tetap

Hansen Tanaka Agus
Gaji Pokok sebulan 18,500,000 14,500,000

Tunjangan sebulan 8,000,000 5,000,000
Premi asuransi kecelakaan kerja sebulan 44,400 34,800
Premi asuransi kematian sebulan 55,500 43,500
Penghasilan Bruto sebulan 26,599,900 19,578,300
Pengurangan :
1. Biaya Jabatan 500,000 500,000
2. Iuran Jaminan Hari Tua (JHT) 370,000 290,000
Total Pengurangan 870,000 790,000
Penghasilan Neto sebulan 25,729,900 18,788,300
Penghasilan Neto setahun 308,758,800 187,883,000
PTKP Setahun 67,500,000 67,500,000
PKP Setahun 241,258,800 120,383,000
PKP Setahun Dibulatkan 241,258,000 120,383,000
PPh Pasal 21 setahun:
5% 2,500,000 2,500,000
15% 28,688,700 10,557,450
25% - -
30% - -
PPh Pasal 21 terutang setahun 31,188,700 13,057,450
PPh Pasal 21 terutang sebulan 2,599,058 1,305,745
PPh Pasal 21 terutang sehari
109,400,000
PERHITUNGAN PPH 21 SEBULAN BAGI PEGAWAI TETAP

Angelina Dee Tony Danutirta Nazrul Anantasari Agustini
14,500,000 15,000,000 9,000,000 6,000,000 5,500,000
5,000,000 5,000,000 2,000,000 2,000,000 2,000,000
34,800 36,000 21,600 14,400 13,200
43,500 45,000 27,000 18,000 16,500
19,578,300 20,081,000 11,048,600 8,032,400 7,529,700
500,000 500,000 500,000 401,620 376,485

290,000 300,000 180,000 120,000 110,000
790,000 800,000 680,000 521,620 486,485
18,788,300 19,281,000 10,368,600 7,510,780 7,043,215
206,671,300 231,372,000 114,054,600 90,129,360 84,518,580
54,000,000 67,500,000 54,000,000 54,000,000 72,000,000
152,671,300 163,872,000 60,054,600 36,129,360 12,518,580
152,671,000 163,872,000 60,054,000 36,129,000 12,518,000
2,500,000 2,500,000 2,500,000 1,806,450 625,900

15,400,650 17,080,800 1,508,100 - -
- - - - -
- - - - -
17,900,650 19,580,800 4,008,100 1,806,450 625,900
1,627,332 1,631,733 364,373 150,538 52,158
129,423,260
22,510,722
15,489,040
167,423,022
Mayogy Edelwaise Tono Parman Omar haydar M. Sanusi Kuswoyo
13,900,000 12,500,000 4,420,000 5,460,000 5,200,000 4,000,000 3,400,000
3,000,000 5,000,000 3,120,000 2,080,000 2,080,000 1,600,000 1,600,000
33,360 30,000 10,608 48,594 46,280 21,600 18,360
41,700 37,500 13,260 16,380 15,600 12,000 10,200
16,975,060 17,567,500 7,563,868 7,604,974 7,341,880 5,633,600 5,028,560
500,000 500,000 378,193 380,249 367,094 281,680 251,428

278,000 250,000 88,400 109,200 104,000 80,000 68,000
778,000 750,000 466,593 489,449 471,094 361,680 319,428
16,197,060 16,817,500 7,097,275 7,115,525 6,870,786 5,271,920 4,709,132
194,364,720 67,270,000 85,167,295 85,386,304 82,449,432 63,263,040 56,509,584
54,000,000 54,000,000 54,000,000 72,000,000 72,000,000 58,500,000 54,000,000
140,364,720 13,270,000 31,167,295 13,386,304 10,449,432 4,763,040 2,509,584
140,364,000 13,270,000 31,167,000 13,386,000 10,449,000 4,763,000 2,509,000
2,500,000 663,500 1,558,350 669,300 522,450 238,150 125,450

13,554,600 - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
16,054,600 663,500 1,558,350 669,300 522,450 238,150 125,450
1,337,883 165,875 129,863 55,775 43,538 19,846 10,454
4,995 2,145 1,675 4,961 2,614
2,000,000 15,080,000 10,600,000

Agus Pranajaya
3,200,000
1,600,000
17,280
9,600
4,826,880
241,344
64,000
305,344
4,521,536
54,258,432
67,500,000 ###
(13,241,568) ###
(13,241,000) ###
- ###
- 8,032,400
- 7,529,700
- ###
- ###
- 7,563,868
- 7,604,974
- 7,341,880
5,633,600
5,028,560
4,826,880
Ringkasan Penghasilan dan PPh Pasal 21 Dipotong/Disetor Bulan Agustus 2016
No. Nama Pegawai Penghasilan Bruto (Rp)

(1) (2) (3)
Pegawai Tetap-Gaji Bulanan.
1 Hansen Tanaka 26,599,900
2 Agus 19,578,300
3 Angelina Dee 19,578,300
4 Tony Danutirta 20,081,000
5 Nazrul 11,048,600
6 Anantasari 8,032,400
7 Agustini 7,529,700
8 Mayogy 16,975,060
Sub Total 129,423,260
Pegawai Tetap-Gaji Harian

1 Tono 7,563,868
2 Parman 7,604,974
3 Omar haydar 7,341,880
Sub Total 22,510,722
Pegawai Tetap-Gaji Mingguan

1 M. Sanusi 5,633,600
2 Kuswoyo 5,028,560
3 Agus Pranajaya 4,826,880
Total Pegawai Tetap 15 167,423,022
17567500
184,990,522
setor Bulan Agustus 2016
PPh Dipotong/Disetor (Rp)

(4)
2,599,058
1,305,745
1,627,332
1,631,733
364,373
150,538
52,158
1,337,883
9,068,820
129,863
55,775
43,538
229,175
19,846
10,454
-
30,300
9,328,295
165875
9,494,170
KEMENTRIAN KEUANGAN R.I CETAKAN KODE
LOGO
DIREKTORAT JENDRAL PAJAK BILLING
TX NO : A16169114773
NPWP : 01.385.537.4-322.000
NAMA : PT TEXINDO RAYA INDONESIA
ALAMAT : JL. MONGINSIDI No. 24-25. BANDAR LAMPUNG
KOTA : BANDAR LAMPUNG

NOP :
JENIS PAJAK : 411124
JENIS SETORAN : 100
MASA PAJAK : Aug-16
TAHUN PAJAK : 2016
NOMOR KETETAPAN :
JUMLAH SETORAN : Rp 9,328,295
TERBILANG : SEMBILAN JUTA EMPAT RATUS DUA PULUH TUJUH RIBU LIMA RATUS EMPAT
PULUH TIGA RUPIAH
URAIAN : SETORAN PPh PASAL 21 MASA AGUSTUS 2016
NAMA PENYETOR : HANSEN TANAKA
NPWP : 04.035.938.2-323.000
GUNAKAN KODE BILLING DI BAWAH INI UNTUK MELAKUKAN PEMBAYARAN
ID BILLING :
MASA AKTIF :
Catatan : Apabila ada kesalahan dalam pengisian Kode Billing atau masa berlakunya berakhir, Kode
Billing dapat dibuat kembali. Tnggung jawab isian Kode Blling ada pada Wajib Pajak yang namanya
Tercantum di dalamnya.
PT. Bank Kita BUKTI PENERIMAAN NEGARA
(Persero), Tbk.
Ddata Pembayaran :
Tanggal dan jam Bayar : 05 / 11 / 16 09:10:15 NTB
Tanggal Buku : 05 / 11 / 16 NTON : 6282S………….
Kode Cabang Bank :
POLINELA
Data Setoran :
Kode Billing :
NPWP : 0.1.385.537.4-322.000
Nama Wajib Pajak : PT TEXINDO RAYA INDONESIA
Alamat : JL. MONGINSIDI No. 24-25, BANDAR LAMPUNG
Nomor Objek Pajak :-
Mata Anggaran :
Jenis Setoran : 100 - MASA
Masa Pajak : Aug-16
Nomor Ketetapan :-
Jumlah Setoran : Rp 9,328,295 Mata Uang : IDR
Terbilang : SEMBILAN JUTA EMPAT RATUS DUA PULUH TUJUH RIBU LIMA RATUS EMPAT PULUH TIGA RUPIAH
This is a computer generates messege and requires no signature

Informasi ini hasil cetakan komputer dan tidak memerlukan tanda tangan
Jika tidak terdapat nomor NTPN, Transaksi sedang dalam proses
Silakan kunjungi cabang terdekat untuk mendapatkan nomor NTPN Anda dan Cetak ulang bukti transaksi
PT BANK KITA (PERSERO) Tbk

Kementrian
Penerimaan Pajak
KITA
: 000000332839
: 6282S………….
Mata Uang : IDR

S EMPAT PULUH TIGA RUPIAH
area staples
SURAT PEMBERITAHUAN (SPT) MASA
PAJAK PENGHASILAN FORMULIR 1721
PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26
Formulir ini digunakan untuk melaporkan
KEMENTERIAN KEUANGAN RI Pemotongan Pajak Penghasilan Pasal 21 dan/atau
area barcode
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK Pasal 26
Bacalah petunjuk pengisian sebelum mengisi formulir ini JUMLAH LEMBAR SPT
MASA PAJAK : SPT SPT TERMASUK LAMPIRAN :
[mm - yyyy] H.01 - H.02 NORMAL H.03 PEMBETULAN KE : _
0 H.04 (DIISI OLEH PETUGAS)
H.05 H.06
A. IDENTITAS PEMOTONG
1. NPWP : A.01 13855374322000 - .
2. NAMA : A.02 PT TEXINDO RAYA INDONESIA
3. ALAMAT : A.03 JL. MONGINSIDI No. 24-25, BANDAR LAMPUNG
4. NO. TELEPON : A.04 0271 800001/ 0721 800002 5. EMAIL : A.05 texindo@gmail.co.id
B. OBJEK PAJAK
KODE OBJEK JUMLAH JUMLAH PENGHASILAN JUMLAH PAJAK

NO PENERIMA PENGHASILAN PENERIMA
PAJAK PENGHASILAN BRUTO (Rp) DIPOTONG (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1. PEGAWAI TETAP 21-100-01 14 167,423,022 9,328,295
2. PENERIMA PENSIUN BERKALA 21-100-02
3. PEGAWAI TIDAK TETAP ATAU TENAGA KERJA LEPAS 21-100-03
4. BUKAN PEGAWAI
4a. DISTRIBUTOR MULTILEVEL MARKETING (MLM) 21-100-04
4b. PETUGAS DINAS LUAR ASURANSI 21-100-05
4c. PENJAJA BARANG DAGANGAN 21-100-06
4d. TENAGA AHLI 21-100-07
BUKAN PEGAWAI YANG MENERIMA IMBALAN YANG BERSIFAT

4e. BERKESINAMBUNGAN 21-100-08
BUKAN PEGAWAI YANG MENERIMA IMBALAN YANG TIDAK BERSIFAT

4f. BERKESINAMBUNGAN 21-100-09
ANGGOTA DEWAN KOMISARIS ATAU DEWAN PENGAWAS YANG TIDAK

5. MERANGKAP SEBAGAI PEGAWAI TETAP
21-100-10
MANTAN PEGAWAI YANG MENERIMA JASA PRODUKSI, TANTIEM, BONUS

6. ATAU IMBALAN LAIN
21-100-11
7. PEGAWAI YANG MELAKUKAN PENARIKAN DANA PENSIUN 21-100-12
8. PESERTA KEGIATAN 21-100-13
PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG PPH PASAL 21 TIDAK FINAL

9. LAINNYA
21-100-99
PEGAWAI/PEMBERI JASA/PESERTA KEGIATAN/PENERIMA PENDIUN

10. BERKALA SEBAGAI WAJIB PAJAK LUAR NEGERI 27-100-99
11. JUMLAH (PENJUMLAHAN ANGKA 1 S.D. 10) 14 167,423,022 9,328,295
PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 YANG KURANG (LEBIH) DISETOR JUMLAH (Rp)
12 STP PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 (HANYA POKOK PAJAK) B.01 9,328,295
13 KELEBIHAN PENYETORAN PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 DARI

MASA PAJAK B.02 B.03
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 TAHUN KALENDER [YYYY]
14. JUMLAH (ANGKA 12 + ANGKA 13) B.04 9,328,295
15 PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 YANG KURANG (LEBIH) DISETOR (ANGKA 11 KOLOM 6 - ANGKA 14) B.05
LANJUTKAN PENGISIAN PADA ANGKA 16 & 17 APABILA SPT PEMBETULAN DAN/ATAU PADA ANGKA 18 APABILA PPh LEBIH DISETOR
PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 YANG KURANG (LEBIH) DISETOR PADA SPT YANG DIBETULKAN B.06
16
(PINDAHAN DARI BAGIAN B ANGKA 15 DARI SPT YANG DIBETULKAN)
17 PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 YANG KURANG (LEBIH DISETOR KARENA PEMBETULAN (ANGKA 15 - ANGKA 16) B.07
18 KELEBIHAN SETOR PADA ANGKA 15 ATAU ANGKA 17 AKAN DIKOMPENSASIKAN PADA MASA PAJAK (mm - yyyy) B.08
-
HALAMAN 1
NPWP PEMOTONG : B.09 - . FORMULIR 1721
C. OBJEK PAJAK FINAL

(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1. PENERIMA UANG PESANGON YANG DIBAYARKAN SEKALIGUS 21-401-01
PENERIMA UANG MANFAAT PENSIUN, TUNJANGAN HARI TUA ATAU JAMINAN HARI
2. TUA DAN PEMBAYARAN SEJENIS YANG DIBAYARKAN SEKALIGUS
21-401-02
PEJABAT NEGARA, PEGAWAI NEGERI SIPIL, ANGGOTA TNI/POLRI DAN PENSIUNAN

3. YANG MENERIMA HONORARIUM DAN IMBALAN LAIN YANG DIBEBANKAN KEPADA 21-402-01
KEUANGAN NEGARA/DAERAH
4. PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG PPh PASAL 21 FINAL LAINNYA 21-499-99
5. JUMLAH BAGIAN C (PENJUMLAHAN ANGKA 1 S.D. 4)
D. LAMPIRAN
1. FORMULIR 1721 - I 5. FORMULIR 1721 - IV
X D.01 (Untuk Satu Masa Pajak) D.02
1 LEMBAR
D.09 D.10
LEMBAR
2. FORMULIR 1721 - I 6. FORMULIR 1721 - V

LEMBAR
D.03 (Untuk Satu Tahun Pajak) D.04 D.11
3. FORMULIR 1721 - II 7. SURAT SETORAN PAJAK (SSP)

LEMBAR LEMBAR
D.05 D.06 D.12 DAN/ATAU BUKTI PEMINDAHBUKUAN (Pbk) D.13
4. FORMULIR 1721 - IIII 8. SURAT KUASA KHUSUS

LEMBAR
D.07 D.08 D.14
E. PENYATAAN DAN TANDA TANGAN PEMOTONG
Dengan menyadari sepenuhnya atas segala akibatnya termasuk sanki-sanki sesuai dengan ketentuan yang berlaku, saya menyatakan bahwa apa yang
telah saya beritahukan di atas beserta lampiran-lampirannya adalah benar, lengkap, dan jelas.
1. E.01 PEMOTONG E.02 KUASA 6. TANDA TANGAN
2. NPWP : 04.142.579.4 - 322 . 000

E.02
3. NAMA : HANSEN TANAKA ELLEN

E.02
4. TANGGAL : 10 - 9 - 2016
E.02
5. TEMPAT : BANDAR LAMPUNG

E.02
HALAMAN 2
FORMULIR 1721
area barcode
TERMASUK LAMPIRAN :
H.06
NG
texindo@gmail.co.id
JUMLAH PAJAK
DIPOTONG (Rp)
(6)
9,328,295
9,328,295
JUMLAH (Rp)
9,328,295
9,328,295
FORMULIR 1721
JUMLAH PAJAK
DIPOTONG (Rp)
(6)
LEMBAR
LEMBAR
sanki sesuai dengan ketentuan yang berlaku, saya menyatakan bahwa apa yang
piran-lampirannya adalah benar, lengkap, dan jelas.
DAFTAR PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 BAGI PEGAWAI TETAP D
TUNJANGAN HARI TUA/JAMINAN HARI TUA BERKALA SERTA BAGI PEGAWAI NEGERI SIP
INDONESIA. ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA, PEJABAT NEGARA
KEMENTERIAN KEUANGAN RI MASA PAJAK : SATU MASA PAJAK
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK [mm - yyyy] -
H.01 SATU TAHUN PAJAK NPWP PEMOTONG : H.02
A. PEGAWAI TETAP DAN PENERIMAAN PENSIUN ATAU THT/JHT SERTA PNS, ANGGOTA TNI/POLRI. PEJABAT NEGARA DAN PENSIUNANNYA YANG PENGH
BUKTI PEMOTONGAN KODE OBJEK
NO. NPWP NAMA
NOMOR TANGGAL (dd-mm-yyyy) PAJAK
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1 04.142.5794-322.000 Hansen Tanaka
2 77.740.264.5-322.000 Agus
3 88.306.094.9-322.000 Angelina Dee
4 88.306.089.9-325.000 Tony Danutirta
5 88.306.080.8-322.000 Nazrul
6 88.306.078.2-322.000 Anantasari
7 77.530.335.7-322.000 Agustini
8 58.378.053.1-322.000 Mayogy
9 88.306.095.6-322.000 Tono
10 77.740.231.4-323.000 Parman
11 14.756.316.3-322.000 Omar haydar
12 87.242.812.3-325.000 M. Sanusi
13 87.242.823.0-322.000 Kuswoyo
14
15
16
17
18
19
20
JUMLAH A (PENJUMLAHAN ANGKA 1 S.D. ANGKA 20)
PEGAWAI TETAP DAN PENERIMAAN PENSIUN ATAU THT/JHT SERTA PNS, ANGGOTA TNI/POLRI. PEJABAT NEGARA DAN 1 ORANG
B. :
PENSIUNANNYA YANG PENGHASILANNYA TIDAK MELEBIHI PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) B.01
C. TOTAL (JUMLAH A + B)
area staples
ETAP DAN PENERIMA PENSIUN ATAU
GERI SIPIIL, ANGGOTA TENTARA NASIONAL
FORMULIR 1721 - I
EGARA DAN PENSIUNANNYA
Lembar ke-1 : Untuk KPP
- . Lembar ke-2 : Untuk Pemotong
G PENGHASILANNYA MELEBIHI PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP)
E OBJEK JUMLAH PENGHASILAN MASA KODE

PPh DIPOTONG (Rp) PEROLEHAN NEGARA
AJAK BRUTO (Rp) PENGHASILAN DOMISILI
(6) (7) (8) (9) (10)

26,599,900 2,599,058
19,578,300 1,305,745
19,578,300 1,627,332
20,081,000 1,631,733
11,048,600 364,373
8,032,400 150,538
7,529,700 52,158
16,975,060 1,337,883
7,563,868 129,863
7,604,974 55,775
7,341,880 43,538
5,633,600 19,846
5,028,560 10,454
162,596,142 9,328,295
ORANG
4,826,880
167,423,022
area staples
DAFTAR SURAT SETORAN PAJAK (SSP)
DAN/ATAU BUKTI PEMINDAHBUKUAN (PBk) FORMULIR 1721 - IV
UNTUK PEMOTONGAN PAJAK
KEMENTERIAN KEUANGAN RI PENGHASILAN PASAL 21 Lembar ke-1 : Untuk KPP
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
DAN/ATAU PASAL 26 Lembar ke-2 : Untuk Pemotong
MASA PAJAK :
H.01 NPWP PEMOTONG H.02 :
[mm - yyyy] - - -
KODE AKUN KODE JENIS TGL SSP/BUKTI Pbk

NO SETORAN NTPN/NOMOR BUKTI Pbk JUMLAH PPh DISETOR KET
PAJAK (KAP) (KJS) [dd - mm - yyy]
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1 2,599,058
2 1,305,745
3 1,627,332
4 1,631,733
5 364,373
6 150,538
7 52,158
8 1,337,883
9 129,863
10 55,775
11 43,538
12 19,846
13 10,454
14
15
16
17
18
19
20
JUMLAH (PENJUMLAHAN ANGKA 1 S.D. 20) 9,328,295

KETERANGAN :
KOLOM (7) DIISI DENGAN ANGKA :
0 : UNTUK SSP
1 : UNTUK SSP PPh PASAL 21 DITANGGUNG PEMERINTAH
2 : UNTUK BUKTI PBk
IV
P
motong
KET
(7)
Ringkasan Penghasilan dan PPh Pasal 21 Dipotong/Disetor Bulan September 2016

(1) (2) (3)
2 Agus 19,578,300
5 Nazrul 11,048,600
8 Mayogy 16,975,060
9 Edelwaise 17,567,500
Sub Total 146,990,760

1 Tono 7,563,868
2 Parman 7,604,974

1 M. Sanusi 5,633,600
2 Kuswoyo 5,028,560
Total Pegawai Tetap 15 184,990,522

etor Bulan September 2016

(4)
2,599,058
1,305,745
1,627,332
1,631,733
BENER
364,373
150,538
52,158
1,337,883
165,875
9,234,695
129,863
55,775
43,538
229,175
319,198,800
19,846
10,454
-
30,300
9,494,170
NER
LOGO
TX NO : A16169114773
NPWP : 01.385.537.4-322.000

NOP :
JENIS SETORAN : 100
MASA PAJAK : Sep-16
TAHUN PAJAK : 2016
NOMOR KETETAPAN :
TERBILANG : SEMBILAN JUTA LIMA RATUS SEMBILAN PULUH TIGA RIBU EMPAT RATUS
DELAPAN BELAS RUPIAH
URAIAN : SETORAN PPh PASAL 21 MASA AGUSTUS 2016
NPWP : 04.035.938.2-323.000
ID BILLING :
MASA AKTIF :
(Persero), Tbk.
Ddata Pembayaran :
Kode Cabang Bank :
POLINELA
Data Setoran :
Kode Billing :
NPWP : 0.1.385.537.4-322.000
Mata Anggaran :
Masa Pajak : Sep-16
Nomor Ketetapan :-
Terbilang : SEMBILAN JUTA LIMA RATUS SEMBILAN PULUH TIGA RIBU EMPAT RATUS DELAPAN BELAS RUPIAH


Kementrian
Penerimaan Pajak
KITA
: 000000332839
: 6282S………….
Mata Uang : IDR

ATUS DELAPAN BELAS RUPIAH
Penghasilan sebagai dasar
Nama Penerima Penghasilan Penghitungan Pajak
Tanggal Alamat/NPWP
Penghasilan Bruto
Penghitungan
13/10/2016 Yaichi Life Yokohama, Jepang 15,000,000 50% x 15.000.000
20/10/2016 Rental Cepat 1,300,000 1.300.000 x 100/110
21/10/2016 Itzumi Suzuki Jepang 3,000,000
25/10/2016 Lida 3,500,000 50% x 3.500.000
28/10/2016 CV Elektrika Jl Kali urung No.2 C 12,500,000
30/10/2016 Huan Juan Carlos 15,000,000
30/10/2016 Tien Kartasasmita 12,500,000
30/10/2016 Hansen Tanaka 12,500,000
30/10/2016 CV Anak Negeri 10,000,000
TOTAL 85,300,000
ghasilan sebagai dasar
PPh Dipotong/Disetor Total PPh
enghitungan Pajak Tambahan PPh
Dipotong
Jumlah Penghitungan Jumlah
7,500,000 20% x 7,500,000 1,500,000 - 1,500,000
1,181,818 2% x 1,181,818 23,636 - 23,636
3,000,000 20% x 3,000,000 600,000 - 600,000
1,750,000 5% x 1,750,000 87,500 - 87,500
12,500,000 2% x 12,500,000 250,000 - 250,000
15,000,000 10% x 15,000,000 1,500,000 - 1,500,000
12,500,000 10% x 12,500,000 1,250,000 - 1,250,000
12,500,000 10% x 12,500,000 1,250,000 - 1,250,000
10,000,000 15% x 10,000,000 1,500,000 - 1,500,000
75,931,818 7,961,136 7,961,136

Keterangan
Premi Asuransi PPh Pasal 26 BADAN

PPh Pasal 23 BADAN
PPh Pasal 26
PPh Pasal 21
Instalasi Listrik PPh Pasal 23 BADAN
PPh Pasal 4 Ayat (2)
PPh Pasal 23 BADAN
area staples
area barcode
[mm - yyyy] H.01 9 - 2016 H.02
X NORMAL H.03 PEMBETULAN KE : ____ H.04 (DIISI OLEH PETUGAS)
H.05 H.06
1. NPWP : A.01 13855374 - 322 . 000
3. ALAMAT : A.03 JL. MONGINSIDI No. 24-25, BANDAR LAMPUNG
4. NO. TELEPON : A.04 0271 800001/ 0721 800002 5. EMAIL : A.05 texindo@gmail.co.id
B. OBJEK PAJAK

(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1. PEGAWAI TETAP 21-100-01 15 184,990,522 9,494,170
3. PEGAWAI TIDAK TETAP ATAU TENAGA KERJA LEPAS 21-100-03
4. BUKAN PEGAWAI



21-100-10

21-100-11

9. LAINNYA
21-100-99
PEGAWAI/PEMBERI JASA/PESERTA KEGIATAN/PENERIMA PENDIUN

12 STP PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 (HANYA POKOK PAJAK) B.01 9,494,170

14. JUMLAH (ANGKA 12 + ANGKA 13) B.04
15 PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 YANG KURANG (LEBIH) DISETOR (ANGKA 11 KOLOM 6 - ANGKA 14) B.05 9,494,170
16
-
HALAMAN 1
NPWP PEMOTONG : B.09 04.142.579.4 - 322 . 000 FORMULIR 1721

(1) (2) (3) (4) (5) (6)
21-401-02

D. LAMPIRAN
D.01 (Untuk Satu Masa Pajak) D.02
X LEMBAR
D.09 D.10
X LEMBAR

LEMBAR

LEMBAR LEMBAR

LEMBAR
D.07 D.08 D.14
1. X E.01 PEMOTONG E.02 KUASA 6. TANDA TANGAN
2. NPWP : 04.142.579.4 - 322 . 000

E.02
3. NAMA : HANSEN TANAKA

E.02
4. TANGGAL : 10 - 10 - 2016
E.02

E.02
HALAMAN 2
FORMULIR 1721
H.06
JUMLAH PAJAK
DIPOTONG (Rp)
(6)
9,494,170
185,073,280
9,494,170
JUMLAH (Rp)
9,494,170
9,494,170
FORMULIR 1721
JUMLAH PAJAK
DIPOTONG (Rp)
(6)
ketentuan yang berlaku, saya menyatakan bahwa apa yang

dalah benar, lengkap, dan jelas.
15 OKTOBER 2018
DAFTAR PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 BAGI PEGAWAI TETAP D
TUNJANGAN HARI TUA/JAMINAN HARI TUA BERKALA SERTA BAGI PEGAWAI NEGERI SIP
INDONESIA. ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA, PEJABAT NEGARA
KEMENTERIAN KEUANGAN RI MASA PAJAK : X SATU MASA PAJAK
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK [mm - yyyy] 9 - 2016
H.01 SATU TAHUN PAJAK NPWP PEMOTONG : H.02
A. PEGAWAI TETAP DAN PENERIMAAN PENSIUN ATAU THT/JHT SERTA PNS, ANGGOTA TNI/POLRI. PEJABAT NEGARA DAN PENSIUNANNYA YANG PENGH
BUKTI PEMOTONGAN KODE OBJEK
NO. NPWP NAMA
NOMOR TANGGAL (dd-mm-yyyy) PAJAK
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1 04.142.5794-322.000 Hansen Tanaka
2 77.740.264.5-322.000 Agus
3 88.306.094.9-322.000 Angelina Dee
4 88.306.089.9-325.000 Tony Danutirta
5 88.306.080.8-322.000 Nazrul
6 88.306.078.2-322.000 Anantasari
7 77.530.335.7-322.000 Agustini
8 58.378.053.1-322.000 Mayogy
9 Edelwaise
10 88.306.095.6-322.000 Tono
11 77.740.231.4-323.000 Parman
12 14.756.316.3-322.000 Omar haydar
13 87.242.812.3-325.000 M. Sanusi
14 87.242.823.0-322.000 Kuswoyo
15
16
17
18
19
20
JUMLAH A (PENJUMLAHAN ANGKA 1 S.D. ANGKA 20)
PEGAWAI TETAP DAN PENERIMAAN PENSIUN ATAU THT/JHT SERTA PNS, ANGGOTA TNI/POLRI. PEJABAT NEGARA DAN ORANG
B. :
PENSIUNANNYA YANG PENGHASILANNYA TIDAK MELEBIHI PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP)
B.01
C. TOTAL (JUMLAH A + B)
area staples
ETAP DAN PENERIMA PENSIUN ATAU
GERI SIPIIL, ANGGOTA TENTARA NASIONAL
FORMULIR 1721 - I
EGARA DAN PENSIUNANNYA
Lembar ke-1 : Untuk KPP
01.385.537.4 - 322 . 000 Lembar ke-2 : Untuk Pemotong
G PENGHASILANNYA MELEBIHI PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP)
E OBJEK JUMLAH PENGHASILAN MASA KODE

PPh DIPOTONG (Rp) PEROLEHAN NEGARA
AJAK BRUTO (Rp) PENGHASILAN DOMISILI
(6) (7) (8) (9) (10)

26,599,900 2,599,058
19,578,300 1,305,745
19,578,300 1,627,332
20,081,000 1,631,733
11,048,600 364,373
8,032,400 150,538
7,529,700 52,158
16,975,060 1,337,883
17,567,500 165,875
7,563,868 129,863
7,604,974 55,775
7,341,880 43,538
5,633,600 19,846
5,028,560 10,454
180,163,642 9,494,170
ORANG
4,826,880
184,990,522 9,494,170
area staples
DAN/ATAU BUKTI PEMINDAHBUKUAN (PBk) FORMULIR 1721 - IV
DAN/ATAU PASAL 26 Lembar ke-2 : Untuk Pemotong
MASA PAJAK :
[mm - yyyy] 9 - 2016 01.385.537.4 - 322 - 000

PAJAK (KAP) (KJS) [dd - mm - yyy]
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1 411121 100 5/10/2016 2,599,058 0
2 411121 100 5/10/2016 1,305,745 0
3 411121 100 5/10/2016 1,627,332 0
4 411121 100 5/10/2016 1,631,733 0
5 411121 100 5/10/2016 364,373 0
6 411121 100 5/10/2016 150,538 0
7 411121 100 5/10/2016 52,158 0
8 411121 100 5/10/2016 1,337,883 0
9 411121 100 5/10/2016 165,875 0
10 411121 100 5/10/2016 129,863 0
11 411121 100 5/10/2016 55,775 0
12 411121 100 5/10/2016 43,538 0
13 411121 100 5/10/2016 19,846 0
14 411121 100 5/10/2016 10,454 0
15
16
17
18
19
20

KETERANGAN :
0 : UNTUK SSP
2 : UNTUK BUKTI PBk
IV
P
motong
KET
(7)
0
0
Hansen Tanaka Agus
Masa Kerja dalam tahun berjalan 12 10
Gaji Pokok setahun 222,000,000 145,000,000
Tunjangan setahun 96,000,000 50,000,000
Premi asuransi kecelakaan kerja setahun 532,800 348,000
Premi asuransi kematian setahun 666,000 435,000
Jumlah 319,198,800 195,783,000
THR 18,500,000 14,500,000
Bonus 18,500,000 14,500,000
Penghasilan Bruto setahun (J12) 356,198,800 224,783,000
Pengurangan :
1. Biaya Jabatan (5% x Penghasilan Bruto) 6,000,000 6,000,000
2. Iuran Jaminana Hari Tua (gaji pokok x 2%) 4,440,000 2,900,000
Total Pengurangan 10,440,000 8,900,000
PTKP 67,500,000 67,500,000
PKP setahun 278,258,800 148,383,000
PKP dibulatkan 278,258,000 148,383,000
PPh Pasal 21 setahun :
5% 2,500,000 2,500,000
15% 30,000,000 14,757,450
25% 7,064,500 -
30% - -
PPh Pasal 21 atas gaji, THR, dan Bonus setahun 39,564,500 17,257,450
PPh Pasal 21 atas gaji setahun 31,188,700 13,057,450
PPh Pasal 21 terutang atas THR dan Bonus 8,375,800 4,200,000
Angelina Dee Tony Danutirta Nazrul Anantasari Agustini
11 12 11 12 12
159,500,000 180,000,000 99,000,000 72,000,000 66,000,000
55,000,000 60,000,000 22,000,000 24,000,000 24,000,000
382,800 432,000 237,600 172,800 158,400
478,500 540,000 297,000 216,000 198,000
215,361,300 240,972,000 121,534,600 96,388,800 90,356,400
14,500,000 15,000,000 9,000,000 6,000,000 5,500,000
14,500,000 15,000,000 4,500,000 3,000,000 2,750,000
244,361,300 270,972,000 135,034,600 105,388,800 98,606,400
6,000,000 6,000,000 6,000,000 5,269,440 4,930,320

3,190,000 3,600,000 1,980,000 1,440,000 1,320,000
9,190,000 9,600,000 7,980,000 6,709,440 6,250,320
235,171,300 261,372,000 127,054,600 98,679,360 92,356,080
54,000,000 67,500,000 54,000,000 54,000,000 72,000,000
181,171,300 193,872,000 73,054,600 44,679,360 20,356,080
181,171,000 193,872,000 73,054,000 44,679,000 20,356,000
2,500,000 2,500,000 2,500,000 2,233,950 1,017,800

19,675,650 21,580,800 3,458,100 - -
- - - - -
- - - - -
22,175,650 24,080,800 5,958,100 2,233,950 1,017,800
17,900,650 19,580,800 4,008,100 1,806,450 625,900
4,275,000 4,500,000 1,950,000 427,500 391,900
Mayogy Edelwaise Tono Parman Omar haydar M. Sanusi
12 4 12 12 12 12
166,800,000 50,000,000 53,040,000 65,520,000 62,400,000 48,000,000
36,000,000 20,000,000 37,440,000 24,960,000 24,960,000 19,200,000
400,320 120,000 127,296 583,128 555,360 259,200
500,400 150,000 159,120 196,560 187,200 144,000
203,700,720 70,270,000 90,766,416 91,259,688 88,102,560 67,603,200
13,900,000 12,500,000 4,420,000 5,460,000 5,200,000 4,000,000
- - 4,420,000 5,460,000 2,600,000 4,000,000
217,600,720 82,770,000 99,606,416 102,179,688 95,902,560 75,603,200
6,000,000 4,138,500 4,980,321 5,108,984 4,795,128 3,780,160

3,336,000 1,000,000 1,060,800 1,310,400 1,248,000 960,000
9,336,000 5,138,500 6,041,121 6,419,384 6,043,128 4,740,160
208,264,720 77,631,500 93,565,295 95,760,304 89,859,432 70,863,040
54,000,000 54,000,000 54,000,000 72,000,000 72,000,000 58,500,000
154,264,720 23,631,500 39,565,295 23,760,304 17,859,432 12,363,040
154,264,000 23,631,000 39,565,000 23,760,000 17,859,000 12,363,000
2,500,000 1,181,550 1,978,250 1,188,000 892,950 618,150

15,639,600 - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
18,139,600 1,181,550 1,978,250 1,188,000 892,950 618,150
16,054,600 663,500 1,558,350 669,300 522,450 238,150
2,085,000 518,050 419,900 518,700 370,500 380,000
Kuswoyo Agus Pranajaya
12 12
40,800,000 38,400,000
19,200,000 19,200,000
220,320 207,360
122,400 115,200
60,342,720 57,922,560
3,400,000 3,200,000
1,700,000 1,600,000
65,442,720 62,722,560
3,272,136 3,136,128
816,000 768,000
4,088,136 3,904,128
61,354,584 58,818,432
54,000,000 63,000,000
7,354,584 (4,181,568)
7,354,000 NIHIL
367,700 -
- -
- -
- -
367,700 -
125,450 -
242,250 -
jml hari
upah sehari
Tunjangan Sehari
Jml Pengahasilan sehari
Pengurang :
- upah TKP Sehari
Upah terutang pajak sehari
Pengahasilan melebihi 4.500.000
Jml Penghasilan sehari
PTKP Sehari
PKP
PKP dibulatkan
PPh 21 Terutang sehari
Tambahan PPh karena WP Tidak ber NPWP
Total PPh 21 terutang sehari
PPh 21 terutang hari … s.d. …
PPh 21 terutang hari … s.d. …
Total PPh Pasal 21 Terutang
Total Penghasilan Bruto
Supriatin Margono Karyono
25 25 25
98,000 98,000 98,000
20,000 20,000 20,000
118,000 118,000 118,000
450,000 450,000 450,000 maks 450 > tdk dikenakan pjk

- 332,000 - 332,000 - 332,000
150,000 175,000 187,500

- 150,000 - 175,000 - 187,500
- - -
- 30,000 - 35,000 - 37,500
2,950,000 2,950,000 2,950,000

maks 450 > tdk dikenakan pjk
area staples
DAFTAR BIAYA
BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 (TIDAK FINAL) ATAU PASAL 26 FORMULIR 1721 - VI
Lembar 1 : Untuk Penerima Penghasilan
Lembar 2 : Untung Pemotong
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : H.01 1 . 3 - - -
A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1.
NPWP
: A.01 00.000.000.0 - 000 - 000 2. NIK / NO. PASPOR : A.02 S188319
3. NAMA : A.03 ITZUMI SUZUKI
4. ALAMAT : A.04 JEPANG
5. WAJIB PAJAK LUAR NEGERI : A.05 X YA 6. KODE NEGARA DOMISILI : A.05 JPN
B. PPh PASAL 21 YANG DIPOTONG
TARIF LEBIH
JUMLAH DASAR PENGENAAN
TINGGI 20% TARIF PPh DIPOTONG
KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN BRUTO PAJAK
(TIDAK BER- (%) (Rp)
(Rp) (Rp)
NPWP)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
27 - 100 - 99 3,000,000 3,000,000 20% 600,000
C. IDENTITAS PEMOTONG
1. NPWP : C.01 04.142.579.4 - 322 - 000 3. TANGGAL & TANDA TANGAN
2. NAMA : C.02 HANSEN TANAKA C.03 15 - 10 - 2016

[dd - mm - yyyy]
KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 (TIDAK FINAL) ATAU PASAL 26
PPh PASAL 21 TIDAK FINAL

1 21 - 100 - 03 Upah Pegawai Tidak Tetap atau Tenaga Kerja Lepas
2 21 - 100 - 04 Imbalan kepada Distributor Multi Level Marketing (MLM)
3 21 - 100 - 05 Imbalan kepada Petugas Dinas Luar Asuransi
4 21 - 100 - 06 Imbalan kepada Penjaja Barang Dagangan
5 21 - 100 - 07 Imbalan kepada Tenaga Ahli
6 21 - 100 - 08 Imbalan kepada Bukan Pegawai yang Menerima Penghasilan yang Bersifat Berkesinambungan
7 21 - 100 - 09 Imbalan kepada Bukan Pegawai yang Menerima Penghasilan yang Tidak Bersifat Berkesinambungan
8 21 - 100 - 10 Honorarium arau Imbalan kepada Anggota Dewan Kemisaris atau Dewan Pengawas yang tidak Merangkap sebagai Pegawai Tetap
9 21 - 100 - 11 Jasa Produksi, Tantiem, Bonus atau Imbalan kepada Mantan Pegawai
10 21 - 100 - 12 Penarikan Dana Pensiun oleh Pegawai
11 21 - 100 - 13 Imbalan kepada Peserta Kegiatan
12 21 - 100 - 99 Objek PPh Pasal 21 Tidak Final Lainnya

1 27 - 100 - 99 Imbalan sehubungan dengan jasa, pekerjaan dan kegiatan, hadiah dan penghargaan, pensiun dan pembayaran berkala lainnya yang
dipotong PPh Pasal 26
FORMULIR 1721 - VI
PPh DIPOTONG
(Rp)
(6)
600,000
AN PASAL 21 (TIDAK FINAL) ATAU PASAL 26

Lembar ke-1 untuk : Wajib Pajak
Lembar ke-2 untuk : Kantor Pelayanan Pajak
Lembar ke-3 untuk : Pemotong/Pemungut Pajak
DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

KANTOR PELAYANAN PAJAK
(1)
BUKTI PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN PPh FINAL PASAL 4 AYAT (2)

ATAS PENGHASILAN DARI USAHA JASA KONSTRUKSI
Nomor : ……………………………………… (2)
NPWP : 0 1 - 1 4 6 - 1 5 9 - 7 - 3 2 3 - 0 0 0 (3)
Nama : C V B A N G U N J A Y A
Alamat : J L G N K R A K A T A U N O . 1 2 B D L
Tarif
Jumlah Nilai Bruto PPh yang Dipotong/
No. Uraian
(Rp) Dipungut (Rp)
(%)
(1) (2) (3) (4) (5)
1. Jasa pelaksanaan konstruksi oleh penyedia jasa

dengan kualifikasi usaha kecil 2%
yang tidak memiliki kualifikasi usaha 4%
selain angka 1 dan angka 2 di atas 3%
4. Jasa perencanaan atau pengawasan konstruksi
oleh penyedia jasa yang memiliki kualifikasi usaha 50,000,000 4% 2,000,000
oleh penyedia jasa yang tidak memiliki kualifikasi
usaha 6%
JUMLAH 50,000,000 2,000,000
DUA JUTA RUPIAH
BANDAR
………………….,
LAMPUNG
……………………. 20 …….1(4)
Pemotong/Pemungut Pajak (5)
NPWP : 0 1 - 3 8 5 - 5 3 7 - 4 - 3 2 2 - 0 0 0
Nama : P T T E X I N D O R A Y A
I N D O N E S I A
Perhatian :
1. Jumlah Pajak Penghasilan dari Jasa Tanda Tangan, Nama dan Cap
Konstruksi yang dipotong/dipungut di
atas bukan merupakan kredit pajak
dalam Surat Pemberitahuan (SPT)
Tahunan PPh.
2. Bukti Pemotongan/Pemungutan ini
dianggap sah apabila diisi dengan ......................................................... (6)
lengkap dan benar.
F.1.1.33.16
area staples
DAFTAR BIAYA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : H.01 1 . 3 - - -

1.
NPWP
: A.01 14.590.491.8 - 322 - 001 2. NIK / NO. PASPOR : A.02
3. NAMA : A.03 LIDIA

4. ALAMAT : A.04 JL. GN. KRAKATAU NO. 15 BANDAR LAMPUNG
5. WAJIB PAJAK LUAR NEGERI : A.05 YA 6. KODE NEGARA DOMISILI : A.05
TARIF LEBIH
(Rp) (Rp)
NPWP)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
27 - 100 - 06 3,500,000 1,750,000 5% 87,500
1. NPWP : C.01 04.142.579.4 - 322 - 000 3. TANGGAL & TANDA TANGAN
2. NAMA : C.02 HANSEN TANAKA C.03 25 - 10 - 2016

[dd - mm - yyyy]

8 21 - 100 - 10 Honorarium arau Imbalan kepada Anggota Dewan Kemisaris atau Dewan Pengawas yang tidak Merangkap sebagai Pegawai Tetap

FORMULIR 1721 - VI
PPh DIPOTONG
(Rp)
(6)
87,500
AN PASAL 21 (TIDAK FINAL) ATAU PASAL 26

MENGHITUNG PPh PASAL 21 SETAHUN BAGI PEGAWAI TETAP DENGAN GAJI
BULANAN YANG BERHENTI BEKERJA KARENA PENSIUN
(Untuk mengisi SPT Tahaunan 1721-A1 sebagai Bukti Potong)
AGUS
Masa kerja dalam tahun berjalan 10
Gaji pokok setahun 145,000,000
Tunjangan setahun 50,000,000
Premi asuransi kecelakaan kerja setahun 348,000
Premi asuransi kematian setahun 435,000
Jumlah 195,783,000
Tunjangan Hari Raya (THR) 14,500,000
Bonus (Masa kerja 7 Tahun) 14,500,000
Penghasilan bruto setahun 224,783,000
Pengurangan : -
1. Biaya jabatan 6,000,000
2. Iuran Jaminan Hari Tua (JHT) 2,900,000
Total pengurangan 8,900,000
Penghasilan neto setahun 215,883,000
Penghasilan tidak kena pajak (PTKP) setahun 67,500,000
Penghasilan kena pajak (Ph KP) setahun 148,383,000
Penghasilan kena pajak (Ph KP) dibulatkan 148,383,000
PPh Pasal 21 setahun : -
5% 2,500,000
15% 14,757,450
25% -
30% -
PPh Pasal 21 yang terutang 17,257,450
PPh Pasal 21 telah dipotong dan dilunasi 17,257,450
PPh Pasal 21 yang kurang (lebih) dipotong -
area staples
DAFTAR
BUKTI BIAYA
PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL
21 BAGI PEGAWAI TETAP ATAU PENERIMA FORMULIR 1721 - A1
PENSIUN ATAU TUNJANGAN HARI TUA/JAMINAN HARI TUA Lembar 1 : Untuk Penerima Penghasilan
BERKALA Lembar 2 : Untung Pemotong
KEMENTERIAN KEUANGAN RI MASA PEROLEHAN PENGHASILAN

[mm - mm]
NOMOR : H.01 1 . 1 - - - H.02 -
NPWP
01.385.537.4 - 322 - 000
PEMOTONG : H.03
NAMA
PT TEXINDO RAYA INDONESIA
PEMOTONG : H.04
1 NPWP : 77.740.264.5 - 322 - 000 6 STATUS / JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
A.01
2 NIK/NO : K/ 2 TK/ A.08 HB/ A.09
2008110004 A.07
PASPOR A.02
3 NAMA : AGUS 7 NAMA JABATAN : MANAGER PEMASARAN
A.03 A.10
4 ALAMAT : JL. ANGIN MAMIRI II NO. 10, BANDAR LAMPUNG 8 KARYAWAN ASING YA
A.04 : A.11
9 KODE NEGARA DOMISILI :

A.12
5 JENIS KELAMIN : A.05 X LAKI-LAKI A.06 PEREMPUAN
###
B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : x 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO
1. GAJI/PENSIUAN ATAU THT/JHT 145,000,000

2. TUNJANGAN PPh -
3. TUNJANGAN LAINNYA. UANG LEMBUR DAN SEBAGAINYA 50,000,000
4. HONORARIUM DAN IMBALAN LAIN SEJENISNYA -
5. PREMI ASURANSI YANG DIBAYARKAN PEMBERI KERJA 783,000
6. PENERIMAAN DALAM BENTUK NATURA DAN KENIKMATAN LAINNYA YANG DIKENAKAN PEMOTONGAN PPh PASAL 21 -
7. TANTIEM, BONUS, GRATIFIKASI, JASA PRODUKSI DAN THR 29,000,000
8. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (1 S.D. 7) 224,783,000
PENGURANGAN
9. BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 6,000,000

10. IURAN PENSIAUN ATAU IURAN THT/JHT 2,900,000
11. JUMLAH PENGURANGAN ( 9 S.D. 10) 8,900,000
PENGHITUNGAN PPh PASAL 21
12. JUMLAH PENGHASILAN NETTO (8 - 11) 215,883,000

13. PENGHASILAN NETO MASA PAJAK SEBELUMNYA -
14. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 215,883,000
15. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
16. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (14 - 15) 148,383,000
17. PPh PASAL 21 ATAS PENGJASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 17,257,450
18. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA PAJAK SEBELUMNYA -
19. PPh PASAL 21 TERUTANG 17,257,450
20. PPh PASAL 21 DAN PPh PASAL 26 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNAS 17,257,450
NPWP : C.01 04.142.579.4 322 000 3. TANGGAL & TANDA TANGAN

- -
NAMA : C.02 HANSEN TANAKA C.03 30 - 10 - 2016

[dd - mm - yyyy]
FORMULIR 1721 - A1
MASA PEROLEHAN PENGHASILAN

[mm - mm]
JUMLAH (Rp)
145,000,000
-
50,000,000
-
783,000
-
29,000,000
224,783,000
6,000,000
2,900,000
8,900,000
215,883,000
-
215,883,000
67,500,000
148,383,000
17,257,450
-
17,257,450
17,257,450
Ringkasan Penghasilan dan PPh Pasal 21/26 Dipotong/Disetor
Bulan Oktober 2016
Penghasilan Bruto (Rp) PPh Dipotong/Disetor (Rp)
No. Nama Pegawai/Penerima
Penghasilan Gaji/Imbalan Gaji/Imbalan
Lain THR & Bonus Total Lain THR & Bonus
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

Pegawai Tetap-Gaji Bulanan
1. Hasen Tanaka 26,599,900 37,000,000 63,599,900 2,599,058 8,375,800
2. Agus 19,578,300 29,000,000 48,578,300 1,305,745 4,200,000
3. Angelina Dee 19,578,300 29,000,000 48,578,300 1,627,332 4,275,000
4. Tony Danutirta 20,081,000 30,000,000 50,081,000 1,631,733 4,500,000
5. Nazrul 11,048,600 13,500,000 24,548,600 364,373 1,950,000
6. Anantasari 8,032,400 9,000,000 17,032,400 150,538 427,500
7. Agustini 7,529,700 8,250,000 15,779,700 52,158 391,900
8. Mayogy 16,975,060 13,900,000 30,875,060 1,337,883 2,085,000
9. Edelwaise 17,567,500 12,500,000 30,067,500 165,875 518,050
Sub Total 146,990,760 182,150,000 329,140,760 9,234,695 26,723,250
1. Tono 7,563,868 8,840,000 16,403,868 129,863 419,900
2. Parman 7,604,974 10,920,000 18,524,974 55,775 518,700
3. Omar Haydar 7,341,880 7,800,000 15,141,880 43,538 370,500
Sub Total 22,510,722 27,560,000 50,070,722 229,175 1,309,100
1. M. Sanusi 5,633,600 8,000,000 13,633,600 19,846 380,000
2. Kuswoyo 5,028,560 5,100,000 10,128,560 10,454 242,250
3. Agus Pranajaya 4,826,880 4,800,000 9,626,880 - -
Sub Total 15,489,040 17,900,000 33,389,040 30,300 622,250
Penghasilan Bruto (Rp) PPh Dipotong/Disetor (Rp)
Nama Pegawai/Penerima
No. Penghasilan Gaji/Imbalan Gaji/Imbalan
Lain THR & Bonus Total Lain THR & Bonus
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

Total Pegawai Tetap 184,990,522 227,610,000 412,600,522 9,494,170 28,654,600
Tenaga Harian Lepas
1. Supriatin 2,950,000 2,950,000 - -
2. Margono 2,950,000 - 2,950,000 - -
3. Karyono 2,950,000 - 2,950,000 - -
Sub Total 8,850,000 - 8,850,000 - -
Penerima Imbalan Lainnya
1. Itzumi Suzuki (WPLN) 3,000,000 - 3,000,000 600,000
2. Lidia (Penjaja Barang Dagangan) 3,500,000 - 3,500,000 87,500
Sub Total 6,500,000 - 6,500,000 687,500 -
Total 200,340,522 227,610,000 427,950,522 10,181,670 28,654,600
ong/Disetor (Rp)
Total
(8)
10,974,858
5,505,745
5,902,332
6,131,733
2,314,373
578,038
444,058
3,422,883
683,925
35,957,945
549,763
574,475
414,038
1,538,275
399,846
252,704
-
652,550
ong/Disetor (Rp)
Total
(8)
38,148,770
-
-
-
-
600,000
87,500
687,500
38,836,270
LOGO
TX NO : A16169114773
NPWP : 01.385.537.4-322.000

NOP :
JENIS SETORAN : 100
MASA PAJAK : Oct-16
TAHUN PAJAK : 2016
NOMOR KETETAPAN :
TERBILANG : EMPAT PULUH SATU JUTA SEMBILAN RATUS TIGA RIBU TUJUH RATUS
DELAPAN BELAS RUPIAH
URAIAN : SETORAN PPh PASAL 21 MASA OKTOBER 2016
NPWP : 04.035.938.2-323.000
ID BILLING :
MASA AKTIF :
(Persero), Tbk.
Ddata Pembayaran :
Kode Cabang Bank :
POLINELA
Data Setoran :
Kode Billing :
NPWP : 0.1.385.537.4-322.000
Mata Anggaran :
Masa Pajak : Oct-16
Nomor Ketetapan :-
Terbilang : EMPAT PULUH SATU JUTA SEMBILAN RATUS TIGA RIBU TUJUH RATUS DELAPAN BELAS RUPIAH


Kementrian
Penerimaan Pajak
KITA
: 000000332839
: 6282S………….
Mata Uang : IDR

US DELAPAN BELAS RUPIAH
area staples
area barcode
[mm - yyyy] H.01 10 - 2015 H.02
H.05 H.06
1. NPWP : A.01 01.385.537.4 - 322 . 000
3. ALAMAT : A.03 JL. MONGINSIDI NO. 24 - 25 BANDAR LAMPUNG
4. NO. TELEPON : A.04 0271-800001 5. EMAIL : A.05 texindo@gmail.co.id
B. OBJEK PAJAK

(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1. PEGAWAI TETAP 21-100-01 15 412,600,522 38,148,770
3. PEGAWAI TIDAK TETAP ATAU TENAGA KERJA LEPAS 21-100-03 3 8,850,000 -
4. BUKAN PEGAWAI
4c. PENJAJA BARANG DAGANGAN 21-100-06 1 3,500,000 87,500



21-100-10

21-100-11

9. LAINNYA
21-100-99
PEGAWAI/PEMBERI JASA/PESERTA KEGIATAN/PENERIMA PENSIUN

10. BERKALA SEBAGAI WAJIB PAJAK LUAR NEGERI 27-100-99 1 3,000,000 600,000
12 STP PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 (HANYA POKOK PAJAK) B.01

14. JUMLAH (ANGKA 12 + ANGKA 13) B.04 -
16
-
HALAMAN 1

(1) (2) (3) (4) (5) (6)
21-401-02

D. LAMPIRAN
1 LEMBAR X D.09 D.10
1 LEMBAR

LEMBAR

X 1 LEMBAR X 1 LEMBAR

LEMBAR
D.07 D.08 D.14
2. NPWP : 04.142.579.4. - 322 . 000

E.02

E.02
4. TANGGAL : 15 - 11 - 2016
E.02

E.02
HALAMAN 2
FORMULIR 1721
H.06
JUMLAH PAJAK
DIPOTONG (Rp)
(6)
38,148,770
87,500
600,000
38,836,270
JUMLAH (Rp)
38,836,270
FORMULIR 1721
JUMLAH PAJAK
DIPOTONG (Rp)
(6)
-sanki sesuai dengan ketentuan yang berlaku, saya menyatakan bahwa apa yang
mpiran-lampirannya adalah benar, lengkap, dan jelas.
DAFTAR PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 BAGI PEGAWAI TETAP DAN PENERIMA PENSIUN ATAU
TUNJANGAN HARI TUA/JAMINAN HARI TUA BERKALA SERTA BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIIL, ANGGOTA TENTARA NASIONAL
FORMULIR 1721 - I
INDONESIA. ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA, PEJABAT NEGARA DAN PENSIUNANNYA
KEMENTERIAN KEUANGAN RI MASA PAJAK : 10 2016 X SATU MASA PAJAK Lembar ke-1 : Untuk KPP
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK [mm - yyyy] - Lembar ke-2 : Untuk Pemotong
H.01 SATU TAHUN PAJAK NPWP PEMOTONG : H.02 01.385.537.4 - 322 . 000
A. PEGAWAI TETAP DAN PENERIMAAN PENSIUN ATAU THT/JHT SERTA PNS, ANGGOTA TNI/POLRI. PEJABAT NEGARA DAN PENSIUNANNYA YANG PENGHASILANNYA MELEBIHI PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP)
BUKTI PEMOTONGAN KODE OBJEK JUMLAH PENGHASILAN MASA KODE
NO. NPWP NAMA PPh DIPOTONG (Rp) PEROLEHAN NEGARA
NOMOR TANGGAL (dd-mm-yyyy) PAJAK BRUTO (Rp) PENGHASILAN DOMISILI
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
1 04.142.579.4-322.000 HANSEN TANAKA - - 21-100-01 63,599,900 10,974,858 1010 -
2 77.740.264.5-322.000 AGUS - - 21-100-01 48,578,300 5,505,745 1010 -
3 88.306.094.9-322.000 ANGELINA DEE - - 21-100-01 48,578,300 5,902,332 1010 -
4 88.306.089.9-325.000 TONY DANUTIRTA - - 21-100-01 50,081,000 6,131,733 1010 -
5 88.306.080.8-322.000 NAZRUL - - 21-100-01 24,548,600 2,314,373 1010 -
6 88.306.078.2-322.000 ANANTASARI - - 21-100-01 17,032,400 578,038 1010 -
7 77.530.335.7-322.000 AGUSTINI - - 21-100-01 15,779,700 444,058 1010 -
8 58.378.053.1-322.000 MAYOGY - - 21-100-01 30,875,060 3,422,883 1010 -
9 77.530.335.7-325.000 EDELWAISE - - 21-100-01 30,067,500 683,925 1010 -
10 88.306.095.6-322.000 TONO - - 21-100-01 16,403,868 549,763 1010 -
11 77.740.231.4-323.000 PARMAN - - 21-100-01 18,524,974 574,475 1010 -
12 14.756.316.3-322.000 OMAR HAYDAR - - 21-100-01 15,141,880 414,038 1010 -
13 87.242.812.3-325.000 M. SANUSI - - 21-100-01 13,633,600 399,846 1010 -
14 87.242.823.0-322.000 KUSWOYO - - 21-100-01 10,128,560 252,704 1010 -
15
16
17
18
19
20
JUMLAH A (PENJUMLAHAN ANGKA 1 S.D. ANGKA 20) 402,973,642 38,148,770
B. : 9,626,880
C. TOTAL (JUMLAH A + B) 412,600,522 38,148,770

area staples
area staples
DAFTAR PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 (TIDAK FINAL)
DAN/ATAU PASAL 26 FORMULIR 1721 - II
Formulir ini digunakan untuk melaporkan pemotongan PPh dengan bukti pemotongan menggunakan formulir 1721-VI
BUKTI PEMOTONGAN KODE OBJEK JUMLAH PENGHASILAN KODE

NO. NPWP NAMA PPh DIPOTONG (Rp) NEGARA
NOMOR TANGGAL (dd-mm-yyyy) PAJAK BRUTO (Rp) DOMISILI
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

1. 00.000.000.0-000.000 ITZUMI SUZUKI 27-100-99 3,000,000 600,000 JPN
2. 14.590.491.8-322.000 LIDIA 25-10-2016 21-100-06 3,500,000 87,500 -
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
JUMLAH (PENJUMLAHAN ANGKA 1 S.D. 20) 6,500,000 687,500

area staples
DAN/ATAU BUKTI PEMINDAHBUKUAN (PBk)
FORMULIR 1721 - IV
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK DAN/ATAU PASAL 26 Lembar ke-2 : Untuk Pemotong
MASA PAJAK :
[mm - yyyy] 10 - 2016 01.385.537.4 - 322 - 000

PAJAK (KAP) (KJS) [dd - mm - yyyy]
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1 411121 100 05-11-2016 38,836,270
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

KETERANGAN :
0 : UNTUK SSP
2 : UNTUK BUKTI PBk
Lembar ke-3 untuk : Pemotong Pajak

BANDAR LAMPUNG (1)
BUKTI PEMOTONGAN PPh PASAL 23

Nomor : 001/Ps_23/X/2015 (2)
NPWP : 0 1 - 7 7 2 - 9 5 9 - 1 - 3 2 2 - 0 0 0 (3)
Nama : R E N T A L C E P A T
Alamat : K A R T I N I 2 5 2 B D L
Jumlah Penghasilan Tarif Lebih Tinggi Tarif PPh yang Dipotong

No. Jenis Penghasilan 100% (Tdk ber-
Bruto (Rp) NPWP) (%) (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1. Dividen *) 15%
2. Bunga **) 15%
3. Royalti 15%
4. Hadiah dan penghargaan 15%
5. Sewa dan Penghasilan lain
sehubungan dengan
penggunaan harta ***) 1,181,818 2% 23,636
6. Jasa Teknik, Jasa Manajemen,
Jasa Konsultansi dan Jasa Lain
sesuai PMK-244/PMK.03/2008:
a. Jasa Teknik 2%
b. Jasa Manajemen 2%
c. Jasa Konsultan 2%
d. Jasa lain :
1) 2%
2) ………………………… 2%
3) ………………………… 2%
4) ………………………… 2%
5) ………………………… 2%
6) ………………………… 2%
****)
JUMLAH 23,636
Terbilang : DUA PULUH TIGA RIBU ENAM RATUS TIGA PULUH ENAM RUPIAH
Perhatian :
1. Jumlah Pajak Penghasilan Pasal 23 BANDAR LAMPUNG, 5 NOVEMBER , 2016 (4)
yang dipotong di atas merupakan
angsuran atas Pajak Penghasilan yang Pemotong Pajak (5)
terutang untuk tahun pajak yang

bersangkutan. Simpanlah bukti NPWP : 0 1 - 3 8 5 - 5 3 7 - 4 - 3 2 2 - 0 0 0
pemotongan ini baik-baik untuk
diperhitungkan sebagai kredit pajak Nama : P T T E X I N D O R A Y A I
2. Bukti Pemotongan ini dianggap sah
apabila diisi dengan lengkap dan
benar. Tanda Tangan, Nama dan Cap
*) Tidak termasuk dividen kepada WP Orang Pribadi dalam negeri.

**) Tidak termasuk bunga simpanan yang dibayarkan oleh koperasi
kepada anggota WP Orang Pribadi.
HANSEN TANAKA (6)
***) Kecuali sewa tanah dan bangunan.

****) Apabila kurang harap diisi sendiri.
F.1.1.33.06

BANDAR LAMPUNG (1)

Nomor : 002/Ps_23/X/2015 (2)
NPWP : 0 1 - 5 5 0 - 8 8 0 - 7 - 3 2 3 - 0 0 0 (3)
Nama : C V E L E K T R I K A
Alamat : J L K A L I U R A N G N O 2 B D L
Tarif Lebih
Jumlah Penghasilan Tarif PPh yang Dipotong
No. Jenis Penghasilan Tinggi 100%
Bruto (Rp) (Tdk ber-NPWP) (%) (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1. Dividen *) 15%
2. Bunga **) 15%
3. Royalti 15%
sehubungan dengan
penggunaan harta ***) 2%
a. Jasa Teknik 2%
d. Jasa lain :
1) JASA INSTALASI 12,500,000 2% 250,000
2) ………………………… 2%
3) ………………………… 2%
4) ………………………… 2%
5) ………………………… 2%
6) ………………………… 2%
****)
JUMLAH 250,000
Terbilang : DUA RATUS LIMA PULUH RIBU RUPIAH
Perhatian :


HANSEN TANAKA (6)

F.1.1.33.06

BANDAR LAMPUNG (1)

Nomor : 003/Ps_23/X/2015 (2)
NPWP : 0 1 - 1 3 0 - 5 6 7 - 7 - 3 2 3 - 0 0 0 (3)
Nama : C V A N A K N E G E R I
Alamat : Z A P A G A R A L A M 2 5 6 B D L
Tarif Lebih
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1. Dividen *) 10,000,000 15% 1,500,000
2. Bunga **) 15%
3. Royalti 15%
sehubungan dengan
a. Jasa Teknik 2%
d. Jasa lain :
1) 2%
2) ………………………… 2%
3) ………………………… 2%
4) ………………………… 2%
5) ………………………… 2%
6) ………………………… 2%
****)
JUMLAH 1,500,000
Terbilang : SATU JUTA LIMA RATUS RIBU RUPIAH
Perhatian :


HANSEN TANAKA (6)

F.1.1.33.06

BANDAR LAMPUNG (1)

Nomor : 001/Ps_26/X/2015 (2)
NPWP : 0 0 - 0 0 0 - 0 0 0 - 0 - 0 0 0 - 0 0 0 (3)
Nama : Y A I C H I L I F E
Alamat : Y O K O H A M A J E P A N G
Perkiraan
Jumlah Penghasilan
No. Uraian Penghasilan Tarif (%) PPh yang Dipotong (Rp)
Bruto (Rp)
Neto (%)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1. Dividen
2. Bunga
3. Royalti
sehubungan dengan
penggunaan harta selain
penghasilan atas pengalihan
tanah dan atau bangunan
5. Imbalan sehubungan dengan
jasa, pekerjaan, dan kegiatan
6. Hadiah dan penghargaan
7. Pensiun dan pembayaran
berkala
8. Premi swap dan transaksi
lindung nilai
9. Keuntungan karena pembebasan
utang
10. Penjualan harta di Indonesia
11. Premi asuransi/reasuransi 15,000,000 50% 20% 1,500,000
12. Penghasilan dari penjualan atau
pengalihan saham
13. Penghasilan Kena Pajak BUT
sesudah dikurangi pajak
JUMLAH 1,500,000
BANDAR LAMPUNG, 5 NOVEMBER 2016 (4)
Pemotong Pajak (5)
NPWP : 0 1 - 3 8 5 - 5 3 7 - 4 - 3 2 2 - 0 0 0
Nama : P T T E X I N D O R A Y A I N D
Tanda Tangan, Nama dan Cap
Perhatian:
1. Jumlah Pajak Penghasilan Pasal 26 yang dipotong di
atas merupakan angsuran atas Pajak Penghasilan
yang terutang untuk tahun pajak yang bersangkutan
jika memenuhi ketentuan Pasal 26 ayat (5) UU Nomor
HANSEN TANAKA
36 Tahun 2008. (6)
2. Bukti Pemotongan ini dianggap sah apabila diisi
dengan lengkap dan benar.
F.1.1.33.08
DEPARTEMEN
KEUANGAN R.I. DAFTAR BUKTI PEMOTONGAN Masa Pajak
PPh PASAL 23 DAN/ATAU PASAL 26 1 0 / 2 0 1 6
DIREKTORAT
JENDERAL PAJAK
Bukti Pemotongan Nilai Obyek Pajak PPh yang

No. NPWP Nama (Rp) Dipotong (Rp)
Nomor Tanggal
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
A. PPH PASAL 23
1 01.772.959.1-322.000 Rental Cepat 1,181,818 23,636

2 01.550.880.7-323.000 CV Elektrika 12,500,000 250,000
3 01.130.567.7-323.000 CV Anak Negeri 10,000,000 1,500,000
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
dst.
JUMLAH 23,681,818 1,773,636
B. PPH PASAL 26
1 00.000.000.0-000.000 Yaichi Life 7,500,000 1,500,000

2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
dst.
JUMLAH 7,500,000 1,500,000
X PEMOTONG PAJAK/PIMPINAN KUASA WAJIB PAJAK 0 5 1 1 2 0 1 6

Tanggal
Nama H A N S E N T A N A K A tanggal bulan tahun
NPWP 0 4 1 4 2 5 7 9 4 - 3 2 2 0 0 0 Tanda Tangan & Cap

D.1.1.32.05
SURAT SETORAN PAJAK
DEPARTEMEN KEUANGAN R.I
BANDAR LAMPUNG (SSP)
LEMBAR
Untuk dilaporkan oleh

3
Wajib Pajak ke KPP
NPWP : 0 1 3 8 5 5 3 7 4 3 2 2 0 0 0
Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki
NAMA WP : PT TEXINDO RAYA INDONESIA
ALAMAT WP : JL. MONGINSIDI NO 24-25 BANDAR LAMPUNG
NOP :
Diisi sesuai dengan Nomor Objek Pajak
ALAMAT OP : -
Kode Akun Pajak Kode Jenis Setoran Uraian Pembayaran :

SETORAN PPh PASAL 23 MASA OKTOBER 2016
4 1 1 1 2 4 1 0 0
Masa Pajak
Jan Feb Mar April Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des Tahun Pajak
X 2 0 1 6
Beri tanda silang (X) pada kolom bulan, sesuai dengan pembayaran masa yang berkenaan Diisi Tahun terutangnya Pajak
Nomor Ketetapan : / / / /
Diisi sesuai nomor Ketetapan : STP, SKPKB atau SKPKBT
Jumlah Pembayaran : Rp 23,636 Diisi dengan rupiah penuh
Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak/Penyetor

BANDAR LAMPUNG ,Tanggal 5-Nov-16
Tanggal
Cap dan tanda tangan Cap dan tanda tangan
Nama Jelas : Nama Jelas : HANSEN TANAKA
" Terima Kasih Membayar Pajak - Pajak Untuk Pembangunan Bangsa

Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran
F.2.0.32.01
LOGO
TX NO : A16169114773
NPWP : 01.385.537.4-322.000

NOP :
JENIS SETORAN : 100
MASA PAJAK : Oct-16
TAHUN PAJAK : 2016
NOMOR KETETAPAN :
JUMLAH SETORAN : Rp 23,636
TERBILANG : DUA PULUH TIGA RIBU ENAM RATUS TIGA PULUH ENAM RUPIAH
URAIAN : SETORAN PPh PASAL 23 MASA OKTOBER 2016
NPWP : 04.035.938.2-323.000
ID BILLING :
MASA AKTIF :
(Persero), Tbk.
Ddata Pembayaran :
Kode Cabang Bank :
POLINELA
Data Setoran :
Kode Billing :
NPWP : 0.1.385.537.4-322.000
Mata Anggaran :
Masa Pajak : Nov-18
Nomor Ketetapan :-
Jumlah Setoran : Rp 23,636 Mata Uang : IDR


Kementrian
Penerimaan Pajak
KITA
: 000000332839
: 6282S………….
Mata Uang : IDR

SURAT SETORAN PAJAK
LEMBAR

3
Wajib Pajak ke KPP
NPWP : 0 1 3 8 5 5 3 7 4 3 2 2 0 0 0
NOP :
ALAMAT OP : -

SETORAN PPh PASAL 23 JASA LAIN
4 1 1 1 2 4 1 0 4 MASA OKTOBER 2016
Masa Pajak
X 2 0 1 6
Jumlah Pembayaran : Rp 250,000 Diisi dengan rupiah penuh

Tanggal

F.2.0.32.01
LOGO
TX NO : A16169114773
NPWP : 01.385.537.4-322.000

NOP :
JENIS SETORAN : 100
MASA PAJAK : Oct-16
TAHUN PAJAK : 2016
NOMOR KETETAPAN :
TERBILANG : DUA RATUS LIMA PULUH RIBU RUPIAH
URAIAN : SETORAN PPh PASAL 23 JASA LAIN
NPWP : 04.035.938.2-323.000
ID BILLING :
MASA AKTIF :
(Persero), Tbk.
Ddata Pembayaran :
Kode Cabang Bank :
POLINELA
Data Setoran :
Kode Billing :
NPWP : 0.1.385.537.4-322.000
Mata Anggaran :
Masa Pajak : Nov-18
Nomor Ketetapan :-


Kementrian
Penerimaan Pajak
KITA
: 000000332839
: 6282S………….
Mata Uang : IDR

SURAT SETORAN PAJAK
LEMBAR

3
Wajib Pajak ke KPP
NPWP : 0 1 3 8 5 5 3 7 4 3 2 2 0 0 0
NOP :
ALAMAT OP : -

SETORAN PPh PASAL 23 DEVIDEN
4 1 1 1 2 4 1 0 1 MASA OKTOBER 2016
Masa Pajak
X 2 0 1 6
Jumlah Pembayaran : Rp 1,500,000 Diisi dengan rupiah penuh

Tanggal

F.2.0.32.01
LOGO
TX NO : A16169114773
NPWP : 01.385.537.4-322.000

NOP :
JENIS SETORAN : 101
MASA PAJAK : Oct-16
TAHUN PAJAK : 2016
NOMOR KETETAPAN :
TERBILANG : SATU JUTA LIMA RATUS RIBU RUPIAH
URAIAN : SETORAN PPh PASAL 23 DEVIDEN
NPWP : 04.035.938.2-323.000
ID BILLING :
MASA AKTIF :
(Persero), Tbk.
Ddata Pembayaran :
Kode Cabang Bank :
POLINELA
Data Setoran :
Kode Billing :
NPWP : 0.1.385.537.4-322.000
Mata Anggaran :
Jenis Setoran : 101
Masa Pajak : Nov-18
Nomor Ketetapan :-


Kementrian
Penerimaan Pajak
KITA
: 000000332839
: 6282S………….
Mata Uang : IDR

SURAT SETORAN PAJAK
LEMBAR

3
Wajib Pajak ke KPP
NPWP : 0 1 3 8 5 5 3 7 4 3 2 2 0 0 0
NOP :
ALAMAT OP : -

SETORAN PPh PASAL 26 PREMI ASURANSI
4 1 1 1 2 7 1 0 0 MASA OKTOBER 2016
Masa Pajak
X 2 0 1 6

Tanggal

F.2.0.32.01
LOGO
TX NO : A16169114773
NPWP : 01.385.537.4-322.000

NOP :
JENIS SETORAN : 100
MASA PAJAK : Oct-16
TAHUN PAJAK : 2016
NOMOR KETETAPAN :
TERBILANG : SATU JUTA LIMA RATUS RIBU RUPIAH
URAIAN : SETORAN PPh PASAL 26 PREMI ASURANSI
NPWP : 04.035.938.2-323.000
ID BILLING :
MASA AKTIF :
(Persero), Tbk.
Ddata Pembayaran :
Kode Cabang Bank :
POLINELA
Data Setoran :
Kode Billing :
NPWP : 0.1.385.537.4-322.000
Mata Anggaran :
Jenis Setoran : 100
Masa Pajak : Nov-18
Nomor Ketetapan :-


Kementrian
Penerimaan Pajak
KITA
: 000000332839
: 6282S………….
Mata Uang : IDR

DEPARTEMEN SURAT PEMBERITAHUAN (SPT) MASA X SPT Normal
KEUANGAN R.I.
PAJAK PENGHASILAN PASAL 23 DAN/ATAU PASAL 26 SPT Pembetulan Ke-
DIREKTORAT Formulir ini digunakan untuk melaporkan Pemotongan Masa Pajak

JENDERAL PAJAK Pajak Penghasilan Pasal 23 dan/atau Pasal 26 1 0 / 2 0 1 6
BAGIAN A. IDENTITAS PEMOTONG PAJAK/WAJIB PAJAK
1. NPWP : 0 1 3 8 5 5 3 7 4 . 3 2 2 0 0 0
2. Nama : P T T E X I N D O R A Y A I N D O N E S I A
3. Alamat : M O N G I N S I D I 2 4 - 2 5 B A N D A R L A M P U N G
BAGIAN B. OBJEK PAJAK

1. PPh Pasal 23 yang telah Dipotong
Uraian KAP/KJS Jumlah Penghasilan Bruto (Rp) PPh yang Dipotong (Rp)
(1) (2) (3) (4)

1. Dividen *) 411124/101 10,000,000 1,500,000
2. Bunga **) 411124/102
3. Royalti 411124/103
4. Hadiah dan penghargaan 411124/100
5. Sewa dan Penghasilan lain sehubungan dengan penggunaan harta***) 411124/100 1,818,818 23,636
6. Jasa Teknik, Jasa Manajemen, Jasa Konsultansi dan jasa lain sesuai
dengan PMK-244/PMK.03/2008 :
a. Jasa Teknik 411124/104
b. Jasa Manajemen 411124/104
c. Jasa Konsultan 411124/104
d. Jasa lain :****)
1) JASA INSTALASI 411124/104 12,500,000 250,000
2)
3)
7. ….…………………………….………………………………………………………………………………
JUMLAH 24,318,818 1,773,636
Terbilang : Satu Juta Tujuh Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah
Perkiraan
Uraian KAP/KJS Jumlah Penghasilan Bruto Penghasilan PPh yang Dipotong (Rp)
Neto (%)
(1) (2) (3) (4) (5)
1. Dividen *) 411127/101
2. Bunga **) 411127/102
3. Royalti 411127/103
4. Sewa dan Penghasilan lain sehubungan penggunaan harta 411127/100
5. Imbalan sehubungan dengan jasa, pekerjaan dan kegiatan 411127/104
7. Pensiun dan pembayaran berkala 411127/100
8. Premi swap dan transaksi lindung nilai 411127/102
9. Keuntungan karena pembebasan utang 411127/100
10. Penjualan harta di Indonesia 411127/100
11. Premi asuransi/reasuransi 411127/100 15,000,000 1,500,000
12. Penghasilan dari pengalihan saham 411127/100
13. Penghasilan Kena Pajak BUT setelah pajak 411127/105
JUMLAH 15,000,000 1,500,000
Terbilang : Satu Juta Lima Ratus Ribu Rupiah
*) Tidak termasuk dividen kepada WP Orang Pribadi Dalam Negeri. ***) Kecuali sewa tanah dan bangunan.
**) Tidak termasuk bunga simpanan yang dibayarkan oleh koperasi kepada WP OP. ****) Apabila kurang harap dibuat lampiran tersendiri.
BAGIAN C. LAMPIRAN
1. X Surat Setoran Pajak : lembar. 4.

5. Surat Kuasa Khusus.
2. X Daftar Bukti Pemotongan PPh Pasal 23 dan/atau Pasal 26. 5. Legalisasi fotocopy Surat Keterangan Domisili yang masih
3. X Bukti Pemotongan PPh Pasal 23 berlaku, dalam hal PPh Pasal 26 dihitung berdasarkan tarif
dan/atau Pasal 26 : lembar. Perjanjian Penghindaran Pajak Berganda (P3B).
BAGIAN D. PERNYATAAN DAN TANDA TANGAN
Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan Diisi Oleh Petugas
perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas beserta SPT Masa Diterima:
lampiran-lampirannya adalah benar, lengkap dan jelas. Langsung dari WP
X PEMOTONG PAJAK/PIMPINAN KUASA WAJIB PAJAK Melalui Pos
Nama : H A N S E N T A N A K A 1 5 1 1 2 0 1 6
Tanggal
NPWP : 0 4 1 4 2 5 7 9 4 - 3 2 2 0 0 0 tanggal bulan tahun
Tanda Tangan & Cap Tanggal 1 5 1 1 2 0 1 6 Tanda Tangan

tanggal bulan tahun
hansen
F.1.1.32.03

BANDAR LAMPUNG (1)
BUKTI PEMOTONGAN PPh FINAL PASAL 4 AYAT (2)

ATAS DIVIDEN YANG DITERIMA ATAU DIPEROLEH
WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI DALAM NEGERI
Nomor : 001/Ps_4_2/X/2016 (2)
NPWP : 0 4 - 0 0 4 - 8 7 1 - 2 - 3 2 4 - 0 0 0 (3)
Nama : H U A N J U A N C A R L O S
Alamat : P E R U M B R I N G I N R A Y A E 1 O / 8 5 B D L
Jumlah Bruto Dividen Tarif PPh yang Dipotong

(Rp) (%) (Rp)
(1) (2) (3)
15,000,000 10% 1,500,000
BANDAR LAMPUNG, 5 NOVEMBER , 2016 (4)
Pemotong Pajak (5)
NPWP : 0 1 - 3 8 5 - 5 3 7 - 4 - 3 2 2 - 0 0 0
I N D O N E S I A
Perhatian : Tanda Tangan, Nama dan Cap

1. Jumlah Pajak Penghasilan atas
Penghasilan dari dividen yang diterima
atau diperoleh WP Orang Pribadi Dalam
Negeri bukan merupakan kredit pajak
dalam SPT Tahunan PPh Orang Pribadi. HANSEN TANAKA
2. Bukti Pemotongan ini dianggap sah ......................................................... (6)
apabila diisi dengan lengkap dan benar.
F.1.1.33.21

BANDAR LAMPUNG (1)

Nomor : 002/Ps_4_2/X/2016 (2)
NPWP : 0 4 - 0 3 5 - 9 3 8 - 2 - 3 2 3 - 0 0 0 (3)
Nama : T I E N K A R T A S A S M I T A
Alamat : P E R U M V I L L A C I T R A B 1 N O 1 B D L

(Rp) (%) (Rp)
(1) (2) (3)
12,500,000 10% 1,250,000
Terbilang : SATU JUTA DUA RATUS LIMA PULUH RIBU RUPIAH
Pemotong Pajak (5)
NPWP : 0 1 - 3 8 5 - 5 3 7 - 4 - 3 2 2 - 0 0 0
I N D O N E S I A

F.1.1.33.21

BANDAR LAMPUNG (1)

Nomor : 003/Ps_4_2/X/2016 (2)
NPWP : 0 4 - 1 4 2 - 5 7 9 - 4 - 3 2 2 - 0 0 0 (3)
Nama : H A N S E N T A N A K A
Alamat : J E N D S U D I R M A N 2 5 6 B B D L

(Rp) (%) (Rp)
(1) (2) (3)
12,500,000 10% 1,250,000
Terbilang : SATU JUTA DUA RATUS LIMA PULUH RIBU RUPIAH
Pemotong Pajak (5)
NPWP : 0 1 - 3 8 5 - 5 3 7 - 4 - 3 2 2 - 0 0 0
I N D O N E S I A

F.1.1.33.21
DEPARTEMEN
KEUANGAN R.I. DAFTAR BUKTI PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN Masa Pajak
PPh FINAL PASAL 4 AYAT (2) 1 0 / 2 0 1 6
DIREKTORAT
JENDERAL PAJAK
Bukti Pemotongan/Pemungutan PPh yang

Nilai Obyek
No. NPWP Nama Dipotong /Dipungut
Nomor Tanggal Pajak (Rp)
(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1 04.004.871.2-324.000 Huan Juan Carlos 001/Ps_4_2/X/2016 30.10.2015 15,000,000 1,500,000

2 04.035.938.2-323.000 Tien Kartasasmita 002/Ps_4_2/X/2016 30.10.2015 12,500,000 1,250,000
3 04.142.579.4-322.000 Hansen Tanaka 003/Ps_4_2/X/2016 30.10.2015 12,500,000 1,250,000
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
dst.
JUMLAH 40,000,000 4,000,000

Tanggal
D.1.1.32.06
SURAT SETORAN PAJAK
LEMBAR

3
Wajib Pajak ke KPP
NPWP : 0 1 3 8 5 5 3 7 4 3 2 2 0 0 0
NOP :
ALAMAT OP : -

SETORAN PPh PASAL 4 AYAT (2) ORANG PRIBADI
4 1 1 1 2 8 4 1 9 MASA OKTOBER 2016
Masa Pajak
X 2 0 1 6
Terbilang : EMPAT JUTA RUPIAH

Tanggal

F.2.0.32.01
LOGO
TX NO : A16169114773
NPWP : 01.385.537.4-322.000

NOP :
JENIS PAJAK : 419
JENIS SETORAN : 100
MASA PAJAK : Oct-16
TAHUN PAJAK : 2016
NOMOR KETETAPAN :
TERBILANG : EMPAT JUTA RUPIAH
URAIAN : SETORAN PPh PASAL 4 AYAT (2)
NPWP : 04.035.938.2-323.000
ID BILLING :
MASA AKTIF :
(Persero), Tbk.
Ddata Pembayaran :
Kode Cabang Bank :
POLINELA
Data Setoran :
Kode Billing :
NPWP : 0.1.385.537.4-322.000
Mata Anggaran :
Jenis Setoran : 100
Masa Pajak : Nov-18
Nomor Ketetapan :-
Terbilang : EMPAT JUTA RUPIAH


Kementrian
Penerimaan Pajak
KITA
: 000000332839
: 6282S………….
Mata Uang : IDR

KEUANGAN R.I.
PAJAK PENGHASILAN FINAL PASAL 4 AYAT (2) SPT Pembetulan Ke-
DIREKTORAT Formulir ini digunakan untuk melaporkan Pemotongan/Pemungutan Masa Pajak

JENDERAL PAJAK Pajak Penghasilan Final Pasal 4 Ayat (2) 1 0 / 2 0 1 6
1. NPWP : 0 1 3 8 5 5 3 7 4 . 3 2 2 0 0 0
2. NAMA : P T T E X I N D O R A Y A I N D O N E S I A
3. ALAMAT : M O N G I N S I D I 2 4 - 2 5 B A N D A R L A M P U N G
Nilai Obyek PajaK Tarif PPh yang Dipotong/

Uraian KAP/KJS
(Rp) (%) Dipungut/Disetor Sendiri (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5)
1. Bunga Deposito/Tabungan, Diskonto SBI dan Jasa Giro
a. Bunga Deposito/Tabungan
1) Yang ditempatkan di Dalam Negeri 411128/404
2) Yang ditempatkan di Luar Negeri 411128/404
b. Diskonto Sertifikat Bank Indonesia 411128/404
c. Jasa Giro 411128/404
2. Transaksi Penjualan Saham
a. Saham Pendiri 411128/406
b. Bukan Saham Pendiri 411128/406
3. Bunga/Diskonto Obligasi dan Surat Berharga Negara 411128/406
4. Hadiah Undian 411128/405
5. Persewaan Tanah dan/atau Bangunan
a. Penyewa sebagai Pemotong Pajak 411128/403
b. Orang Pribadi/Badan yang Menyetor Sendiri PPh 411128/403
6. Jasa Konstruksi
a. Perencana Konstruksi
1) Pengguna Jasa sebagai Pemotong PPh 411128/409
2) Penyedia Jasa yang Menyetor Sendiri PPh 411128/409
b. Pelaksana Konstruksi
c. Pengawas Konstruksi
7. Wajib Pajak yang Usaha Pokoknya Melakukan Pengalihan
Hak atas Tanah/Bangunan 411128/402
8. Bunga Simpanan yang Dibayarkan oleh Koperasi kepada
Anggota Wajib Pajak Orang Pribadi 411128/417
9. Transaksi Derivatif Berupa Kontrak Berjangka yang
Diperdagangkan di Bursa 411128/418
10. Dividen yang Diterima/Diperoleh Wajib Pajak Orang Pribadi
Dalam Negeri 411128/419 40,000,000 10% 4,000,000
11. Penghasilan Tertentu Lainnya
a. ……………...………………………………………………………………
b. ……………...………………………………………………………………
c. ……………...………………………………………………………………
JUMLAH 40,000,000 4,000,000
Terbilang : Empat Juta Rupiah
BAGIAN C. LAMPIRAN
1. X Surat Setoran Pajak : lembar.

2. X Daftar Bukti Pemotongan/Pemungutan PPh Final Pasal 4 ayat (2).
3. X Bukti Pemotongan/Pemungutan PPh Final Pasal 4 ayat (2) : lembar.

Nama H A N S E N T A N A K A 1 5 1 1 2 0 1 6
Tanggal
NPWP 0 4 1 4 2 5 7 9 4 - 3 2 2 0 0 0 tanggal bulan tahun

tanggal bulan tahun
F.1.1.32.04
MENGHITUNG PPh PASAL 21/26 BAGI PENERIMA IMBALAN LAINNYA; PPh PASAL 23/26 DAN PPh PASAL 4 AYAT (2)
BULAN : NOVEMBER 2016
Penghasilan sebagai Dasar Penghitungan

PPh Dipotong/Disetor
Nama Penerima Pajak Tambahan Total PPh
Tanggal Alamat/NPWP Penghasilan Bruto Keterangan
Penghasilan PPh Dipotong
Penghitungan Jumlah Penghitungan Jumlah
Jl. Gadis Gg. Semampai No. 85-
Rajabasa-BDL/
12/11/15 Angelina Dee 1,000,000 - - - - - - BUKAN OBJEK PAJAK
88.306.094.9-325.000
Jl. Kartika No. 10-Pahoman-BDL/
28/11/15 NAZRUL 2,000,000 - - - - - - BUKAN OBJEK PAJAK
88.306.080.8-322.000
Jln. Gn. Krakatau No. 15 BDL/

22/11/15 Toradesign 5,000,000 - 5,000,000 15% x Rp 5.000.000 750,000 - 750,000 Hadiah penghargaan (PPh Psl 23)
01.550.454.1-322.000
Jl. Bendungan Sutami No. 45-BDL /

22/11/15 Sandra 3,500,000 - 3,500,000 5% x Rp 3.500.000 175,000 35,000 210,000 Hadiah penghargaan (PPh Psl 21)
-
22/11/15 Fauzi Jln. Sukamandiri No 15A-BDL / - 2,000,000 - 2,000,000 5% x Rp 2.000.000 100,000 20,000 120,000 Hadiah penghargaan (PPh Psl 21)
Z.A. Pagar Alam No. 45 BDL /

22/11/15 Gedung Kasandra 2,500,000 - 2,500,000 10% x Rp 2.500.000 250,000 - 250,000 Sewa bangunan (PPh Psl 4 ayat 2)
02.550.450.9-322.000
Perum polri hj Mena Blok E 12 No.

22/11/15 Muhammad Zufar 2,500,000 50% x 2.500.000 1,250,000 5% x Rp 1.250.000 62,500 12,500 75,000 Penceramah (PPh Psl 21)
10, Natar Lamsel / -
Jln. Wolter Monginsidi no. 45 BDL /

22/11/15 KKP Raid Consulting 10,000,000 - 10,000,000 2% x Rp 10.000.000 200,000 - 200,000 Jasa Ahli (PPh Psl 23)
02.479.664.9-322.000
Jl. Ambarawa No. 25 BDL

22/11/15 KAP Nuruddin dan Rekan 25,000,000 - 25,000,000 2% x Rp 25.000.000 500,000 - 500,000 Jasa Ahli (PPh Psl 23)
/02.253.409.5-322.000
5% x Rp 50.000.000 2,500,000 Honorarium Komisaris yg tdk

Perum Bringin Raya E7 No. 85
30/11/15 Huan Juan Carlos 55,000,000 - 55,000,000 - 3,250,000 merangkap sbg pegawai tetap (PPh Ps
BDL / 04.004.871.2-324.000
15% x Rp 5.000.000 750,000 21)
Honorarium Komisaris yg tdk

Perum Villa Citra B1 No. 112 BDL/
30/11/15 Tien Kartasasmita 50,000,000 - 50,000,000 5% x Rp 50.000.000 2,500,000 - 2,500,000 merangkap sbg pegawai tetap (PPh Ps
04.035.938.2.323.000
21)
Jln. Sudimampir No. 2A BDL /

30/11/15 dr. Ramelan 18,000,000 50% x 18.000.000 9,000,000 5% x Rp 9.000.000 450,000 - 450,000 Jasa Ahli-Dokter (PPh Psl 21)
06.182.968.5.324.000
Jln. Gn. Krakatau No. 12 BDL/ Jasa Perencanaan Konstruksi (PPh Psl 4
30/11/15 CV Bangun Jaya 50,000,000 - 50,000,000 4% x Rp 50.000.000 2,000,000 - 2,000,000
01.146.159.7.323.000 ayat 2)
Total 226,500,000 145,750,000 6,862,500 67,500 6,895,000

area staples
DAFTAR BIAYA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : H.01

1. : - 000 -
NPWP A.01 00.000.000.0 000 2. NIK / NO. PASPOR : A.02
3. NAMA : A.03 SANDRA
4. ALAMAT : A.04 JL. BENDUNGAN SUTAMI NO. 45 BANDAR LAMPUNG
TARIF LEBIH
(Rp) (Rp)
NPWP)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
21 - 100 - 13 3,500,000 3,500,000 X 5% 210,000
C.01
1. NPWP : 04.142.579.4 - 322 - 000 3. TANGGAL & TANDA TANGAN
C.02 C.03
2. NAMA : HANSEN TANAKA 22 - 11 - 2016
[dd - mm - yyyy]

8 21 - 100 - 10 Honorarium atau Imbalan kepada Anggota Dewan Kemisaris atau Dewan Pengawas yang tidak Merangkap sebagai Pegawai Tetap

area staples
DAFTAR BIAYA

1. : - 000 -
3. NAMA : A.03 FAUZI
4. ALAMAT : A.04 JL. SUKAMANDIRI NO. 15A-BANDAR LAMPUNG
TARIF LEBIH
(Rp) (Rp)
NPWP)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
21 - 100 - 13 2,000,000 2,000,000 X 5% 120,000
C.01
C.02 C.03
[dd - mm - yyyy]


area staples
DAFTAR BIAYA

1. : - 000 -
3. NAMA : A.03 MUHAMMAD ZUFAR
4. ALAMAT : A.04 JL. PERUM POLRI HJ. MENA BLOK E 12 NO. 10-NATAR, LAMPUNG SELATAN
TARIF LEBIH
(Rp) (Rp)
NPWP)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
21 - 100 - 09 2,500,000 1,250,000 X 5% 75,000
C.01
C.02 C.03
[dd - mm - yyyy]


area staples
DAFTAR BIAYA

1. : - 324 -
3. NAMA : A.03 HUAN ZUAN CARLOS
4. ALAMAT : A.04 PERUM BRINGIN RAYA BLOK E 7 NO. 85, BANDAR LAMPUNG
TARIF LEBIH
(Rp) (Rp)
NPWP)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
21 - 100 - 10 55,000,000 55,000,000 5%; 15% 3,250,000
C.01
C.02 C.03
[dd - mm - yyyy]


area staples
DAFTAR BIAYA

1. : - 323 -
3. NAMA : A.03 TIEN KARTASASMITA
4. ALAMAT : A.04 PERUM VILLA CITRA BLOK B 1 NO. 112, BANDAR LAMPUNG
TARIF LEBIH
(Rp) (Rp)
NPWP)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
21 - 100 - 10 50,000,000 50,000,000 5% 2,500,000
C.01
C.02 C.03
[dd - mm - yyyy]


area staples
DAFTAR BIAYA

1. : - 322 -
3. NAMA : A.03 dr. RAMELAN
4. ALAMAT : A.04 JL. SUDIMAMPIR NO. 2A BANDAR LAMPUNG
TARIF LEBIH
(Rp) (Rp)
NPWP)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
21 - 100 - 07 18,000,000 9,000,000 5% 450,000
C.01
C.02 C.03
[dd - mm - yyyy]


Angelina Dee Nazrul
Masa Kerja dalam tahun berjalan 11 11
Gaji Pokok setahun 159,500,000 99,000,000
Tunjangan setahun 55,000,000 22,000,000
Premi asuransi kecelakaan kerja setahun 382,800 237,600
Premi asuransi kematian setahun 478,500 297,000
Jumlah 215,361,300 121,534,600
THR 14,500,000 9,000,000
Bonus 14,500,000 4,500,000
Penghasilan Bruto setahun (J12) 244,361,300 135,034,600
Pengurangan :
1. Biaya Jabatan (5% x Penghasilan Bruto) 6,000,000 6,000,000
2. Iuran Jaminana Hari Tua (gaji pokok x 2%) 3,190,000 1,980,000
Total Pengurangan 9,190,000 7,980,000
Penghasilan Neto disetahunkan 235,171,300 138,605,018
PTKP 54,000,000 54,000,000
PKP setahun 181,171,300 84,605,018
PKP dibulatkan 181,171,000 84,605,000
PPh Pasal 21 setahun :
5% 2,500,000 2,500,000
15% 19,675,650 5,190,750
25% - -
30% - -
PPh Pasal 21 yang terutang disetahunkan 7,690,750
PPh Pasal 21 yang terutang 22,175,650 7,049,854
PPh 21 yang telah dipotong s.d. bulan Nov 23,441,518 5,593,727
PPh yang kurang dipotong (lebih) (1,265,868) 1,456,127
area staples
DAFTAR
BUKTI BIAYA
PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL
21 BAGI PEGAWAI TETAP ATAU PENERIMA FORMULIR 1721 - A1
PENSIUN ATAU TUNJANGAN HARI TUA/JAMINAN HARI TUA Lembar 1 : Untuk Penerima Penghasilan
BERKALA Lembar 2 : Untung Pemotong
KEMENTERIAN KEUANGAN RI MASA PEROLEHAN PENGHASILAN

[mm - mm]
NOMOR : H.01 1 . 1 - - - H.02 -
NPWP
01.385.537.4 - 322 - 000
PEMOTONG : H.03
NAMA
PT TEXINDO RAYA INDONESIA
PEMOTONG : H.04
1 NPWP : 88.306.094.9 - 322 - 000 6 STATUS / JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
A.01
2 NIK/NO : K/ 2 TK/ A.08 HB/ A.09
A.07
PASPOR A.02
3 NAMA : ANGELINA DEE 7 NAMA JABATAN : MANAJAER KEUANGAN
A.03 A.10
4 ALAMAT : JALAN GADIS 69. SEMAMPAI NO.85 BANDAR LAMPUNG 8 KARYAWAN ASING YA
A.04 : A.11
9 KODE NEGARA DOMISILI :

A.12
5 JENIS KELAMIN : A.05 LAKI-LAKI A.06 X PEREMPUAN
###
B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : x 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO
1. GAJI/PENSIUAN ATAU THT/JHT 159,500,000

2. TUNJANGAN PPh -
3. TUNJANGAN LAINNYA. UANG LEMBUR DAN SEBAGAINYA 55,000,000
4. HONORARIUM DAN IMBALAN LAIN SEJENISNYA -
5. PREMI ASURANSI YANG DIBAYARKAN PEMBERI KERJA 861,300
6. PENERIMAAN DALAM BENTUK NATURA DAN KENIKMATAN LAINNYA YANG DIKENAKAN PEMOTONGAN PPh PASAL 21 -
7. TANTIEM, BONUS, GRATIFIKASI, JASA PRODUKSI DAN THR 29,000,000
8. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (1 S.D. 7) 244,361,300
PENGURANGAN
9. BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 6,000,000

10. IURAN PENSIAUN ATAU IURAN THT/JHT 3,190,000
11. JUMLAH PENGURANGAN ( 9 S.D. 10) 9,190,000
PENGHITUNGAN PPh PASAL 21
12. JUMLAH PENGHASILAN NETTO (8 - 11) 235,171,300

13. PENGHASILAN NETO MASA PAJAK SEBELUMNYA -
14. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 235,171,300
15. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
16. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (14 - 15) 181,171,300
17. PPh PASAL 21 ATAS PENGJASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 22,175,650
18. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA PAJAK SEBELUMNYA 23,441,518
19. PPh PASAL 21 TERUTANG
20. PPh PASAL 21 DAN PPh PASAL 26 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNAS 22,175,650
NPWP : C.01 04.142.579.4. 322 000 3. TANGGAL & TANDA TANGAN

- -
NAMA : C.02 HANSEN TANAKA C.03 15 - 12 - 2016

[dd - mm - yyyy]
FORMULIR 1721 - A1
MASA PEROLEHAN PENGHASILAN

[mm - mm]
JUMLAH (Rp)
159,500,000
-
55,000,000
-
861,300
-
29,000,000
244,361,300
6,000,000
3,190,000
9,190,000
235,171,300
-
235,171,300
54,000,000
181,171,300
22,175,650
23,441,518
22,175,650
Ringkasan Penghasilan dan PPh Pasal 21 Dipotong/Disetor Bulan September 2016

(1) (2) (3)
4 Nazrul 11,048,600
7 Mayogy 16,975,060
8 Edelwaise 17,567,500
9
Sub Total 127,412,460

1 Tono 7,563,868
2 Parman 7,604,974

1 M. Sanusi 5,633,600
2 Kuswoyo 5,028,560
Imbalan kepada peserta kegiatan

1 Sandra 3,500,000
2 Fauzi 2,000,000
Sub Total 5,500,000
Bukan pegawai yang menerima imbalan tidak berkesinambungan

1 Mugammad Zufar 2,500,000
Sub total 2,500,000
Honorarium kepada komisaris bukan pegawai tetap

1 Huan Juan Carlos 55,000,000
2 Tien Kartasasmita 50,000,000
105,000,000
Tenaga ahli
1 Dr Ramelan 18,000,000
Sub total 18,000,000
Total 296,412,222
tor Bulan September 2016

(4)
2,599,058
1,627,332
1,631,733
1,456,127
150,538
52,158
1,337,883
165,875
9,020,704
129,863
55,775
43,538
229,175
19,846
10,454
-
30,300
210,000
120,000
330,000
75,000
75,000
3,250,000
2,500,000
5,750,000
450,000
450,000
15,885,179
LOGO
TX NO : A16169114773
NPWP : 01.385.537.4-322.000

NOP :
JENIS SETORAN : 100
MASA PAJAK : November
TAHUN PAJAK : 2016
NOMOR KETETAPAN :
TERBILANG : LIMA BELAS JUTA DELAPAN RATUS DELAPAN PULUH LIMA RIBU SERATUS
TUJUH PULUH SEMBILAN RUPIAH
URAIAN : PEMBAYARAN PPH 21/26
NPWP : 04.035.938.2-323.000
ID BILLING :
MASA AKTIF :
(Persero), Tbk.
Ddata Pembayaran :
Kode Cabang Bank :
POLINELA
Data Setoran :
Kode Billing :
NPWP : 0.1.385.537.4-322.000
Mata Anggaran : 411121
Jenis Setoran : 100
Masa Pajak : November
Nomor Ketetapan :-
Terbilang : LIMA BELAS JUTA DELAPAN RATUS DELAPAN PULUH LIMA RIBU SERATUS TUJUH PULUH SEMBILAN


Kementrian
Penerimaan Pajak
KITA
: 000000332839
: 6282S………….
Mata Uang : IDR

ATUS TUJUH PULUH SEMBILAN RUPIAH
area staples
area barcode
[mm - yyyy] H.01 10 - 2015 H.02
H.05 H.06
1. NPWP : A.01 01.385.537.4 - 322 . 000
3. ALAMAT : A.03 JL. MONGINSIDI NO. 24 - 25 BANDAR LAMPUNG
4. NO. TELEPON : A.04 0271-800001 5. EMAIL : A.05 texindo@gmail.co.id
B. OBJEK PAJAK

(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1. PEGAWAI TETAP 21-100-01 14 165,412,222 9,279,278
3. PEGAWAI TIDAK TETAP ATAU TENAGA KERJA LEPAS 21-100-03 -
4. BUKAN PEGAWAI
4d. TENAGA AHLI 21-100-07 1 18,000,000 450,000


4f. BERKESINAMBUNGAN 21-100-09 1 2,500,000 75,000
21-100-10 2 105,000,000 5,750,000
21-100-11
8. PESERTA KEGIATAN 21-100-13 2 5,500,000 330,000

9. LAINNYA
21-100-99
PEGAWAI/PEMBERI JASA/PESERTA KEGIATAN/PENERIMA PENSIUN

12 STP PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 (HANYA POKOK PAJAK) B.01

14. JUMLAH (ANGKA 12 + ANGKA 13) B.04 -
16
-
HALAMAN 1

(1) (2) (3) (4) (5) (6)
21-401-02

D. LAMPIRAN
1 LEMBAR X D.09 D.10
1 LEMBAR

LEMBAR

X 1 LEMBAR X 1 LEMBAR

LEMBAR
D.07 D.08 D.14
2. NPWP : 04.142.579.4. - 322 . 000

E.02

E.02
4. TANGGAL : 15 - 11 - 2016
E.02

E.02
HALAMAN 2
FORMULIR 1721
H.06
JUMLAH PAJAK
DIPOTONG (Rp)
(6)
9,279,278
450,000
75,000
5,750,000
330,000
15,884,278
JUMLAH (Rp)
15,884,278
FORMULIR 1721
JUMLAH PAJAK
DIPOTONG (Rp)
(6)
-sanki sesuai dengan ketentuan yang berlaku, saya menyatakan bahwa apa yang
mpiran-lampirannya adalah benar, lengkap, dan jelas.
KEUANGAN R.I.

1. NPWP : 0 1 3 8 5 5 3 7 4 . 3 2 2 0 0 0

(1) (2) (3) (4)

1. Dividen *) 411124/101 10,000,000 7,928,950
2. Bunga **) 411124/102
3. Royalti 411124/103
5. Sewa dan Penghasilan lain sehubungan dengan penggunaan harta***) 411124/100 1,818,818 23,636
c. Jasa Konsultan 411124/104
d. Jasa lain :****)
1) JASA INSTALASI 411124/104 12,500,000 250,000
2)
3)
7. ….…………………………….………………………………………………………………………………
JUMLAH 24,318,818 8,202,586
Terbilang : Satu Juta Tujuh Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah
Perkiraan
Neto (%)
(1) (2) (3) (4) (5)
1. Dividen *) 411127/101
2. Bunga **) 411127/102
3. Royalti 411127/103
11. Premi asuransi/reasuransi 411127/100 15,000,000 1,500,000
JUMLAH 15,000,000 1,500,000
Terbilang : Satu Juta Lima Ratus Ribu Rupiah
BAGIAN C. LAMPIRAN

Tanggal

tanggal bulan tahun
hansen
F.1.1.32.03
DAFTAR PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 BAGI PEGAWAI TETAP DAN PENERIMA PENSIUN ATAU
TUNJANGAN HARI TUA/JAMINAN HARI TUA BERKALA SERTA BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIIL, ANGGOTA TENTARA NASIONAL
FORMULIR 1721 - I
INDONESIA. ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA, PEJABAT NEGARA DAN PENSIUNANNYA
A. PEGAWAI TETAP DAN PENERIMAAN PENSIUN ATAU THT/JHT SERTA PNS, ANGGOTA TNI/POLRI. PEJABAT NEGARA DAN PENSIUNANNYA YANG PENGHASILANNYA MELEBIHI PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP)
BUKTI PEMOTONGAN KODE OBJEK JUMLAH PENGHASILAN MASA KODE
NO. NPWP NAMA PPh DIPOTONG (Rp) PEROLEHAN NEGARA
NOMOR TANGGAL (dd-mm-yyyy) PAJAK BRUTO (Rp) PENGHASILAN DOMISILI
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
1 04.142.579.4-322.000 HANSEN TANAKA - - 21-100-01 26,599,900 2,599,058 1111 -
2 88.306.094.9-322.000 ANGELINA DEE - - 21-100-01 19,578,300 1,627,332 1111 -
3 88.306.089.9-325.000 TONY DANUTIRTA - - 21-100-01 20,081,000 1,631,733 1111 -
4 88.306.080.8-322.000 NAZRUL - - 21-100-01 11,048,600 1,456,127 1111 -
5 88.306.078.2-322.000 ANANTASARI - - 21-100-01 8,032,400 150,337 1111 -
6 77.530.335.7-322.000 AGUSTINI - - 21-100-01 7,529,700 52,158 1111 -
7 58.378.053.1-322.000 MAYOGY - - 21-100-01 16,975,060 1,337,883 1111 -
8 77.530.335.7-325.000 EDELWAISE - - 21-100-01 17,567,500 165,175 1111 -
9 88.306.095.6-322.000 TONO - - 21-100-01 7,563,868 129,862 1111 -
10 77.740.231.4-323.000 PARMAN - - 21-100-01 7,604,974 55,775 1111 -
11 14.756.316.3-322.000 OMAR HAYDAR - - 21-100-01 7,341,880 43,538 1111 -
12 87.242.812.3-325.000 M. SANUSI - - 21-100-01 5,633,600 19,846 1111 -
13 87.242.823.0-322.000 KUSWOYO - - 21-100-01 5,028,560 10,454 1111 -
14
15
16
17
18
19
JUMLAH A (PENJUMLAHAN ANGKA 1 S.D. ANGKA 20) 160,585,342 9,279,278
B. : 4,826,880
C. TOTAL (JUMLAH A + B) 165,412,222 9,279,278

area staples
area staples
DAFTAR PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 (TIDAK FINAL)
DAN/ATAU PASAL 26 FORMULIR 1721 - II
Formulir ini digunakan untuk melaporkan pemotongan PPh dengan bukti pemotongan menggunakan formulir 1721-VI
BUKTI PEMOTONGAN KODE OBJEK JUMLAH PENGHASILAN KODE

NO. NPWP NAMA PPh DIPOTONG (Rp) NEGARA
NOMOR TANGGAL (dd-mm-yyyy) PAJAK BRUTO (Rp) DOMISILI
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

1. SANDRA 27-100-13 3,500,000 210,000 JPN
2. FAUZI 21-100-13 2,000,000 120,000 -
3. M ZUFAR 27-100-09 2,500,000 75,000
4. HUAN JUAN CARLOS 21-100-10 55,000,000 3,250,000
5. TIEN KARTASASMITA 27-100-10 50,000,000 2,500,000
6. DR RAMELAN 21-100-07 18,000,000 450,000
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
JUMLAH (PENJUMLAHAN ANGKA 1 S.D. 20) 131,000,000 6,605,000

area staples
DAN/ATAU BUKTI PEMINDAHBUKUAN (PBk)
FORMULIR 1721 - IV
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK DAN/ATAU PASAL 26 Lembar ke-2 : Untuk Pemotong
MASA PAJAK :
[mm - yyyy] 10 - 2016 01.385.537.4 - 322 - 000

PAJAK (KAP) (KJS) [dd - mm - yyyy]
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1 411121 100 05-12-2016 272OCOD03254BNVS 11,924,498
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

KETERANGAN :
0 : UNTUK SSP
2 : UNTUK BUKTI PBk

BANDAR LAMPUNG (1)

Nomor : 002/Ps_23/X/2015 (2)
NPWP : 0 1 - 5 5 0 - 8 8 0 - 7 - 3 2 3 - 0 0 0 (3)
Nama : C V T O R A D E S I G N
Alamat : J L G N K R A K A T A U N O 1 5
Tarif Lebih
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1. Dividen *) 15%
2. Bunga **) 15%
3. Royalti 15%
4. Hadiah dan penghargaan 5,000,000 15% 750,000
sehubungan dengan
a. Jasa Teknik 2%
d. Jasa lain :
1) 2% -
2) ………………………… 2%
3) ………………………… 2%
4) ………………………… 2%
5) ………………………… 2%
6) ………………………… 2%
****)
JUMLAH 5000000 750,000
Terbilang : TUJUH RATUS LIMA PULUH RIBU RUPIAH
Perhatian :


HANSEN TANAKA (6)

F.1.1.33.06

BANDAR LAMPUNG (1)

Nomor : 002/Ps_23/X/2015 (2)
NPWP : 0 2 - 4 7 3 - 6 6 4 - 9 - 3 2 2 - 0 0 0 (3)
Nama : R A I D C O N S U L T I N G
Alamat : J L W O L T E R M O N G I N S I D I
Tarif Lebih
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1. Dividen *) 15%
2. Bunga **) 15%
3. Royalti 15%
sehubungan dengan
a. Jasa Teknik 2%
c. Jasa Konsultan 10,000,000 2% 200,000
d. Jasa lain :
1) 2% -
2) ………………………… 2%
3) ………………………… 2%
4) ………………………… 2%
5) ………………………… 2%
6) ………………………… 2%
****)
JUMLAH 10000000 200,000
Terbilang : DUA RATUS RIBU
Perhatian :


HANSEN TANAKA (6)

F.1.1.33.06

BANDAR LAMPUNG (1)

Nomor : 002/Ps_23/X/2015 (2)
NPWP : 0 2 - 2 5 3 - 4 0 9 - 5 - 3 2 2 - 0 0 0 (3)
Nama : K A P N U R U D D I N D A N R E K A N
Alamat : J L A M B A R A W A N O 2 5 B A N D A R L M P G
Tarif Lebih
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1. Dividen *) 15%
2. Bunga **) 15%
3. Royalti 15%
sehubungan dengan
a. Jasa Teknik 2%
d. Jasa lain :
1) AUDIT 25,000,000 2% 500,000
2) ………………………… 2%
3) ………………………… 2%
4) ………………………… 2%
5) ………………………… 2%
6) ………………………… 2%
****)
JUMLAH 500,000
Terbilang : DUA RATUS RIBU
Perhatian :


HANSEN TANAKA (6)

F.1.1.33.06
DEPARTEMEN
KEUANGAN R.I. DAFTAR BUKTI PEMOTONGAN Masa Pajak
PPh PASAL 23 DAN/ATAU PASAL 26 1 0 / 2 0 1 6
DIREKTORAT
JENDERAL PAJAK
Bukti Pemotongan Nilai Obyek Pajak PPh yang

No. NPWP Nama (Rp) Dipotong (Rp)
Nomor Tanggal
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
A. PPH PASAL 23
1 01.530.454.1.322.000 CV. Tora Desain 5,000,000 750,000

2 02.473.664.9.322.000 Raid Consulting 10,000,000 200,000
3 02.253.409.3.322.000 KAP Nurudin 25,000,000 500,000
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
dst.
JUMLAH 40,000,000 1,450,000
B. PPH PASAL 26
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
dst.
JUMLAH - -

Tanggal

D.1.1.32.05
LOGO
TX NO : A16169114773
NPWP : 01.385.537.4-322.000

NOP :
JENIS SETORAN : 100
TAHUN PAJAK : 2016
NOMOR KETETAPAN :
TERBILANG : TUJUH RATUS LIMA PULUH RIBU RUPIAH
URAIAN : PEMBAYARAN PPH PASAL 23 ATAS HADIAH DAN PENGHARGAAN
NPWP : 04.142.579.4.322.000
ID BILLING :
MASA AKTIF :
(Persero), Tbk.
Ddata Pembayaran :
Kode Cabang Bank 900
POLINELA
Data Setoran :
Kode Billing :
NPWP : 0.1.385.537.4-322.000
Jenis Setoran : 100
Nomor Ketetapan :-


Kementrian
Penerimaan Pajak
KITA
: 000000332839
: 6282S………….
Mata Uang : IDR

LOGO
TX NO : A16169114773
NPWP : 01.385.537.4-322.000

NOP :
JENIS SETORAN : 100
TAHUN PAJAK : 2016
NOMOR KETETAPAN :
TERBILANG : TUJUH RATUS LIMA PULUH RIBU RUPIAH
URAIAN : PEMBAYARAN PPH PASAL 23 ATAS JASA
NPWP : 04.035.938.2-323.000
ID BILLING :
MASA AKTIF :
(Persero), Tbk.
Ddata Pembayaran :
POLINELA
Data Setoran :
Kode Billing :
NPWP : 0.1.385.537.4-322.000
Jenis Setoran : 100
Nomor Ketetapan :-


Kementrian
Penerimaan Pajak
KITA
: 000000332839
: 6282S………….
Mata Uang : IDR

KEUANGAN R.I.

1. NPWP : 0 1 3 8 5 5 3 7 4 . 3 2 2 0 0 0

(1) (2) (3) (4)

1. Dividen *) 411124/101
2. Bunga **) 411124/102
3. Royalti 411124/103
4. Hadiah dan penghargaan 411124/100 5,000,000 750,000
5. Sewa dan Penghasilan lain sehubungan dengan penggunaan harta***) 411124/100
c. Jasa Konsultan 411124/104 10,000,000 200,000
d. Jasa lain :****)
1) AUDIT 411124/104 25,000,000 500,000
2)
3)
7. ….…………………………….………………………………………………………………………………
JUMLAH 40,000,000 1,450,000
Terbilang : Satu Juta Empat Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah
Perkiraan
Neto (%)
(1) (2) (3) (4) (5)
1. Dividen *) 411127/101
2. Bunga **) 411127/102
3. Royalti 411127/103
11. Premi asuransi/reasuransi 411127/100
JUMLAH
BAGIAN C. LAMPIRAN

Tanggal

tanggal bulan tahun
hansen
F.1.1.32.03

BANDAR LAMPUNG (1)

Nomor : 001/Ps_4_2/X/2016 (2)
NPWP : 0 2 - 5 5 0 - 4 5 0 - 9 - 3 2 2 - 0 0 0 (3)
Nama : G E D U N G K A S A N D R A
Alamat : J L . Z A P A G A R A L A M N O . 4 5 B D L

(Rp) (%) (Rp)
(1) (2) (3)
2,500,000 10% 250,000
Terbilang : DUA JUTA LIMA RATUS RIBU RUPIAH
BANDAR LAMPUNG, 15 DESEMBER , 2016 (4)
Pemotong Pajak (5)
NPWP : 0 1 - 3 8 5 - 5 3 7 - 4 - 3 2 2 - 0 0 0
I N D O N E S I A

F.1.1.33.21
Lembar ke-3 untuk : Pemotong/Pemungut Pajak

(1)
BUKTI PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN PPh FINAL PASAL 4 AYAT (2)

ATAS PENGHASILAN DARI USAHA JASA KONSTRUKSI
Nomor : ……………………………………… (2)
NPWP : 0 1 - 1 4 6 - 1 5 9 - 7 - 3 2 3 - 0 0 0 (3)
Nama : C V B A N G U N J A Y A
Alamat : J L G N K R A K A T A U N O . 1 2 B D L
Tarif
Jumlah Nilai Bruto PPh yang Dipotong/
No. Uraian
(Rp) Dipungut (Rp)
(%)
(1) (2) (3) (4) (5)

dengan kualifikasi usaha kecil 2%
yang tidak memiliki kualifikasi usaha 4%
selain angka 1 dan angka 2 di atas 3%
oleh penyedia jasa yang memiliki kualifikasi usaha 50,000,000 4% 2,000,000
oleh penyedia jasa yang tidak memiliki kualifikasi
usaha 6%
JUMLAH 50,000,000 2,000,000
DUA JUTA RUPIAH
BANDAR
………………….,
LAMPUNG
……………………. 20 …….1(4)
Pemotong/Pemungut Pajak (5)
NPWP : 0 1 - 3 8 5 - 5 3 7 - 4 - 3 2 2 - 0 0 0
I N D O N E S I A
Perhatian :
1. Jumlah Pajak Penghasilan dari Jasa Tanda Tangan, Nama dan Cap
Konstruksi yang dipotong/dipungut di
atas bukan merupakan kredit pajak
dalam Surat Pemberitahuan (SPT)
Tahunan PPh.
2. Bukti Pemotongan/Pemungutan ini
dianggap sah apabila diisi dengan ......................................................... (6)
lengkap dan benar.
F.1.1.33.16
DEPARTEMEN
KEUANGAN R.I. Masa Pajak
DAFTAR BUKTI PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN
DIREKTORAT PPh FINAL PASAL 4 AYAT (2) 1 1 / 2 0 1 6
JENDERAL PAJAK
Bukti Pemotongan/Pemungutan PPh yang

Nilai Obyek
No. NPWP Nama Dipotong /Dipungut
Nomor Tanggal Pajak (Rp)
(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1 02.550.450.9.322.000 Gedung Kasandra 2,500,000 250,000

2 01.146.159.7.323.000 CV Bangun Jaya 50,000,000 2,000,000
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
dst.
JUMLAH 52,500,000.00 2.250.000
X PEMOTONG PAJAK/PIMPINAN KUASA WAJIB PAJAK Tanggal 1 5 1 2 2 0 1 6
NPWP 0 4 1 4 2 5 7 9 4 - 3 2 2 0 0 0 0 Tanda Tangan & Cap
D.1.1.32.06 Lampiran I.2 Peraturan Direktur Jenderal Pajak Nomor PER- 53/PJ/2009
LOGO
TX NO : A16169114773
NPWP : 01.385.537.4-322.000

NOP :
JENIS SETORAN : 403
TAHUN PAJAK : 2016
NOMOR KETETAPAN :
TERBILANG : DUA RATUS LIMA PULUH RIBU
URAIAN : PENYETORAN PPH FINAL PASAL 4 AYAT (2) ATAS SEWA GEDUNG
NPWP : 04.142.579.4.322.000
ID BILLING :
MASA AKTIF :
(Persero), Tbk.
Ddata Pembayaran :
POLINELA
Data Setoran :
Kode Billing :
NPWP : 0.1.385.537.4-322.000
Jenis Setoran : 403
Nomor Ketetapan :-
Terbilang : DUA RATUS LIMA PULUH RIBU


Kementrian
Penerimaan Pajak
KITA
: 000000332839
: 6282S………….
Mata Uang : IDR

LOGO
TX NO : A16169114773
NPWP : 01.385.537.4-322.000

NOP :
JENIS SETORAN : 409
TAHUN PAJAK : 2016
NOMOR KETETAPAN :
TERBILANG : DUA JUTA RUPIAH
URAIAN : PENYETORAN PPH FINAL PASAL 4 AYAT (2) ATAS JASA KONSTRUKSI
NPWP : 04.142.579.4.322.000
ID BILLING :
MASA AKTIF :
(Persero), Tbk.
Ddata Pembayaran :
POLINELA
Data Setoran :
Kode Billing :
NPWP : 0.1.385.537.4-322.000
Jenis Setoran : 409
Nomor Ketetapan :-
Terbilang : DUA JUTA RUPIAH


Kementrian
Penerimaan Pajak
KITA
: 000000332839
: 6282S………….
Mata Uang : IDR

KEUANGAN R.I.
PAJAK PENGHASILAN FINAL PASAL 4 AYAT (2) SPT Pembetulan Ke-
DIREKTORAT Formulir ini digunakan untuk melaporkan Pemotongan/Pemungutan

Masa Pajak
JENDERAL PAJAK Pajak Penghasilan Final Pasal 4 Ayat (2) 1 1 / 2 0 1 6
1. NPWP : 0 1 3 8 5 5 3 7 4 . 3 2 2 0 0 0
2. NAMA : P T T E X I N D O R A Y A I N D O
3. ALAMAT : J L M O N G I N S I D I
Nilai Obyek PajaK Tarif PPh yang Dipotong/

Uraian KAP/KJS
(Rp) (%) Dipungut/Disetor Sendiri (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5)
1. Bunga Deposito/Tabungan, Diskonto SBI dan Jasa Giro
a. Bunga Deposito/Tabungan
1) Yang ditempatkan di Dalam Negeri 411128/404
2) Yang ditempatkan di Luar Negeri 411128/404
b. Diskonto Sertifikat Bank Indonesia 411128/404
c. Jasa Giro 411128/404
2. Transaksi Penjualan Saham
a. Saham Pendiri 411128/406
b. Bukan Saham Pendiri 411128/406
3. Bunga/Diskonto Obligasi dan Surat Berharga Negara 411128/406
4. Hadiah Undian 411128/405
5. Persewaan Tanah dan/atau Bangunan
a. Penyewa sebagai Pemotong Pajak 411128/403 2.500.000 10% 250,000
b. Orang Pribadi/Badan yang Menyetor Sendiri PPh 411128/403
6. Jasa Konstruksi
a. Perencana Konstruksi
1) Pengguna Jasa sebagai Pemotong PPh 411128/409 50.000.000 4% 2,000,000
b. Pelaksana Konstruksi
c. Pengawas Konstruksi
7. Wajib Pajak yang Usaha Pokoknya Melakukan Pengalihan
Hak atas Tanah/Bangunan 411128/402
8. Bunga Simpanan yang Dibayarkan oleh Koperasi kepada
Anggota Wajib Pajak Orang Pribadi 411128/417
9. Transaksi Derivatif Berupa Kontrak Berjangka yang
Diperdagangkan di Bursa 411128/418
10. Dividen yang Diterima/Diperoleh Wajib Pajak Orang Pribadi
Dalam Negeri 411128/419
11. Penghasilan Tertentu Lainnya
a. ……………...………………………………………………………………
b. ……………...………………………………………………………………
c. ……………...………………………………………………………………
JUMLAH 52.500.000 2.250.000
BAGIAN C. LAMPIRAN
1. x Surat Setoran Pajak : 2 lembar.

2. X Daftar Bukti Pemotongan/Pemungutan PPh Final Pasal 4 ayat (2).
3. X Bukti Pemotongan/Pemungutan PPh Final Pasal 4 ayat (2) : 1 lembar.

Nama H A N S E N T A N A K A 1 5 1 2 2 0 1 6
Tanggal
NPWP 0 4 1 4 2 5 7 9 4 3 2 2 0 0 0 tanggal bulan tahun

tanggal bulan tahun
F.1.1.32.04

Perhitungan PPH 21 Sebulan Bagi Pegawai Tetap

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

You might also like

Perhitungan PPH 21 Sebulan Bagi Pegawai Tetap

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Perhitungan PPH 21 Sebulan Bagi Pegawai Tetap

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Hansen Tanaka Agus

Gaji Pokok sebulan 18,500,000 14,500,000

PERHITUNGAN PPH 21 SEBULAN BAGI PEGAWAI TETAP

500,000 500,000 500,000 401,620 376,485

2,500,000 2,500,000 2,500,000 1,806,450 625,900

500,000 500,000 378,193 380,249 367,094 281,680 251,428

2,500,000 663,500 1,558,350 669,300 522,450 238,150 125,450

2,000,000 15,080,000 10,600,000

No. Nama Pegawai Penghasilan Bruto (Rp)

Pegawai Tetap-Gaji Harian

Pegawai Tetap-Gaji Mingguan

Total Pegawai Tetap 15 167,423,022

PPh Dipotong/Disetor (Rp)

KOTA : BANDAR LAMPUNG

NAMA PENYETOR : HANSEN TANAKA

This is a computer generates messege and requires no signature

PT BANK KITA (PERSERO) Tbk

Mata Uang : IDR

2. NAMA : A.02 PT TEXINDO RAYA INDONESIA

3. ALAMAT : A.03 JL. MONGINSIDI No. 24-25, BANDAR LAMPUNG

KODE OBJEK JUMLAH JUMLAH PENGHASILAN JUMLAH PAJAK

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1. PEGAWAI TETAP 21-100-01 14 167,423,022 9,328,295

2. PENERIMA PENSIUN BERKALA 21-100-02

3. PEGAWAI TIDAK TETAP ATAU TENAGA KERJA LEPAS 21-100-03

4a. DISTRIBUTOR MULTILEVEL MARKETING (MLM) 21-100-04

4b. PETUGAS DINAS LUAR ASURANSI 21-100-05

4c. PENJAJA BARANG DAGANGAN 21-100-06

4d. TENAGA AHLI 21-100-07

BUKAN PEGAWAI YANG MENERIMA IMBALAN YANG BERSIFAT

BUKAN PEGAWAI YANG MENERIMA IMBALAN YANG TIDAK BERSIFAT

ANGGOTA DEWAN KOMISARIS ATAU DEWAN PENGAWAS YANG TIDAK

MANTAN PEGAWAI YANG MENERIMA JASA PRODUKSI, TANTIEM, BONUS

7. PEGAWAI YANG MELAKUKAN PENARIKAN DANA PENSIUN 21-100-12

8. PESERTA KEGIATAN 21-100-13

PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG PPH PASAL 21 TIDAK FINAL

PEGAWAI/PEMBERI JASA/PESERTA KEGIATAN/PENERIMA PENDIUN

11. JUMLAH (PENJUMLAHAN ANGKA 1 S.D. 10) 14 167,423,022 9,328,295

13 KELEBIHAN PENYETORAN PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 DARI

14. JUMLAH (ANGKA 12 + ANGKA 13) B.04 9,328,295

NPWP PEMOTONG : B.09 - . FORMULIR 1721

C. OBJEK PAJAK FINAL

KODE OBJEK JUMLAH JUMLAH PENGHASILAN JUMLAH PAJAK

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1. PENERIMA UANG PESANGON YANG DIBAYARKAN SEKALIGUS 21-401-01

PEJABAT NEGARA, PEGAWAI NEGERI SIPIL, ANGGOTA TNI/POLRI DAN PENSIUNAN

4. PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG PPh PASAL 21 FINAL LAINNYA 21-499-99

5. JUMLAH BAGIAN C (PENJUMLAHAN ANGKA 1 S.D. 4)

2. FORMULIR 1721 - I 6. FORMULIR 1721 - V

3. FORMULIR 1721 - II 7. SURAT SETORAN PAJAK (SSP)

4. FORMULIR 1721 - IIII 8. SURAT KUASA KHUSUS

E. PENYATAAN DAN TANDA TANGAN PEMOTONG

1. E.01 PEMOTONG E.02 KUASA 6. TANDA TANGAN

2. NPWP : 04.142.579.4 - 322 . 000

3. NAMA : HANSEN TANAKA ELLEN

5. TEMPAT : BANDAR LAMPUNG

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

G PENGHASILANNYA MELEBIHI PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP)